La promocion de la salud

Anargeri Solano Siles RESUMEN En las notas que se exponen seguidamente se incursiona en un tema relevante para los funcionarios del sector salud, entre los que se incluyen los trabajadores sociales. El manejo de conocimientos bsicos en Promocin de la Salud, aporta herramientas para comprender su alcance y las posibilidades de desarrollo en los diferentes escenarios de la salud. Se persigue como objetivo aportar elementos para la discusin sobre el concepto de Promocin de la Salud, sus principales lneas de accin y sus herramientas, as como algunas reflexiones acerca del reto para el sector salud y la relacin del tema con el Trabajo Social. INTRODUCCIN Diversos esfuerzos de la sociedad mundial han llevado a la Promocin de la Salud, a un lugar prioritario en la agenda de discusin y de toma de decisiones. Declaraciones, conferencias internacionales y experiencias en el campo, han sido el marco donde se ha enriquecido el concepto, diferencindolo de la prevencin de la enfermedad y asignndole el valor que tiene como respuesta de los diferentes sectores relacionados con la salud, orientada a mejorar el entorno y las condiciones de vida de la poblacin. Es un tema que debe ser conocido, discutido y analizado por todo (a) profesional de la salud que trabaja en forma interdisciplinaria por la produccin social de la salud. I. CONCEPTO DE PROMOCIN DE LA SALUD Para entender la promocin de la salud es necesario partir de algunas consideraciones generales sobre los alcances del concepto de salud. Cuando se alude al concepto de salud vigente, se asigna importancia a los diferentes determinantes de tipo biolgico, social, ecolgico y de servicios, por considerar que la dinmica que generan, en su estrecha interrelacin, es la que finalmente determina la situacin de salud en nuestra sociedad. De esa manera se asume que, si bien es cierto la atencin de la enfermedad tiene relevancia, especialmente en trminos de productividad y de significado para quien " recupera la salud ", conlleva una serie de limitantes significativas que hacen cuestionar su capacidad de respuesta a la situacin actual de la salud de la poblacin y a su valor por encima de la prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud. Algunas de esas limitantes se expresan en: altos costos econmicos y humanos de problemas cada vez ms complejos, dificultades para adquirir medicamentos y equipos sofisticados, inexistencia de medicamentos para curar enfermedades que afectan a grandes grupos y que podran evitarse pero que estn asociadas a actitudes y prcticas de la poblacin, grandes desigualdades de salud especialmente en los grupos sociales ms desfavorecidos y el agotamiento de la efectividad del modelo de atencin directa, en relacin con la magnitud y calidad de los problemas de salud. Por otra parte, se asume tambin, que el peso de las acciones en salud debe orientarse por la concepcin que privilegia la salud como fuente de riqueza de la vida cotidiana y por lo tanto hacia la creacin y produccin de salud, es decir, a un concepto de "ganancia en salud". Se visualiza a la salud pblica ampliando su campo de accin hacia la promocin y creacin de condiciones propicias para la salud, o sea, vinculada a las condiciones de bienestar y desarrollo humanos. El anlisis de sta situacin ha ido adquiriendo fuerza y con l el convencimiento paulatino de los principios discutidos en la Carta de Otawa, emitida en 1986, dirigida a la consecucin del objetivo " Salud para todos en el ao 2 000", de que " las condiciones y requisitos para la salud

son : la paz, la educacin, la vivienda, la alimentacin., la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad" (Carta de Otawa, 1986:2 ). Esta carta define que la Promocin de la Salud " consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma, entendiendo a la salud como fuente de riqueza de la vida cotidiana, como un concepto positivo que acenta los recursos sociales y personales as como las aptitudes fsicas. Su accin se dirige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades" ( Carta de Otawa, 1986: 2 ). En nuestro pas, el Ministerio de Salud, como ente rector del sector en el campo de la Promocin de la Salud, la define en la Poltica Nacional de Salud del perodo 1998-2002 (1999:16), como el " Conjunto de acciones que la sociedad civil y las instituciones del Estado llevan a cabo en forma integrada, para desarrollar procesos que acten sobre los factores determinantes de la salud, con la finalidad de que la poblacin ejerza un mayor control sobre sta y la mejore". Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Por la estrecha relacin que tiene con el concepto de prevencin, es muy frecuente que la promocin de la salud se confunda con este concepto o se le asemeje. Al respecto, Milton Terris (1991: 2-3 ) plantea: " la razn para la confusin que ahora presenciamos nace de la publicacin Gente Sana, Informe del Cirujano General sobre promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, 1979. Existe inconsistencia en estas apreciaciones; la prevencin tambin empieza con personas que estn sanas. Adems la promocin de la salud se interesa ms all de los estilos de vida; ella incluye como dijo Sigerist, "un nivel adecuado de vida, buenas condiciones de trabajo, educacin, actividad fsica, descanso y recreacin". " Aunque el captulo 10 se titula "Promocin de la Salud" se refiere fundamentalmente a la prevencin de la enfermedad a travs de programas como cesacin de fumar, reduccin del abuso del consumo de alcohol y de drogas, mejoramiento de la nutricin, ejercicio fsico y actividad fsica y control del estrs. An en estas tres ltimas reas, las cuales estn verdaderamente relacionadas con la salud positiva, el nfasis mayor se hace en la prevencin de la enfermedad". A pesar de que la frontera entre estos conceptos es difcil de determinar en la prctica diaria, cuando se realizan acciones para evitar que se produzca determinada enfermedad, se est haciendo prevencin. El desarrollo de acciones orientadas a causar impacto en las condiciones sociales de la poblacin o en su bienestar general, sin actuar en funcin de enfermedades concretas sino ms bien por la salud positiva, es en esencia la promocin de la salud. Sencillamente es promover SALUD, teniendo claro que tambin, de sta manera, se previene la enfermedad. II. LINEAS DE ACCION DE LA PROMOCION DE LA SALUD. En la Carta de Otawa se definen las siguientes cinco grandes lneas de accin de la promocin de la Salud: la elaboracin de una poltica pblica sana, la creacin de ambientes favorables, el reforzamiento de la accin comunitaria, el desarrollo de las aptitudes personales y la reorientacin de los servicios sanitarios. Estas lneas de accin guardan una estrecha relacin entre ellas, de ah que para lograr resultados efectivos en la Promocin de la Salud se debe considerar esa interrelacin. Desarrollar acciones con nfasis en conductas individuales, sin buscar transformaciones de las condiciones de vida, lleva a resultados poco efectivos y no sostenibles. Revisemos a continuacin en qu consiste cada una de stas lneas de accin. La elaboracin de polticas pblicas y legislacin saludables.

