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Acerca del autor


Mikel Garca Iturrioz Experto en Nutricin y Medicina Biolgica, colabora peridicamente escribiendo artculos sobre nutricin y suplementacin natural en revistas de sector de la salud natural. Asimismo, imparte seminarios de formacin a profesionales de la salud. Ha asesorado a la Consejera de Salud de la Generalitat de Catalua como experto en Naturopata y Homeopata en el proceso de regulacin de las terapias naturales en dicha comunidad autnoma. Es Director Tcnico de una prestigiosa firma distribuidora en Espaa de complementos alimenticios y preparados de fitoterapia.

Salud digestiva. Un viaje a travs de nuestro sistema digestivo


La informacin presentada en esta publicacin slo tiene fines educativos e informativos y no intenta reemplazar el consejo o tratamiento mdico. Antes de iniciar un programa de salud se debe consultar a un profesional. No se recomienda el uso combinado de suplementos herbarios o nutricionales y medicamentos de prescripcin sin el consentimiento de un especialista.

Mikel Garca Iturrioz. Septiembre 2009 El Mundo del Bienestar www.elmundodelbienestar.es

1 edicin Diseo y maquetacin: Ana Cobo Oscar Munrriz Diseo grfico Impresin: Grficas Ulzama Depsito Legal: NA-2.538/2009

Papel 100% libre de cloro

ndice
La digestin: Clave para la salud...................................................... 5 Y sin embargo ................................................................................ 7 Todo empieza en la boca: Masticacin e insalivacin ......................... 8 Patologas ms frecuentes: Aftas bucales (Estomatitis aftosa)...................................... 12 Deglucin y esfago...................................................................... 20 Patologas ms frecuentes: Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) .................. 20 Estmago y duodeno..................................................................... 31 Patologas ms frecuentes: Dispepsia ........................................................................ 31 Gastritis .......................................................................... 49 lcera pptica (gstrica y duodenal) .................................. 57 Hgado y vescula biliar................................................................. 84 Patologas ms frecuentes: Hepatitis......................................................................... 85 Clculos biliares .............................................................107 Pncreas ................................................................................... 130 Patologas ms frecuentes: Pancreatitis................................................................... 131 Insuficiencia pancretica................................................ 141 Intestinos .................................................................................. 146 Patologas ms frecuentes: Estreimiento ................................................................ 148 Diarrea infecciosa .......................................................... 163 Enfermedad celiaca ....................................................... 181 Sndrome del intestino irritable ....................................... 190 Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa ........................... 202 Conclusiones ............................................................................. 241 Declogo bsico para una buena digestin.................................... 242 Referencias bibliogrficas ........................................................... 243

Salud digestiva.
Un viaje a travs de nuestro sistema digestivo

La digestin: Clave para la salud


Realizar correctamente la digestin, absorcin y eliminacin es necesario para obtener los beneficios nutricionales que poseen los alimentos. Cualquier perturbacin de estos procesos causa de manera progresiva problemas de salud en el cuerpo. El sistema digestivo es el encargado de digerir los alimentos que tomamos, hacindolos aptos para que puedan asimilarse. La digestin es un proceso complejo, tanto fsico como qumico, mediante el cual se produce la transformacin de los alimentos en sustancias aprovechables para la nutricin celular. Como consecuencia, los alimentos se fragmentan y proporcionan sustancias ms simples que pueden atravesar fcilmente las paredes intestinales. No siempre es necesario que se produzca algn cambio para que el organismo pueda absorber los componentes de los alimentos; por ejemplo, el agua, los minerales y ciertos hidratos de carbono se absorben sin que se produzca modificacin previa.1,2 En otros casos, mediante el proceso culinario se inician cambios qumicos en el alimento antes de que entre en el cuerpo, es decir, el cocinado ablanda las fibras de carne y la celulosa de los alimentos de origen vegetal y tambin gelatiniza el almidn. Sin embargo, el verdadero proceso de la digestin no comienza hasta que el alimento llega al aparato digestivo. El sistema digestivo est formado por el tubo digestivo y las glndulas anejas. El tubo digestivo es un largo conducto que se prolonga desde la boca (es un orificio de entrada) hasta el ano (es el orificio terminal o de salida de los residuos de la digestin). En el tubo digestivo localizamos la boca, la faringe, el esfago, el estmago, el intestino delgado y el intestino grueso. Adems de lo anterior, tambin hay glndulas anejas que colaboran en la digestin, son las siguientes: las glndulas salivales, el hgado, la vescula biliar y el pncreas.

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En la fisiologa del aparato digestivo observamos que se producen una serie de fenmenos motores, secretores y de absorcin, que comienzan desde el momento de la ingesta del alimento y persisten hasta la eliminacin final de los residuos que no son tiles al organismo. Todos sabemos que la fuerza de un rbol no reside en sus ramas sino en su raz. Del mismo modo, la fuerza biolgica del ser humano no proviene de sus brazos o de sus piernas sino de su organismo-raz, es decir, de sus rganos de digestin. El gran mdico e investigador Dr. F.X. Mayr (18751965) denomin a estos rganos el sistema-raz del ser humano. Este sistema elabora los alimentos que se ingieren mediante unas vellosidades intestinales que son parecidas a races, adems, extrae las substancias alimenticias y provee de ellas a todo el organismo. Debido a que este sistema tambin elimina desechos, veneno (toxinas) y basura del metabolismo, desempea adems (en el ms amplio sentido de la palabra) una funcin fundamental para la salud del conjunto del cuerpo humano. Adems de las funciones digestivas y de eliminacin, nuestro sistema digestivo realiza otra importante funcin: establece una barrera contra las sustancias y los microorganismos que pueden ser potencialmente dainos para la salud. El tubo digestivo es uno de los rganos ms especializados del organismo, hay que destacar que es la mayor superficie de nuestro cuerpo que est en contacto con el mundo exterior, tiene una superficie de 300 a 600 metros cuadrados y, a travs de la superficie luminal, est en contacto directo no solamente con los nutrientes que se necesitan sino tambin con las toxinas y los gases. Esta particularidad confiere a la mucosa digestiva dos funciones paradjicas: por un lado, la de filtro muy especializado pero tambin la de una barrera muy selectiva. Como filtro ha de permitir el paso de los nutrientes actuando al mismo tiempo como barrera protectora frente a las toxinas y las sustancias no deseadas.

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Y sin embargo
Aunque no estn claramente determinadas las causas, la incidencia de patologas digestivas est creciendo de un modo espectacular, tal como lo manifestaron los expertos que asistieron al XVI Simposio sobre Tratamiento de Enfermedades Digestivas que se celebr en Madrid, durante el mes de Marzo de 2009. La enfermedad por reflujo gastroesofgico, el colon irritable o el cncer colorrectal, afectan cada vez con ms frecuencia a la poblacin espaola, posiblemente a causa del estilo de vida actual caracterizado por el estrs y la mala alimentacin. Segn los datos que proporcion una encuesta, el 80% de los espaoles ha sufrido algn tipo de molestia gastrointestinal de cualquier grado y solamente el 20% de la poblacin est libre de todo sntoma (es decir, no ha padecido ninguna molestia y ningn sntoma). Un 30% ha padecido molestias moderadas y un 2,3% ha sufrido molestias muy fuertes en el periodo de tiempo de la semana anterior a cuando se realiz la encuesta. La prevalencia de estos sntomas es significativamente mayor en las mujeres, las personas de ms edad y, sobre todo, en las personas que estaban en ese momento, o haban estado, en tratamiento a causa de padecer una patologa digestiva. Un 28% de los encuestados asegur estar o haber estado en tratamiento debido a una patologa digestiva (sobre todo, gastroenteritis, lcera pptica o gastritis). Otro 22% de la poblacin autocalifica su estado de salud como regular o malo. La incidencia de la patologa digestiva (haber sufrido sntomas o haber recibido tratamiento a causa de enfermedades digestivas) condiciona de modo muy significativo la calidad de vida, limita las actividades cotidianas, las capacidades fsicas, los estados anmicos y las relaciones sociales. Debido a su gran incidencia, el coste econmico motivado por las enfermedades digestivas se ha incrementado significativamente en los ltimos aos, segn el estudio realizado por el National Institute of Health (NIH) estadounidense que se public en el ltimo nmero de Gastroenterology. Segn este estudio, las consultas mdicas relacionadas con estos trastornos se han duplicado en los Estados Unidos de Norteamrica desde el ao 2000, al igual que los costes indirectos que ocasionan estas patologas. Los costes directos han experimentado tambin un incremento muy significativo. Segn este estudio, cada ao se hacen ms de 136 millones de prescripciones relacionadas con a trastornos digestivos, stas suponen un gasto de unos 12.000 millones de dlares.

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Todo empieza en la boca: Masticacin e insalivacin


Hoy en da es habitual no disponer del tiempo suficiente para cocinar, sentarse y disfrutar de lo que se come. Lo comn es preparar algo rpido para comer y tomarlo al mismo tiempo que se habla por telfono, se utiliza el ordenador, se mira la televisin mientras se piensa en la prxima cita con el mdico, la reunin en la oficina o el tiempo que disponemos antes de recoger a los nios del colegio. Con tantas preocupaciones y prisas, quin va a dedicar el tiempo necesario para masticar adecuadamente los alimentos? Pues bien. Debemos tener muy en cuenta que la digestin comienza en la boca, es decir, mucho antes de que los alimentos lleguen al estmago. Es en la boca donde se realizan dos procesos muy importantes: la masticacin y la insalivacin. Los dientes trituran los alimentos y realizan una digestin mecnica, adems, la saliva realiza la digestin qumica. A medida que los dientes desgarran y cortan los alimentos, la saliva segregada por las glndulas salivares se mezcla con el alimento. Esta mezcla permite disolver los alimentos, apreciar el sabor y reconocer la existencia de cualquier sustancia extraa, por ejemplo, txicos o irritantes. Tambin la saliva lubrica los alimentos facilitando as la deglucin; asimismo, comienza la digestin de algunos hidratos de carbono mediante la accin de las enzimas amilasa o ptialina y de la galactosidasa. Pero adems, la saliva posee una accin bactericida por el efecto de la lisozima y mantiene la humedad de la cavidad bucal. Recordemos que no nos nutrimos de lo que entra por la boca sino de lo que llega finalmente a la clula. Se denomina biodisponibilidad a la medida de la cantidad de un nutriente ingerido que es absorbido y est disponible para su uso metablico en el organismo. Mahatma Gandhi afirmaba que "haba que beber como si comiramos y comer como si bebiramos", esto significa que al beber es necesario mover la mandbula como si estuviramos masticando para que la bebida se mezcle con la saliva, y que tambin hay que masticar los alimentos slidos hasta que adquieran una consistencia lquida. Evidentemente cumplir con los requisitos anteriores es sumamente difcil, pero es necesario que tratemos de cambiar los inadecuados hbitos que adquirimos en la infancia cuando nos sentamos obligados a comer alimentos que no nos gustaban y que en muchas ocasiones tragbamos sin apenas masticarlos.

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Es muy comn que gran parte de la poblacin coma apresuradamente, que mastique muy rpido los alimentos y que por ello mismo no disfrute el sabor de la comida y adems predisponga, por estos motivos, al aparato digestivo a sufrir algunas complicaciones. Por ello, es conveniente realizar una buena masticacin e insalivacin porque se obtienen los siguientes beneficios: - Se desintegra el alimento. - Se produce saliva que contiene mucina (moco lubricante) y la enzima que hidroliza los hidratos de carbono (la ptialina).1,2 - La saliva contiene una hormona (la parotina) que estimula el metabolismo y el timo. - Se favorece la accin del simptico. - Se estimulan los meridianos del estmago (mandbula superior) y de los intestinos (mandbula inferior), preparndolos para el proceso digestivo. - En ausencia de saliva proliferan los procesos infecciosos bucales (caries o abscesos). - Se ajusta el contenido de agua en los alimentos. Cuando se ingieren alimentos muy secos como los panes, las galletas, la bollera o las frutas desecadas, deberamos masticar hasta reponer el agua que les falta. - Cuando el alimento no est bien masticado y sus fragmentos son demasiado grandes para ser adecuadamente descompuestos la consecuencia es que se produce una digestin incompleta. Y no slo no se extraen todos los nutrientes que contienen los alimentos sino que lo no digerido adecuadamente se convierte en sustento para bacterias que proliferan en el colon y pueden provocar un sobrecrecimiento bacteriano, flatulencia y otros sntomas de mala digestin.1,2

Para explicitar an ms los beneficios de una buena masticacin es conveniente apreciar este proceso desde varios puntos de vista: FSICO. Masticar adecuadamente permite triturar los alimentos y convertirlos en un bolo alimenticio perfectamente digerible. Sin embargo, cada porcin de alimento que se cuela garganta abajo sin triturar supone un enorme esfuerzo para los rganos implicados en la digestin. Como las enzimas digestivas no pueden penetrar en esas

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porciones de alimento, necesitan erosionar las superficies de los mismos hasta llegar al centro; en consecuencia el proceso de digestin se hace ms trabajoso y lento, producindose adems las fermentaciones y los gases. Por lo tanto, no es exagerado afirmar que muchos de los problemas digestivos tienen su origen en el proceso de la masticacin. QUMICO. Cuando se realiza una buena masticacin, es decir, cuando se mezclan ptimamente las enzimas salivales con el alimento, se logra una predigestin y se inicia adecuadamente el proceso qumico digestivo que se desarrolla en el interior del organismo. INFORMATIVO. El sabor, el color, el olor y la textura de los alimentos son valiosas informaciones para que el organismo active unos u otros rganos de secrecin interna, dependiendo de los estmulos gustativos recibidos. Recuerde que las papilas gustativas son sensores de informacin que registran las caractersticas nutricionales de cada alimento concreto; por tanto, es conveniente que la comida permanezca en la boca el tiempo necesario; adems, esto ayudar a que la sensacin de plenitud se alcance ms rpido y en el momento adecuado para as evitar los excesos. EMOCIONAL. Aunque en un primer momento nos parezca algo sorprendente, los sabores de los alimentos estimulan ciertos rganos y sus emociones correspondientes, de ah que se requiera masticar adecuadamente para que el cerebro registre plenamente el sabor de la comida y, por ende, active determinados rganos. Esto es algo que se conoce y practica desde hace milenios en la Medicina Tradicional China. Analicemos, pues, los distintos sabores y sus correspondencias orgnicas: El sabor cido activa el hgado y la vescula mientras seda el bazo y el pncreas. Favorece adems la digestin de alimentos grasos y pesados. Tambin se puede utilizar para fomentar la creatividad e iniciativa. Ayuda a salir de la preocupacin al fomentar la actividad. Pero no debemos abusar de este sabor si tenemos tendencia al enfado. El sabor amargo estimula el corazn, la circulacin sangunea y el intestino delgado, sedando los pulmones. Favorece la seguridad en uno mismo. Ayuda a evitar la tristeza y fomenta la alegra. No debemos abusar de l (por ejemplo, tabaco y/o caf) cuando el corazn est sobrecargado y en estados de euforia.

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El sabor dulce estimula el bazo y el pncreas, tambin favorece la actividad mental y relaja al hgado. Es importante que reduzcamos su consumo si tenemos tendencia a la preocupacin y a la obsesin. Ayuda a salir del miedo y favorece la reflexin. El sabor picante estimula los pulmones y el intestino grueso que, cuando se alteran, producen tristeza. Fortalece la voluntad y ayuda a calmar los estados agresivos. El sabor salado activa los riones y la vejiga, pero tambin puede sobrecargarlos. Si se utilizado adecuadamente calma la euforia excesiva fomentando la prudencia. Como norma general, hay que tener en cuenta que el sabor del que abusamos es el que menos nos conviene. El equilibro reside en el uso moderado de los diferentes sabores. MENTAL. El aparato digestivo tiene cierto paralelismo con la funcin de recepcin de las ideas y las experiencias de la vida y cmo stas se "digieren". La boca y el estmago realizan una funcin de transformacin, el intestino delgado de absorcin y el grueso de eliminacin. Por tanto, la capacidad de masticar de una persona nos da una idea de cmo transforma las experiencias de su vida y cmo las asimila. Quizs sea algo evidente decir que uno de los grandes errores de esta poca actual es vivir experiencias tras experiencias sin darse el tiempo necesario para asimilarlas adecuadamente. Esta manera de vivir deprisa, sin sabidura, muestra su reflejo en la manera rpida y escasa de masticar los alimentos. "Para qu perder tiempo en ello si hay tantas cosas que hacer?" Sin embargo, masticar bien fomenta la paciencia, tan necesaria para conseguir la buena calidad de vida que todos pretendemos alcanzar. ENERGTICO. La Medicina Tradicional China nos ensea que la saliva es un fluido que contiene una gran carga de energa vital o "chi". Pues bien, al masticar y ensalivar adecuadamente un alimento ste se mezcla con el fluido corporal, y de esa manera es ms fcil para el organismo reconocer el alimento como algo propio, y adems, se carga de energa. Segn las tradiciones ancestrales de la India, gran parte de la energa vital (Prana) de los alimentos se absorbe en la boca durante la masticacin. La lengua tambin ayuda para realizar el proceso de mezcla. El bolo de pequeas partculas mezcladas y lubricadas formado por la saliva es deglutido hacia el esfago.

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Patologas ms frecuentes en la boca

Afta bucal (Estomatitis aftosa)


La palabra afta significa quemadura y procede del griego Aphtay (Aphta, en latn). Las aftas son lesiones que se localizan en la cavidad bucal. Estas lesiones ocasionan prdida de sustancia (lcera), son muy dolorosas (dolor urente), su aparicin es sbita y su curso recurrente. Curan sin dejar secuelas (sin cicatriz).1,2 Se considera que las aftas afectan a un 20% de la poblacin en algn momento de la vida. El 50% de las personas que padecen aftas las comienzan a manifestar antes de los 20 aos de edad. Son ms frecuentes en las mujeres, en las personas de nivel socioeconmico alto y parece ser que afectan en menor medida a las personas de raza negra y a los rabes. Las aftas pueden aparecer en cualquier poca del ao aunque hay ligero incremento durante la primavera y el otoo. En las enfermedades digestivas, las aftas bucales aparecen como aftas solitarias o estomatitis aftosa recurrente (EAR).3-6 Esta lesin tambin puede formar parte del cuadro clnico de las siguientes enfermedades: gastritis crnica atrfica, duodenitis parasitaria, enfermedades inflamatorias crnicas del intestino y sndrome de malabsorcin intestinal.

ETIOLOGA La EAR se considera una enfermedad multifactorial desencadenada por mltiples factores precipitantes asociados a un trastorno de la inmunorregulacin de la mucosa bucal. Estos factores favorecen la aparicin de las aftas bucales que, segn su intensidad y persistencia, pueden provocar lesiones recurrentes; no obstante, la patogenia de la EAR an se desconoce.7 Del conjunto de agentes etiolgicos destacamos los siguientes:8-10 1. Psicolgicos: estrs, ansiedad, depresin. 2. Alimentarios: ctricos, tomates, uvas, meln, chocolate, nueces y queso. 3. Traumatismos locales. 4. Estados carenciales: hipovitaminosis, hipoproteinemias, dficit de minerales.

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5. Procesos endocrinolgicos: fase premenstrual, diabetes mellitus, etc. 6. Cese del tabaquismo (disminucin de la hiperqueratinizacin de la mucosa oral). 7. Agentes infecciosos: bacterianos, virales y micticos, relacionados con la sobreinfeccin y la persistencia de aftas previamente establecidas.

CONSIDERACIONES TERAPUTICAS Obviamente, la cavidad oral es el primer lugar de contacto del cuerpo con los alrgenos ingeridos, e incluso, en algunos casos inhalados. El aspecto histolgico de las lesiones y la asociacin de estomatitis aftosa recurrente (EAR), con anticuerpos sricos aumentados a antgenos alimentarios y atopa, revelan con bastante evidencia que en este proceso est involucrada una reaccin alrgica.11 Ms an, a partir de estadios prodrmicos de lceras recurrentes se ha demostrado que los linfocitos productores de inmunoglobulina E aparecen significativamente aumentados en lesiones aftosas, tambin los mastocitos estn aumentados en secciones tisulares.12 Por tanto, la degranulacin de mastocitos desempea un papel importante en la produccin de la lesin aftosa.13 Una dieta de eliminacin ha demostrado que promueve buenos resultados teraputicos.14

SENSIBILIDAD AL GLUTEN Se ha evidenciado que la sensibilidad al gluten es la principal causa de padecer EAR. La incidencia de EAR est aumentada en pacientes con enfermedad celiaca.15-18 La biopsia yeyunal realizada a 33 pacientes con EAR mostr que 8 sufran la atrofia vellosa tpica de la enfermedad celiaca, adems padecan otros signos histolgicos de reaccin inmunolgica a antgenos alimentarios.15 Los pacientes restantes tambin mostraron este tipo de signos pero en menor grado. Aunque la atrofia vellosa es un prerrequisito para el diagnstico de padecer una enfermedad celiaca, la sensibilidad al gluten puede tomar otras formas, por ejemplo, el gluten puede actuar directamente en la mucosa oral, puede producir cambios funcionales en el intestino delgado; es decir, puede provocar padecimientos inmunolgicos o de otro tipo que son diferentes de las anomalas caractersticas de la enfermedad celiaca.17 Una enteropata sensible al gluten subyacente tambin contribuye a provocar deficiencias nutricionales. Eliminando el gluten de la dieta se obtiene la remisin completa de EAR en

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pacientes con enfermedad celiaca y tambin cierta mejora en el resto de los pacientes.15-18 Incluso en la ausencia de atrofia vellosa, la sensibilidad al gluten puede producir EAR. Por ejemplo, en un pequeo estudio realizado a 4 pacientes sensibles al gluten identificados mediante anticuerpos positivos a la alfagliadina, pero con biopsia del intestino delgado normal, 3 de ellos respondieron de manera muy positiva a una dieta sin gluten.19 Se recomienda medir los anticuerpos alfa-gliadina en cualquier paciente que presente sntomas de padecer EAR.

OTROS ALRGENOS ALIMENTARIOS Algunos pacientes presentan una relacin causa efecto tras la ingesta de otros alimentos adems de los que contienen gluten, y la consiguiente aparicin de aftas. A continuacin se expone una lista de los alimentos que se han relacionado con la aparicin de aftas: Leche de vaca. Chocolate. Nueces. Marisco. Soja. Queso. Vinagre. Tomate, manzana, limn, pia. Mostaza. Colorantes y conservantes.

ALRGENOS MEDIOAMBIENTALES Adems, hay que tener en cuenta que el alrgeno no es necesariamente un alimento. Por ejemplo, algunos alrgenos frecuentes que inducen EAR son los siguientes:20 cido benzoico Cinamaldehido Nickel Parabenos Dicromato cido srbico

Habitualmente, la eliminacin de alrgenos conlleva la completa resolucin de los sntomas o, al menos, una mejora significativa.

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APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Complementos alimenticios Debido a la elevada tasa de renovacin que se produce en la mucosa epitelial de la cavidad oral, es en esta zona donde con mayor frecuencia las deficiencias nutricionales se hacen visibles para el profesional de la salud.

Complejo B Los pacientes que sufren estomatitis aftosa presentan a menudo deficiencias en uno o varios miembros del complejo B.21,22 La replecin de la deficiencia de cido flico23, niacina24, riboflavina25, tiamina25, vitamina B625, o vitamina B1223,26 frecuentemente comporta que la patologa remita. En un estudio que buscaba examinar si la deficiencia de tiamina estaba asociada con estomatitis aftosa recurrente (EAR), se determinaron los niveles de transquetolasa (una enzima dependiente de tiamina) en 70 pacientes con EAR y 50 pacientes de un grupo control.27 Se encontraron bajos niveles de transcetolasa en 49 de 70 pacientes con EAR; en comparacin, slo 2 de los 50 que constituan el grupo control mostraron estos mismos niveles. Tambin, en el caso de la vitamina B12, algunos investigadores han confirmado su eficacia tanto en pacientes con EAR que presentaban deficiencia de dicha vitamina como en aquellos que tenan niveles normales.28,29 Cantidad recomendada por los expertos: 2 comprimidos de complejo B50 al da, con el desayuno y la comida.

Hierro De manera similar a las deficiencias de vitaminas del complejo B, los resultados de ensayos abiertos que se han realizado sugieren que la replecin de una deficiencia de hierro puede ser beneficiosa. Por ejemplo, en un grupo de 100 nios afectados, 5 sufran de anemia por deficiencia de hierro mientras que otros 13 presentaban deficiencia sin anemia. Cuatro de los nios anmicos recibieron suplementos de hierro. Seis meses ms tarde, 2 de los nios tratados presentaron una evidente mejora de sus lesiones y otro nio mostr una leve mejora. Los

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tres tenan niveles de hierro srico normales. Las lesiones del cuarto nio haban empeorado, si bien hay que tener en cuenta que tena una combinacin de niveles bajos de hierro y cido flico y ninguno de ambos se haba normalizado.30 En otro estudio se analizaron posibles deficiencias nutricionales en un grupo de 330 pacientes con estomatitis aftosa recurrente (EAR). Se encontraron deficiencias en 47 pacientes (14,2%); de los cuales 23 eran deficientes en hierro, 7 en cido flico, 6 en vitamina B12 y otros 11 de los pacientes en dos o ms de estos nutrientes. Del grupo anterior, 33 pacientes que presentaban una deficiencia demostrada y que estuvieron disponibles para llevar a cabo un seguimiento, todos ellos mostraron una respuesta favorable a la terapia correctiva que se les realiz; adems, 23 mostraron una completa remisin de las lceras, 11 mejoraron y slo 5 no obtuvieron mejora de las lceras.31 Cantidad recomendada por los expertos: 30 mg dos veces al da hasta que se consiga la reposicin; desde ese momento en adelante se emplear la mnima dosis posible. Preferiblemente, se administrar en combinacin con vitamina C.

Zinc En ensayos abiertos, la administracin de zinc tanto como suplemento oral como en aplicacin local, ha resultado efectiva.32 Al igual que con otros nutrientes, la eficacia del zinc puede depender del nivel de la nutricin del zinc. Cuando, por ejemplo, se aport suplementacin de zinc a un grupo de 17 pacientes, los 9 pacientes con niveles sricos ms bajos de zinc (<110 mcg/dL) mejoraron (la mejora consisti en un 50100% de reduccin en la frecuencia de los episodios), en comparacin con la mejora en slo 3 de los 8 pacientes con niveles ms elevados de zinc.33 En un estudio doble ciego realizado a 40 pacientes con EAR, se les administr sulfato de zinc (220 mg aportando 50 mg de zinc elemental) o un placebo, con una periodicidad de una vez al da durante 1 mes. Los resultados mostraron que los niveles de zinc srico antes del tratamiento estaban por debajo de los valores normales en el 42.5% de los pacientes con EAR. Despus de 1 mes realizando la terapia con zinc, las aftas disminuyeron y no reaparecieron durante 3 meses.34

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Recientemente se llev a cabo un estudio doble ciego y controlado con placebo, en el que participaron 45 pacientes con EAR. Se dividi a los pacientes en tres grupos: a los integrantes grupo A se les administr 150 mg de sulfato de zinc 2 veces al da, a los del grupo B se les administr 50 mg 2 veces al da de dapsona (es un antibitico derivado de las sulfonamidas), y a los del grupo C 250 mg de glucosa como placebo. Los resultados indicaron que tanto el zinc como la dapsona poseen significativos efectos teraputicos y profilcticos puesto que controlan la EAR; asimismo, se comprob que el sulfato de zinc tiene una accin ms rpida y sostenida.35 Cantidad recomendada por los expertos: 50 mg al da, con las comidas.

L-lisina En un ensayo abierto, 28 pacientes recibieron 500 mg de lisina al da para la profilaxis. Dicha dosis se aument a 1.000 mg 4 veces al da ante la primera seal de recidiva. Prcticamente, todos los pacientes del ensayo informaron que la lisina redujo el nmero de recurrencias, aunque unos pocos precisaron 1.000 mg al da para que la profilaxis fuese efectiva. Cuando aconteca un episodio, una dosis elevada de lisina redujo su duracin entre un 25 y un 50%.36 Cantidad recomendada por los expertos: 500-4.000 mg al da, fuera de las comidas.

Quercitina Se sabe que la quercitina inhibe la degranulacin de los mastocitos, tambin la liberacin de la histamina por los basfilos y la formacin de otros mediadores de la inflamacin.37 El frmaco antialrgico cromoglicato disdico (es un compuesto similar en estructura y funcin a la quercitina) ha demostrado ser efectivo para el tratamiento del EAR, puesto que incrementa el nmero de das sin lcera y proporciona un alivio sintomtico moderado.38 Cantidad recomendada por los expertos: 600 mg al da.

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Fitoterapia
I

Regaliz desglicirrizado El regaliz desglicirrizado (Deglycyrrhizinated liquorice, DGL) es efectivo para la curacin de EAR. En un estudio, se instruy a 20 pacientes para que emplearan una solucin de DGL como colutorio (200 mg de DGL en polvo disuelto en 200 ml de agua templada) cuatro veces al da.39 De los 20 pacientes, 15 (el 75%) experimentaron un 50-75% de mejora transcurrido el primer da, y para el tercer da presentaban una curacin completa de las lceras. Asimismo, se han realizado un par de estudios que evalan el efecto de la aplicacin tpica de regaliz a travs de parches adhesivos intraorales en pacientes con EAR. Ambos estudios evidenciaron que hubo una mejora de la sensacin dolorosa y tambin en la curacin de las heridas en el grupo que fue tratado con el regaliz.40,41 Modo de empleo: Emplear como colutorio 200 mg de DGL en polvo disuelto en 200 ml de agua templada, cuatro veces al da.

Aloe (Aloe vera) Los pacientes tratados tpicamente con un gel elaborado con aloe vera se beneficiaron de un tiempo medio de curacin ms corto. La curacin completa se produjo a los 5.7 das de tratamiento; los pacientes que se aplic la terapia convencional tardaron 7.8 das en curar.42 Modo de empleo: Aplicaciones tpicas con un gel oral de aloe vera, al menos tres veces al da, aplicando una capa gruesa sobre las zonas afectadas.

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Protocolo de suplementacin: Complejo B: 2 comprimidos de complejo B50 al da, con el desayuno y la comida. Multinutriente de alta potencia (incluyendo vitamina C, hierro y zinc). L-lisina: 500-4.000 mg al da, fuera de las comidas.

Aplicaciones tpicas: Regaliz desglicirrizado (DGL): Emplear como colutorio 200 mg de DGL en polvo disuelto en 200 ml de agua templada, cuatro veces al da. Aloe (Aloe vera): Emplear un gel oral de aloe vera, al menos tres veces al da, aplicando una capa gruesa sobre las zonas afectadas.

Recomendaciones generales: La dieta del paciente debe ser baja en productos animales, rica en carbohidratos complejos, y libre de alrgenos conocidos y fuentes de gluten (por ejemplo, granos).

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Deglucin y esfago
La deglucin se realiza en la boca y el esfago. El inicio es voluntario, pero despus el proceso es reflejo. Inicialmente la lengua acta sobre el alimento "empujndolo" hacia la faringe, ya ensalivado para pasar de forma ms fcil. Por tanto, la saliva cumple una funcin de lubricacin y formacin del bolo alimenticio. Al comenzar la deglucin se detiene momentneamente la respiracin porque la trquea queda taponada por la epiglotis, al mismo tiempo se dilata el orificio esofgico para facilitar que el bolo alimenticio pase al estmago. Una vez que entra en contacto con las paredes musculares del canal esofgico, el bolo provoca unas contracciones musculares que lo mueven hacia el estmago. Estas contracciones se denominan peristalsis y recorren el tubo en toda su longitud, haciendo avanzar la comida hasta la vlvula que cierra la entrada superior del estmago, llamada cardias. Este esfnter, normalmente contrado para impedir que la comida refluya del estmago, se relaja en este momento y permite al bolo alimenticio entrar en el estmago. Se inicia as la digestin gstrica. La funcin del esfago es llevar el bolo al estmago en un tiempo que dura pocos segundos. En este proceso no hay digestin ni absorcin, slo secrecin mucosa.

Patologas ms frecuentes del esfago

Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)


Se denomina reflujo gastroesofgico al escape del contenido gstrico al esfago, lo cual puede ocurrir de forma fisiolgica y transitoria, sin que esto anterior se considere enfermedad. Sin embargo, se denomina Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (ERGE) a la condicin que aparece cuando el reflujo del contenido del estmago produce sntomas molestos o complicaciones. Es una afeccin que consiste en que el alimento o el lquido retornan desde el estmago hacia el esfago, es decir, el conducto que va desde la boca hasta el estmago. Esta accin puede irritar el esfago, causando acidez y otros sntomas. En algunas personas, el reflujo se relaciona con problemas del esfnter esofgico inferior, que es una banda de fibras musculares que generalmente cierran y separan el esfago del estmago. Si el esfnter no se cierra de manera adecuada, los alimentos y lquidos pueden volver hacia el esfago y ocasionan los sntomas.

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Entre los varios factores de riesgo que causan el desarrollo del reflujo destacamos la hernia de hiato (una afeccin en que una parte del estmago pasa por encima del diafragma, que es el msculo que separa el trax de la cavidad abdominal), el embarazo y la esclerodermia. Muchos estudios sugieren que la obesidad contribuye al reflujo gastroesfagico; por ejemplo, el Nurses Health Study demostr que el sobrepeso y la obesidad incrementan considerablemente los sntomas del reflujo en las mujeres. Las mujeres que perdieron peso durante el estudio, posteriormente manifestaron menos sntomas. En la actualidad esta patologa digestiva es una de las ms frecuentes en la poblacin occidental.1 As, basndonos en los datos del estudio internacional DIGEST, se estima que un 7,7% de la poblacin occidental presenta sntomas de ERGE, siendo uno de los motivos de consulta ms frecuentes tanto con el digestlogo como con el mdico de familia.2-4

SNTOMAS El espectro de las manifestaciones clnicas de la ERGE es amplsimo. Clsicamente, los sntomas causados por la ERGE se clasifican en sntomas tpicos y sntomas atpicos o manifestaciones extraesofgicas. Sntomas tpicos Pirosis: Es la sensacin de ardor o quemazn en el rea retroesternal.5 Se considera el sntoma ms comn de la ERGE. La pirosis aparece entre 30 y 60 minutos despus de la ingesta y suele aliviarse con la toma de anticidos, aunque el alivio sea slo transitorio. Cuando la pirosis es muy intensa el paciente la percibe como un dolor en el epigastrio, o bien a nivel retroesternal. Se sabe que no existe un exacto paralelismo entre la intensidad de la pirosis y la severidad de las lesiones esofgicas. Regurgitacin: La regurgitacin cida es un sntoma muy especfico de ERGE, aunque menos frecuente que la pirosis. Consiste en el paso de material del estmago hacia la boca, bien de modo espontneo o desencadenado por determinadas posturas que aumentan la presin intraabdominal.5 Es tpico que aparezca al inclinarse hacia delante o en decbito lateral derecho. Cuando se producen episodios de regurgitacin nocturna, stos se manifiestan en forma de disnea o de crisis de tos de tipo irritativo.

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Disfagia: Se considera disfagia a la sensacin de que el alimento se detiene en su paso desde la boca hasta el estmago. En la ERGE, la disfagia puede estar provocada por una alteracin de la motilidad esofgica (hipoperistaltismo esofgico que dificulta la progresin del bolo alimenticio) o por la existencia de una lesin orgnica, bien sea una esofagitis o una estenosis pptica. En el primer caso, el paciente suele presentar una disfagia paradjica (para lquidos exclusivamente o simultneamente para slidos y para lquidos); mientras que cuando hay lesiones esofgicas, la disfagia es progresiva, inicialmente para slidos y posteriormente para lquidos. Finalmente, no hay que olvidar que los pacientes con ERGE pueden desarrollar un esfago de Barrett que puede ocasionar un adenocarcinoma esofgico cuya principal manifestacin clnica es la disfagia. Odinofagia: La odinofagia se define como una deglucin dolorosa a nivel retroesternal. Hay que sealar que no es un sntoma habitual de la ERGE. Habitualmente, la odinofagia se manifiesta como un dolor de intensidad leve aunque en determinadas circunstancias puede ser intenso, dificultando incluso la alimentacin del paciente. Su presencia suele indicar, bien la existencia de una esofagitis generalmente grave, o bien la aparicin de contracciones sincrnicas o terciarias. La aparicin de estos sntomas indican la necesidad de realizar una endoscopia. Los sntomas tpicos, la pirosis y la regurgitacin, son muy frecuentes en el conjunto de la poblacin y se estima que los sufren cada mes el 25% de los adultos del mundo occidental, cada semana el 12% y a diario el 5%.6 Segn datos de un reciente estudio la prevalencia de ERGE entre la poblacin espaola, se estima en un 15% con una prevalencia mensual de pirosis del 32% y de regurgitacin del 22%.7 Sntomas atpicos o manifestaciones extraesofgicas Dolor torcico. Manifestaciones otorrinolaringolgicas: - Laringitis posterior - Otras: Faringitis, sinusitis, globo farngeo, laringospasmo. Manifestaciones respiratorias: - Tos crnica - Asma bronquial - Otros: Neumonitis recidivante, fibrosis pulmonar. Manifestaciones orales: - Erosiones dentales - Quemazn oral

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APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Complementacin alimenticia


I

Vitamina A Est demostrado que la vitamina A redujo la progresin de la esofagitis en Uzbekistan, administrada en una dosis de 100.000 UI por semana.8 La poblacin de esta rea geogrfica tiene un ndice muy elevado de ERGE, esofagitis y cncer de esfago. Cantidad recomendada por los expertos: 20.000 a 40.000 UI de vitamina A al da, con las comidas. Contraindicaciones: No emplear dosis altas de vitamina A durante el embarazo (no exceder de 5.000 UI/da) a no ser que lo aconseje un profesional de la salud. Si se requieren niveles elevados de vitamina A, los suplementos de complejos de carotenoides pueden ayudar a incrementar la actividad de la vitamina A sin riesgo de toxicidad.

Complejo B Las vitaminas B tambin ayudan a reparar el dao esofgico. Una combinacin de 100 mg de niacinamida, tres veces al da por va oral, ms una inyeccin IM con un combinado de vitaminas B, ha demostrado ayudar a los pacientes con esofagitis. Frecuentemente la mejora es apreciable desde la primera semana de tratamiento.9 Cantidad recomendada por los expertos: 2 comprimidos de complejo B50 al da, con el desayuno y la comida.

Calcio y magnesio (carbonatos) Los estudios han indicado que los anticidos son eficaces para el tratamiento de los sntomas causados por la ERGE, pues reducen la regurgitacin cida y alivian tanto el ardor diurno como nocturno.10 La suplementacin mineral empleando calcio y magnesio en formas carbonato, con efecto alcalinizante, tambin reduce los sntomas de ERGE. Cantidad recomendada por los expertos: Para el alivio sintomtico: 2.000 mg de dolomita al da (aportando 460 mg de calcio y 260 mg de magnesio, ambos en forma de carbonatos), antes de las comidas.

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Zinc El mineral zinc se concentra en el tejido del esfago distal y, por tanto, los niveles sricos bajan en pacientes con esofagitis por reflujo.11 Cantidad recomendada por los expertos: 30 mg al da, con las comidas.

Antioxidantes El estrs oxidativo de la mucosa esofgica es un factor que contribuye a provocar la patologa de la ERGE.12-15 Los antioxidantes han demostrado poseer propiedades protectoras para aliviar los sntomas de numerosas enfermedades, como la enfermedad por reflujo gastroesofgico, las lceras gstricas y los cnceres gastrointestinales. Midiendo el estrs oxidativo, se realiz un estudio con individuos tanto con ERGE erosivo como no erosivo, antes y despus de la ciruga antirreflujo. Este estudio demostr que los individuos que padecan ERGE presentaban niveles de glutatin ms bajos en al esfago distal en comparacin con los controles. Adicionalmente, la actividad mieloperoxidasa en el esfago distal se redujo tras la ciruga antireflujo pero no volvi a los niveles halados del grupo control.16 La suplementacin para elevar los niveles de glutatin con los precursores N-acetilcistena y selenio es beneficiosa. Asimismo, estudios adicionales han demostrado que los radicales libres de oxgeno medidos mediante metabolitos de la peroxidacin del cido araquidnico son significativamente ms elevados en pacientes con ERGE en comparacin con los controles.17 Los estudios tambin han indicado que el dao oxidativo producido radicales libres desempea un papel importante en la aparicin de lceras gstricas y duodenales as como en el carcinoma gstrico.18 A pesar de que faltan estudios para apoyar el empleo de la suplementacin de antioxidantes en la ERGE, una evidencia substancial aconseja el empleo de terapia antioxidante para pacientes con lceras gstricas y cncer; adems, la terapia puede tambin ser beneficiosa para pacientes que sufren ERGE.19 En un reciente estudio se investig el efecto protector de la quercitina y el alfa-tocoferol para sanar la esofagitis por reflujo experimental en ratas. Las ratas recibieron quercitina (100 mg/kg), alfa-tocoferol (16 mg/kg), omeprazol (30 mg/kg) administrados una hora antes de la ciruga. Respectivamente, la quercitina y el alfa-tocoferol inhibieron de manera significativa el ndice de esofagitis 1.33 0.12 (P < 0.001) y 1.83

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0.14 (P < 0.001), en comparacin con el grupo control (3.5 0.21). Ms an, la cantidad de cido y pepsina en los contenidos gstricos estaba significativamente disminuida en los grupos tratados. Ciertamente, la quercitina inhibi de modo significativo la peroxidacin lipdica y elev los niveles de catalasa y superxido dismutasa (SOD). Adems, el alfa-tocoferol y el omeprazol mostraron una significativa inhibicin de la peroxidacin lipdica y mejoraron las actividades de la catalasa y de la SOD. El grupo tratado con quercitina y alfa-tocoferol tambin aument el nivel de glutatin a 36.5 2.78 (P < 0.01) y 32.1 2.34 (P < 0.05), respectivamente. Adems, la quercitina redujo el contenido de histamina plasmtica elevado (P < 0.05). Tanto la quercitina como el alfa-tocoferol atenuaron mucho el nivel elevado de colgeno en el tejido esofgico. En opinin de los autores del estudio, los resultados muestran que los antioxidantes atenan la severidad de la esofagitis por reflujo y previenen el dao en la mucosa esofgica. Todo lo anterior valida su uso teraputico en los pacientes que sufren la ERGE.20 Cantidad recomendada por los expertos: Combinacin antioxidante que incluya, al menos, la vitamina E (d-alfa tocoferol) y el selenio.

Enzimas digestivas La suplementacin de enzimas digestivas reduce los sntomas de ERGE. El vaciado lento del estmago y la presencia de una gran cantidad de alimento en el estmago estn asociados con sntomas de ERGE, la suplementacin empleando enzimas digestivas puede reducir estos factores. Habitualmente, las enzimas digestivas se presentan en forma de combinaciones, incluyendo lipasa, amilasa y proteasa, entre otras. Tambin son de utilidad los preparados de pancreatina, papaya y bromelina (estos dos ltimos son aptos para veganos). Clnicamente, algunos pacientes pueden tambin beneficiarse de la suplementacin de cido hidroclorhdrico (en forma de betana clorhidrato) y pepsina, en particular, los individuos que tienen niveles bajos de cido en el estmago y vaciado gstrico lento. Estas dos ltimas suplementaciones debern realizarse con la mxima precaucin. Cantidad recomendada por los expertos: Ingerir un suplemento que aporte una combinacin de enzimas digestivas antes de cada comida principal. Si este adems aporta betana clorhidrato y/o pepsina, comenzar con la dosis ms baja e ir observando la tolerancia al preparado antes de incrementar la cantidad administrada.

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Melatonina, L-triptfano y 5-HTP Se realiz un estudio simple ciego aleatorizado con 176 pacientes que padecan ERGE. Fueron tratados con una frmula rica en melatonina, L-triptofano, vitamina B6, cido flico, vitamina B12, metionina y betana (grupo A); otros grupo de 175 recibieron tratamiento con 20 mg de omeprazol (grupo B). Todos los pacientes del grupo A (100%) comunicaron la completa desaparicin de los sntomas tras un perodo de 40 das de tratamiento. Por otra parte, 115 sujetos (65%) del grupo B informaron de la desaparicin de los sntomas tras el mismo perodo de tiempo. Se evidenci una diferencia estadsticamente significativa entre los dos grupos (P < 0.05). En opinin de los autores del estudio, la formulacin que se aplic al grupo A promueve la regresin de los sntomas de ERGE sin efectos secundarios significativos.21 La melatonina ha demostrado ejercer una funcin como esofagoprotector, actuando, al menos en parte, a travs de los sistemas COX/PG y NOS/NO y la activacin de los nervios sensoriales.22 Cantidad recomendada por los expertos: de 100 a 200 mg de 5-HTP al da, fuera de las comidas. El 5-hidroxitriptfano (5-HTP) es un derivado metablico del aminocido L-triptfano que puede ser an ms eficaz que este. Precauciones: La sobredosificacin puede producir ensoacin intensa y/o desvelamiento. Se ha informado de efectos secundarios ocasionales como nausea, vmitos y diarrea con la ingesta de este complemento alimenticio.23 Si aparecen cualquiera de estos problemas se pueden minimizar reduciendo la dosis y posteriormente cuando desaparezcan las molestias regresando progresivamente a la dosis inicial. El hecho de tomar este suplemento con las comidas (no proteicas) tambin puede ser de ayuda. Contraindicaciones: No debe utilizarse cuando se estn tomando frmacos antidepresivos o tranquilizantes prescritos sin el consentimiento de un profesional de la medicina cualificado. Interacciones: El 5-HTP puede tener efectos aditivos con algunos antidepresivos24, lo cual puede alterar los efectos de estas medicaciones y posiblemente la dosis necesaria para el tratamiento. Los estudios informan que el 5-HTP puede actuar en el organismo como el hiprico, lo cual puede alterar los efectos de este suplemento y posiblemente la dosis necesaria para el tratamiento. Emplese con precaucin.

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Fitoterapia Plantas demulcentes Las plantas demulcentes son de ayuda para aliviar los sntomas del reflujo esofgico ya que aportan una barrera protectora, suavizando los tejidos irritados y aliviando la inflamacin.

Olmo americano (Ulmus rubra) El olmo americano (tambin denominado olmo resbaladizo, slippery elm) es originario del este de Canad y de las regiones este y centro de Estados Unidos, donde se le encuentra frecuentemente en la cadena montaosa de los Apalaches. La planta debe su nombre a la consistencia resbaladiza que su corteza interna adquiere cuando se mastica o humedece con agua. La corteza interna del olmo resbaladizo se ha utilizado tradicionalmente como demulcente, emoliente, agente nutricional, astringente, antitusivo y tambin para curar heridas. El olmo americano se incluye como uno de los cuatro ingredientes principales de la formulacin herbaria Essiac, as como en numerosos productos similares al essiac, tales como Flor-Essence. Los preparados de corteza de olmo americano disminuyen la inflamacin y forman una barrera fsica frente al cido estomacal y otros irritantes abdominales. El muclago que contiene el olmo americano acta como barrera frente a los efectos perjudiciales del cido en el estmago en personas con pirosis. Asimismo, aporta un efecto antiinflamatorio local en el estmago e intestinos.25-27 Cantidad recomendada por los expertos: 140 a 420 mg de un extracto (4:1) de corteza, equivalente a 560 a 1.680 mg de polvo de corteza. De manera alternativa, se realiza una decoccin con a 2 gramos de la corteza en 200 ml de agua durante 10 a 15 minutos, la cual hay que enfriar antes de beberla; se pueden emplear 3 a 4 tazas al da. La tintura (5 ml tres veces al da) es otro modo de tomar el preparado pero se considera que es menos beneficiosa.28,29

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Regaliz (Glycyrrhiza glabra) La raz de regaliz (Glycyrrhiza glabra) ha sido empleada histricamente como un remedio botnico demulcente y antiinflamatorio para tratar las lceras gstricas y duodenales. Los estudios han demostrado que la ingestin de regaliz desglicirrizado (DGL) incrementa la produccin de mucosa y acelera la reparacin de las lceras gstricas y duodenales.30,31 Adicionalmente, la carbenoxolona (es un compuesto de cido glicirrtico sinttico) se ha demostrado que es eficaz para los pacientes con ERGE.32 Esto sugiere que los preparados de raz de regaliz, incluyendo los extractos desglicirrizados, ayudan a aliviar los sntomas de la ERGE. Para ampliar esta informacin consulte el apartado correspondiente a la fitoterapia recomendada en la lcera pptica. Otros demulcentes herbarios de gran utilidad son el aloe (Aloe vera) y el malvavisco (Althaea officinalis).

Plantas antiinflamatorias Las plantas antiinflamatorias que no son demulcentes, tales como las flores de la manzanilla (Matricaria recutita), tambin son eficaces. La manzanilla es efectiva para aliviar las membranas mucosas inflamadas o irritadas del tracto digestivo. Dado que a veces la pirosis involucra el reflujo del cido del estmago dentro del esfago, las propiedades antiinflamatorias de la manzanilla son beneficiosas. Adems, la manzanilla facilita la realizacin de una digestin normal.33 Plantas colagogas En opinin de algunos autores, los colagogos como la alcachofera tambin alivian los sntomas de ERGE.34 Remedios herbarios contraindicados Los preparados botnicos que estn contraindicados incluyen los amargos (en caso de emplearlos, hay que hacerlo con mucho cuidado debido a que inicialmente pueden exacerbar los sntomas); tambin la menta (Menta piperita) ya que reduce la presin del esfnter esofgico inferior; la cebolla (Allium cepa) tambin reduce la presin del esfnter esofgico inferior; y todas las plantas que contengan metilxantinas (cafena, teofilina, teobromina).

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Protocolo de suplementacin: Multinutriente: Aportando zinc (15 mg) y complejo B. Olmo americano (Ulmus rubra): 140 a 420 mg de un extracto (4:1) de corteza, equivalente a 560 a 1.680 mg de polvo de corteza. Antioxidantes: Combinacin antioxidante que incluya, al menos, la vitamina E (d-alfa tocoferol) y el selenio.

Si es necesario adems se aadira: Vitamina A: 20.000-40.000 UI al da, con las comidas. Zinc: 10-20 mg al da, con las comidas. Complejo B: 2 comprimidos de complejo B50 al da, con el desayuno y la comida. Enzimas digestivas: Ingerir un suplemento que aporte una combinacin de enzimas digestivas antes de cada comida principal. Si este adems aporta betana clorhidrato y/o pepsina, comenzar con la dosis ms baja e ir observando la tolerancia al preparado antes de incrementar la cantidad administrada.

Recomendaciones generales: Masticar adecuadamente los alimentos. Mantngase en un peso saludable. El sobrepeso aumenta la presin intraabdominal y le perjudica. Deje de fumar. El tabaco relaja el esfnter esofgico inferior. No utilice ropa que le oprima el abdomen. Evite el cinturn apretado. A ser posible, no levante objetos pesados y evite la flexin prolongada del tronco. Haga comidas ligeras y frecuentes y evite comer en abundancia.

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Limite el consumo de alimentos grasos, chocolates, menta, caf, t, bebidas con gas (especialmente colas), y alcohol. Todos estos alimentos provocan relajacin del esfnter esofgico inferior. Limite el consumo de tomates, ctricos (frutas y zumos) porque aportan cidos que pueden irritar el esfago. Coma alimentos ricos en fibra, especialmente, si tiene tendencia al estreimiento. Cene dos o tres horas antes de acostarse y evite tumbarse despus de las comidas. Levante la cabecera de su cama unos 15 a 20 cm mediante la colocacin de tacos de madera debajo de las patas de la cabecera, de este modo la accin de la gravedad mantiene el contenido del estmago en su interior. El uso de almohadones no suele ofrecer buenos resultados. Duerma en posicin decbito lateral izquierdo. Evite en lo posible utilizar frmacos que agraven el ERGE.

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Estmago y duodeno
La saliva contiene ptialina, que es una enzima que hidroliza una pequea parte del almidn y la transforma en maltosa. De la boca, el alimento pasa rpidamente al esfago y al estmago, donde se mezcla con los jugos gstricos constituidos por pepsina (una enzima que comienza la digestin de las protenas), cido clorhdrico y el factor intrnseco necesario para que la vitamina B12 se absorba posteriormente. El tiempo de permanencia del quimo (mezcla semilquida del alimento) es de 2 a 4 horas; este tiempo depende de varios factores, por ejemplo, el tipo de alimento que se ingiera. Los alimentos ricos en grasas permanecen ms tiempo, sin embargo, los que tienen grandes cantidades de hidratos de carbono pasan rpidamente. El estmago produce una accin de batidora e inicia la hidrlisis de las protenas y los lpidos. Los pptidos, aminocidos y cidos grasos liberados en este proceso sincronizan la liberacin del jugo pancretico dentro del intestino delgado.1 El cuerpo produce diariamente unos dos litros de jugo gstrico que contiene varios componentes importantes.2 El cido hidroclorhdrico (secretado por la clulas parientales) activa el pepsingeno para convertirlo en pepsina, lo cual hace que sean ms absorbibles algunos minerales (por ejemplo, el calcio y el hierro). Tambin crea un medio ambiente estril esencial para prevenir el sobrecrecimiento bacteriano. La mucosa gstrica forma una capa resistente que recubre el estmago frente a la accin del cido y la pepsina. Por otra parte, la lipasa gstrica secretada por la mucosa gstrica hidroliza los trigliceroles produciendo 1,2-diacilgliceroles y cidos grasos. El pH ptimo de la lipasa gstrica es de aproximadamente 4, pero la enzima es activa hasta para un pH de 6-6,5.3

Patologas ms frecuentes del estmago y el duodeno

Dispepsia
El trmino dispepsia provine del griego (das: mala; peptein: digestin). A menudo se emplean otras expresiones ms populares para denominar este conjunto de sntomas, por ejemplo, digestin difcil, indigestin o mala digestin. La dispepsia se define como cualquier dolor o molestia que se localice en la parte central de la mitad superior del abdomen.1 La duracin de los sntomas no est especificada1 aunque, a efectos prcticos, algunos auto-

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res consideran que se puede considerar dispepsia cuando estos sntomas se presentan al menos en un 25% de los das durante las ltimas 4 semanas.2,3 Lo habitual es que el dolor est asociado a una sensacin de plenitud en la regin abdominal superior, saciedad precoz, distensin, eructos, nuseas o vmitos.1,4 Los sntomas pueden ser continuos o intermitentes y, sobre todo, se manifiestan tras ingesta de alimentos aunque no siempre estn relacionados con sta. El dolor localizado en los hipocondrios no se considera caracterstico de la dispepsia, tampoco la pirosis, la regurgitacin y los sntomas dominantes de la ERGE5 se contemplan en la definicin ms recientemente consensuada de dispepsia.1 Una clasificacin de la dispepsia muy til para su manejo clnico es la que se define segn la fase del proceso diagnstico en que se realice.1,6 Segn esta clasificacin, hablaremos de: Dispepsia no investigada. Estn en este grupo todos los pacientes que presentan por primera vez sntomas de dispepsia y aquellos otros que presentan sntomas recurrentes a los que an no se ha realizado una endoscopia y no se ha establecido un diagnstico concreto. Dispepsia orgnica. Cuando hay causas orgnicas que explican los sntomas de dispepsia y estas causas han sido diagnosticadas a partir de pruebas. Se han identificado diversas causas de dispepsia orgnica7; por ejemplo: lcera pptica (lcera gstrica, lcera duodenal); enfermedades biliares o pancreticas; ingesta de diversos medicamentos: AINE, digoxina, teofilina, eritromicina; enfermedades metablicas tales como diabetes mellitus, uremia, hipercalcemia, enfermedad de Addison, hipertiroidismo e hipotiroidismo; ingesta de alcohol, entre otras. Dispepsia funcional. Cuando tras realizar pruebas, incluida la endoscopia, al paciente con dispepsia no se le observa ninguna causa orgnica o proceso que justifique la sintomatologa.

La etiologa ms comn tomando como base los resultados de la dispepsia investigada con endoscopia, es la dispepsia funcional (60%), seguida de la lcera pptica (15-25%), la esofagitis por reflujo (5-15%) y el cncer de esfago o de estmago (< 2%).8,9 En los pases occidentales, la dispepsia funcional es uno de los problemas de salud ms frecuentes (se estima que est presente en casi el 20% de

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la poblacin) y afecta preferentemente a adultos, tanto varones como mujeres, a partir de los 40 aos. Adems, la dispepsia funcional, pese a su condicin en general benigna, tambin puede afectar de modo significativo a la calidad de vida de quienes la padecen. Por otra parte, se consideran signos y sntomas de alarma en un paciente con dispepsia: la prdida de peso significativa no intencionada, los vmitos importantes y recurrentes, la disfagia, el sangrado digestivo (hematemesis, melenas, anemia) y la presencia de una masa abdominal palpable.10 En todos esto casos se requerir la atencin mdica especializada. Se desconoce la etiopatogenia de la dispepsia funcional aunque parece que es heterognea. En las ltimas dos dcadas se han sugerido una serie de mecanismos para explicarla, entre los cuales se incluyen: la alteracin de la acomodacin gstrica a los alimentos ingeridos, lentitud del vaciamiento gstrico, hipersensibilidad visceral a la distensin gstrica, hipersensibilidad duodenal a lpidos y a cidos, anormal motilidad duodenoyeyunal, fluctuaciones fsicas del volumen postprandial, alteraciones mioelctricas y alteraciones de la regulacin a nivel de los sistemas nerviosos central y autnomo.11-15 Adems, recientemente se han aadido otros posibles motivos para explicar su posible origen: inflamatorio o postinfeccioso16 y una causa gentica17 relacionada a un polimorfismo funcional en una subunidad de la protena G. Tambin se ha considerado que una relacin entre factores psicolgicos, el funcionamiento gstrico y los sntomas disppticos podran desempear un papel importante en las causas, que adems tendra como coadyuvante una baja actividad vagal.18 A menudo el tratamiento farmacolgico que se recomienda en los casos de dispepsia funcional consiste en anticidos y antagonistas de los receptores de la histamina (H2). El uso de estos agentes incrementa el pH gstrico por encima de 3,5 e inhibe eficazmente la accin de la pepsina, que es la enzima que participa en la digestin de protenas que pueden irritar el estmago. Aunque la elevacin del pH reduce los sntomas, tambin puede perjudicar notablemente la digestin de protenas y la disociacin de minerales. Adems, el cambio del pH puede afectar negativamente a la flora microbiana intestinal facilitando as que se incremente en exceso la bacteria Helicobacter pylori.19 En opinin de varios expertos, el enfoque nutricional de los pacientes con dispepsia crnica se debe centrar en un apoyo nutricional al problema orgnico que haya de base (si se identifica), y tambin con la ayuda fsica a la digestin, en lugar de centrarse en el bloqueo del proceso digestivo mediante anticidos. Aunque se habla mucho de las condiciones de hipe-

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racidez, la causa ms comn de la dispepsia podra ser la falta de secrecin de cido gstrico y/o una insuficiente secrecin de enzimas pancreticas. De hecho, concurren muchos sntomas y signos que sugieren que est afectada la secrecin de cido gstrico, adems, un elevado nmero de enfermedades se han asociado con la baja acidez gstrica20-30, tal y como se muestra en las tablas I y II. Tabla I. Signos y sntomas comunes de baja acidez gstrica: Hinchazn, eructos, ardor, y flatulencia inmediatamente despus de las comidas. Una sensacin de "plenitud" despus de comer. Indigestin, diarrea o estreimiento. Mltiples alergias a los alimentos. Nuseas despus de ingerir suplementos. Comezn alrededor del recto. Uas dbiles, frgiles y peladas. Vasos sanguneos dilatados en las mejillas y la nariz. Acn. Deficiencia de hierro. Parsitos intestinales crnicos o flora anormal. Alimentos sin digerir en heces. Infecciones crnicas producidas por Candida. Hinchazn por gas del tracto digestivo superior.

