RESPONSI BESAR DIARE AKUT

Oleh:
Rocky Nurak Eidho Mirozha 010810 010810063

Pembimbing : dr. Hadiq, Sp. PD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA LAB / SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU DR. SOETOMO SURABAYA 2012

1. IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Alamat Status Pekerjaan Suku Agama Tanggal MRS Pemeriksaan : Tn S : Laki-laki : 61 tahun : Jl. Balong Sari Praja III/9, Surabaya : Menikah : Pensiunan PNS : Jawa : Islam : 18 Mei 2012 : 21 Mei 2012

No. Rekam Medik : 10.23.69.93

2. KELUHAN UTAMA Mencret 3. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) 3.1 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh mencret sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Tinja berbentuk cair dengan sedikit ampas, berbau amis, berwarna kuning, ada lendir, dan tidak didapatkan darah. Pasien mencret lebih dari 5 kali dalam sehari dengan jumlah sekitar satu setengah gelas air mineral ukuran 200ml untuk sekali buang air besar. Pasien merasa sangat mulas saat mencret terakhir sehingga pasien berada di kamar mandi selama 2 jam. Setelah itu pasien jatuh dan terduduk di kamar mandi; merasa lemas badan dan haus. Selain itu, pasien juga mengeluh panas badan, mual, sedikit sesak dan sedikit muntah. Menurut pasien, buang air kecilnya sedikit. 3.2 Riwayat Penyakit Dahulu Pasien diketahui menderita kencing manis selama lebih dari 10 tahun dan berobat teratur di dokter keluarga. Pasien meminum obat Glibenklamid sebanyak 1 kali sehari

Pasien diketahui menderita darah tinggi selama lebih dari 10 tahun dan berobat teratur di dokter keluarga. Pasien meminum obat Nifedipin sebanyak 1 kali sehari. Pasien pernah menderita stroke sebanyak 2 kali, yaitu pada tahun 2002 dan 2007. Pada tahun 2002, pasien dirawat di IRNA saraf selama 1 bulan. Pada tahun 2007, pasien dirawat di IRNA saraf selama 1 minggu dan sekarang masih menjalani kontrol di poli saraf. Riwayat asam urat 3.3 Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien ada yang menderita mencret dan pasien seperti pasien, sejak 2 hari yang lalu juga. 3.4 Riwayat Sosial Pasien adalah pensiunan Pemerintah Daerah (Pemda) dan istri pasien tidak bekerja. Riwayat merokok, minum-minuman beralkohol, dan minum jamu disangkal. Riwayat free sex disangkal. Riwayat memakai obat suntik disangkal. 3.5 Anamnesis Makanan Sebelum mengeluh mencret, pasien minum minuman rasa (merk AleAle) sebanyak 2 kardus dan minuman berelektrolit (merk Pocari Sweat) sebanyak 2 botol. Sehari-hari, porsi makan pasien sedikit dengan frekuensi yang tidak teratur. 3.6 Anamnesis Sistem Kulit Kepala Mata Telinga Hidung dan sinus Mulut Leher Jantung

:Kuning -, hiperpigmentasi -, merah : Pusing -, nyeri kepala -, trauma kepala : Katarak -, memakai kacamata : Gangguan pendengaran -, sekret : Perdarahan -, sering pilek -, bersin : Perdarahan gusi -, suara tidak jelas karena tidak ada gigi, sariawan : Kaku leher -, struma : Nyeri dada -

Paru Alat pencernaan

: asma -, batuk darah -, sputum -, sesak napas + : mual +, muntah +, muntah darah -, melena -, BAB merah segar -, Hemoroid -, Konstipasi -, perut membesar -, nyeri tekan +, rasa haus +, nafsu makan berkurang

Saluran kencing Alat kelamin Alat gerak Sistem urat saraf Endokrin

: Poliuria -, kencing seperti teh -, nyeri pinggang-, dysuria -, hematuria -, retensio urin -, oligouria + : Sekret -, pembengkakan -, nyeri testi : Nyeri sendi -, bengkak -, luka : Gangguan memori dan atensi - ,Bicara melantur -, susah tidur -, kejang : Nafsu makan berkurang +, penurunan berat badan -, keringat banyak -