La Promocin de la Salud no es una funcin de la salud pblica que concierne exclusivamente al sector salud. Una de las formas claves para lograr que se acte sobre los determinantes de la salud, es propiciando que los diferentes sectores responsables de definir polticas relacionadas con esos determinantes, la mantengan en su agenda y valoren las consecuencias que pueden tener para la salud de la poblacin. Esto implica que el sector salud est en contacto permanente y de calidad, con los diferentes sectores. As, se puede visualizar al ente rector del Sector Salud en constante coordinacin con los sectores de Agricultura y Ganadera o el de Vivienda, tratando de darle forma a polticas y legislacin en campos como el uso de mtodos favorables para la salud en la produccin de alimentos, o en el desarrollo de condiciones habitacionales y residenciales que faciliten el desarrollo de las potencialidades de las personas. Los medios a utilizar para hacer efectiva esta lnea de accin son muy variados: legislacin, medidas fiscales, cambios organizativos, definicin de polticas con un claro sentido saludable, generacin de polticas desde los niveles locales que recuperen la especificidad de las comunidades, entre otros. La Auditora Ciudadana Sobre la Calidad de la Democracia del Proyecto Estado de la Nacin en Desarrollo Humano Sostenible (2001: 344) define que "en una democracia de alta calidad, las instituciones ofrecen a las personas numerosas oportunidades de participacin en la deliberacin, aprobacin, ejecucin y evaluacin de las polticas pblicas. Las y los ciudadanos hacen un uso efectivo de las garantas constitucionales para la participacin en la gestin pblica, influyendo en las decisiones sobre las prioridades, condiciones, cobertura y calidad de las intervenciones estatales. Una mayora de las personas han intervenido en al menos una de las instancias de participacin ciudadana existentes en las instituciones". Creacin y proteccin de ambientes saludables La estrecha unin y dinmica entre la persona y el ambiente en que sta se desenvuelve hace que salud y ambiente constituyan dimensiones necesariamente vinculadas y cercanas. Las modificaciones en el medio en que se desenvuelven las personas habitualmente, en el trabajo, en su recreacin, afectan de forma significativa su situacin de salud. De ah que las acciones positivas deben estar dirigidas a generar ambientes que produzcan gratificacin, estmulo, seguridad y sensaciones agradables. La tendencia actual es la de considerar que el ambiente debe visualizarse desde un punto de vista ms amplio, que incorpore el fsico, el natural y el producto de las relaciones sociales interpersonales, afectivas. Un norte importante en Costa Rica para orientar las acciones dirigidas a crear y proteger ambientes psico-sociales saludables, lo constituye la definicin de aspiraciones nacionales mnimas y mximas del tema de desarrollo "Relaciones primarias, relaciones sociales y valores", que expone el Informe del Estado de la Nacin. El del ao 1997:33, nos seala concretamente: Aspiracin nacional mnima: " Fortalecimiento de un entorno adecuado para las relaciones primarias y sociales, generado por una conjugacin del estado de derecho, la seguridad ciudadana, la satisfaccin de las necesidades humanas mnimas, la atencin oportuna de riesgos y perturbaciones de cualquier naturaleza y el disfrute del tiempo libre para actividades no laborales y familiares". Aspiracin nacional mxima: " ... que la vida social se base en relaciones primarias permeadas de afecto y sentido de pertenencia, que permitan crear las condiciones para el desarrollo de valores y favorecer, de ese modo, la convivencia plenamente humana y su transmisin a las futuras generaciones". (Proyecto Estado de la Nacin, 1997: 43). En relacin con el tema de desarrollo " Armona con la naturaleza", el Estado de la Nacin, define como aspiracin mnima: " aminorar los impactos nocivos de la actividad humana sobre