Tabla II. Enfermedades asociadas con baja acidez gstrica: Enfermedad de Addison Asma Enfermedad celiaca Dermatitis herpetiforme Diabetes mellitus Eczema Enfermedad de la vescula biliar Enfermedad de Graves Enfermedades de base autoinmune crnicas Hepatitis Hipertiroidismo e hipotiroidismo Urticaria crnica Miastenia gravis Osteoporosis Anemia perniciosa Psoriasis Artritis reumatoide Roscea Sndrome de Sjgren Lupus eritematoso sistmico Tirotoxicosis Vitligo

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Varios estudios han demostrado que la capacidad del organismo para secretar cido gstrico disminuye con la edad.31-33 En algunos estudios se encontr una baja acidez de estmago en ms de la mitad de las personas mayores de 60 aos. El mejor mtodo para diagnosticar la falta de cido gstrico es el anlisis gstrico de Heidelberg.34 Wright35 ha sugerido que la respuesta al intercambio de bicarbonato durante el anlisis gstrico de Heidelberg, no slo restituye el pH sino que constituye la verdadera prueba de la capacidad funcional del estmago para secretar cido. Debido a que el anlisis de cido gstrico Heidelberg no est fcilmente disponible, lo ms habitual es hacer un ensayo clnico de suplementos del cido clorhdrico (ver el apartado correspondiente a la Betana clorhidrato) para confirmar tanto la falta de cido gstrico como para determinar la dosis adecuada de suplementacin de betana HCl (es la manera de complementar el cido HCl). APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Complementos alimenticios
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Betana clorhidrato (Betana HCl) Segn afirma el Dr. Jonathan Wright una causa de pirosis puede ser la falta de suficiente cido estomacal.36 Esta aseveracin parece una paradoja pero, basndose en la experiencia clnica de algunos mdicos como el Dr. Wright, suplementar con betana clorhidrato (un compuesto que contiene cido clorhdrico) a menudo alivia los sntomas de pirosis y mejora la digestin, al menos en personas que padecen hipoclorhidria, es decir, poco cido estomacal. Otra alternativa al problema es el popular vinagre de sidra de manzana. Desde los aos 30 del siglo XX, los investigadores mdicos se han preocupado de las consecuencias de la hipoclorhidria y, aunque no estn totalmente esclarecidas todas las consecuencias para la salud humana, algunas de stas s estn muy documentadas. Muchos minerales y vitaminas requieren concentraciones adecuadas de cido estomacal para poder ser absorbidas ptimamente, por ejemplo, el hierro37, el zinc38 y las vitaminas del complejo B39, incluyendo el cido flico.40 Por tanto, las personas que padecen aclorhidria (sin cido en el estmago) o hipoclorhidria puede correr el riesgo de desarrollar varias deficiencias nutricionales, lo cual podra contribuir presumiblemente a que desarrollen una amplia gama de problemas de salud.

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Una de las principales funciones del cido del estmago es iniciar la digestin de las molculas proteicas grandes. Si esta funcin digestiva no se realiza adecuadamente, pueden ocurrir que se absorban dentro del torrente sanguneo fragmentos de protenas incompletamente digeridas. La absorcin de estas grandes molculas puede contribuir al desarrollo de alergias alimentarias y desrdenes inmunolgicos.41,42 Adems, el cido del estmago realiza una funcin de barrera frente a las bacterias, hongos y otros organismos que estn presentes en los alimentos y el agua. Por tanto, las personas con una inadecuada acidez estomacal estn en riesgo de padecer la colonizacin de microorganismos patgenos en su tracto intestinal.43,44 Algunos de estos microorganismos producen substancias txicas que posteriormente son absorbidas por el organismo. Algunos investigadores han comprobado que las personas que padecen ciertas enfermedades son ms propensas a manifestar una incapacidad para producir cantidades normales de cido estomacal. De todas formas, esto anterior no significa necesariamente que estas enfermedades estn provocadas por la insuficiencia de cido estomacal. Habitualmente, el Dr. Jonathan Wright comprueba el cido estomacal de los pacientes que sufren alergias alimentarias, artritis (tanto artritis reumatoide como artrosis), anemia perniciosa (poca vitamina B12), asma, diabetes, vitligo, eczema, tics dolorosos, enfermedad de Addison, enfermedad celiaca, lupus eritematosos y la enfermedad de tiroides.45 Debido a que el anlisis de cido gstrico Heidelberg no est ampliamente disponible, se suele utilizar para realizar el anlisis un ensayo clnico de suplementos del cido clorhdrico (este ensayo siempre se realizar bajo supervisin mdica). El objetivo es calcular la cantidad de cido clorhdrico suplementario necesaria para restablecer la cantidad de cido estomacal adecuado. Dicho ensayo consiste en administrar los suplementos mediante la siguiente pauta: 1. Empezar tomando una cpsula de HCl (10 granos que equivalen aproximadamente a 650 mg) en una comida principal. En las siguientes comidas principales ir aadiendo 1 cpsula ms (1 cpsula en la primera comida al comienzo del ensayo, 2 en la siguiente comida, 3 en la posterior, y as seguir aumentando la dosis). 2. Se debe continuar ampliando la dosis hasta que se alcancen como mximo 7 cpsulas o se perciba una sensacin de calor en el estmago, lo primero que acontezca. Una sensacin de calor en el

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estmago indica que se han tomado demasiadas cpsulas para la cantidad de comida ingerida, por tanto, se debe tomar una cpsula menos en la siguiente comida. De todas maneras, a veces es buena idea repetir la dosis para confirmar que la cantidad de HCl es efectivamente la que ha producido el calor en el estmago y que no ha sido causado por otro motivo diferente. 3. Una vez se ha determinado la dosis mxima que se puede ingerir con las comidas principales del da sin percibir la sensacin de calor, se debe mantener esta dosis en todas las comidas en que se ingiera una cantidad similar. Para las comidas ms reducidas se tomarn menos cpsulas. 4. En el caso de estar tomando varias cpsulas es preferible repartir su ingesta a lo largo de la comida en vez de ingerirlas todas en una sola toma. 5. Una vez que el estmago empieza a recuperar la capacidad para producir la cantidad de HCl necesaria para digerir adecuadamente el alimento, se percibir de nuevo la sensacin de calor. ste es el momento para reducir la dosis de HCl suplementada. 6. Cada 3 das se disminuir una cpsula en cada comida. Si la sensacin de calor persiste, se debe reducir la cantidad de manera ms rpida. Si los sntomas de dispepsia se reanudan, se deben aadir ms cpsulas hasta que de nuevo la digestin experimente mejora. Cantidad recomendada por los expertos: La cantidad de betana HCl que se emplea vara segn la cantidad de comida y protenas ingeridas. Habitualmente se emplean de 5 a 10 granos (325650 mg) en cada comida. El clorhidrato de betana debe tomarse despus de comenzar a comer y antes de terminar la comida. Precauciones y contraindicaciones: El empleo de betana HCl debe estar supervisado por un profesional de la salud y solamente emplearse en personas que padezcan dispepsia causada por hipoclorhidria. La betana clorhidrato ingerida en grandes cantidades puede quemar la pared del estmago. Si se tiene sensacin de ardor, debe suspenderse inmediatamente la betana HCl. No se deben tomar ms de 10 granos (650 mg) de clorhidrato de betana excepto por prescripcin mdica.

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La betana HCl no debera ser utilizada por aquellas personas que padezcan lcera o reflujo esofgico (acidez estomacal) excepto bajo prescripcin mdica.

Enzimas digestivas La inadecuada liberacin de enzimas al intestino delgado puede provocar una inadecuada descomposicin (en trminos de digestin) de grasas, carbohidratos o protenas. Esto provocar una deficiente nutricin y un medio ambiente insano para la flora del intestino grueso. Se ha propuesto que incluso pequeos descensos de la secrecin pancretica exocrina pueden contribuir substancialmente a producir dispepsia e incluso tener efectos de largo alcance en pacientes con patologas crnicas. Se han asociado descensos significativos de la secrecin pancretica exocrina con el proceso de envejecimiento y se ha teorizado que desempean un importante papel en el trofismo y proliferacin intestinal.46 Adems, una funcin pancretica exocrina disminuida se ha asociado con padecer osteoporosis47, diabetes48,49 y otras muchas patologas crnicas.50 Los sntomas comunes de la insuficiencia pancretica son la hinchazn y el malestar abdominal, gases, indigestin, y el paso de los alimentos sin digerir hasta las heces. Para el diagnstico de laboratorio, el anlisis de las heces y digestivo es bastante til. Adems, la medicin realizando un ensayo inmunoenzimtico (ELISA) de las concentraciones fecales de elastasa 1 (PE1), una enzima producida exclusivamente por el pncreas, es una prueba indirecta aceptada para la medicin de la funcin pancretica exocrina. Dicha prueba muestra mayor sensibilidad y especificidad para la insuficiencia pancretica exocrina que la determinacin de quimotripsina fecal y es comparable a las pruebas de la funcin pancretica oral, como el test del pancreolauril.51,52 La suplementacin de la dieta empleando enzimas pancreticas puede mejorar la digestin de alimentos y, por tanto, la asimilacin de los nutrientes. Esto es especialmente eficaz si la propia produccin de enzimas pancreticas del cuerpo o el suministro es deficiente, como puede ocurrir debido a la edad o a que haya una patologa subyacente (por ejemplo, insuficiencia pancretica, pancreatitis crnica, esteatorrea, enfermedad del tracto biliar, enfermedad celaca, deficiencia de lactasa o la fibrosis qustica). Adems, en cualquier afeccin que pueda expe-

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rimentar una mejora optimizando la nutricin puede emplearse la adicin de suplementos de enzimas. En un ensayo doble-ciego, una forma de liberacin prolongada de enzimas pancreticas demostr que reduca significativamente la distensin abdominal causada por gas y la sensacin de plenitud tras una comida rica en grasa.53 Los participantes en este estudio tomaron una cpsula inmediatamente antes de la comida y dos cpsulas inmediatamente despus de la comida. Las tres cpsulas en conjunto aportaban 30.000 unidades USP de lipasa, 112.500 unidades USP de proteasa, y 99.600 unidades USP de amilasa.* Los productos enzimticos presentan a menudo un recubrimiento entrico. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que preparados enzimticos que no presentan este recubrimiento entrico superan en eficacia a los productos con recubrimiento entrico si se les administra antes de una comida (para fines digestivos) o con el estmago vaco (para efectos antiinflamatorios). La mayora de los preparados comerciales se preparan con pncreas de cerdo fresco (por ejemplo, pancreatina). Para los vegetarianos, la bromelina (a partir de la pia), la papana (de la papaya) y otras enzimas que se obtienen de fuentes microbianas (por ejemplo, Aspergillus niger y Aspergillus oryzae) son una alternativa a las enzimas pancreticas. Para ampliar la informacin en relacin a las enzimas digestivas, ver el apartado complementos alimenticios recomendados en la insuficiencia pancretica. Cantidad recomendada por los expertos: Ingerir un suplemento que aporte una combinacin de enzimas digestivas antes de cada comida principal. Hay que tener en cuenta que la cantidad de enzimas digestivas necesaria puede variar de una persona a otra, lo cual debe determinarse con la ayuda de un profesional de la salud.

*De acuerdo con la Farmacopea de los Estados Unidos (USP)54, cada miligramo de pancreatina debe tener las siguientes caractersticas: No menos de 25 unidades USP de actividad amilasa. No menos de 2 unidades USP de actividad lipasa. No menos de 25 unidades USP de actividad proteasa

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Lactasa Se utiliza nicamente en los casos de intolerancia a la lactosa. La lactosa puede provocar muchos problemas digestivos, incluyendo gases, clicos y diarrea; en estos casos puede ingerirse la enzima lactasa que digiere la lactosa, antes de consumir productos lcteos evitando as la aparicin de sntomas. Cantidad recomendada por los expertos: En el mercado hay varios tipos de productos que contienen lactasa, la dosis necesaria depende de la preparacin especfica que se utilice.

Carbn activado El carbn activado posee la capacidad de absorber (fijarse a) muchas sustancias, incluyendo gases que se producen en el intestino.55,56 El carbn vegetal debidamente tratado (activado) suministra una elevada superficie especfica para que sobre ella se adhieran las toxinas antes de que stas desencadenen patologas ms importantes. Por lo tanto, se puede afirmar que acta como elemento transportador de toxoides a travs del organismo antes de que pasen a sangre, consiguiendo as expulsarlos del cuerpo. Esta caracterstica hace que el carbn activado sea ampliamente usado para contrarrestar la accin de determinadas sustancias txicas.57-59 Su accin en el organismo tambin le confiere la cualidad de ser un tratamiento efectivo para los casos de diarrea y vmitos producidos por las intoxicaciones alimentarias, siempre que su administracin sea por va oral. El carbn activo se usa desde antiguo como alivio sintomtico de los gases intestinales. Los resultados de un ensayo doble ciego realizado en dos grupos de poblacin de los EEUU (poblacin americana: n= 30 y poblacin india: n= 69), con diferentes hbitos en su dieta y diferente flora habitante en el intestino, pusieron de manifiesto que, comparado su efecto con un placebo, el carbn activo redujo significativamente los niveles de hidrgeno en ambos grupos de poblacin. Los autores del estudio concluyeron que el carbn activo es efectivo para la reduccin de los gases intestinales y los dems sntomas que acompaan a este problema.60 En un pequeo ensayo controlado se administr a las personas una comida de alimentos productores de gas junto con cpsulas que contenan 584 mg de carbn activado, seguidos por otros 584 mg de carbn

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activado que se administraron dos horas despus. Empleando el carbn activado se previno el aumento en cinco veces de las flatulencias que acontecan en el grupo placebo. Otro pequeo estudio controlado demostr que tomando 388 mg de carbn activado dos horas despus de una comida productora de gas, se normalizaba la flatulencia para la cuarta hora.61 Sin embargo, en un estudio humano preliminar que se realiz no se encontr efecto alguno respecto a la flatulencia y los sntomas abdominales cuando voluntarios sanos tomaron 520 mg de carbn activado cuatro veces al da durante una semana.62 Precauciones: En lactantes y nios se recomienda su uso bajo estricta supervisin mdica. El carbn activado puede disminuir la absorcin de medicamentos en el periodo de dos horas desde su administracin. Asimismo, no debe tomarse ningn alimento por va oral hasta transcurridas dos horas despus de ingerir carbn vegetal ya que puede verse mermada la actividad del mismo. No se debe administrar a personas que sufran deshidratacin, disentera o cualquier tipo de obstruccin intestinal. Cantidad recomendada por los expertos: de 260 a 1.040 mg al da, despus de la comida.

Fructooligosacridos En un ensayo doble ciego, se suplement a los pacientes del ensayo con 5 gramos de fructooligosacridos cada da, durante seis semanas, y se constat que el suplemento era significativamente ms efectivo que el placebo para aliviar los sntomas de dispepsia, tales como malestar abdominal, sensacin de plenitud, llenura, estreimiento y diarrea. La media de la severidad de los sntomas se redujo en un 44% en el grupo al que se administr fructooligosacridos.63 Cantidad recomendada por los expertos: 5 gramos al da.

Vitamina B12 La suplementacin de vitamina B12 puede ser beneficiosa para un segmento de personas que sufren de dispepsia: aquellas que padecen vaciado del contenido estomacal lento en asociacin con infeccin provocada por Helicobacter pylori y bajos niveles de vitamina B12. En un

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estudio doble ciego con personas que cumplan dichos criterios, el tratamiento con vitamina B12 redujo de manera significativa los sntomas de dispepsia y mejor los tiempos de vaciado del estmago.64 Cantidad recomendada por los expertos: 1.000 mcg IM al da durante los primeros 10 das y, a continuacin, la misma cantidad diaria por va oral los siguientes 80 das. Precauciones: Siempre que se suplemente con alguna de las vitaminas del complejo B, de forma individual y durante perodos prolongados, ser conveniente acompaarla del complejo B completo para evitar desequilibrios en el resto de las vitaminas.

Fitoterapia Plantas digestivas y euppticas En este grupo se incluyen todas las plantas que favorecen el proceso digestivo, bien porque contienen enzimas proteolticas (como la papaya) que son capaces de desdoblar las protenas, o bien porque contienen aceite esencial y otros principios activos capaces de estimular las secreciones digestivas (como la manzanilla comn) o incluso aquellas plantas que favorecen la digestin de las grasas porque aumentan la produccin de cidos biliares y estimulan el flujo biliar (por ejemplo, la alcachofera y la crcuma).

Papaya (Carica papaya L.) Los preparados de papaya estn constituidos por el ltex que se obtiene de los frutos y deben su accin digestiva a su contenido de enzimas proteolticas, como la papana o la quimopapana A y B, entre otras. Adems, contienen azcares sencillos, oligosacridos, vitaminas y glucosinolatos. Adems de favorecer la digestin por la accin de sus enzimas, la papaya tiene efectos cicatrizantes, vermfugos y analgsicos. Asimismo, recientemente se han realizado estudios que demuestran su actividad inmunoestimulante. Frecuentemente se utiliza para el tratamiento de las dispepsias, la lcera pptica, la gastritis e la insuficiencia pancretica exocrina. La medicina popular tambin la utiliza para tratar infecciones parasitarias intestinales.

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Cantidad recomendada por los expertos: En el mercado hay varios tipos de productos que contienen papaya, la dosis necesaria depende de la preparacin especfica que utilice.

Manzanilla (Matricaria recutita) Las inflorescencias recolectadas en el momento de la floracin contienen hasta un 1% de aceite esencial, flavonoides (luteolina, quercitrina, rutina, etc.), lactonas sesquiterpnicas, muclagos, hidroxicumarinas, cidos fenlicos y taninos. Destaca su actividad en el proceso digestivo ya que aumenta la produccin de jugos gastrointestinales, relaja la musculatura lisa, reduce la actividad proteoltica de la pepsina y ejerce un efecto protector para remediar la formacin de lcera pptica causada por el cido acetilsaliclico. Adems, el aceite esencial posee un potente efecto antiinflamatorio, as como un ligero efecto sedante. Segn las monografas de la ESCOP y la Comisin E, est indicada para administrarse por va interna en el tratamiento sintomtico de las dispepsias, tos improductiva, bronquitis, resfriado comn y fiebre; y por va tpica se administra para el tratamiento de la dermatitis, la conjuntivitis, las quemaduras, la estomatitis y la faringitis. Adems, en medicina popular se emplea como sedante suave en casos de ansiedad e insomnio. Lo ms frecuente es utilizarlo en infusiones aunque tambin se encuentra en tinturas, extracto fluido y aceite esencial, ste ltimo se emplea preferentemente para usos externos. Cantidad recomendada por los expertos: 3 gramos de planta/150 ml de agua (infusin), 3-4 veces al da; 3-6 ml al da de extracto fluido (1:2; 50% etanol) o 50 a 300 mg, 3 veces al da, de extracto seco. En nios se emplean dosis proporcionales a las del adulto, de acuerdo con la edad y el peso corporal.

Alcachofera (Cynara scolymus) Las hojas de alcachofera tienen un sabor amargo suave y poseen una larga historia de uso como ayuda digestiva y remedio heptico. Est demostrado que el extracto de alcachofera aumenta la produccin de

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cidos biliares, mejora la digestin y reduce los lpidos sanguneos. La cinarina, uno de sus principios activos, tiene propiedades colerticas y colagogas, es decir, estimula la produccin de bilis en el hgado y facilita posteriormente su vaciado en la vescula biliar, lo que favorece la digestin de las grasas. En investigaciones doble ciego, se ha demostrado repetidamente que los extractos de alcachofera son beneficiosos para personas que padecen dispepsia.65 Es til especialmente cuando la causa se atribuye a padecer disquinesia biliar o a una alteracin en la asimilacin de las grasas.66 Contraindicaciones: Se desaconseja su empleo en caso de obstruccin de las vas biliares y en caso de alergia conocida a la alcachofera o a otras compuestas. Cantidad recomendada por los expertos: 8 a 16 gramos de polvo de hojas al da o la cantidad equivalente de otras preparaciones (p.e. 200-400 mg al da de extracto 40:1, estandarizado para un mnimo de un 2,5% de cinarina).

Crcuma (Curcuma longa) La crcuma ha sido utilizada desde tiempos ancestrales para remediar los trastornos digestivos como la gastritis y la hiperacidez. Este antiguo empleo ha sido respaldado por artculos recientes que indican que ayuda a aumentar la produccin de mucosa y protege las paredes del estmago. Los curcuminoides tambin estimulan el flujo biliar hacia el intestino, lo cual mejora la digestin de las grasas de la dieta. En un ensayo doble ciego se ha demostrado que la crcuma tambin alivia la dispepsia.67 El ensayo consisti en administrar 4 veces al da dos cpsulas que contenan 250 mg de polvo de crcuma cada cpsula. Contraindicaciones: Embarazo. Obstruccin de las vas biliares. En caso de clculos biliares, ser necesario un control mdico adecuado. Cantidad recomendada por los expertos: 350 a 1.050 mg al da de extracto estandarizado de raz de crcuma (estandarizado como mnimo a un 95% de curcuminoides).

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Estimulantes del apetito Otra alternativa para el tratamiento fitoteraputico de la dispepsia es el uso de plantas estimulantes del apetito. Estas plantas contienen sustancias amargas capaces de estimular la digestin mediante la activacin de los receptores del sabor amargo de la mucosa bucal. Esta estimulacin activa una serie de procesos digestivos entre los que destacan la secrecin de los jugos digestivos y la motilidad del estmago.68 Como resultado, son especialmente empleadas cuando hay escaso cido estomacal, pero no en los casos de pirosis porque demasiado cido estomacal podra inicialmente exacerbar el problema. Entre las plantas ms utilizadas de este grupo destaca la genciana.
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Genciana (Gentiana lutea L.) Las races y rizoma de genciana son las partes de la planta que se emplean. Los principios activos que contiene son los iridoides (hetersidos amargos), los azcares sencillos, los cidos fenlicos derivados del cido benzoico, las xantonas, los triterpenos, los taninos, los fitoesteroles, la inulina, el aceite esencial y tambin trazas de alcaloides piridnicos. Gracias a su contenido en sustancias amargas (los iridoides), la raz de genciana estimula las papilas gustativas que por un efecto reflejo aumentan la produccin de jugos gastrointestinales, la motilidad gstrica y aceleran el vaciado estomacal, favoreciendo as la digestin. Adems, tiene efecto colagogo, colertico y antiespasmdico; asimismo, parece tener propiedades inmunoestimulantes y una actividad antioxidante. Est indicada para tratar la falta de apetito y las dispepsias. Adems, tradicionalmente se ha utilizado desde la antigedad para el tratamiento de la aerofagia, la atona gastrointestinal y la disquinesia o discinesia biliar. Sin embargo, no se recomienda su administracin en lcera pptica y gastritis aguda. Cantidad recomendada por los expertos: de 0,1 a 2 gramos en 150 ml de agua, hasta tres veces al da, en forma de infusin, decoccin o maceracin. Puede tambin administrarse como tintura o extracto hidroalcohlico. En nios de 4-10 aos, la dosis ser de 1-2 gramos al da, y entre 10 y 16 aos, de 2 a 4 gramos, evitando los preparados con etanol. Para tratar la inapetencia se ha de administrar una hora antes de las comidas; sin embargo, para la dispepsia es ms recomendable administrarlo de 15 a 30 minutos despus de las comidas.

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Otras plantas estimulantes del apetito son, por ejemplo, la achicoria (Cichorium intybus L.) y el condurango (Marsdenia condurango Rchb.). Esta ltima adems posee una accin colagoga que la convierte en una buena eleccin en casos de dispepsia por disquinesia hepatobiliar.

Plantas carminativas Uno de los sntomas ms comunes de la dispepsia es la distensin abdominal y la aerofagia. En estos casos est indicado el uso de plantas carminativas (tambin denominadas tnicos digestivos aromticos o amargos aromticos). Tienen en comn su riqueza en aceite esencial que, entre otros efectos, produce la relajacin de la musculatura lisa del cardias, con lo que se favorece la expulsin de gases. Una de las plantas de este grupo teraputico que se utiliza habitualmente es el hinojo.

Hinojo (Foeniculum vulgare Mill.) En los frutos del hinojo, adems de aceite esencial, se encuentran otros principios activos tales como los flavonoides, las piranocumarinas y tambin trazas de hidroxicumarinas y furanocumarinas. Este planta destaca por su capacidad para equilibrar las funciones del sistema digestivo ya que, adems de favorecer la eliminacin de gases tambin aumenta la produccin de los jugos gastrointestinales estimulando la digestin y tiene efectos antiespasmdicos. Su eficacia y seguridad han quedado bien demostradas por el tradicional uso como carminativo que ha tenido. Asimismo, el hinojo tiene propiedades antispticas y expectorantes, ya que algunos de sus principios activos (anetol y fenchona) han demostrado que aumentan las secreciones bronquioalveolares, adems de estimular la actividad de los cilios bronquiales. Su uso est indicado para el tratamiento de dispepsias, tos improductiva y bronquitis, estas aplicaciones estn aprobadas por la Comisin E del Ministerio de Sanidad alemn. Adems, tradicionalmente se ha utilizado para el tratamiento de la aerofagia. Tambin es frecuente su empleo para aliviar las molestias espsticas intestinales y los clicos de nios pequeos y lactantes. Cantidad recomendada por los expertos: de 5 a 7 gramos al da en infusin o la dosis equivalente en otros preparados.

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Menta (Menta piperita) Se considera un carminativo (agente que alivia la flatulencia). Un estudio experimental demostr que el aceite de hoja de menta piperita combinado con el aceite de semilla de Alcaravea (Carum carvi L.) es efectivo para pacientes con dispepsia.69 Posteriormente, un estudio doble ciego constat el mismo efecto positivo de dicha combinacin, comprobando adems que es muy bien tolerada por el organismo.70 De manera similar, una combinacin de alcaravea (Carum carvi L.), menta (Menta piperita), hinojo (Foeniculum vulgare) y raz de ajenjo (Artemisia absinthium) se demostr que era de efectos superiores al placebo para tratar los problemas de dispepsia.71 Cantidad recomendada por los expertos: de 1,5 a 3 gramos en 150 ml de agua, 3 veces al da (infusin), o bien 2-3 ml de tintura (1:5; 45% etanol) 3 veces al da. En caso de emplear el aceite de menta (Mentha piperita): de 0,2 a 0,4 ml de aceite administrado dos veces al da, con las comidas.

Existen otros numerosos carminativos, incluyendo el comino (Cuminum cyminum), la anglica (Angelica archangelica L.), el ans estrellado (Illicium verum Hook), el ans verde (Pimpinella anisum L.), la hierbaluisa (Aloysia triphylla Britt.), el jengibre (Zingiber officinale), la melisa (Melissa officinalis) y el romero (Rosmarinus officinalis).72,73 Muchos de ellos son especias comunes que se emplean en la cocina. Las hierbas aromticas aliviadoras de la ansiedad como la Melissa officinalis estn especialmente indicadas para pacientes que sufren dispepsia y estrs excesivo.

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Protocolo de suplementacin: Enzimas digestivas: Ingerir un suplemento que aporte una combinacin de enzimas digestivas antes de cada comida principal. Ser especialmente apropiado uno que adems aporte betana clorhidrato. Hay que tener en cuenta que las cantidades de enzimas digestivas y betana HCl necesarias pueden variar de una persona a otra, lo cual debe determinarse con la ayuda de un profesional de la salud. Carbn activado: de 260 a 1.040 mg al da, despus de la comida. Fitoterapia: Se deber individualizar la recomendacin dependiendo de las necesidades del pacientes. Por lo general, estarn recomendadas las plantas digestivas y euppticas (favorecen el proceso digestivo), las amargas (especialmente empleadas cuando hay escaso cido estomacal) y las carminativas (favorecen la expulsin de gases). Recomendaciones generales: Conviene tener en cuenta algunas pautas que, si bien no garantizan un alivio total, pueden contribuir a disminuir la sintomatologa de este trastorno: Mantener un horario regular para las comidas. Comer con tranquilidad, despacio y masticando bien los alimentos favorece el procesamiento gstrico de la comida y facilita su digestin. Suprimir el tabaco y las bebidas alcohlicas. A veces, tambin suprimir el caf ya que no siempre se tolera bien. Evitar los alimentos excesivamente grasos, los picantes, las especias y el exceso de fibra. Tener en cuenta que los chicles pueden provocar ingestin de aire (aerofagia). Comer con frecuencia y en pequeas cantidades. Esto favorece el vaciamiento gstrico y, por tanto, mejora la digestin. Evitar las situaciones de estrs y de agitacin, ya que la sintomatologa de la dispepsia puede exacerbarse en este estado.

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No realizar ejercicio fsico ni antes ni despus de las comidas. No hacer siestas excesivamente largas ni acostarse inmediatamente despus de haber cenado. Evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos y otros frmacos gastrolesivos. En caso de necesidad, previa consulta al mdico especialista, se han de administrar conjuntamente con un protector de la mucosa gstrica.

Gastritis
La palabra gastritis significa inflamacin del estmago, y con ms especificidad, de la mucosa gstrica. Desde un punto de vista clnico, se suele denominar gastritis a un conjunto de sntomas digestivos: malestar o dolor epigstrico moderado, plenitud postprandial, acidez o ardor epigstrico o retroesternal bajo, saciedad precoz, nuseas, y ocasionalmente vmitos. Se ha de tener en cuenta que dada la alta frecuencia de gastritis crnica en nuestro medio social, el hallazgo de gastritis en pacientes que sufren adems dispepsia puede ser aleatorio y no establece necesariamente una relacin causal. La mucosa del estmago resiste la irritacin y habitualmente puede soportar un alto contenido cido. Sin embargo, puede irritarse e inflamarse por diferentes motivos. Se diferencian distintos tipos de gastritis, entre los ms frecuentes estn: Gastritis bacteriana: Generalmente es secundaria a una infeccin provocada por organismos como el Helicobacter pylori (son bacterias que crecen en las clulas secretoras de moco del revestimiento del estmago). No se conocen otras bacterias que se desarrollen en ambientes normalmente cidos como el del estmago, aunque muchos tipos s pueden hacerlo en el caso de que el estmago no produzca cido. Tal crecimiento bacteriano puede causar gastritis de modo transitorio o permanente. Gastritis aguda por estrs: Es el tipo ms grave de gastritis, est causada por una enfermedad o una lesin graves de rpida aparicin. La lesin puede no afectar al estmago; por ejemplo, las causas ms fre-

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cuentes son las quemaduras extensas y las lesiones que ocasionan hemorragias masivas. Gastritis erosiva crnica: Puede aparecer de modo secundario a consecuencia de la ingesta de irritantes como los frmacos, especialmente la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE); tambin pueden ser a causa de la enfermedad de Crohn y de infecciones bacterianas y vricas. Este tipo de gastritis se desarrolla lentamente en personas que, por otra parte, gozan de buena salud, y pueden provocar hemorragias o ulceraciones. Es ms frecuente en las personas que abusan del alcohol. Gastritis vrica o por hongos: Puede desarrollarse en enfermos crnicos o inmunodeprimidos. Gastritis eosinoflica: Puede estar causada por una reaccin alrgica a una infestacin por ciertos gusanos (nematodos). En este tipo de gastritis, los eosinfilos (un tipo de glbulos blancos de la sangre) se acumulan en la pared gstrica. Gastritis atrfica: Se produce cuando los anticuerpos atacan el revestimiento mucoso del estmago provocando su adelgazamiento y la prdida de muchas o de todas las clulas productoras de cido y enzimas. Este trastorno afecta generalmente a las personas mayores. Tambin la pueden padecer las personas a quienes se les ha extirpado parte del estmago (procedimiento quirrgico llamado gastrectoma parcial). La gastritis atrfica causa anemia perniciosa porque interfiere con la absorcin de la vitamina B12 presente en los alimentos. Enfermedad de Mntrier: Es un tipo de gastritis de causa desconocida. Consiste en que las paredes del estmago desarrollan pliegues grandes y gruesos, glndulas voluminosas y quistes llenos de lquido. Cerca del 10% de los afectados desarrolla cncer de estmago. Gastritis de clulas plasmticas: Es otro tipo de gastritis de origen desconocido. En esta enfermedad, las clulas plasmticas (un tipo de glbulos blancos) se acumulan en las paredes del estmago y en otros rganos. Tambin puede inducir gastritis la ingesta de corrosivos, tales como los productos de limpieza o los altos niveles de radiacin (por ejemplo, la radioterapia).

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En el caso de que est presente el H. pylori se requiere su eliminacin. Asimismo, se cree que la baja produccin gstrica predispone a la colonizacin por H. pylori. Esta colonizacin aumenta el pH gstrico, con lo que se crea un escenario de retroalimentacin positiva que conlleva tambin el aumento de la probabilidad de la colonizacin del estmago y el duodeno por otros organismos.1 No es de extraar que los medicamentos antisecretores de HCl (antagonistas del receptor H2 e inhibidores de la bomba de protones) puedan causar consiguientemente el crecimiento de H. pylori. Los pacientes con infeccin producida por H. pylori experimentan una respuesta exagerada a las elevaciones de pH a consecuencia del tratamiento antisecretor.2 Cmo se diagnostica el Helicobacter pylori? Mediante diferentes pruebas, tales como: anlisis de sangre, prueba del aliento con C13, o examinando una muestra de tejido en el caso en que sea necesario una endoscopia. La prueba no invasiva que ms aplicacin clnica tiene (y de mayor sensibilidad y especificidad entre todas) es la prueba de aliento con urea marcada con carbono 13 (13C-urea). Esta se basa en la capacidad que tiene el Helicobacter pylori para descomponer la urea mediante la ureasa que produce, liberando de paso CO2 que es excretado por las vas respiratorias. La prueba consiste en beber un lquido que contiene una sustancia (urea) marcada con un istopo no radioactivo. Si hay infeccin por el H. pylori se produce una reaccin qumica que se detecta analizando el aire que se expulsa al respirar. Aunque el enfoque tpico de la medicina convencional se centra slo en el agente infeccioso (H. pylori), los factores de defensa del husped son igual de importantes o ms. Lamentablemente, la investigacin se ha centrado en la erradicacin del organismo y se dispone de poca informacin respecto a los factores de proteccin contra la infectividad. Hasta ahora, los factores de proteccin contra la infeccin por H. pylori indicados son mantener un pH bajo y asegurar unos mecanismos antioxidantes adecuados de defensa.3-5 Los bajos niveles de vitaminas antioxidantes C y E, adems de otros factores antioxidantes en el jugo gstrico, no slo provocan la progresin de la colonizacin de H. pylori, sino que tambin contribuyen a la formacin de lceras, debido esto ltimo a que el mecanismo mediante el que el H. pylori daa el estmago y la mucosa intestinal es precisamente por dao oxidativo.6

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APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Complementos alimenticios


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Vitamina C La vitamina C es un tratamiento beneficioso para pacientes con gastritis crnica.7 Cuando el H. pylori provoca gastritis, los niveles de radicales libres se elevan en el recubrimiento del estmago.8 Estas molculas inestables contribuyen a la inflamacin del estmago y daan su recubrimiento. Se ha observado que los niveles de vitamina C son bajos en el jugo gstrico antes de la erradicacin del H. pylori, en particular en las personas fumadoras.9 Otro estudio confirm que los pacientes con gastritis consumen menos vitamina C y adems tienen niveles gstricos de ascorbato ms bajos que los controles.10 Esta deficiencia puede explicar la relacin que hay entre la gastritis crnica y el riesgo aumentado de padecer cncer de estmago. Cuando, en un ensayo, pacientes con gastritis tomaron 500 mg de vitamina C, dos veces al da, los niveles de esta vitamina en su jugo gstrico aumentaron aunque no alcanzaron niveles normales.11 En otro estudio se evalu el efecto de la terapia supresora de cido y la vitamina C en relacin a la gastritis asociada a H. pylori. Se dividi a 40 pacientes con reflujo esofgico en tres grupos: grupo A (n = 15), H. pylori (+) y omeprazol 20 mg; grupo B (n = 15), H. pylori (+) y omeprazol 20 mg + vitamina C 1.200 mg; y grupo C (n = 10), H. pylori () y omeprazol 20 mg. En el grupo A, los contenidos de IL-8 y el grado de infiltracin de neutrfilos durante la terapia excedieron los valores iniciales; mientras que en los grupos B y C estos valores no cambiaron significativamente con el tratamiento. La densidad de colonizacin debida a Helicobacter pylori durante la terapia fue similar a la del comienzo en los tres grupos. Durante la terapia, la gastrina srica (en todos los grupos) y los niveles de vitamina C (en el grupo B), excedieron los valores al comienzo. Los autores del estudio concluyeron que la supresin potente del cido empeora la gastritis del corpus asociada con H. pylori, aunque dicho empeoramiento puede inhibirse con vitamina C.12 Recientemente se realiz un ensayo clnico controlado y aleatorizado con 312 pacientes diagnosticados de infeccin por Helicobacter pylori. Se dividi a los pacientes aleatoriamente en dos grupos. Los pacientes del grupo A (162 pacientes) recibieron 1 gramo de amoxicilina y 500 mg de metronidazol dos veces al da, ms 240 mg de bismuto dos veces al

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da, y otros 40 mg al da de omeprazol divididos en dos dosis. Los pacientes del grupo B (eran 150) recibieron el mismo tratamiento ms 500 mg de vitamina C al da. Los pacientes de ambos grupos recibieron las terapias durante dos semanas. El resultado del ensayo fue que el 48.8% de los pacientes del grupo A, frente al 78% del grupo B, respondieron a la terapia de erradicacin y sus pruebas del aliento con urea-13C resultaron negativas (p<0.0001). Los autores del estudio concluyeron que con la adicin de vitamina C al rgimen de tratamiento contra el H. pylori basado en amoxicilina, metronidazol y bismuto, aumenta significativamente la tasa de erradicacin del H. pylori.13 Este resultado confirma otro obtenido en investigacin previa.14 Sin embargo, los resultados de la administracin de vitamina C como monoterapia han obtenido resultados contradictorios. Una dosis de 5 gramos al da durante 28 das no fue efectiva para la erradicacin de la bacteria en pacientes infectados15; sin embargo, esta misma dosificacin s aport beneficio (es decir, erradicacin del H. pylori en el 30% de los suplementados) en otro estudio previo que se realiz.16 Cantidad recomendada por los expertos: de 1 a 5 gramos de vitamina C (ascorbato) repartidos a lo largo del da. Precauciones: En casos de cido rico elevado, la administracin de la vitamina C se har empezando con dosis bajas y aumentando de forma lenta y progresiva durante un perodo de dos meses. Interacciones: Los individuos tomando anticoagulantes deben limitar su ingesta de vitamina C a 1 gramo al da y tener monitorizado su tiempo de protrombina por el clnico que realice el seguimiento de su terapia anticoagulante.

Betacaroteno El antioxidante betacaroteno reduce el dao de los radicales libres en el estmago17, los alimentos ricos en betacaroteno se han relacionado con el descenso del riesgo de desarrollar gastritis atrfica crnica.18 Ms an, se ha constatado que las personas con gastritis activa tienen niveles bajos de betacaroteno en sus estmagos.19 En un ensayo preliminar, la administracin de 30.000 UI de betacaroteno al da, a personas con lceras o gastritis, promovi la desaparicin de erosiones gstricas.20 En otro estudio, la suplementacin con 30 mg de betacaroteno admi-

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nistrado diariamente, o 1 gramo de ascorbato dos veces al da, durante un periodo de 4 a 12 meses, en pacientes con gastritis atrfica crnica redujo la actividad de la xido ntrico sintasa y de los niveles de nitrotirosina, formadores de radicales.21 Un beneficio adicional de la suplementacin del betacaroteno es la reduccin de la actividad de los elevados niveles de ornitina decarboxilasa, tal como se observ en pacientes con gastritis crnica.22 La ornitina decarboxilasa produce metabolitos carcinognicos a partir del aminocido ornitina. Los niveles de betacaroteno ms elevados estn relacionados con un riesgo menor de padecer gastritis atrfica.23 Cantidad recomendada por los expertos: de 15 a 30 mg de betacaroteno natural al da, con las comidas. Precauciones: Los fumadores, as como las personas que han inhalado partculas de amianto, deben evitar suplementarse con betacaroteno sinttico e incluso con altas dosis de betacaroteno natural aislado (no superar los 7 mg/da).

Vitamina A y Zinc El zinc y la vitamina A son nutrientes que ayudan a la curacin y comnmente se utilizan para ayudar a las personas que padecen lcera pptica. Por ejemplo, tomando 50 mg de zinc tres veces al da, las lceras de las personas tratadas se curaron tres veces ms rpido que aquellas otras que tomaron placebo.24 Debido a que algunos tipos de gastritis pueden progresar y desencadenar una lcera pptica, es posible que tomando el zinc tambin sea de utilidad para evitar lo anterior. Al administrar estas cantidades deber hacerse combinndolas con cobre. Las personas con lceras que tomaron 50.000 UI de vitamina A tres veces al da experimentaron un descenso significativo tanto en el tamao de la lcera como en el dolor.25 Dado que esta cantidad de vitamina A es muy alta y puede ser algo txica, requiere la supervisin de un profesional de la salud. En otra investigacin preliminar, empleando la vitamina A junto con frmacos y adecuada nutricin elimin la gastritis erosiva tras 3 semanas en aproximadamente un 75% de las personas infectadas.26 Cantidad recomendada por los expertos: Multinutriente aportando vitamina A y zinc.

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Fitoterapia Demulcentes y antiinflamatorios Los demulcentes como el malvavisco (Althea officinalis L.), la manzanilla (Matricaria recutita) y el olmo americano (Ulmus rubra), as como los antiinflamatorios como la calndula (Calendula officinalis) son muy tiles para calmar el estmago inflamado.27 La manzanilla, con el flavonoide apigenina, calma las membranas mucosas daadas e inflamadas y es de gran utilidad para las personas con gastritis. Adicionalmente, un test in vitro ha demostrado que la apigenina inhibe el H. pylori28 y otros principios activos reducen la actividad de los radicales libres.29 Por otra parte, el muclago del olmo americano, presente en la corteza interna, proporciona el efecto calmante caracterstico de este rbol.
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Olmo americano (Ulmus rubra) El olmo americano (tambin denominado olmo resbaladizo, slippery elm) es originario del este de Canad y de las regiones este y centro de Estados Unidos, donde se le encuentra frecuentemente en la cadena montaosa de los Apalaches. La planta debe su nombre a la consistencia resbaladiza que su corteza interna adquiere cuando se mastica o humedece con agua. La corteza interna del olmo resbaladizo se ha utilizado tradicionalmente como demulcente, emoliente, agente nutricional, astringente, antitusivo y tambin para curar heridas. El olmo americano se incluye como uno de los cuatro ingredientes principales de la formulacin herbaria Essiac, as como en numerosos productos similares al essiac, tales como Flor-Essence. Los preparados de corteza de olmo americano disminuyen la inflamacin y forman una barrera fsica frente al cido estomacal y otros irritantes abdominales. El muclago que contiene el olmo americano acta como barrera frente a los efectos perjudiciales del cido en el estmago en personas con pirosis. Asimismo, aporta un efecto antiinflamatorio local en el estmago e intestinos.30-32 Cantidad recomendada por los expertos: 140 a 420 mg de un extracto (4:1) de corteza, equivalente a 560 a 1.680 mg de polvo de corteza. De manera alternativa, se realiza una decoccin con a 2 gramos de la corteza en 200 ml de agua durante 10 a 15 minutos, la cual hay que enfriar antes de beberla; se pueden emplear 3 a 4 tazas al da. La tintura (5 ml tres veces al da) es otro modo de tomar el preparado pero se considera que es menos beneficiosa.33,34

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Carminativos El compuesto activo de los frutos del Capsicum spp. es la capsaicina. Estos frutos son potentes estimuladores de la produccin de mucus en ratas y humanos en cantidades dietticas tpicas (200 mg de polvo de chili al da durante 4 semanas).35 Administrar pequeas dosis puede ser de ayuda para mejorar la gastritis aguda y crnica, as como para pacientes con lcera pptica.

Amargos Los amargos son de ayuda en los casos de anorexia e hipoclorhidria significativa. Sin embargo, si el proceso ha progresado demasiado puede que los amargos no sean suficientes para restaurar la funcin. Tambin hay que tener en cuenta que los amargos pueden empeorar un cuadro de gastritis aguda.

Protocolo de suplementacin: Gastritis aguda Fitoterapia demulcente (p.e. olmo americano) Antioxidantes: En especial la vitamina C (en forma de ascorbato): 1 gramo, dos veces al da. Gastritis crnica Erradicacin de H. pylori (en caso de que est presente): Extracto de semilla de pomelo, probiticos, jengibre, arndano rojo (diversas investigaciones preliminares indican que su consumo impide la adherencia del H. pylori a las clulas epiteliales del estmago), etc. Para ampliar la informacin consulte el apartado fitoterapia recomendada en la lcera pptica. Fitoterapia antiinflamatoria (p.e. calndula). Antioxidantes: En especial la vitamina C (en forma de ascorbato): 1 gramo, dos veces al da. Betacaroteno: 30 mg al da. Multinutriente (aportando vitamina A y zinc)

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Recomendaciones generales: Siempre que esto sea posible, se deber eliminar el agente causante de la gastritis (AINEs, alcohol, radiacin, estrs, etc.). En el caso de que est presente la bacteria Helicobacter pylori se requiere su eliminacin. Asimismo, se ha de tener en cuenta que la baja produccin gstrica predispone a la colonizacin por H. pylori. Se recomienda una ingesta elevada de frutas y verduras. Asimismo, se deben evitar los alimentos que provoquen alergia o intolerancia.

lcera pptica (gstrica y duodenal)


Son muy frecuentes las lceras ppticas que causan la destruccin de la mucosa en la zona del estmago. A este trastorno se le denomina lcera gstrica o del duodeno (lcera duodenal), puede ocurrir que las paredes expuestas al ataque de los jugos digestivos incluso pueden acabar perforadas. Hay varios factores que aumentan el riesgo de padecer este tipo de lcera: la predisposicin gentica, el consumo de tabaco, el consumo excesivo de caf y alcohol, y el uso regular de algunos medicamentos como la aspirina. El estrs y la tensin nerviosa tambin pueden predisponer a una persona a padecer una lcera. Habitualmente, en la lcera gstrica el dolor es causado con y por la comida, mientras que en el caso de la lcera duodenal sta duele por s misma. A menudo hay una prdida de sangre crnica que desencadena una anemia por erosin superficial y, en los casos ms graves, la lcera puede erosionar un vaso sanguneo grande causando una fuerte hemorragia. En tal caso, el paciente vomita sangre (se denomina hematemesis) y tiene deposiciones de color negro intenso y consistencia pegajosa, llamadas melenas, debido a que la sangre ha sido parcialmente digerida. La posible perforacin de la lcera supone un serio y grave peligro porque se produce el vertido de potentes sustancias qumicas y enzimas a la cavidad peritoneal.

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Los individuos que presenten cualquier sntoma de lcera pptica precisan cuidado mdico competente. Las complicaciones de la lcera pptica, tales como hemorragia, perforacin y obstruccin, implican emergencias mdicas que requieren hospitalizacin inmediata.

ETILOGA Hasta hace unos aos se consideraba que una produccin excesiva de cido clorhdrico era la principal responsable de la enfermedad ulcerosa pptica. Aunque actualmente se contina considerando a este cido un factor importante en el origen de la lcera pptica, las investigaciones de la medicina en este campo han aportado datos muy interesantes y novedosos para la comprensin de esta enfermedad. As, hoy en da, se considera que un agente infeccioso bacteriano, el Helicobacter pylori, es causa principal del origen de la enfermedad ulcerosa pptica. Se piensa que la baja secrecin gstrica, as como un bajo contenido antioxidante en la mucosa gastrointestinal, predisponen a la colonizacin de H. pylori. La colonizacin de H. pylori aumenta el pH gstrico, aumentando an ms la probabilidad de colonizacin del estmago y duodeno por otros organismos.1 Esta bacteria infecta el estmago de una gran parte de la poblacin mundial (aproximadamente el 50%), aunque ello no quiere decir que estas personas tengan molestias digestivas ni que padezcan o vayan a padecer lcera pptica. Se ha demostrado que el 90-100% de los pacientes que tienen lceras duodenales, el 70% con lceras gstricas, y aproximadamente el 50% de personas mayores de 50 aos, dan positivo a la prueba del H. pylori.2 De todas formas, tan slo un 10-20% de las personas infectadas por este microorganismo desarrollarn a lo largo de su vida una lcera pptica en el estmago y/o el duodeno.3 El resto de las personas infectadas convivirn con esta infeccin a lo largo de su vida sin que les cause problemas. Determinados factores an poco conocidos que dependen de cada tipo de persona, adems de las caractersticas propias de la bacteria, parecen ser los determinantes para que una persona infectada desarrolle o no una lcera pptica a lo largo de la vida. Junto a la infeccin por Helicobacter pylori, el consumo de algunos frmacos denominados antiinflamatorios no esteroideos (AINE) entre los que se incluye el cido acetil saliclico (Aspirina), son las causas principales de la enfermedad ulcerosa pptica. Estos medicamentos se emplean con mucha frecuencia para el tratamiento del dolor, la inflamacin y la fiebre. Su eficacia para solucionar estos sntomas es muy alta; sin embargo, con relativa frecuencia producen efectos no deseados en las personas que los

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consumen y que afectan especialmente al estmago y duodeno, siendo una de sus complicaciones ms frecuentes el riesgo de desarrollar lceras en el estmago (fundamentalmente) y/o en el duodeno. An administrada en pequeas dosis, el uso regular de aspirina tiene riesgos. Una de cada dos personas puede desarrollar lesiones en el tubo digestivo, tales como lceras. Tambin hay que tener en cuenta que el riesgo de desarrollar una lcera pptica debido al consumo de estos medicamentos no es igual para todas las personas. Los mayores de 60 aos, con historia previa de enfermedad ulcerosa pptica, que padecen alguna enfermedad grave concomitante (especialmente del corazn, rin o hgado) y que utilizan medicamentos anticoagulantes (Sintrom o heparina) y/o corticoides en dosis altas, presentan un mayor riesgo de padecer complicaciones digestivas como consecuencia de la ingesta de estos medicamentos. Por ltimo, es bien conocido que el tabaco y el alcohol favorecen la aparicin y las complicaciones inherentes a la lcera pptica.4

SNTOMAS El sntoma ms frecuente es la sensacin de malestar en la zona central y superior del abdomen, que se manifiesta en el modo de hambre dolorosa o acidez de estmago, y que se calma con la ingesta de alimentos para volver a aparecer unas horas despus. Otros sntomas menos frecuentes son las nuseas y los vmitos. Independientemente de estos sntomas, las personas que padecen lcera pptica tienen el riesgo de que sta se complique. De ms a menos frecuente, las complicaciones principales de esta enfermedad son la hemorragia digestiva que se produce cuando la lcera es profunda y erosiona un vaso sanguneo provocando una prdida de sangre hacia el tubo digestivo, la perforacin cuando la lesin es tan profunda que rompe la pared intestinal, y la estenosis (es una cicatriz que se produce en lceras antiguas y que puede provocar un estrechamiento del intestino que dificulta el paso del alimento).

FACTORES DE ESTILO DE VIDA Estrs y emociones Se considera universalmente que el estrs es un importante factor de la patognesis de las lceras ppticas. De todos modos, esta creencia se basa en observaciones no controladas. La literatura mdica es controvertida y

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todos los intentos importantes que se han realizado para evaluar esta circunstancia han sido diseados cometiendo errores metodolgicos.5 Este problema se complica an ms con la observacin evidente de que hombres y mujeres con lceras ppticas muestran distintos perfiles psicolgicos. Adems, varios estudios han demostrado que el nmero de eventos estresantes en la vida no es significativamente diferente en pacientes con lcera pptica en comparacin con controles libres de lcera cuidadosamente seleccionados. Estos datos sugieren que no es simplemente la cantidad de estrs vivido por una persona, sino la respuesta del propio paciente al mismo el factor significativo. Sin embargo, un amplio estudio prospectivo realizado a 4.000 personas que no tenan antecedentes de lcera pptica, revel que aquellas personas que perciben el estrs en sus vidas tienen un riesgo aumentado de desarrollar lceras ppticas.6 Probablemente los factores psicolgicos son importantes en algunos pacientes con enfermedad por lcera pptica, pero no en otros. Como grupo, los pacientes con lcera se han caracterizado por tener la tendencia a reprimir sus emociones, por tanto, es un elemento favorecedor en la terapia que los pacientes descubran maneras de disfrutar de la expresin de sus propias emociones.

Tabaquismo Frecuencia aumentada de la patologa, respuesta disminuida a la terapia para curar la lcera pptica y una mortalidad aumentada debido a lceras ppticas, todo ello est relacionado con el tabaquismo. Se postulan tres mecanismos posibles para explicar esta asociacin7: Secrecin pancretica de bicarbonato disminuida (el bicarbonato es un importante neutralizador del cido gstrico). Reflujo de sales biliares dentro del estmago aumentado. Aceleracin del vaciado gstrico dentro del duodeno. Las sales biliares son extremadamente irritantes para el estmago y las porciones iniciales del duodeno. El reflujo de sales biliares inducido por el tabaquismo es el factor responsable ms probable para la incidencia aumentada de lceras ppticas en fumadores. De todos modos, los aspectos psicolgicos del hecho de fumar tambin son importantes debido a que la ansiedad crnica y el estrs psicolgico asociado al fumar parece que empeoran la actividad ulcerognica.

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FACTORES NUTRICIONALES Alergia alimentaria Evidencias clnicas y experimentales apuntan a que la alergia alimentaria es un factor etiolgico principal.8-11 Las lesiones de lceras ppticas y la reaccin de Arthus (respuesta inflamatoria local debida a deposicin de complejos inmunes en tejidos) muestran los mismos cambios microanatmicos. En un estudio realizado, el 98% de los pacientes con evidencia radiogrfica de padecer una lcera pptica presentaban simultneamente una enfermedad alrgica del tracto respiratorio superior e inferior.10 En otro estudio, 25 de 43 nios alrgicos padecan lcera pptica diagnosticada mediante rayos X.11 Clnicamente, se ha empleado con gran xito una dieta de eliminacin para tratar y prevenir las lceras recurrentes.9,10 Por tanto, la alergia alimentaria es tambin una de las causas del elevado ndice de recurrencia de lceras ppticas. Irnicamente, muchas personas que padecen lceras ppticas buscan alivio consumiendo leche, que es un alimento altamente alrgico. La leche debera evitarse en estos casos. De todas maneras, existe una evidencia adicional para que el consumo de leche deba evitarse en pacientes con lceras ppticas ya que los estudios poblacionales muestran que, cuanto ms elevada es el consumo de leche, mayor es la probabilidad de lcera; adems, la leche aumenta significativamente la produccin de cido en el estmago.12

Zumo de col Se ha documentado que el zumo fresco de coles crudas es un remedio eficaz para el tratamiento de las lceras ppticas.13-16 Un litro al da de zumo fresco repartido en varias tomas dio como resultado la curacin total de las lceras en una media de tan slo 10 das. Una investigacin adicional ha demostrado que, probablemente, el elevado contenido en glutamina del zumo es la causa de la eficacia de la col para curar estas lceras. En un estudio clnico doble ciego realizado a 57 pacientes, a 24 de ellos administrando 1,6 gramos/da de glutamina, y al resto administrando una terapia convencional (anticidos, antiespasmdicos, dieta, leche, y dieta blanda), el resultado fue que la glutamina result ser el tratamiento ms efectivo. La mitad de los pacientes que tomaron glutamina mostraron un completo alivio y curaron a las 4 semanas.17 Aunque el mecanismo de estos resultados tan positivos an no se conoce, los autores del estudio apuntan a que la glutamina estimula la sntesis de mucina, la cual

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podra beneficiar a los pacientes con lceras ppticas. Asimismo, hay que resear que el zumo de col es muy rico en L-glutamina y en compuestos azufrados que tambin contribuyen a potenciar sus beneficiosos efectos.

Brcol Los brotes de brcol reducen la infeccin producida por el Helicobacter pylori. Se dividi a 40 pacientes infectados con Helicobacter pylori (H. pylori) en dos grupos. Los integrantes de uno de los grupos consumieron 100 gramos de brotes de brcol al da, durante 2 meses; mientras que los integrantes del otro grupo consumieron la misma cantidad pero de brotes de alfalfa. El grupo que consumi los brotes de brcol mostr de un modo significativo la disminucin de H. pylori y pepsingeno (este ltimo es un indicador de la atrofia gstrica). El grupo control que haba consumido brotes de alfalfa no mostr efecto alguno. Los investigadores piensan que estos resultados beneficiosos se deben a la elevada concentracin de sulfurafano que contienen los brotes de brcol y que no est presente en los brotes de alfalfa.18,19 La anterior, se trata de una pequea investigacin realizada a slo 50 pacientes, pero que confirma por primera vez en humanos los beneficios que esta verdura ya haba revelado en ratones y en estudios celulares. Y es que el brcol contiene una importante cantidad de sulforafano, un antioxidante natural capaz de proteger a las clulas de la inflamacin y de los daos que provocan los radicales libres. En el ensayo la mitad de los participantes comieron una racin diaria de 70 gramos de brotes de brcol durante dos meses, y la otra mitad de los participantes comi brotes de alfalfa. Tras comparar las muestras de sangre, heces y tambin de aliento antes y despus de quienes siguieron la dieta a base de brcol, los investigadores detectaron un descenso del 40% de la presencia de la bacteria gastrointestinal, as como la disminucin de la inflamacin que sta causa en las paredes del estmago. Ninguno de estos resultados se observaron en quienes comieron brotes de alfalfa. Los autores de la investigacin, dirigidos por Jed Fahey, investigador de la universidad estadounidense Johns Hopkins, detectaron adems que la bacteria retornaba a sus niveles iniciales ocho semanas despus de que los participantes dejasen de comer esta verdura. Lo anterior sugiere que el brcol logra reducir la colonizacin de la bacteria pero no la erradica por completo.

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Para indagar en los mecanismos celulares de este fenmeno se realiz un ensayo adicional con ratones sometidos a la misma dieta. En estos animales, el brcol fue capaz de reducir 100 veces la presencia bacteriana y un 50% la inflamacin. Adems, observaron que este vegetal multiplic la presencia de dos enzimas clave para la produccin de antioxidantes en el organismo. "Cuando ensayamos en ratones modificados genticamente para que careciesen del gen que activa dichas enzimas protectoras (Nrf2), observamos que los roedores no respondieron a la accin del brcol", explicaron los investigadores en su informe. El Helicobacter pylori es capaz de hacerse fuerte en las paredes del estmago, causando lceras, gastritis y otras molestias estomacales. Adems, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la considera una bacteria carcingena debido a su fuerte relacin con el desarrollo del cncer de estmago. Sin embargo, tal como advierten cautelosamente los investigadores, es pronto para deducir que el brcol puede prevenir la aparicin de este tumor, que es uno de los ms frecuentes en la poblacin mundial. "Aunque el hecho de que logrsemos reducir la infeccin y la inflamacin que causa en el estmago, sugiere la posibilidad de que se reduzcan tambin la gastritis y las lceras [causadas por la bacteria]".20

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Vitamina C Un estudio prospectivo realizado a 47.000 hombres demostr que la vitamina A suministrada a partir de cualquiera de las fuentes que la contienen (incluyendo suplementos) est inversamente relacionada con el riesgo de padecer lcera duodenal. En los hombres que realizaron una ingesta ms elevada de esta vitamina se redujo un 45% el riesgo de padecer lcera.21 En un estudio animal, la suplementacin con vitamina A previno el desarrollo de lceras duodenales causadas por el exceso de cido estomacal.22 Los resultados de otro estudio realizado con animales sugieren que la suplementacin de vitamina A es efectiva para prevenir el desarrollo de lceras ppticas causadas por el empleo de la aspirina.23

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Asimismo, hay evidencias de que la suplementacin de vitamina A previene el desarrollo de lceras por estrs. En un ensayo aleatorizado controlado, parte de un grupo de 52 pacientes que haban padecido estrs fisiolgico severo, causado por quemaduras, lesiones orgnicas o alteraciones orgnicas postquirrgicas, recibieron vitamina A. Del grupo de 52 pacientes, el 63% de los integrantes del grupo control que no recibieron tratamiento desarrollaron lcera; por contra, slo el 18% de aquellos que recibieron tratamiento con vitamina A desarrollaron lcera.24 Por otra parte, la suplementacin con vitamina A parece ayudar en la curacin de las lceras. En un ensayo controlado, cuatro semanas despus de que pacientes con lceras ocasionadas por gastritis crnica recibieran slo anticidos o anticidos ms vitamina A, la adicin de esta vitamina dio como resultado que un nmero significativamente mayor de las pacientes curaran completamente de las lceras que padecan y, tambin, la reduccin significativa del tamao de la lcera.25 En otro estudio, las personas con lceras que tomaron 50.000 UI de vitamina A tres veces al da experimentaron un descenso significativo tanto en el tamao de la lcera como en el dolor.26 Dado que esta cantidad de vitamina A es muy alta y puede ser algo txica, requiere la supervisin de un profesional de la salud. Cantidad recomendada por los expertos: Ingerir al menos 10.000 UI tres veces al da, con las comidas. Contraindicaciones: No emplear dosis altas de vitamina A durante el embarazo (no exceder de 5.000 UI/da) a no ser que lo aconseje un profesional de la salud. Si se requieren niveles elevados de vitamina A, los suplementos de complejos de carotenoides pueden ayudar a incrementar la actividad de la vitamina A sin riesgo de toxicidad.

