GUADEPRCTICACLNICA FondodeOjo Dr.

MiguelAnnetta Conceptos iniciales

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El ojo es un rgano sensorial complejo que recoge los estmulos visuales y los conduce al cerebro. Su motilidad extrnseca est a cargo de los 4 msculos rectos y los 2 msculos oblicuos, inervados por la accin coordinada de los pares craneanos 3ro (motor ocular comn), 4to (pattico) y 6to (motor ocular externo). El examen clnico habitual del ojo incluye: evaluacin de las estructuras externas (conjuntiva, crnea, esclertica), as como de las faneras y las glndulas anexas (prpados, piel, cejas, pestaas, glndulas lagrimales). exploracin de las pupilas: tamao; simetra; respuesta a la luz directa (reflejo fotomotor) e indirecta (reflejo consensual); y acomodacin (contraccin pupilar al enfocar un objeto cercano). Pueden considerarse como normal un tamao de 2 a 4 mm en condiciones de iluminacin, y de 4 a 8 mm en la oscuridad. Vale recordar que se define como miosis un dimetro menor, como midriasis a un dimetro mayor y como anisocoria a la asimetra en el dimetro pupilar. fondo de ojo (tambin llamado oftalmoscopia o fundoscopia). Las tcnicas de oftalmoscopia indirecta (con equipo binocular y luz externa) y de lmpara de hendidura forman parte de la tarea del oftalmlogo. En esta Gua de Prctica Clnica se har referencia a la oftalmoscopia directa, que es realizada por el mdico general. As, se considera que el fondo de ojo es un procedimiento sencillo y de muy bajo costo, que permite reconocer tanto enfermedades sistmicas (diabetes, hipertensin arterial, hipertensin endocraneana) como procesos oculares propiamente dichos. Al igual que con todas las tcnicas semiolgicas, las conclusiones del fondo de ojo deben interpretarse en conjunto con el resto de los signos y sntomas del paciente. Instrumental Para realizar el fondo de ojo se necesita un oftalmoscopio, instrumento pequeo y de fcil manejo y trasporte. Entre sus componentes se mencionan: la fuente de luz la cabeza el cuello el mango el orificio visor el disco rotatorio de Rekoss, integrado por lentes de diferente poder diptrico, las cuales permiten enfocar el fondo del ojo. Copia N : Nombre Firma Fecha 18/04 29/04 Representante de la Direccin: Revis Dr. Leonardo Gilardi Fecha: Aprob Dra. Ins Morend

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12 lentes positivas o convergentes (+1, +2, +3, +4, +5, +6, +7, +8, +10, +12, +15, +20), obtenidas mediante giro horario, ptimas para los ojos de pacientes hipermtropes 11 negativas o divergentes (-1, -2, -3, -4, -5, -6, -8, -10, -15, -20, -25), obtenidas por medio de giro antihorario, adecuadas para enfermos miopes.

Oftalmoscopio clsico (vista frontal)

En la cara posterior del oftalmoscopio se encuentra una rueda que permite cambiar la forma e intensidad de la luz empleada, o incluso el color (la luz verde o aneritra se caracteriza por su menor longitud de onda y permite una mayor definicin de la mcula y los vasos sanguneos). Tcnica Si bien el uso de una habitacin semioscura puede ser suficiente, suele recomendarse la ayuda de un colirio dilatador al 1%, como la tropicamida o el ciclopentolato. La maniobra apropiada se realiza con el paciente sentado y con conservacin de la lateralidad: el fondo de ojo derecho se observa con el ojo derecho del explorador, quien sostendr el oftalmoscopio con la mano derecha; el fondo de ojo izquierdo se realiza con el ojo izquierdo del observador con el oftalmoscopio sostenido por la mano izquierda.

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La imagen inicial se prefiere con el disco en 0 dioptras y dirigiendo luz blanca circular hacia el ojo del enfermo, para definir la translucidez de los medios oculares, que, en condiciones normales, brindan un reflejo rojo-anaranjado. Luego se observa el fondo de ojo, con una distancia ideal de 2.5 cm entre el oftalmoscopio y la crnea del paciente. La exploracin debe ser sistemtica. Parmetros observados Papila ptica: es la parte visible del nervio ptico. Su valoracin incluye la forma (redondeada u ovalada en sentido vertical), color (rojo-anaranjado), bordes (bien delimitados), excavacin fisiolgica (zona plida en el lado temporal no mayor a la mitad del dimetro papilar). Vasos retinianos: comprenden la arteria y vena central de la retina. Se dividen en 4 ramas principales a partir de la papila, cada una de las cuales irriga una cuarta parte de la retina. Las arterias son ms estrechas que las venas, tienen un color rojo brillante y no pulsan. Retina: la coloracin suele ser roja-anaranjada; en general, es ms delgada (y por lo tanto ms plida) en la periferia nasal. En condiciones normales no tiene exudados, hemorragias ni cicatrices. Mcula: se ubica hacia la regin temporal y en el plano horizontal. Es tambin roja, aunque ms oscura que la retina. Se denomina fvea a la mancha oscura central.

Lesiones elementales Lesiones de la papila ptica Tumefaccin: se brinda este nombre a la sobreelevacin de la papila, acompaada de bordes mal definidos. Las causas principales incluyen la hipertensin endocraneana (papiledema) y la isquemia del segmento anterior del nervio ptico (papilitis o neuropata ptica, ya sea idioptica o secundaria a arteritis). Atrofia: la papila adopta un aspecto blanquecino, con lmites definidos y marcados. Entre las causas destacadas se citan la secuela de la papilitis o del papiledema de larga evolucin, el glaucoma, la retinitis pigmentaria, la sfilis terciaria o el uso no controlado de etambutol. La presencia de atrofia papilar debe llevar a una evaluacin neurolgica complementaria.