las fuentes de energa y los recursos renovables" y como aspiracin mxima: "transformacin de los patrones de consumo conducentes a la racionalizacin del uso, la regeneracin y restauracin de los recursos naturales y del ambiente" . Fortalecimiento de la accin comunitaria. La Carta de Ottawa ( 1.986: 4 ) seala que " la Promocin de la Salud radica en la participacin efectiva y concreta de la comunidad en la fijacin de prioridades, la toma de decisiones y la elaboracin y la puesta en marcha de estrategias de planificacin para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesin y del control que tengan sobre sus propios empeos y destinos". De acuerdo con la experiencia desarrollada en el pas y a las posibilidades que se vislumbran en el contexto actual, son mltiples los medios que se puede utilizar para desarrollar sta lnea de accin: El fortalecimiento de procesos participativos en los que se involucren instituciones pblicas, organizaciones no gubernamentales, empresa privada, organizaciones comunitarias y lderes comunales. Este tipo de procesos requieren de la definicin y ejecucin de espacios de capacitacin de los diferentes actores sociales participantes, de manera que se conozcan los mecanismos de integracin, el manejo del poder y el valor de una participacin que permita desarrollar los diferentes puntos de vista y las agendas de cada uno. El fortalecimiento de organizaciones representativas de la comunidad o de la poblacin que nacen en forma independiente o que se han desligado de las instituciones. El fortalecimiento de las redes de organizaciones, que van surgiendo como una necesidad de apoyarse en el desarrollo de sus acciones y de intercambiar experiencias. El impulso y apoyo a organizaciones comunales contraloras de la gestin pblica y de las iniciativas privada que tienen ingerencia en la salud. El apoyo e impulso de iniciativas variadas tendientes a que no slo se reconozcan los derechos sino que se ejerzan.

Uno de los insumos bsicos que podemos aprovechar aqu es la definicin que hace el Estado de la Nacin (1997:33), en la tarea de desarrollo "Fortalecimiento de la democracia y buen gobierno", donde se establece como aspiracin mnima: "... un buen gobierno que involucre a la sociedad civil en la toma de decisiones en relacin con las diversas esferas de inters nacional", y como aspiracin mxima: "..requiere la ampliacin y profundizacin de las libertades y de la consolidacin de la democracia econmica y poltica, como condiciones para lograr la plena participacin de las personas y de la sociedad civil para consolidar la gobernabilidad en el pas". De la misma manera, la Auditora ciudadana sobre la calidad de la democracia (Proyecto Estado de la Nacin, 2001: 344), seala como aspiraciones mximas definidas por el Consejo Consultivo, para el tema de la participacin ciudadana en las polticas pblicas en una democracia de alta calidad, las siguientes: a) La ciudadana dispone de medios abiertos y eficaces de participacin ciudadana en las polticas pblicas de mayor relevancia para la sociedad. b) La ciudadana exige la rendicin de cuentas a las autoridades de gobierno, los diputados, los funcionarios en cargos de confianza

y los servidores pblicos, por medios diversos y eficaces, y sin menoscabo de sus derechos y su dignidad. c) La ciudadana hace uso efectivo de las oportunidades para participar en las decisiones referentes a asuntos de inters pblico." Fortalecimiento de las potencialidades individuales y colectivas. Esta lnea de accin privilegia la informacin, la educacin sanitaria y la modificacin positiva de actitudes indispensables para vivir en forma saludable, de tal manera que se favorezca el desarrollo personal y social. Personas informadas, con educacin sanitaria y en procesos de perfeccionamiento de actitudes para la vida, tienen mayores posibilidades de optar por aquello que propicie la salud. Constituye un insumo bsico para apoyar la generacin de relaciones primarias, relaciones sociales y valores, segn las aspiraciones antes sealadas en la lnea de accin de ambientes saludables. La informacin disponible en los diferentes medios o espacios de accin de los seres humanos, les proporciona herramientas para ejercer algn control sobre su propia salud y sobre el ambiente en que se desenvuelve. Para hacer efectivo el enfoque de los derechos en el campo de la salud , es necesario partir de procesos de democratizacin del conocimiento. Dos medios fundamentales en esta tarea son la educacin para la salud y la comunicacin social. Una forma de hacer efectiva esta lnea de accin es mediante el desarrollo de procesos educativos, en los medios formal y no formal, orientados a: estimular habilidades individuales para la vida cotidiana, la toma decisiones y la resolucin de problemas, favorecer el pensamiento creativo crtico y una autoestima adecuada, promover valores solidarios y participativos y desarrollar estilos de vida sanos. Todo ello en el marco del contexto social y poltico del momento, as como en el bagaje cultural de cada localidad donde se promueva. Reorientacin de los servicios de salud. La Asociacin Canadiense de Salud Pblica ( 1996: 11), para argumentar que el estar sano implica inversin en salud, nos recuerda que " No es posible tener resultados positivos en salud a no ser que exista un compromiso de invertir en la salud total del individuo y de la comunidad. Este compromiso debe reflejarse a travs de una gama balanceada y comprensible de prestaciones de servicios, que incluya una intervencin rpida, mantencin de la salud, educacin en salud, prevencin de enfermedades y proteccin de la salud". Hacer efectiva la reorientacin de los servicios de salud implica, entre otros elementos, que: a. se asignen recursos hacia aquellas actividades generadas en la comunidad que privilegien la promocin y la proteccin de la salud; b. se d la mxima apertura a la participacin de la organizacin comunal existente, especialmente de aquella surgida a partir de sus propias necesidades; c. se fortalezcan los procesos de descentralizacin favorecedores de la toma de decisiones a nivel local; d. los trabajadores de la salud cuenten con una base de conocimientos y actitudes que favorezcan el desarrollo de la promocin de la salud. III. HERRAMIENTAS FUNDAMENTALES. Las lneas de accin revisadas anteriormente pueden ser desarrolladas mediante la puesta en prctica de herramientas bsicas como: participacin social, educacin para la salud,