Vitamina C La investigacin sugiere que la vitamina C es un agente muy efectivo para el tratamiento de las lceras ppticas. Este estudio incluy a pacientes que sufran sntomas de digestin dolorosa, gastritis crnica probada, y con diagnstico positivo de infeccin por Helicobacter pylori. En este estudio que dur 4 semanas, un grupo de pacientes tom 5 gramos de vitamina C diariamente. Transcurridas las cuatro semanas, el

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30% (8 de 27) de estos pacientes mostraron una completa erradicacin de sus infecciones producidas por H. pylori.27 Numerosos estudios que se han realizado informan que los individuos con lceras tambin presentan bajos niveles plasmticos de vitamina C.28 Cantidad recomendada por los expertos: de 1 a 5 gramos de vitamina C (ascorbato) repartidos a lo largo del da. Precauciones: En casos de cido rico elevado, la administracin de la vitamina C se har empezando con dosis bajas y aumentando de forma lenta y progresiva durante un perodo de dos meses. Interacciones: Los individuos tomando anticoagulantes deben limitar su ingesta de vitamina C a 1 gramo al da y tener monitorizado su tiempo de protrombina por el clnico que realice el seguimiento de su terapia anticoagulante.

Vitamina E Los pacientes con lceras gstricas tienen niveles muy bajos de antioxidantes gstricos.29 Respecto a la vitamina E, voluntarios sanos que se sometieron a un rgimen alimenticio deficiente en vitamina E desarrollaron lceras gstricas.30 Un estudio realizado en Rusia sugiere que la lcera pptica est asociada tanto con el aumento de la peroxidacin lipdica como consecuencia del dficit de vitamina E.31 Ms an, en un modelo animal de lesin de mucosa gstrica (isquemiareperfusin), se evidenci que tanto los niveles sricos como en la mucosa gstrica de alfatocoferol se redujeron tras la lesin, lo cual sugiere que la vitamina E es consumida durante el proceso lesivo.32 Los estudios realizados en animales32 y humanos31 han constatado que la suplementacin de vitamina E protege contra la ulceracin gstrica; los estudios rusos sugieren que la suplementacin de vitamina E ayuda a la curacin de lceras ppticas, localizadas tanto en el estmago como en el duodeno.33,34

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Cantidad recomendada por los expertos: de 200 a 400 UI al da, con las comidas. Precauciones: En caso de hipertensin arterial comenzar administrando 100 UI de vitamina E (dosis mayores pueden elevarla) e ir aumentando la dosis mensualmente. Interacciones: Debido al incremento del riesgo de hemorragia, los individuos en terapia con anticoagulantes o aquellos que presenten deficiencia en vitamina K no deben consumir suplementos de vitamina E (especialmente por encima de 200 UI/da) sin la estrecha supervisin mdica.

Selenio Los niveles de selenio en el tejido gstrico de pacientes con lceras son destacadamente bajos si se comparan, no slo con personas sanas, sino tambin con personas que padezcan una gran variedad de otras patologas gstricas.35 Los resultados de estudios en animales sugieren que el selenio posee importantes propiedades antiulcerosas.36,37 Por tanto, hasta que se sepa ms de la relacin entre la aportacin de selenio y las lceras ppticas, parece razonable reponer cualquier evidencia que haya de deficiencia de selenio en el organismo, especialmente, si tenemos en cuenta que la escasa nutricin de selenio en el conjunto de la poblacin es bastante frecuente. Precauciones: Se deber extremar la precaucin a la hora de administrar selenio en aquellos pacientes que sufran o hayan sufrido candidiasis ya que, aunque la levadura presente est inactivada, sus componentes proteicos podran provocar reacciones alrgicas en determinadas personas. En dichas situaciones se recomienda el empleo de suplementos de selenio orgnico sin levadura (L-selenometionina). En este tipo de suplementos se asla el selenio del resto de la composicin para que no contenga la protena de la levadura. Cantidad recomendada por los expertos: 200 mcg al da, con las comidas.

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Zinc El zinc aumenta la produccin de mucina in vitro; tambin se ha demostrado que posee un efecto protector contra las lceras ppticas en animales38 y un efecto curativo en humanos.39 Los resultados de un estudio animal indican que la deficiencia de zinc reduce la tasa de curacin de la lceras gstricas.40 Numerosos estudios tambin informan que los compuestos de zinc son de utilidad teraputica para el tratamiento de las lceras.41-44 Por ejemplo, tomando 50 mg de zinc tres veces al da, las lceras de las personas tratadas se curaron tres veces ms rpido que aquellas otras que tomaron placebo.39 Dado que esta cantidad de zinc es muy alta y puede ser algo txica, requiere la supervisin de un profesional de la salud. Al administrar estas cantidades deber hacerse combinndolas con cobre. Cantidad recomendada por los expertos: 30 mg al da, con las comidas.

L-Glutamina La L-glutamina es necesaria para que se produzca el crecimiento de nuevo tejido y se repare el tejido lesionado. Es de especial utilidad para la curacin de los tejidos del tracto gastrointestinal en enfermedades como las lceras ppticas y la colitis ulcerosa. Dado que es un importante componente del recubrimiento del tracto digestivo, se sabe que la L-glutamina acelera el ndice de cicatrizacin de las lceras digestivas. En dicha aplicacin, es muy adecuado administrarla combinada con regaliz desglicirrizado. En ensayos con animales, la L-glutamina ha demostrado que protege frente a lesiones gstricas producidas por la aspirina.45,46 An ms, adicionalmente a su tratamiento estndar, durante 4 semanas, 57 pacientes recibieron glutamina (dosis de 400 mg y 4 veces cada da), o bien lactosa. Exceptuando 2 de 24, todos los pacientes que recibieron glutamina mostraron una completa curacin; sin embargo, solamente se cur la mitad del grupo al que se administr lactosa.47 En otro ensayo en seres humanos, la administracin temprana de L-glutamina a pacientes severamente quemados previno la complicacin de las lceras por estrs que habitualmente se desarrollan tras sufrir este tipo de lesiones trmicas severas.48

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Cantidad recomendada por los expertos: de 1.500 a 2.000 mg al da, fuera de las comidas.
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Flavonoides Se sabe que los flavonoides contrarrestan tanto la produccin como la secrecin de histamina, que un importante factor que favorece la formacin de lceras. Habitualmente, los flavonoides son considerados compuestos antialrgicos. El empleo de estos compuestos est particularmente indicado como consecuencia de la probable etiologa alrgica de las lceras ppticas. La catequina, mediante su capacidad para inhibir la histidina decarboxilasa, posee propiedades antiulcerosas. Estudios experimentales realizados en cobayas y ratas han demostrado que la catequina tiene significativa actividad antiulcerosa en varios modelos.49,50 En un estudio clnico realizado con seres humanos, la administracin oral (1.000 mg 5 veces al da) redujo los niveles de histamina en el tejido gstrico (determinado por biopsia) en pacientes normales y tambin en aquellos con lceras gstricas y duodenales.50 Adems en el estudio qued demostrado que los niveles de histamina (que aumentan significativamente en los pacientes con urticaria y alergia alimentara tras la aplicacin local del antgeno a la mucosa gstrica) disminuyen si se administra previamente catequina. En un estudio reciente, se demostr que varios flavonoides inhiban la bacteria H. pylori de manera dosis dependiente.51 Adicionalmente, a diferencia de los antibiticos, tambin qued demostrado que los flavonoides aumentan los factores de defensa natural que previenen la formacin de lceras. La flavona, el flavonoide ms potente en el estudio, mostr que posee una actividad similar a la del bismuto subcitrato. El extracto de semilla de pomelo (Citrus paradisi) ha demostrado ser efectivo para combatir una amplia variedad de bacterias patgenas y hongos.52 El amplio espectro de su actividad antimicrobiana tambin refleja una sinergia entre sus compuestos naturales. En un anlisis realizado el mes de junio de 2008 en la Universidad de Siena, Italia (en el Dipartimento di Scienze Ambientali "G. Sarfatti" - U.O. di Biologia Farmaceutica, realizado por los doctores Marco Biagi y Claudio Mannari), se confirm la actividad antibacteriana del extracto de semilla de pomelo (ESP) frente al Helicobacter pylori, as como que posee una accin antiinflamatoria que probablemente est relacionada con su actividad antioxidante.

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Precauciones: Debido a que las reas ulceradas son muy sensibles a la irritacin causada por cidos, se debe extremar la precaucin cuando se emplee el ESP. Por lo tanto, se recomienda usar la presentacin en comprimidos. Cantidad recomendada por los expertos: Se debe dejar disolver un comprimido de ESP en agua o zumo, e ingerirlo en combinacin con alimentos. Si la ingesta de un comprimido al da durante tres das seguidos no provoca irritacin, se aumentar la dosis en un comprimido ms cada tres das, hasta llegar a un mximo de seis comprimidos al da. Se debe disminuir la dosis si se nota ardor de estmago. Se requiere mxima atencin a la dieta para lograr un mximo beneficio de su uso, especialmente en lo relacionado con las alergias alimentarias. Las lceras ppticas son potencialmente muy peligrosas y su tratamiento debe realizarse siempre bajo supervisin de un especialista.53-55

Probiticos Las investigaciones han demostrado que los probiticos frenan el desarrollo de las infecciones de Helicobacter pylori. La investigacin epidemiolgica ha descubierto que hay una relacin inversa entre la ingesta de leche fermentada y la lcera pptica, lo que sugiere que una dieta rica en lactobacilos tiene un efecto protector.56 Adems, las investigaciones in vitro han demostrado que los L. acidophilus DDS-1, los L. acidophilus NAS, los L. delbrueckii ssp bulgaricus LB 5157, los L. acidophilus LB58 y los L. johnsonii La-1, inhiben el crecimiento del H. pylori.59 Michetti y cols59 realizaron un trabajo original in vitro con L. johnsonii La-1 para evaluar si dicha inhibicin del incremento ocurra en vivo. Veinte individuos con infeccin que haba sido previamente documentada y estaba causada por H. pylori, consumieron 200 ml/da de sobrenadante de L. johnsonii. Despus de 3 das de tratamiento, las pruebas del aliento con urea marcada con 13 C (procedimiento de diagnstico rpido para evaluar la infeccin por H. pylori) documentaron que se haba producido una disminucin significativa del incremento y la actividad del H. pylori. Esta disminucin de la actividad se mantuvo durante 6 semanas despus de administrado el probitico.60

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Este resultado prometedor condujo a realizar un ensayo posterior aleatorio, a doble ciego y controlado con placebo. Cincuenta y tres sujetos consumieron unos 180 ml, dos veces al da, durante 3 semanas, de leche acidificada que contena >107 de L. johnsonii La-1 por ml), o bien el placebo. Durante las ltimas 2 semanas todos los sujetos tambin recibieron claritromicina (500 mg). Transcurrido el perodo de 3 semanas, el grupo La-1 mostr una reduccin significativa de la densidad de H. pylori, del 34.2 % en el antro y del 39.2 % en el cuerpo, en comparacin con los valores iniciales que presentaban (p=0.02 y p=0.04, respectivamente); por lo contrario, en el grupo de placebo no se produjo ningn cambio significativo. Adems, en el grupo La-1 se produjo una disminucin significativa de la inflamacin gstrica en el antro (p=0.02) y en la actividad inflamatoria, tanto del antro (p=0.01) como del cuerpo (p=0.02); en el grupo placebo no hubo cambios significativos.61 Por lo tanto, los L. johnsonii La-1 desempean una funcin importante para detener el desarrollo de la gastritis y mejorar la lcera pptica relacionada con el H. pylori. Un metaanlisis reciente de 14 ensayos aleatorizados demostr que suplementar los regmenes antibiticos antiH. pylori con ciertos probiticos es efectivo para aumentar las tasas de erradicacin, siendo tambin til para pacientes en los que la erradicacin falle.62 En otro estudio se investig el efecto de la cepa probitica Lactobacillus rhamnosus GG respecto a la lcera gstrica inducida en ratas. Los resultados indicaron que el L. rhamnosus GG mejoraba la curacin de la lcera gstrica ya que atenuaba la relacin entre la apoptosis celular, la proliferacin celular y el incremento de la angiognesis.63 En una revisin de la literatura publicada entre los aos 1966 y 2006 referente a los efectos de los probiticos y el H. pylori, los autores concluyeron que la administracin de probiticos resultaba especialmente adecuada para aumentar la capacidad de erradicacin del tratamiento antibitico convencional, as como para reducir el riesgo de desarrollar desrdenes asociados con los niveles elevados de inflamacin gstrica.64 Esto ltimo se confirm en un estudio que se realiz recientemente. En dicho estudio la administracin conjunta de simbiticos (probiticos + vitaminas, aminocidos, cidos orgnicos y antioxidantes) dio como resultado una rpida y efectiva eliminacin de los sntomas disppticos preexistentes; en cambio, se produjo un empeoramiento de los sntomas de dispepsia en el 80.9% de los pacientes a los que nicamente se administraron antibiticos.65

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Cantidad recomendada por los expertos: Combinacin de varias cepas distintas de probiticos, aportando al menos 50.000 millones de microorganismos viables al da.

Fibra diettica Una dieta rica en fibra y baja en azcar refinado se asocia con un ndice reducido de lceras duodenales si se compara con una dieta baja en fibra. Un estudio con 47.000 profesionales de la salud varones a los que se les hizo un seguimiento durante 6 aos, evidenci que se produca una reduccin de un tercio en el riesgo de padecer esta lcera en los hombres que tomaron 7 o ms servicios de fruta o verdura por da, en comparacin con aquellos otros que tomaron menos de 3 servicios por da. Ms an, la fibra diettica total y, en particular, la fibra soluble que ralentiza el vaciado gstrico incrementando la viscosidad de los contenidos del estmago estn relacionadas con la disminucin del riesgo de padecer lcera duodenal.66 Asimismo, el empleo teraputico de una dieta rica en fibra en pacientes con lceras duodenales recientemente curadas, reduce el ndice de recurrencia a la mitad.67,68 Esto anterior probablemente se debe a la capacidad de la fibra para retrasar el vaciado gstrico de la fase lquida, con lo cual se contrarresta el rpido movimiento de esta fase dentro del duodeno, lo que provoca menor tamponamiento y mayor acidez, tal como normalmente se observa en los pacientes que padecen lcera.69 Cantidad recomendada por los expertos: 1 a 3 gramos de fibra de cscara de psyllium (Plantago ovata) al da. Deben ser ingeridas con una gran cantidad de agua o zumo de frutas.

Aceite de pescado La suplementacin con aceite de pescado, que es una rica fuente de cidos grasos omega-3, reduce las erosiones gstricas y las lceras provocadas por la ingestin de etanol, aspirina, cido o alcali.70,71 En un estudio realizado con animales, el aceite de pescado demostr que inhiba la ulceracin gstrica inducida por la indometacina de una manera dosis dependiente.72 Incluso, en ensayos in vitro, se ha demostrado que los cidos grasos omega-3 inhiben el crecimiento del Helicobacter pylori.73

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En un ensayo, 21 pacientes recibieron una preparacin a base de aceite de pescado. En el 85% de ellos se produjo la cicatrizacin de la lcera que padecan; en comparacin, solamente se produjo cicatrizacin en el 60% de los que no tomaron aceite de pescado. Este resultado sugiere que dicho preparado estimula el proceso reparador.74 Cantidad recomendada por los expertos: Para prevenir el dao inducido por AINEs y para tratar las lceras ppticas: 6 gramos al da de aceite de pescado (aportando 180 mg EPA y 120 mg DHA por gramo), repartidos en 3 tomas, tomado con las comidas. Precauciones: Debido al aumento moderado del tiempo de hemorragia con dosis elevadas, debe monitorizarse a los pacientes que reciban tratamiento anticoagulante y ha de ajustarse la dosis de anticoagulante en caso necesario. Asimismo debe considerarse el aumento del tiempo de hemorragia en pacientes con un alto riesgo de hemorragia (a causa de trauma grave, operacin, etc.). Se deber discontinuar su uso y consultar a un profesional de la salud si se sufren reacciones adversas, incluyendo nausea o cambios en glucemia o en los niveles de los lpidos. En pacientes con alteracin heptica (en particular en los que reciban una dosis elevada) es necesario una monitorizacin regular de la funcin heptica (ASAT y ALAT) cuando se empleen dosis elevadas. Importante: No se ha informado de efectos adversos de consideracin con la suplementacin de aceite de pescado, incluso con ingestas de 15 gramos al da durante perodos prolongados de tiempo. En dosis elevadas pueden aparecer molestias gastrointestinales como nausea y diarrea, halitosis, eructos y aliento con olor a pescado, incluso sudor y orina con olor a pescado.

Aceite de onagra Hay ciertas evidencias de que los pacientes pueden tener una ingesta reducida de cido linoleico.75 Ms an, algunos estudios que se han realizado respecto a los niveles de cido linoleico en el tejido adiposo de pacientes con lceras ppticas han hallado que dichos niveles son bajos.75,76 En estudios in vitro, se ha demostrado que los cidos grasos omega-6 inhiben el crecimiento de Helicobacter pylori, sin embargo, su eficacia

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para prevenir y tratar lceras ppticas ha sido escasamente estudiado. En un ensayo abierto, los pacientes que recibieron el aceite de onagra curaron sus lceras en un periodo de 4 a 6 semanas.77 Cantidad recomendada por los expertos: 3 gramos al da de aceite de onagra (aportando 300 mg de GLA), con las comidas. Contraindicaciones: Algunos informes sugieren que el GLA puede empeorar la epilepsia. Es por ello que se recomienda a los epilpticos que eviten la suplementacin con fuentes ricas en GLA. Asimismo se recomienda evitar el uso combinado con fenotiazinas, ya que estas pueden reducir el umbral de las convulsiones.

Melatonina y 5-HTP La melatonina es una hormona pineal que habitualmente se emplea para tratar el jet-lag y el insomnio. Es conocida desde tiempo atrs por sus propiedades antioxidantes, sin embargo, actualmente empieza a ser considerada til para tratar la lcera gstrica. Los estudios experimentales han demostrado que la melatonina es eficaz para mitigar la destruccin del revestimiento gstrico y la formacin de lceras.78 Dado que esta investigacin se ha enfocado ms a tratar la hipersecrecin, la melatonina puede ser ms aplicable para condiciones de lcera duodenal en el caso de que la secrecin cida est generalmente aumentada. Cantidad recomendada por los expertos: de 100 a 200 mg de 5-HTP al da, fuera de las comidas. El 5-hidroxitriptfano (5-HTP) es un derivado metablico del aminocido L-triptfano que favorece la produccin endgena de melatonina. Precauciones: La sobredosificacin puede producir ensoacin intensa y/o desvelamiento. Se ha informado de efectos secundarios ocasionales como nausea, vmitos y diarrea con la ingesta de este complemento alimenticio.79 Si aparecen cualquiera de estos problemas se pueden minimizar reduciendo la dosis y posteriormente cuando desaparezcan las molestias regresando progresivamente a la dosis inicial. El hecho de tomar este suplemento con las comidas (no proteicas) tambin puede ser de ayuda.

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Contraindicaciones: No debe utilizarse cuando se estn tomando frmacos antidepresivos o tranquilizantes prescritos sin el consentimiento de un profesional de la medicina cualificado. Interacciones: El 5-HTP puede tener efectos aditivos con algunos antidepresivos80, lo cual puede alterar los efectos de estas medicaciones y posiblemente la dosis necesaria para el tratamiento. Los estudios informan que el 5-HTP puede actuar en el organismo como el hiprico, lo cual puede alterar los efectos de este suplemento y posiblemente la dosis necesaria para el tratamiento. Emplese con precaucin.

Fitoterapia
I

Olmo americano (Ulmus rubra) El olmo americano (tambin denominado olmo resbaladizo, slippery elm) puede ser de gran ayuda para aliviar los sntomas agudos de lcera pptica. Es originario del este de Canad y de las regiones este y centro de Estados Unidos, donde se le encuentra frecuentemente en la cadena montaosa de los Apalaches. La planta debe su nombre a la consistencia resbaladiza que su corteza interna adquiere cuando se mastica o humedece con agua. La corteza interna del olmo resbaladizo se ha utilizado tradicionalmente como demulcente, emoliente, agente nutricional, astringente, antitusivo y tambin para curar heridas. El olmo americano se incluye como uno de los cuatro ingredientes principales de la formulacin herbaria Essiac, as como en numerosos productos similares al essiac, tales como FlorEssence. Los preparados de corteza de olmo americano disminuyen la inflamacin y forman una barrera fsica frente al cido estomacal y otros irritantes abdominales. El muclago que contiene el olmo americano acta como barrera frente a los efectos perjudiciales del cido en el estmago en personas con pirosis. Asimismo, aporta un efecto antiinflamatorio local en el estmago e intestinos.81-83 Cantidad recomendada por los expertos: 140 a 420 mg de un extracto (4:1) de corteza, equivalente a 560 a 1.680 mg de polvo de corteza. De manera alternativa, se realiza una decoccin con a 2 gramos de la corteza en 200 ml de agua durante 10 a 15 minutos,

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la cual hay que enfriar antes de beberla; se pueden emplear 3 a 4 tazas al da. La tintura (5 ml tres veces al da) es otro modo de tomar el preparado pero se considera que es menos beneficiosa.84,85

Regaliz (Glycyrrhiza glabra) La raz de regaliz ha sido utilizada tradicionalmente desde hace miles de aos como demulcente y emoliente para acelerar la cicatrizacin de lceras gstricas y duodenales. En la actualidad se dispone de evidencias cientficas que confirman estas propiedades. Los principios activos que contiene la raz de regaliz se clasifican en dos grandes grupos:86 Saponsidos triterpnicos (2-15%): cido glicirrcico o glicirricnico (glicirricina), triterpeno pentacclico que una glucosidasa de la flora intestinal hidroliza en 2 molculas de cido glucurnico, y una genina denominada cido glicirrtico o glicirretnico. En la raz se encuentra como una mezcla de sales de calcio y de potasio. Flavonoides (1-2%): flavanonas (liquiritsido), chalconas (isoliquiritsido), isoflavonoides y flavonas. Adems, la raz contiene almidn en abundancia, cumarinas, esteroles y una pequea proporcin de aceite esencial. Principalmente, la actividad antilcera se atribuye a los saponsidos que contiene la raz, aunque es probable que tambin ayuden los componentes de naturaleza flavonoidica. Estos compuestos reducen las secreciones gstricas y aumentan localmente los valores de prostaglandinas, previniendo de este modo la generacin de lceras. Los ensayos farmacolgicos que se han realizado indican que el cido glicirretnico es capaz de inhibir la 15-hidroxiprostaglandin-deshidrogenasa, que son enzimas que metabolizan las prostaglandinas E2 y F2alfa en 15-cetoprostaglaninas inactivas. Esta inhibicin del metabolismo de las prostaglandinas prolonga la semivida plasmtica de las formas activas, aumentando as su concentracin en el estmago y, como consecuencia, originando un incremento de la secrecin de moco, en la sntesis de glucoprotena y en la proliferacin celular de la mucosa gstrica. Estos mecanismos favorecen la recesin de las lesiones ulcerosas y, de este modo, previenen y reducen las lesiones ulcerosas producidas por distintos agentes. Esto anterior se constat tras la administracin por va oral a ratas de grnulos de cido acetil saliclico o ibuprofeno, recu-

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biertos por extracto de regaliz completo o desglicirrinizado; y tambin tras la administracin oral de indometacina, obtenindose unos porcentajes de proteccin del 95% en algunos casos.87 Asimismo, se han publicado ensayos farmacolgicos in vitro que confirman la eficacia bactericida de los extractos de regaliz y de sus componentes activos frente al Helicobacter pylori.88 El cido glicirrtico administrado en bajas dosis (50 mg/L) inhibe la mayora de las cepas en porcentajes aproximados al 80%, incluso en aquellas cepas que son resistentes a la claritromicina.89 En un estudio doble ciego controlado con placebo, 70 pacientes con lceras gstrica o duodenal confirmadas mediante endoscopia, se les administr 300 mg de cido glicirrtico (como carbenoxolona sdica) o un placebo, diariamente y durante 7 das, a continuacin se les administr 150 mg al da durante de 3 a 5 semanas. Los autores concluyeron que el grupo al que se administr cido glicirrtico obtuvo un incremento del pH en el antro del estmago desde valores de 1.1 a 6.0, y tambin una reduccin de la secrecin gstrica basal e inducida por histamina a pH 3 y 5. El resultado fue que el 70% de las lceras del grupo al que se administr glicirricina sanaron en el periodo de 3 a 5 semanas despus de empezar la terapia; en cambio, solamente hubo mejora en el 36% del grupo placebo.90 Desafortunadamente, los efectos secundarios del regaliz limitan su potencial para emplearlo de modo prolongado en el tratamiento de las lceras ppticas. El cido glicirretnico (es un metabolito procedente de la hidrlisis del cido glicirrcico) inhibe la 11-beta-hidroxiesteroidedeshidrogenasa tipo 2 (11Beta HSD2) renal, que es la enzima mitocondrial localizada en los tbulos colectores renales encargada de transformar el cortisol en su metabolito inactivo la cortisona, por tanto, lo que se produce es un incremento de la concentracin de glucocorticoide en los tejidos especficos. El aumento de la concentracin provoca una respuesta mineralocorticoide, seudohiperaldosteronismo, que se manifiesta en forma de retencin de sodio y agua, edemas, hipopotasemia e hipertensin. La prdida de potasio puede originar un desequilibrio entre las concentraciones de sodio y potasio y, como consecuencia, provocar problemas cardacos graves. Los sntomas desaparecen al suspender la administracin. Actualmente se comercializan preparados de regaliz en los que se ha reducido la concentracin de cido glicirricnico (extracto desglicirrinizado), con objeto de conservar los beneficios y reducir los riesgos.91

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Estos preparados son denominados Deglycyrrhizinised liquorice (DGL) en ingls. Algunos ensayos clnicos con estos preparados indican que se conserva la eficacia antilcera y sigue poseyendo un amplio margen de seguridad para ser empleado en tratamientos prolongados, si bien, en otros ensayos se ha observado una menor eficacia.92-105 En un ensayo doble ciego, 100 pacientes fueron aleatoriamente asignados a masticar Caved S (DGL ms anticido), 760 mg, tres veces al da, o bien a tomar cimetidina (Tagamet), 200 mg tres veces al da y 400 mg por la noche, durante 12 semanas. La endoscopia mostr que la tasa de curacin entre los dos grupos era comparable a las 6 (63%) y 12 (91%) semanas. Aunque ambas terapias redujeron las puntuaciones de sntomas dolorosos de una manera comparable durante el da, durante las dos primeras semanas la cimetidina fue ms efectiva para disminuir el dolor nocturno.93 Un ensayo que consisti en 2 aos de seguimiento para comparar las dos terapias respecto a la prevencin de recurrencia de lcera gstrica, obtuvo asimismo resultados similares, es decir, una recurrencia del 29% (9/31) en el grupo de Caved S y del 25% (8/32) en el grupo al que se administr la cimetidina.97 Otros ensayos clnicos han demostrado la efectividad del DGL para tratar la lcera gstrica.98,99 Un ensayo clnico de cuatro semanas de duracin, comparando con el grupo placebo, se demostr que se produjo una mayor reduccin, estadsticamente significativa, en el tamao de las lceras de aquellos pacientes a los que se administraron 760 mg de una preparacin de DGL.98 Tambin otros estudios han demostrado el beneficio del DGL en relacin a la curacin de las lceras duodenales. En un ensayo con 40 pacientes que recibieron 3 o 4.5 gramos de DGL al da, durante 8 semanas, todos los pacientes mostraron mejora significativa transcurridos de 5 a 7 das. Los pacientes fueron evaluados del alivio de dolor epigstrico, nauseas, vmitos, rayos X de crter de lcera para determinar cambios en el tamao y frecuencia de recidiva (dolor de lcera de dos das por semana). Los pacientes que recibieron la dosis ms elevada de DGL mostraron ms mejora.100 En un amplio estudio realizado sobre 874 pacientes con lceras duodenales crnicas, se les administr DGL, cimetidina o anticidos. El resultado fue que el 90% de todas las lceras curaron, independientemente del tipo de tratamiento que siguieron los pacientes. Las diferencias entre los grupos de tratamiento no fueron estadsticamente significativas, pero los pacientes del grupo al que se administr DGL experimentaron menos recadas.101

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La infeccin por Helicobacter pylori es prevalente en individuos con lcera pptica y tambin es un factor de riesgo conocido para padecer cncer gstrico.102,103 En consecuencia, se realiz un estudio in vitro para investigar los efectos de los flavonoides del regaliz en relacin al incremento de H. pylori. Estos componentes flavonoides mostraron actividad anti-H. pylori frente a cepas resistentes a la claritromicina y la amoxicilina. En el caso del extracto de regaliz desglicirrinizado (DGL) las propiedades antimicrobianas parece que estn relacionadas con los componentes flavonoides, por tanto, son una alternativa eficaz y segura para combatir la infeccin causada por el H. pylori.104,105 Contraindicaciones: A menos que est desglicirrizado (DGL), no se recomienda el uso habitual del regaliz sin aprobacin mdica para aquellas personas que tengan la tensin sangunea alta, diabetes, enfermedades hepticas, insuficiencia renal o hipopotasemia. Se debe aumentar la ingesta de potasio si se toma diariamente regaliz sin desglicirrizar. El abuso del regaliz sin desglicirrizar puede provocar un hiperaldosteronismo secundario con aumento de la tensin arterial y edemas causados por la retencin de sodio. Interacciones: El regaliz no debe administrarse junto con frmacos digitlicos ni con diurticos tiazdicos, ya que potencia la toxicidad de stos como consecuencia de la prdida de potasio. Tampoco debe administrarse junto con laxantes estimulantes porque tambin se puede potenciar la prdida de potasio. Asimismo, su uso es incompatible con tratamientos antihipertensivos y con antiarrtmicos tipo quinidina. Tampoco se debe administrar simultneamente con corticoides, ya que el regaliz inhibe su degradacin, lo que prolonga su vida media y, por tanto, potencia sus efectos secundarios. Su uso puede disminuir el efecto de las espironolactonas (diurtico inhibidor de la aldosterona); tambin puede interferir con el tratamiento y la monitorizacin de la digoxina. Sin embargo, el regaliz desglicirrizado no produce ninguno de estos efectos adversos anteriormente descritos. Cantidad recomendada por los expertos: Las dosis diarias recomendadas son de 2 a 5 g de frmaco pulverizado cada 8 h, o bien de 50 a 200 mg de glicirricina, tambin en tres tomas al da. Si se utiliza el extracto fluido (1:1) se recomiendan dosis de 2 a 4 ml cada 8 horas; en el caso de administrar el extracto seco (5:1), se tomarn entre 0,33 y 0,80 g, tambin cada 8 horas. Adems, puede administrarse en forma de infusin, preparada con 2-4 g de la planta disueltos en 150 ml de agua. En cualquier caso, el tratamiento no debe prolongarse ms de 4 o 6 semanas sin control mdico.106,107

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En el caso del extracto estandarizado de raz (<1% glicirricina) la dosis que habitualmente se emplea es de 250-500 mg/da. Las tomas se realizarn entre las comidas o 20 minutos antes de las mismas. Tomar el DGL despus de las comidas est relacionado con pobres resultados teraputicos. Se debe mantener el tratamiento con DGL durante al menos de 8 a 16 semanas despus de que se produzca una respuesta teraputica completa.

Especies Rheum En los casos de pacientes con sangrado intestinal activo, las preparaciones de ruibardo (Rheum sp.) pueden ser extremadamente efectivas. En un estudio doble ciego se estudiaron tres tipos de comprimidos de ruibardo extractados en alcohol (Rheum officinale Baill; Rheum palmatum L.; Rheum tanguticum Maxim ex Balf).108 La eficacia de cada uno de los tres tipos de comprimidos en un grupo de 312 pacientes con lceras gstricas y duodenales sangrantes fueron del 90.7%, 93.7%, y 92.8%, respectivamente. El tiempo que se tard para que la sangre oculta en heces cambiara de positiva a negativa fue de 57.1, 53.4, y 56 horas, respectivamente (p>0.05). Las acciones beneficiosas son debidas a la presencia de antraquinonas astringentes y flavonoides.

Jengibre (Zingiber officinale) La raz de jengibre (Zingiber officinale) ha sido empleada tradicionalmente para el tratamiento de desrdenes gastrointestinales tales como mala digestin, mareo al moverse y nauseas asociadas al embarazo. Un estudio experiment in vitro el extracto metanlico de raz de jengibre como agente frente a 19 cepas de H. pylori. Los resultados mostraron que el crecimiento qued inhibido en las 19 cepas.109 A pesar de que se requiere ms investigacin, dado su perfil de eficacia y la relacin coste y eficacia, merece la pena probar los efectos beneficiosos. Cantidad recomendada por los expertos: de 550 a 1.650 mg de polvo de raz al da con las comidas o la cantidad equivalente de otras presentaciones (por ejemplo, 138 mg de extracto 4:1 de raz estandarizado para contener al menos un 5% de gingeroles).

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Ajo (Allium sativum) Se sabe que las personas con dietas ricas en ajo y cebollas gozan de una menor incidencia de padecer cncer de estmago. Debido a que el H. pylori es un factor de riesgo para desarrollar el cncer de estmago, as como las lcera ppticas, el ajo puede ser de utilidad. En este respecto, estudios in vitro han demostrado que logra inhibir su crecimiento, asimismo, el ajo puede ser til para combatir cepas que son resistentes a los antibiticos.110 Cantidad recomendada por los expertos: En el mercado hay varios tipos de preparados de ajo, la dosis necesaria depende de la preparacin especfica que se utilice. Precauciones: Hipertiroidismo (debido al contenido en yodo que posee, a pesar de su baja cantidad). Contraindicaciones: Embarazo y lactancia. Trombocitopenia y hemorragias activas. Interacciones: Sin la prescripcin y control de un facultativo cualificado, no se recomienda su uso interno en grandes cantidades si se estn tomando medicamentos anticoagulantes como la warfarina o el acenocumarol. No combinarlo con hemostticos y tampoco ingerirlo justo antes o despus de operaciones quirrgicas (debido a su poder antiagregante).

Aloe (Aloe vera) La administracin de aloe vera es beneficiosa para curar lceras ppticas. La evidencia anecdtica de que se dispone es amplia y apoya su empleo. Sus beneficios en las heridas posiblemente se deben a la combinacin de los efectos cicatrizantes y antiinflamatorios de los mucopolisacridos que contiene.111 Cantidad recomendada por los expertos: Tomar el equivalente a vaso de zumo 100% natural de Aloe vera por la maana en ayunas y por la noche antes de acostarse o, si se prefiere, antes y despus de las comidas. Precauciones: El uso prolongado y en alta dosis del Aloe vera puede provocar una alteracin en el balance electroltico, especialmente una deficiencia en potasio, albuminuria y hematuria.

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Contraindicaciones: No utilizar durante el embarazo ni en la lactancia. Obstruccin de las vas biliares. Dolor abdominal de origen desconocido, abdomen agudo, fase aguda de enfermedades intestinales inflamatorias (por ejemplo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, sndrome del intestino irritable), insuficiencia cardaca o renal. Interacciones: Su uso continuado es incompatible con los glucsidos cardacos, corticosteroides, extractos de regaliz (sin desglicirrizar) o salurticos.

Cayena (Capsicum frutescens) La cayena, tambin llamada "pimiento picante", es ms conocida por sus usos culinarios pero adems es una planta medicinal. La controversia que hay respecto al uso de la cayena se debe al efecto que produce en las membranas mucosas del tracto gastrointestinal. Una revisin apresurada y a menudo incompetente de los datos experimentales ha convencido a algunas personas de que la cayena puede daar las clulas mucosas, e incluso producir lceras en aquellas personas que la utilizan diariamente. Sin embargo, esta suposicin ignora y subestima los cientos de lceras que se han curado gracias a la cayena. La administracin de dosis adecuadas de cayena o capsaicina, acompaada de una nutricin adecuada, no produce daos en la mucosa. Con el tiempo, la mucosa gstrica se adapta a la estimulacin que produce la cayena; por lo tanto, si se aumenta gradualmente su consumo, inicindolo con una cantidad muy pequea, se evita cualquier dao que se pueda producir en la mucosa. A continuacin ofrecemos las lneas generales para el uso correcto de la cayena. Siguiendo estos principios se pueden obtener grandes ventajas de esta planta sin que suponga ningn riesgo. Se debe empezar con pequeas cantidades e ir aumentndolas gradualmente. Si tiene lcera y ha sido un gran consumidor de cayena, utilice cantidades menores para que haya menos posibilidades de agravar su enfermedad y, adems, tenga ms oportunidades para experimentar los efectos tan positivos que la cayena puede producir en el organismo. Una dieta alta en protenas y baja en grasas contrarrestar casi todos los efectos no deseados de la cayena en la mucosa gstrica.

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La cayena puede proteger frente a la lcera pptica dado que inhibe el H. Pylori.112 En un estudio observacional, las personas que consumieron los niveles ms elevados de polvo de chili (compuesto de cayena-Capsicum frutescens) tuvieron las tasas ms bajas de lcera pptica.113 La cayena ha sido muy utilizada para estimular las secreciones digestivas y es un apoyo para realizar la funcin digestiva en general. Contraindicaciones: Sin la prescripcin y control de un facultativo cualificado, no se recomienda su uso interno en grandes cantidades si se estn tomando medicamentos anticoagulantes como la warfarina o el acenocumarol. Debido a que la cayena es muy picante, puede irritar algunas zonas del organismo, por lo tanto, deber utilizarse con prudencia. Puede producir sensacin de quemazn ya que se elimina a travs de los excrementos, este efecto desaparece cuando se emplea con regularidad y en las dosis adecuadas. Evite su contacto con los ojos. Cantidad recomendada por los expertos: 520-1.560 mg al da de extracto y polvo natural.

Protocolo de suplementacin: Vitamina A: 10.000 UI tres veces al da, con las comidas. Vitamina C (ascorbato): 500 mg tres veces al da, con las comidas. Vitamina E: 200 UI al da, con las comidas. Zinc: 30 mg al da, con las comidas. L-Glutamina: 500 mg tres veces al da, fuera de las comidas. Flavonoides (aportados por el extracto de semilla de pomelo): ver modo de empleo. Probiticos: Combinacin de varias cepas distintas de probiticos, aportando al menos 50.000 millones de microorganismos viables al da.

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Zumo de aloe vera: Tomar el equivalente a vaso de zumo 100% natural de Aloe vera por la maana en ayunas y por la noche antes de acostarse o, si se prefiere, antes y despus de las comidas. Regaliz desglicirrizado (DGL): 250-500 mg al da, entre las comidas o 20 minutos antes de las mismas. Este protocolo se deber mantener durante al menos 3 meses seguidos.

Recomendaciones generales: La enfermedad causada por lcera pptica debe reconocerse como un grupo heterogneo de enfermedades con una ruta final comn que conduce a una lesin ulcerativa, ya sea en la mucosa gstrica o duodenal. El primer paso es identificar y reducir o eliminar todos los factores implicados en la etiologa de las lceras ppticas: alergia alimentaria, tabaquismo, estrs y frmacos (especialmente la aspirina y otros AINEs). Una vez que el factor causal ha sido controlado, la atencin debe centrarse en la curacin de las lceras inhibiendo los factores exacerbantes (por ejemplo, reducir la excesiva produccin de cido si es el caso); adems, se debe promover la resistencia tisular. Finalmente, debe establecerse una dieta y un estilo de vida que sean adecuados para la prevencin de futuras recurrencias. El paciente debe eliminar los alimentos a los que se alrgico, consumir alimentos ricos en fibra diettica y pobres en azcares refinados, y aumentar la ingesta de col, brcol y ajo. El profesional de la salud debe ayudar al paciente a disear un programa efectivo para reducir el estrs: eliminando o controlando los estresores y programando un plan de relajacin diaria. Las complicaciones (por ejemplo, hemorragia, perforacin y obstruccin) son emergencias mdicas que requieren hospitalizacin inmediata.

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Hgado y vescula biliar


El hgado y la vescula biliar estn situados en la parte anterior derecha del abdomen y se encuentran conectados entre s por conductos denominados vas biliares. A pesar de esta conexin y de que ambos rganos desempeen algunas funciones comunes, en realidad son muy diferentes. El hgado, que tiene forma de cua, es la fbrica de elementos qumicos del organismo. Se trata de un rgano complejo que realiza muchas funciones vitales, desde regular la cantidad de dichos elementos qumicos, hasta producir sustancias que intervienen en la coagulacin de la sangre durante una hemorragia (factores de coagulacin). El hgado es la vscera ms voluminosa y, en algunos aspectos, el rgano ms complejo del cuerpo humano. Una de sus principales funciones es descomponer las sustancias txicas absorbidas por el intestino o producidas en cualquier parte del organismo, posteriormente las elimina como subproductos inocuos por la bilis (una secrecin heptica que facilita la digestin de los alimentos) o por la sangre. El hgado produce casi la mitad del colesterol del organismo; el resto proviene de los alimentos. Un 80% del colesterol que produce el hgado se utiliza para la formacin de la bilis. El colesterol es una parte esencial de todas las membranas celulares, y es necesario para la produccin de ciertas hormonas, como los estrgenos, la testosterona y la adrenalina. Adems, el hgado transforma en protenas, grasas e hidratos de carbono las sustancias que contienen los alimentos digeridos por el organismo. El azcar se almacena en forma de glucgeno, que se descompone y pasa a la sangre como glucosa cuando el organismo la necesita; por ejemplo, si disminuye el valor normal de glucosa en la sangre. Por otra parte, la vescula biliar es una pequea bolsa en forma de pera donde se almacena la bilis, sta es una secrecin digestiva viscosa de color verde amarillento que el hgado produce. La bilis sale del hgado a travs de los dos conductos hepticos, el derecho y el izquierdo, que se unen para formar el conducto heptico comn. Posteriormente, este conducto se une a otro que viene de la vescula biliar, denominado conducto cstico, para formar el conducto biliar comn. ste, unos centmetros por debajo del estmago, se une al intestino en el esfnter de Oddi. Casi la mitad de la bilis secretada entre las comidas llega hasta la vescula biliar a travs del conducto cstico; el resto pasa directamente al intestino delgado. Cuando una persona come, la vescula biliar se contrae y vierte

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en el intestino la bilis que almacena para de este modo facilitar la digestin de las grasas y de ciertas vitaminas. La bilis est compuesta de sales biliares, electrlitos y pigmentos biliares tales como la bilirrubina, el colesterol y otras grasas (lpidos); permite la eliminacin de ciertos productos de desecho, en particular los pigmentos producidos por la destruccin de los glbulos rojos y el exceso de colesterol, y contribuye a la digestin y a la absorcin de las grasas. Las sales biliares aumentan la solubilidad del colesterol, de las grasas y de las vitaminas liposolubles para de este modo facilitar su absorcin por el intestino.

Patologas ms frecuentes del hgado y la vescula biliar

Hepatitis
La palabra "hepatitis" significa inflamacin del hgado. Puede ser una enfermedad que se cure rpidamente sin dejar secuelas en este rgano, o tambin puede transformarse en una enfermedad de carcter crnico. En este ltimo caso existe el peligro de que se produzca una degeneracin progresiva del hgado que provoque una cirrosis, una insuficiencia heptica o un cncer. La hepatitis es una enfermedad muy comn en todo el mundo, es la principal causa del mal funcionamiento del hgado y, en muchos casos, de la necesidad de realizar un trasplante. La hepatitis puede estar causada por numerosos agentes, entre los que se incluyen bacterias, drogas, toxinas, el exceso de alcohol y, tambin, por un desarreglo del sistema inmune. Sin embargo, la hepatitis ms grave es la causada por la infeccin del hgado debido a alguno de los diferentes virus que provocan esta enfermedad. Al menos, hay cinco tipos de hepatitis causadas por diferentes virus, siendo los tres primeros los ms frecuentes: Hepatitis A: aos atrs se la denominaba "hepatitis vrica". Aproximadamente el 50% de los casos de hepatitis vrica que se declaran en el mundo, son de hepatitis A. La infeccin provocada por el virus de la hepatitis A es ms frecuente en las poblaciones que tienen condiciones de higiene precarias o que viven hacinadas. Se transmite a travs de la comida infectada, el contacto directo con la persona infectada, su sangre o sus secreciones, y tambin si se bebe agua contaminada por deposiciones de una persona infectada. No deja portadores, es decir, personas que transmitan la enfermedad despus

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que la han superado. Aparece entre los 14 y los 40 das despus del contagio y no suele durar ms de dos meses. Hepatitis B: anteriormente se la denominaba "hepatitis srica". Se transmite por la sangre, a travs de contacto sexual y de la madre al feto. Es una enfermedad muy frecuente en personas que intercambian jeringuillas, tambin se puede transmitir a travs de heridas causadas por objetos infectados. Es un tipo de infeccin que presenta un periodo de incubacin que puede llegar al medio ao y que deja una gran cantidad de enfermos como portadores, es decir, que son capaces de transmitir la enfermedad porque se convierte en crnica. Puede evolucionar en un cncer de hgado o en una cirrosis. Es una enfermedad ms grave que la anterior mencionada dado que el 1% de personas que la padecen fallece durante el periodo lgido de la misma. Es la principal causa de desarrollar un cncer de hgado. Hepatitis C: anteriormente se la denominaba "hepatitis no A no B". Se transmite por transfusiones y por contacto con sangre infectada, tambin por la boca y por los genitales cuando no se utilizan medios preventivos adecuados. La madre enferma puede transmitirla al feto en el momento del parto si no se aplican los remedios necesarios. Es la variante de hepatitis con mayores probabilidades de hacerse crnica, los portadores del virus pueden infectar fcilmente a otras personas. Hepatitis D: tambin se la conoce con el nombre de "hepatitis delta". Es una enfermedad que slo afecta a las personas ya infectadas con el virus de la hepatitis B, acenta la cronicidad de sta y provoca que la hepatitis B sea ms destructiva para el hgado. Hepatitis E: anteriormente se la denominaba "epidmica" o "hepatitis no A no B de transmisin hdrica". Tiene dos variantes, una asitica y otra mejicana. Se transmite cuando las heces entran en contacto con la boca. Es ms frecuente en pases con poblaciones donde hay poca higiene. A veces provoca una infeccin heptica muy aguda que puede producir la muerte del paciente. No produce portadores una vez curada.

La hepatitis vrica est clasificada como la tercera enfermedad contagiosa de declaracin obligatoria; sin embargo, slo el 10% de los casos se declara a las autoridades sanitarias.

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SNTOMAS Los sntomas de la hepatitis varan mucho. Un gran nmero de personas no presenta sntomas en absoluto, mientras que otros padecen sntomas graves. Los primeros signos son parecidos a los de la gripe: cansancio general, dolor muscular y de articulaciones (artralgias) y prdida de apetito; tambin las nuseas, los vmitos y la diarrea o el estreimiento pueden seguir a una fase de febrcula. A medida que la enfermedad progresa, puede aparecer un dolor en la zona del hgado (lado superior derecho del abdomen) y provocar ictericia (piel amarilla) Es importante recordar que incluso las formas leves de la enfermedad pueden ocasionar graves consecuencias. Unos sencillos anlisis de sangre son suficientes para determinar con certeza si se padece hepatitis.

RIESGO DE CONTAGIO DE HEPATITIS INFECCIOSA Las personas con riesgo de contraer infecciones por el virus de la hepatitis A y el virus de la hepatitis E son, fundamentalmente, aquellas que estn expuestas a condiciones insalubres y consumen alimentos o agua contaminados por los virus. Los brotes de hepatitis A surgen, por lo comn, en centros infantiles o en guarderas cuando un nio infectado transmite rpidamente la enfermedad a los otros. En la lista siguiente se indican qu personas y profesionales tienen ms riesgo de contraer una infeccin por hepatitis B. Los individuos que pertenezcan a alguno de esos grupos deberan realizarse anlisis para detectar si presentan signos de infeccin por el virus de la hepatitis B actual o pretrita. A) Personal sanitario: Dentistas. Mdicos y cirujanos. Personal auxiliar sanitario que haya estado expuesto al virus. Personal de laboratorio que maneje sangre, productos sanguneos u otras muestras de pacientes (por ejemplo, la orina). Personal de enfermera, estudiantes de odontologa y de medicina. B) Pacientes especficos y personal en contacto con ellos: Pacientes y personal de las unidades de hemodilisis, hematologa y oncologa.

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Pacientes que requieran frecuentes o grandes volmenes de transfusiones de sangre o concentrado de factor de coagulacin. Personas con discapacidades y personal que los atiende. Personas que conviven o mantienen contacto ntimo con otras portadoras de antgeno de la hepatitis B en su sangre. Cierto personal militar. Personal de funerarias y embalsamadores. Trabajadores de bancos de sangre y de fraccionamiento de plasma. Personas con alto riesgo de contraer la enfermedad debido a sus prcticas sexuales (por ejemplo, las personas que contraen repetidamente enfermedades de transmisin sexual; varones homosexuales activos; prostitutas). Consumidores de drogas por va intravenosa. C) Las personas de algunas zonas de Asia, frica, Europa del Este, Caribe e Islas del Pacfico, los indios americanos, los nativos de Alaska y los sudamericanos.

Las personas que padecen hepatitis B o que portan el virus, corren riesgo de contraer el virus de la hepatitis D. En los pases con escasas medidas de prevencin higinico sanitaria, la infeccin por la hepatitis C es un riesgo para cualquier persona que reciba una transfusin de sangre o un derivado sanguneo.

TRATAMIENTO Dado el peligro que supone esta enfermedad, tanto para la salud del hgado como su poder de contagio, lo primero que se recomienda si se sospecha la presencia de la hepatitis es consultar al mdico para que diagnostique la existencia o no de la enfermedad y aplique el tratamiento adecuado. El tratamiento natural de la hepatitis consiste en la utilizacin de una serie de recursos naturales que ayudan a prevenirla, que contribuyan a la curacin de la enfermedad y que mejoren sus sntomas.

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APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Complementos alimenticios


I

Vitamina C De acuerdo con uno de los pioneros de la medicina nutricional, el Dr. Robert Cathcart, la hepatitis aguda es una de las enfermedades con ms fcil tratamiento empleando vitamina C.1,2 Cathcart demostr que dosis elevadas de vitamina C (de 40 a 100 g administrados por va oral o intravenosa) son capaces de mejorar considerablemente la hepatitis viral aguda en un periodo de 2 a 4 das, tambin de eliminar la ictericia en 6 das.2 Otros estudios han demostrado resultados similares.3-5 Un estudio controlado demostr que 2 o ms gramos al da de vitamina C previenen la hepatitis B en los pacientes hospitalizados; en este anterior estudio, el 7% de los pacientes del grupo control que recibieron <1,5 g/da de vitamina C desarrollaron hepatitis; sin embargo, ninguno de los que recibieron 2 o ms gramos al da desarroll la enfermedad.6 Cantidad recomendada por los expertos: Para ayudar a prevenir la hepatitis: de 1.000 mg a 3.000 mg al da. En casos agudos, hasta tolerancia intestinal: de 10 a 50 gramos al da (repartidos a lo largo del da); en casos crnicos: 1.000 mg tres veces al da, con las comidas. Precauciones: En casos de cido rico elevado, la administracin de la vitamina C se har empezando con dosis bajas y aumentando de forma lenta y progresiva durante un perodo de dos meses. Interacciones: Los individuos tomando anticoagulantes deben limitar su ingesta de vitamina C a 1 gramo al da y tener monitorizado su tiempo de protrombina por el clnico que realice el seguimiento de su terapia anticoagulante.

Vitamina E Generalmente, los pacientes con hepatitis presentan niveles bajos de vitamina E, y hay que tener en cuenta que la vitamina E suplementaria ayuda a revertir esta deficiencia. La vitamina E ayuda a disminuir el estrs excesivo que sufre el sistema inmune causado la hepatitis viral crnica y tambin reduce el dao heptico que provoca la hepatitis viral.

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Un estudio clnico demostr que, en pacientes con hepatitis C, la vitamina E reduce al dao heptico en una media del 48% y adems ayuda a mantener los niveles de un importante antioxidante (el glutatin) en el hgado de pacientes con hepatitis C.7 Cantidad recomendada por los expertos: 800-1.200 UI al da, con las comidas. Precauciones: En caso de hipertensin arterial comenzar administrando 100 UI de vitamina E (dosis mayores pueden elevarla) e ir aumentando la dosis mensualmente. Interacciones: Debido al incremento del riesgo de hemorragia, los individuos en terapia con anticoagulantes o aquellos que presenten deficiencia en vitamina K no deben consumir suplementos de vitamina E (especialmente por encima de 200 UI/da) sin la estrecha supervisin mdica.

Selenio El selenio es un elemento traza necesario para la actividad de la enzima glutatin peroxidasa. Su deficiencia se asocia con varias patologas que incluyen la disfuncin inmune, el cncer y la necrosis heptica. Un estudio animal (empleando patos) encontr que la suplementacin a largo plazo de selenio ayuda a prevenir la infeccin del virus de la hepatitis B.8 En 59 pacientes con patologas hepticas crnicas (incluyendo cirrosis heptica alcohlica y viral) se encontr que los niveles de selenio de sangre total y plasma estaban significativamente reducidos cuando se compararon con los valores de los sujetos control saludables.9 Otro estudio de lneas celulares de carcinoma hepatocelular revel que las clulas de cncer heptico son capaces de adquirir una ventaja de supervivencia selectiva que es prominente en condiciones de deficiencia de selenio y estrs oxidativo.10 El estrs oxidativo es una circunstancia bien conocida en los estadios tardos de la enfermedad heptica; e incluso, un estudio posterior comprob que el estrs oxidativo se produce mucho antes de lo que se pensaba.11 Precauciones: Se deber extremar la precaucin a la hora de administrar selenio en aquellos pacientes que sufran o hayan sufrido candidiasis ya que, aunque la levadura presente est inactivada, sus componentes proteicos podran provocar reacciones alrgicas en

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determinadas personas. En dichas situaciones se recomienda el empleo de suplementos de selenio orgnico sin levadura (L-selenometionina). En este tipo de suplementos se asla el selenio del resto de la composicin para que no contenga la protena de la levadura. Cantidad recomendada por los expertos: 200-400 mcg al da, con las comidas.

cido alfa lipoico El cido alfa lipoico (AAL) es un compuesto disulfido que ayuda a disminuir los niveles elevados de enzimas hepticas. Se ha evidenciado que es un til antioxidante en el tratamiento de la diabetes12 y el SIDA13, adems, acta como quelante de metales txicos14 y es tambin beneficioso para el tratamiento de las miopatas relacionadas con el envejecimiento.15,16 El cido alfa lipoico se produce en pequeas cantidades en las clulas y funciona de manera natural como una coenzima en los complejos enzimticos mitocondriales piruvato deshidrogenasa y alfa cetoglutarato deshidrogenasa.12 El cido alfa lipoico ha sido empleado con xito como hepatoprotector para tratar varias condiciones relacionadas con la enfermedad heptica, incluyendo el dao inducido por alcohol, la intoxicacin por metales pesados, el envenenamiento por tetracloruro de carbono, y el envenenamiento por setas amanita y hepatitis C.17,18 Cantidad recomendada por los expertos: se aconseja comenzar administrando dosis bajas (entre 100-250 mg/da). Posteriormente, las dosis se pueden aumentar a 500-750 mg/da, fraccionadas en dosis de 250 mg (es decir, en 3 tomas separadas a lo largo del da). Debido a que tomar el AAL junto con la comida disminuye su biodisponibilidad, generalmente se recomienda que el AAL se ingiera con el estmago vaco (o una hora antes o dos horas despus de comer). El cido lipoico y varias vitaminas del complejo B son cofactores necesarios para la adecuada liberacin de la energa del alimento. Es recomendable incluir una formulacin de complejo B siempre que se suplemente AAL en dosis elevadas o durante perodos prolongados.

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Colina/Fosfatidilcolina La colina es el principal componente de la fosfatidilcolina (PC) que se encuentra en la lecitina. El aporte de fosfatidilcolina acelera la recuperacin de la hepatitis A y reduce el nmero de recadas de los pacientes que la padecen. La fosfatidilcolina tambin acelera la recuperacin de los pacientes con hepatitis B y alivia la hepatitis C.19 La fosfatidilcolina acta como un agente lipotrpico (este trmino se acu para describir a la colina y a otras substancias que previenen la deposicin de grasa en el hgado). El depsito de grasa y colesterol puede comprometer la capacidad del hgado para realizar la detoxificacin, metabolismo, produccin de bilis, etc. tambin puede conllevar el desarrollo de enfermedades de la vescula biliar y de los conductos biliares (por ejemplo, clculos biliares). Por todo ello, la suplementacin de colina (especialmente en forma de PC) es til para el tratamiento de las enfermedades hepticas: hepatitis, cirrosis e hgado graso (esteatosis heptica), as como para proteger de txicos al hgado. Un estudio reciente evalu los requerimientos dietticos para la colina en hombres y mujeres saludables; tambin se observaron las consecuencias clnicas de la deficiencia de colina. En el estudio tomaron parte 57 sujetos: 26 hombres, 16 mujeres premenopusicas y 15 mujeres menopusicas. Durante los primeros 10 das recibieron una dieta que contena 550 mg de colina cada da, y durante los siguientes 42 das recibieron menos de 50 mg cada da. Cuando consumieron menos nutriente, el 77% de los hombres, el 80% de las mujeres postmenopusicas y el 44% de las mujeres premenopusicas, mostraron hgado graso o dao muscular. Ms an, seis de los hombres mostraron estos signos incluso cuando estaban consumiendo 550 mg de colina al da (la actual IA para hombres). Se observ que el 19% de los sujetos precisaban la cantidad de 825 mg de colina con el fin de evitar dao.20 Los investigadores afirmaron: Los sujetos que desarrollaron disfuncin orgnica durante la dieta se beneficiaron de la restauracin de la funcin orgnica normal una vez que se aadieron de nuevo cantidades aumentadas de colina a la dieta. Los resultados de este estudio indican claramente que algunos adultos, particularmente hombres y mujeres postmenopasicas, necesitan ms colina de la que es recomendada por la actual IA (ingesta adecuada). Esperamos que estos hallazgos ayuden al Instituto de Medicina (Institute of Medicine of the National Academies, USA) a redefinir la ingesta de Referencia Diettica para este nutriente.

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Cantidad recomendada por los expertos: Para reducir la toxicidad del alcohol y apoyar la regeneracin tisular: 900 mg de fosfatidilcolina, 3 veces al da, con las comidas. Como apoyo hepatobiliar general: al menos 825 mg de colina al da. Precauciones: Evitar la suplementacin con colina o fosfatidilcolina en casos de depresin unipolar o depresin manaca.

Inositol El inositol es necesario para producir el fosfoinositol, que es uno de los principales fosfolpidos encontrados en la lecitina. Funciona como un agente lipotrpico que previene el acmulo de grasa en el hgado. Cuando el hgado se sobrecarga con grasa, sus numerosas funciones (detoxificacin, metabolismo, produccin de bilis, etc.) se alteran y el organismo queda afectado. Esto puede conducir al desarrollo de desrdenes de la vescula biliar y de los conductos biliares (por ejemplo, clculos biliares). A pesar de que no se han realizado ensayos clnicos con inositol en esta aplicacin, a menudo se combina con colina y con fosfatidilcolina (las cuales han sido ampliamente investigadas en estas condiciones) con el fin de lograr un efecto sinrgico del apoyo heptico. Cantidad recomendada por los expertos: de 250 a 1.000 mg dos veces al da, con las comidas, combinado con otros factores lipotrpicos. Precauciones: Evitar la suplementacin con inositol en el desorden bipolar. Se recomienda que las mujeres embarazadas eviten suplementarse con dosis elevadas de inositol.

L-Metionina La metionina es un aminocido esencial que es fundamental para que se produzcan muchas y variadas interacciones qumicas en el organismo. Algunas funciones que dependen parcialmente de la metionina son: eliminar las toxinas del organismo, colaborar en la absorcin de nutrientes y estimular la respuesta inmune. Tambin aporta azufre y otros compuestos necesarios para el normal metabolismo y crecimiento del organismo.