4. PEMERIKSAAN FISIK 4.1 Keadaan Umum Kondisi pasien : Lemah Kesadaran : kompos mentis Kesadaran : GCS 4-5-6 Tek.darah : (18/5/2012 pukul 12.00) 140/100 mmHg, berbaring, pada lengan kanan (18/5/2012 pukul 19.00) 120/80 mmHg, berbaring, pada lengan kanan (21/5/2012 pukul 08.00) 130/90 mmHg, berbaring, pada lengan kanan Nadi : (18/5/2012 pukul 12.00) 120 kali per menit, teratur, kuat angkat (18/5/2012 pukul 19.00) 104 kali per menit, teratur, kuat angkat (21/5/2012 pukul 08.00) 80 kali per menit, teratur, kuat angkat Pernafasan : (18/5/2012 pukul 12.00) 36 kali per menit (18/5/2012 pukul 19.00) 40 kali per menit (21/5/2012 pukul 08.00) 20 kali per menit Suhu axiler : (18/5/2012 pukul 12.00) 39C (axiler) (18/5/2012 pukul 19.00) 36C (axiler) (21/5/2012 pukul 08.00) 37C (axiler)

Suara bicara Gizi Kulit

: tidak jelas karena tidak ada gigi : cukup, status habitus atletik : turgor menurun

4.2 Kepala Leher 4.2.1 Umum Anemia +, Ikterus -, Cyanosis -, Dyspnea -, Pembesaran KGB 4.2.2 Mata Alis : normal Bola mata : normal Kelopak : normal Konjungtiva: anemia 4.2.3 Telinga Bentuk Lubang telinga Can.audit.ext Pendengaran 4.2.4 Hidung Penyumbatan Perdarahan

Sclera : slght ikterus Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya + Lensa : normal
Visus : Sde

: normal : normal : normal : normal

: tidak ditemukan penyumbatan : tidak ada

4.2.5 Mulut Bibir : tidak ada tanda sianosis Gigi : caries -, gigi utuh tampak normal Gusi : tidak didapat perdarahan Lidah : tidak kotor Mukosa : tidak hiperemia, pucat + Palatum : tampak anemia 4.2.6 Leher Kel.limfe Trakea Tiroid Vena Jugularis Arteri Carotis

: tidak didapatkan pembesaran pada leher kiri dan kanan : di tengah : tidak didapatkan pembesaran kelenjar : tidak ada distensi : teraba pulsasi

4.3 Thorax 4.3.1 Umum Bentuk : normal, spider nevi(+) Payudara : simetris, ginekomasti Axilla : tidak ditemukan pembesaran KGB, rambut axillar rontok (-). 4.3.2Paru Pemeriksaan

Depan Kanan INSPEKSI Simetris Simetris + + + + PALPASI + + Kiri

Belakang Kanan Kiri

Bentuk Pergerakan

+ +

Pemakaian otot napas bantu

Trachea Pergerakan Simetris + + + + Nyeri di epigastrium PERKUSI Suara ketok Sonor Sonor Sonor

Teraba di tengah + + + + + + + + + + + + +

Fremitus raba Simetris

Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor

Nyeri ketok Kronig isthmus

Tidak diperiksa

Batas paru hati

ICS VI mid clavicular line dextra

AUSKULTASI Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Ronkhi Wheezing 4.3.3 Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi -

Suara nafas

Suara amforik Suara gesek pleura Mediastinum (crunching) Suara bisik Suara Percakapan Bronkofoni/Egofoni

Iktus: tidak tampak Iktus: teraba, di ICS V, Midclavicular line sinistra Thrill: tidak didapat Batas kanan: di ICS IV, linea parasternal dextra Batas kiri: ICS V, Midclavicular line sinistra

Auskultasi

S1, S2: tunggal, regular murmur (-) gallop (-)

4.4 Abdomen Inspeksi

Auskultasi Perkusi Palpasi

Bentuk: distended Umbilicus: masuk kedalam Kulit: kolateral (+),vena prominen (+) caput medusae (-) Bising usus: positif, normal Timpani, shifting dullness (+) Turgor normal, tonus normal, nyeri tekan (+) di seluruh abdomen terutama kanan atas, murphy sign (-) Hepar: teraba 2cm dibawah arcus costa, permukaan berbenjol, konsistensi keras, sudut tajam, nyeri Lien: Tidak teraba

4.5 Inguinal-Genitalia-Anus Hemorrhoid (-) 4.6 Ekstremitas Atas

Bawah

Akral hangat kering pucat Eritema Palmaris (-) Tidak didapatkan petechiae purpura dan echimosis Tidak didapat deformitas Sendi: tidak didapatkan nyeri sendi Kuku: white nail (-) Jari: tidak didapat kelainan Edema: tidak didapatkan Refleks Biceps: +2 / +2 (normal) Reflek Triceps: +2/ +2 (normal) Asterixis : + Tidak didapatkan petecehiae purpura dan echimosis Tidak didapat deformitas Sendi: tidak ada nyeri Kuku: tidak didapat kelainan Jari: tidak didapat kelainan Edema: tidak didapatkan Reflek patologis: Babinski (-), chaddock (-)