mercadotecnia, intersectorialidad y construccin de alianzas. Especialmente si se utilizan en forma interrelacionada. Revisaremos a continuacin en qu consisten estas herramientas: Participacin Social. Tanto individualmente como en forma colectiva, mediante participacin directa o por representacin, la poblacin est llamada a actuar sobre los determinantes de la salud, a producir salud en sus propios trminos, derivados de sus condiciones de existencia y su relacin con el entorno. Idealmente, esta herramienta implica acciones que van desde el intentar arraigar una cultura participativa, centrada en el ejercicio de derechos y deberes ciudadanos hasta enriquecer la participacin desde espacios institucionales. En el nivel institucional se requiere de la apertura de espacios de participacin en los procesos de planificacin de salud. Las instituciones deben cuidar que esto no implique "institucionalizar" la participacin de la comunidad y convertirla en un instrumento a su servicio; en esos procesos las organizaciones pierden identidad y no desarrollan todo su potencial participativo. En las dinmicas de interaccin y concertacin donde participan diferentes actores sociales (Instituciones pblicas, privadas, ONG, empresa privada y otros, para la identificacin de los problemas de salud, toma de decisiones y puesta en marcha de las estrategias de solucin, con el fin de alcanzar y mantener la salud, la poblacin organizada debe constituirse en un actor protagnico, con las condiciones necesarias para garantizar un acceso equilibrado a la toma de decisiones. Educacin para la Salud. La educacin para la salud " es un proceso permanente y reflexivo de cambios favorables en los conocimientos, actitudes y prcticas de individuos, que tiene como finalidad el desarrollo de un nivel ptimo en el estilo de vida y el mantenimiento autogestionario de la salud personal, familiar y comunitaria" (Ministerio de Salud, Departamento de Educacin para la Salud; 1987:1) Es una herramienta que aporta insumos para el desarrollo de las diferentes lneas de accin de la promocin de la salud. Encuentra su desarrollo en espacios como la educacin no formal y la educacin formal. Ello implica la utilizacin de mtodos y tcnicas novedosas que promuevan al mximo el desarrollo de las potencialidades de las personas y les proporcione herramientas para ejercer derechos y su papel protagnico en la construccin de una sociedad saludable. Como herramienta, aporta mtodos e instrumentos novedosos y efectivos, especialmente en procesos donde se requiere no slo personas informadas sino con importantes avances en cambios de actitudes y prcticas. Es decir, donde no solamente dispongan de informacin sino que vivan realmente un proceso de enseanza-aprendizaje. Mercadotecnia social. La mercadotecnia social persigue la modificacin de conductas utilizando la promocin de ideas y de prcticas sociales. Contribuye a la promocin de la salud mediante la utilizacin de algunas de sus tcnicas, para "concienciar, educar o capacitar y motivar tanto al mercado poblacional, como al intra organizacional, sea pblico o privado" ( Mara Teresa Del Bosque A. de Madariaga, 1998: 213). Su papel es "muy relevante ya que sus tcnicas de investigacin de mercado y administracin de recursos permiten, por una parte, conocer la percepcin de necesidades y la actitud poblacional hacia ellas, y por otra, instrumentar adecuadamente aquellas acciones y programas promocionales, que optimicen la integracin del individuo, su comunidad y, finalmente, todos los sectores de la sociedad, en una bsqueda ordenada y conjunta de mejores condiciones de vida" (Mara Teresa Del Bosque A., 1998: 80-81.)