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La metionina pertenece al grupo de compuestos denominados lipotrpicos. stos mejoran la funcin heptica deprimida causada por la acumulacin excesiva de grasas, ayudando al hgado a procesarlas. Otras sustancias que se incluyen en este grupo son la colina y el inositol. La metionina es necesaria para fabricar cistena, que es uno de los componentes del glutatin. ste es un potente tripptido protector heptico que neutraliza los innumerables compuestos (por ejemplo, el paracetamol) que pueden daar el hgado. A travs de su conversin a cistena, la metionina ayuda a la desintoxicacin causada por una sntesis aumentada del glutatin (cistena + glicina + cido glutmico). El glutatin facilita la desintoxicacin en el hgado y en las clulas mediante la neutralizacin de ciertas toxinas, radicales libres y productos secundarios de los residuos metablicos y hormonales. La metionina controla el nivel de compuestos azufrados beneficiosos para el organismo. Estos compuestos azufrados son vitales para la defensa frente a compuestos txicos (por ejemplo, metales pesados) en el hgado.21 Precauciones: Se aconseja garantizar un consumo adecuado de vitaminas B6, B12 y cido flico cuando se toman dosis elevadas de L-metionina; habitualmente, la ingesta de un buen multinutriente es suficiente. Cantidad recomendada por los expertos: de 500 a 1.500 mg al da, fuera de las comidas.

Probiticos La esteatosis heptica no alcohlica engloba un amplio abanico de enfermedades, desde la esteatosis simple a la cirrosis, pasando por la esteatohepatitis y la fibrosis. Se ha propuesto que los probiticos pueden modular la flora intestinal influenciando positivamente el eje intestino-hgado y mejorando dicha enfermedad. Aunque hay trabajos preliminares que revelan mejoras del cuadro respecto a los parmetros analticos (transaminasas y peroxidacin lipdica), sin embargo, no se han realizado estudios con un diseo que sea adecuado para extraer conclusiones definitivas.22 En pacientes cirrticos con encefalopata mnima, se ha estudiado el uso de simbiticos frente a la fibra probitica que contena el preparado,

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o frente a un placebo. En un nmero pequeo de pacientes se constat que se produjo una mejora en el amonio, en la encefalopata y en la ecologa intestinal.23 En pacientes sometidos a trasplante heptico se han realizado dos estudios prospectivos en los que se emplearon simbiticos frente a la fibra prebitica que contena el preparado. El primer trabajo se realiz con 95 pacientes.24 En el grupo al que se suplement el simbitico (Lactobacillus plantarum 299 y 10 g de fibra de avena) se observ, significativamente, que hubo menos pacientes con infecciones en comparacin con el grupo control o con el grupo al que se le suministr nicamente 10 g de fibra de avena. El segundo estudio que se realiz con el mismo grupo25 incluy a 66 pacientes. Fue un estudio aleatorizado y doble ciego. Comparando el grupo que recibi el simbitico frente al grupo que nicamente se administr la fibra prebitica que contena el preparado, en el primer grupo disminuy significativamente la incidencia de infecciones bacterianas postoperatorias (3 vs 48%). Cantidad recomendada por los expertos: Combinacin de varias cepas distintas de probiticos, aportando al menos 50.000 millones de microorganismos viables al da.
I

Extractos hepticos Desde el ao 1896, la administracin oral de extractos hepticos ha sido empleada para el tratamiento de muchas enfermedades hepticas crnicas. Numerosas investigaciones cientficas relacionadas con la eficacia teraputica de los extractos hepticos han demostrado que promueven la regeneracin heptica y adems son bastante efectivos para el tratamiento de las enfermedades hepticas crnicas, incluida la hepatitis activa crnica.26-28 En un estudio doble ciego realizado a 556 pacientes con hepatitis crnica, se les administraron, tres veces al da, 70 mg de un extracto de hgado o un placebo.28 Al final de los tres meses que dur el tratamiento, el grupo que recibi el extracto heptico tena unos niveles significativamente ms bajos de enzimas hepticas, lo cual es indicativo de que se produjo una mejora de la hepatitis. Los investigadores concluyeron que el extracto heptico es un tratamiento efectivo para tratar la hepatitis crnica, adems, mejora la funcin de las clulas hepticas daadas y previene del dao adicional que en el hgado puede causar la hepatitis.

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Cantidad recomendada por los expertos: de 650 a 3.900 mg de hgado desecado al da.

Fitoterapia
I

Cardo mariano (Silybum marianum) El Silybum marianum (L.) Gaertn pertenece a la familia de las Asteraceae. Es una especie herbcea de origen mediterrneo que crece espontneamente en zonas baldas. Los principios activos que contiene se consideran un grupo especial de flavonoides, los flavanolignanos. Cuando se aislaron se pens que era un nico compuesto y se le dio el nombre de silimarina, posteriormente se comprob que se trataba de una mezcla de varios componentes de estructura qumica semejante, formados por la unin de la taxifolina (5,7,3',4'-tetrahidroxiflavanonol o 2,3-dihidroquercetol) o un derivado de la misma, con el alcohol coniferlico. Estos compuestos reciben los nombres de silibina (es la ms abundante), silidianina, silicristina, etc. Tambin contiene flavonoides sencillos como la propia taxifolina, quercetol, apigenina, etc. El cardo mariano se emplea para el tratamiento de afecciones hepticas como la hepatitis txica, la cirrosis heptica29, la hepatitis vrica, la esteatosis heptica alcohlica y no alcohlica30; tambin se emplea de un modo general para proteger al hgado de los efectos de los medicamentos txicos31-33 y en las afecciones de la vescula biliar. El cardo mariano tambin se usa para tratar una enfermedad imprecisa conocida con el nombre de insuficiencia heptica menor o hgado perezoso.34 Este trmino anterior lo emplean especialmente los profesionales de la salud con criterios naturistas. Los sntomas que se relacionan con esta afeccin son: dolor bajo las costillas, fatiga, apariencia enfermiza de la piel, malestar general, estreimiento, sndrome premenstrual, sensibilidades qumicas y alergias. La silimarina inhibe el dao heptico mediante las siguientes acciones: Actuando como un antioxidante directo. Incrementando el contenido intracelular de glutatin y SOD. Inhibiendo la formacin de leucotrienos. Estimulando la regeneracin de los hepatocitos.

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Adems, la silimarina posee actividad antihepatotxica frente a las intoxicaciones producidas por diversos txicos hepticos como el tetracloruro de carbono y las toxinas presentes en seta Amanita phalloides (en este ltimo caso, la proteccin es superior si se administra la silimarina antes que la faloidina).35 El efecto protector heptico se ha demostrado en experimentaciones con animales y en cultivos de hepatocitos. La silimarina es tambin captadora de radicales libres, antioxidante e inhibe la peroxidacin lipdica. Se comporta como regenerador heptico e incrementa la sntesis protica en el hepatocito, tambin estimula la actividad de la ARN polimerasa I, lo cual aumenta la sntesis de ARN ribosomal. Asimismo, presenta efectos antiinflamatorios, citoprotectores y anticarcinognicos; los mecanismos de accin para producir estos efectos se desconocen, si bien parece que estn relacionados con la capacidad de suprimir el factor de transcripcin nuclear, NF-kappa B, que regula la expresin de varios genes implicados en los procesos de inflamacin, citoproteccin y carcinognesis. Algunos autores han comprobado tambin que, en ratas, la silimarina tiene cierto efecto hipocolesterolemiante ya que disminuye el contenido de colesterol heptico e incrementa el HDL-colesterol, lo cual es beneficioso. La Comisin E alemana aprueba su uso para el tratamiento de la inflamacin heptica crnica y en la cirrosis. Se considera un remedio herbario prcticamente atxico. Varios estudios clnicos han demostrado que el tratamiento con silimarina es efectivo para el tratamiento de la hepatitis viral aguda y de la hepatitis crnica.36 En un estudio relacionado con la hepatitis viral aguda, comparados con el grupo placebo, 29 pacientes tratados con silimarina mostraron una influencia teraputica definitiva concerniente a la elevacin de los niveles sricos de bilirrubina y enzimas hepticas.37 Al quinto da de tratamiento, comparados con el grupo placebo, los parmetros de laboratorio del grupo al que se administr silimarina volvieron a la normalidad de manera ms eficaz. Transcurridas 3 semanas, comparado con el grupo placebo, el nmero de pacientes con valores hepticos normales era significativamente ms elevado en el grupo al que se administr silimarina. En un estudio con pacientes que padecan hepatitis viral crnica, la silimarina demostr una mejora asombrosa. Empleada en dosis elevadas (420 mg de silimarina) durante perodos de 3 a 12 meses, promovi la

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reversin del dao celular heptico (observado en biopsia), increment los niveles de protenas en la sangre y redujo las enzimas hepticas. Los sntomas comunes de la hepatitis (molestias abdominales, disminucin del apetito, fatiga) mejoraron.38 Los resultados de los estudios con el cardo mariano para tratar la hepatitis alcohlica son heterogneos. En 1981 se realiz un estudio de doble ciego controlado con placebo a 106 soldados finlandeses con enfermedad heptica alcohlica, durante un perodo de 4 semanas.39 El grupo tratado mostr una disminucin significativa de las enzimas hepticas elevadas y una mejora de la histologa heptica (la estructura microscpica del tejido heptico), segn los resultados de las biopsias realizadas a 29 sujetos. Dos estudios similares proporcionaron resultados esencialmente equivalentes.40,41 Sin embargo, un estudio doble ciego aleatorio a 116 personas, durante 3 meses, mostr poco o ningn beneficio adicional; tal vez estos resultados se debieron a que la mayora de los participantes redujeron su consumo de alcohol y casi la mitad de ellos dejaron de beber por completo.42 Los expertos coinciden en la opinin de que dejar de beber es ms efectivo para las personas con alcoholismo que continuar bebiendo y consumir cardo mariano. De igual manera, otro estudio no constat beneficios en 72 pacientes analizados durante 15 meses.43 En una revisin Cochrane se evalu el cardo mariano en 18 ensayos clnicos aleatorios que incluyeron a un total de 1.088 pacientes con hepatopata alcohlica y/o hepatitis viral B o C. En opinin de los autores de la revisin, la calidad metodolgica de los estudios era baja: slo el 28,6% de los ensayos presentaban caractersticas de calidad metodolgica alta. El cardo mariano, versus placebo o ninguna intervencin, no mostr efecto significativo respecto a la mortalidad (RR 0,78; IC del 95%: 0,53 a 1,15), a las complicaciones de la enfermedad heptica (RR 0,95; IC del 95%: 0,83 a 1,09), y a la histologa heptica. Sin embargo, la mortalidad a causa de hepatopata disminuy significativamente en todos los ensayos al administrar cardo mariano (RR 0,50; IC del 95%: 0,29 a 0,88), aunque no se evidenci disminucin en los ensayos que eran de alta calidad (RR 0,57; IC del 95%: 0,28 a 1,19). En los ensayos no se hallaron evidencias de que el cardo mariano aumentara significativamente el riesgo de sufrir eventos adversos (RR 0,83; IC del 95%: 0,46 a 1,50).44

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Precauciones: Como la silimarina estimula la actividad del hgado y la vescula, puede provocar un efecto laxante transitorio en algunas personas. Generalmente, este efecto cesa a los dos o tres das. Interacciones con frmacos: No se conocen interacciones con medicamentos. Sin embargo, un informe ha observado que la silibinina, que es un componente de la silimarina, puede inhibir una enzima bacteriana beta glucuronidasa, la cual est relacionada con la actividad de ciertos medicamentos (por ejemplo, los anticonceptivos orales).45 Tericamente, esta interaccin puede reducir la efectividad de algunos medicamentos. Cantidad recomendada por los expertos:: de 250 a 1.000 mg cada da, empleando cpsulas o comprimidos de cardo mariano que hayan sido estandarizados para contener de un 70% a 80% del ingrediente activo silimarina. Es recomendable tomar el cardo mariano repartido a lo largo del da en tres tomas equivalentes. La dosis estndar de cardo mariano se basa en su contenido en silimarina (de 70 mg a 210 mg tres veces al da). Por este motivo, se prefieren los extractos estandarizados. Los mejores resultados se consiguen con las dosis ms elevadas (por ejemplo, de 150 mg a 300 mg de silimarina, tres veces al da). La complementacin con fosfatidilcolina ejerce un efecto sinrgico beneficioso al que se obtiene con el cardo mariano.46,47

Boldo (Peumus boldus) El boldo es un arbusto perenne que se encuentra en las regiones andinas de Chile y Per, y tambin en algunas zonas de Marruecos. Es reconocido por varias farmacopeas como un remedio herbario, principalmente, para el tratamiento de dolencias hepticas. Por ejemplo, el boldo se emplea habitualmente en la medicina tradicional chilena y peruana.48,49 Entre las muchas cualidades medicinales que se le atribuyen a las hojas del boldo, se incluyen propiedades colerticas y colagogas, adems de ser considerado como estimulante y protector heptico frente a diversos agentes potencialmente nocivos.50-52 Dichas propiedades radican en los componentes qumicos que hay en la planta, los cuales incluyen aceites esenciales ricos en hidrocarburos monoterpnicos (p-cimeno, a-pineno), monoterpenos oxigenados (ascaridol, cineol o eucaliptol, linalol, entre

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otros), y alcaloides isoquinolenicos tipo aporfina (principalmente boldina). A lo anterior se suma el porcentaje de flavonoides, catecina, cumarinas y resinas que tambin forman parte de los principios activos del boldo. Se han estudiado in vitro los efectos antioxidantes de los componentes del boldo, como la boldina.53-55 En modelos de peroxidacin lipdica, la boldina ha demostrado una actividad antioxidante 3 veces mayor que la vitamina E. Asimismo, ha demostrado ser particularmente efectivo para prevenir el dao oxidativo de los sistemas enzimticos (incluyendo el citocromo P-450, la lisozima, y las mono-oxigenasas). El boldo tambin tiene propiedades antiinflamatorias56-58 y de laxante suave.59 Finalmente, los aceites esenciales encontrados en el boldo tambin podran tener propiedades antimicrobianas.60 Por otra parte, la Comisin E Alemana ha aprobado el empleo de la hoja del boldo para el tratamiento de la dispepsia leve y de las dolencias espsticas gastrointestinales.61 Contraindicaciones: obstruccin de las vas biliares. Cantidad recomendada por los expertos: de 2 a 5 gramos si se toma en infusin; de 0,2 a 0,6 gramos o el equivalente si es en extracto hidroalcohlico; de 1 a 3 ml de tintura (1:5, 80% etanol), o de 0,5 a 1 ml de extracto fluido (1:1, 80% etanol).62

Crcuma (Curcuma longa) Varios estudios han demostrado que los curcuminoides, que son los componentes activos de la crcuma, poseen una considerable actividad antiinflamatoria, en parte debida a su capacidad para inhibir la sntesis de las prostaglandinas inflamatorias. De hecho, comparado con los corticosteroides, el extracto de crcuma posee la misma capacidad antiinflamatoria para tratar los casos agudos y, aproximadamente, el 50% de la actividad que tienen los corticoides en el tratamiento de la inflamacin crnica. Tradicionalmente, la crcuma se ha empleado para ayudar a la funcin heptica y para tratar la ictericia, tanto en la medicina herbaria ayurvdica como en la china. La crcuma aumenta el contenido de glutatin y la actividad glutatin-transferasa en el hgado. Estas sustancias son protectores muy importantes frente a los efectos dainos de las toxinas y los radicales libres.63-70

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Contraindicaciones: Embarazo. Obstruccin de las vas biliares. En caso de clculos biliares, ser necesario un control mdico adecuado. Cantidad recomendada por los expertos: de 350 a 1.050 mg al da de extracto estandarizado de raz de crcuma (como mnimo, estandarizado con un 95% de curcuminoides).

Regaliz (Glycyrrhiza glabra) El regaliz ejerce una serie de acciones beneficiosas para el tratamiento de las hepatitis aguda y crnica: Efectos antihepatotxicos Acciones inmunomoduladoras Potenciador del interfern Efectos antivirales Accin colertica. El regaliz es til para el tratamiento de todas las clases de hepatitis. Contiene un componente denominado glicirricina que es empleado por los profesionales de la salud en Japn como tratamiento estndar de la hepatitis B.71 Ocasionalmente, en este pas se han publicado informes que refieren recuperaciones completas de pacientes con hepatitis. Se sabe que la glicirricina estimula la produccin de inmunoqumicos en el organismo, denominados interferones, que combaten los virus que causan la hepatitis. Un beneficio adicional del empleo de regaliz es que la glicirricina previene el desarrollo de cncer heptico en pacientes con hepatitis C crnica.72-74 Tanto la glicirricina como su metabolito el cido glicirrcico, inhiben la replicacin de numerosos virus, por ejemplo, los de las hepatitis A y C. Ensayos in vitro realizados con lneas celulares hepticas humanas han demostrado que la glicirricina puede suprimir completamente la expresin del antgeno de hepatitis A (HAV).75 Comparando sus efectos con un antiviral como la ribavirina, posee una actividad hasta 10 veces superior a sta para reducir la capacidad para infectar que tiene el virus, y hasta 5 veces mayor selectividad; por lo tanto, la glirricina es mucho menos hepatotxica que dicho frmaco. Los resultados obtenidos apo-

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yan su posible eficacia teraputica como coadyuvante en el tratamiento de la hepatitis A. Por otra parte es interesante anotar que los aminocidos glicina y cistena parece que modulan las acciones de la glicirricina. La glicina ha demostrado prevenir los efectos pseudo-aldosterona de la glicirricina, mientras que la cistena ayuda en la desintoxicacin mediante la sntesis aumentada del glutatin y la conjugacin de la cistina.76 Contraindicaciones: A menos que el regaliz est desglicirrizado (DGL), no se recomienda su uso habitual sin consentimiento mdico para aquellas personas que tengan la tensin sangunea alta, padezcan diabetes, enfermedades hepticas, insuficiencia renal o hipopotasemia. Se debe aumentar la ingesta de potasio si se toma diariamente regaliz sin desglicirrizar. El abuso del regaliz sin desglicirrizar puede provocar un hiperaldosteronismo secundario con aumento de la tensin arterial y edemas causados por la retencin de sodio. Interacciones: El regaliz no debe administrarse si se estn tomando frmacos digitlicos o diurticos tiazdicos, ya que potencia la toxicidad de stos debido a la prdida de potasio. Tampoco si se estn tomando laxantes estimulantes porque tambin se potencia la prdida de potasio. Asimismo, su empleo es incompatible con tratamientos antihipertensivos y con antiarrtmicos tipo quinidina. Tampoco se debe administrar simultneamente a corticoides, ya que el regaliz inhibe su degradacin y prolonga su vida media, por lo tanto, potencia sus efectos secundarios. Tambin puede disminuir el efecto de las espironolactonas (diurtico inhibidor de la aldosterona) e interferir con el tratamiento y la monitorizacin de la digoxina. El regaliz desglicirrizado no producir ninguno de los anteriores efectos adversos. Cantidad recomendada por los expertos: Las dosis diarias recomendadas son de 2 a 5 g de frmaco pulverizado cada 8 h, o bien de 50 a 200 mg de glicirricina, administrada tambin en tres tomas. Si se utiliza el extracto fluido (1:1) se recomiendan dosis de 2 a 4 ml cada 8 horas; en el caso del extracto seco (5:1), se recomienda tomar entre 0,33 y 0,80 g tomados cada 8 h. Tambin puede administrarse en forma de infusin, preparada con 2 a 4 g de la planta disueltos en 150 ml de agua. En cualquier caso, el tratamiento no debe prolongarse sin control mdico ms de 4 a 6 semanas.77,78

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En el caso del extracto estandarizado de raz (<1% glicirricina), la dosis que habitualmente se emplea es de 250 a 500 mg al da. Las tomas se realizarn entre las comidas o 20 minutos antes. Tomar el DGL despus de las comidas est asociado con la obtencin de pobres resultados. Se debe mantener el tratamiento con DGL durante al menos de 8 a 16 semanas despus de que se produzca una respuesta teraputica completa.

Cardo (Cynara cardunculus) El aceite que se obtiene de las semillas del cardo (Cynara cardunculus), por primera presin en fro, posee una elevada concentracin de cidos grasos insaturados, betacaroteno (provitamina A) y silimarina. Es especialmente til para el mantenimiento de una adecuada funcin heptica. Cantidad recomendada por los expertos: 1.000 mg al da, tomados con la comida.

Alcachofera (Cynara scolymus) La alcachofa es un tnico amargo que posee funciones protectoras y restauradoras del hgado. Tambin se ha utilizado como purificadora de la sangre ya que favorece las funciones de eliminacin urinaria y digestiva. Los principios activos de la hoja de alcachofa son los cidos fenlicos (hasta un 2%) y cidos orgnicos; los constituyentes ms caractersticos dentro del grupo de los primeros son los steres del cido cafeico (1%), el principal que es cido 5-cafel qunico (cido clorognico), y el cido 1,5-dicafeil qunico (cinarina). Dentro del grupo de los cidos orgnicos que contiene la hoja de alcachofa se encuentran, especialmente, los hidroxicidos (los cidos mlico, succnico, fumrico, ctrico, lctico, etc). Adems, contiene hasta un 1% de flavonoides, como la luteolina, apigenina, hetersidos de luteolina (7-glucsido [cinarsido] y 7-rutsido [escolimsido]) y hetersidos de quercitina. Tambin aporta lactonas sesquiterpnicas (cinaropicrina y derivados) que son las que confieren a la hoja su gran amargor.79 Las principales propiedades de la alcachofa estn relacionadas con los procesos que intervienen en la digestin: eupptica, colertica, colagoga, antiemtica y aperitiva; en que posea estas propiedades parece que intervienen los derivados cafel qunicos, en especial la cinarina y el

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cido clorognico, y las lactonas sesquiterpnicas como la cinaropicrina. Estos efectos estn bien documentados y diversos estudios han mostrado su actividad colertica. Tambin varios estudios sugieren que la luteolina proporciona a la hoja de alcachofa efectos hipocolesterolemiantes y hipotrigliceremiantes. La planta posee actividad hepatoprotectora, a la que tambin contribuye su actividad antirradicalar, en parte debido a la accin captadora de los radicales libres que tienen sus derivados polifenlicos. Esta planta estimula la funcin desintoxicante del hgado y previene la formacin de clculos biliares, aunque no los disuelve. Tiene un ligero efecto laxante y diurtico, estimula el apetito, alivia el exceso de gases intestinales, sobre todo, cuando estn causados por dficit de la funcin heptica. Tambin disminuye los niveles de colesterol en sangre y reduce los niveles de glucosa (azcar) en sangre, por lo que se recomienda como alimento habitual en la dieta de los diabticos.80-85 Contraindicaciones: Se desaconseja su empleo en caso de obstruccin de las vas biliares o de alergia conocida a la alcachofera u otras plantas de la familia de las compuestas. Cantidad recomendada por los expertos: de 8 a 16 gramos de polvo de hojas o una cantidad equivalente de otras preparaciones (por ejemplo, de 200 a 400 mg de extracto 40:1, estandarizado con un mnimo del 2,5% de cinarina).

Diente de len El diente de len mejora la funcin heptica en pacientes con hepatitis. Un estudio comprob la mejora de la funcin heptica en personas con hepatitis B despus de que tomaran un preparado de Medicina Tradicional China, llamado en chino Jiedu Yanggan Gao, que contena una combinacin de hierbas, que inclua la raz del diente de len.86 La monografa ESCOP recomienda la raz del diente de len para restaurar las funciones hepticas, para tratar el malestar estomacal y la prdida de apetito. La Comisin Alemana E autoriza el uso de combinaciones de productos que contienen la raz del diente de len y la hierba de esta planta para tratar enfermedades similares. Los profesionales de la salud con criterio naturista emplean el diente de len para desintoxicar el hgado y la vescula, reducir los efectos secundarios de los

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medicamentos metabolizados (procesados) por el hgado y aliviar los sntomas asociados con las enfermedades hepticas.87 Contraindicaciones: Obstruccin de las vas biliares, empiema biliar. Se deber extremar la precaucin en personas con clculos biliares. Cantidad recomendada por los expertos: De 1.000 a 2.000 mg al da (empleando cpsulas o comprimidos de diente de len 4:1). De 4.000 a 8.000 mg al da (empleando cpsulas de diente de len sin concentrar). De 4 a 8 ml al da (empleando extracto fluido 1:1). De 8 a 16 ml al da (empleando extracto fluido 1:2). De 20 a 40 ml al da (empleando extracto fluido 1:5).

Shiitake (Lentinus edodes) Se ha demostrado que el extracto de micelio de hongos shiitake (Lentinus edodes Mycelia, LEM) es muy eficaz para el tratamiento de la hepatitis viral. Ensayos realizados en clnicas japonesas han expuesto que el LEM favorece que se formen anticuerpos protectores en los pacientes con hepatitis B crnica. En un estudio piloto, casi el 37% de los pacientes con hepatitis B crnica activa que recibieron LEM, durante 4 meses, experimentaron seroconversin (lo cual significa que el virus se hace inactivo). Adems de potenciar la produccin de anticuerpos en los pacientes con hepatitis, el LEM tambin protege directamente al hgado frente al dao que pueda sufrir el sistema inmune en los pacientes con hepatitis B.87 Cantidad recomendada por los expertos: La dosis tpica de LEM es de 1 a 3 gramos dos a tres veces al da.

Otras opciones a tener en cuenta en fitoterapia son: Desmodio (Desmodium ascendens), Combreto (Combretum micranthum) y Fumaria (Fumaria officinalis L.).

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Protocolo de suplementacin: Vitamina C: 1.000-6.000 mg repartidos a lo largo del da, con las comidas. Vitamina E: 400 UI al da, repartidos en dos tomas, con las comidas. Selenio (selenometionina): 400 mcg al da, repartidos en dos tomas, con las comidas. cido alfa lipoico: 500 mg al da, repartidos en dos tomas, fuera de las comidas. Complejo B: 2 comprimidos de complejo B50 al da, con el desayuno y la comida. Cardo mariano: Aportando 450-900 mg de silimarina al da, repartidos en tres tomas. Recomendaciones generales: Durante la fase aguda de la hepatitis, la dieta se debe enfocar a la adecuada reposicin de lquidos mediante el consumo de jugos vegetales diluidos (en un 50% de agua) e infusiones. Los alimentos slidos deben restringirse a arroz integral, vegetales al vapor e ingesta moderada de fuentes proteicas magras. El descanso en la cama durante la fase aguda de la hepatitis viral es importante, posteriormente, debe hacerse una lenta reincorporacin a las actividades diarias a medida que la salud mejore. El ejercicio extenuante, el alcohol, los frmacos y los productos qumicos hepatotxicos deben ser evitados. En los casos crnicos la dieta debe ser baja en grasas saturadas, carbohidratos simples (por ejemplo, azcar, harina blanca, zumo de frutas, miel), cidos grasos oxidados (aceites fritos) y productos animales. Una dieta centrada en alimentos vegetales y rica en fibra, se ha demostrado que incrementa la eliminacin del sistema de cidos biliares, frmacos y sustancias biliares txicas. El alcohol debe ser evitado por completo. Durante la fase contagiosa (desde 2 a 3 semanas antes de que aparezcan los sntomas hasta 3 semanas despus de finalizados) se debe extremar la higiene y es importante evitar el contacto muy prximo con otras personas. En particular, una vez que el diagnstico se ha confirmado, no se recomienda trabajar en lugares como restaurantes, etc.

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Clculos biliares
Son depsitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vescula biliar. Estos clculos pueden ser de un tamao tan pequeos como un grano de arena o tan grandes como una pelota de golf, dependiendo del tiempo que haya transcurrido desde su formacin. Corrientemente, los clculos biliares no provocan sntomas sino que lo ms habitual es que se descubran cuando se hacen radiografas de rutina, durante una ciruga abdominal o algn otro procedimiento mdico. Los sntomas empiezan cuando un clculo grande bloquea el conducto cstico o el conducto coldoco. El conducto cstico drena lquido desde la vescula hacia el conducto coldoco, que es el conducto principal que desemboca en el duodeno. Estos dos conductos forman parte del sistema biliar. Lo comn es que si un clculo bloquea la abertura de la vescula o el conducto cstico produzca un dolor de tipo clico que abarca desde la mitad del abdomen hasta la parte superior derecha, esto se conoce como clico biliar. El dolor desaparece si el clculo pasa hacia la primera parte del intestino delgado (el duodeno), pero si el clculo no pasa hacia el duodeno se presenta una colecistitis aguda. Si el conducto coldoco permanece bloqueado durante un perodo considerable de tiempo, puede sobrevenir una colangitis o una pancreatitis. Los sntomas que se pueden presentar incluyen: Dolor abdominal en la parte superior derecha o media del abdomen con las siguientes caractersticas posibles: - puede ser recurrente - puede ser agudo, tipo calambre o sordo - puede irradiarse a la espalda o debajo del omplato derecho - puede empeorar con alimentos grasos o grasosos - se presenta pocos minutos despus de una comida. Fiebre. Coloracin amarillenta de la piel y de la esclertica de los ojos (ictericia).

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Los sntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad son: Llenura abdominal Heces color arcilla Exceso de gases Acidez gstrica Dispepsia Nuseas y vmitos. Los clculos biliares son otro ejemplo de enfermedad inducida por la dieta occidental. Estimaciones conservadoras sugieren que del 5 al 22% de la poblacin del mundo occidental sufre clculos biliares.1 Cada ao, un milln de personas desarrolla clculos biliares y ms de 300.000 vesculas biliares son extirpadas cada ao en los EE.UU. debido a la presencia de clculos biliares.2-5 Asimismo, los clculos biliares se consideran un factor de riesgo significativo para desarrollar un cncer de vescula biliar.6,7 Los componentes de la bilis incluyen sales biliares, bilirrubina, colesterol, fosfolpidos, cidos grasos, agua, electrolitos y otras substancias orgnicas e inorgnicas.8 Los clculos biliares se desarrollan cuando un componente que normalmente es soluble se vuelve supersaturado y precipita. Los clculos biliares se clasifican en cuatro categoras principales: Colesterol puro. Pigmento puro (bilirrubinato clcico). Combinacin de colesterol y sus derivados junto con cantidades variables de sales biliares, pigmentos biliares y sales de calcio inorgnicas (son los clculos ms frecuentes en occidente). Clculos compuestos ntegramente por minerales. PATOGNESIS Para la formacin de clculos biliares se han establecido tres fases: Saturacin de la bilis. Nucleacin y comienzo de la formacin del clculo. Aumento por acumulacin del tamao del clculo.

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El requisito para la formacin de los clculos de colesterol y los mixtos es la supersaturacin del colesterol de la bilis que hay dentro de la vescula biliar. La solubilidad de la bilis, as como la supersaturacin de la bilis, estn basadas en las concentraciones molares relativas de colesterol, cidos biliares, fosfatidilcolina (lecitina) y agua. El aumento de la secrecin de colesterol o la reduccin de la secrecin de cidos biliares o lecitina, conducir a que la bilis se supersature. Una vez que la bilis est supersaturada, la formacin de clculos se inicia a causa de factores como la estasis biliar, una infeccin o el aumento de la secrecin de mucina por el epitelio de la vescula biliar. Una vez que el clculo comienza a formarse, su radio aumenta en una media de 2,6 mm/ao, alcanzando un tamao que vara desde varios milmetros hasta ms de un centmetro. Habitualmente, los sntomas se manifiestan en una media de 8 aos despus de que haya empezado su formacin. La colelitiasis est presente en el 95% de las personas que padecen colecistitis.8

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LOS CLCULOS DE COLESTEROL Y LOS MIXTOS Los principales factores de riesgo relacionados con el desarrollo de los clculos de colesterol y los mixtos son2-4: La dieta (para ampliar ver apartado correspondiente). El sexo. La frecuencia de clculos biliares es de dos a cuatro veces mayor en mujeres que en hombres. Gentico y tnico. Existe un incremento del riesgo de padecer clculos biliares entre parientes de primer grado de la persona que los tiene. Son menos comunes en la poblacin asitica, la frecuencia es alta en los siguientes grupos: americanos nativos, especialmente indios Pima, quienes tienen el ndice ms alto de clculos biliares de los Estados Unidos, estadounidenses de ascendencia mexicana y europeos del norte. La obesidad. Las personas obesas estn en riesgo de desarrollar clculos renales debido a su obesidad, tambin cuando comienzan a perder peso. La ingesta calrica elevada. Estrgenos. La incidencia es mayor en mujeres, as como en casos de terapia con estrgenos.

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Las enfermedades gastrointestinales, especialmente enfermedad de Crohn y fibrosis cstica. Los frmacos. Por ejemplo, los tratamientos con tamoxifeno en pacientes mujeres postmenopusicas con cncer de mama aumentan considerablemente el riesgo de padecer clculos biliares. Adems de los anticonceptivos orales, otros frmacos que incrementan el riesgo de clculos biliares son: la terapia de reemplazo hormonal (en mujeres postmenopusicas), la cefalosporina, la ceftriaxona, la octreotida, los inhibidores de la HMG-CoA reductasa1 y, posiblemente, tambin otros frmacos reductores lipdicos. La edad. Los pacientes que los padecen tienen una media de edad de 40 a 50 aos.

FACTORES DE RIESGO PARA CLCULOS BILIARES PIGMENTADOS Los factores de riesgo de los clculos biliares pigmentados no estn relacionados con la dieta tanto como lo estn con la geografa, la exposicin solar y las enfermedades severas. Los clculos biliares pigmentados son ms comunes en el Oriente debido a la ms alta incidencia de infecciones parasitarias del hgado y de la vescula biliar por varios organismos, incluyendo el Clonorchis sinensis. Las bacterias y los protozoos pueden causar estasis o actuar como agentes nucleantes.

CONSIDERACIONES TERAPUTICAS Los clculos biliares son ms fciles de prevenir que de revertir. El tratamiento principal, por tanto, se fundamenta en reducir los factores de riesgo controlables. Una vez que los clculos biliares se han formado, la intervencin teraputica se basa en evitar los alimentos que los empeoran y emplear medidas que incrementen la solubilidad del colesterol en la bilis. Si los sntomas persisten o empeoran, se debe considerar la realizacin de una colecistectoma. La historia natural de los clculos biliares silentes o asintomticos apoya la idea de que la colecistectoma no siempre es necesaria. Aunque existe una probabilidad acumulativa de desarrollar sntomas (menos del 10% a los 5 aos, menos del 15% a los 10 aos, y menos del 18% a los 15 aos), si los factores de riesgo controlables son eliminados o reducidos no hay motivos para que un paciente experimente molestias.3

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PURGA HEPTICA CON ACEITE DE OLIVA Un remedio popular para los clculos biliares es la purga heptica con aceite de oliva. Hay diversas variaciones en la manera de aplicar este remedio, la ms habitual consiste en beber un vaso (250 cc) de aceite de oliva no refinado mezclado con el zumo de 2 limones, por la maana durante varios das. Otras maneras incluyen la ingesta de sales de Epsom (magnesio sulfato) y abundantes cantidades de zumo de manzana o pomelo (mnimo 1 litro al da).9 Muchas personas han informado que eliminaron enormes piedras mientras realizaban este modo de cura. Sin embargo, lo que estas personas consideraban que eran clculos biliares, en realidad eran complejos saponificados de minerales, aceite de oliva y zumo de limn de consistencia blanda y producidos dentro del tracto gastrointestinal. De hecho, en opinin de muchos expertos con criterio naturista, la purga heptica con aceite de oliva no es recomendable para los pacientes con clculos biliares.10,11 Ingerir una gran cantidad de cualquier aceite provoca la contraccin de la vescula biliar, lo que incrementa la probabilidad de que una piedra bloquee el conducto biliar. Esto anterior puede desencadenar una colecistitis, requiriendo ciruga inmediata para prevenir la muerte. Esta recomendacin no descarta que se pueda emplear la purga heptica como un mtodo viable de detoxificacin heptica, simplemente es una advertencia sobre la necesidad ser precavido cuando se usa con pacientes que tienen clculos biliares.

DIETA Fibra diettica La hiptesis de que la principal causa de la formacin de clculos biliares es el consumo de alimentos refinados pobres en fibra est considerablemente apoyada de las investigaciones que se han realizado.4,5 Como se ha mencionado anteriormente, en los estudios poblacionales, los clculos biliares se han asociado con la dieta occidental. Este tipo de dieta, rica en carbohidratos refinados y grasa, y pobre en fibra, reduce la sntesis de los cidos biliares en el hgado lo cual conlleva una menor concentracin de cidos biliares en la vescula biliar. Otra manera de que la fibra prevenga la formacin de clculos biliares es reduciendo la absorcin de cido deoxiclico.4,5 Este compuesto lo producen las bacterias del intestino empleando los cidos biliares. Y el cido

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deoxiclico reduce considerablemente la solubilidad del colesterol en la bilis. Se ha demostrado que la fibra diettica disminuye la formacin de cido deoxiclico y que, adems, se une al cido deoxiclico y promueve su excrecin en las heces. Esto anterior aumenta considerablemente la solubilidad del colesterol en la bilis. Una dieta rica en fibra, especialmente las fibras capaces de unirse al cido deoxiclico (por ejemplo, las fibras solubles en agua que hay en los vegetales, las frutas, la pectina, el salvado de avena y la goma guar), es extraordinariamente importante tanto para la prevencin como para la reversin de la mayora de los clculos biliares.5 Sin embargo, las dietas ricas en legumbres que tienen una elevada concentracin de fibras solubles en agua est asociadas con el incremento del riesgo de padecer clculos biliares.12 Los chilenos, los indios Pima y otros indios norteamericanos, presentan los ndices de prevalencia ms elevados de clculos biliares de colesterol. Todos consumen una dieta rica en legumbres. Segn parece, la ingesta de legumbres aumenta la saturacin de colesterol como resultado del contenido en saponinas que tienen las legumbres.12 Por tanto, se recomienda la restriccin de la ingesta de legumbres a los individuos que padecen clculos biliares.

Dieta vegetariana Se ha demostrado que una dieta vegetariana protege de la formacin de clculos biliares.5,13 Un estudio realizado en Inglaterra compar un amplio grupo de mujeres no vegetarianas saludables con un grupo de mujeres vegetarianas. El diagnstico por ultrasonidos demostr que los clculos biliares se encontraban significativamente con menos frecuencia en el grupo vegetariano. Lo anterior puede ser simplemente el resultado del incremento del contenido en fibra de la dieta vegetariana, pero hay otros factores que son igual de importantes. Las protenas animales, como la casena que contienen los productos lcteos, se ha demostrado que incrementan la formacin de clculos biliares en los animales, sin embargo, se ha demostrado que las protenas vegetales como la soja son preventivas en relacin a la formacin de clculos biliares.4,5,14

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Alergias alimentarias Desde 1948, el Dr. J. C. Breneman, autor de Basics of Food Allergy (Bases de la alergia alimentaria), ha utilizado un exitoso rgimen teraputico para prevenir los clicos biliares: las dietas de eliminacin de alergias. La idea de que las alergias alimentarias provocan dolor en la vescula biliar est respaldada por la literatura cientfica.15-18 Un estudio realizado en el ao 1968 revel que el 100% de un grupo de pacientes no presentaron sntomas mientras realizaron una dieta de eliminacin bsica (ternera, centeno, haba de soja, arroz, cereza, melocotn, albaricoque, remolacha y espinaca).15 Los alimentos que inducen sntomas, en orden decreciente, son los siguientes: Huevo. Por ejemplo, cuando en Leche. un estudio se aadi huevos a Caf. la dieta provoc clicos biliares Ctricos. en el 93% de los pacientes. Cerdo. Cebolla. Ave de corral. Maz. Alubia. Nueces.

Se han propuesto varias explicaciones respecto a la asociacin de la alergia alimentaria y los clicos biliares. El Dr. Breneman piensa que la ingestin de substancias que provocan alergia provoca la inflamacin de los conductos biliares, lo que provoca el deterioro del flujo de la bilis desde la vescula biliar.

Trigo sarraceno El trigo sarraceno o alforfn es una muy conocida alternativa para aquellos que necesitan evitar el trigo por razones hipoalergnicas. Administrando a grupos de 8 hmsteres una dieta basada en trigo sarraceno, soja o casena, un grupo de investigacin japonesa demostr que el trigo sarraceno puede disminuir significativamente la formacin de clculos biliares y reducir la concentracin de colesterol en la vescula biliar, plasma e hgado de hmsteres en comparacin con la dieta de casena.19 A pesar de que la soja es un conocido potente atenuador de clculos biliares20, estos investigadores descubrieron que los efectos positivos del trigo sarraceno eran an ms potentes que los de la dieta basada en soja. Los clculos biliares

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estaban claramente visibles en los 8 hmsteres alimentados con la dieta de casena, sin embargo, 2 de los 7 hmsteres alimentados con la dieta de soja (29%) y ninguno de los animales alimentados con el trigo sarraceno sufrieron clculos biliares. Otros estudios realizados con ratas han confirmado estos hallazgos.21 Los autores sugieren que el trigo sarraceno puede favorecer la sntesis del cido biliar y la excrecin fecal de compuestos esteroidales. El trigo sarraceno es til para tratar a los pacientes con colesterol elevado y clculos biliares, y tambin puede reducir la proliferacin celular del cncer de colon.22 asimismo, los autores del estudio postularon que los niveles elevados de arginina y glicina pueden tener un efecto positivo en la funcin protectora que se atribuye al trigo sarraceno.

Azcar Un estudio realizado durante 4 aos evalu un total de 111 casos de cncer de tracto biliar y se compararon varios parmetros dietticos, entre los que se inclua la ingesta de azcar, con 480 controles. El principal hallazgo del estudio fue el incremento de riesgo que hay asociado con la ingesta de azcar, ya sea de monosacridos o disacridos, independiente de otras fuentes de energa. El azcar puede ser un factor de riesgo respecto a padecer cncer del tracto biliar, esto es debido a la relacin que hay entre los azcares, los lpidos sanguneos, y la formacin de clculos biliares. El autor del estudio tambin anot una asociacin entre la ingesta de azcar y padecer clculos biliares. Se ha encontrado que las dietas ricas en carbohidratos refinados estn asociadas con el aumento de la saturacin del colesterol biliar.23,24 Un estudio de seguimiento de 25 aos de duracin realizado a 860 hombres, 54 de los cuales desarrollaron clculos biliares sintomticos, tambin encontr que el consumo de azcar y padecer clculos biliares estn relacionados.25

Restriccin calrica En un estudio caso control realizado a 200 pacientes con clculos biliares, stos se compararon con 98 controles. Se investig la ingesta total de caloras y carbohidratos en relacin a los niveles sricos de triglicridos, el resultado del estudio fue que estos niveles eran ms elevados en los pacientes con clculos biliares. Asimismo, la ingesta de carbohidratos refinados era ms elevada en los pacientes femeninos que tenan clculos biliares, mientras que los pacientes masculinos con clculos biliares presentaban un incremento de ingesta de grasa.26 En otro estudio, 76

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pacientes con clculos biliares detectados mediante ultrasonidos fueron comparados con sujetos controles sin colelitiasis; se encontr que una ingesta calrica elevada (superior de 2.500 kcal/da) y las dietas ricas en carbohidratos y grasas saturadas, incrementaban significativamente el riesgo de padecer clculos biliares.27 En este mismo estudio se observ que el consumo de alcohol en una cantidad diaria de 20 a 40 g tena un efecto protector. De todos modos, la restriccin calrica debe realizarse con cuidado, puesto que la rpida prdida de peso28 y el ayuno29 incrementan el riesgo de padecer clculos biliares. Por ejemplo, en un estudio con 79 pacientes obesos (el 9% de estos pacientes presentaba clculos biliares preexistentes), una dieta baja en caloras (605 kcal) provoc que el 11% de los pacientes desarrollaran clculos biliares, ya fuera durante el tiempo que dur la dieta o en los 6 meses siguientes a finalizarla.28 En otro estudio, tras iniciar una dieta de 925 kcal se detect que el 12,8% de las 47 mujeres que la siguieron, desarrollaron clculos biliares a la semana 17, tal como se determin mediante las sonografas realizadas. Las mujeres que desarrollaron clculos biliares tenan los niveles iniciales de triglicridos y colesterol total significativamente ms elevados que aquellas otras que no hicieron la dieta. Las primeras tambin presentaban un ndice de prdida de peso significativamente mayor.

Caf El caf puede provocar sntomas de clculos biliares, pero tambin puede inhibir su formacin. En un interesante estudio, se administraron 400 ml de caf normal y 165 ml de caf normal y descafeinado para comprobar sus efectos en relacin a la secrecin de colecistoquinina. En comparacin con el control al que se administr cloruro de sodio, las dos dosis de caf normal y tambin el caf descafeinado provocaron contracciones significativas de la vescula biliar en 6 personas saludables bebedoras de caf que participaron.30 En otro estudio de 80.898 enfermeras de edades entre 34 y 59 aos que beban 4 tazas de caf descafeinado al da, se observ que presentaban un 28% menos de riesgo de desarrollar sntomas de clculos biliares. Incluso bebiendo de una a tres tazas al da parece que el caf tiene efectos protectores, pero menores.31 Pudiera ser que las mujeres que empezaron a beber caf habitualmente, antes o durante la fase temprana de formacin de clculos biliares, eran capaces de inhibir el desarrollo o eliminar cualquier pequeo clculo. Esto era debido al aumento de las contracciones de la vescula biliar. Sin embargo, en las mujeres que ya tienen grandes clculos biliares, el aumento

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de las contracciones que provoca el caf puede empeorar su estado y aumentar los sntomas que padecen.

Grasa diettica La ingesta elevada de caloras y la alta ingesta de grasa, estn directamente relacionadas con el incremento del riesgo de sufrir clculos biliares.32 Ms an, en los pacientes con patologa biliar y dolor supraabdominal crnico, la ingesta de comidas grasas a menudo provoca dolor agudo.33

Grasa animal Segn indican los estudios realizados, el tipo de grasa se ingiere produce efectos diferentes. En un ensayo, un grupo de pacientes con colelitiasis fue comparado con pacientes control de la misma edad y sexo en relacin con la frecuencia en el consumo de unos 100 alimentos distintos. Los nicos pacientes del ensayo que se correlacionaban positivamente con la enfermedad eran los que habitualmente consuman grasa animal y empleaban mantequilla; en cambio, el elevado consumo de aceite de oliva result tener un efecto protector.34 De manera similar al ensayo anterior, se compar la incidencia de clculos biliares hallados en autopsias con la dieta. Se observ que si la ingesta calrica diaria era menor de 3.000 caloras, exista una relacin estrecha entre la ingesta de grasas animales y la incidencia de clculos biliares; sin embargo, la ingesta de grasa vegetal estaba slo levemente correlacionada con la incidencia de clculos biliares.35 De todas maneras, no todos los estudios realizados evidencian que la ingesta de grasa animal est relacionada con la etiologa de los clculos biliares. Un estudio a casi 90.000 mujeres de mediana edad no encontr una asociacin significativa entre la ingesta de grasa animal (en una dieta con consumo calrico ajustado) y el riesgo de padecer clculos biliares sintomticos.36

Colesterol diettico Los resultados de los estudios para investigar los efectos del colesterol diettico son similares a los que se han obtenido respecto a la grasa animal. Una revisin realizada por el Comit sobre la Dieta y la Salud, bajo los aus-

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picios de la Academia Nacional de las Ciencias (EE.UU.), concluy que a pesar de la relacin obvia que hay entre la ingesta de colesterol y los clculos biliares, la variabilidad en los resultados sugiere que son relativamente pocas las personas sensibles a los efectos litognicos del colesterol diettico.37 Desde entonces, aunque los estudios observacionales han continuado aportando resultados opuestos38,39 se han presentado nuevas evidencias experimentales que relacionan al colesterol diettico con la formacin de clculos biliares de colesterol. Por ejemplo, un grupo de mujeres fue estudiado comparando sus dietas habituales con las mismas dietas complementadas con 5 huevos diarios, durante un periodo de 15 a 18 das. En el subgrupo de mujeres con clculos biliares, al incrementar el colesterol diettico aument tambin la secrecin del colesterol biliar, el descenso de la sntesis y la cantidad de cidos biliares; estos cambios estn relacionados con la formacin de clculos biliares de colesterol.40

APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Complementos alimenticios


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Vitamina C Se ha demostrado que niveles ptimos de vitamina C reducen la incidencia de patologas en la vescula biliar.41 La vitamina C ayuda a prevenir los clculos biliares porque facilita la conversin del colesterol en cidos biliares. Varios estudios han demostrado que los niveles sricos elevados de vitamina C estn asociados con un riesgo menor de padecer clculos biliares. En uno de estos estudios se observ que administrando una dieta rica en colesterol a animales a los que previamente se les haba provocado deficiencia, posteriormente mostraron ser ms propensos a desarrollar clculos biliares.42 Lo anterior puede estar causado por ratios menores de cidos biliares:colesterol y fosfolpidos:colesterol, en la bilis.43 Constan evidencias preliminares acerca de que la suplementacin de vitamina C reduce el riesgo de padecer clculos biliares en seres humanos. Cuando un grupo de pacientes programados para realizarles una colescistectoma fueron tratados con vitamina C (500 mg, 4 veces al da), durante 2 semanas antes de la ciruga, el tiempo de nucleacin,

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aunque fue ms corto comparado con los sujetos sin clculos biliares, fue ms largo si se compara con los controles no tratados (7 das vs 2 das). Un tiempo corto de nucleacin est estrechamente relacionado con la formacin de cristales de colesterol y clculos biliares. Ms an, el tratamiento con vitamina C modific la composicin del cido biliar: el porcentaje de cido clico se redujo, mientras que los porcentajes de cido deoxiclico, cido ursodeoxiclico y cido litoclico se elevaron en la bilis de los pacientes tratados con vitamina C, en comparacin con los controles. Los autores del estudio concluyeron que estos hallazgos indican que la suplementacin de vitamina C previene la formacin de clculos biliares en los seres humanos.44 En un anlisis seccional cruzado realizado a 2.744 mujeres postmenopusicas, se evidenci que el empleo de una suplementacin de cido ascrbico (vitamina C) estaba asociado con un descenso de la prevalencia de padecer clculos biliares y, tambin, con una tendencia descendente de la prevalencia de colescistectoma. De todas formas, los anlisis adicionales mostraron que esta correlacin estaba limitada a los bebedores, posiblemente debido a que stos son ms propensos a tener deficiencia de ascorbato.41 Cantidad recomendada por los expertos: 500 mg 4 veces al da, tomado con las comidas. Precauciones: En casos de cido rico elevado, la administracin de la vitamina C se har empezando con dosis bajas y aumentando de forma lenta y progresiva durante un perodo de dos meses. Interacciones: Los individuos tomando anticoagulantes deben limitar su ingesta de vitamina C a 1 gramo al da y tener monitorizado su tiempo de protrombina por el clnico que realice el seguimiento de su terapia anticoagulante. Precauciones: En casos de cido rico elevado, la administracin de la vitamina C se har empezando con dosis bajas y aumentando de forma lenta y progresiva durante un perodo de dos meses. Interacciones: Los individuos tomando anticoagulantes deben limitar su ingesta de vitamina C a 1 gramo al da y tener monitorizado su tiempo de protrombina por el clnico que realice el seguimiento de su terapia anticoagulante.

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Vitamina E Al igual que ocurre con la vitamina C, la deficiencia de vitamina E est asociada, al menos en animales, con la formacin de clculos biliares. Mientras que la adecuada nutricin de vitamina E protege frente a la formacin de clculos biliares en animales a los que se les administraron elevadas cantidades de colesterol o grasa45, los animales deficientes en vitamina E desarrollan clculos de colesterol incluso siguiendo dietas sin grasa y sin colesterol.46 En un estudio, los clculos de colesterol que se desarrollaron en animales cuando se les administr una dieta deficiente en vitamina E, se disolvieron cuando posteriormente se les administr dicha vitamina.47 Los resultados de estos estudios indican que la correcta nutricin con vitamina E es ms relevante en relacin a la etiologa de las clculos de colesterol que los efectos de la grasa y el colesterol dietticos. Se han observado deficiencias en nutrientes antioxidantes (incluida la vitamina E) en pacientes con clculos biliares.48 Cinco pacientes con clculos de colesterol que fueron suplementados con Dalfa tocoferol, 200 mg tres veces al da (equivalente a 900 UI/da), redujeron sus niveles de colesterol biliar y los cidos biliares conjugados con glicina se elevaron, consiguiendo la correspondiente mejora del ndice litognico.49 Cantidad recomendada por los expertos: de 400 a 800 UI al da. Precauciones: En caso de hipertensin arterial comenzar administrando 100 UI de vitamina E (dosis mayores pueden elevarla) e ir aumentando la dosis mensualmente. Interacciones: Debido al incremento del riesgo de hemorragia, los individuos en terapia con anticoagulantes o aquellos que presenten deficiencia en vitamina K no deben consumir suplementos de vitamina E (especialmente por encima de 200 UI/da) sin la estrecha supervisin mdica.

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Manganeso Las personas que son deficientes en manganeso presentan un riesgo elevado de desarrollar clculos biliares.50 Cantidad recomendada por los expertos: de 3 a 15 mg al da (de manganeso elemental). Esta cantidad de manganeso elemental corresponde a 30 y 150 mg de manganeso quelado (ste suministra el 10% del manganeso elemental). Contraindicaciones: Se deber evitar suplementar dosis elevadas en la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Wilson y en casos de anemia ferropnica (nicamente bajo supervisin mdica).

Aceite de pescado El estudio realizado con animales ha demostrado que la deficiencia diettica de cidos grasos esenciales conlleva la formacin de clculos biliares.51 Tanto los estudios con animales como con humanos han explorado la eficacia de los cidos grasos esenciales omega-3 para la prevencin de la colelitiasis. Los estudios animales han encontrado que los aceites de pescado52,53 y el etil ester del cido eicosapentaenoico54 redujeron la formacin de clculos biliares. Los resultados de los ensayos con seres humanos han sido menos concluyentes. De todas formas, en varones saludables55 y en pacientes con clculos biliares56, la suplementacin redujo el ndice de saturacin del colesterol. Cantidad recomendada por los expertos: 5.000 mg de aceite de pescado al da (aportando un 18% de EPA y un 12% de DHA). Esta cantidad aporta 900 mg de EPA y 600 mg de DHA al da. Precauciones: Debido al aumento moderado del tiempo de hemorragia con dosis elevadas, debe monitorizarse a los pacientes que reciban tratamiento anticoagulante y ha de ajustarse la dosis de anticoagulante en caso necesario. Asimismo debe considerarse el aumento del tiempo de hemorragia en pacientes con un alto riesgo de hemorragia (a causa de trauma grave, operacin, etc.).

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Se deber discontinuar su uso y consultar a un profesional de la salud si se sufren reacciones adversas, incluyendo nausea o cambios en glucemia o en los niveles de los lpidos. En pacientes con alteracin heptica (en particular en los que reciban una dosis elevada) es necesario una monitorizacin regular de la funcin heptica (ASAT y ALAT) cuando se empleen dosis elevadas. Importante: No se ha informado de efectos adversos de consideracin con la suplementacin de aceite de pescado, incluso con ingestas de 15 gramos al da durante perodos prolongados de tiempo. En dosis elevadas pueden aparecer molestias gastrointestinales como nausea y diarrea, halitosis, eructos y aliento con olor a pescado, incluso sudor y orina con olor a pescado.

Lecitina (Fosfatidilcolina) La lecitina es el principal solubilizador del colesterol en la bilis, una baja concentracin de lecitina puede ser la causa de la formacin de clculos biliares. La lecitina de soja contiene un componente denominado fosfatidilcolina que es til para prevenir y, posiblemente, tambin tratar los clculos biliares. Los estudios han demostrado que cuando la relacin fosfatidilcolina:colesterol de la bilis disminuye, aumenta el riesgo de clculos biliares.57-59 Los estudios han demostrado que la ingestin de lecitina tiene el efecto directo de solubilizar el colesterol.60 Tomando una pequea cantidad (100 mg de lecitina tres veces al da) se incrementa la concentracin de lecitina en la bilis; dosis ms elevadas (hasta 10 gramos) producen incluso incrementos mayores.61,62 Este resultado es significativo, dado que un contenido aumentado de lecitina en la bilis habitualmente incrementa la solubilidad del colesterol. De todas formas, no se han obtenido efectos significativos respecto a la disolucin de clculos biliares empleando suplementos de lecitina aislados. Cantidad recomendada por los expertos: de 10.000 a 25.000 mg al da (corresponde a entre 10 y 25 gramos al da) de lecitina de soja o de 300 a 2.000 mg de fosfatidilcolina al da. Precauciones: Evitar la suplementacin con fosfatidilcolina en casos de depresin manaca.

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Inositol El inositol es necesario para producir el fosfoinositol, que es uno de los principales fosfolpidos encontrados en la lecitina. Funciona como un agente lipotrpico que previene el acmulo de grasa en el hgado. Cuando el hgado se sobrecarga con grasa, sus numerosas funciones (detoxificacin, metabolismo, produccin de bilis, etc.) se alteran y el organismo queda afectado. Esto puede conducir al desarrollo de desrdenes de la vescula biliar y de los conductos biliares (por ejemplo, clculos biliares). A pesar de que no se han realizado ensayos clnicos con inositol en esta aplicacin, a menudo se combina con colina y con fosfatidilcolina (las cuales han sido ampliamente investigadas en estas condiciones) con el fin de lograr un efecto sinrgico del apoyo heptico. Cantidad recomendada por los expertos: de 250 a 1.000 mg dos veces al da, con las comidas, combinado con otros factores lipotrpicos. Precauciones: Evitar la suplementacin con inositol en el desorden bipolar. Se recomienda que las mujeres embarazadas eviten suplementarse con dosis elevadas de inositol.

L-Taurina La taurina es necesaria para formar la bilis en el hgado y tambin facilita una excrecin biliar ms eficiente. La taurina incrementa la produccin de taurocolato, un compuesto que favorece una mayor excrecin del colesterol en la bilis. Asimismo, parece que la taurina inhibe la absorcin intestinal del colesterol.63 Tampoco hay que olvidar que la glicina y la metionina son los otros dos aminocidos esenciales necesarios para el funcionamiento adecuado de la vescula biliar. Los estudios en animales han demostrado que la complementacin con taurina inhibe la formacin de clculos biliares.64-66 Este efecto puede ser debido a que se mejora el flujo de la bilis o a que se produce un cambio en la composicin qumica de la bilis. La terapia con taurina todava no se ha estudiado con seres humanos; sin embargo, es posible que futuros estudios demostrasen que tiene una funcin de prevencin y de tratamiento de los clculos biliares. En seres humanos, se ha demostrado que, en condiciones controladas, la suplementacin de taurina mejora la secrecin y conjugacin de cidos biliares.67

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Por lo tanto, lo anterior sugiere que la taurina puede inhibir la formacin de clculos biliares de colesterol. Cantidad recomendada por los expertos: de 500 a 3.000 mg al da, fuera de las comidas. Precauciones: No debe tomarse en combinacin con cido acetilsaliclico, ni administrarse con el estmago vaco si existen antecedentes de lceras de estmago o de duodeno.

Fibra diettica La cscara de psyllium ayuda al organismo a excretar el exceso de cidos biliares que, de otro modo, contribuiran a formar clculos biliares. La unin de los cidos biliares y los componentes micelares de granos, fibras alimentarias y compuestos de fibra aislada, reducen la circulacin enteroheptica de las sales biliares y el colesterol. La prdida de colesterol y sales biliares a travs de las heces es la principal va de eliminacin de estos compuestos en el cuerpo. La fibra diettica tambin reduce la biosntesis del colesterol y promueve la conversin del colesterol en cidos biliares mediante la activacin de la enzima 7-alfa-hidroxilasa. Esta enzima, que es dependiente de la vitamina C, marca la tasa de limitacin de paso de la sntesis de los cidos biliares. El aumento de la sntesis de cidos biliares y la excrecin es el resultado de la unin preferencial del cido deoxiclico de la fibra diettica, y produce un aumento compensatorio de los niveles circulantes de cido quenodeoxiclico. El cido quenodeoxiclico inhibe la absorcin de colesterol y la sntesis de su enzima limitante, la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa.68 La unin del cido quenodeoxiclico por efecto de la fibra diettica conduce al aumento de la relacin taurocolato-glicocolato. El resultado final de estas alteraciones de las concentraciones de sales biliares y ratios es una bilis menos saturada que solubiliza el colesterol de modo ms eficaz y, adems, mejora la resistencia a la formacin de clculos.69 En un estudio clnico, se evidenci que la suplementacin de psyllium previene los clculos biliares en las personas obesas que siguen un programa para reducir el peso.70

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Cantidad recomendada por los expertos: de 6 a 15 gramos de fibra de cscara de psyllium (Plantago ovata) al da, mezclados con agua o zumo. El paciente debe comenzar con una dosis de entre 1 y 2 g antes de las comidas y al acostarse y aumentarla gradualmente. Es indispensable mantener una buena hidratacin mientras se est tomando el psyllium. Precauciones: Algunas personas experimentan calambres abdominales, hinchazn o gas cuando repentinamente aumentan su ingesta de fibra diettica.10,11 Estos sntomas pueden reducirse al mnimo o evitarse mediante el aumento gradual de la ingesta de alimentos ricos en fibra y los suplementos de fibra, as como aumentando la ingesta de lquidos hasta un mnimo de 1-2 litros/da. Interacciones farmacolgicas: El psyllium puede reducir la absorcin de litio, carbamazepina, digoxina y warfarina, cuando se toman al mismo tiempo.12 En general, los medicamentos deben tomarse al menos una hora antes o dos horas despus de los suplementos de fibra.

