CENTRO GESTOR

SUBSECRETARIA
MINISTERIO DE POLTICA TERRITORIAL Y ADMINISTRACIN PBLICA

TASA Expedicin de ttulos y

diplomas acadmicos, docentes y profesionales

Modelo

CODIGO 0 5 9

790

Ejercicio ..........
Espacio reservado para la etiqueta identificativa del sujeto pasivo. Si no dispone de etiquetas, consigne los datos que se solicitan en las lneas inferiores.

2 0 1 1

7900592407443

|210117900592407443k~
N.I.F. Apellidos y nombre o razn social

09791415Q
Calle/Plaza/Avda.
CALLE

LORENZANA DIEZ SONIA

Numero Esc.
7

Nombre de la va pblica
ARQUITECTO RAMON CAAS DEL RIO

Piso
2

Puerta
B

Telfono
627617108

Municipio
LEON

Provincia
LEON 2

Cdigo Postal
4 0 0 7

AUTOLIQUIDACIN:
Nm. Justificante:

PRINCIPAL

COMPLEMENTARIA

Datos de la Autoliquidacin Principal si es complementaria: Importe euros:

TTULO OFICIAL QUE SE SOLICITA AL MINISTERIO DE EDUCACIN

Ttulo de: ENFERMERO/A Especialidad ENFERMERO ESPECIALISTA EN ENFERMERIA DEL TRABAJO Fecha en que se finaliz los estudios o la formacin especializada

27/09/2000
Centro NO HAY CENTRO Orden de nombramiento Fecha: 07/11/2011 Dependencias en las que se retirar el ttulo SUBDELEGACIN DEL GOBIERNO DE LEON

Tarifa normal

Familia numerosa

Exento de pago

Duplicado (Causa de duplicidad)

Ttulos de Especialidades en Ciencias de la Salud

Mdicos, Farmacuticos, Radiofsicos Hospitalarios, Psiclogos Clnicos, Bilogos, Bioqumicos, Qumicos, Enfermeros

SUJETO PASIVO
El abajo firmante SOLICITA la expedicin del ttulo detallado en esta instancia y DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella, as como que ha superado los requisitos acadmicos o de formacin especializada requeridos al efecto.

Ministerio de Educacin Ingreso efectuado a favor del Tesoro Pblico, cuenta restringida de la A.E.A.T, para la Recaudacin de Tasas
Importe euros:

En LEON a 15 de noviembre de 2011

(Firma)

23 91
E.C. Adeudo en cuenta

Forma de pago: En efectivo

Entidad

Cdigo Cuenta Cliente (CCC) Oficina DC Nm. De cuenta

Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada

ESPACIO RESERVADO PARA VALIDACIN

90533000000002391790059240744309791415Q0

Ejemplar para el Interesado

CENTRO GESTOR
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TASA Expedicin de ttulos y

diplomas acadmicos, docentes y profesionales

Modelo

CODIGO 0 5 9

790

Ejercicio ..........
Espacio reservado para la etiqueta identificativa del sujeto pasivo. Si no dispone de etiquetas, consigne los datos que se solicitan en las lneas inferiores.

2 0 1 1

7900592407443

|210117900592407443k~
N.I.F. Apellidos y nombre o razn social

09791415Q
Calle/Plaza/Avda.
CALLE

LORENZANA DIEZ SONIA

Numero Esc.
7

Nombre de la va pblica
ARQUITECTO RAMON CAAS DEL RIO

Piso
2

Puerta
B

Telfono
627617108

Municipio
LEON

Provincia
LEON 2

Cdigo Postal
4 0 0 7

AUTOLIQUIDACIN:
Nm. Justificante:

PRINCIPAL

COMPLEMENTARIA

Datos de la Autoliquidacin Principal si es complementaria: Importe euros:

TTULO OFICIAL QUE SE SOLICITA AL MINISTERIO DE EDUCACIN

Ttulo de: ENFERMERO/A Especialidad ENFERMERO ESPECIALISTA EN ENFERMERIA DEL TRABAJO Fecha en que se finaliz los estudios o la formacin especializada

27/09/2000
Centro NO HAY CENTRO Orden de nombramiento Fecha: 07/11/2011 Dependencias en las que se retirar el ttulo SUBDELEGACIN DEL GOBIERNO DE LEON

Tarifa normal

Familia numerosa

Exento de pago

Duplicado (Causa de duplicidad)

Ttulos de Especialidades en Ciencias de la Salud

Mdicos, Farmacuticos, Radiofsicos Hospitalarios, Psiclogos Clnicos, Bilogos, Bioqumicos, Qumicos, Enfermeros

SUJETO PASIVO
El abajo firmante SOLICITA la expedicin del ttulo detallado en esta instancia y DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella, as como que ha superado los requisitos acadmicos o de formacin especializada requeridos al efecto.