La mercadotecnia es un instrumento ligado a los estilos de vida, como parte de los determinantes de la salud. De acuerdo con Mara Teresa Del Bosque A. (1998:80), en mercadotecnia "se entiende el concepto de estilos de vida como parmetros para investigar y segmentar mercados en base a sus actitudes, intereses y opiniones. Tambin se refiere a la tipificacin de esquemas conductuales como modos de respuesta a realidades especficas y se utiliza para identificar grupos poblacionales que incorporan el uso o consumo de ciertos bienes o servicios a su modo de vivir" Intersectorialidad: A pesar de los efectos positivos innegables que tiene el trabajo intersectorial coordinado y concertado, en la prctica son muchas las debilidades que muestra. Esto no quiere decir que el esfuerzo est agotado, ms bien, cada vez se prestan ms las condiciones del contexto y las demandas de la sociedad para hacer efectiva esta potente herramienta. Un trabajo coordinado, basado en negociacin y concertacin constante, teniendo como norte el bienestar de la poblacin y aminorando el centralismo en el inters por la propiedad de las parcelas institucionales, es un insumo fundamental para el xito de la Promocin de la Salud. Construccin de alianzas. Aliada a la intersectorialidad, como pasos previos a lograrla o como producto de sta, pero a la vez trascendindola hacia otros mbitos, est la herramienta de la construccin de alianzas. La cantidad y la calidad de alianzas que se pueden generar para hacer promocin de la salud son innumerables. Los diferentes actores sociales (poblacin organizada, lderes comunales, ciudadanos, instituciones pblicas y privadas, organizaciones no gubernamentales y empresa privada), tienen un espacio ilimitado de accin , en el que se pueden recrear mltiples formas de aliarse en pro de la salud. Abogaca Abogar por la salud consiste en "la accin de defender, respaldar pblicamente, argumentar a favor de, procurar el logro de, para generar la voluntad poltica y el apoyo material hacia la causa pblica de la salud". (Organizacin Panamericana de la Salud, 1998: 42). Definitivamente la promocin de la salud requiere de la abogaca para posicionarse en un medio que favorece y privilegia el desarrollo de la medicina asistencial. Esta es una tarea a la que estn llamados quienes estn convencidos de la necesidad de fortalecerla. IV. EL RETO PARA EL SECTOR SALUD. En este siglo no es posible negar la importancia que tiene la prestacin de servicios de salud para la sociedad en su conjunto. Las personas slo tienen que presentar alguna enfermedad para comprender que son fundamentales en la lucha por la recuperacin de la salud fsica. Pero tambin es el momento de asumir con vehemencia la bandera de la produccin social de la salud, de visualizar la salud como inversin, de tender hacia lo saludable y de no esperar a que llegue la enfermedad. Desde este punto de vista el gran reto que tiene el sector salud es el de mantener acciones orientadas hacia la promocin, la proteccin, la prevencin, la curacin y la rehabilitacin, tratando de hacerle frente a la demanda de servicios necesarios y a la vez facilitando el desarrollo de condiciones para los procesos de produccin social de la salud. Slo de esta manera estaremos contribuyendo realmente a la salud y bienestar de la poblacin. Este reto adquiere dimensiones diferentes para cada uno de los actores institucionales en el sector salud. En esencia, el Ministerio de Salud debe consolidarse como el Ministerio Rector de la Promocin de la Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social y el Instituto Nacional de Seguros deben asumir la bandera de la promocin en todos sus servicios de salud, muy ligada

a la prevencin de la enfermedad, el ICAA es de por s, por su funcin esencial, una institucin claramente orientada hacia la promocin de la salud, las Universidades deben incluir este componente dentro de la formacin de los profesionales en salud (docencia, investigacin y accin social) y las Municipalidades deben fortalecer su papel en la produccin social de la salud local. V . LA PROMOCION DE LA SALUD Y EL TRABAJO SOCIAL. Cuando se ha tenido la experiencia profesional de trabajar en el campo de la salud, vinculado con la curacin y la rehabilitacin, se vuelve un imperativo volcar los esfuerzos hacia la prevencin de la enfermedad y la proteccin de la salud, bajo el argumento bsico de que no se debe esperar a que las personas desarrollen la enfermedad y que es posible, en muchos casos, tomar medidas concretas para evitar su padecimiento y dolor. Cuando se trabaja como profesional en funciones especficas de esos campos, es posible visualizar con claridad que la accin efectiva debe orientarse hacia dos vertientes bsicas, estrechamente relacionadas: la actuacin sobre los determinantes de la salud y el desarrollo de una cultura de la salud que privilegie estilos de vida y comportamientos saludables o constructores de salud. Para los Trabajadores Sociales que nos hemos desempeado en este campo, la vivencia nos refuerza con vitalidad la necesidad de actuar en todas las funciones de la Salud Pblica, porque todas son necesarias, pero es imprescindible dar ms nfasis a las funciones de prevencin de la enfermedad, proteccin de la salud y la promocin de la salud. De sta manera estamos brindando un aporte a la vida saludable, a mejores oportunidades de desarrollo integral del ser humano y a manejar una mayor calidad de vida, lo que finalmente redundar en un desarrollo de la sociedad ms equitativo. Cuando analizamos las cinco lneas de accin y las herramientas bsicas de la Promocin de la Salud, encontramos el campo frtil para desarrollar los postulados de la profesin, los mtodos y tcnicas de intervencin del Trabajo Social, desde los individuales hasta los colectivos, los conocimientos y herramientas de gerencia social, los conocimientos, habilidades y destrezas desarrollados en procesos de negociacin, concertacin, movilizacin social, los conocimientos y habilidades en investigacin social, su formacin basada en la interdisciplinariedad, y muy importante, la formacin tica que privilegia al ser humano como ser integral y colectivo. El profesional en Trabajo Social, encuentra en este espacio, las condiciones ideales para recrear su profesin, en un medio interdisciplinario, intersectorial e inter organizacional, con las consabidas dificultades propias de este tipo de experiencias y espacios. Pero, adems, en un medio que privilegia lo positivo, la salud fsica- emocional y social. BIBLIOGRAFA. ASOCIACIN CANADIENSE DE SALUD PBLICA. ( 1996). Enfocando la salud. La salud pblica en la reestructuracin de los servicios de salud. Documento de estudio, Consejo Directivo. CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE LA PROMOCIN DE LA SALUD. (1986). Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud. OMS, Salud y Bienestar Social de Canad, Asociacin Canadiense de Salud Pblica. COSTA RICA, MINISTERIO DE SALUD. (1.999 ). Poltica Nacional de Salud 1998-2002. DEL BOSQUE A. MARA TERESA. (1998). Conceptos clave de la promocin de la salud desde la perspectiva de la comunicacin, la mercadotecnia y la publicidad. En Manos a la Salud!. Mxico: CIES / OPS.