4.7 Tulang belakang Tulang belkang normal, Kifosis -, gibbus -, scoliosis -

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1

Pemeriksaan Foto Thorax

Gambar 1.1 Foto Dada Tn. A Jantung dan paru tidak tampak kelainan 5.2 Pemeriksaan EKG Normal sinus ritme 5.3 Pemeriksaan USG Abdomen

Gambar 1.2 USG Abdomen Tn.A

Gambar 1.3 USG Abdomen Tn. A

Gambar 1.4 USG Abdomen Tn. A Bacaan USG Liver : Ukuran 14,26 Intensitas Echoparenchim heterogen, Sudut tajam, Sitem vaskuler dan bilier normal, tidak tampak kista / abses, Nodul + multiple dengan ukuran bervariasi di lobus kanan : Ukuran normal, SLUDGE + : membesar ukuran 13,42

Gallbladder Lien

Ginjal kiri: batu multiple +, tidak ektasis, ukuran normal, cortex medulla jelas Tampak cairan bebas dalam rongga abdomen 5.4 Pemeriksaan Laboratorium (18/1/2012) 5.4.1 Lab manual (18/1/2012) DL Hb 8,8 g/dl Eritrosit 2.240.000/l Leuko 10.200/l Trombo 70.000/l Hitung jenis -/-/3/66/31/2 LED 73 HDT Eritrosit : hipokromik Mikrositer Lekosit : Kesan normal Trombosit: Kesan menurun UL Prot Glu Bili Urobili Keton Nitrit Blood +1 Leuko +2 Sedimen Eritrosit Leukosit Epitel Kristal Torak

5.4.2

Data lab lain mendukung (15/1/2012) HBsAg: Anti-HCV AFP HIV rapid PSA CEA BUN Albumin : Non-Reactive 0,33 : <1,3 ng/ml :: negative : negative : 20,5 : 2,46 Kreatinin : 1,35

Total Protein : 7,56 Total bilirubin : 1,44 SGPT PPT : 64 :15,4 (c 12,9)

Biliribin direk : 0,82 SGOT APTT Na/K/Cl : 75 : 27 (c 29)

: 136/3,49/101,6

5.5 Kultur urine dan tes sensitivitas antibiotik (14/1/2012) Eschericia Coli, jumlah koloni 103 105 CFU/ ml, sensitif terhadap meropenem.

TPL Penurunan Kesadaran Gangguan memori dan atensi Bicara melantur Gangguan tidur Demam 2 minggu Nafsu makan berkurang Penurunan berat badan Perut membesar Tidak BAB 3 hari Riwayat Sakit kuning GCS 3-3-5 Nadi 108 Temp 38

PPL Riwayat Sakit kuning Ikterus Spider nevi + Vena kolateral + Ascites Hepatomegali, permukaan berbenjol, keras, nyeri, sudut tajam USG liver Multiple nodule Hipersplenism Konstipasi Ascites Hipoalbumin

Assessment Sirosis Hepatis Child C Degenerative Maligna Dx Protein Elektroforesis CT-Scan Abdomen dengan kontras Liver Biopsy Endoskopi Albumin post koreksi

Planning Tx - Diet EH2 1900 kkal - Bed rest - Lactulosa 4 x CI - Infuse Pz : D10 : AARC (1:1:1) - Drip albumin 20% 100 cc

Mx - Keluhan - VS

Ex Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.

Anemia Sklera slight icterus Spider nevi + Vena kolateral + Ascites Hepatomegali, permukaan berbenjol, keras, nyeri, sudut tajam USG liver Multiple nodule Leukositosis Thrombositopenia USG Splenomegaly Albumin 2,46 Total Bilirubin 1,44 SGOT/SGPT

Penurunan Kesadaran Delirium Gangguan Tidur Asterixis Gangguan memori dan atensi Ascites Abdominal Tenderness Hyperthermia

Ensefalopati hepatic Stadium II

EEG

- Diet EH2 1900 kkal - Lactulosa 4 x CI - Infuse Pz : D10 : AARC (1:1:1)

- Keluhan - VS

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.

Suspek SBP

Evaluasi Cairan Ascites

- Terapi antibiotik empiris - VS Ciprofloxacin 2 x 400 mg i.v - Keluhan sampai menunggu hasil sensitifitas - Inj Metamizole 3x1 amp

Urinalisa leuko +2 Kultur urine +

ISK

- Inj Meropenem 1x1 i.v

- VS - Keluhan

meningkat

Takikardia Takipneu Kultur urine + E.Coli Hyperthermia ISK Suspek SBP Ascite

Sepsis

Kultur dan ascites

darah Terapi antibiotic empiris - VS cairan Ciprofloxacin 2 x 400 mg i.v - Keluhan sampai menunggu hasil sensitifitas - Inj Metamizole 3x1 amp

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.