Asociacin de atrofia y tumefaccin: es el hallazgo clsico del sndrome de FosterKennedy, en el cual se observa atrofia papilar en un ojo con tumefaccin en el otro. Se debe en general a procesos expansivos del lbulo frontal o del rinencfalo. Lesiones vasculares

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Tortuosidad vascular: se define por la prdida del aspecto sinuoso suave de arterias y venas. Si bien puede describirse como variante normal, esta alteracin forma parte tanto de procesos de angiomatosis (enfermedad de von Hippel Lindau) como de hiperviscosidad (policitemia vera, disproteinemias, leucemias). Alteraciones de los cruces arteriovenosos: en condiciones normales, no se observan modificaciones del calibre o trayecto de las arterias o de la venas en el punto de su entrecruzamiento (es habitual que la arteria cruce por delante de la vena). La presencia de alteraciones de los cruces arteriovenosos sugiere aterosclerosis. Existen 4 grados progresivos de cambios aterosclerticos en los cruces arteriovenosos: o grado 1: consiste en la simple compresin de la vena por la arteria. o grado 2: se produce un cambio de direccin del trayecto venoso a nivel del cruce (signo de Salus) o grado 3: se caracteriza por el ocultamiento o ahusamiento de la vena a ambos lados de la arteria (signo de Gunn) o grado 4: importante compresin de la vena por parte de la arteria, con stasis venoso distal (signo de Bonnet). Microaneurismas: son dilataciones saculares del lecho capilar y representan una lesin caracterstica de la microangiopata retiniana diabtica, aunque no es patognomnica. La pared vascular de estos microaneurismas retinianos est adelgazada, con ruptura de la barrera hematorretiniana y volcado de su contenido al espacio extravascular. Las lipoprotenas del plasma extravasado pueden formar los exudados circulares caractersticos de la retinopata diabtica. Neovasos: forman parte de la respuesta retiniana a la isquemia, la cual induce la liberacin de sustancias angiognicas. Estos neovasos anmalos suelen acompaarse de gliosis y sangran con facilidad, dando lugar a hemorragias prerretinianas y vtreas. Los neovasos retinianos son una lesin clsica pero no exclusiva de la retinopata diabtica proliferativa. Obstrucciones vasculares: son caractersticas de procesos como la trombosis arterial o de la vena central de la retina.

Lesiones retinianas Exudados duros: se originan en la antes mencionada extravasacin de lpidos y lipoprotenas en el espacio intercelular retiniano. Los exudados duros tienen aspecto amarillento, textura pastosa y tendencia a confluir ("cera vieja"). Se localizan en

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general en el polo posterior, correspondientes a la circulacin de la regin temporal. Se asocian con 2 patrones de distribucin: circinado o en estrella macular. Drusas retinianas: forman parte del envejecimiento retiniano y se originan por la acumulacin de detritus del metabolismo retiniano en la membrana separa la retina de la coroides. Es una lesin redondeada y amarillenta, propia de las retinas de los pacientes ancianos. Para muchos autores, no tienen un significado patolgico en sujetos aosos, si bien se han vinculado con la maculopata senil. Exudados algodonosos: corresponden a necrosis focal y sugieren obstruccin de la arteriola precapilar. Desde el punto de vista patognico, en consecuencia, no son verdaderos exudados sino zonas de isquemia de las fibras nerviosas, esto es, de la capa ms superficial de la retina. Se observan con forma de manchas blancas y esponjosas. Si bien an se los llama exudados, parece ms apropiado el trmino manchas (cotton wool spots). Hemorragias: se caracterizan por el marcado contraste entre su tono rojo vivo en comparacin con el rojo-anaranjado de la retina normal. Segn su localizacin se las divide en: o Retrorretinianas: suelen ser consecuencia de contusiones o traumatismos. o Intrarretinianas: se sitan en el espesor de la retina histolgica e incluyen: hemorragias en llama: su localizacin ms frecuente es el rea yuxtapapilar. Su forma caracterstica se atribuye a la disposicin y trayecto de las fibras nerviosas. hemorragias redondeadas: situadas en las capas profundas de la retina, adoptan la forma de manchas redondas de color rojo matizado. hemorragias en escarapela: se denomina as a la aparicin de reas blanquecinas en el centro de una hemorragia redondeada o en llama. o Prerretinianas: se caracterizan por la existencia de un nivel hidroareo, fruto de la sedimentacin hemtica. Cicatrices pigmentadas: son reas de pigmentacin oscuras que se originan como consecuencia de procesos antiguos y posteriormente inactivos. Tanto las afecciones inflamatorias (retinitis) como las secuelas teraputicas (lser) pueden provocar una cicatriz retiniana ms o menos pigmentada. El diagnstico diferencial de mayor importancia lo constituyen los nevus retinianos y los melanomas de coroides, los cuales tambin aparecen como lesiones pigmentadas en el fondo de ojo.

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Bibliografa Degowin Richard L. Gua para la exploracin diagnstica. Sexta edicin. McGraw-Hill Interamericana. 1998. Lawrence M, Tierney J y colaboradores. Current Medical Diagnosis & Treatment. 42th Edition. McGraw-Hill. 2003. Henry M. Seidel y colaboradores. Gua Mosby de Exploracin Fsica. Elsevier. Sanz Gonzlez de la Pea B y colaboradores. Hipertensin arterial y alteraciones del fondo de ojo. Estudio de 232 pacientes. Rev Cubana Med 2002;41(4) Kanski JJ. Oftalmologa Clnica. Mosby. 3ra Edicin en Espaol. 1996

Anexo: lesiones elementales