MINISTERIO DE SALUD, DEPARTAMENTO DE EDUCACIN PARA LA SALUD. (1987). Propuesta preliminar para el desarrollo de una Poltica Nacional de Educacin para la Salud. Costa Rica ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Manual de comunicacin social para programas de salud. Programa de Promocin de la Salud (HPA). Washington D.C. , mayo 1992. PROYECTO ESTADO DE LA NACIN EN DESARROLLO HUMANO SOSTENIBLE. (1998). Estado de la Nacin en Desarrollo Humano Sostenible 1.997. Nmero 4. Primera edicin. San Jos, Costa Rica. PROYECTO ESTADO DE LA NACIN EN DESARROLLO HUMANO SOSTENIBLE. (2001) Informe de la Auditora ciudadana sobre la calidad de la democracia. Volumen II. San Jos, Costa Rica. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. ( 1998 ). !Manos a la Salud!. Mercadotecnia, comunicacin y publicidad: herramientas para la promocin de la Salud. Comps., Sofa del Bosque A., Julio Gonzlez M., Mara Teresa del Bosque A. de Madriaga. Mxico: CIESS / OPS. TERRIS, MILTON. (1991). Qu es la Promocin de la Salud ? Traduccin libre del Dr. Guillermo Llanos, del editorial "What is Health Promotion?" J.Pub. Health Pol., 1986:147-151. Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud. Washington, D.C.

* Licenciada en Trabajo Social. Magister en Evaluacin de Programas y Proyectos Sociales. Ex funcionaria de la Unidad de Promocin de la Salud, actualmente ubicada en la Unidad de Desarrollo Estratgico de la Direccin de Desarrollo de la Salud / Ministerio de Salud. Docente Escuela de Trabajo Social, Universidad de Costa Rica.

http://www.binasss.sa.cr/revistas/ts/63/art2.htm

Experiencia Boliviana - Prevencin y atencin de la violencia intrafamiliar desde una perspectiva de salud pblica III.- Un marco de referencia Inicialmente el proyecto tuvo tres niveles de trabajo: uno a nivel nacional destinado a la coordinacin de acciones de gerencia, otro a nivel departamental (dado que en el pas, se haba promulgado la Ley de descentralizacin poltico-administrativa), y finalmente el ltimo nivel fue local, seleccionndose tres municipios del pas correspondientes a las tres regiones ecogeogrficas del pas (altiplano valles - llanos). Para el desarrollo de las acciones, se ha tomado un modelo Ecolgico que permiti orientar los planes de trabajo en un marco macro meso micro. El nivel macro, buscaba intervenir a nivel de polticas pblicas y de Estado as como en normas jurdicas. A nivel meso, se pretenda construir espacios mecanismos de prevencin y atencin sectoriales (salud, polica, legal, educacin); y a la nivel micro, se intentara mejorar condiciones del entorno, en la comunidad y sus organizaciones, as como potenciar a las mujeres en el ejercicio de sus derechos. Figura 1. Modelo Ecolgico

Desde el mbito de la salud pblica, se identific al tema de Violencia Intrafamiliar y Domstica, como un "problema" en la medida que significa un hecho que puede afectar a) a las personas: por causar lesiones fsicas y psicolgicas, discapacidad permanente o transitoria e incluir muertes por homicidios y suicidios evidenciables, en registros de servicios de salud y por sondeo de percepciones con personal de salud; b) a los servicios: por aumentar la demanda, producir congestin en ellos y por la necesidad de incrementar recursos adicionales (humanos, tecnolgicos, insumos) para la atencin de un mal evitable (existen algunos estudios realizados en EEUU). Y c) a la comunidad: por la frecuencia de ocurrencia de los hechos, identificados a travs de investigaciones cuali-cuantitativas en diferentes pases del mundo. Figura 2. Un problema de salud pblica

Asimismo, este razonamiento de salud pblica permiti incorporar el mtodo epidemiolgico para acercarse al conocimiento respecto a la distribucin del problema, los factores determinantes, los eventos afines, las interrelaciones de aspectos biolgicos, sociales, culturales, econmicas y polticas; e identificar los mecanismos para la vigilancia y el control de dicho problema. Figura 3. Violencia Intrafamiliar/domstica, un obstculo al desarrollo humano

Planteado as el problema, y bajo la misma perspectiva de salud pblica, se identifican reas de intervencin o abordaje: Promocin, Prevencin, Tratamiento y Rehabilitacin. Figura 4. Abordaje del problema

Para el trabajo en la comunidad, se construy un modelo de "redes de prevencin y atencin de la Violencia intrafamiliar y domstica" que se nutri de la Teora General de Sistemas en su conceptualizacin y organizacin. Este modelo se defini como un conjunto de organizaciones de la comunidad e instituciones de diferentes sectores y actores institucionales, presentes en un territorio dado (distrito, municipio) que unen esfuerzos (articulacin, no solo coordinacin) para desarrollar actividades con el propsito de promover comportamientos no violentos, prevenir y atender el problema y rehabilitar a las personas afectadas especialmente mediante la intervencin comunitaria. Figura 5. Modelo de redes de prevencin y atencin

IV.- Los resultados Dado este marco general de referencia, los principales logros durante el perodo de implementacin del proyecto fueron: NIVEL MACRO: POLITICAS PUBLICAS, LEGISLACIN

LOGROS

Incorporacin del enfoque de gnero en forma transversal en la poltica nacional de salud Documento Plan Estratgico de Salud (PES) 1997 2002.