Betana clorhidrato (Betaina HCl) En algunos casos los clculos biliares estn causados por una baja secrecin de cido clorhdrico en el estmago. Aproximadamente, la mitad de los pacientes con clculos biliares son deficientes en cido clorhdrico.71 La suplementacin de betana clorhidrato ayuda a incrementar los niveles de cido clorhdrico en el estmago.72 Cantidad recomendada por los expertos: de 400 a 800 mg en cada comida (un total de 1.200 a 2.400 mg al da). El clorhidrato de betana debe tomarse despus de comenzar a comer y antes de terminar la comida. Precauciones y contraindicaciones: El empleo de betana HCl debe estar supervisado por un profesional de la salud y solamente emplearse en personas que padezcan dispepsia causada por hipoclorhidria. La betana clorhidrato ingerida en grandes cantidades puede quemar la pared del estmago. Si se tiene sensacin de ardor, debe suspen-

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derse inmediatamente la betana HCl. No se deben tomar ms de 10 granos (650 mg) de clorhidrato de betana excepto por prescripcin mdica. La betana HCl no debera ser utilizada por aquellas personas que padezcan lcera o reflujo esofgico (acidez estomacal) excepto bajo prescripcin mdica.

Enzimas digestivas Una de las enzimas que encontramos en los suplementos de enzimas digestivas es la lipasa. Esta enzima mejora la digestin de las grasas dietticas facilitando el trabajo de la vescula biliar. Cantidad recomendada por los expertos: de 8.000 a 16.000 unidades lipasa antes de cada comida (se tomarn un total de 24.000-48.000 unidades lipasa al da). La mayora de los comprimidos o cpsulas de enzimas digestivas contienen, aproximadamente, 8.000 unidades lipasa por cpsula o comprimido.

Fitoterapia La fitoterapia colertica, es decir, las plantas que incrementan la secrecin de bilis en el hgado, es de importante aplicacin dada su capacidad para disminuir la supersaturacin del colesterol y ayudar a prevenir el estancamiento de la bilis. Los colagogos estimulan la contraccin de la vescula biliar y favorecen el flujo de bilis. Tambin son muy potentes para prevenir la hipomotilidad o dismotilidad de la vescula biliar (disquinesia biliar) y el consiguiente sndrome de vescula perezosa.73
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Cardo mariano (Silybum marianum) El cardo mariano contiene un grupo de polifenoles denominado silimarina que ayudan a prevenir los clculos biliares. Este efecto beneficioso se fundamenta en la capacidad del cardo mariano para reducir la cantidad de metabolitos del colesterol en la bilis. Este efecto se ha confirmado en estudios realizados en serse humanos y en animales. En un estudio experimental doble ciego se evalu la composicin de lpidos biliares antes y despus de ingerir cardo mariano (420 mg al da durante 30 das). El cardo mariano promovi una significativa reduccin

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de la concentracin de colesterol biliar y del ndice de saturacin biliar.74 Precauciones: Como la silimarina estimula la actividad del hgado y de la vescula, puede tener un efecto laxante transitorio en algunas personas. Normalmente, este efecto cesa al segundo o tercer da. Interacciones: No se conocen interacciones con medicamentos. Sin embargo, un informe ha observado que la silibinina (un componente de la silimarina) puede inhibir una enzima bacteriana llamada beta glucuronidasa, la cual desempea una funcin en la actividad de ciertos medicamentos, como los anticonceptivos orales.75 Esto podra tericamente reducir la efectividad de tales medicamentos. Cantidad recomendada por los expertos: de 250 a 1.000 mg al da (empleando cpsulas o comprimidos de cardo mariano estandarizados que contengan entre un 70% y 80% del ingrediente activo silimarina). Es deseable tomar el cardo mariano en tres dosis equivalentes repartidas a lo largo del da. La dosis estndar de cardo mariano se basa en su contenido en silimarina (de 70 a 210 mg tres veces al da). Los efectos del cardo mariano sobre el colesterol se hacen visibles al cabo de, al menos, 30 das desde que se inicie uso diario.

Diente de len (Taraxacum officinale) La evidencia de que el diente de len puede ayudar a prevenir los clculos biliares es limitada. Se cree que el mecanismo por el que logra sus efectos es su capacidad para estimular el flujo de bilis.76 Contraindicaciones: Obstruccin de las vas biliares, empiema biliar. Se deber extremar la precaucin en personas con clculos biliares. Cantidad recomendada por los expertos: De 1.000 a 2.000 mg al da (empleando cpsulas o comprimidos de diente de len 4:1). 4.000-8.000 mg al da (empleando cpsulas de diente de len no concentradas). 4-8 ml al da (empleando extracto fluido 1:1). 8-16 ml al da (empleando extracto fluido 1:2). 20-40 ml al da (extracto fluido 1:5).

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Crcuma (Curcuma longa) La curcumina es el principal componente de la crcuma. Un estudio en animales (ratas) a las que se administr una dieta que promova la formacin de clculos biliares encontr que los animales suplementados con un 0,5% de curcumina diettica durante 10 semanas mostraban slo un 26% de incidencia de formacin de clculos biliares, en comparacin con un 100% de incidencia del grupo alimentado solamente con la dieta litognica.77 Se comprob que este efecto era dosis dependiente. En un grupo de doce sujetos, unos recibieron placebo y otros 20 mg de curcumina. Se realiz un examen mediante ultrasonografa y se observ que el volumen de la vescula biliar estaba significativamente reducido despus de la administracin de curcumina en comparacin con el placebo.78 Lo anterior sugiere que la curcumina induce la contraccin de la vescula biliar humana. Contraindicaciones: Embarazo. Obstruccin de las vas biliares. En caso de clculos biliares, ser necesario un control mdico adecuado. Cantidad recomendada por los expertos: de 350 a 1.050 mg al da de extracto estandarizado de raz de crcuma (como mnimo, estandarizado con un 95% de curcuminoides).

Alcachofera (Cynara scolymus) Los extractos de hoja de alcachofera aumentan el flujo de bilis que va desde el hgado a la vescula biliar. Previenen la formacin de clculos biliares, aunque no los disuelven.79 Contraindicaciones: Se desaconseja su empleo en caso de obstruccin de las vas biliares y en caso de alergia conocida a la alcachofera o a otras compuestas. Cantidad recomendada por los expertos: de 8 a 16 gramos de polvo de hojas o la cantidad equivalente de otras preparaciones (por ejemplo, de 200 a 400 mg de extracto 40:1, estandarizado para un mnimo de un 2,5% de cinarina). Pueden transcurrir hasta 6 semanas antes de que los beneficios de la terapia con hoja de alcachofera se hagan evidentes.

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Jengibre (Zingiber officinalis) El jengibre estimula la secrecin de bilis desde la vescula biliar. Un estudio en ratas ha confirmado la capacidad de los aceites esenciales y de los principios picantes del jengibre para incrementar la secrecin de bilis.80 Cantidad recomendada por los expertos: De 500 a 3.000 mg al da (empleando cpsulas o comprimidos de jengibre). De 0,5 a 3 ml al da (empleando extracto fluido de jengibre 1:1). De 1 a 6 ml al da (empleando extracto fluido 1:2). De 2,5 a 15 ml al da (empleando extracto fluido 1:5). Precauciones: Se deber extremar la precaucin a la hora de emplear esta raz en personas con clculos biliares. Asimismo, la Medicina Tradicional China recomienda precaucin al emplearla durante el embarazo; no todos los especialistas comparten este punto de vista, sin embargo es mejor no cuestionar la recomendacin dada por un sistema mdico con tanta tradicin.

Aceite de menta (Menta piperita) El mentol que contiene el aceite de menta, en combinacin con otros terpenos, ha demostrado en varios estudios que ayuda a disolver los clculos biliares.81-85 Cantidad recomendada por los expertos: De 0,6 a 1,2 ml al da, empleando cpsulas de aceite de menta con recubrimiento entrico, fuera de las comidas.

Otras opciones interesantes a tener en cuenta por su accin colagoga son el condurango (Marsdenia condurango) y el combreto (Combretum micranthum). El primero muy adecuado en casos de disquinesia hepatobiliar y el segundo ha sido empleado en casos de litiasis biliar y afecciones hepticas.

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Protocolo de suplementacin: Vitamina C: 500 mg 4 veces al da, con las comidas. Lecitina (Fosfatidilcolina): 300-900 mg de fosfatidilcolina al da. L-Taurina: 550 a 1.650 mg al da, fuera de las comidas. Fibra de cscara de psyllium: 2-6 gramos al da, ingeridos con abundante agua. Cardo mariano: 150 a 450 mg de silimarina al da.

Recomendaciones generales: Tal como ocurre con otras muchas enfermedades, es ms fcil prevenir la formacin de clculos biliares que eliminar los que ya se han formado. Los factores de riesgo son bien conocidos. En la mayora de los casos, una dieta saludable rica en fibra con una limitacin del exceso de caloras y grasas saturadas, es una prevencin adecuada. Una vez que los clculos biliares se han formado, es necesario tomar medidas para evitar los clicos biliares y para incrementar la solubilidad de la bilis. Para limitar la incidencia de sntomas se deben identificar y evitar los alimentos que causen intolerancia, alergia y, tambin, los alimentos grasos. Los pacientes deben incrementar su ingesta de vegetales, frutas y fibra diettica, especialmente las fibras formadoras de gel o mucilagosas. Asimismo, deben reducir el consumo de grasas saturadas, carbohidratos refinados, colesterol, azcar y protenas animales. Se deben evitar todos los alimentos fritos. Igualmente, una dieta de eliminacin de alergias puede ser necesaria para reducir los clicos biliares. Adems de lo anterior, es necesaria la ingesta diaria de 6 a 8 vasos de agua para mantener el contenido de agua en la bilis.

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Pncreas
El pncreas es una glndula con forma de hoja, de aproximadamente 13 centmetros de longitud. Est rodeado por la porcin baja del estmago y por el duodeno, ste es la primera parte del intestino delgado que conecta con el estmago. El pncreas tiene dos funciones principales: secretar al duodeno lquidos con enzimas digestivas y bicarbonato de sodio (funcin exocrina), y secretar las hormonas insulina y glucagn (funcin endocrina), que son necesarias para metabolizar el azcar. El pncreas exocrino segrega diariamente hacia el duodeno de 1 a 2 litros de agua, bicarbonato y enzimas digestivos a travs del conducto pancretico. Las enzimas digestivas, como la tripsina, la quimotripsina y las carboxipeptidasas, son responsables de la degradacin de las protenas y permanecen inactivas hasta que alcanzan el duodeno. La amilasa es una enzima que ayuda a digerir los carbohidratos complejos. La lipasa, las esterasa y las fosfolipasas ayudan a la digestin de las grasas. Las enzimas digestivos que se encargan de la degradacin de carbohidratos y grasas son activadas por la tripsina cuando llega al duodeno. La disfuncin pancretica exocrina ocasiona malabsorcin de nutrientes. Por otra parte, el pncreas endocrino forma islotes de clulas no conectadas a los conductillos pancreticos (islotes de Langherhans). Estas clulas producen hormonas que vierten directamente a la sangre y que controlan el metabolismo de la glucosa, las protenas y los lpidos. La insulina favorece el almacenamiento de energa en forma de glucgeno y grasa, tambin desempea una funcin clave en la sntesis proteica. El glucagn inhibe la secrecin de insulina, facilita la produccin de glucosa mediante la gluconeognesis y la glucogenlisis y activa la lipasa de los adipocitos. La somatostatina, una hormona menos abundante en los islotes, inhibe la secrecin de insulina y de glucagn. La disfuncin pancretica endocrina puede ocasionar diabetes mellitus.

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Patologas ms frecuentes del pncreas exocrino

Pancreatitis
Se denomina pancreatitis a la inflamacin del pncreas. Esta inflamacin puede cursar de forma aguda o crnica. La pancreatitis aguda es una inflamacin del pncreas que aparece sbitamente y que puede ser leve o mortal. Hay que tener en cuenta siempre que es una urgencia mdica y generalmente requiere hospitalizacin. Normalmente, el pncreas secreta jugo pancretico al duodeno a travs del conducto pancretico. Este jugo contiene enzimas digestivas inactivas y, adems, un inhibidor que impide que cualquier enzima pueda activarse durante su camino hacia el duodeno. La obstruccin del conducto pancretico (por ejemplo, a causa de un clculo biliar atascado en el esfnter de Oddi) interrumpe el flujo del jugo pancretico. Generalmente, la obstruccin es temporal y causa un dao limitado que se repara rpidamente. Pero si la obstruccin persiste, las enzimas activadas se acumulan en el pncreas, desbordan la capacidad del inhibidor y comienzan a digerir las propias clulas pancreticas provocando una grave inflamacin. El dao pancretico puede ocasionar que las enzimas salgan al exterior y penetren en el flujo sanguneo o en la cavidad abdominal, donde causan irritacin e inflamacin del revestimiento de la cavidad (peritonitis) o de otros rganos. La porcin del pncreas que produce hormonas, especialmente la insulina, no suele afectarse ni lesionarse. La pancreatitis crnica es una inflamacin del pncreas de larga evolucin. Se caracteriza por fibrosis del mismo (tejido cicatrizal) y, en otras ocasiones, por calcificaciones (acmulos de calcio que son visibles mediante pruebas de imagen como la radiografa o el escner). La causa ms frecuente de que se padezca es el alcohol. Produce dolor abdominal (crnico o en ataques agudos repetidos), diabetes (por prdida de la produccin de insulina) y prdida de grasa por las heces (por la prdida de lipasa que es la protena que digiere las grasas). Aproximadamente, el 45% de los casos de pancreatitis aguda estn relacionados con padecer colelitiasis (clculos biliares que bloquean el conducto pancretico)1, el 35% de los casos se relaciona con alcoholismo crnico, el 10% por causas desconocidas (algunos casos podran deberse a arenilla o clculos biliares de pequeo tamao, <5 mm)2,3 y el restante 10% por otras causas entre las que se incluyen las siguientes: presencia de tumores, picaduras de escorpin, frmacos como la isoniacida, la furose-

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mida, algunos esteroides y antihistaminicos, hipertrigliceridemia, defectos genticos e infecciones. La causa ms comn de pancreatitis crnica es el consumo excesivo y prolongado de alcohol. En un estudio realizado en la Clnica Mayo se sigui a largo plazo a 372 pacientes con pancreatitis crnica, se clasific a los pacientes en funcin de su hbito enlico. Tanto los antecedentes de consumo de alcohol previo al diagnstico, como la persistencia en dicho consumo durante la trayectoria de la enfermedad aceler el curso de la misma y se asoci de modo independiente con mayor severidad del dolor, ms esteatorrea, mayor porcentaje de diabetes, incremento en el nmero de complicaciones y de mortalidad, incluso en los casos que las ingestas de alcohol fueron inferiores a 50 g al da.4 Tambin los fumadores tienen un riesgo aumentado de padecer pancreatitis.5 Asimismo, las causas genticas se consideran importantes para determinar el origen de la enfermedad. Tambin hay otras afecciones que se han relacionado con padecer pancreatitis crnica, tales como: Obstruccin crnica del conducto pancretico, trauma pancretico, hiperlipidemia e hiperparatiroidismo. La pancreatitis crnica es ms frecuente en hombres que en mujeres, quiz es debido a que los trastornos asociados al consumo de alcohol son ms frecuentes en los hombres.

SNTOMAS Los que se mencionan a continuacin son los sntomas ms frecuentes de la pancreatitis, sin embargo, cada individuo puede percibirlos de un modo diferente: dolor abdominal que puede irradiarse hacia la espalda y el trax, nuseas, vmitos, frecuencia rpida del pulso, sentirse enfermo, fiebre, inflamacin de la parte superior del abdomen, ascitis (acumulacin de fluido en la cavidad abdominal), disminucin de la presin sangunea, ictericia (color amarillo de la piel y de los ojos), sentir asco de las comidas o los lquidos. Frecuentemente, el dolor abdominal severo en la parte superior del abdomen es un sntoma de pancreatitis de tipo agudo. Las manifestaciones ms comunes de la pancreatitis crnica son el dolor abdominal, la esteatorrea y la diabetes en grado variable, a veces con presentacin poco expresiva durante largos perodos. El paciente tpico es un varn, de edad

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entre 40 y 70 aos, con historia de ingesta excesiva y prolongada de alcohol. El consumo excesivo de cigarrillos y una alimentacin deficitaria suelen ser factores que tambin estn presentes en los pacientes con pancreatitis crnica. Los sntomas de la pancreatitis pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas mdicos. Siempre deber consultarse a un mdico para establecer su diagnstico.

PAUTAS DIETTICAS El primer paso en el manejo de los pacientes con pancreatitis crnica es evitar completamente la ingesta alcohlica. La abstinencia etlica consigue por s sola el alivio del dolor en el 50% de los pacientes, fundamentalmente, en aquellos que presentan un grado leve o moderado de la enfermedad.6-9 Esta medida evita el efecto secretagogo del alcohol10 y ralentiza la progresin del dao pancretico.6,7,9,11 El tratamiento diettico de la esteatorrea ocasionada por la pancreatitis crnica puede establecerse con comidas de poco volumen, frecuentes y con bajo contenido en grasa (unos 25 g/d), pero la eficacia que se logra es variable. Tradicionalmente se ha recomendado una dieta pobre en contenido graso, sin embargo, se ha demostrado que el porcentaje de grasa absorbida es significativamente mayor cuando se da una dieta rica en grasas.12 Por lo tanto, hoy en da no se recomienda disminuir el aporte graso de la dieta (sobre todo en pacientes sin dolor o con dolor no relacionado con la ingesta) sino aumentar la dosis de enzimas pancreticos orales. En casos extremos de esteatorrea intratable, puede reducirse la cantidad de grasas de la dieta y suplementarla con triglicridos de cadena media, los cuales son hidrolizados en la mucosa intestinal sin la participacin de la lipasa pancretica y sin que se formen micelas de cidos biliares. Otras medidas dietticas no han demostrado su utilidad en el tratamiento de la esteatorrea, sin embargo, comidas frecuentes y de pequeo volumen, as como el evitar alimentos difciles de digerir (por ejemplo, legumbres) pueden considerarse una medida lgica. Una dieta rica en fibras conlleva un incremento de la secrecin pancretica de lipasa pero tambin la inactivacin intraluminal de los enzimas pancreticos13,14, por consiguiente, su uso es controvertido y no puede considerarse adecuado.

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APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Complementos alimenticios Los objetivos del apoyo nutricional son el alivio del dolor, la correccin de la insuficiencia pancretica y la reposicin de las carencias nutricionales. Las pacientes con disfuncin pancretica severa no pueden digerir adecuadamente los alimentos, lo que provoca malabsorcin de nutrientes. Ms del 30% de los pacientes con pancreatitis crnica presentan esteatorrea. La esteatorrea suele preceder al dficit proteico debido a que la actividad lipoltica disminuye con ms rapidez que la protelisis15, el fallo de la capacidad digestiva ocasiona diarrea con heces voluminosas y grasientas, tambin prdida de peso.16,17 La malabsorcin de vitaminas liposolubles es habitual18, asimismo, se ha descrito un notable aumento de enfermedad metablica sea y la alteracin de la visin nocturna en pacientes con pancreatitis crnica, lo anterior son signos de deficiencia de vitaminas A y D.19 Adems, la alteracin del pH duodenal puede causar dficit de vitamina B12 ocasionado por las dificultades de la transferencia de la protena R al factor intrnseco.20

Antioxidantes (complejo) Frecuentemente, los pacientes con pancreatitis crnica sufren dolor abdominal intratable que es resistente a la mayora de las estrategias analgsicas. Investigaciones recientes indican que el dolor de la pancreatitis crnica puede ser en parte debido al dao pancretico inducido por los radicales libres de oxgeno. Los individuos con pancreatitis crnica pueden ser deficientes en antioxidantes, por tanto, la suplementacin con agentes antioxidantes puede ser beneficiosa para estos pacientes. El selenio es un cofactor de la glutatin peroxidasa, que es un enzima que genera el antioxidante natural glutatin en el pncreas, por consiguiente, la actividad antioxidante del glutatin ayuda a prevenir la pancreatitis. Los pacientes con pancreatitis crnica tienen niveles sanguneos ms bajos en comparacin con los niveles de las personas saludables.21,22 En un ensayo cruzado, aletorizado, doble ciego y controlado por placebo, de 20 semanas de duracin, se evalu la eficacia de una combinacin de antioxidantes respecto a la pancreatitis crnica. Durante 10 sema-

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nas, a un grupo de pacientes con pancreatitis confirmada (N=36) se les asign aleatoriamente a recibir un tratamiento con una combinacin de antioxidantes, que contena selenio, betacaroteno, L-metionina, y vitaminas C y E. 19 pacientes completaron las 20 semanas de tratamiento. Los investigadores que realizaron el ensayo concluyeron que el tratamiento con antioxidantes mejora la calidad de vida y reduce el dolor de los pacientes que sufren pancreatitis crnica.23 En otro estudio doble ciego y controlado por placebo, se asign aleatoriamente a 127 adultos con pancreatitis crnica a tomar diariamente un suplemento antioxidante que inclua 600 mcg de selenio, 540 mg de cido ascrbico, 9.000 UI de betacaroteno, 270 UI de alfa-tocoferol y 2 gramos de metionina, o bien un placebo. Despus de seis meses, las personas que tomaron el antioxidante informaron de sentir ms mejora en el dolor que aquellos otros que tomaron el placebo; esta mejora incluy menos das dolorosos al mes (siete das frente a tres) y menor necesidad de emplear analgsicos (10 comprimidos menos al mes frente a 4 menos de los integrantes del grupo placebo). Asimismo, el 32% del grupo que tom la combinacin antioxidante manifest sentirse libre de dolor, frente al 13% del grupo placebo. Los autores del estudio concluyeron que la suplementacin antioxidante fue efectiva para aliviar el dolor y reducir los niveles de estrs oxidativo en los pacientes con pancreatitis crnica.24 Cantidad recomendada por los expertos (en pancreatitis crnica): Combinacin antioxidante que diariamente aporte 600 mcg de selenio, 540 mg de cido ascrbico, 9.000 UI de betacaroteno, 270 UI de alfa-tocoferol y 2 gramos de metionina.

Vitamina C Un estudio clnico demostr que despus de 5 das de tratamiento con dosis elevadas de vitamina C intravenosa (10 gramos al da), se lograba la rpida desaparicin de la fiebre y de los vmitos en los pacientes con pancreatitis aguda. Los pacientes que recibieron 10 gramos al da de vitamina C consiguieron un ndice de curacin ms elevado y una permanencia en hospital ms corta.25 Los autores del estudio concluyeron que la administracin de dosis elevadas de vitamina C posee eficacia teraputica en los pacientes con pancreatitis aguda.

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Los mecanismos potenciales relacionados con la vitamina C incluyen la promocin de la capacidad antioxidante, el bloqueo de la peroxidacin lipdica en el plasma y la mejora de la funcin celular inmune. Cantidad recomendada por los expertos (en pancreatitis aguda): 10.000 mg (10 gramos) IV al da. Precauciones: En casos de cido rico elevado, la administracin de la vitamina C se har empezando con dosis bajas y aumentando de forma lenta y progresiva durante un perodo de dos meses. Interacciones: Los individuos tomando anticoagulantes deben limitar su ingesta de vitamina C a 1 gramo al da y tener monitorizado su tiempo de protrombina por el clnico que realice el seguimiento de su terapia anticoagulante.

Zinc Se ha demostrado que el zinc reduce la severidad de la pancreatitis aguda, independientemente de si se toma antes o despus de desencadenarse la enfermedad.26 Cantidad recomendada por los expertos (en pancreatitis aguda): de 15 a 50 mg al da, con las comidas.

Extracto de semilla de uva Un estudio clnico demostr que el extracto de semilla de uva reduce la frecuencia e intensidad del dolor abdominal y de los vmitos en los pacientes con pancreatitis. El extracto se administr a tres pacientes diagnosticados de pancreatitis crnica cuyos sntomas severos no mejoraban con los tratamientos farmacolgicos. La dosis fue de 200 mg al da y se aumentaba hasta 300 mg al da cuando empeoraban los sntomas. La adicin del extracto de semilla de uva al rgimen de tratamiento que tenan los pacientes redujo la frecuencia e intensidad del dolor abdominal, tambin hizo desaparecer los vmitos a uno de los pacientes.27 Cantidad recomendada por los expertos (en pancreatitis crnica): de 200 a 300 mg al da.

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Enzimas pancreticas Adems de su efecto directo sobre los alimentos, el uso de enzimas pancreticas regula la liberacin duodenal de colecistoquinina (CCK), hormona que estimula la secrecin de enzimas digestivas pancreticas. Esto anterior se debe a que los enzimas pancreticas favorecen la protelisis de los factores de liberacin en el duodeno y permite el reposo pancretico e, incluso, puede reducir el dolor asociado a la estimulacin pancretica.28 Respecto a la pancreatitis aguda existe poca evidencia de su uso, no as en las pancreatitis crnicas ya que varios estudios han demostrado su utilidad para aliviar el dolor.29-31 Ms que a conseguir la normalizacin de la digestin de grasas, el objetivo teraputico se fundamenta en intentar controlar los sntomas (esteatorrea, dolor) administrando cantidades de lipasa prximas al 10% de las que produce un pncreas normal. La dosis depender del grado de dficit pancretico y de las caractersticas de la comida consumida.32 Cantidad recomendada por los expertos para la pancreatitis crnica: El tratamiento inicial puede hacerse con formulaciones que contengan dosis altas de enzimas (que diariamente aporten 16.000 UI de lipasa, 30.000 UI de proteasa y 30.000 UI de amilasa) sin recubrimiento entrico. Existen varios preparados con formulaciones distintas, en ocasiones expresadas en unidades de medidas diferentes (una UI equivale a 2-3 USP), que aseguran, al menos, la ingesta de 30.000 UI de lipasa con cada toma de alimento.

L-Glutamina La L-glutamina aumenta la circulacin sangunea del pncreas y tambin mejora su estado general. Los estudios clnicos han demostrado que la glutamina reduce el tiempo medio de hospitalizacin de los pacientes con pancreatitis aguda y tambin reduce la inflamacin que sobreviene durante la pancreatitis aguda.33 Cantidad recomendada por los expertos (en pancreatitis aguda): de 2.000 a 6.000 mg al da, fuera de las comidas.

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L-Taurina Las propiedades antioxidantes de la taurina inhiben la generacin de los radicales libres que causan la pancreatitis. Un estudio realizado con ratas demostr la capacidad de la taurina para reducir la severidad de la pancreatitis aguda deliberadamente inducida. El tratamiento con taurina disminuy el dao tisular pancretico y los edemas en el pncreas.34 Cantidad recomendada por los expertos (en pancreatitis aguda): de 500 a 6.000 mg al da, fuera de las comidas. Precauciones: No debe tomarse en combinacin con cido acetilsaliclico, ni administrarse con el estmago vaco si existen antecedentes de lceras de estmago o de duodeno.

Probiticos Una importante funcin del tracto gastrointestinal, quizs es la menos conocida, consiste en actuar de barrera entre los medios externo e interno, impidiendo la entrada a la sangre de las bacterias y los agentes antignicos y txicos que contiene la luz intestinal; dichos agentes provocan en el organismo la llamada respuesta inflamatoria que, si es excesiva, produce el sndrome de sepsis que puede provocar shock y el fracaso mltiple de algunos rganos. Se denomina translocacin bacteriana al paso de bacterias entricas viables a travs de la barrera mucosa intestinal hasta los ganglios linfticos mesentricos, y posteriormente, hasta rganos distantes como son el hgado y el bazo. Todo lo anterior tiene su origen en el fallo de dicha barrera ante el curso de diversos procesos patolgicos como son: el shock hemorrgico, los politraumatismos, la sepsis, las quemaduras, la obstruccin intestinal, el ctero obstructivo, los traumas quirrgicos, la irradiacin del abdomen, la pancreatitis, etc. Pero este concepto no slo hace referencia al paso de las bacterias, tambin incluye productos bacterianos como la endotoxina de las bacterias gramnegativas, que se corresponde con el lipopolisacrido integrante de la pared de dichas clulas, y tambin otros agentes antignicos y txicos que producen los microorganismos. Uno de los objetivos primordiales para prevenir la translocacin bacteriana es mantener intacta la barrera de la mucosa intestinal.35 Estudios experimentales han demostrado que los L. plantarum y Saccharomyces boulardii reducen la translocacin bacteriana intestinal.

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En pacientes con pancreatitis aguda grave se han realizado estudios randomizados con un nmero moderado de sujetos (45 y 62), para valorar el uso de simbiticos (L. plantarum o una formulacin simbitica) vs prebiticos nicamente (fibra de avena o la aportada en la formulacin simbitica, respectivamente), aplicados en infusin por sonda nasoyeyunal.36,37 El primero de los estudios demostr que la incidencia de necrosis infectadas y abcesos era notoriamente menor si se aplicaban los simbiticos (4,5% vs 30%); el segundo estudio constat que se produca una menor incidencia (estadsticamente no significativa) de fracaso multiorgnico, sepsis y mortalidad. No obstante, valorados conjuntamente ambos estudios, se observ un descenso significativo de la incidencia de fracaso multiorgnico y de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Sin embargo, en febrero de 2008 se han publicado en la revista Lancet los resultados del estudio PROPATRIA (Probiotic prophylaxis in patients with predicted severe acute pancreatitis).38 Estos resultados demostraron que al grupo de pacientes a los que se administr una combinacin de probiticos a travs de sonda nasoyeyunal, no slo no disminua el riesgo de infeccin sino que tambin haba un incremento en la mortalidad. En opinin de algunos expertos, este resultado negativo podra explicarse, al menos en parte, por la alta incidencia de isquemia intestinal observada en el grupo de tratamiento, mientras que en el grupo control no pareca que no haba ningn caso. Asimismo, el nmero de cepas, las dosis administradas y la duracin del tratamiento fueron mayores en este ltimo estudio. Cantidad recomendada por los expertos: Los resultados de los estudios anteriores nos inducen a pensar que antes de descartar el posible potencial de los probiticos en esta rea de tratamiento, es necesario seguir investigando cuales son las cepas y las dosis ptimas que se pueden aplicar a estos pacientes crticos.

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Protocolo de suplementacin: Pancreatitis aguda Vitamina C: 10.000 mg (10 gramos) IV al da. L-Glutamina: de 2.000 a 6.000 mg al da, fuera de las comidas. L-Taurina: de 500 a 6.000 mg al da, fuera de las comidas. Zinc: de 15 a 50 mg al da, con las comidas.

Pancreatitis crnica Multinutriente de alta potencia. Antioxidantes (complejo): Formulacin de alta potencia que aporte betacaroteno, vitamina C, vitamina E y selenio. L-Metionina: de 500 a 1.500 mg al da, fuera de las comidas. Extracto de semilla de uva: de 200 a 300 mg al da. Enzimas pancreticas: Formulacin que contenga dosis altas de enzimas que aporten al da 16.000 UI de lipasa, 30.000 UI de proteasa y 30.000 UI de amilasa. Sin recubrimiento entrico.

Recomendaciones generales: Se recomienda realizar los siguientes cambios en el estilo de vida de los pacientes para apoyar la prevencin y tratamiento de la pancreatitis: evitar totalmente la ingesta de alcohol y el tabaquismo, ms an, todos los productos animales que no sean el pescado deberan evitarse. Tambin debern sustituirse las grasas animales por el aceite de oliva, y reducir la ingesta calrica total de grasas. Otros alimentos especficamente recomendados son: la pia, la papaya y otras frutas y vegetales ricos en enzimas. Los demulcentes, como los pltanos, tambin ayudan a aliviar la sintomatologa.39

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Insuficiencia pancretica exocrina


La inadecuada liberacin de enzimas al intestino delgado puede producir una deficiente descomposicin (en trminos de digestin) de las grasas, carbohidratos y protenas. Esto provocar una pobre nutricin y un medio ambiente insano para la flora del intestino grueso. Se ha planteado que incluso pequeos descensos en la secrecin pancretica exocrina pueden contribuir substancialmente a una pobre digestin, e incluso, pueden tener efectos de largo alcance en pacientes con patologas crnicas. Los profesionales de la salud con criterio naturista conocen bien el hecho de que muchos pacientes con molestias digestivas vagas, frecuentemente mejoran cuando se les administran enzimas digestivas. En opinin de algunos expertos, esto anterior sugiere que algunos casos de dispepsia son causados, en parte, por leves insuficiencias pancreticas (sin embargo, la hipoclorhidria es la causa ms comn de dispepsia). Segn el criterio naturista, este problema podra estar relacionado con la toxemia sistmica crnica. Bsicamente, desde un punto de vista terico, se tratara de que el organismo debe actuar frente a la agresin de los contaminantes qumicos presentes en el medio ambiente moderno, y adems, se le administra una insuficiente nutricin (en general, estamos sobrealimentados pero desnutridos). Con el fin de tratar de sobrevivir, los sistemas no crticos son sacrificados uno a uno para que continen funcionando los dems. Entre los sistemas no crticos se incluyen la funcin reproductora (posible explicacin en parte de la plaga de disfunciones reproductivas masculinas y femeninas que van desde la dismenorrea a la infertilidad) y, eventualmente, tambin la digestin. Sin embargo, otros sistemas y rganos son absolutamente esenciales para la vida, como el cerebro, el corazn, el sistema inmune, el hgado y los riones. La digestin ptima no lo es. En consecuencia, si el organismo necesita elegir entre emplear la protena diettica para fabricar enzimas hepticas con el fin de detoxificar los agresivos contaminantes qumicos, o bien producir enzimas digestivas, generalmente pierden las enzimas digestivas. Esto, por supuesto, tiene consecuencias importantes respecto a la disponibilidad de los nutrientes, pero el organismo no ha tenido otra opcin.1 Se ha establecido que en las personas con malnutricin proteica severa (kwashiorkor), la sntesis de enzimas digestivas pancreticas est radicalmente restringida.2 De todas formas, este planteamiento anteriormente desarrollado, de momento slo es una explicacin terica que todava no se comprobado que est relacionada con padecer insuficiencia pancretica exocrina.

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Se han asociado descensos significativos en la secrecin pancretica exocrina con el proceso de envejecimiento; tambin se ha teorizado que es un importante factor relacionado con el trofismo y la proliferacin intestinal.3 La insuficiencia pancretica exocrina provoca una inadecuada digestin y absorcin de los nutrientes, adems, al no descomponerse adecuadamente los alimentos, en casos de hiperpermeabilidad intestinal, puede dar lugar a que se absorban molculas ms grandes que provoquen reacciones alrgicas. La funcin pancretica exocrina disminuida se ha asociado con osteoporosis4, diabetes5,6 y otras patologas crnicas.7 El nivel de insuficiencia pancretica ms grave se observa en la fibrosis qustica. La siguiente en gravedad, es la insuficiencia pancretica asociada a las etapas tardas de la pancreatitis. Las causas ms graves que provocan la insuficiencia pancretica son fcilmente reconocibles la mayora de las veces, sin embargo, las causas que provocan la insuficiencia pancretica leve son ms insidiosas y difciles de diagnosticar. El pncreas es un rgano con una gran reserva funcional, se requiere la prdida del 90% del parnquima glandular para que se detecten datos clnicos o analticos de insuficiencia pancretica exocrina. La pancreatitis crnica puede evolucionar de una manera silente, sin provocar dolor abdominal, y posteriormente manifestarse con sntomas de insuficiencia pancretica, tales como diarrea crnica, esteatorrea y prdida de peso. Tanto los sntomas fsicos como las pruebas de laboratorio deben servir para evaluar la funcin pancretica en las personas que presenten alguna leve sospecha de padecer insuficiencia pancretica. Los sntomas comunes de la insuficiencia pancretica son la hinchazn y el malestar abdominal, gases, indigestin y el paso de los alimentos sin digerir a las heces. La medicin de las concentraciones fecales de elastasa pancretica (E1) mediante un ensayo inmunoenzimtico (ELISA) es una prueba indirecta (marcador no invasivo) aceptada de medicin de la funcin exocrina del pncreas. Muestra mayor sensibilidad y especificidad para detectar la insuficiencia pancretica exocrina que la determinacin de quimotripsina fecal; adems, es comparable a las pruebas de la funcin pancretica oral, como el test del pancreolauril.8 Permite el diagnstico o la exclusin de insuficiencia pancretica exocrina debida, por ejemplo, a pancreatitis crnica, colelitiasis, fibrosis qustica, diabetes mellitus, clculos biliares, cncer pancretico, y otras condiciones. Los rangos de referencia son: Normal: >200 mcg E1/g de heces; media a moderada insuficiencia pancretica exocrina: 100-200 mcg E1/g de heces; y severa insuficiencia pancretica exocrina: <100 mcg E1/g de heces.

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Enzimas pancreticas Los productos de enzimas pancreticas se utilizan ampliamente y son un tratamiento efectivo para la insuficiencia pancretica. El objetivo del tratamiento de la insuficiencia pancretica con enzimas es compensar el dficit de la funcin pancretica; este objetivo puede lograrse por completo en los casos leves o moderados y de modo incompleto en los casos graves. En la insuficiencia pancretica exocrina hay un dficit de produccin y liberacin de enzimas, lipasa, proteasas y amilasa, y bicarbonato. El dficit de lipasa se manifiesta ms pronto y con mayor intensidad que el dficit de las otras enzimas pancreticas. La lipasa puede producirse en el estmago y en glndulas salivares que, excepcionalmente, pueden compensar el dficit de la lipasa pancretica. El dficit de las otras enzimas pancreticas se puede compensar con mayor facilidad mediante su produccin en otros territorios orgnicos. La disminucin de la produccin de bicarbonato dificulta el control de la acidez duodenal necesario para la actividad de las sales biliares y de la lipasa. La malabsorcin de las grasas es, segn los datos anteriores, el principal y ms precoz problema que causa la insuficiencia pancretica exocrina. Frecuentemente, los productos enzimticos presentan un recubrimiento entrico. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que preparados enzimticos que no presentan este recubrimiento entrico superan en eficacia a los productos con recubrimiento entrico si se les administra justo antes de una comida (para fines digestivos) o con el estmago vaco (para promover efectos antiinflamatorios). La mayora de los preparados comerciales se hacen con pncreas de cerdo fresco (por ejemplo, la pancreatina). Para los vegetarianos, la bromelina (a partir de la pia), la papana (de la papaya) y otras enzimas que se obtienen de fuentes microbianas (por ejemplo, Aspergillus niger y Aspergillus oryzae) son una alternativa a las enzimas pancreticas. Cantidad recomendada por los expertos: La dosis deber ser individualizada y determinada segn el grado de mala digestin y el contenido de grasas de la dieta. Los preparados orales de enzimas pancreticos se deben administrar, por comodidad y eficacia, con las comidas. Algunos pacientes concretos pueden beneficiarse del reparto de la dosis en varias tomas: 25% antes, 50% durante y 25% inmediatamente despus de la comida. La dosis que se administra para una comida principal (desayuno, almuerzo o cena) puede variar entre las 20.000 a 75.000 unidades de lipasa; para los bocadillos

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entre comidas la dosis es, aproximadamente, de 5.000 a 25.000 unidades de lipasa. La dosis inicial habitual vara entre 10.000 a 25.000 unidades de lipasa por cada comida principal. Sin embargo, los pacientes pueden necesitar dosis ms altas para minimizar la esteatorrea y mantener un buen estado nutricional, la prctica clnica sugiere que se deben administrar, al menos, de 20.000 a 50.000 unidades de lipasa con las comidas.

Fitoterapia Los amargos son plantas que, como su nombre indica, tienen un sabor amargo. Con estas plantas se aporta un tipo de fitoterapia que estimula la funcin y la motilidad de todo el tracto gastrointestinal. Hay algunas plantas que tienen la misma funcin y, por tanto, se incluyen en la categora de amargos aunque en realidad no tienen un sabor amargo. Estas ltimas plantas tienen un sabor picante y el ejemplo clsico es la raz del jengibre. Por ello, se ha de tener en cuenta que cuando se habla de los amargos en general, tambin se incluye dentro de este grupo a las plantas picantes. Estas plantas amargas (por ejemplo, la genciana, el jengibre y el diente de len) poseen una elevada capacidad para estimular el pncreas exocrino. Es habitual que se las considere muy adecuadas para estimular la produccin de saliva y el cido del estmago pero, de hecho, parecen ser que tienen un efecto tonificante en casi todo el tracto gastrointestinal y sus rganos accesorios, como el pncreas exocrino.9

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Protocolo de suplementacin: Enzimas pancreticas: La dosis deber ser individualizada y determinada segn el grado de mala digestin y el contenido de grasas de la dieta. Los preparados orales de enzimas pancreticos se deben administrar, por comodidad y eficacia, con las comidas. Ver modo de empleo. Plantas amargas: Individualizar su administracin segn cada caso particular. Multinutriente de alta potencia.

Recomendaciones generales: Evitar contaminantes qumicos y facilitar la eliminacin de los ya existentes (depuracin general y favorecer los emuntorios). Reposicin de deficiencias nutricionales (siempre se incluir una formulacin multinutriente completa).

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Intestinos
Intestino delgado
En el intestino delgado se realizan la mayora de los procesos de digestin y absorcin. El alimento se mezcla con la bilis, el jugo pancretico y los jugos intestinales durante la fase qumica de la digestin, diferentes enzimas rompen las molculas complejas en unidades ms sencillas que de este modo pueden ser absorbidas y utilizadas. Algunas de las enzimas ms importantes son la lipasa (que rompe las grasas en cidos grasos), la amilasa (que hidroliza el almidn) y las proteasas (tripsina y quimotripsina, que convierten las protenas en aminocidos). Principalmente, en la digestin intervienen las enzimas pancreticas, incluyendo las proteolticas, las nucleolticas, las lipasas, la alfa-amilasa y la fosfolipasa A2, que hidrolizan las macromolculas para formar oligmeros, dmeros o monmeros.1 Las enzimas pancreticas son ms activas si el rango de pH es neutro2,3, el bicarbonato empieza el proceso de neutralizar el cido del estmago. Las proteasas pancreticas son secretadas dentro del duodeno como precursores inactivos (tripsingeno, quimotripsingeno y proelastasa), posteriormente son activadas por las enzimas del borde en cepillo (por ejemplo, la enteroquinasa) para formar tripsina, quimotripsina y elastasa, respectivamente.3 La bilis segregada por el hgado (aproximadamente 700 ml/da) tambin desempea una funcin en la solubilizacin y emulsin de los lpidos, favoreciendo la hidrlisis enzimtica. La bilis tambin es fundamental para la eliminacin de los subproductos endgenos como el colesterol, y los xenobiticos exgenos como los frmacos y los metales pesados. Los cidos biliares, tambin conocidos como sales biliares, son los principales componentes orgnicos de la bilis; constituyen, aproximadamente, la mitad de su contenido slido. En el intestino delgado, los cidos biliares se absorben dentro de la circulacin portal y son captados por los hepatocitos conjugados con la taurina y la glicina, y son resecretados en bilis; a este proceso se le denomina circulacin enteroheptica.3 Las microvellosidades intestinales acrecientan considerablemente la capacidad digestiva y de absorcin del intestino delgado. Estas vellosidades aumentan la superficie luminal de la pared intestinal unas 600 veces, creando una superficie total de absorcin de, aproximadamente, 200 a 250 metros cuadrados, es decir, casi la misma superficie que tiene una cancha de tenis.2-4

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Incluso despus de un prolongado contacto con las enzimas pancreticas, una parte importante de los carbohidratos y aminocidos ingeridos permanece como dmero y oligmero. Para realizar la digestin final, estos compuestos dependen de las enzimas hidrolticas (disacaridasas como maltasa, sacarosa, lactasa, enteroquinasa, y peptidasas) que produce la membrana de borde en cepillo.3 Por este motivo, el dao que en el borde en cepillo intestinal puede producir una inflamacin, trauma, enfermedad, infeccin por parsitos, sobrecrecimiento bacteriano, ingesta crnica de AINEs, u otros factores, interfiere significativamente en el proceso de absorcin adecuada de los nutrientes. Dicho dao tambin perjudica a las uniones intracelulares que son vitales para el funcionamiento de la barrera protectora de la capa mucosa intestinal, incrementndose por tanto la permeabilidad intestinal de las macromolculas potencialmente perjudiciales dentro de la circulacin sistmica (por ejemplo, las bacterias y las toxinas). Este sndrome, a veces denominado hiperpermeabilidad intestinal, es considerado un importante contribuyente o factor causativo de la enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, alergia alimentaria, varias enfermedades artrticas y autoinmunes, complicaciones relacionadas con los tratamientos de quimioterapia, y otras muchas condiciones adversas.5-9

Intestino grueso
La funcin principal del intestino grueso es absorber agua, aproximadamente 1 litro al da. El intestino grueso tambin aporta un medio ambiente adecuado para la fermentacin microbiana de la fibra soluble, el almidn y los carbohidratos no digeridos. Las fibras solubles fermentan con ms facilidad que las fibras insolubles.1 Los carbohidratos no digeribles (por ejemplo, la fibra), los polisacridos y los oligosacridos, contienen uniones qumicas que imposibilitan completar su digestin mediante las enzimas pancreticas o del borde en cepillo. A medida que se mueven por el tracto digestivo, estos compuestos no digeridos desempean una importante funcin en los mecanismos de transporte intestinal. En el colon, son fijados y modificados por las enzimas producidas por las bacterias colnicas residentes formando cidos grasos de cadena corta (SCFAs) y varios gases, como metano, hidrgeno y dixido de carbono.2 Combinados con las aminas derivadas de la degradacin de protenas, los SCFAs aportan el combustible para los colonocitos, tambin actan como

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agentes tamponadores y hacen que el pH de los contenidos luminales disminuya. Este descenso del pH es importante porque la enzima bacteriana 7-alfa-dehidroxilasa, que desencadena la formacin de cidos biliares secundarios potencialmente carcinognicos a partir de cidos biliares primarios, slo es activa si el pH es ms elevado de 6.5.1 La capa epitelial del colon tiene solamente una clula de grosor, y a diferencia del intestino delgado, no posee vellosidades. Para formar esta capa, las clulas de la cripta localizadas por debajo de la misma deben diferenciarse. La adecuada diferenciacin de las clulas de la cripta es de vital importancia, una divisin celular excesiva (proliferacin celular) de la capa epitelial est relacionada con padecer tumorognesis. Por tanto, se considera que los agentes dietticos que promueven la diferenciacin y la apoptosis reducen el riesgo de padecer cncer de colon, asimismo, los que estimulan la divisin celular se consideran carcinognicos.2

Patologas ms frecuentes de los intestinos

Estreimiento
Uno de los trastornos ms comunes es el estreimiento. El estreimiento es un vocablo que define un sntoma, no una enfermedad ni un diagnstico. El criterio mdico ms aceptado para definir el estreimiento es, bsicamente, la frecuencia de las deposiciones. Se acepta que el rango de evacuaciones de un sujeto por semana vare entre 3 y 20, considerndose como estreida la persona que tenga una frecuencia defecatoria menor de 3 deposiciones por semana; para que se considere que hay estreimiento tambin se tienen en cuenta las caractersticas de la defecacin: heces duras y con peso inferior a 35 g/da, esfuerzo para defecar y sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las ocasiones. La creencia de que tres evacuaciones intestinales a la semana es lo normal, no es aceptable segn el criterio naturista de salud. La adecuada eliminacin de los desechos a travs de las heces es de primordial importancia, dado el papel que tiene la toxemia en relacin a numerosas patologas. Entonces, hablando de evacuaciones intestinales, qu es lo normal? Segn los expertos, despus de cada comida importante, debera acaecer una evacuacin intestinal. De todos modos, el tracto intestinal posee una gran capacidad de almacenamiento, por lo que es comn que las personas, al menos en los pases industrializados, realicen una nica evacuacin al da. Pero no est claro si este hbito es saludable o patol-

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gico, porque no hay suficientes investigaciones publicadas en relacin a los hbitos intestinales de las personas que mantienen estilos de vida tradicionales (es decir, preindustriales). Aparte de los movimientos intestinales (evacuaciones), tambin hay que tener en cuenta la calidad. Si las heces pasan dificultosamente puede tratarse de un signo que indique un problema en la dieta. Normalmente, las heces flotan debido a la presencia de gas en ellas1, esto es particularmente evidente cuando se consume una dieta rica en fibra. Por lo tanto, el hecho de que las heces floten se considera un signo de que la dieta que se consume es rica en fruta y verdura, que son fuentes dietticas de fibra. Por el contrario, si no flotan puede significar que hay una insuficiente ingesta de fibra diettica. La mayora de la poblacin tiene estreimiento alguna vez durante su vida. Los datos respecto a la frecuencia de autopercepcin del estreimiento indican que lo padecen, aproximadamente, el 25% de los sujetos que viven en un mbito urbano, es ms frecuente en las mujeres (3:1), en los sujetos de edad avanzada (mayores de 65 aos), en los grupos de bajo nivel socioeconmico y en las personas que padecen sntomas depresivos. Hay dos tipos muy diferentes de estreimiento: el muy comn estreimiento atnico que est habitualmente relacionado con el estilo de vida, la dieta occidental, as como a otras causas, y el menos comn estreimiento espstico. El estreimiento atnico se caracteriza porque el colon es vago y, por tanto, los movimientos intestinales son escasos. En el estreimiento espstico la musculatura colorectal es hipertnica de un modo crnico, lo cual interfiere con los movimientos intestinales que, normalmente, deberan alternar las contracciones y la relajacin. Adems de provocar los trastornos habituales, distensin abdominal, fatiga, malestar, dolor de cabeza; el estreimiento aumenta el riesgo de padecer hemorroides, fisuras anales, divertculos y cncer de colon. Las causas que originan esta disfuncin intestinal pueden ser varias: medicamentos, enfermedades, alteraciones hormonales, sedentarismo o cambios en la rutina. Sin embargo, en la mayora de los casos la alimentacin es un factor decisivo, siendo los hbitos alimentarios inadecuados los principales responsables que ocasionan este trastorno. Por este motivo, la modificacin oportuna de la dieta puede eliminar definitivamente el problema, reduciendo de este modo el riesgo de padecer las enfermedades mencionadas. En caso de ausencia de enfermedad orgnica que lo justifique, se considera que la ingesta inadecuada de fibra en la dieta es la principal causa del estreimiento. La fibra no digerida absorbe agua, lo cual incrementa

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el peso y el volumen de las heces y, adems, las ablanda. Este aumento del volumen debilita la presin intraluminal y activa la motilidad propulsiva, con lo cual se reduce el tiempo de trnsito intestinal.2,3 Ms an, la fibra acta como substrato para el crecimiento de la microflora colnica, incrementando la produccin de gases, como el hidrgeno y metano, que tambin aumentan el efecto de volumen. En aquellos casos de estreimiento que no mejoren con la terapia habitual, se debe descartar que estn causados por sensibilidades alimentarias. La alergia a la protena de la leche de vaca parece que es la manifestacin ms frecuente de sensibilidad alimentaria relacionada con el estreimiento. En un estudio doble ciego cruzado publicado en el New England Journal of Medicine, la leche de vaca se compar con la leche de soja, en un grupo de 65 nios con estreimiento crnico que haban sido tratados previamente con laxantes sin obtener xito. El 68% mejoraron con la ingesta de leche de soja, mientras que ninguno mejor con la leche de vaca.4 Aunque hasta el momento est poco investigado, tambin se ha informado que los adultos desarrollan estreimiento como un sntoma causado por la alergia alimentaria.5 Incluso la manifestacin de otros sntomas distintos que sugieran que una persona padece sensibilidades alimentarias, debe despertar las sospechas de este posible diagnstico. Todo estreimiento que est acompaado de dolores, fiebre e hinchazn del vientre, debe ser objeto de consulta al mdico.

APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA En este apartado se explicarn las alternativas de apoyo nutricional y fitoterapia para los casos de estreimiento causados por un inadecuado estilo de vida (dieta inadecuada, falta de ejercicio, poca ingesta de agua, etc.), y tambin, en el caso que no se encuentre una causa que lo justifique.

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Complementos alimenticios
I

Fibra diettica Psyllium (Plantago ovata) El aumento de la ingesta de fibras dietticas y suplementos de fibra pueden evitar o aliviar el estreimiento por reblandecimiento y adicin de volumen a las heces y por el incremento de velocidad de su paso por el colon.6 En solucin acuosa, el psyllium es un muclago viscoso. Se obtiene de las cscaras de semillas de psyllium (Plantago ovata). El psyllium es tambin conocido como cscara de ispaghula.7 Al aadir volumen a las heces, la cscara de psyllium previene y alivia el estreimiento.8 La eficacia de la fibra, y del psyllium en particular, para aliviar el estreimiento depende de la causa principal que lo haya ocasionado. En un estudio realizado a 149 pacientes con estreimiento crnico, el consumo de 15 a 30 gramos al da de una preparacin de semillas de psyllium indujo alivio intestinal en el 85% de los participantes que no mostraban una causa patolgica conocida para su estreimiento. Slo el 20% de los individuos con trnsito lento respondi al psyllium. Un porcentaje ligeramente mayor (37%) de las personas con trastornos de la defecacin, que inclua rectocele, prolapso interno, disinergia del esfnter anal, e hiposensibilidad rectal, logr mejora.9 Cantidad recomendada por los expertos: de 6 a 12 gramos de fibra de cscara de psyllium mezclada con agua o zumo, al da. El paciente debe comenzar con una dosis de entre 1 y 2 g antes de las comidas y al acostarse, posteriormente, esta dosis inicial se aumentar gradualmente. Es indispensable mantener una buena hidratacin mientras se est tomando psyllium. Precauciones: Algunas personas experimentan calambres abdominales, hinchazn o gas cuando repentinamente aumentan su ingesta de fibra diettica.10,11 Estos sntomas pueden reducirse al mnimo, incluso evitarse, aumentando de manera gradual la ingesta de alimentos ricos en fibra y los suplementos de fibra, as como aumentando tambin la ingesta de lquidos hasta un mnimo de 1 a 2 litros al da. Interacciones farmacolgicas: El psyllium puede reducir la absorcin de litio, carbamazepina, digoxina y warfarina, si se toman al mismo tiempo.12 En general, los medicamentos deben tomarse al menos una hora antes o dos horas despus de ingerir los suplementos de fibra.

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Vitamina B5 La deficiencia de cido pantotnico est asociada con padecer estreimiento. Entre otras funciones, este nutriente es necesario para realizar la sntesis de la acetilcolina, que es un neurotransmisor involucrado en la accin peristltica de los msculos intestinales. Algunos informes sugieren que, aunque no haya deficiencia de cido pantotnico, la suplementacin de esta vitamina estimula la peristalsis cuando se administra en las dosis adecuadas13; incluso se ha demostrado que la suplementacin es efectiva en los casos de leo paraltico.14 Ms an, en dos estudios doble ciego as como en varios ensayos abiertos, se ha evidenciado que el dexpantenol (es un alcohol del cido pantotnico que se oxida fcilmente en las clulas y se transforma en cido pantotnico) tambin es efectivo.15 Asimismo, la suplementacin de cido pantotnico es muy adecuada para superar la dependencia de los laxantes. Cantidad recomendada por los expertos: de 250 a 500 mg de cido pantotnico al da, con las comidas. Puede ser ms eficaz si se toma en combinacin con la fosfatidilcolina, que es el principal nutriente requerido en la sntesis de acetilcolina.16 Precauciones: Siempre que se suplemente con alguna de las vitaminas que integran el complejo B, de manera individual y durante perodos prolongados, es conveniente la ingesta del complejo B completo, para evitar que se produzcan en el cuerpo desequilibrios de las dems vitaminas.

Vitamina B1 La vitamina B1 alivia el estreimiento ya que mejora el tono muscular de los intestinos. El estreimiento es uno de los sntomas que manifiestan que hay una posible deficiencia de vitamina B1.17 Cantidad recomendada por los expertos: de 100 a 500 mg al da, con las comidas. Precauciones: Siempre que se suplemente con alguna de las vitaminas del complejo B, de forma individual y durante perodos prolongados, ser conveniente acompaarla del complejo B completo para evitar desequilibrios en el resto de las vitaminas.

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Probiticos La flora intestinal desempea una funcin muy importante en la salud del husped.18,19 Entre los efectos beneficiosos de la flora intestinal probitica destacan el incremento de la motilidad y de la funcin del tracto gastrointestinal. Aproximadamente, el 90% de los pacientes con estreimiento experimentan algn alivio cuando emplean suplementos de probiticos.20 Cantidad recomendada por los expertos: una combinacin de varias cepas distintas de probiticos que aporten de 2.500 a 50.000 millones de microorganismos probiticos al da.

FOS (Fructooligosacridos) Los FOS estimulan el proceso de la peristalsis, es decir, el trnsito del alimento a travs del tracto digestivo; por tanto, son tiles para el tratamiento del estreimiento. Adicionalmente, los FOS alimentan a las bacterias beneficiosas del tracto intestinal, aportando as beneficios adicionales a los pacientes que sufren estreimiento.21,22 Cantidad recomendada por los expertos: de 1.000 a 4.500 mg (de 1 a 4,5 g) al da. Es poco probable que dosis inferiores a 3 g/da causen modificaciones significativas en la microecologa del tracto gastrointestinal. An as, su aporte en dosis inferiores combinadas con la administracin de probiticos (se denomina formulacin simbitica) ha demostrado que aporta claros beneficios. Por lo tanto, deberemos diferenciar la cantidad requerida para producir un efecto en la flora endgena, de la cantidad necesaria para apoyar a los probiticos que se suministren en una formulacin simbitica.

MSM (Metilsulfonilmetano) El azufre puede actuar como laxante suave si se toma por va oral.23 De los suplementos naturales, el MSM (Metilsulfonilmetano), tambin conocido como dimetil sulfonil oxgeno (DMSO2) o dimetil sulfona, es una de las compuestos naturales ms eficaces para aportar azufre orgnico, ya que contiene un 34% de azufre elemental.24,25 El MSM es una terapia efectiva para tratar muchos casos de estreimiento. Es particularmente til para los ancianos que padecen estreimiento. En un

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estudio realizado a 21 pacientes estreidos que recibieron MSM (junto con vitamina C), todos ellos volvieron a experimentar una funcin normal del colon.26 Cantidad recomendada por los expertos: de 2.000 a 6.000 mg al da. La efectividad para tratar el estreimiento mejora si el MSM se emplea combinado con 1.000 mg de vitamina C.23 Precauciones: No tomar MSM antes de acostarse, ya que puede dificultar conciliar el sueo debido a que aumenta la energa corporal. Contraindicaciones: El Dr. Stanley Jacob, uno de los principales investigadores de las aplicaciones del azufre, desaconseja la ingesta de MSM a mujeres embarazadas y madres que estn en perodo de lactancia, tambin a nios menores de 2 aos y a pacientes que estn siendo tratados con anticoagulantes.23 Interacciones: Si el MSM se toma combinado con agentes anticoagulantes puede aumentar su efecto, por lo tanto, se deber consultar al especialista antes de su utilizacin conjunta; adems, se debern monitorizar los parmetros frecuentemente.