Ministerio de Educacin Ingreso efectuado a favor del Tesoro Pblico, cuenta restringida de la A.E.A.T, para la Recaudacin de Tasas
Importe euros:

En LEON a 15 de noviembre de 2011

(Firma)

23 91
E.C. Adeudo en cuenta

Forma de pago: En efectivo

Entidad

Cdigo Cuenta Cliente (CCC) Oficina DC Nm. De cuenta

Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada

ESPACIO RESERVADO PARA VALIDACIN

90533000000002391790059240744309791415Q0

Ejemplar para la Administracin

CENTRO GESTOR
SUBSECRETARIA
MINISTERIO DE POLTICA TERRITORIAL Y ADMINISTRACIN PBLICA

TASA Expedicin de ttulos y

diplomas acadmicos, docentes y profesionales

Modelo

CODIGO 0 5 9

790

Ejercicio ..........
Espacio reservado para la etiqueta identificativa del sujeto pasivo. Si no dispone de etiquetas, consigne los datos que se solicitan en las lneas inferiores.

2 0 1 1

7900592407443

|210117900592407443k~
N.I.F. Apellidos y nombre o razn social

09791415Q
Calle/Plaza/Avda.
CALLE

LORENZANA DIEZ SONIA

Numero Esc.
7

Nombre de la va pblica
ARQUITECTO RAMON CAAS DEL RIO

Piso
2

Puerta
B

Telfono
627617108

Municipio
LEON

Provincia
LEON 2

Cdigo Postal
4 0 0 7

AUTOLIQUIDACIN:
Nm. Justificante:

PRINCIPAL

COMPLEMENTARIA

Datos de la Autoliquidacin Principal si es complementaria: Importe euros:

En LEON a 15 de noviembre de 2011

(Firma)

Ingreso efectuado a favor del Tesoro Pblico, cuenta restringida de la A.E.A.T, para la Recaudacin de Tasas
Importe euros:

23 91
E.C. Adeudo en cuenta

Forma de pago: En efectivo

Entidad

Cdigo Cuenta Cliente (CCC) Oficina DC Nm. De cuenta

Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada

ESPACIO RESERVADO PARA VALIDACIN

90533000000002391790059240744309791415Q0

Ejemplar para la Entidad Colaboradora

OBSERVACIONES

CARACTERSTICAS DEL DEVENGO

Esta tasa ser objeto de autoliquidacin por los sujetos pasivos, de acuerdo con el presente modelo, realizndose el pago en efectivo , o mediante adeudo en cuenta. Son sujetos pasivos de esta tasa quienes soliciten de la Delegacin o Subdelegacin del Gobierno, voluntariamente o por venir obligados a ello, por las disposiciones legales vigentes, autorizaciones, licencias, permisos, certificaciones o alguna otra actividad de la Administracin que les afecte de manera particular y que aparezca gravada en la Tarifa. Nacer la obligacin de pago de la tasa que corresponda satisfacer, en el momento en que se expida el documento solicitado por el interesado o se realice el servicio objeto de aquellas.

NO HAGA FOTOCOPIAS DE ESTE DOCUMENTO

El nmero que aparece sobre el cdigo de barras debe ser nico en cada autoliquidacin. Si necesita realizar varios pagos, solicite tantos impresos como sea necesario, o rellnelos a travs de la pgina web del Ministerio de Poltica Territorial y Administracin Pblica (www.mpt.es)

AUTOLIQUIDACIN
Las instrucciones para rellenar el impreso y las tarifas vigentes para el clculo de esta tasa se encuentran disponibles en la pgina WEB del Ministerio Poltica Territorial y Administracin Pblica (www.mpt.es). Tambin puede solicitarlos en los servicios competentes de lasDelegaciones y Subdelegaciones del Gobierno. EL OBLIGADO AL PAGO (sujeto pasivo) deber firmar y fechar en el espacio reservado para ello en la parte inferior izquierda del anverso de este documento.

LUGAR DE PAGO
A travs de ENTIDADES COLABORADORAS (Bancos, Cajas de Ahorro y Cooperativas de Crdito) en las que no es preciso tener cuenta abierta, mediante la presentacin de este documento de ingreso.

90533000000002391790059240744309791415Q0