Incorporacin del tema VIF al P.E.S., como "Programa Nacional priorizado de salud" Incorporacin a las polticas institucionales de la Polica Nacional de los temas de gnero y violencia intrafamiliar, a travs de resoluciones institucionales. Incorporacin de los temas gnero y violencia intrafamiliar al programa de enseanza de la carrera de medicina UMSA con resolucin del Consejo Facultativo. Reconocimiento de la importancia del tema por el Despacho de la Primera Dama de la Nacin. Incorporacin del modelo de Redes de Prevencin y Atencin de la VIF, en las polticas del Vicemnisterio de Asuntos de Gnero, a travs de los Servicios legales Integrales para la atencin de la violencia en razn de gnero. Apoyo reglamentacin de la Ley 1674 contra la VIF. Misma que se aprueba en 1998.

NIVEL MESO:

LOGROS Incorporacin en el subsisistema de informacin del Ministerio de Salud, de la variable VIF, desagregado por sexo y grupo etreo. Incorporacin a los subsistemas de informacin de la Polica Nacional, de la variable V.I.F. desagregado por sexo y grupo etreo. Elaboracin e implantacin de Normas y Procedimientos para la Atencin de la VIF. en los servicios de salud, con base en el CIE 10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades) Elaboracin e implantacin de la Gua para la Vigilancia Eidemiolgica de la VIF. Elaboracin e implantacin de la Gua Gerencial para la atencin en salud de la VIF. Elaboracin e implantacin de la Gua de procedimientos

NORMAS Y

PROCEDIMIENTOS SECTORIALES

para personal policial en la atencin de la VIF.

Elaboracin e implantacin del Manual Educativo sobre la problemtica VIF para el sistema de enseanza policial. Desarrollo de una Estrategia de comunicacin social masiva para sensibilizacin pblica, mediante paquetes audiovisuales. Elaboracin e implantacin de una Gua Jurdica para la Atencin de la VIF. desde la perspectiva del sector judicial.

MICRO:

Elaboracin e implantacin de una Gua para el desarrollo de Redes de Prevencin y Atencin de la Violencia Intrafamiliar destinada a fortalecer el modelo planteado para el trabajo en espacios locales.

LA PERSONA LA MUJER Y SU ENTORNO

Elaboracin e implantacin de una Gua de Capacitacin en Gnero, Salud y Violencia intrafamiliar para tcnicos/as y operadores/as en espacios locales. Elaboracin e implantacin de Guas para el desarrollo de Grupos de Auto Ayuda, como estrategia de Rehabilitacin basada en la comunidad. Elaboracin en implantacin del Cuaderno de Informacin y orientacin "Vivamos sin Violencia en la Familia", para la promocin de estilos de vida sin violencia en la comunidad., destinados a organizaciones de base comunitarias. Elaboracin de una Gua para la reflexin comunitaria sobre comportamiento masculino/masculinidades. Elaboracin e implantacin de Guas para la atencin de la violencia intrafamiliar y promocin de comportamientos positivos dirigido a organizaciones de base barriales y campesinas/originarias. Rplica del modelo de Redes desarrollado inicialmente en 3 municipios, a otros en los 9 departamentos del pas (75 municipios).

Cumplidos los cuatro aos de operacin del proyecto, los principales avances, son reconocidos

como hitos, capaces de sustentar acciones futuras para el control y la erradicacin del problema. Figura 6. Los principales hitos

Finalizado el proyecto, quedaron bases sentadas para el trabajo sectorial, y son actualmente muchos espacios en los cuales se contina profundizando procesos para la institucionalizacin del abordaje del problema. As solo a manera de ejemplo, se puede citar:

El Viceministerio de Gnero, Generacionales y Familia, ha incorporado el modelo de "redes" a partir del programa: Servicios legales. ste desarrolla en alcaldas municipales orientacin y atencin legal a mujeres afectadas. Hasta el primer semestre del 2001, 75 servicios haban organizado "redes" en diferentes municipios y en los 9 departamentos del pas. El Ministerio de Salud y Previsin Social, est introduciendo el abordaje de la temtica en diferentes Direcciones y Unidades. La Unidad de Gestin Social y la Direccin de Epidemiologa, han incorporado aspectos de promocin de estilos de vida sin violencia en la familia y el manejo de la vigilancia epidemiolgica en el nuevo Sistema de Vigilancia de la Salud, respectivamente. La Universidad Mayor de San Andrs (una de las mayores universidades pblicas del pas) est incorporando la temtica en los post grados de medicina Forense y Salud Pblica, y adems, se encuentra en proceso de creacin una Unidad de Estudios Especiales sobre Violencias, mismo que parte del inters generado por la temtica Violencia Intrafamiliar. El Ministerio de Asuntos Campesinos y Pueblos Originarios, impulsa un modelo de articulacin multisectorial para la operacionalizacin de polticas pblicas con equidad

de gnero e interculturalidad. Instituciones como el INE (Instituto nacional de Estadstica), otras universidades, la Direccin de Asuntos Generacionales, otras agencias de cooperacin internacional, tambin se encuentra generando iniciativas de capacitacin, manejo de indicadores, usando normas etc.