Fitoterapia
I

Laxantes antraquinnicos Las plantas con derivados antraquinnicos, como el aloe, la cscara sagrada, la frngula, el ruibardo y el sen, forman parte de los laxantes vegetales ms utilizados actualmente. Se ha probado que sus efectos son, al menos, tan eficaces como sus equivalentes sintticos. Estas sustancias promueven la secrecin de agua y de electrolitos dentro del intestino, y tambin estimulan la motilidad intestinal. Segn parece, las antraquinonas ejercen su efecto mediante, al menos, dos mecanismos distintos: el primero involucra la liberacin de prostaglandinas y el consiguiente aumento de la actividad histamina/serotonina mejora la contraccin de la musculatura intestinal; el segundo mecanismo consiste en influir sobre la actividad ATP-asa intestinal mediante la produccin de xido ntrico (NO) y la mayor actividad de la NO-sintasa comporta el aumento de la secrecin.27

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La intensidad de la accin no depende exclusivamente de la dosis que se emplee, tambin diferir segn las distintas plantas que se empleen puesto que son diferentes sus composiciones de derivados hidroxiantracnicos. Ms an, se han demostrado que se producen efectos sinrgicos si se combinan en un mismo preparado distintas plantas laxantes.27 El uso de estos laxantes se recomienda para los pacientes que necesitan una defecacin fcil (debido a que padezcan fisuras anales, hemorroides y despus de una operacin anal o rectal) y, sobre todo, a pacientes con estreimiento agudo u ocasional. Tambin pueden ayudar a algunas personas con estreimiento atnico severo, pero no deben emplearse durante ms de 10 das seguidos, y tras su suspensin se deben continuar empleando otras medidas para apoyar el adecuado trnsito intestinal. Los laxantes antraquinnicos estn contraindicados en personas con estreimiento espstico. Habitualmente, la ingesta de estas plantas laxantes se acompaa con plantas carminativas que favorezcan la eliminacin de los gases retenidos en el tracto gastrointestinal, por ejemplo, el ans verde y el hinojo. En general, las precauciones, contraindicaciones e interacciones, son las mismas para las todas las plantas con principios hidroxiantracnicos que se utilizan como laxantes. Precauciones: Su accin tarda entre 10 y 12 horas en hacer efecto. Por ello, se recomienda administrar estos laxantes por la noche, para que el efecto se manifieste por la maana. En dosis bajas tienen efecto colagogo y laxante, pero en dosis altas actan como purgantes. El uso cotidiano y prolongado de los laxantes estimulantes puede provocar una dependencia que afecte al funcionamiento de la musculatura intestinal y haga disminuir el efecto laxante de la planta; por tanto, el estreimiento empeorara y sera necesario aumentar la dosis, lo que agravara el proceso de habituacin. Contraindicaciones: A causa de su efecto irritante, los laxantes hidroxiantracnicos no deben utilizarse en caso de que se padezcan enfermedades inflamatorias intestinales. Lgicamente, por su efecto laxante fuerte, e incluso purgante, estn contraindicados en caso de haya obstrucciones gastrointestinales o leo. Tambin estn contraindicados en caso de atona, cistitis, apendicitis, dolores abdominales de origen desconocido y estados de deshidratacin

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grave con prdida de agua y electrolitos. Asimismo, est desaconsejado su empleo en nios, nicamente se podrn administrar a nios menores de 12 aos por prescripcin mdica. Tambin estn desaconsejados en mujeres embarazadas o en perodo de lactancia, ya que aunque no se han descrito casos de diarrea en lactantes, pequeas cantidades de derivados hidroxiantracnicos se excretan por la leche materna.28 Interacciones: Se debe tener precaucin con la asociacin con los frmacos digitlicos, porque la hipopotasemia potencia la accin de los hetersidos cardiotnicos. Puede favorecer la aparicin de arritmias si se administra junto con la quinidina. Tambin est contraindicado el uso concomitante con otras sustancias que producen prdida de potasio, como los diurticos tiazdidos, los adrenocorticosteroides o la raz de regaliz, ya que se agrava el desequilibrio electroltico.28 Respecto a los estrgenos tienen un efecto antagnico, pues los laxantes disminuyen la absorcin intestinal de estas sustancias y pueden reducir sus concentraciones plasmticas y sus efectos. Tambin interaccionan con la indometacina, que ser menos eficaz debido a la inhibicin de la sntesis de prostaglandina E2 (PGE2).

Aloe (Aloe vera o A. ferox) Como laxante se emplea el acbar, que es el zumo de las hojas de aloe; ste fluye espontneamente cuando se realiza una incisin en el rgano, posteriormente se condensa por ebullicin y se deseca. Tanto el gel como el acbar se obtienen de las hojas frescas del aloe (Aloe vera o A. ferox), pero son propiedades son muy diferentes, tanto desde el punto de vista qumico como teraputico, ambos no deben ser confundidos. El acbar, ltex o exudado que se obtiene por incisin de las hojas frescas de las especies de aloe ferox y barbadensis, es de color amarillento oscuro y su gusto es amargo. Sus principios activos son los derivados hidroxiantracnicos que poseen accin laxante o purgante (por ejemplo, alona, barbalona y aloe emodina). Este ltex se condensa y deseca para obtener una masa cerosa quebradiza de color oscuro, entre marrn rojizo y negro, que apelmazado y en forma de terrones similares al barro seco recibe el nombre de acbar. Pulverizado, se incorpora a los preparados laxantes.29

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El gel de aloe vera es un lquido claro y mucilaginoso de color blanco o ligeramente amarillento, casi transparente, que se obtiene triturando las hojas de variedades cultivadas de aloe barbadensis sin eliminar la pulpa. Los polisacridos son sus principales constituyentes, no contiene derivados antraquinnicos de accin laxante. Despus de tratar con mtodos fsicos el gel de aloe vera, se obtiene el jugo o zumo de aloe, que debe ser convenientemente conservado y estabilizado, ya que es sensible a la luz y al calor, y puede deteriorarse rpidamente. El jugo y el zumo que se obtienen del gel de aloe barbadensis estn libres de alona y dems sustancias antraquinnicas laxantes, por lo tanto, pueden tomarse con toda seguridad por va oral, garantizando as el contenido de polisacridos biolgicamente activos; adems, mantienen el color y el sabor, no del todo desagradable, del gel de aloe vera. Para comprobar el origen y la autenticidad del aloe vera, un grupo de fabricantes norteamericanos fund en 1990 el IASC (Consejo Cientfico Internacional del Aloe), cuyo sello, garanta de control y calidad del aloe americano, se ha convertido en sinnimo de seguridad del aloe vera. Cantidad recomendada por los expertos: La dosis diaria debe ser la que corresponde a una cantidad entre 10 y 30 mg de derivados hidroxiantracnicos, expresados en barbalona (ESCOP). La comisin E alemana recomienda de 20 a 30 mg de derivados hidroxiantracnicos, calculados como alona anhidra.28

Las precauciones, contraindicaciones e interacciones son las mismas que las descritas para las dems plantas que contienen principios hidroxiantracnicos y que se utilizan como laxantes.

Cscara sagrada (Rhamnus purshiana) La cascara sagrada es sumamente efectiva para el tratamiento tanto de formas agudas como crnicas de estreimiento. Contiene unos potentes compuestos denominados antraquinonas que son los responsables de su efectividad.30 Posee una mayor cantidad de hetersidos antracnicos que la frngula. Debido a su composicin, los efectos laxante y purgante de esta planta son ms drsticos que los de la frngula.

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Una vez secos, la corteza de las ramas y el tronco debe contener al menos un 8% de hetersidos hidroxiantracnicos, y de estos, un 60% o ms corresponder a cascarsidos A. Cantidad recomendada por los expertos: La dosis diaria debe equivaler a una cantidad entre 20 y 30 mg de derivados hidroxiantracnicos, calculados en cantidad de cascarsido A (Comisin E). En adultos y nios mayores de 10 aos se puede realizar una sola toma de 0,3 a 1 gramo de corteza seca pulverizada, o bien una infusin de 1,5 a 2 g de corteza empleando 150 ml de agua caliente.28 Las precauciones, contraindicaciones e interacciones son las mismas que las descritas para las dems plantas que contienen principios hidroxiantracnicos y que se utilizan como laxantes. Nota: El ao 2004, el Ministerio de Sanidad espaol promulg una Orden que prohiba la venta libre de un nmero importante de plantas medicinales por razn de su toxicidad (ORDEN SCO/190/2004, de 28 de enero). En el listado de plantas anexado a dicha Orden se incluye la cscara sagrada (Rhamnus cathartica L., R. purshiana DC). Segn esta normativa, su uso y comercializacin en Espaa se restringe a la elaboracin de especialidades farmacuticas, frmulas magistrales, preparados oficinales, cepas homeopticas y a la investigacin.

Frngula (Rhamnus frangula) La corteza presenta entre el 3 y el 10% de hetersidos antraquinnicos. Segn la Real farmacopea Espaola (RFE), el preparado debe contener, al menos, el 7% de glucofrangulina A. Cantidad recomendada por los expertos: La cantidad equivalente entre 20 y 30 mg al da de derivados hidroxiantracnicos expresados como glucofrangulina (ESCOP). Es habitual encontrar preparaciones en las que se asocia esta planta a otras con accin espasmoltica, colertica y/o colagoga.28

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Ruibardo (Rheum officinale) Su raz contiene derivados hidroxiantracnicos (entre el 3% y 12%, segn el mtodo de determinacin), tambin contiene taninos. Curiosamente, el efecto de la planta est ligado a la dosis: en bajas dosis (de 50 a 200 mg de polvo al da) se usa como antidiarreico por el efecto de su contenido en taninos (de efecto astringente); a dosis mayores (de 200 a 500 mg de polvo al da) se usa por su efecto laxante. Cantidad recomendada por los expertos: Las preparaciones deben ser equivalentes a una cantidad entre 15 y 50 mg de derivados hidroxiantracnicos, calculados como rena. Tambin se puede utilizar en forma de infusin, con una cantidad de 0,1 a 0,2 g disueltos en 150 ml de agua.28

Sen (C. angustifolia o C. senna) La hoja y el fruto del sen (C. angustifolia o C. senna) poseen actividad laxante. Ambos contienen varias antraquinonas (en particular sensido A y sensido B) que son laxantes efectivos. En un estudio, el extracto estandarizado de sen produjo un movimiento intestinal en un periodo entre las 6 y 12 horas despus de su ingestin, sin que provocara retortijones intestinales.31 Es la planta laxante que ms se emplea para remediar el estreimiento causado por los tratamientos con frmacos opiceos. El ao 1999, la OMS aprob su utilizacin para el tratamiento del estreimiento ocasional durante cortos perodos de tiempo (de 7 a 10 das). Cantidad recomendada por los expertos: La dosis individual adecuada ser la ms baja necesaria para que se produzca el efecto laxante deseado. En general, la dosis diaria recomendada es de preparaciones equivalentes a cantidades entre 20 y 30 mg (Comisin E), o entre 15 y 30 mg (ESCOP), de derivados hidroxiantracnicos diarios calculados como sensido B, administrados a la noche.28

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Otras alternativas interesantes Los amargos estimulan todo el tracto digestivo y son ligeramente laxantes sin que lleguen a crear hbito. Los colerticos (como el cardo mariano y el diente de len) son tiles en el caso de que una insuficiencia biliar est empeorando el estreimiento. Tambin es muy adecuado emplear plantas con accin colagoga. Asimismo, la yuca es muy adecuada en el caso de que, adems de estreimiento, el paciente sufra artrosis. Por otra parte, se puede recurrir a laxantes osmsticos como el man obtenido del Fraxinus ornus L.
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Alcachofera (Cynara scolymus) La alcachofera es un colagogo que ayuda a solucionar los casos de estreimiento. En un estudio realizado, durante 6 semanas, se administr hoja de alcachofera a pacientes con estreimiento crnico. Al final del estudio, el 71% de los pacientes a los que se administr la hoja de alcachofera experimentaron mejora.32 Contraindicaciones: Se desaconseja su empleo en caso de obstruccin de las vas biliares y en caso de alergia conocida a la alcachofera u otras plantas de la familia de las compuestas. Cantidad recomendada por los expertos: de 8 a 16 gramos de polvo de hojas o la cantidad equivalente de otras preparaciones (por ejemplo, de 200 a 400 mg de extracto 40:1, estandarizado para un mnimo de un 2,5% de cinarina).

Yuca (Yucca schidigera) La investigacin sugiere que la yuca puede emplearse para el tratamiento de la artritis (particularmente, para la osteoartritis), sin embargo, los cientficos an no han descubierto su mecanismo de accin. Se ha propuesto que la yuca podra inhibir ciertas endotoxinas bacterianas del intestino, que estn relacionadas con padecer la enfermedad artrtica.33 El contenido en saponinas de la yuca est asociado con un ligero efecto laxante, por tener esta caracterstica la medicina herbaria tradicional la ha utilizado para el tratamiento del estreimiento.34,35 Cantidad recomendada por los expertos: de 560 a 1.120 mg al da, o su cantidad equivalente (por ejemplo, de 140 a 280 mg al da de extracto (4:1) de la raz).

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Orno (Fraxinus ornus L.) Su resina (jugo obtenido mediante incisin en la corteza), denominada man, es muy rica en manitol (55%) y se comporta como un laxante osmtico suave, si bien puede ser purgante a dosis elevadas. Ejerce un efecto osmtico local, favoreciendo el paso de agua desde las clulas del intestino a la luz intestinal, de manera que se fluidifica el bolo fecal y se promueve la defecacin por estimulacin de los movimientos del colon. Est especialmente indicado, por lo suave de su mecanismo de accin, para tratar el estreimiento de nios y ancianos. Contraindicaciones: Estenosis esofgica, pilrica o intestinal. Cantidad recomendada por los expertos: Hasta tres aos: 5 a 10 g/da; de tres a cinco aos: 15 a 20 g/da; mayores de cinco aos: 25 a 30 g/da; adultos: 50 a.

Protocolo de suplementacin: Fibra de cscara de psyllium: de 5.000 a 7.500 mg de cscara de psyllium, mezclada con agua o zumo, tomados una o dos veces al da. Se recomienda comenzar con una dosis baja y aumentarla gradualmente. Es necesario mantener una buena hidratacin mientras se est tomando el psyllium. Complejo B: 2 comprimidos de complejo B50 al da, con el desayuno y la comida. Probiticos: se tomar una combinacin de varias cepas distintas de probiticos que aporten de 2.500 a 50.000 millones de microorganismos probiticos al da. Fitoterapia amarga/colertica/colagoga: Individualizar la dosis recomendada segn cada caso en particular. Laxantes antraquinnicos: Las plantas con derivados antraquinnicos, como el aloe, la cscara sagrada, la frngula, el ruibardo y el sen, forman parte del conjunto de laxantes vegetales que ms se ms utilizan actualmente. El uso de estos laxantes se recomienda a pacientes que necesiten realizar una defecacin fcil (porque padezcan fisuras anales, hemorroides y despus de una operacin anal o rectal) y, sobre todo, tambin est recomendada para pacientes con estreimiento agudo

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u ocasional. Asimismo, pueden ayudar a las personas con estreimiento atnico severo, pero estas plantas no deben emplearse durante ms de 10 das seguidos y adems, tras la finalizacin de su empleo, se deben continuar utilizando otras medidas que favorezcan el adecuado trnsito intestinal. Los laxantes antraquinnicos estn contraindicados en personas que padezcan estreimiento espstico. Recomendaciones generales:

Prevencin del estreimiento: se debe establecer un horario fijo para defecar y hacerlo sin prisas. Como la causa ms frecuente que lo provoca es una inadecuada alimentacin, se procurar mantener unos hbitos alimentarios apropiados y, adems, tener en cuenta las siguientes recomendaciones: mantener una dieta rica en fibra, es decir, consumir legumbres, cereales integrales, fruta fresca sin pelar y verduras hervidas y crudas; no abusar de las especias; beber lquidos (agua) abundantemente, mnimo litro y medio al da; evitar el sedentarismo, hacer ejercicio fsico con regularidad; no contenerse nunca cuando se sienta necesidad de ir al bao, procurando que el cuerpo se habite a evacuar siempre a la misma hora. Si esto no se consigue, dedicar un rato a intentarlo, sin prisas. Si se sufre de estreimiento: no abuse de los laxantes aunque sean de origen natural. No olvide que el objetivo del tratamiento es la reeducacin intestinal, los tratamientos laxantes pueden ser adecuados para ocasiones espordicas pero si se abusa de ellos, el intestino se acostumbra a funcionar slo cuando se les proporciona esa provocacin. Hay que procurar que nuestros intestinos funcionen por s mismos, ayudndolos solamente con mucha fibra, agua, ejercicio fsico y horarios regulares.
Tambin hay que tener en cuenta que la introduccin de los cambios dietticos no produce un cambio inmediato, pero, con constancia, a la larga es la medida ms efectiva. En aquellos casos que el estreimiento no mejore con la terapia habitual, se deber descartar que est relacionado con sensibilidades alimentarias. Se debe recordar que, si se ingieren medicamentos, alguno de ellos puede ser la causa del estreimiento.

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Diarrea infecciosa
La diarrea se define como la emisin de heces de consistencia disminuida, generalmente est asociada con el aumento de la frecuencia y el volumen de las heces, siendo ste mayor de 200 gramos al da. Se distinguen tres grupos de diarrea segn la duracin: Aguda (menos de 2 semanas). Persistente (de 2 a 4 semanas). Crnica (ms de 4 semanas). Se ha de diferenciar de 2 procesos frecuentes en los que se evacua menos de 200 gramos al da: Pseudodiarrea (eliminacin frecuente de pequeas cantidades de heces). Incontinencia fecal. La diarrea es un problema de salud muy frecuente. Las infecciones agudas del tubo digestivo son el segundo tipo de enfermedades ms comunes del mundo. La morbimortalidad que causan en los pases subdesarrollados es elevada; en pases desarrollados la morbilidad es baja, exceptuando a los nios, los ancianos y las personas inmunodeprimidas.

Diarreas agudas
Ms del 90% de los casos de diarrea aguda estn causados por agentes infecciosos, el 10% restante se debe a medicamentos, ingestin de substancias txicas, isquemia y otros procesos. La diarrea infecciosa se contagia predominantemente por va fecal oral cuando se consumen alimentos y agua que estn contaminados por algn microorganismo. En todo el planeta, el rotavirus es el agente que con ms frecuencia provoca la diarrea aguda severa y la mortalidad asociada a diarrea en nios.1 Entre los agentes bacterianos destacan por su importancia: Escherichia coli enterotoxignica, Salmonella, Shighella, Yersinia, Campylobacter y Vibrio cholera. Los parsitos ms frecuentes que producen diarrea son Cryptosporidium y Giardia.1 La etiologa infecciosa de esta enfermedad

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depende de factores locales como la disponibilidad de agua potable y los recursos sanitarios de que dispone la poblacin.2 La mayora de los episodios de diarrea aguda son autolimitados y, aunque ms del 90% estn ocasionados por agentes infecciosos, en la mayora de los casos no se logra identificar en las heces el organismo especfico responsable, por lo que no se justifican los gastos ni la posible morbilidad que acompaa a las intervenciones diagnsticas y farmacolgicas. Sin embargo, el estudio de la diarrea est indicado en los siguientes casos: Diarrea profusa con deshidratacin. Las heces contienen sangre macroscpica. Fiebre de 385. Transcurren 48 horas sin que haya mejora. Se producen nuevos brotes en la comunidad. Dolores abdominales intensos en personas mayores de 50 aos. Ancianos de ms de 70 aos. Inmunodeprimidos.

Diarrea crnica
La mayora de las numerosas causas que producen diarrea crnica no son infecciosas. Sin embargo, la diarrea crnica puede tambin sobrevenir como resultado de infecciones motivadas por diversas situaciones: Algunos patgenos causan sntomas crnicos (parsitos, rara vez bacterias). Inmunodeprimidos (sobre todo, por Salmonella y Campylobacter). Algunas infecciones curan pero pueden desarrollar sntomas crnicos en pacientes con sndrome del intestino irritable y, ocasionalmente, colitis ulcerosa. Si consideramos a las personas de nivel socioeconmico alto, las causas ms frecuentes de diarrea crnica del adulto son: intestino irritable, diarrea posterior a la ciruga (vagotomas, gastrectomas, colecistectomas, reseccin intestinal), enfermedades inflamatorias intestinales, malaabsorcin (pancreticas o intestinal), tumores e infecciones crnicas. En las personas de niveles socioeconmicos bajos, las infecciones crnicas ocu-

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pan uno de los primeros lugares, seguido de los trastornos funcionales. Las causas ms frecuentes de diarrea crnica en el adulto mayor son colitis microscpica, colitis colgena, isquemia y tumores; sin embargo, en el adulto joven prevalecen los trastornos funcionales y las enfermedades inflamatorias intestinales (EII). Todos los pacientes que presenten diarrea crnica y hematoquecia (heces rojas o de color marrn) deben ser examinados mediante colonoscopia y anlisis microbiolgico de las heces. FACTORES SUBYACENTES Y PREDISPONENTES Aunque un organismo patognico sea el responsable de causar la diarrea infecciosa, varios factores pueden predisponer a padecerla; por ejemplo, en las personas que son susceptibles a padecer diarrea infecciosa, se debe explorar si presentan una deficiente funcin digestiva que frecuentemente se caracteriza por una baja produccin de cido gstrico o aclorhidria y una inadecuada produccin de enzimas pancreticas. En estos casos, se recomienda la suplementacin con betana clorhidrato y enzimas pancreticas. Los anticuerpos inmunoglobulina A (IgA) ayudan a reducir la adherencia epitelial de los organismos patognicos. Niveles reducidos de IgA pueden debilitar e incapacitar al sistema inmune gastrointestinal para impedir el desarrollo de una infeccin patognica. La motilidad intestinal disminuida, que puede estar provocada por el estrs crnico y la elevada ingesta de azcar, tambin favorece el crecimiento de los microbios en el medio ambiente intestinal. Asimismo, las alergias y las sensibilidades alimentarias aumentan la posibilidad de padecer diarreas infecciosas recurrentes. Los profesionales de la salud deben saber que muchos frmacos tambin aumentan la susceptibilidad a padecer diarreas infecciosas; entre stos se incluyen, por ejemplo, los inhibidores de la bomba de protones, los antifolatos y los antibiticos. Los pacientes hospitalizados que reciben inhibidores de la bomba de protones tienen un riesgo aumentado de padecer diarrea inducida por Clostridium difficile.3-5 Como en el caso de la aclorhidria, es probable que la inhibicin de los cidos digestivos a consecuencia de los inhibidores de la bomba de protones favorezca que los patgenos y los alimentos sin digerir lleguen a los intestinos sin estar adecuadamente descompuestos (en trminos de digestin). Asimismo, se sabe que la diarrea puede estar asociada con la administracin de antibiticos de amplio espectro.6 Los antibiticos pueden alterar la flora intestinal provocando que los organismo patognicos se desarrollen y que los pacientes sean ms susceptibles a padecer diarrea.

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HIDRATACIN/EQUILIBRIO ELECTROLTICO Es muy importante reponer las prdidas hdricas y electrolticas que ocasiona la diarrea, esto es especialmente apremiante en los nios. La va oral suele ser suficiente aunque en los casos de diarrea grave o persistente (especialmente en nios) se puede precisar la va parenteral. Por supuesto, la rehidratacin no trata propiamente la diarrea, sta persistir hasta que la infeccin se solucione. Los signos de deshidratacin incluyen disminucin o ausencia de orina, falta de elasticidad de la piel y lengua seca. La rehidratacin empleando soluciones de glucosa, sodio y potasio es apropiada. La OMS recomienda una solucin que contenga 90 mmol/l de sodio, 20 de potasio, 80 de cloro 30 de citrato y 11 de glucosa. En los casos de deshidratacin severa con prdida de peso superior al 10% o prdida de conciencia, es necesario recurrir a la rehidratacin intravenosa.7 DIETA La prevencin de la diarrea infecciosa incluye evitar la carne cruda, el marisco, la leche si pasteurizar y el queso fresco.8 Una vez que el paciente presente sntomas de la enfermedad, no existen evidencias cientficas que aconsejen suprimir la alimentacin oral, salvo en los casos graves. Ser recomendable ingerir alimentos como el pltano, el arroz blanco y la sopa de zanahoria porque est demostrado que dichos alimentos reducen la cantidad y duracin de la diarrea, aunque no disminuyen necesariamente la prdida intestinal de agua y electrolitos.7,9 Por ltimo, la evidencia indica que es preferible realizar ms comidas y de menor cantidad que grandes ingestas y ms espaciadas.10 Leche de vaca Se debe evitar la ingesta de leche de vaca y sus derivados (excepto el yogur) debido al dficit transitorio de lactasa que suelen provocar los virus y las bacterias patgenas. La leche de vaca contiene niveles elevados del carbohidrato lactosa que las personas intolerantes son incapaces de digerir adecuadamente debido a que tienen insuficiente lactasa, que es la enzima requerida para la digestin de la lactosa. La lactosa sin digerir puede causar diarrea, por lo tanto, las personas con intolerancia a la lactosa deben evitar la leche de vaca. Los suplementos de enzima lactasa hacen posible que las personas intolerantes a la lactosa consuman derivados lcteos en cierta medida.

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APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Complementos alimenticios


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Vitamina A La administracin de vitamina A a los nios reduce la incidencia de diarrea severa. Un ensayo controlado doble ciego examin a 900 nios de 1 a 5 aos de edad con diarrea aguda. Recibieron 60 mg de vitamina A o un placebo. Se realiz un seguimiento a domicilio de los nios durante das alternos hasta que se recuperaron del episodio diarreico. En todos los nios del estudio, aquellos tratados con vitamina A presentaban un riesgo significativamente ms bajo de padecer diarrea persistente. Sin embargo, no hubo cambios respecto a la duracin y la frecuencia media de las evacuaciones.11 Cantidad recomendada por los expertos: Hasta 50.000 UI/da durante 1 o 2 das para adultos con infecciones. Contraindicaciones: No emplear dosis altas de vitamina A durante el embarazo (no exceder de 5.000 UI/da) a no ser que lo aconseje un profesional de la salud. Si se requieren niveles elevados de vitamina A, los suplementos de complejos de carotenoides pueden ayudar a incrementar la actividad de la vitamina A sin riesgo de toxicidad.

cido flico y vitamina B12 Los estudios realizados correlacionan los bajos niveles de cido flico y de vitamina B12 con la susceptibilidad a padecer diarrea. Se sabe que la deficiencia de cido flico propicia la malabsorcin debido a que se altera la estructura de las clulas de la mucosa intestinal.12 Trece pacientes diagnosticados con anemia megaloblstica que sufran de diarrea crnica manifestaron cambios histolgicos significativos de la mucosa del leo, que incluan inflamacin, atrofia, erosin y aplanamiento de las vellosidades, ectasia linftica y fibrosis focal. Cuando se les administr un suplemento de folato y cianocobalamina, en los pacientes se redujeron rpidamente los episodios diarreicos y comenz la recuperacin intestinal.13 Los frmacos quimioteraputicos antifolato, como el metrotexato, pueden contribuir a que haya deficiencia de cido flico y vitamina B12, tambin pueden causar o contribuir a que se origine la sintomatologa de la diarrea. Se ha demostrado que los pacientes con cncer que son tra-

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tados con este tipo de frmacos, presentan niveles reducidos de cido flico y vitamina B12 y son ms susceptibles al subsiguiente desarrollo de toxicidades serias como la mielosupresin, la diarrea, la toxicidad de la mucosa e infecciones. Lo anterior sugiere que la toxicidad est relacionada con la deficiencia relativa de folato que sobreviene en algunos pacientes con cncer.14 En este estudio, la suplementacin nutricional produjo a una destacada reduccin de la toxicidad y la disminucin de las muertes relacionadas con el tratamiento; y adems, no afect a la eficacia de los frmacos antineoplsicos. Cantidad recomendada por los expertos: cido flico: 1 mg/da; vitamina B12 (cianocobalamina): de 600 a 1000 mcg/da. Precauciones: Siempre que se suplemente con alguna de las vitaminas del complejo B, de forma individual y durante perodos prolongados, ser conveniente acompaarla del complejo B completo para evitar desequilibrios en el resto de las vitaminas.

Zinc En los ltimos aos se ha destacado la importancia nutricional del zinc. Tambin se ha evidenciado que la diarrea es una de las manifestaciones clnicas relacionadas con la deficiencia de zinc. El zinc ha demostrado un efecto antimicrobiano contra los patgenos entricos como S. typhi, Salmonella, E. coli, Enterobacter, Shigella, Staphylococcus albus, Streptococcus pyogenes y Vibrio cholerae 15,16, tambin est indicado para el tratamiento de la diarrea. La absorcin del zinc se hace a travs del intestino delgado, no slo en el duodeno, yeyuno e leon. Muchas patologas que presentan diarrea crnica van acompaadas de insuficiente absorcin de zinc. De hecho, en algunos casos de enteropatas crnicas en nios, como la enfermedad celiaca y fibrosis cstica, se ha detectado deficiencia de zinc.17 Cantidad recomendada por los expertos: 30 mg al da, con las comidas.

L-Glutamina La glutamina es el aminocido ms abundante que hay en la sangre. Es uno de los principales combustibles que las clulas emplean para el recubrimiento intestinal, aporta el 35% de su produccin energtica.

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Aunque la glutamina est fcilmente disponible en las dietas ordinarias y la sintetiza el organismo, la suplementacin mejora el metabolismo de la energa de la mucosa gastrointestinal, estimulando adems la regeneracin de sta.18 La glutamina previene el dao a la mucosa intestinal, se ha demostrado que disminuye la permeabilidad a las bacterias a lo largo de los intestinos despus de que estos hayan sufrido dao, presumiblemente, estimulando su reparacin.19 Rotundamente, la glutamina posee efectos muy prometedores como potenciadora de la reparacin del dao intestinal producido por infecciones o agentes txicos y, por tanto, tiene un gran potencial de aplicacin para los pacientes con infeccin entrica, malnutricin y en los casos de enteritis provocada por quimioterapia o radicin.20 Los ensayos con modelos animales han demostrado definitivamente la utilidad de este aminocido para tratar la diarrea. La glutamina ha demostrado que mejora la absorcin de sodio y agua en un modelo de conejo con clera, y tambin en el intestino de un lechn infectado por Cryptosporidium; asimismo, fue efectivo en un bovino infectado de Cryptosporidium. Un modelo de diarrea inducida por toxina de clera tambin demostr que la alanil-glutamina (un derivado de la glutamina) aumentaba la absorcin intestinal de agua y electrolitos, incluso con ms eficacia que las tradicionales soluciones de glucosa.20 En un estudio doble ciego realizado con 128 nios saludables de edades entre los 6 a 24 meses, que padecan diarrea aguda, 63 de ellos recibieron 0,3 g por kg de peso al da de glutamina, mientras que los 65 controles recibieron un placebo durante 7 das. La duracin media de la diarrea en el grupo tratado con glutamina fue significativamente menor que en el grupo placebo (3,4 das y 4,57 das, respectivamente).21 Cantidad recomendada por los expertos: de 500 a 1.500 mg al da, fuera de las comidas.

Zeolitas En 1757, Cronstedt descubri el mineral denominado estilbita. Este mineral pierde agua cuando se calienta con un soplete, a esta cualidad actualmente se la conoce como intumescencia. Cronstedt llam a dicho mineral "zeolita", del griego "zeo", hervir y "lithos" piedra, ya que muchas zeolitas parecen hervir cuando se calientan. Las zeolitas se consideran uno de los grupos de minerales ms abundantes que hay en la Tierra, hasta la fecha se han descubierto casi 40 especies naturales de este

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mineral.22 La clinoptilolita es una de las zeolitas de las que hay ms referencias bibliogrficas, aunque tambin hay muchos trabajos publicados acerca de las zeolitas sintticas. Las zeolitas son aluminosilicatos hidratados de cationes alcalinos y alcalinotrreos (potsicos, clcicos, sdicos) que poseen una estructura silictica tridimensional.23 Son un tipo de minerales que presenta una capacidad de absorcin 4 veces mayor que el carbn activado.24 Su estructura est formada por una matriz de tetraedros de aluminio y silicio unidos formando un entramado abierto de canales y poros en una, dos o tres direcciones. El dimetro de los poros vara entre 2 y 7 y algunas zeolitas llegan a tener hasta un 50% de huecos. Debido a estas caractersticas estructurales las zeolitas son muy utilizadas como filtros moleculares, filtros inicos, intercambiadores inicos e intercambiadores gaseosos y catalizadores. A la zeolita tambin se le ha atribuido en el transcurso de los aos cierta actividad antimicrobiana asociada con sus propiedades de intercambio inico y absorbente. En este sentido, algunos autores asocian sus efectos biolgicos sobre los microorganismos con las posibles severas modificaciones del entorno microbiano, en particular el pH, composicin de Na, K, Ca, NH4 y de compuestos esenciales.25 Adems de proporcionar importantes minerales para el organismo humano, la zeolita es capaz de unirse en el intestino a productos indeseables del metabolismo (entre otros, los cidos, pero tambin gases de la fermentacin y la digestin) y, con ello, de apoyar las funciones digestivas y excretoras. Tambin, neutraliza los radicales libres puesto que la superficie de las zeolitas acta como intercambiador de iones. Por todo lo anterior, la zeolita natural posee un conjunto de propiedades que la convierte en un adecuado complemento alimenticio en los casos de diarrea, ya que facilita la recuperacin del equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico; adems, acta como protectora de la mucosa gastroentrica ya que neutraliza los desequilibrios del medio interno, logrando la mejora de la respuesta inmunolgica.26-28 Asimismo, la ingesta de zeolita natural es til antes de realizar las curas de ayuno y de depuracin del organismo, despus de esfuerzos fsicos, para la limpieza del intestino, en los casos de alimentacin desequilibrada, hiperacidez y, sobre todo, para los fumadores. Su ingesta es tambin adecuada para recuperar el organismo despus de realizar esfuerzos deportivos, y tambin durante el embarazo y la lactancia.27,28

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Cantidad recomendada por los expertos: de 2 a 6 gramos al da de una combinacin de zeolitas (clinoptilolita [zeolita Laminar] y chabasita [zeolita cbica]), repartidos a lo largo del da, se tomarn 1 hora despus de las comidas con abundante agua no gaseosa. Por la noche se puede tomar la mayor dosis para apoyar las funciones digestivas y excretoras del intestino.

Probiticos El trmino probitico procede del griego y significa literalmente "a favor de la vida". Para que un microorganismo sea considerado probitico en el organismo humano debe poseer las siguientes caractersticas29,30: 1. Ser un habitante normal del tracto gastrointestinal humano. 2. No ser patgeno, ni txico. 3. Tener un perodo corto de reproduccin. 4. Ser estable cuando est en contacto con el cido gstrico, las sales biliares, las enzimas y el oxgeno, lo cual garantiza su supervivencia en el estmago y en el intestino delgado. 5. Disponer de capacidad para adherirse a la mucosa intestinal (es un requisito esencial para promover la modulacin de las clulas inmunes y la inhibicin competitiva de patgenos). 6. Tener potencial para colonizar el tracto gastrointestinal humano. 7. Producir sustancias antimicrobianas que ayuden a normalizar la flora del tracto gastrointestinal (TGI) y a suprimir el crecimiento de grmenes patgenos. Desde mucho tiempo atrs se sabe que los lactobacilos y bifidobacterias favorecen la prevencin y la defensa contra enfermedades, en particular, las del tracto gastrointestinal (TGI) y la vagina. Como parte integrante de "la flora normal", los probiticos inhiben el crecimiento de otros organismos, bien sea compitiendo por los nutrientes, o bien alterando el pH y el oxgeno hasta niveles que son menos favorables para que proliferen los patgenos; tambin, porque previenen el acceso de patgenos dificultando su acceso; y por ltimo, porque producen factores restrictivos antimicrobianos.31-33

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Por ejemplo, en los casos de diarrea provocada por rotavirus, varios grupos de investigadores que trabajaron en condiciones diferentes, concluyeron que, en aquellas personas que consumen productos lcteos fermentados con probiticos, los episodios de esta enfermedad duran menos tiempo, e incluso, se reduce el riesgo de contraerla.34 Los primeros usos teraputicos de los lactobacilos se remontan a la dcada de 1920. Estos usos se fundamentaron en que la proliferacin lactobacilos en el intestino estaba relacionada con la disminucin del potencial daino que tiene la bacteria coliforme. Desde aquellos aos hasta los actuales, este efecto beneficioso se ha confirmado.35,36 Las investigaciones tambin han demostrado que los probiticos detienen el desarrollo de las infecciones de Helicobacter pylori y de G. lamblia.37-41 Por ejemplo, los L. johnsonii La-1 tienen capacidad para inhibir el crecimiento de trofozoitos (la forma adulta del parsito) de G. lamblia. Est demostrado que los L. johnsonii La-1 producen una combinacin de sustancias que inhiben el crecimiento de G. lamblia in vitro. Las sustancias que se encontraron en el sobrenadante de La-1 obstaculizaban la capacidad de la Giardia para replicarse y enquistarse. Estos productos mencionados tambin causaron alteraciones significativas en la morfologa de los trofozoitos, demostrando que el consumo de L. johnsonii La-1 ayuda a detener la proliferacin de Giardia y previene su enquistamiento, rompiendo de esta manera el ciclo vital del parsito.42 Asimismo, el empleo de probiticos es muy adecuado para repoblar la flora gastrointestinal despus de la antibioticoterapia. Se sabe que el uso de antibiticos es la causa ms comn e importante de las principales alteraciones de la microflora normal del tracto gastrointestinal.44 El potencial para que un agente antimicrobiano pueda influir en la microflora intestinal est relacionado con su espectro de actividad, su farmacocintica, la dosis45 y el tiempo de administracin.46 Respecto al espectro de actividad, un agente antimicrobiano que sea activo, tanto contra organismos gram positivos como contra gram negativos, tiene mayor impacto en la flora intestinal.44 En trminos de farmacocintica, la tasa de absorcin intestinal desempea un papel fundamental, tambin es importante si el frmaco es excretado en su forma activa por la bilis o por la saliva. Estos dos factores farmacocinticos mencionados determinan la concentracin ltima del frmaco en la luz intestinal y, por extensin, indican la severidad de la alteracin que provocan en la microflora.44

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Generalmente, los antimicrobianos orales que se absorben bien en el intestino delgado afectan menos a la flora colnica, mientras que los agentes que se absorben mal pueden causar cambios significativos. La administracin parenteral de agentes antimicrobianos no est libre de estas mismas consecuencias descritas anteriormente debido a que algunos agentes son secretados en la bilis, en la saliva o en la mucosa intestinal, provocando por tanto alteraciones considerables de la flora colnica.46 La dosis del agente y el tiempo que dure su administracin determinan la magnitud del impacto en la flora intestinal. Por lo general, cuanto mayor es la dosis y ms prolongada su administracin, mayor ser el efecto en la microflora.47 Si un agente antimicrobiano afecta severamente a la microflora puede ocasionar repercusiones negativas en la salud del husped. Estos consecuencias incluyen el crecimiento excesivo de microorganismos ya presentes, tales como los hongos y los Clostridium difficile 48; el establecimiento de nuevas y resistentes bacterias patgenas que colonicen otras reas del husped45; una disminucin de la produccin de cidos grasos de cadena corta que provoca desequilibrios de electrlitos y diarrea49;y tambin, una mayor sensibilidad a los patgenos intestinales y los genitourinarios debido a que disminuye la resistencia del organismo a la colonizacin.50 La suplementacin con acidophilus es particularmente importante para prevenir y tratar las diarreas inducidas por los antibiticos, tambin para combatir el sobrecrecimiento de cndidas y las infecciones del tracto urinario. Los Lactobacillus acidophilus corrigen el incremento de bacterias gram negativas, despus de que se hayan administrado antibiticos de amplio espectro; as ocurre, por ejemplo, en los casos de algunas diarreas agudas o crnicas.51-56 De modo similar, una mezcla de Bifidobacterium bifidum y de Lactobacillus acidophilus inhibe la disminucin de la flora fecal inducida por la ampicilina y mantiene el equilibrio del ecosistema intestinal.54 Est comprobado que muchas cepas de probiticos son eficaces para la prevencin y el tratamiento de la diarrea relacionada con los antibiticos, incluyendo S. cerevisiae (Hansen CBS 5926)57,58, L. rhamnosus GG59-61 y L. acidophilus LA-5.62 Los resultados que se han obtenido demuestran la capacidad de los probiticos para estabilizar la microflora del TGI durante la administracin de antibiticos. Los probiticos tambin mejoran la produccin endgena de cidos grasos de cadena corta, esta caracterstica explica su accin antidiarrica durante los tratamientos con antibiticos.63

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Adems, algunas cepas de probiticos se han mostrado eficaces para el tratamiento y la prevencin del sobrecrecimiento del C. difficile, despus que se administraran antibiticos. La sobreinfeccin por C. difficile es considerada la causa ms comn de diarrea asociada al antibitico, infecciones severas de este patgeno pueden ocasionar colitis pseudomembranosa e incluso la muerte. Los agentes prebiticos como L. rhamnosus GG64,65, L. plantarum 299v66 y S. cerevisiae (Hansen CBS 5926)67,68, han demostrado su eficacia respecto a la prevencin y el tratamiento de las infecciones producidas por C. difficile. Los L. acidophilus LA-569,70 y L. rhamnosus GG71 tambin han demostrado una actividad anticndida, y adems, son efectivos para la prevencin y el tratamiento del sobrecrecimiento de cndidas inducido por antibiticos en el TGI y en la vagina. Recientemente, en el ao 2006, se publicaron al menos cuatro metaanlisis que evaluaban el efecto de los probiticos en relacin a estas complicaciones; y el ao 2007 se divulgaron otros dos. En todos ellos se incluyeron estudios aleatorizados controlados. En el metaanlisis de McFarland72 se incluyeron 25 trabajos, aleatorizados, controlados y de doble ciego, que analizaban la prevencin de la diarrea provocada por antibiticos respecto a la toma de un probitico determinado o la mezcla de varios probiticos durante un periodo variable (de 6 a 21 das). Se administraron diferentes dosis de microorganismos a poblacin adulta y peditrica, hospitalizada o no. La definicin de la diarrea fue entendida de modos diferentes en los distintos artculos, pero tras el estudio de los mismos los autores del metaanlisis concluyeron que descenda el riesgo de diarrea provocada por antibitico con el uso de los probiticos en general, siendo especialmente eficaces las cepas Saccharomyces boulardii y Lactobacillus rhamnosus GG (administradas aisladamente), y tambin con la combinacin de los probiticos L. acidophilus y L. bulgaricus; Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium lactis; Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium infantis. En el metaanlisis realizado por Sazawal y cols73 se incluyeron 34 estudios en los que haban participado 4.844 pacientes, tanto nios como adultos. Se valor la prevencin de la diarrea aguda (en general) y se lleg a la conclusin de que la diarrea aguda se reduce significativamente mediante el uso de probiticos.

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Aunque comnmente se opina que los probiticos no son eficaces si se toman al mismo tiempo que se est haciendo una terapia con antibiticos, las investigaciones indican que es beneficioso el empleo de probiticos acompaando la administracin de antibiticos.74-77 En consecuencia, la reduccin de bacterias amistosas y la sobreinfeccin de la flora resistente a los antibiticos puede prevenirse administrando productos probiticos durante el tratamiento con antibiticos. Para ello, se requieren dosis, al menos, de 15.000 a 20.000 millones de microorganismos; ahora bien, los probiticos deben tomarse los mismos das que se tome el antibitico pero a diferentes horas, lo ms distanciados posibles uno del otro. Tambin los probiticos son recomendados rutinariamente por los profesionales de la salud cuando orientan nutricionalmente a los pacientes que van a viajar a pases en vas de desarrollo, el propsito es prevenir la denominada diarrea del viajero. Se realiz un ensayo aleatorio, a doble ciego, controlado por placebo, con 282 soldados britnicos desplegados en Belice. Recibieron, a diario durante 3 semanas, dos cpsulas que contenan L. fermentum (cepa KLD), L. acidophilus (cepa desconocida), o un placebo. Estos L. fermentum KLD fueron aislados en seres humanos, eran capaces de adherirse a clulas intestinales, inhiban las bacterias patgenas y toleraban el cido y la bilis; por consiguiente, esta cepa demostr poseer muchas de las caractersticas de una cepa de probiticos satisfactoria. Despus de realizado el estudio no se proporcion ninguna informacin respecto a las caractersticas de la cepa de L. acidophilus. Cada cpsula contena 1011 UFC de bacterias.* Sin embargo, ninguna de las cepas que se ensayaron proporcion proteccin contra la diarrea del viajero.78 Considerando las caractersticas de L. fermentum KLD, este hecho sorprendi a los investigadores, sin embargo, lo que demuestra es que una efectiva actividad in vitro antimicrobiana contra los patgenos intestinales no siempre se traduce en los mismos resultados in vivo.

* Unidades Formadoras de Colonias (UFC): es una unidad de medida (1 UFC = 1 germen capaz de reproducirse y formar una colonia de grmenes); habitualmente, se relaciona con otra unidad de medida de volumen: UFC/cc o UFC/ml. Por ejemplo, si se dice que una bebida probitica aporta 10.000 UFC/cc lo que quiere decir es que en cada centmetro cbico de la bebida hay 10.000 grmenes probiticos con capacidad de producir colonias, es decir, viables.

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Sin embargo, otra investigacin que utiliz L. rhamnosus GG revel mejores resultados. Ochocientos veinte viajeros finlandeses de vacaciones en dos regiones de Turqua participaron en el ensayo. Los sujetos recibieron L. rhamnosus GG en polvo (dosis diaria de 2 109 UFC), o un placebo. De modo sorprendente, los sujetos que viajaron a una de las regiones de Turqua obtuvieron un beneficio modesto, pero estadsticamente significativo; sin embargo, que los sujetos que viajaron a la otra regin no evidenciaron una proteccin significativa. Este resultado sugiere que L. rhamnosus GG protege contra el desarrollo de la diarrea del viajero en algunos casos, pero tendr poco efecto en otros.79 Las cepas de L. plantarum son las que presentan la mayor ventaja en la prevencin de la diarrea del viajero. Los organismos principales causantes de este trastorno son E. Coli enterotoxignicos (cerca del 40% de los casos), la Salmonella spp., la Entamoeba histolytica, y la G. lamblia.80 Tanto la E. coli, la Salmonella sp., y G. lamblia utilizan un mecanismo manosa-especfico para adherirse a los enterocitos.81,82 Muchas, pero no todas, de las cepas de L. plantarum tambin usan este mecanismo de adhesin manosa-especfico (se incluyen cepas aisladas de alimentos tradicionales fermentados, como son la col fermentada y el ogi nigeriano). Esta caracterstica parece que es nica, ya que ninguna otra especie de lactobacilos o bifidobacterias se adhieren a los enterocitos humanos de este modo. La competencia directa para un nmero limitado de sitios de adherencia manosa-especficos entre las cepas de L. plantarum y los enteropatgenos limita la posibilidad de los patgenos de unirse a la mucosa intestinal, condicin que es el requisito previo necesario para que se produzca la infeccin.81 Sin embargo, todava no se han realizado ensayos clnicos usando las cepas de L. plantarum. En un reciente metaanlisis en relacin con el uso de los probiticos para la prevencin de la diarrea del viajero, se evaluaron 12 trabajos. La conclusin que se obtuvo es que los probiticos s son efectivos (de manera significativa aunque con un intervalo de confianza que roza la no significacin). Las cepas Saccharomyces boulardii y una mezcla de Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium bifidum obtuvieron un efecto evidente.83 Cantidad recomendada por los expertos: Combinacin de varias cepas distintas de probiticos, que aporten al menos 50.000 millones de microorganismos viables al da.

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Extracto de semilla de pomelo El extracto de semilla de pomelo (Citrus paradisi) ha demostrado su efectividad para combatir una amplia variedad de bacterias patgenas y hongos.84-87 Si la causa de la diarrea se atribuye a una infeccin bacteriana, vrica o fngica, la administracin de extracto de semilla de pomelo (ESP) es muy beneficiosa.88 Si la diarrea tiene su origen en una parasitosis (amebiasis, giardasis, etc.), el tratamiento con ESP probablemente sea necesario que dure varias semanas y que haya que asociarlo con otras plantas medicinales. Muchos viajeros emplean el extracto de semilla de pomelo como base diaria para prevenir la diarrea del viajero. Cantidad recomendada por los expertos:

Como tratamiento: Tomar de 15 a 20 gotas de ESP (o dos tabletas) diluidas en zumo cada cuatro horas, hasta un mximo de 60 gotas de ESP al da. Al ESP se le pueden aadir probiticos para reemplazar la flora bacteriana perdida a causa del cuadro diarreico. Para el tratamiento de las diarreas de origen protozoario se requieren dosis ms altas. Para la prevencin: cada da tomar 15 gotas diluidas en agua.

Prpolis El prpolis ayuda a prevenir y tratar la diarrea del viajero porque tiene capacidad para suprimir los organismos perjudiciales que provocan diarrea.89 Cantidad recomendada por los expertos: de 333 a 1.332 mg al da de un extracto (3:1) estandarizado para un contenido >2% de crisina, galangina, pinocembrina (equivalente a 1.000-4.000 mg de prpolis al da). En nios de 3 a 12 aos, emplear de 333 a 666 mg del extracto (3:1) al da.

Carbn activado El carbn vegetal o activado se obtiene de la pirlisis de diversos materiales orgnicos de origen vegetal. Se activa mediante corrientes de vapor de agua a temperaturas elevadas (600-900C), lo que provoca

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que los grnulos de carbn se fragmenten y aumenten la superficie de absorcin. El carbn activado posee la capacidad de absorber (fijarse a) muchas sustancias, incluyendo los gases que se producen en el intestino.90,91 El carbn vegetal debidamente tratado (activado) suministra una elevada superficie especfica para que sobre ella se adhieran las toxinas antes de que stas desencadenen patologas ms importantes. Por lo tanto, se puede afirmar que acta como elemento transportador de toxoides a travs del organismo antes de que pasen a sangre, consiguiendo as expulsarlos del cuerpo. Esta caracterstica hace que el carbn activado sea ampliamente usado para contrarrestar la accin de determinadas sustancias txicas.92-94 Su accin en el organismo tambin le confiere la cualidad de ser un tratamiento efectivo para los casos de diarrea y vmitos producidos por las intoxicaciones alimentarias, siempre que su administracin sea por va oral.95 Cantidad recomendada por los expertos: de 260 a 1.040 mg al da, en una nica toma, despus de la comida. Ingerir con un poco de agua, evitando otros lquidos. Precauciones: En lactantes y nios se recomienda su uso bajo estricta supervisin mdica. Contraindicaciones: No se debe administrar a personas que sufran deshidratacin, disentera o cualquier tipo de obstruccin intestinal. Interacciones: Desde el momento de su administracin, el carbn activado puede disminuir la absorcin de medicamentos durante el periodo de dos horas. Asimismo, no debe tomarse ningn alimento por va oral antes de dos horas desde que se ingiera el carbn vegetal ya que puede disminuir su actividad.

Fitoterapia
I

Mirtilo (Vaccinium myrtillus) La Comisin E alemana considera que el fruto del mirtilo tiene moderadas propiedades astringentes debido no slo a su contenido en taninos sino tambin a las propiedades absorbentes de la pectina. Por poseer estos efectos, se utiliza para el tratamiento sintomtico de la diarrea.96

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Cantidad recomendada por los expertos: de 130 a 455 mg al da de un extracto de baya, estandarizado con el 25% de antociansidos.

Manzanilla (Matricaria recutita) La manzanilla alivia la inflamacin de los intestinos que con frecuencia sobreviene durante las crisis diarreicas. La manzanilla es especialmente efectiva para el tratamiento de la diarrea cuando se emplea combinada con la pectina de manzana.97 Cantidad recomendada: 3 gramos de planta en 150 ml de agua (infusin), de 3 a 4 veces al da; de 3 a 6 ml al da de extracto fluido (1:2; 50% etanol) o 50 a 300 mg, 3 veces al da, de extracto seco. Para los nios se emplean dosis proporcionales a las del adulto, segn la edad y el peso corporal.

Protocolo de suplementacin: Multinutriente de alta potencia. Zeolita: de 2 a 6 gramos al da de una combinacin de zeolitas (clinoptilolita [zeolita Laminar] y chabasita [zeolita cbica]), repartidos a lo largo del da. Se toma 1 hora despus de las comidas con abundante agua no gaseosa. Probiticos: Combinacin de varias cepas distintas de probiticos que aporten, al menos, 50.000 millones de microorganismos viables al da. Extracto de semilla de pomelo: Como tratamiento: Tomar de 15 a 20 gotas de ESP (o dos tabletas) diluidas en zumo cada cuatro horas hasta un mximo de 60 gotas de ESP al da. Para el tratamiento de las diarreas de origen protozoario se requieren dosis ms altas. Para la prevencin: 15 gotas al da, diluidas en agua.

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Recomendaciones generales: Las recomendaciones generales incluyen evitar o reducir el mximo posible todos los factores que puedan predisponer a padecer diarrea, reponer las prdidas hdricas y electrolticas, y por ltimo, realizar unas pautas dietticas de apoyo. Una pobre funcin digestiva que frecuentemente conlleva la escasa produccin de cido gstrico o aclorhidria y una inadecuada produccin de enzimas pancreticas, debe explorarse en las personas que son susceptibles padecer a diarrea infecciosa. Asimismo, las diarreas infecciosas recurrentes pueden estar favorecidas por alergias y sensibilidades alimentarias. Adems, los profesionales de la salud deben estar al tanto de que muchos frmacos pueden aumentar la susceptibilidad a padecer diarreas infecciosas. Entre otros frmacos, se incluyen los inhibidores de la bomba de protones, los antifolatos y los antibiticos. Es de suma importancia reponer las prdidas hdricas y electrolticas que se produzcan, esto es especialmente importante en nios. La administracin por va oral suele ser suficiente, aunque en casos de diarrea grave o persistente (sobre todo en los nios) pueden precisar la va parenteral. Evidentemente, la rehidratacin no trata propiamente la diarrea, la cual persistir hasta que la infeccin se resuelva. En relacin a las pautas dietticas, se deber evitar la carne cruda, el marisco, la leche sin pasteurizar y el queso fresco. En general, se debern evitar leche de vaca y sus derivados, excepto el yogur, debido al dficit transitorio de lactasa que suelen provocar los virus y las bacterias patgenas. Es recomendable ingerir alimentos como el pltano, el arroz blanco y la sopa de zanahoria.

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Enfermedad celiaca
En 1888, Samuel Gee describi esta enfermedad y propuso denominarla celiaqua, vocablo que proviene del griego koilia = vientre. En 1950, Dicke, en su tesis doctoral, demostr que el gluten que contenan determinados cereales (trigo, cebada, centeno, avena y triticale) era el componente que resultaba txico para los nios que padecan la enfermedad celaca. De esta particularidad surgi el trmino enteropata para designar la intolerancia al gluten. Hoy sabemos que tanto la enteropata por intolerancia al gluten, la enfermedad celaca (EC) y el esprue no tropical son distintas palabras para designar a una misma enfermedad. sta se fundamenta en una condicin gentica que ocasiona a las personas que la padecen una intolerancia de por vida a las protenas del gluten (gliadinas, secalinas, hordenas y, posiblemente, aveninas) y que, adems, cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado superior. Como consecuencia de lo anterior, se establece un defecto de utilizacin de nutrientes (principios inmediatos, minerales y vitaminas) en el tracto digestivo, cuya repercusin clnica y funcional depende de la edad y la situacin fisiopatolgica del paciente. Un rgimen estricto sin gluten conduce a la desaparicin de los sntomas clnicos y de la alteracin funcional, y tambin a la normalizacin de la mucosa intestinal. Parece que la ausencia de lactancia materna, la ingestin de dosis elevadas de gluten, as como la introduccin temprana de estos cereales en la dieta de personas susceptibles, son factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Es la enfermedad crnica intestinal ms frecuente en Espaa. Adems, se estima que por cada caso diagnosticado de enfermedad celiaca, otros 100 casos permanecen sin diagnosticar. Por lo tanto, si algn miembro de una familia es diagnosticado de enfermedad celiaca, un mdico debe reconocer a todos los miembros cercanos de esa familia. En 1969, se propusieron los siguientes criterios: 1. La EC es una intolerancia permanente de por vida al gluten. 2. Cursa con una lesin grave de la mucosa del intestino delgado superior: atrofia severa de las vellosidades (stas son proyecciones del intestino delgado con forma de dedos donde se produce la absorcin de los alimentos).

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3. Habitualmente se asocia con signos clnicos y funcionales de malabsorcin, aunque esto anterior no es un criterio indispensable. 4. El establecimiento de un rgimen exento de gliadina comporta la reparacin anatmica del intestino y de las alteraciones clnicas y funcionales que hubiese anteriormente. 5. La reintroduccin del gluten en la dieta conlleva la reproduccin de la lesin intestinal y de la sintomatologa de la enfermedad. Los sntomas ms comunes son: prdida de apetito y de peso, diarrea crnica, distensin abdominal, alteraciones del carcter y retraso del crecimiento en el nio. Sin embargo, tanto en el nio como en el adulto, los sntomas pueden ser atpicos o estar ausentes, dificultando de este modo el diagnstico de la enfermedad. El diagnstico definitivo se realiza mediante biopsia intestinal. Nunca se debe suprimir el gluten de la dieta de una persona sin realizar previamente una biopsia intestinal que as lo justifique. La presencia de autoanticuerpos en los sueros de los pacientes celacos, adems de la fuerte asociacin con los productos de los genes HLA II y las caractersticas de inflamacin local de la porcin del yeyuno, sugieren que la EC puede tener una base autoinmune. Sin embargo, no se trata de una enfermedad autoinmune clsica, ya que los autoanticuerpos desaparecen y el dao tisular de la mucosa intestinal revierte completamente cuando se elimina el gluten de la dieta. Este desorden inmunolgico tambin puede afectar a otras reas del cuerpo adems de al intestino, por ejemplo, a la piel o al hgado.

PAUTAS DIETTICAS El tratamiento de la enfermedad consiste en seguir una dieta estricta sin gluten durante toda la vida, tanto para los enfermos sintomticos como para los asintomticos. La dieta debe estar exenta de trigo, centeno, cebada, triticale y o avena. Aunque recientemente se ha puesto en entredicho la toxicidad de la avena, todava no se disponen al respecto de estudios concluyentes.1-5 El alforfn (trigo sarraceno) y el mijo son tambin excluidos frecuentemente de la dieta. Aunque el trigo sarraceno no est en la familia del pasto y el mijo parece estar ms estrechamente relacionado con el arroz y el maz, el alforfn y el mijo contienen prolaminas de similar actividad antignica que la alfa-gliadina del trigo. Entre los cereales benficos que pueden sustituir a los granos que contienen gluten, se inclu-

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yen el amaranto, la quinoa y una variedad de arroces, tales como el marrn, el rojo, el negro, y el arroz salvaje. Asimismo, hay otros alimentos que deben rotarse, tambin la leche y sus derivados deben ser eliminados hasta que el paciente desarrolle de nuevo una estructura intestinal y la funcin sea normal. La intolerancia a los productos lcteos a causa de la deficiencia de lactasa puede acontecer en los pacientes celiacos. Esto probablemente est causado por la reduccin de las clulas epiteliales y a las alteraciones en la funcin de las clulas individuales.6 En las tablas 1 y 2 se detallan los alimentos prohibidos o aptos para los enfermos celacos. En general, cualquier alimento preparado o manufacturado puede contener gluten (consultar el etiquetado); tambin hay que evitar los productos a granel. Hay que tener en cuenta que las harinas se utilizan mucho en la industria alimentaria, por ello, el Cdex Alimentario establece como lmites mximos de contenido en gluten para que un producto sea considerado sin gluten de 20 ppm para los alimentos naturalmente exentos de gluten y de 200 ppm para los alimentos elaborados con almidn de trigo. Tras la eliminacin del gluten de la dieta, la recuperacin histolgica completa no se produce de modo inmediata; en los adultos puede incluso tardar ms de 2 aos y en los nios no se produce antes del ao de haber iniciado el tratamiento diettico. Por ello, puede ser necesario excluir temporalmente la lactosa de la dieta hasta que se produzca la recuperacin de las enzimas de la pared intestinal, especialmente de la lactasa. Igualmente, dependiendo del grado de malabsorcin y malnutricin del paciente, adems del tratamiento diettico inicial, puede ser necesario seguir una dieta hipoalergnica, hipercalrica o pobre en fibra. Deben evitarse, en la medida de lo posible, los productos manufacturados, ya que en estos es ms difcil garantizar la ausencia de gluten. La ingestin de pequeas cantidades de gluten, de una manera continuada, puede causar trastornos importantes y no deseables, incluso en ausencia de sntomas. El retraso en realizar el diagnstico o la ausencia de tratamiento adecuado, puede conllevar complicaciones tales como: malnutricin, depresiones psquicas, infertilidad masculina y femenina, abortos de repeticin y mayor riesgo de padecer determinados tipos de cncer.

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Tabla I. Alimentos que contienen gluten: PROHIBIDOS 1. Harinas de trigo, centeno, avena, 5. Infusiones y bebidas preparadas cebada. con cereales, cerveza, malta, agua de cebada, etc. 2. Pan, bollos, pasteles, tartas, galletas, bizcochos y dems productos de 6. Productos manufacturados que pastelera elaborados con las haritengan en su composicin cualnas anteriormente mencionadas. quiera de las harinas citadas, por ejemplo: sopas de sobre, flanes y 3. Pastas alimenticias: fideos, macanatillas preparadas, helados y cararrones, tallarines, etc. y smola de melos. trigo. 4. Leches malteadas y alimentos malteados. Chocolates (excepto los autorizados).

Tabla 2. Alimentos sin gluten: PERMITIDOS 1. Leche y derivados (queso, requesn, 5. Tapioca, soja y harina de soja. mantequilla, nata). Se recomienda 6. Legumbres: lentejas, garbanzos, evitarlos hasta que el paciente desalubias, etc. arrolle de nuevo una estructura intestinal y la funcin vuelva a la 7. Frutos secos. normalidad. 8 Azcar y miel. 2. Carne, pescado, mariscos y huevos. 9. Aceites, margarina (sin aditivos). 3. Verduras, frutas, hortalizas, tubr10. Sal, vinagre, levadura sin gluten, culos (patata). pimienta. 4. Arroz, maz (en forma de harinas o grano), palomitas.

Una vez comenzada la dieta exenta de gluten, la mejora clnica habitualmente se har aparente a los pocos das o semanas posteriores (el 30% respondi a los 3 das, otro 50% al mes, y un 10% al segundo mes). De todos modos, el 10% de pacientes tan slo respondieron positivamente pasados de 24 a 36 meses despus de suprimir el gluten.7

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Si el paciente parece no responder a la supresin del gluten, deben considerarse los siguientes motivos: Diagnstico incorrecto. El paciente no sigue la dieta o consume alimentos que son fuentes ocultas de gliadina/gluten. La presencia de una enfermedad o complicacin asociada, como una deficiencia de zinc. Esto anterior refuerza la importancia de realizar una suplementacin multivitamnica y mineral en estos pacientes. Adems de tratar cualquier deficiencia subyacente, la suplementacin aporta los cofactores necesarios para crecer y reparar. La enfermedad celiaca es refractaria a la terapia diettica si una deficiencia de zinc subyacente est presente.8 Recomendacin diettica: Dieta estricta sin gluten durante toda la vida. Adicionalmente, otros alimentos deben rotarse; la leche y sus derivados deben eliminarse hasta que el paciente vuelva a desarrollar una estructura intestinal y la funcin sea normal.

Apoyo nutricional
I

Multinutriente La suplementacin de nutrientes es importante en pacientes sintomticos para reemplazar los nutrientes mal absorbidos. Una buena eleccin es suplementarse con una completa formulacin multinutriente. Especialmente, los nutrientes importantes de suplementar son el cido flico (porque es la deficiencia ms frecuente de los pacientes celiacos)9,10, la cobalamina11,12, la vitamina B613,14 y todas las vitaminas liposolubles (A, D, E, K)15, el cobre, el selenio y el zinc. Algunas deficiencias nutricionales pueden interferir en la recuperacin del intestino, en particular las deficiencias de zinc y vitamina A, puesto que son necesarios para asegurar la curacin completa. Una vez que ha pasado la fase aguda, la suplementacin debe continuar administrndose durante varios aos ms. La malabsorcin puede causar una deficiencia de cobre. Por lo tanto, si la enfermedad celiaca provoca la deficiencia de cobre debe ser considerada como una posible causa de las anemias o neutropenias no explicadas.16 Los nios de corta edad con enfermedad celiaca severa

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estn especialmente predispuestos a la deficiencia de cobre, sin embargo, los efectos de esta carencia pueden revertir rpidamente mediante la suplementacin de cobre en una dieta sin gluten.17 Por otra parte, hay que tener en cuenta que las dietas libres de gluten en las que no se prioricen los alimentos integrales no procesados, pueden contribuir a que se produzcan deficiencias nutricionales, incluyendo la de selenio.18 Por lo tanto, es obvio que el manejo diettico nutricional de los pacientes con enfermedad celiaca va ms all de evitar el trigo. Cantidad recomendada por los expertos: Ingerir diariamente una formulacin multinutriente completa que incluya cido flico, cobalamina, vitamina B6, todas las vitaminas liposolubles (A, D, E, K), cobre, selenio y zinc.

Hierro Se deben evaluar los niveles de hierro y no suplementarlo a no ser que se confirme mediante analticas una deficiencia de dicho mineral. Se debe anotar que los niveles de ferritina srica pueden estar elevados como consecuencia de la inflamacin aguda en los pacientes con enfermedad celiaca. La malabsorcin puede provocar anemia por deficiencia de hierro.19 Aunque la suplementacin de hierro ayuda a los pacientes celacos20, la introduccin de una dieta libre de gluten puede eliminar por s misma la deficiencia de hierro, sin embargo, la reintroduccin del gluten provoca que rpidamente reaparezca el equilibrio subptimo del hierro.21 Estos resultados sugieren que el sangrado intestinal que puede acompaar a la enfermedad es otra de las causas que provoque la deficiencia de hierro.22 Cantidad recomendada por los expertos: 30 mg dos veces al da hasta que se consiga la reposicin; desde ese momento en adelante se emplear la mnima dosis posible.

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Selenio Tambin puede que haya deficiencia de selenio, posiblemente debida a la malabsorcin.23 Incluso siguiendo una dieta sin gluten, los niveles de selenio eritrocitario pueden ser deficientes24, un resultado que se ha atribuido a la administracin inadecuada de selenio en la dieta sin gluten.23 Las dietas libres de gluten que sean pobres en alimentos integrales no procesados pueden contribuir a que se produzcan deficiencias nutricionales, incluyendo la de selenio. La evidencia de una actividad disminuida de la enzima antioxidante glutatin peroxidasa (que contiene selenio), as como una sensibilidad aumentada al estrs oxidativo, sugieren que se debe considerar seriamente la suplementacin de selenio.24 Precauciones: Se deber extremar la precaucin a la hora de administrar selenio en aquellos pacientes que sufran o hayan sufrido candidiasis ya que, aunque la levadura presente est inactivada, sus componentes proteicos podran provocar reacciones alrgicas en determinadas personas. En dichas situaciones se recomienda el empleo de suplementos de selenio orgnico sin levadura (L-selenometionina). En este tipo de suplementos se asla el selenio del resto de la composicin para que no contenga la protena de la levadura. Cantidad recomendada por los expertos: 200 mcg al da, en forma de L-selenometionina.

Zinc Antes de que se complete la eliminacin del gluten en la dieta del paciente, se produce un aumento del trnsito y la prdida del zinc endgeno, a pesar de que haya una absorcin normal de las ingestas fisiolgicas.25 Por ejemplo, de un grupo formado por 50 pacientes adultos que fueron atendidos de modo consecutivo en una consulta, es decir, sin que se estableciera ningn criterio para seleccionarlos, se descubri que el 31% de ellos tenan una concentracin de zinc baja.26 El mantenimiento de una dieta libre de gluten debera implicar la restauracin adecuada de la nutricin del zinc normal; sin embargo, la deficiencia de zinc puede inhibir la recuperacin de la mucosa intestinal, por lo tanto, la reposicin con un suplemento de zinc es aconsejable durante las 2 a 4 primeras semanas del tratamiento.27

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Cantidad recomendada por los expertos: de 10 a 50 mg al da, con las comidas. Precauciones: Es muy importante tener en cuenta las proporciones ideales que debe haber entre el zinc y el cobre, especialmente si se complementan durante largos perodos de tiempo. La proporcin zinc:cobre ideal es de 10 a 1.

Enzimas pancreticas El efecto de la terapia de sustitucin de enzimas pancreticas durante los 2 meses siguientes al diagnstico inicial de la enfermedad celiaca fue investigada en un estudio doble ciego. La finalidad del estudio era determinar los beneficios que proporcionaba de la terapia enzimtica pancretica, ya que otros estudios anteriores haban mostrado que se produca una insuficiencia pancretica en una proporcin entre el 8 a 30% de los pacientes celiacos. En este estudio los pacientes siguieron una dieta sin gluten, que es el tratamiento estndar para la enfermedad celiaca, y recibieron 2 cpsulas de enzimas pancreticas con cada comida (de 6 a 10 cpsulas al da y cada una contena lipasa 5.000 UI, amilasa 2.900 UI, y proteasa 330 UI), o bien se les administraron 2 cpsulas placebo con las comidas. Se realizaron evaluaciones nutricionales y antropomtricas completas el primer da, a los 30 das y a los 60. Los resultados del estudio indicaron que la suplementacin enzimtica pancretica potenciaba el beneficio clnico de consumir una dieta libre de gluten durante los primeros 30 das; sin embargo, este estudio no aport que se produjera un beneficio mayor que el placebo una vez que transcurrieron 60 das. Estos resultados apoyan la administracin de preparaciones de enzimas pancreticas durante los primeros 30 das tras ser diagnosticada la enfermedad celiaca.28 Cantidad recomendada por los expertos: La cantidad ensayada es de 2 cpsulas de enzimas pancreticas con cada comida. De 6 a 10 cpsulas al da y cada cpsula debe contener lipasa 5.000 UI, amilasa 2.900 UI, y proteasa 330 UI. Se deber mantener la suplementacin con enzimas pancreticas al menos durante el primer mes de tratamiento.

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Protocolo de suplementacin: Multinutriente: Ingerir diariamente una completa formulacin multinutriente que incluya cido flico, cobalamina, vitamina B6, todas las vitaminas liposolubles (A, D, E, K), cobre, selenio y zinc. Complejo B: En caso que se desee un apoyo adicional para la ingesta de vitaminas B. Hierro (slo en caso de deficiencia confirmada por analticas): 30 mg dos veces al da hasta la reposicin; a partir de ese momento se emplear la mnima dosis posible. Selenio: 200 mcg al da, en forma de L-selenometionina. Es especialmente til para los pacientes que siguen dietas libres de gluten que son pobres en alimentos integrales no procesados. Zinc: de 10 a 50 mg al da, con las comidas. Es muy importante tener en cuenta las proporciones ideales entre el zinc y el cobre, especialmente si ambos se complementan durante largos perodos. La proporcin zinc:cobre ideal es de 10 a 1. Enzimas pancreticas: 2 cpsulas de enzimas pancreticas con cada comida (de 6 a 10 cpsulas al da, cada cpsula debe contener lipasa 5.000 UI, amilasa 2.900 UI, y proteasa 330 UI). Se deber mantener la suplementacin con enzimas pancreticas al menos durante el primer mes de tratamiento.

Recomendaciones generales: Dieta estricta sin gluten durante toda la vida. Adicionalmente, otros alimentos deben rotarse; la leche y sus derivados deben eliminarse hasta que el paciente vuelva a desarrollar una estructura intestinal y la funcin sea normal.

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Sndrome del intestino irritable


El sndrome del intestino irritable (SII) o tambin llamado colon irritable es el trastorno funcional gastrointestinal ms comn, es altamente prevalente y supone un motivo de consulta frecuente. Se estima que alrededor del 3% de las consultas de atencin primaria y entre el 16% y el 25% de las consultas de gastroenterologa, estn motivadas por esta afeccin.1 En ausencia de trastornos metablicos o estructurales que justifiquen los sntomas, el SII tiene un curso benigno y se caracteriza por la aparicin de sntomas gastrointestinales recurrentes, tales como dolor y distensin abdominales acompaados con alteraciones del hbito deposicional (diarrea, estreimiento o alternancia de ambos).2 El SII tambin puede estar asociado con otras enfermedades, como la fibromialgia, el sndrome de fatiga crnica o el dolor plvico crnico. A pesar de que no es aparentemente un problema de salud grave, puede inducir a realizar cirugas innecesarias3 y el impacto en la calidad de vida de las personas que lo padecen es considerable, especialmente en aquellos que presentan sntomas moderados o graves.4 Adems del diagnstico del SII, en los criterios de Roma II tambin se definieron los subtipos de SII en correspondencia con los siguientes sntomas5: 1. Menos de 3 deposiciones por semana. 2. Ms de 3 deposiciones por da. 3. Deposiciones duras o en bolas. 4. Deposiciones blandas o lquidas. 5. Esfuerzo excesivo durante la defecacin. 6. Urgencia defecatoria. 7. Sensacin de evacuacin incompleta. 8. Presencia de moco durante las deposiciones. 9. Sensacin de hinchazn o distensin abdominal.

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Se considera un subtipo con predominio de diarrea cuando: - Concurren uno o ms de los sntomas referidos en los apartados 2, 4 y 6, y ninguno de los referidos en los apartados 1, 3 y 5. - Estn presentes dos o ms de los sntomas referidos en los apartados 2, 4 y 6, ms algn otro referido en los apartados 1 y 5. Se considera un subtipo con predominio de estreimiento cuando: - Existen uno o ms de los sntomas referidos en los apartados 1, 3 o 5, y ninguno de 2, 4 o 6. - Estn presentes dos o ms de los sntomas referidos en los apartados 1, 3 y 5, ms uno referido en los apartados 2, 4 o 6. Se considera un subtipo alternante cuando no se produce ninguna de las combinaciones anteriores.

La prevalencia del SII en Espaa vara entre unos porcentajes entre el 3,3% y el 13,6% de la poblacin, segn los criterios de diagnstico que se empleen. Las mujeres tienen una mayor prevalencia que los hombres del SII; los subtipos ms frecuentes en las mujeres son el subtipo con predominio de estreimiento y el subtipo alternante. La raza no es un factor que influya para padecer el SII. Sin embargo, la prevalencia del SII es menor en ancianos. Aunque la base fisiopatolgica de este trastorno no est completamente establecida, se han propuesto varios posibles factores implicados: alteraciones de la motilidad intestinal, hipersensibilidad visceral, alteraciones psicolgicas, factores genticos y mecanismos inflamatorios y postinfecciosos. Una vez que se han descartado que se padezcan otras patologas, hay tres posibles tratamientos principales a la hora de disear un rgimen teraputico para tratar el SII: Apoyo nutricional y fitoterapia (por ejemplo, aumentar la cantidad de fibra diettica). Eliminar los alimentos alrgicos y los que provoquen intolerancias. Controlar los aspectos psicolgicos relacionados con la enfermedad.

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ESTRS La sensacin de estrs tanto emocional como mental, las situaciones problemticas o desbordantes, incluso un simple enfado, pueden estimular los movimientos del colon en las personas que padecen SII. El colon tiene una amplia cadena de nervios que lo conectan con el cerebro. Estos nervios controlan las contracciones rtmicas normales del colon, pero tambin causan molestias abdominales cuando se viven situaciones de estrs. A menudo, la gente nota retortijones o mareos cuando estn nerviosos y preocupados. Pero si se padece SII, el colon puede reaccionar al menor indicio de estrs. El estrs tambin provoca que la mente est concentrada en las sensaciones procedentes del colon, lo que acarrea que la persona estresada viva estas sensaciones de modo desagradable. El adecuado manejo del estrs debe incluir: Asesoramiento y apoyo. Ejercicios regulares, por ejemplo, caminar o hacer yoga. Cambios en el modo de encauzar las situaciones estresantes de la vida. Dormir la cantidad de horas adecuadas. Tratamiento psicolgico especializado.

FACTORES NUTRICIONALES Alergia alimentaria La importancia de las alergias alimentarias en relacin a la etiologa del SII est confirmada desde comienzos del siglo XX.6,7 Estudios ms recientes han documentado la asociacin que hay entre la alergia alimentaria y el colon irritable.8-11 Se considera que el tipo de alergia alimentaria ms significativa relacionada con el SII es la no inmunolgica, por lo tanto, el diagnstico ms apropiado de la enfermedad es considerar que se trata de una intolerancia alimentaria en lugar de pensar que es una alergia alimentaria. De acuerdo con metodologas de prueba doble ciego, la mayora de los pacientes con SII (aproximadamente dos tercios) sufren, al menos, una intolerancia alimentaria, incluso algunos padecen mltiples intolerancias.8 Es importante apuntar que muchos pacientes con SII padecen sntomas asociados a inestabilidad vasomotora (por ejemplo, palpitaciones, hiper-

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ventilacin, fatiga, sudoracin excesiva y dolores de cabeza), los cuales concuerdan con reacciones de alergia e intolerancia alimentaria. Los alimentos ricos en carbohidratos y los grasos, el caf, el alcohol y las especias picantes, son los que con ms frecuencia causan sntomas.9 Los alrgenos ms comunes son los productos lcteos (40-44%) y los granos (40-60%).10,11 En la mayora de los casos, la reaccin parece que est relacionada con la sntesis de las prostaglandinas o mediada por la inmunoglobulina G (IgG), pero no con las reacciones mediadas por el IgE, por lo tanto, las pruebas sobre la piel y la RAST (tcnica radioalergosorbente que es til para detectar anticuerpos IgE) son unos indicadores poco adecuados para detectar la intolerancia alimentaria en estos pacientes. Las pruebas ELISA ACT o ELISA IgE/IgG4 son mejores indicadores aunque hay que tener en cuenta que muchas sensibilidades pueden permanecer indetectables empleando los procedimientos de laboratorio que actualmente hay disponibles.12 Es importante considerar que muchos pacientes han percibido una mejora clnica relevante gracias al empleo de dietas de eliminacin.
O Recomendacin

diettica: Descartar las alergias y las intolerancias alimentarias. Evitar los alimentos sensibilizantes.

Azcar Las comidas ricas en azcares refinados contribuyen a que se padezca SII y al sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, debido a que disminuyen la motilidad intestinal.13 Cuando los niveles de glucosa sangunea se elevan con demasiada rapidez, la peristalsis del tracto intestinal se enlentece. Debido a que la glucosa se absorbe principalmente en el duodeno y el yeyuno, queda afectada con ms intensidad esta parte del tracto gastrointestinal. El resultado es que el duodeno y el yeyuno se hacen atnicos. Una dieta rica en azcar refinado puede ser la causa ms importante de que el SII sea una enfermedad comn en muchos pases industrializados.
O Recomendacin

diettica: Evitar el azcar refinado y los carbohi-

dratos refinados.

Grasa La grasa es el mayor estimulante diettico de la respuesta gastrocolnica14, se considera que sta se inicia a causa de la secrecin de colecistoquinina. En comparacin con las personas saludables, los pacientes con sndrome

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de colon irritable producen una exagerada y prolongada liberacin de colecistoquinina tras la ingesta de una comida grasa.15 Comparados con las personas sanas, en los pacientes con colon irritable una pequea infusin intestinal de una comida grasa provoca una excesiva dismotilidad intestinal; adems, la dismotilidad va frecuentemente acompaada de sntomas abdominales, lo que sugiere que la disfuncin del intestino delgado contribuye a los sntomas del colon irritable. Los pacientes con diarrea tienden a ser ms sensibles que aquellos que padecen estreimiento.16
O Recomendacin

diettica: Dieta baja en grasa.

APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Complementos alimenticios


I

Fibra diettica soluble A menudo la primera recomendacin que se da a los pacientes con sndrome de intestino irritable (SII) es aumentar la ingesta de fibra diettica.17 Sin embargo, hay que tener en cuenta que es ms probable que los pacientes con estreimiento muestren mejor repuesta a la suplementacin de fibra diettica que aquellos con diarrea. Adems, un problema que no se ha tenido en cuenta en los estudios relacionados con el uso teraputico de la fibra diettica es el papel que desempea la alergia alimentaria. Frecuentemente, el tipo de fibra que se emplea, tanto en las investigaciones como en las prcticas clnicas, es el salvado de trigo.18 El trigo y otros tipos de granos son los alimentos con ms frecuencia relacionados con las condiciones alrgicas y de malabsorcin. Adems, la alergia alimentaria es un factor etiolgico significativo en el SII, por lo tanto, el empleo de salvado de trigo est por lo general contraindicado. En una encuesta realizada con 100 pacientes, el 55% de ellos refirieron que los productos de harina integral de trigo y los de salvado de trigo les empeoraban; por lo dems, slo el 10% manifest que estos productos les favorecan.19 Recientemente se hizo una revisin sistemtica de 17 ensayos controlados aleatorios en relacin a los suplementos de fibra en pacientes con SII. La conclusin que se obtuvo fue que con la administracin de suplementos de fibra soluble, principalmente de cscara de psyllium (zaragatona), experimentaban una mejora significativa de la medida global de snto-

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mas de SII; sin embargo, la suplementacin con fibra insoluble, como el salvado de maz o el trigo, no mejor los sntomas del SII.20 En general, los suplementos de fibra mejoran el estreimiento de los pacientes con SII pero, sin embargo, no mejoran el dolor abdominal asociado al SII. Por lo tanto, los resultados de los ensayos controlados aleatorios indican que el aumento gradual de la ingesta de fibra soluble o viscosa (una cantidad de 12 a 30 g/da) es beneficiosa para los pacientes en el caso de que el estreimiento sea el sntoma predominante del SII que padecen.21 Sin embargo, los suplementos de fibra pueden agravar los sntomas en los casos que predomine la diarrea.22 Los pacientes con SII deben ser advertidos para que el incremento de la ingesta de fibra sea gradual, puesto que el aumento de la ingesta de fibras viscosas, que fermentan fcilmente, incrementa la produccin de gas y la hinchazn. Cantidad recomendada por los expertos (en los casos de predominio del estreimiento): de 12 a 30 gramos de fibra de cscara de psyllium al da, mezclados con agua o zumo. El paciente debe comenzar con una dosis de entre 1 y 2 g antes de las comidas y al acostarse y aumentarla gradualmente. Es indispensable mantener una buena hidratacin mientras se est tomando el psyllium. Precauciones: Algunas personas experimentan calambres abdominales, hinchazn o gas cuando repentinamente aumentan su ingesta de fibra diettica.5,6 Estos sntomas pueden reducirse al mnimo o evitarse mediante el aumento gradual de la ingesta de alimentos ricos en fibra y los suplementos de fibra, as como aumentando la ingesta de lquidos hasta un mnimo de 1-2 litros/da. Interacciones farmacolgicas: El psyllium puede reducir la absorcin de litio, carbamazepina, digoxina y warfarina, cuando se toman al mismo tiempo.7 En general, los medicamentos deben tomarse al menos una hora antes o dos horas despus de los suplementos de fibra.

Probiticos Los probiticos tambin desempean una funcin satisfactoria para la prevencin del desarrollo del sndrome del intestino irritable (SII). Los estudios que se realizaron en las dcadas de 1950 y 1960 demostraron

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los efectos beneficiosos de la administracin de probiticos para combatir los sntomas del SII.23-25 A estas investigaciones iniciales siguieron exmenes ms rigurosos realizados en ensayos clnicos posteriores. Bazzocchi y cols26 realizaron un estudio abierto para que evaluar los efectos de una preparacin de probiticos que contena 8 cepas diferentes relacionadas con el curso del SII. Dicha preparacin contena 5 1011 clulas/g de tres cepas de bifidobacterias (B. longum Y10, B. infantis Y1, y B. breve Y8), cuatro cepas de lactobacilos (L. acidophilus, L. casei, L. delbrueckii ssp bulgaricus, y L. plantarum) y una cepa de Streptococcus salivarius ssp. thermophilus. Cuarenta y dos pacientes que cumplan los criterios Roma I respecto al diagnstico de SII, recibieron cada da 3 g de esta preparacin durante 1 mes. Al finalizar el ensayo, slo el 19% de los participantes del estudio segua padeciendo todos los criterios de sntomas relacionados con el SII (p <0.01). Las concentraciones fecales de bifidobacterias, lactobacilos, y S. salivarius tambin eran considerablemente ms elevadas al finalizar el ensayo que en el comienzo (p <0.01). Adems, se redujeron considerablemente dos medidas experimentales objetivas: la respuesta contrctil intestinal y la respuesta visceral al estmulo colnico mecnico (p <0.04).26 Los investigadores concluyeron que esta preparacin de probiticos mejora tanto las medidas subjetivas como las objetivas de la sintomatologa del SII. Noebaek y cols27 realizaron un segundo ensayo aleatorio, controlado con placebo, para investigar los efectos de L. plantarum 299v en relacin al SII. Los participantes del ensayo eran 60 pacientes con SII, diagnosticados segn los criterios definidos por Roma I. Se los dividi al azar en dos grupos; el primer grupo recibi 400 ml/da de una bebida de escaramujo que contena 5 107 UFC/ml de L. plantarum 299v; el segundo grupo recibi una bebida que nicamente contena escaramujo de igual textura, color y gusto que el otro preparado. La administracin a ambos grupos dur 4 semanas, no se constat ningn efecto adverso en ninguno de los dos grupos. Posteriormente, las biopsias rectales confirmaron el crecimiento de L. plantarum 299v en las mucosas intestinales de los pacientes del grupo tratado. El dolor abdominal se redujo rpida y significativamente en los sujetos del grupo tratado (p <0.01), tambin la flatulencia (p <0.05). Comparados con el grupo placebo, los pacientes que haban recibido L. plantarum mantuvieron la mejora de la funcin del tracto gastrointestinal27 transcurridos doce meses. En otro estudio, se administr a 20 pacientes un preparado de Lactobacillus plantarum 299V o placebo, durante 4 semanas. En el 95% de los pacientes que recibieron Lactobacillus se constat que hubo mejo-

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ra de todos los sntomas de SII; sin embargo, slo el 15% de los pacientes del grupo placebo experimentaron mejora. Asimismo, se produjo una tendencia hacia la normalizacin de la frecuencia de la defecacin de los pacientes estreidos en 6 de los 10 pacientes del grupo del Lactobacillus; en comparacin, slo se produjo esa misma tendencia en 2 de los 11 pacientes a los que se administr placebo.28 Por tanto, la suplementacin de Lactobacillus plantarum 299V est indicada para tratar los sntomas del SII. Finalmente, en un reciente metaanlisis de 23 ensayos con 1.404 pacientes, se constat una mejora de los sntomas globales del SII (RR 0.77, 95% IC 0.62-0.94) y del dolor abdominal (RR 0.78, 95% IC 0.69-0.88), de los pacientes tratados con Lactobacillus plantarum 299V en comparacin con los tratados con placebo.29 Cantidad recomendada por los expertos: Al menos 1.000-2.000 millones de microorganismos Lactobacillus plantarum al da, preferiblemente en combinacin con otras cepas probiticas.

Melatonina, L-triptfano y 5-HTP Se ha observado que la administracin del aminocido L-triptfano o su derivado metablico, el 5-hidroxitriptfano (5-HTP), son beneficiosos para tratar el sndrome del intestino irritable (SII), dada su relacin con la serotonina y la melatonina, neurotransmisores que son producidos en el tracto digestivo y en el cerebro.30 Debido a que la coexistencia de enfermedades psiquitricas, como la depresin y la ansiedad, as como alteraciones del sueo, est altamente correlacionada con SII junto con el hecho de que la serotonina y la melatonina estn involucrados en la regulacin de la motilidad y sensacin gastrointestinal, es lgico modular la actividad de la serotonina y melatonina mediante el empleo de L-triptfano, 5-HTP, y melatonina. De momento, la nica investigacin clnica realizada hasta la fecha de estas tres substancias en relacin al SII es un estudio doble ciego empleando melatonina. Cuarenta pacientes con SII y alteraciones del sueo recibieron aleatoriamente 3 mg de melatonina o placebo durante 2 semanas, en el momento de acostarse para dormir. La conclusin del estudio fue que tomar melatonina reduca de modo significativo el dolor abdominal y la sensibilidad de dolor rectal. Sorprendentemente, este estudio no mostr que la melatonina mejorara las alteraciones del sueo o el distrs psicolgico. Estos resultados sugieren que los efectos de la melatonina mejoran el SII

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centrndose en el tracto gastrointestinal, es decir, propician un beneficio fisiolgico de la motilidad y la sensacin dolorosa. Cantidad recomendada por los expertos: de 100 a 200 mg de 5-HTP al da, fuera de las comidas. Precauciones: La sobredosificacin puede producir ensoacin intensa y/o desvelamiento. Se ha informado de efectos secundarios ocasionales como nausea, vmitos y diarrea con la ingesta de este complemento alimenticio.31 Si aparecen cualquiera de estos problemas se pueden minimizar reduciendo la dosis y posteriormente cuando desaparezcan las molestias regresando progresivamente a la dosis inicial. El hecho de tomar este suplemento con las comidas (no proteicas) tambin puede ser de ayuda. Contraindicaciones: No debe utilizarse cuando se estn tomando frmacos antidepresivos o tranquilizantes prescritos sin el consentimiento de un profesional de la medicina cualificado. Interacciones: El 5-HTP puede tener efectos aditivos con algunos antidepresivos32, lo cual puede alterar los efectos de estas medicaciones y posiblemente la dosis necesaria para el tratamiento. Los estudios informan que el 5-HTP puede actuar en el organismo como el hiprico, lo cual puede alterar los efectos de este suplemento y posiblemente la dosis necesaria para el tratamiento. Emplese con precaucin.

Fitoterapia
I

Menta (Menta piperita) El aceite de Mentha piperita, y presumiblemente tambin aceites voltiles similares, inhiben la accin del msculo liso gastrointestinal, tanto en las preparaciones que se administraron a animales de laboratorio como las que se administraron a seres humanos. Clnicamente, el aceite de Mentha piperita se ha empleado para reducir los espasmos colnicos durante la endoscopia33; tambin el aceite de Menta piperita con cpsula de recubrimiento entrico (Enteric Coated Peppermint Oil, ECPO) ha sido empleado para el tratamiento del SII.34 Se considera que el recubrimiento entrico es necesario debido a que el mentol (el principal componente del aceite de Mentha piperita) y otros monoterpenos

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del aceite de menta son rpidamente absorbidos.35,36 Esta rpida absorcin tiende a limitar los efectos de este aceite en la parte superior del intestino, provocando relajacin del esfnter cardioesofgico y efectos secundarios comunes tras la administracin (por ejemplo, reflujo esofgico y ardor). En algunos pacientes que tomaron el ECPO se ha apreci una sensacin de quemazn transitoria en el recto durante la defecacin, esto lo caus el mentol que no fue absorbido.37,38 En la mayora de los estudios se ha empleado ECPO en una dosis de 0,2 ml dos veces al da, administrado entre las comidas.35 Un metaanlisis de 5 estudios ha demostrado la eficacia del aceite de menta para tratar el SII.39 asimismo, en otra revisin de cuatro ensayos se constat mejora general de los sntomas tras la administracin del aceite de Mentha piperita.40 En un estudio bien diseado en el que se emple el ECPO participaron 110 pacientes con sntomas de SII.41 Los pacientes tomaron una cpsula de ECPO (0.2 ml) o un placebo de 3 a 4 veces al da, 15 a 30 minutos antes de las comidas, durante 1 mes. En el grupo que tom ECPO el dolor abdominal se redujo un 79% frente al 43% del grupo placebo, la distensin abdominal un 83% frente al 29% del placebo, la frecuencia de defecacin mejor en un 83% frente al 33% del grupo placebo, los borborigmos un 73% frente al 31% y la flatulencia un 79% frente al 22,5% del placebo. Estos resultados son impresionantes, especialmente, si tambin se tiene en cuenta la seguridad que supone el tratamiento con ECPO. Slo se inform de 2 casos en que se produjeron efectos secundarios: un paciente experiment ardor porque haba masticado el comprimido y el otro paciente tuvo un sarpullido transitorio. Estos resultados se confirmaron en un reciente estudio doble ciego realizado sobre 110 pacientes con SII en los que se haba descartado previamente que padeciesen enfermedad celiaca, intolerancia a la lactosa y sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado. Los pacientes que tomaron 4 cpsulas al da durante 4 semanas de aceite de Mentha piperita mejoraron de sus sntomas en un porcentaje del 75%; en comparacin, slo el 38% del grupo placebo experimentaron mejora (P<0.01).42 Se considera que el ECPO mejora las contracciones rtmicas del tracto intestinal y alivia el espasmo intestinal. Un beneficio adicional de administrar estos aceites voltiles es su eficacia frente a la Candida albicans.43 Este beneficio tambin es til para las personas que padecen SII, puesto que el sobrecrecimiento de C. albicans puede ser un factor subyacente en esta enfermedad; est especialmente indicado para los

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pacientes que no responden al consejo diettico y aquellos otros que consumen grandes cantidades de azcar. Finalmente, en un ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego, realizado a 42 nios con niveles moderados de dolor a causa de padecer SII, el aceite de Mentha piperita se consider un tratamiento seguro y efectivo.44 Cantidad recomendada por los expertos: de 0,2 a 0,4 ml de aceite de menta (Mentha piperita) administrado dos veces al da (preferiblemente con recubrimiento entrico), fuera de las comidas.

Otra fitoterapia Otras plantas que son tiles para el tratamiento del SII son el jengibre (Zingiber officinalis) ya que posee actividad carminativa; la manzanilla (Matricaria recutita), ms por su accin antiespasmdica que por sus propiedades antiinflamatorias; las plantas ansiolticas y relajantes como la valeriana (Valeriana officinalis); y tambin los amargos porque propician la tonificacin y mejora gastrointestinal; por ltimo, para las personas que padecen diarrea, son apropiadas las plantas astringentes como el mirtilo (Vaccinium myrtillus) tomadas en pequeas dosis.45 Las plantas que, en principio, se desaconseja su empleo son las mucilaginosas y las demulcentes (estn contraindicadas cuando haya excesiva produccin de moco), las antiinflamatorias (excepto que posean acciones antiespasmdicas o sedativas adicionales), y las catrticas (dado que padecer estreimiento es un problema crnico y que se produzca dependencia es algo probable, lo cual constituye un riesgo importante).45

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Protocolo de suplementacin: Fibra diettica soluble: tomar de 12 a 30 gramos de cscara de psyllium al da (en casos de estreimiento), aumentando la cantidad progresivamente para evitar molestias. Probiticos: Al menos, tomar de 1.000 a 2.000 millones de microorganismos Lactobacillus plantarum al da, preferiblemente combinndolos con otras cepas probiticas. 5-HTP: de 100 a 200 mg al da, fuera de las comidas. Aceite de menta: de 0,2 a 0,4 ml de aceite de menta (Mentha piperita) dos veces al da (preferiblemente con recubrimiento entrico), fuera de las comidas.

Recomendaciones generales: Reducir el estrs. Descartar las alergias y las intolerancias alimentarias. Evitar los alimentos sensibilizantes. Evitar el azcar refinado y los carbohidratos refinados. Llevar una dieta baja en grasa.

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Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa


La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son dos enfermedades que, por su similitud, se agrupan bajo el trmino genrico de enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En las publicaciones mdicas en ingls se refieren a las mismas con las siglas IBD (Intestinal Bowel Disease). La preocupacin social por ambas enfermedades se ha acrecentado en los ltimos aos dado que, no conocindose sus causas, afectan a individuos jvenes a los que incapacitan para la vida social y deterioran gravemente su calidad de vida. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son diferentes del sndrome del intestino irritable o IBS (Irritable Bowel Syndrome). ste es un desorden que afecta la motilidad (contracciones musculares) del colon, tambin se le denomina "colon espstico" o colon irritable, pero el IBS no se caracteriza porque haya sntomas de inflamacin intestinal. La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son la consecuencia de una inflamacin crnica del tubo digestivo producida por causas desconocidas. Sin embargo, se sospecha que debido a la influencia de ciertos factores genticos y algunos factores ambientales, se desencadena una respuesta autoinmunitaria de carcter crnico y progresivo en la totalidad del organismo, aunque se manifiesta de modo predominante en el tubo digestivo. Algunas sustancias extraas (antgenos) en el ambiente (por ejemplo, un virus o una bacteria) pueden ser la causa directa que provoca la inflamacin, o tambin, puede ocurrir que estimulen las defensas del cuerpo y provoquen una inflamacin que posteriormente contina sin control. Los investigadores creen que, una vez que el sistema inmunolgico del paciente con EII es "detonado", despus no sabe como "apagarse" adecuadamente en el momento oportuno. Como resultado de lo anterior, la inflamacin daa el intestino y causa los sntomas de EII; por este motivo, el objetivo principal de la terapia es intentar regular mejor el sistema inmunolgico de los pacientes. En Espaa, la incidencia de colitis ulcerosa es de 8 casos por cada 100.000 habitantes/ao, y la enfermedad de Crohn es de 5,5 casos por 100.000 habitantes/ao.1 Aunque ambas enfermedades inflamatorias intestinales pueden aparecer a cualquier edad, el 30% de los casos se inician entre los 10 y los 19 aos, la mayora entre los 15 y los 35 aos. La edad media en que se establece el diagnstico es de unos 27 aos, por tanto, debe considerarse una enfermedad que afecta a personas jvenes. Respecto de la incidencia de la enfermedad en relacin al sexo, no hay una

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diferencia significativa entre hombres y mujeres. En los europeos descendientes de judos la posibilidad de padecer una enfermedad inflamatoria intestinal es unas cinco veces mayor que en el resto de la poblacin, la incidencia tambin es mayor que la media en las personas que tienen un antecedente familiar cercano que la padezca, es decir, los individuos en que tanto el padre como la madre padecen o han padecido la enfermedad, la posibilidad de que ellos tambin la sufran es del 50%. Los investigadores continan buscando genes especficos involucrados en el origen de estas enfermedades.2 Sin embargo, al da de hoy, no hay manera de pronosticar si alguno de los miembros de una familia donde haya casos comprobados desarrollar colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Por otra parte, entre las personas que viven en reas urbanas o en un pas industrializado se incrementa la probabilidad de sufrir una enfermedad inflamatoria intestinal. FACTORES DE RIESGO El uso de antibiticos previos parece que es un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad de Crohn3, y las mujeres que toman anticonceptivos orales tienen dos veces ms riesgo de desarrollar esta enfermedad.4 Asimismo, constan evidencias de que los AINEs inducen la enfermedad de Crohn en el intestino delgado y grueso.5-7 Otros factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad de Crohn son la apendicectoma en adultos8,9 y el hecho de ser zurdo, ya que las personas zurdas tienen el doble de riesgo de padecer enfermedad de Crohn que las personas diestras.10,11 Por otra parte, el consumo de una "dieta occidental"12,13, las personas zurdas14,15, la depresin16,17, y el consumo de AINEs18-21, pueden aumentar el riesgo de colitis ulcerosa. En cambio, la lactancia materna22,23, la apendicectoma24,25 y el tabaco26,27, estn asociados con un menor riesgo de padecer colitis ulcerosa. ETIOPATOGENIA Se ha relacionado a varios genes con la etiologa de la enfermedad de Crohn, los ms importantes son el gen NOD2/CARD15 situado en el cromosoma 1628,29, el gen OCTN1 localizado en el cromosoma 530,31 y el gen DLG5 localizado en el cromosoma 10.32 Asimismo, la investigacin ha demostrado que el estrs puede ser un factor que contribuya a padecer la enfermedad inflamatoria intestinal33,34, tambin

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puede contribuir a que se exacerbe la enfermedad ya en curso.35-37 Aunque, desde hace dcadas, se ha propuesto una posible etiologa bacteriana de la enfermedad de Crohn, las investigaciones no han revelado que haya un agente bacteriano responsable. Numerosas bacterias, incluida la Escherichia coli, 50 virus y algunos parsitos han sido investigados como posibles causantes de la enfermedad de Crohn, pero ninguno ha sido confirmado. Si bien es poco probable que un antgeno microbiano especfico se establezca como el factor causal de la enfermedad de Crohn, una anormal respuesta de los anticuerpos s que parece ser un factor predisponente. La inflamacin puede ser, al menos en parte, el resultado de una reaccin excesiva de la flora intestinal normal. Ciertos tipos de respuesta inmune, como la respuesta del T helper 1, sera caracterstica de la enfermedad de Crohn y estara dominada, tpicamente, por la produccin de interfern gamma. En cambio, en la colitis ulcerosa, la respuesta predominante sera del tipo T helper 2 y se produciran otros tipos de citoquinas.38 A continuacin de sobrevenir la respuesta inmune, la produccin de citoquinas inflamatorias puede causar ulceraciones y el aumento de la permeabilidad intestinal.38 Asimismo, se cree que el estrs oxidativo desempea un significativo papel en la patognesis de la enfermedad inflamatoria intestinal. Antioxidantes endgenos como la superxido dismutasa (SOD), el glutation, y la catalasa, normalmente son capaces de contrarrestar el estrs oxidativo en la mucosa intestinal. Sin embargo, la inflamacin aumenta la demanda de estos importantes antioxidantes lo cual conduce a un desequilibrio entre pro-oxidantes y antioxidantes, y el consiguiente dao de la mucosa.39 Una alteracin en la mucosa de la barrera colnica induce a una mayor permeabilidad intestinal*, segn se ha demostrado en pacientes con colitis ulcerosa. Varios estudios expresan que la permeabilidad del intestino del-

*Se emplea el test lactulosa:manitol como mtodo directo para evaluar la permeabilidad del intestino delgado.40 El paciente ingiere una solucin de 5 g de manitol y 5 g de lactulosa. Se recoge la orina durante seis horas. Ensayo para el total de lactulosa y manitol excretados: <14% manitol = Malabsorcin de carbohidratos >1% lactulosa = Hiperpermeabilidad de disacridos

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gado pudiera ser el reflejo de la actividad y el indicador del potencial de recada de la enfermedad de Crohn.41-46 Sin embargo, no est del todo claro si la permeabilidad es un factor que contribuye a la patognesis de la enfermedad o si slo se trata de una consecuencia de la inflamacin.47-56 Por otra parte, se confirmado los siguientes los hallazgos patolgicos asociados con la colitis ulcerosa: aumento de ciertos mediadores de la inflamacin57,58, signos de estrs oxidativo, ambiente colnico alterado, contenido anormal de glicosaminoglicanos (GAGs) de la mucosa (la composicin de los GAGs afecta significativamente a la permeabilidad del colon y a las reacciones inmunes inflamatorias)59-61, disminucin de la oxidacin de cidos grasos de cadena corta (SCFAs), aumento de la permeabilidad intestinal, aumento de la produccin de sulfuros, y la disminucin de la metilacin. Aunque ningn factor ha sido identificado como el desencadenante de la colitis ulcerosa, las piezas del rompecabezas se han descubierto, pero queda por hacer el acoplamiento de todos estos factores para crear una imagen completa.

SIGNOS Y SNTOMAS La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa comparten los siguientes sntomas y signos: Diarrea crnica causada por la inflamacin de la mucosa en las reas afectadas. Dolor abdominal clico debido a las dificultades que presenta el paso de su contenido por los segmentos donde la pared intestinal est engrosada. Sangre en las heces. Cansancio (astenia) relacionado con la anemia causada por la sangre que se pierde por las heces. Adems, en la enfermedad de Crohn, la inflamacin de la pared del intestino delgado dificulta la absorcin a su travs de los alimentos convertidos en nutrientes, lo que contribuye a la prdida de fuerzas. Prdida del apetito (anorexia). Prdida de peso. En los casos graves, fiebre e intensa reaccin general del organismo ante la autoagresin inmunitaria.

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DIFERENCIAS ENTRE LA ENFERMEDAD DE CROHN Y LA COLITIS ULCEROSA A pesar de estas similitudes sintomticas enunciadas anteriormente, tambin hay claras diferencias entre enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa: En la enfermedad de Crohn la inflamacin de la mucosa puede aparecer en cualquier lugar del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, y extenderse desde la mucosa hasta las capas ms profundas de la pared. Se pueden presentar parches de tejido sano en medio de las reas enfermas. Se han diferenciado varias categoras de la enfermedad de Crohn segn la porcin del tracto digestivo que est involucrado y la sintomatologa que se presente: Ileocolitis (es la forma ms comn de la enfermedad de Crohn, afecta al leon y colon); iletis (afecta solamente al leon, pueden aparecer lceras y abscesos inflamatorios); enfermedad de Crohn gastroduodenal (afecta al estmago y duodeno, es posible que acaezca una obstruccin intestinal); yeyunoiletis (afecta al yeyuno en reas de inflamacin que forman parches de inflamacin desiguales, es posible que surjan fstulas); colitis de Crohn (afecta solamente al colon y ano, es posible que aparezcan fstulas anales, abscesos y lceras). Por el contrario, en la colitis ulcerosa (aunque tambin pueden desarrollarse lceras pequeas que sangren) la inflamacin se limita estrictamente a la capa mucosa y submucosa de la pared del colon y del recto. Cuando la colitis ulcerosa afecta solamente a la parte inferior del colon y el recto, se llama proctitis ulcerosa. Si la enfermedad afecta solamente el lado izquierdo del colon, se denomina colitis limitada o distal. Y si involucra el colon completo, se denomina pancolitis. Las prdidas locales a causa de la apoptosis del epitelio del colon constituyen la principal lesin de la colitis ulcerosa moderada. Las colitis ulcerosas diagnosticadas de moderadas a graves se caracterizan, no slo por estas prdidas locales, sino tambin por unas lesiones ulcerosas altamente permeables.62 El tratamiento mdico que se aplica para que remita la enfermedad consiste en intentar que disminuya la inflamacin y mejorar la integridad de la barrera intestinal.63

MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas de ambas enfermedades inflamatorias (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) varan en intensidad, desde leves o moderadas a graves.

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Una enfermedad de Crohn se califica de leve o moderada si el paciente no realiza ms de 4 deposiciones al da, no est aquejado de dolor abdominal, o bien, ste es de escasa intensidad y, adems, mantiene su peso corporal. En las formas graves de la enfermedad, las deposiciones diarias son 6 o ms, adems, van asociadas con dolor abdominal clico intenso, adelgazamiento, fiebre y otras complicaciones. Una colitis ulcerosa se califica de leve o moderada cuando ocasiona ms de 4 episodios diarios de diarrea, con ninguna o escasa cantidad de sangre en las heces. En las formas graves el nmero de deposiciones diarias es 6 o ms, adems, suele sobrevenir fiebre y otras complicaciones. El curso evolutivo de una enfermedad inflamatoria intestinal es muy variable: desde formas en que el paciente permanece libre de sntomas durante un largo periodo de tiempo despus de que sucediera el episodio inicial, hasta aquellas formas en que sufre frecuentes episodios recurrentes de dolor abdominal, diarrea, fiebre y hemorragias.

DIAGNSTICO Debido a que los primeros sntomas de la EII que se manifiestan (ya sea enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) son similares a los del sndrome del intestino irritable (SII), a la diverticulitis y al cncer colorrectal, es fundamental hacer una historia completa del paciente; adems, es necesario realizar inicialmente coprocultivos y anlisis de parsitos para descartar que los sntomas no los causan infecciones que provocan diarrea o que se trata de calambres. Otras pruebas que pueden realizarse en la fase temprana del proceso de diagnstico son el examen de la sangre fecal oculta y hacer un recuento sanguneo completo para comprobar si hay prdida de sangre intestinal y anemia. Finalmente, para alcanzar el diagnstico, el mdico especialista se basa en los datos proporcionados por una serie de procedimientos con los que trata de conseguir informacin acerca del estado del tubo digestivo: Imagen radiolgica del intestino delgado relleno con contraste de bario. Enema de bario para la imagen del colon.

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Fibrocolonoscopia. Toma de muestras de tejido de la pared mucosa para realizar un examen microscpico.

COMPLICACIONES Las complicaciones de la enfermedad de Crohn son las siguientes: lceras: pueden localizarse en cualquier lugar del tubo digestivo, desde la boca al ano, aunque la mayora de las veces se localizan en la porcin ms distal del intestino delgado (leon) y en el colon. Fstulas: comunicaciones anormales como consecuencia del proceso erosivo de una lcera, se localizan entre dos segmentos del tubo digestivo o entre el tubo digestivo y la piel. Las fstulas entre dos segmentos del tubo digestivo funcionan como un atajo para los alimentos que, de este modo, se escapan de las reas donde se produce normalmente la absorcin de sus nutrientes; y las fstulas entre un segmento del intestino y la piel funcionan como una salida al exterior del contenido intestinal. Obstruccin intestinal: se produce por el engrosamiento de las paredes intestinales. Fisuras: son grietas en el ano o en la piel que rodea al ano. Malnutricin: est causada por la diarrea, la prdida de capacidad de absorcin del tubo digestivo y el dolor abdominal clico que dificulta comer. Otras complicaciones sistmicas, no intestinales, de la enfermedad de Crohn son: la artritis, la iritis (inflamacin del iris ocular), el eritema nodoso (en la piel) y la inflamacin de los conductos biliares (colangitis esclerosante).

La complicacin ms caracterstica de la colitis ulcerosa es el denominado: Megacolon txico. Consiste en que el colon se paraliza, por lo que se detiene el paso de las heces y los gases a lo largo de su luz, esto anterior provoca un dolor abdominal agudo, fiebre y una grave alteracin del estado general del paciente. Sin tratamiento en el momento oportuno, el colon termina por romperse y provoca una peritonitis de pronstico muy grave.

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RIESGO DE DESARROLLAR AFECCIONES SECUNDARIAS Los pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa tienen mayor riesgo de desarrollar una serie de afecciones secundarias. Algunas investigaciones han encontrado que las personas con EII tienen mayor riesgo de padecer osteoporosis, quiz en parte, debido a la terapia con corticosteroides que reciben. Asimismo, las personas con colitis ulcerosa presentan mayor riesgo de padecer cncer de colon. Aunque algunos aspectos de la propia enfermedad, como la inflamacin y las alteraciones en el contenido de GAGs, pueden estar parcialmente relacionados con el aumento del riesgo, tambin algunos de los medicamentos que se utilizan para su tratamiento pueden tener efectos co-cancergenos.

TRATAMIENTO DIETTICO Los hbitos dietticos en la pre-enfermedad pueden aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad de Crohn en individuos susceptibles.64 La investigacin ha demostrado que la alta ingesta de carbohidratos y azcar influyen significativamente en el desarrollo de la EII. Si bien los investigadores no distinguen entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, tanto el consumo de disacridos como de monosacridos aumentan el riesgo de padecer la EII.65 Por tanto, la sacarosa est asociada al mayor riesgo de padecer EII, esta propensin es estadsticamente importante en pacientes con enfermedad de Crohn. En su dieta, los pacientes con EII muestran una significativa menor ingesta de frutas, fibra, y hortalizas. En otro estudio realizado con 104 pacientes, se confirm que mostraban una mayor ingesta total de hidratos de carbono, almidn y azcares refinados, inmediatamente antes de que se les diagnosticara la enfermedad de Crohn.66 Un estudio caso-control realizado en Suecia, basado en la poblacin, realizado a 152 personas con la enfermedad de Crohn, evidenci que haba un significativo aumento de 3,4 veces ms del riesgo relativo de desarrollar enfermedad de Crohn en las personas que consumen comida rpida 2 o 3 veces a la semana.67 Se han relacionado las alergias a los alimentos con la etiologa de la colitis ulcerosa, la mayora de las investigaciones se han centrado en la alergia a la protena de la leche de vaca. Sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que no hay pruebas consistentes que demuestren que hay intolerancia a la lactosa en los pacientes con colitis ulcerosa.68-70

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Otros alimentos altamente alergnicos tambin pueden ser responsables de la exacerbacin de la colitis ulcerosa. Con las dietas de eliminacin se obtiene mayor potencial de beneficio teraputico, tal como lo demostr un pequeo estudio realizado a 18 pacientes con colitis ulcerosa: una dieta de eliminacin de la que se excluyeron los alimentos comnmente alergnicos, implic que, en los nueve pacientes que hicieron la dieta de eliminacin en comparacin con los nueve pacientes que siguieron con una dieta normal, en los primeros hubiera una cantidad significativamente menor de sntomas relacionados con la colitis ulcerosa (principalmente diarrea y rectorragia). Segn parece, entre los alimentos que provocaban los sntomas se incluyen: los ctricos, los productos lcteos, la carne de cerdo, los tomates, la pia, los mariscos, los alimentos picantes y el curry, las manzanas, las uvas y el meln. Adems de que disminuyeran los sntomas en todos los pacientes del estudio que recibieron la dieta de eliminacin, tres de ellos permanecan libres de sntomas ocho meses despus, a pesar de que finalizado el estudio volvieron a una dieta normal.71 Recomendacin diettica: Evitar la ingesta elevada de carbohidratos y azcar refinado. Aumentar la ingesta de frutas, fibra y hortalizas. Descartar alergias e intolerancias alimentarias. Evitar los alimentos sensibilizantes.

APOYO NUTRICIONAL Y FITOTERAPIA Debido a la amplia cantidad de efectos secundarios que hay asociados a los frmacos empleados en la EII, y a las deficiencias de nutrientes que conlleva esta patologa, es importante esforzarse en intentar mantener la remisin de los sntomas mediante los cambios en la dieta y la suplementacin con complementos alimenticios y preparados de fitoterapia.

Complementos alimenticios La malnutricin es una caracterstica que frecuentemente acompaa a la enfermedad inflamatoria crnica intestinal. Las deficiencias nutricionales o la incapacidad para mantener el peso ideal sobrevienen en un porcentaje del 50% al 70% de los pacientes con enfermedad de Crohn y entre el 18% y el 62% de los pacientes con colitis ulcerosa.72 Los siguientes factores influyen en la patognesis de la malnutricin relacionada con la enfermedad inflamatoria crnica intestinal: reduccin de la

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ingesta (anorexia, ayuno "teraputico", obstruccin intestinal, dispepsia inducida por frmacos), malabsorcin de nutrientes (diarrea, inflamacin de la mucosa, resecciones intestinales, sobrecrecimiento bacteriano), aumento del metabolismo (inflamacin y ulceracin de la mucosa, aumento del estrs oxidativo, complicaciones spticas, tratamiento con corticoides) y prdida enteral de protenas (inflamacin o ulceracin de la mucosa, fstulas, etc).73,74 La alteracin del estado nutricional provoca graves alteraciones en el estado general del organismo, por ejemplo, adelgazamiento, retraso del crecimiento y desarrollo puberal en nios y adolescentes, osteoporosis y disminucin de la densidad sea, atrofia de las vellosidades intestinales, dficit del transporte plasmtico de frmacos, inmunosupresin, dificultad para la reparacin tisular, hiperhomocisteinemia y aumento del riesgo trombtico (dficit de vitaminas del complejo B), hipogonadismo, alopecia, rash cutneo (dficit de zinc), anemia, incremento de la morbimortalidad, perodos de remisin ms cortos y aumento del riesgo quirrgico. Debido a todos estos signos y sntomas, es de gran importancia restaurar un estado nutricional adecuado.75

Vitamina A y carotenoides Los carotenoides y el retinol desempean un papel esencial en la mejora de la integridad de la mucosa del intestino. En las personas que padecen EII se observa que hay bajos niveles de la protena de unin del retinol (sus siglas en ingls son RBP), lo que consiguientemente acarrea la disminucin de los niveles sricos de retinol. La disminucin de la RBP puede deberse a la excesiva prdida de protenas a consecuencia de las diarreas asociadas con EII. La mayora de los pacientes con enfermedad activa muestran niveles bajos de retinol en suero y RBP.76 Por otra parte, dado que el zinc es necesario para la sntesis de la RBP, una deficiencia de zinc influye negativamente en el metabolismo de la vitamina A, lo cual se traduce en padecer hipovitaminosis A. En general, las vitaminas liposolubles (y la vitamina A lo es) se absorbern mal por la deficiencia de cidos biliares que provocan la iletis terminal, la reseccin intestinal o el uso de determinados frmacos (por ejemplo, la colestiramina). Un estudio realizado a pacientes con EII evalu los niveles de carotenoides y retinol sricos y, tambin, la prevalencia de la mutacin Leiden, que es un marcador gentico recientemente descubierto relacionado con la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Mozsik lleg a la conclu-

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sin de que (1) los retinoides y carotenoides desempean una funcin fundamental respecto al mantenimiento de la integridad de la mucosa del tracto gastrointestinal; (2) los niveles sricos de vitamina A son significativamente inferiores en pacientes con colitis ulcerosa, sin embargo, los niveles de alfa y betacaroteno son casi iguales que los de los controles; asimismo, (3) constat que hay una relacin inversa entre la prevalencia de la mutacin Leiden y los valores de retinol srico.77 Otro estudio revel que el betacaroteno es el carotenoide cuyos niveles se reducen ms en las personas con colitis ulcerosa, es decir, slo tienen el 50% de la concentracin plasmtica que presentan los controles. Segn este estudio, el grado de actividad de la enfermedad tambin influye en diferentes grados respecto a los niveles de antioxidantes; por ejemplo, el licopeno y la zeaxantina presentaron la mayor diferencia entre los pacientes con la enfermedad activa y aquellos en que haba remitido la colitis ulcerosa.78 En un modelo animal de colitis, la administracin de licopeno redujo significativamente los signos de inflamacin; sin embargo, no sobrevino el mismo efecto con el betacaroteno.79 Por otra parte, en el ao 1987, se realiz un estudio a 137 pacientes con enfermedad de Crohn (70% con enfermedad inactiva), para examinar los niveles de vitamina A/caroteno, durante un perodo de seis meses; el resultado mostr que los valores de vitamina A eran normales en todos los pacientes, sin embargo, entre el 20% y el 25% de ellos mostraron bajos niveles sricos de carotenoides.80 Otro estudio ms reciente confirm, en comparacin con los controles, los bajos niveles sricos de vitamina A y carotenoides (zeaxantina, alfa y beta-caroteno, y lutena) de los pacientes con enfermedad de Crohn.81 Los informes preliminares de los casos estudiados indican que la vitamina A podra tener utilidad teraputica en la enfermedad de Crohn.82,83 Sin embargo, los ensayos controlados de larga duracin han mostrado que la vitamina A (50.000 UI dos veces al da) aislada no posee efecto teraputico en la mayora de los casos de enfermedad de Crohn.84,85 De todos modos, se debe tener en cuenta que en algunos casos s puede favorecer la terapia con vitamina A y que, adems, la suplementacin peridica con zinc normaliza las alteraciones del metabolismo de la vitamina A, dado que el zinc es un componente necesario de la protena de unin de retinol (RBP).76 Cantidad recomendada por los expertos: Vitamina A: de 5.000 a 25.000 UI al da. Betacaroteno: de 25.000 a 100.000 UI (15-60 mg) al da.

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Precauciones: No emplear dosis altas de vitamina A durante el embarazo (no exceder de 5.000 UI/da) a no ser que lo aconseje un profesional de la salud. Si se requieren niveles elevados de vitamina A, los suplementos de complejos de carotenoides pueden ayudar a incrementar la actividad de la vitamina A sin riesgo de toxicidad. Los fumadores y las personas que hayan inhalado partculas de amianto, deben evitar suplementarse con betacaroteno sinttico e incluso con altas dosis de betacaroteno natural aislado (no superar los 7 mg/da).

Niacina (vitamina B3) Se ha descrito que, en unos pocos casos excepcionales, la pelagra (dficit de niacina) tambin afecta a las personas que padecen la enfermedad de Crohn.86 Cantidad recomendada por los expertos: 100 mg al da, con las comidas. Precauciones: Siempre que se suplemente con alguna de las vitaminas del complejo B, de modo individual y durante perodos prolongados, es conveniente administrar el complejo B completo para evitar desequilibrios del resto de las vitaminas.

cido flico En los pacientes con colitis ulcerosa, el estado del cido flico en el organismo puede deteriorarse a causa de una serie de factores, entre otros, destacan: la reduccin de la ingesta alimentaria, la hemlisis de clulas rojas secundaria a la terapia crnica con medicamentos87, la diarrea crnica88, y la terapia con sulfasalazina que interfiere la absorcin de folato.89 El deterioro del transporte y de la absorcin intestinal se traduce en la alteracin estructural de las clulas de la mucosa intestinal, propiciando con ello la malabsorcin y la transformacin celular.88,90 En un estudio que se realiz para investigar la absorcin de cido flico en los pacientes con enfermedad de Crohn, se compararon 100 pacientes con 20 controles sanos. Se evaluaron las concentraciones sricas de folato despus de administrar una dosis de carga de cido flico, y se consideraron normales en los 20 sujetos sanos, pero en slo el 75% de

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los pacientes con enfermedad de Crohn. De los 25 pacientes con problemas de absorcin de cido flico, casi nueve no mostraron ningn aumento despus de recibir una dosis oral, mientras que 16 experimentaron un aumento pero todava por debajo de lo normal.91 Adems del deterioro de absorcin, los pacientes con enfermedad de Crohn, frecuentemente, tienen dietas carentes de hojas verdes frescas, verduras y frutas (que son las fuentes naturales de la dieta de cido flico) por temor a que estos alimentos exacerben sus sntomas. La deficiencia de folato est asociada con tener niveles elevados de homocistena, frecuentemente observados en los pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.92,93 Un estudio examin los niveles de homocistena y de folato srico en 108 pacientes con EII (53 de los ellos padecan colitis ulcerosa y 55 la enfermedad de Crohn), y se compararon con los valores de 74 controles sanos. Se determin que, tanto los pacientes con colitis ulcerosa como aquellos que padecan la enfermedad de Crohn, presentaban niveles significativamente mayores de homocistena; adems, sus niveles de cido flico eran ms bajos que los correspondientes a los sujetos controles.94 Cantidad recomendada por los expertos: de 400 mcg a 1 mg al da, con las comidas. Precauciones: Siempre que se suplemente con alguna de las vitaminas del complejo B, de modo individual y durante perodos prolongados, es conveniente acompaarla del complejo B completo para evitar desequilibrios del resto de las vitaminas.