V.- Las estrategias Los instrumentos estratgicos utilizados para el logro de las acciones, se identificaron y aplicaron algunos, inicialmente, otros ms tarde; la mayora en el mbito macro y meso, y otros a nivel micro. En sntesis se describen a continuacin:

Investigacin. Construir una lnea de base constituye un primer paso para identificar el problema y conocer sus caractersticas, sus manifestaciones, sus consecuencias, en la propia realidad del pas, mediante estudios cualitativos y cuantitativos que permitan su anlisis desde un enfoque epidemiolgico. Sensibilizacin y Capacitacin. Ambos como un proceso en el cual se debe dar a conocer el problema buscando hacerlo "sensible" a gerentes, otros tomadores de decisin y lderes particularmente en espacios de tiempo limitado. Y la capacitacin, con un tiempo ms apropiado, con contenidos especficos, a personal clave en los diferentes sectores. Diseminacin de Informacin. Apropiada y oportuna tanto a la opinin pblica mediante el uso de medios masivos, como de puerta a puerta; y de persona a persona, poniendo a la luz un tema tan largamente ocultado, motivando el compromiso de la poblacin para la prevencin del problema.. Participacin social y movilizacin. Al ser la violencia intrafamiliar y domstica un problema que potencialmente afecta la poblacin en su conjunto, y que adems condiciona la aparicin de otras formas de violencia; sta deber verse comprometida y responsable, en el anlisis de las situaciones, en la propuesta de soluciones, en la negociacin de opciones y la ejecucin de acciones. Multisectorialidad/Voluntad poltica. Al ser la violencia un problema de mltiples aristas, debe promoverse la intervencin tambin de mltiples sectores. Esta intervencin, se consolida con mecanismos de coordinacin sistemtica, establecindose alianzas estratgicas, estimulando la voluntad poltica de autoridades nacionales, departamentales y locales; y se plasma a travs de polticas, planes y programas conjuntos. Intercambio de experiencias. Los logros que se concretan as como la identificacin de dificultades, es necesario compartirlas para generar un aprendizaje colectivo y buscar conjuntamente nuevas estrategias para avanzar en el control y erradicacin de este problema que repercute tan seriamente en el desarrollo humano de nuestros pueblos.

VI.- Lecciones aprendidas. A lo largo de cuatro aos de trabajo del proyecto fueron muchas las dificultades que requirieron la bsqueda de alternativas para superarlas. Sin embargo, solo para referencia se indican a continuacin las siguientes:

En el nivel micro, es importante estimular a los actores institucionales y organizativos propios de la comunidad, en la responsabilidad que les compete. Es necesario as mismo, que se sientan en propia libertad de organizar sus recursos y sus respuestas al problema. La capacitacin, segn sean tcnicos/as o lderes indgenas u originarios debe realizarse en funcin a sus propias necesidades. Los grupos de varones deben ser involucrados, ponindose nfasis en que su posicin, la mayora de las veces como agresores, es producto de un proceso de aprendizaje social y que ste debe "de-construirse" si se persigue un desarrollo humano menos afectado. En el nivel meso, teniendo en cuenta que la mayora de representantes de sectores son profesionales y autoridades de alto nivel, debe procurarse un esfuerzo adicional para comprometerlos/as mediante un discurso amplio pero con solidez tcnica que permita a los gerentes interesarse y tomar decisiones al respecto. La articulacin multisectorial suele ser difcil en la medida en que primen intereses de presencias personales. Esto puede ser superado, buscando espacios de "lobby" por sectores y diseando mecanismos claros con funciones ntidas, para la coordinacin.

En el nivel macro, trabajar en el tema polticas y leyes y/o sus reglamentaciones debe partir de propuestas locales que involucren a la sociedad en su conjunto, que partan de sus propias demandas y donde mujeres y hombres participen en la elaboracin de respuestas al problema. Es preciso promover un marco de consenso amplio, a travs de dilogos comunitarios, mesas redondas, paneles pblicos, talleres Inter y multisectoriales para buscar en los dos niveles anteriormente mencionados, la concertacin, y viabilizar la promulgacin de normas legales y polticas de estado que posteriormente puedan ser aplicadas. Por ltimo, como una lnea permeando el trabajo en los tres niveles se encuentra la "tolerancia social a la violencia contra la mujer". Este comportamiento presente desde momentos inmemoriales de nuestra poblacin, es necesario tenerlo muy presente no solo como una limitante en las labores cotidianas, sino tambin identificarlo como una meta de erradicacin para el mediano plazo, y si fuera posible con el esfuerzo de todos y todas, para el corto plazo.

Dora Caballero Prop. Experiencia Bol. Versin corregida 13.08.01

http://www.ops.org.bo/musade/violencia/marcoref.htm