Vitamina B12 Entre el 20% y el 60% de los pacientes con enfermedad de Crohn que adems padecen afectacin o reseccin del leon terminal, tambin tienen deficiencia de vitamina B12.95 Cantidad recomendada por los expertos: 1 mg al da. Precauciones: Siempre que se suplemente con alguna de las vitaminas del complejo B, de modo individual y durante perodos prolongados, es conveniente acompaarla del complejo B completo para evitar desequilibrios del resto de las vitaminas.

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Vitamina C Gran parte de la investigacin sobre la EII se ha centrado en la etiologa del proceso inflamatorio y la funcin que desempea el estrs oxidativo en relacin al dao del tejido intestinal. Un estudio realizado en Australia examin biopsias de colon de pacientes con EII y midi en la mucosa las concentraciones del cido ascrbico total y reducido. En los pacientes con colitis ulcerosa, el contenido de cido ascrbico total de la mucosa disminuy en un 73%, y el de cido ascrbico reducido en un 41%. La reduccin enzimtica del cido dehidroascrbico disminuy considerablemente en la mucosa inflamada de pacientes con colitis ulcerosa, lo cual indica que la mucosa inflamada es menos capaz de mantener las concentraciones de cido ascrbico reducido. Los investigadores postularon que el estrs oxidativo causado por las clulas inflamatorias, contribuy a la prdida significativa de la capacidad amortiguadora de los antioxidantes, y en consecuencia, retrasando la recuperacin tisular.96 Varios estudios anteriores investigaron la vitamina C en relacin a la enfermedad de Crohn. En un estudio realizado en el ao 1.986 a 137 pacientes con enfermedad de Crohn, se encontraron niveles sricos de ascorbato bajos en el 11% de los hombres y en el 37% de las mujeres; los niveles leucocitarios de ascorbato eran bajos en el 26% de los hombres y en el 49% de las mujeres. Las carencias no se asociaron con la actividad de la enfermedad, en este estudio, las deficiencias se deban en parte a la baja ingesta y se resolvieron mediante un adecuado asesoramiento diettico.97 Los niveles de ascorbato leucocitarios de estos pacientes eran significativamente ms bajos cuando se los compar con los niveles de los controles de otros dos estudios.98,99 En dos estudios examinaron los niveles tisulares ileales de vitamina C en pacientes con enfermedad de Crohn. El estudio de 1974 encontr niveles tisulares deprimidos de ascorbato en pacientes con enfermedad de Crohn con fstulas, comparados con los pacientes sin fstulas o controles sanos.100 El estudio de 1987 encontr niveles de ascorbato en los tejidos ms altos, tanto en los pacientes con enfermedad de Crohn con fstulas o sin ellas, comparados con los controles. Sin embargo, los niveles de los pacientes con fstulas eran significativamente ms bajos que los pacientes con enfermedad de Crohn sin fstulas.101 Los autores suponen que el ascorbato se concentra en los tejidos a consecuencia de la importancia de la vitamina C en la formacin de colgeno, por lo tanto, los pacientes con fstulas son menos eficientes respecto a la moviliza-

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cin del ascorbato. Uno de los investigadores realiz un estudio posterior y encontr que la capacidad de absorcin de la vitamina C est afectada en los pacientes con enfermedad de Crohn, con o sin fstulas, comparados con los pacientes control.102 Cantidad recomendada por los expertos: de 500mg a 1.000mg, con las comidas. Precauciones: en pacientes con el cido rico elevado, la administracin de la vitamina C se iniciar con dosis bajas; posteriormente, se aumentar la dosis de modo lento y progresivo durante un perodo de dos meses. Interacciones: las personas que estn tomando anticoagulantes deben limitar la ingesta de vitamina C a 1 gramo al da; adems, deben tener monitorizado su tiempo de protrombina por el clnico que realice el seguimiento de su terapia anticoagulante.

Vitamina D La vitamina D es la vitamina liposoluble cuya deficiencia se manifiesta con mayor frecuencia en los pacientes con EII, lo cual contribuye al desarrollo de la osteoporosis.103 Algunos estudios han observado niveles bajos de vitamina D en un porcentaje del 61,6% de las personas que padecen EII.104 Un estudio realizado a pacientes jvenes con enfermedad de Crohn (con edades entre los 5 y los 22 aos) encontraron niveles bajos de Vitamina D (definidos como concentraciones de suero de 25-hidroxivitamina D <38 nmol/L) en el 16% de los 112 sujetos examinados. Curiosamente, los bajos niveles no se correspondan de manera significativa con tener baja densidad mineral sea (DMO) ni con el tipo de alimentacin. Entre los diversos factores asociados con la mayor incidencia de la hipovitaminosis D se incluyen: la poca invernal, la etnia afroamericana, la medicacin con glucocorticoides prolongada, y la enfermedad limitada a la parte superior del tracto gastrointestinal.105 Los niveles sricos de vitamina D que son considerados "bajos" varan de un estudio a otro. Por ejemplo, un estudio consider que eran bajos los niveles en plasma de 25-hidroxivitamina D inferiores a 12 nmol/L. En el estudio citado anteriormente, se examinaron los niveles plasmticos de vitamina D en 37 pacientes con enfermedad de Crohn y los

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niveles se encontraron significativamente ms bajos en los pacientes con enfermedad activa, comparados con aquellos que tenan la enfermedad inactiva.106 Estudios respecto a la vitamina D tambin han examinado los niveles de vitamina D activa. Una investigacin ms reciente encontr que los niveles circulantes de 1,25-dihidroxivitamina D eran elevados en un gran porcentaje de los pacientes con enfermedad de Crohn (42% de 138 sujetos), en comparacin con los que padecan colitis ulcerosa (7% de 20 pacientes con colitis ulcerosa); estos resultados se asociaron positivamente con la actividad de la enfermedad. Los bajos niveles de 25-hidroxivitamina D dan como resultado que el calcio en suero sea bajo, lo que a su vez estimula la hormona paratiroidea y un posterior aumento de la 1,25-dihidroxivitamina D para mejorar los niveles de calcio de la resorcin sea. En el estudio anteriormente mencionado, los elevados niveles de vitamina D activa se asociaron con una densidad mineral sea (DMO) significativamente menor en los pacientes con enfermedad de Crohn, si se les comparaba con los que padecan colitis ulcerosa, independiente del uso de glucocorticoides. Los investigadores examinaron las biopsias de colon de pacientes con colitis ulcerosa y con enfermedad de Crohn, al compararlos encontraron altos niveles de 1-alfa-hidroxilasa en la mucosa de los pacientes con enfermedad de Crohn. Esta enzima convierte el 25-hidroxi- en 1,25dihidroxivitamina D, por lo tanto, la sobreexpresin de esta enzima en la mucosa inflamada puede ser la causa de la baja densidad mineral sea que se manifiesta en la enfermedad de Crohn.107 Cantidad recomendada por los expertos: de 400 a 800 UI al da, con las comidas. Contraindicaciones: Las personas con hiperparatiroidismo no deben tomar vitamina D sin consultar al mdico. Las personas con sarcoidosis no deben suplementarse con vitamina D, a no ser que un mdico haya determinado que sus niveles de calcio no son elevados.

Vitamina E Se ha observado que los niveles de vitamina E son ms bajos en algunos pacientes con EII. Varios estudios encontraron niveles bajos durante la enfermedad activa, posiblemente, estos niveles bajos eran el resultado del aumento de estrs oxidativo acaecido durante inflamacin.108,109

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En un estudio realizado a 57 pacientes con enfermedad de Crohn en remisin, pero con estrs oxidativo, se les asign aleatoriamente a recibir 800 UI de vitamina E y 1.000 mg de vitamina C, o bien, doble placebo durante cuatro semanas. El estrs oxidativo disminuy significativamente en los pacientes del grupo suplementado (se midi con la prueba del aliento con pentano y etano y F2-isoprostano en plasma). La actividad de la enfermedad permaneci baja en ambos grupos durante el mes que dur el estudio.110 Cantidad recomendada por los expertos: de 400 a 800 UI al da, con las comidas. Precauciones: En caso de hipertensin arterial se comenzar administrando 100 UI de vitamina E (dosis mayores pueden elevarla) y se aumentar la dosis mensualmente. Interacciones: Debido al incremento del riesgo de sufrir hemorragia, las personas a las que se les est administrando terapia con anticoagulantes o que presenten deficiencia en vitamina K, no deben consumir suplementos de vitamina E (especialmente por encima de 200 UI/da) sin una estrecha supervisin mdica.

Vitamina K Tambin se ha demostrado que la enfermedad inflamatoria intestinal est asociada con la deficiencia de la vitamina K, lo cual puede provocar protrombinas anmalas.111,112 Por consiguiente, basndose en esta anormalidad de la protrombina, se ha desarrollado un ensayo antgeno sensible para diagnosticar la deficiencia de vitamina K en el organismo. En un estudio realizado a 58 pacientes con enfermedad crnica o reseccin gastrointestinal, el 31% (18 pacientes) presentaba una deficiencia en vitamina K. Posteriormente, todos los pacientes recibieron un tratamiento convencional para la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn que tambin involucraba el leon. Los niveles anormales de protrombina volvieron a la normalidad despus que se administrara vitamina K a los pacientes. Los pacientes con deficiencia de vitamina K tambin mostraron tener niveles significativamente ms bajos de vitamina E en plasma.112 En otro estudio se evalu el estado de la vitamina K en suero de 32 pacientes con enfermedad de Crohn; los resultados se compararon con

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los rangos de referencia de 384 controles sanos y los niveles de los pacientes con enfermedad de Crohn eran significativamente ms bajos. La vitamina K es un cofactor que interviene en la carboxilacin de la protena osteocalcina, sta es necesaria para que se produzca la unin del calcio a los huesos. Por lo tanto, las deficiencias en los niveles de vitamina K pueden contribuir a que se padezca osteoporosis. Las mediciones de la osteocalcina libre (no carboxilada) indican el estado de la relacin vitamina K-hueso.113 Los niveles de osteocalcina libre eran ms elevados en los pacientes con enfermedad de Crohn, mientras que la capacidad vinculante de la osteocalcina con la hidroxiapatita era menor. Los elevados niveles de osteocalcina libre se asociaron con una baja densidad mineral sea en la columna lumbar.114 Cantidad recomendada por los expertos: 500 mcg-1 mg al da, con las comidas. Precauciones: generalmente, se recomienda que las personas que estn en tratamiento con anticoagulantes (por ejemplo, acenocumarol, warfarina) procuren consumir la IA para la vitamina K (90-120 mcg) evitando que haya grandes fluctuaciones en la ingesta de vitamina K que puedan interferir con el ajuste de su dosis anticoagulante. El empleo de la vitamina K durante las intervenciones quirrgicas en las cuales se espera que el sangrado sea un problema (por ejemplo, ciruga de la vescula biliar), para prevenir la enfermedad hemorrgica del recin nacido, as como cuando haya deficiencias graves de vitamina K, debe realizarse siempre bajo estricta supervisin mdica.

Calcio Frecuentemente, la nutricin de calcio es deficiente, lo cual incrementa el riesgo de padecer osteoporosis.115 Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son proclives a tener una ingesta de calcio ms baja que los controles saludables, en parte debido a que aproximadamente la mitad de ellos evitan la ingestin de lactosa en su dieta.116 Ms an, el calcio puede estar en cantidades deficientes en el organismo a causa de malabsorcin, prdidas intestinales aumentadas, deficiencia de vitamina D o tratamientos con corticosteroides.117 En un estudio realizado a 113 pacientes, el calcio era uno de nutrientes que con ms frecuencia mostraba deficiencia durante el transcurso de la enfermedad.118

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Cantidad recomendada por los expertos: de 500 a 1.000 mg al da, con las comidas. Precauciones: Respetar la proporcin o relacin ideal que debe haber entre el calcio y el magnesio; 2-2.5 a 1. Interacciones: Evitar el uso combinado de complementos dietticos de calcio y diurticos tiazdicos. En general, es recomendable separar, al menos dos horas, la ingesta de frmacos y la de suplementos o alimentos ricos en calcio.

Hierro Aproximadamente, el 66% de las personas que padecen colitis ulcerosa y entre el 25% y el 40% de las que padecen la enfermedad de Crohn, presentan deficiencia de hierro.119 Esto produce un impacto negativo en la calidad de vida y puede ocasionar anomalas importantes en nios y adolescentes.120 El dficit de hierro en la enfermedad inflamatoria intestinal est causado por las prdidas crnicas de sangre, por la supresin de la produccin de eritropoyetina y, tambin, por la alteracin del metabolismo del hierro causado por las citoquinas proinflamatorias, los metabolitos reactivos y el xido ntrico.121 La carencia de hierro en los pacientes con EII se determina, con mayor precisin, midiendo los niveles de ferritina srica (inferiores a 18 ng/ml son altamente reveladores de que hay deficiencia de hierro). En un estudio realizado a 24 pacientes con colitis ulcerosa, los niveles plasmticos de hierro se redujeron significativamente en comparacin con los controles, especialmente en los pacientes con colitis ulcerosa moderadamente grave.122 Por el contrario, la concentracin de hierro en la mucosa aument significativamente en los pacientes con inflamacin, en parte era debido a la sobreproduccin de radicales libres por el aumento de los niveles de hemoglobina libre causado por la ulceracin y la hemorragia de la mucosa.123 Por lo tanto, la suplementacin con hierro slo se recomienda en caso de que haya anemia determinada por analticas, ya que la suplementacin puede exacerbar la inflamacin intestinal y contribuir al estrs oxidativo.124

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Cantidad recomendada por los expertos: de 30 a 60 mg al da, administrados en una forma de fcil absorcin y slo en los casos que haya anemia; si no hay anemia, evitar la suplementacin.

Magnesio La deficiencia de magnesio es frecuente en pacientes con EEI, sin embargo, est por determinar si se trata de una consecuencia causada por la malabsorcin y la prdida intestinal, o si la deficiencia de magnesio es un factor consecuencia de la disminucin de la ingesta alimenticia. Se realiz un estudio de la historia diettica de 54 pacientes con colitis ulcerosa (33 personas padecan la enfermedad de Crohn y 144 personas eran controles). Segn este estudio, la elevada ingesta de magnesio redujo el riesgo de padecer la enfermedad inflamatoria intestinal, lo cual sugiere que hay una asociacin entre las bajas ingestas de magnesio antes de la EII y el desarrollo ulterior de la enfermedad.125 Otro estudio realizado a 46 pacientes diagnosticados de colitis ulcerosa, evidenci que las concentraciones de magnesio srico de las personas con la enfermedad eran significativamente menores que las de los controles. Lo anterior sugiere que la deficiencia en magnesio puede ser un factor etiolgico de esta enfermedad.126 Aunque los niveles de magnesio srico raramente estn disminuidos, los niveles intracelulares son frecuentemente bajos y pueden estar asociados con anorexia, hipotensin, confusin, hiperirritabilidad, tetania, convulsiones, y anormalidades en ECG y EEG.127 En un estudio realizado a 25 pacientes con colitis ulcerosa severa, la deplecin de magnesio determinada por las concentraciones en suero y orina de 24 horas, estaba presente en 21 pacientes (el 16%); adems 15 de ellos necesitaron que se les realizara una reposicin intravenosa.128 Especialmente, se debe sospechar que haya una deficiencia clnicamente importante de magnesio en pacientes que hayan sufrido extirpaciones parciales del intestino delgado de un tamao superior a 75 cm.129 Cantidad recomendada por los expertos: de 300 a 500 mg al da, con las comidas.

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Precauciones: Se deber mantener la proporcin entre 2 y 2,5 partes de calcio por 1 parte de magnesio (fundamentalmente cuando se suplemente con dosis elevadas durante perodos prolongados). Interacciones: El magnesio puede interferir con la absorcin de varios frmacos, reduciendo su eficacia. Se recomienda que la suplementacin de magnesio se ingiera con dos horas de separacin desde la administracin de estos frmacos.

Selenio Igual que ocurre con el magnesio, los niveles de selenio sricos y plasmticos son significativamente (p<0,05) ms bajos en los pacientes recientemente diagnosticados de EII que en los controles.130 Un estudio evalu el estado mineral de los pacientes con EII y descubri que los hombres tenan niveles sricos de selenio significativamente ms bajos que los controles. Despus de ajustar el estudio segn la edad y el sexo, se evidenci que los niveles bajos de selenio aumentan el riesgo de desarrollar la EII; esto sugiere que la deficiencia de selenio es un posible factor etiolgico de la enfermedad.131 Asimismo, se ha descrito deficiencia de selenio en los pacientes con enfermedad de Crohn que tienen una reseccin intestinal mayor de 200 cm y, tambin, en aquellos que reciben nutricin enteral.132 Los pacientes con colitis ulcerosa moderadamente activa tambin tienen niveles plasmticos reducidos de selenio y glutatin peroxidasa (una enzima antioxidante dependiente del selenio), si se les compara con los pacientes en remisin o con los controles saludables.133 El beneficio potencial del selenio para prevenir el cncer colorrectal destaca an ms la importancia de administrarlo a los pacientes con colitis ulcerosa. Se sabe que las personas que padecen colitis ulcerosa tienen un riesgo aumentado de sufrir carcinoma de colon, por lo tanto, la deficiencia de selenio es preocupante ya que aumenta an ms la probabilidad de desarrollar este tipo de cncer.134 Precauciones: Se deben extremar las precauciones a la hora de administrar selenio a aquellos pacientes que sufran o hayan sufrido candidiasis ya que, aunque la levadura presente est inactivada, sus componentes proteicos pueden provocar reacciones alrgicas. Para estos pacientes, se recomienda el empleo de suplementos de sele-

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nio orgnico sin levadura (L-selenometionina). En este tipo de suplementos se ha aislado el selenio para que la composicin resultante no contenga la protena de la levadura. Cantidad recomendada por los expertos: de 200 a 400 mcg al da, con las comidas.

Zinc Incluso entre pacientes extrahospitalarios estables, la deficiencia de zinc es frecuente debido a varios factores: la ingesta reducida, la malabsorcin y las prdidas intestinales aumentadas. La deficiencia de zinc est asociada a una alteracin del metabolismo de la protena de unin al retinol (RBP), la cual provoca una deficiencia de vitamina A.135 La medicin de la funcin inmune, de las enzimas y protenas dependientes del zinc, y tambin la respuesta del organismo a un suplemento de zinc ayudan a confirmar la deficiencia de zinc en los casos fronterizos.136 Tras la suplementacin, los signos y sntomas de la deficiencia de zinc desaparecen rpidamente en los pacientes que tienen deficiencia severa. El valor de la suplementacin para pacientes con ligera a moderada deficiencia es menos evidente.137 Los estudios doble ciego que se han realizado, han fallado a la hora de demostrar que la reposicin de zinc reduce la enfermedad.138,139 Sin embargo, la inflamacin del colon conlleva que se reduzca la disponibilidad local de zinc en la mucosa, esto conduce a una disminucin de las enzimas antioxidantes zinc-dependientes, como la metalotioneina. Investigaciones recientes apoyan la importancia de la metalotioneina para el mantenimiento de los mecanismos de defensa celulares que combaten el estrs oxidativo.140,141 En un estudio, investigadores italianos demostraron que, si bien no hubo cambios en los niveles plasmticos de zinc de 24 pacientes con colitis ulcerosa, las concentraciones de metalotioneina y zinc en la mucosa estaban a menudo disminuidas, en particular en las partes afectadas por la inflamacin.142 Asimismo, otro estudio encontr niveles de zinc srico deficientes (definido como <75 mcg/dL) en 17 de los 50 pacientes con enfermedad de Crohn (34%) examinados. Los bajos niveles de zinc fueron asociados

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con la tendencia creciente a formarse fstulas, ya que el 65% (11 de los 17) de los pacientes con enfermedad de Crohn con niveles bajos de zinc sufrieron la formacin de fstulas.143 As, tanto los bajos niveles de zinc como de vitamina C, estn relacionados con la tendencia a la formacin de fstulas en pacientes con enfermedad de Crohn. Cantidad recomendada por los expertos: de 15 a 45 mg al da, con las comidas.

Fibra diettica La fibra es teraputicamente beneficiosa para las personas que padecen colitis ulcerosa. Las dietas con bajo contenido de fibra se han asociado con un mayor riesgo de sufrir colitis ulcerosa, lo que sugiere que una dieta rica en fibra puede proteger contra la enfermedad o la recada.144 Una dieta baja en fibra es frecuentemente alta en hidratos de carbono refinados que causan espasmos musculares, lo que da como resultado un aumento de la presin en la luz del colon, contribuyendo an ms al desarrollo de la enfermedad.145 Las dietas altas en fibra tambin promueven la composicin de una flora intestinal beneficiosa que incrementa la produccin de butirato.146 Todo esto sugiere que una dieta rica en fibra es la mejor opcin para los pacientes con colitis ulcerosa. Sin embargo, durante los perodos de exacerbacin de la enfermedad, la cantidad ingerida de fibra debe disminuirse hasta que la inflamacin cese. Los efectos beneficiosos de determinados tipos de fibras respecto a la colitis ulcerosa han sido examinados en modelos animales y estudios clnicos. En un modelo de rata, los animales que recibieron un 5% de semillas de psyllium (Plantago ovata) experimentaron un aumento de la produccin de cidos grasos de cadena corta SCFA (Short Chain Fatty Acids, cidos grasos de cadena corta), principalmente butirato, que contribuy a la restauracin de los niveles de glutatin en el colon, la disminucin de los niveles de TNF-alfa y de xido ntrico sintetasa, y la recuperacin de la mucosa colnica daada; en comparacin, las ratas con colitis no tratadas, no experimentaron estas mejoras.147 Los enemas de butirato pueden ser efectivos en el tratamiento de la colitis ulcerativa distal activa. Como la fermentacin colnica de las semillas de Plantago ovata produce un aumento del butirato, en un estudio se evalu la eficacia y seguridad de las semillas de Plantago ovata en comparacin a la mesalamina en el mantenimiento de la remisin de la colitis ulcerosa. En un ensayo clnico aleatorizado realizado a 105

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pacientes con colitis ulcerosa en remisin, se les dividi en tres grupos que recibieron: el primero, 10 g de semillas de psyllium (Plantago ovata) dos veces al da; el segundo, 500 mg tres veces al da de mesalamina; el tercero, una combinacin de mesalamina y psyllium (mismas dosis que los otros grupos). Tras 12 meses, en el grupo que recibi psyllium, 14 de los 35 pacientes recayeron; en comparacin, recayeron 13 de los 37 pacientes del grupo que recibi la mesalamina; en el grupo que recibi psyllium y mesalamina, slo nueve de 30 pacientes recayeron. Se observ un incremento significativo en los niveles fecales de butirato (p = 0.019) tras la administracin de las semillas de Plantago ovata. En opinin de los autores del estudio, los datos anteriores sugieren que el psyllium puede ser tan efectivo como la mesalamina, y adems, se alcanza un beneficio mayor con el tratamiento combinado que el obtenido con cualquiera de los dos tratamientos nicos.148 Se realiz un ensayo a doble ciego, controlado con placebo, a 29 pacientes con colitis ulcerosa en remisin, pero con alteraciones en sus hbitos intestinales. A un grupo se le administr 4 g de cscara de psyllium, dos veces al da, durante cuatro meses; el placebo recibi pan crujiente con fibra triturada. El primer grupo obtuvo como resultado una mejora sintomtica del 69% de los pacientes que tomaban psyllium; en comparacin, slo el 24% de los pacientes del grupo control experimentaron mejora. La evaluacin de los sntomas se realiz mediante un cuestionario, al inicio, a los dos de tratamiento, y a los cuatro meses.149 Sin embargo, los resultados de los estudios que han investigado los posibles efectos beneficiosos de la fibra en los pacientes con enfermedad de Crohn no son concluyentes. En algunos de ellos, el incremento de la ingesta de fibra diettica no produjo mejora alguna150-152; sin embargo, en otro estudio realizado en el que participaron 32 pacientes con enfermedad de Crohn, que ingirieron a una dieta rica en fibra adems del tratamiento convencional, transcurridos 52 meses, el grupo que recibi el tratamiento se benefici significativamente de menos y ms cortas hospitalizaciones y requiri menos ciruga intestinal, en comparacin con el grupo control.153 Cantidad recomendada por los expertos: de 4 a 10 g de fibra de cscara de psyllium, dos veces al da, mezclados con agua o zumo. El paciente debe comenzar el tratamiento con una dosis de entre 1 y 2 g antes de las comidas y al acostarse. Posteriormente, se aumentar la dosis gradualmente. Es indispensable mantener una buena hidratacin mientras se est tomando el psyllium.

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Precauciones: se recomienda suspender la suplementacin de fibra diettica durante los perodos de exacerbacin de la enfermedad y hasta que la inflamacin termine; particularmente, en los pacientes con enfermedad de Crohn extensa que tengan estrecheces (estenosis) intestinales, y tambin, si se presentan brotes de colitis ulcerosa grave o extensa.

Probiticos Aunque ha sido imposible aislar un agente patgeno como causante de la enfermedad, hay evidencias de que las bacterias desempean un papel en la colitis: (1) las lesiones intestinales sobrevienen con mayor frecuencia en las zonas con elevada concentracin de bacterias; (2) las bacterias entricas normales son necesarias para la expresin de la enfermedad en los modelos animales; (3) los pacientes con colitis ulcerosa que han tenido una ciruga de anastomosis ileoanal desarrollan lesiones de la mucosa slo despus de que se produzca la colonizacin bacteriana; (4) la manipulacin teraputica de la flora colnica empleando antibiticos o probiticos, puede dar lugar a la mejora de los sntomas.154 Concurren varios mecanismos para que las bacterias del colon influyan en el curso de la colitis ulcerosa. Entre los mecanismos patognicos se incluyen los siguientes: (1) la abrumadora presencia de determinadas bacterias patgenas, (2) los sutiles desequilibrios en la relacin de las bacterias beneficiosas y las bacterias patgenas (disbiosis); (3) una barrera mucosa defectuosa; (4) las alteraciones de la respuesta inmune intestinal.154 Las bacterias patgenas pueden secretar enterotoxinas capaces de alterar la permeabilidad intestinal y provocar efectos sistmicos, tambin pueden elaborar protenas inmunosupresoras que interfieren en la respuesta inmune intestinal normal, y por ltimo, pueden interferir directamente en el metabolismo de las clulas epiteliales, por ejemplo, en el metabolismo de los cidos grasos de cadena corta (SCFAs). Se denomina disbiosis intestinal a cualquier cambio o desequilibrio en el nmero o composicin de las bacterias intestinales no patgenas. La disbiosis intestinal es uno de los factores etiolgicos implicados en las patognesis de la colitis ulcerosa y de la enfermedad de Crohn. Campieri y Gionchetti155 afirman lo siguiente: "el inicio de la inflamacin est asociado con un desequilibrio de la microflora intestinal, un predomi-

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nio relativo de bacterias 'agresivas' y una concentracin insuficiente de especies 'protectoras'155". Corroborando este planteamiento, varias investigaciones han descubierto que los pacientes con colitis ulcerosa tienen concentraciones colnicas de lactobacilos ms bajas156, las colonizaciones de bacterias que reducen sulfatos son ms altas157, y las concentraciones de cepas patgenas de E. coli son mayores que las de personas sanas.158 En algunos estudios realizados con seres humanos, la administracin de un probitico multicepa (contiene cuatro cepas de lactobacilos Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus delbrueckii subespecie bulgaricus y Lactobacillus plantarum, tres cepas de bifidobacterias Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium breve y Streptococcus salivarius subespecie thermophilus) ha logrado aumentar el porcentaje de remisin de pouchitis (reservoritis, inflamacin del saco ileal quirrgico) en los pacientes con colitis ulcerosa.159,160 Venturi y cols realizaron un ensayo abierto que evalu durante 12 meses los efectos de una preparacin idntica de cepas mltiples de probiticos en 20 pacientes que padecan colitis ulcerosa y que eran alrgicos o intolerantes al cido 5-aminosaliclico. El resultado fue que, antes del vigsimo da de tratamiento, las concentraciones fecales de lactobacilos y bifidobacterias se elevaron considerablemente en relacin a los niveles que haba al comienzo (p <0.05). A los 12 meses, 15 de los 20 participantes en el ensayo permanecieron en remisin161. Este resultado es mejor que las tasas de remisin que se han obtenido durante las terapias a largo plazo empleando mesalazina.162 La conclusin de los investigadores fue que la preparacin de cepas mltiples de probiticos protege contra las recadas de la colitis ulcerosa. Las alteraciones del entorno bacteriano del intestino tambin son comunes en la enfermedad de Crohn. Los pacientes que padecen la enfermedad de Crohn presentan en sus heces un nmero reducido de bifidobacterias163, un elevado nmero de Bacteroides spp, y cepas patgenas de E. coli en cantidades mayores que las de la poblacin sana.164 El uso de diferentes bacterias probiticas para fomentar un equilibrio apropiado de la flora intestinal ha dado resultados mixtos. Los mecanismos asociados con los efectos beneficiosos de los probiticos en la terapia de la enfermedad de Crohn incluyen: (1) la inhibicin de las bacterias patgenas mediante la supresin del crecimiento o supresin de la unin epitelial165; (2) la mejora de la funcin de la barrera de la

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mucosa y epitelial166; y (3) una inmunoregulacin modificada mediante la estimulacin de la secrecin de IgA o la reduccin de TNFalpha.167,168 Un interesante estudio detect que en 4 de cada 5 pacientes con esta enfermedad remitieron las cifras de sus anlisis transcurridos 22 meses desde que su flora intestinal fue completamente reemplazada por otras bacterias beneficiosas para la salud. Los investigadores plantearon la hiptesis de que los antgenos o eptopes de las bacterias coliformes tienen una reaccin cruzada con los antgenos o eptopes de las clulas epiteliales del colon e leon de los pacientes con enfermedad de Crohn. Inicialmente, a los 5 pacientes se les trat con antibiticos de amplio espectro, va oral e intravenosa, para esterilizar sus intestinos; posteriormente, se les reinocul, mediante administracin oral o rectal, dos cepas no patgenas de E. Coli y lactobacilos. La mejora clnica persisti durante un periodo de 3 a 4 meses.169 En un ensayo aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, durante 2 semanas, 20 personas que padecan la enfermedad de Crohn y sufran diarreas y molestias gastrointestinales moderadas (stas se midieron con el ndice de Actividad de Enfermedad de Crohn, CDAI) fueron tratadas con S. cerevisiae (Hansen CBS 5926) combinado con el tratamiento bsico (salazosulfapiridina o cido 5-aminosaliclico). El tratamiento produjo una reduccin significativa de la frecuencia de evacuaciones intestinales (p <0.01) y del ndice CDAI (p <0.05), si se compara con los valores iniciales (basales o previos). Despus de este perodo inicial, los participantes fueron distribuidos en un grupo de placebo y un grupo al que se administr el agente activo; ambos grupos tomaron sus medicaciones respectivas durante 7 semanas. Al final del ensayo, los participantes del grupo al que se administr el agente activo presentaban mayor reduccin de la frecuencia de deposiciones y un ndice CDAI mejorado; en cambio, los dos parmetros de los integrantes del grupo placebo volvieron a los niveles basales. Del resultado anterior se deduce que la cepa de S. cerevisiae es beneficiosa para controlar el desarrollo de la enfermedad de Crohn y, adems, puede administrarse simultneamente con el tratamiento farmacolgico para que mejoren los resultados clnicos.170 Otros estudios ms recientes confirman que el empleo de Saccharomyces boulardii puede ser asimismo de utilidad durante el tratamiento de mantenimiento de la enfermedad de Crohn.171 La eficacia de L. rhamnosus GG para tratar la enfermedad de Crohn fue evaluada en un pequeo estudio abierto. A cuatro nios con enferme-

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dad de Crohn (con diagnstico desde leve a moderadamente activa) se les administraron comprimidos con recubrimiento entrico de L. rhamnosus GG (cada comprimido contena >1010 bacterias viables), dos veces al da, durante 6 meses. Se observ que hubo mejora clnica desde la primera semana que comenz la terapia. Pasadas 4 semanas, la puntuacin del ndice de Actividad de la Enfermedad de Crohn Peditrica (PCDAI) era un 73% ms bajo que el valor inicial al comienzo del estudio; esta mejora persisti durante todo el tiempo que dur el perodo de estudio. La permeabilidad intestinal tambin mejor de un modo similar (en particular, la permeabilidad paracelular). Por lo tanto, la conclusin del estudio fue que la administracin de L. rhamnosus GG mejor los sntomas clnicos y la funcin de la barrera intestinal de los nios que padecan la enfermedad de Crohn.172 Sin embargo, estos anteriores resultados tan prometedores contrastan bruscamente con las conclusiones de un ensayo, a doble ciego y controlado por placebo, que evalu la eficacia de L. rhamnosus GG respecto a la prevencin de las recadas de la enfermedad de Crohn. Antes del comienzo del ensayo, todos los participantes del estudio sufrieron extensas resecciones intestinales para eliminar todo el tejido intestinal enfermo. A continuacin, los 45 sujetos fueron asignados al grupo de placebo o al grupo que recibi tratamiento con L. rhamnosus GG (LGG). Transcurridos 12 meses, las tasas de remisin clnica y endoscpica eran equivalentes en los dos grupos, lo cual sugiere que el LGG no produjo ningn efecto beneficioso en los pacientes.173 En un ensayo clnico se us mesalazina para tratar a los pacientes que padecan la enfermedad de Crohn y que acababan de sufrir una reseccin quirrgica. Se constat que la medicacin tampoco produjo una ventaja significativa, comparada con el grupo placebo.174 Segn parece, a este subgrupo de pacientes con la enfermedad de Crohn que no experimentan mejora tras la intervencin teraputica, tampoco les aportaba beneficios significativos la administracin de LGG. Cantidad recomendada por los expertos: una combinacin de varias cepas distintas de probiticos que aporten, al menos, 50.000 millones de microorganismos viables al da.

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Aceite de pescado (aportando EPA) En los estados de inflamacin, el cido eicosapentaenoico (EPA) se libera para que compita con el proinflamatorio cido araquidnico en el metabolismo enzimtico, induciendo as la produccin de menos derivados inflamatorios y quimiotcticos.175 En varios estudios doble ciego, la suplementacin con cidos grasos omega-3, en forma de aceite de pescado, ha reducido la actividad de la EII, especialmente en la colitis ulcerosa.176-182 En un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado, que se realiz a 96 pacientes con colitis ulcerosa, se les administraron diariamente 4,5 g de cido eicosapentaenoico (EPA) durante un ao; a los integrantes del control se les administr un placebo de aceite de oliva. Veinte de los 96 pacientes sufrieron recada durante el ensayo, y 16 de 20 lograron la remisin con EPA. Los pacientes que recibieron EPA alcanzaron antes la remisin que los pacientes del grupo placebo (media de 102 das frente a 141 das del grupo placebo). Aunque los resultados no fueron estadsticamente significativos, sin embargo, los pacientes que recibieron EPA se beneficiaron durante el tiempo que dur el ensayo de una reduccin significativa de la medicacin con esteroides y una reduccin del 50% en la sntesis de leucotrieno B4 (LTB4).183 Varios investigadores examinaron los efectos de suplementar con 3,2 g de EPA y 2,4 g de DHA durante seis meses a 18 pacientes con proctocolitis distal; los integrantes del grupo control recibieron aceite de girasol. En comparacin con los resultados del grupo placebo, los autores de los estudios descubrieron que la administracin de suplementos de omega-3 disminuye la reactividad inmune y la actividad de la enfermedad, tambin reduce significativamente el nmero de clulas NK circulantes y de clulas asesinas activadas por linfocitos (LAK).184-186 Sin embargo, no todos los estudios han evidenciado beneficios positivos con la suplementacin con cidos grasos omega-3. En un ensayo a doble ciego, controlado con placebo, realizado a 63 pacientes con colitis ulcerosa quiescente, la administracin de cidos grasos omega 3 y 6 (1,6 g de cido gamma-linolnico, 270 mg de EPA y 45 mg de DHA por da), durante un ao, no produjo la remisin de la enfermedad, comparado con los pacientes del grupo control que recibieron 500 mg/da de aceite de girasol.187 Sin embargo, hay que sealar que la dosis de EPA que se emple en este estudio fue extremadamente baja, especialmente, teniendo en cuenta la dosis de omega-6 administrada.

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Un reciente estudio Pan-Europeo afirma que las ingestas elevadas del cido graso omega-6 cido linoleico pueden duplicar el riesgo de padecer colitis ulcerosa. Sin embargo, las ingestas ms elevadas de omega-3 estaban asociadas con un porcentaje del 77% de reduccin del riesgo de padecer la enfermedad. Estos resultados se obtuvieron en el estudio European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC), participaron un total de 203.193 hombres y mujeres, y fue publicado en Gut.188 Este estudio apoya la importancia que tiene el correcto equilibrio entre cidos grasos omega-6 y omega-3. Tambin se ha observado que hay una correlacin inversa entre la concentracin srica total de cidos grasos omega-3 y el ndice de actividad de la enfermedad de Crohn.189 Un cociente elevado de cidos grasos omega-6:omega-3 en la dieta, generalmente causado por la excesiva ingesta de protena animal, es un factor de alto riesgo para desarrollar enfermedad de Crohn.190 La elevada proporcin de cidos grasos omega6:omega-3 puede contribuir a que se produzca inflamacin. El efecto antiinflamatorio de los aceites de pescado puede deberse a la produccin reducida de prostaglandinas inflamatorias en la forma de leucotrieno B4 y tromboxano A2, los cuales estn elevados en la mucosa intestinal inflamada, o a la inhibicin de la sntesis de citoquina. Asimismo, el aceite de pescado puede inducir hiperplasia de los enterocitos y aumentar el rea de superficie mucosa, con el consiguiente incremento de la absorcin enteral de nutrientes.191 La suplementacin con cidos grasos omega-3 del aceite de pescado, se ha demostrado que es ms eficaz para reducir la actividad de la colitis ulcerosa que para tratar la enfermedad de Crohn. Un estudio examin y compar los efectos antiinflamatorios de los cidos grasos omega-3 del aceite de pescado en 39 pacientes con EII (29 con enfermedad de Crohn y 10 con colitis ulcerosa). En este ensayo a doble ciego, cruzado, durante tres meses, los pacientes recibieron diariamente un suplemento de aceite de pescado que contena 1,8 g de EPA y 1,3 g de cido docosahexaenoico (DHA) o un placebo (aceite de oliva). Despus de un mes de periodo de lavado se les intercambiaba al otro protocolo. La actividad de la enfermedad clnica se determin al final de cada fase mediante el CDAI y endoscopias. La evaluacin de laboratorio consisti en el anlisis de la composicin de cidos grasos de las biopsias, la excrecin urinaria del mediador inflamatorio tromboxano B2 (TxB2), y de los niveles plasmticos de leucotrieno B4 (LTB4). Los niveles de TxB2 y de LTB4 de los pacientes que tomaron suplementos de omega-3 disminuyeron en un tercio. La endoscopia mostr una pequea mejora morfolgica en 13

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pacientes con enfermedad de Crohn que recibieron el aceite de pescado, en comparacin con el grupo placebo. El examen de la biopsia evidenci que el contenido de EPA de fosfolpidos de la mucosa colnica se triplic con el suplemento de aceite de pescado, mientras que el DHA aument ligeramente. Durante el perodo de control, los niveles de cido araquidnico se mantuvieron significativamente elevados tanto en los pacientes que tenan la mucosa intestinal inflamada como en aquellos que no la tenan inflamada. Estas diferencias disminuyeron durante la administracin de suplementos de aceite de pescado. A diferencia de los pacientes con colitis ulcerosa que participaron en el estudio, en los pacientes con enfermedad de Crohn que recibieron aceite de pescado no se observ ninguna diferencia significativa en la actividad de la enfermedad, comparados con el grupo placebo. As pues, aunque el aceite de pescado parece que posee efectos antiinflamatorios, stos no fueron eficaces para disminuir la actividad de la enfermedad de Crohn.180 Cantidad recomendada por los expertos: de 2,5 a 3,2 gramos de EPA al da (equivalen, aproximadamente, a entre 3 y 8 perlas de 1.250 mg de aceite de pescado concentrado que contengan el 60% de omega-3), repartidos en tres tomas diarias, con las comidas. Precauciones: debido al aumento moderado del tiempo de hemorragia cuando se administran dosis elevadas, debe monitorizarse a los pacientes que reciban tratamiento anticoagulante y tambin, si es necesario, debe ajustarse la dosis de anticoagulante. Asimismo, debe considerarse el aumento del tiempo de hemorragia en los pacientes con alto riesgo de padecerla a causa de trauma grave, operacin, etc. Se deber interrumpir su uso y consultar a un profesional de la salud si se sufren reacciones adversas; stas incluyen nauseas, cambios en la glucemia o en los niveles de los lpidos. En pacientes que padezcan alteraciones hepticas (en particular, aquellos que reciban dosis elevadas), es necesario realizar una monitorizacin regular de la funcin heptica (ASAT y ALAT) cuando se empleen dosis elevadas. Importante: No se ha informado que se produzcan efectos adversos de consideracin a causa de la suplementacin de aceite de pescado, incluso con ingestas de 15 gramos al da, durante perodos prolongados de tiempo. En dosis elevadas pueden aparecer molestias gastrointestinales como nauseas, diarrea, halitosis, eructos y aliento con olor a pescado, e incluso sudor y orina con olor a pescado.

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L-Glutamina Adems de ser la principal fuente de energa para las clulas de la mucosa en el leon192, la glutamina es un importante componente del tejido conectivo del tracto intestinal. Es crtica para prevenir la atrofia de la mucosa intestinal, las infecciones y tambin para reducir la permeabilidad intestinal. Los cientficos creen que la deficiencia en L-glutamina puede estar asociada a padecer desrdenes gastrointestinales como el sndrome del intestino irritable y la enfermedad inflamatoria intestinal. La suplementacin puede mejorar los sntomas de estas enfermedades apoyando la salud general de los intestinos.193,194 Las infecciones, la desnutricin, la quimioterapia y otros estresores, causan alteraciones de la permeabilidad intestinal normal. Parece ser que no se pueden padecer alergias alimentarias (de alimentos ingeridos) sin que previamente haya un trastorno de hiperpermeabilidad intestinal, esto es, una permeabilidad intestinal excesiva. Por lo tanto, el problema es que se filtran molculas excesivamente grandes que provocan una elevacin de la Ig (en realidad, es una alergia a las protenas) y el cuerpo reconoce dichas molculas como antgenos (Ag). Se debe tener en cuenta que sufrir una intolerancia es distinto a padecer una alergia. Un estudio realizado con ratas investig el efecto de diversos agentes (prednisolona, cido 5-aminosaliclico, L-glutamina, o SCFAs -short chain fatty acids- cidos grasos de cadena corta) aplicados mediante enema dos veces al da, siete das despus de inducir la colitis mediante cido trinitrobenceno sulfnico en etanol. Los enemas de L-glutamina aportaron mayor beneficio en comparacin con los otros agentes, lo cual promovi una disminucin de la gravedad de la colitis y de la peroxidacin lipdica, sin que se alterase la capacidad de absorcin de la mucosa. Ninguno de los otros tres agentes aportaron tales beneficios.195 El beneficio de la Lglutamina en forma de enemas se confirm en un reciente estudio realizado el 2007, ya que aceler la regeneracin y reparacin de la mucosa en colitis inducidas experimentalmente en ratas.196 Asimismo, la investigacin de la colitis ulcerosa usando otros modelos animales ha demostrado que la adicin de glutamina a las dietas elementales disminuye los niveles de endotoxinas197, promueve la curacin ms rpida de las lesiones del colon198 y mejora la funcin de barrera.199 Los estudios indican que los pacientes con la enfermedad de Crohn tienen bajos los niveles intestinales de glutamina.200 En un estudio se cultivaron biopsias duodenales de voluntarios sanos en presencia de la IL-1beta (promotora de citoquinas inflamatorias) y de elevadas cantida-

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des de glutamina. La glutamina inhibi la produccin inducida por la IL-1 de citoquinas proinflamatorias IL-6 (elevada en suero y mucosa de pacientes con enfermedad de Crohn201) y IL-8, e increment la produccin de la antiinflamatoria IL-10.202 Sin embargo, a pesar de que son positivas las indicaciones tericas respecto a la administracin de suplementos de glutamina en la enfermedad de Crohn, varios pequeos ensayos de intervencin no han mostrado que haya beneficio. En un estudio a doble ciego para determinar si la glutamina aumenta la permeabilidad intestinal en la enfermedad de Crohn, a 14 pacientes con enfermedad de Crohn se les asign aleatoriamente a recibir 7 g de glutamina o placebo (glicina), tres veces al da, adems de su tratamiento convencional. Pero no hubo cambios significativos en la permeabilidad durante las cuatro semanas que dur el ensayo, ni en el grupo placebo ni en el grupo de la glutamina. Adems, tampoco se observaron cambios significativos en el CDAI, el PCR, o en los niveles de glutamina/glutamato en plasma.203 Dos estudios con dietas de alto contenido en glutamina administradas a nios con enfermedad de Crohn, tampoco encontraron que se produjeran beneficios significativos. Dieciocho nios recibieron, o una dieta polimrica baja en glutamina (4% de contenido de aminocidos), o una dieta polimrica enriquecida con glutamina (42% de contenido en aminocidos), para determinar si la glutamina mejora la tasa de remisin. Despus de cuatro semanas de tratamiento, 5/9 del grupo con dieta baja en glutamina y 4/7 (dos pacientes abandonaron este grupo debido a la intolerancia a la dieta) del grupo que recibi alto contenido de glutamina, lograron la remisin de la enfermedad. La CDAI peditrica fue significativamente inferior en el grupo que recibi la dieta baja de glutamina, lo que indica que hubo una mayor respuesta con la dieta baja en glutamina que con la alta.204 En la segunda parte de este estudio, se demostr que la glutamina no afecta a la permeabilidad intestinal.205 Cantidad recomendada por los expertos: de 1,5 a 3 g al da, fuera de las comidas. Es muy adecuado combinar la ingesta con el aminocido L-arginina y los cidos grasos omega-3.

Bromelina La bromelina es una enzima proteoltica que se obtiene del tallo de la pia. Estudios en modelos animales con EII han demostrado el efecto antiinflamatorio de la bromelina in vivo.206

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Para evaluar el efecto de la bromelina sobre la secrecin mucosa de citoquinas en la EII, biopsias endoscpicas de colon de pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn y controles sin EII fueron tratadas in vitro con bromelina. El tratamiento in vitro redujo la secrecin de citoquinas y quimioquinas proinflamatorias. En opinin de los autores del estudio, la bromelina puede ser una alternativa teraputica en la EII.207 Otros dos estudios tambin indican que puede ser de beneficiosa su aplicacin en pacientes con colitis ulcerosa. Dos mujeres con colitis ulcerosa refractaria al tratamiento convencional informaron que se redujo la diarrea que padecan despus de tomar bromelina; una de ellas tambin comunic que disminuy el nmero de evacuaciones y de aparicin de sangre en las heces, en comparacin con su estado previo a la ingesta de bromelina. En ambos casos, la endoscopia realizada despus de la administracin de suplementos de bromelina revel una mucosa sana.208 Cantidad recomendada por los expertos: de 500 a 1.000 mg, dos veces al da y fuera de las comidas.

Flavonoides: Rutina y quercitina La administracin de la quercitina y la rutina han sido objeto de estudio en pacientes con EEI, sobre todo, los efectos de sus propiedades antioxidantes, antiinflamatorias, estabilizantes celulares y de eliminacin de radicales libres. La rutina y su metabolito la quercitina, contrarrestan el agotamiento y la deplecin del glutatin en los tejidos del colon; tambin se ha demostrado que inhiben la inflamacin del colon en modelos de rata con colitis inducida. Asimismo, la quercitina reduce el peso de las adherencias del colon y los daos causados en la superficie colnica en un porcentaje del 30% al 45%, aunque no atena la gravedad de la enfermedad. Este estudio indic que se produjo un potencial efecto protector de la mucosa intestinal que merece ser mejor estudiado.209 La accin antiinflamatoria de la rutina y la quercitina se han confirmado en otro estudio animal.210 Cantidad recomendada por los expertos: 500 mg de rutina y/o quercitina, dos o tres veces al da.

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Fitoterapia
I

Boswelia (Boswellia serrata) La Boswellia serrata es un remedio botnico con una importante actividad antiinflamatoria. In vitro, inhibe la LTB4 (ste es un producto de la 5-lipoxigenasa que ha sido relacionado con padecer la enfermedad de Crohn).211 Un estudio aleatorizado, doble ciego, examin el efecto de los extractos de boswelia (n=44) o de la mesalamina (n=39), en 102 pacientes con enfermedad de Crohn. El primer resultado que se midi, al inicio y al final del estudio, fue el cambio en el ndice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI). Los pacientes tratados con el extracto de boswelia mostraron un promedio de 90 puntos de descenso en el CDAI, mientras que los tratados con la mesalamina disminuyeron un promedio de 53 puntos.212 Si bien la diferencia entre boswelia y la mesalamina no se consider estadsticamente significativa, en opinin de los autores de estudio, esto se puede interpretar como evidencia de la eficacia de la boswelia, dado que la eficacia del frmaco mesalazina para esta indicacin (enfermedad de Crohn) ha sido aprobada por las autoridades sanitarias. Considerando tanto la eficacia como la seguridad de la Boswellia serrata, sta parece superior a la mesalazina en trminos de evaluacin beneficio-riesgo. Un ensayo clnico abierto, no aleatorizado, que se realiz a 30 pacientes con colitis crnica, investig durante seis semanas el efecto de la resina gomosa de Boswellia serrata respecto a diversos parmetros de la colitis ulcerosa. Lograr la remisin fue el principal objetivo del tratamiento. Al inicio y al final del ensayo, se evaluaron las caractersticas de las heces, la histopatologa de la mucosa colnica, los resultados de la sigmoidoscopia, y varios marcadores de laboratorio de la anemia y la inflamacin. Veinte de los 30 pacientes que formaban el grupo de estudio, recibieron 900 mg diarios de boswelia, repartidos en tres dosis. Los 10 pacientes del grupo control recibieron 3 mg al da, en dosis divididas de sulfasalazina. Dieciocho de los 20 pacientes que recibieron boswelia mostraron una mejora en uno o ms de los parmetros evaluados, especialmente, en los resultados de la sigmoidoscopia; y 14 de ellos lograron la remisin. Estos resultados se compararon con cuatro de los 10 pacientes que formaban el grupo control y que recibiendo sulfasalazina tambin lograron la remisin. Cuando se realiz el anlisis estadstico de los resultados de todos los parmetros medidos, el grado de mejora no fue estadstica ni significativamente mejor para los pacientes tratados con boswelia que para los pacientes que recibieron sulfasalazina.213

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Igual que ocurre con la mesalazina, estos resultados se pueden interpretar como una evidencia de la eficacia de la boswelia. Cantidad recomendada por los expertos: 300 mg tres veces al da.
I

Crcuma (Curcuma longa) La elevacin del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) es uno de los procesos inflamatorios implicados en la patognesis de la enfermedad de Crohn.* La curcumina, un flavonoide que se obtiene de la Curcuma longa (crcuma), es un conocido inhibidor del TNF-alfa. Un estudio in vitro demostr que el TNF-alfa incrementa la permeabilidad intestinal, y que la curcumina inhibe el TNF-alfa inducido por la NF-kappaB que estimula el aumento de la permeabilidad intestinal.214 Para determinar los usos mdicos de la Curcuma longa se realiz un interesante experimento, mediante una bsqueda en Medline que utiliza un algoritmo especfico para realizar descubrimientos.215 El objetivo era determinar las posibles conexiones entre las sustancias y las condiciones que justifiquen la investigacin, en vez de localizar la investigacin ya realizada. Por ejemplo, la influencia de la curcumina en la TNF-alfa puede estar conectada con el aumento de TNF-alfa asociado a enfermedad de Crohn, proporcionando mecanismos para su posible utilizacin en esta enfermedad. Este anlisis dio lugar a la evidencia del papel beneficioso de la curcumina en la enfermedad de Crohn, as como en la mdula espinal y enfermedades de la retina. Se constat que la curcumina inhibe varias de las citoquinas y genes implicados en la patognesis de la enfermedad de Crohn. En un estudio de etiqueta abierta, se administr a 5 personas que padecan proctitis ulcerativa y a otras 5 con enfermedad de Crohn, un preparado de curcumina pura (500 mg de curcumina, dos veces al da, durante un mes; posteriormente, se administraron 550 mg, tres veces al da, durante otro mes). Todos los pacientes con proctitis mejoraron y

*El factor de necrosis tumoral, TNF, abreviatura del ingls Tumor necrosis factor, es una sustancia qumica del grupo de las citoquinas que es liberada por clulas del sistema inmune. Esta sustancia interviene en la inflamacin y la destruccin articular secundarias de la artritis reumatoide, as como en otras patologas.

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se redujo la medicacin concomitante en cuatro de ellos; y en cuatro de los cinco pacientes con enfermedad de Crohn, las puntuaciones CDAI y el ndice de sedimentacin descendieron.216 Contraindicaciones: embarazo. No administrar si hay obstruccin de las vas biliares. En caso de pacientes con clculos biliares, es necesario realizar un control mdico adecuado. Cantidad recomendada por los expertos: 500 mg de curcumina, dos veces al da durante un mes, seguidos de 550 mg tres veces al da durante el mes siguiente. Nota: habitualmente, los extractos de crcuma se estandarizan para garantizar que haya el 95% de curcuminoides. Los curcuminoides son pigmentos polifenlicos presentes en la composicin de la crcuma, los ms importantes son: curcumina (entre el 70% y 75%), demetoxicurcumina (entre el 15% y el 20%) y bisdemetoxicurcumina (aproximadamente el 3%). En algunos preparados la crcuma se combina con la enzina bromelina, en opinin de los expertos, esto mejora su absorcin y potencia el efecto antiinflamatorio.

Otras plantas que pueden ser de utilidad son: Son muy importantes las mucilaginosas (por ejemplo, el olmo americano), especialmente, para tratar la colitis ulcerosa; y tambin las antiinflamatorias (se realiz un ensayo con resultados positivos con el Ginkgo biloba). Las plantas astringentes suaves pueden ser tiles en caso de que haya diarrea acuosa, pero las astringentes ms fuertes estn contraindicadas. Las plantas antiespasmdicas son tiles si hay retortijones o cuando hay hipertensin concomitante. Las carminativas nervinas pueden ayudar a las personas a relajarse. Las colerticas son tambin beneficiosas debido a que la funcin de la vescula biliar y la composicin de la bilis son a menudo anormales en muchas personas que padecen EII.217

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Protocolo de suplementacin: Multinutriente de alta potencia Vitamina A (especialmente en la colitis ulcerosa): de 5.000 a 25.000 UI al da. Vitamina E: de 400 a 800 UI al da, con las comidas. Zinc: de 15 a 45 mg al da, con las comidas. Fibra de cscara de psyllium (especialmente, para la colitis ulcerosa): de 4 a 10 g de fibra de cscara de psyllium, dos veces al da, mezclados con agua o zumo. El paciente debe comenzar con una dosis entre 1 y 2 g antes de las comidas al acostarse. Aumentar la dosis gradualmente. Es indispensable mantener una buena hidratacin mientras se est tomando el psyllium. Suspender la suplementacin de fibra diettica durante los perodos de exacerbacin de la enfermedad hasta que la inflamacin termine. Probiticos: una combinacin de varias cepas distintas de probiticos que aporten, al menos, 50.000 millones de microorganismos viables al da. Aceite de pescado (especialmente en la colitis ulcerosa): de 2,5 a 3,2 gramos de EPA al da (equivalen, aproximadamente, a entre 3 y 8 perlas de 1.250 mg de aceite de pescado concentrado que contengan el 60% de omega-3). Bromelina: de 500 a 1.000 mg dos veces al da, fuera de las comidas. Boswelia: 300 mg, tres veces al da. Crcuma: de 350 a 1.050 mg al da de extracto estandarizado de raz de crcuma (como mnimo, estandarizado con un 95% de curcuminoides).

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Recomendaciones generales: Es importante saber que para algunas personas que padecen la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, estas enfermedades son un riesgo para sus vidas y hay ocasiones que requieren una asistencia mdica urgente. Un pequeo porcentaje de pacientes que sufren colitis ulcerosa pueden experimentar exacerbaciones que precisen la hospitalizacin. En general, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad crnica que requiere un tratamiento y seguimiento de larga duracin. El primer paso para un tratamiento adecuado es identificar y eliminar los factores de riesgo que desencadenan o empeoran la reaccin inflamatoria. Las pautas dietticas generales son: evitar la ingesta elevada de carbohidratos y azcar refinado, aumentar la ingesta de frutas, fibra y hortalizas, descartar alergias e intolerancias alimentarias, y evitar los alimentos sensibilizantes. Las investigaciones realizadas han demostrado que el estrs es un factor que contribuye a que se desarrolle la enfermedad inflamatoria intestinal, e incluso, puede contribuir a las exacerbaciones de la enfermedad ya existente; por tanto, se recomienda un adecuado control del estrs.

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Conclusiones
El tubo digestivo es uno de los rganos ms especializados del organismo. Hay que destacar que es la mayor superficie de nuestro cuerpo que est en contacto con el mundo exterior, tiene de 300 a 600 metros cuadrados y, a travs de la superficie luminal, est en contacto directo no solamente con los nutrientes que se necesitan sino tambin con las toxinas y los gases. Esta particularidad confiere a la mucosa digestiva dos funciones paradjicas: la de filtro muy especializado y, tambin, la de una barrera muy selectiva. Como filtro ha de permitir el paso de los nutrientes, al mismo tiempo, como barrera protectora debe actuar frente a las toxinas y las sustancias no deseadas. Desde hace siglos, el sistema digestivo ha sido entendido como uno de los ms importantes elementos relacionados con los estados de salud o enfermedad de las personas. En la poca actual, que se caracteriza por el estrs, las dietas empobrecidas, la contaminacin medioambiental y el constante uso de frmacos, somos especialmente vulnerables a sufrir alteraciones de la funcin digestiva. En consecuencia, hoy en da somos ms vulnerables a sufrir una variedad de enfermedades crnicas, algunas digestivas y otras muchas no. La clave para gozar de una buena salud radica siempre en la prevencin. De ah viene el dicho ms vale prevenir que curar. Posiblemente, la prevencin ms eficaz que podemos hacer es aportar al organismo una buena alimentacin (que tus alimentos sean tu medicina), y tambin favorecer las buenas digestiones.

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Declogo bsico para una buena digestin:


Organizar el horario para las distintas comidas y mantenerlo todos los das. A la hora de comer hay que evitar las prisas, evitar las preocupaciones a causa de los problemas cotidianos, leer y sobre todo discutir. Gran nmero de problemas digestivos estn relacionados con una masticacin insuficiente. Estos problemas desaparecen si se sigue el consejo de Gandhi: "No traguis los alimentos slidos hasta que no estn tan masticados que se hagan lquidos". No tomar lquidos durante la ingestin porque impiden la adecuada insalivacin de los alimentos. Los jugos gstricos del estmago se diluyen con el agua, por lo tanto, el estmago se ve precisado a producir ms jugos gstricos de los necesarios, lo cual produce la famosa acidez. El descanso (pero sin tumbarse) cuando se termina de comer es indispensable para realizar una buena digestin ("la comida reposada y la cena paseada"). La cena debe ser ligera ("cena de pobre"), sin carne ni ensaladas de hortalizas crudas. Lo mejor son las sopas y los purs. Adems, conviene cenar lo ms temprano posible (como mnimo, dos o tres horas antes de acostarse). No solventes tus disgustos y contrariedades atiborrndote de comida; cuando la angustia o el nerviosismo te impulse a comer, evtalo y sal a caminar. Recuerda que masticando mucho es ms fcil saciarse antes y, por lo tanto, se come menos. Sigue una alimentacin viva y variada. Con el tiempo conseguirs despertar tu "instinto natural" y sabrs elegir los alimentos que ms te convienen y prescindir de los que te desequilibran. El mejor mdico de tu persona eres t mismo. Es recomendable adquirir algn libro de cocina sana para enriquecer la variedad de los platos que prepares. Un cuerpo sano podr metabolizar alimentos o sustancias no adecuadas (lase bebidas alcohlicas, caf, dulces, etc.), pero siempre que goce de buena salud y estas sustancias se tomen en pequeas cantidades. Tomando muy de vez en cuando estas sustancias, en caso de que nos apetezcan, romperemos la monotona de la dieta y nos sentiremos ms libres. Pero recuerda que, si se saturan las vas de eliminacin, se romper el equilibrio del organismo y aparecer la enfermedad.

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