CONCEPTO DE SALUD PUBLICA La salud pblica es la disciplina encargada de la proteccin de la salud a nivel pob lacional.

En este sentido, busca mejorar las condiciones de salud de las comunid ades mediante la promocin de estilos de vida saludables, las campaas de conciencia cin, la educacin y la investigacin. Para esto, cuenta con la participacin de especia listas en medicina, biologa, enfermera, sociologa, estadstica, veterinaria y otras c iencias y reas. El desarrollo de la salud pblica depende de los gobiernos, que elaboran distintos programas de salud para cumplir con los mencionados objetivos. Entre las funcio nes de la salud pblica, se encuentran la prevencin epidemio-patolgica (con vacunaci ones masivas y gratuitas), la proteccin sanitaria (control del medio ambiente y d e la contaminacin), la promocin sanitaria (a travs de la educacin) y la restauracin s anitaria (para recuperar la salud). Los organismos de la salud pblica deben evaluar las necesidades de salud de la po blacin, investigar el surgimiento de riesgos para la salud y analizar los determi nantes de dichos riesgos. De acuerdo a lo detectado, deben establecer las priori dades y desarrollar los programas y planes que permitan responder a las necesida des. La salud pblica tambin debe gestionar los recursos para asegurar que sus servicios llegarn a la mayor cantidad de gente posible. La salud pblica no puede ofrecer se rvicios de avanzada para ciertas personas y descuidar las condiciones de salud d el resto, ya que parte de un principio comunitario y no personal. Al depender de l Estado, la salud pblica no debera hacer distinciones entre los habitantes de una misma regin. VIRUELA La viruela es una enfermedad causada por el virus Variola mayor. Algunos especia listas dicen que a lo largo de los siglos mat a ms personas que todas las otras en fermedades infecciosas juntas. La vacunacin en todo el mundo detuvo la diseminacin de la viruela hace tres dcadas. El ltimo caso se denunci en 1977. Dos laboratorios de investigacin an guardan pequeas cantidades del virus. Los especialistas temen q ue los bioterroristas puedan utilizar el virus para diseminar la enfermedad. La viruela se disemina fcilmente de una persona a otra. Los sntomas se parecen a l os de la gripe e incluyen fiebre alta, fatiga y dolores de cabeza y espalda, seg uidos por una erupcin en la piel con llagas rojas y planas. En los Estados Unidos se interrumpi la vacunacin de rutina contra la viruela en 19 72. Los militares y otros grupos de alto riesgo continan vacunndose. Estados Unido s aument el suministro de la vacuna en aos recientes. La vacuna hace que algunas p ersonas se sientan enfermas, por eso los mdicos las reservan para aquellos que pr esentan un mayor riesgo de contagio. SARAMPION sarampin es una enfermedad infecciosa causada por un virus. Se disemina fcilmente de persona a persona. El principal sntoma del sarampin es una erupcin con picazn en la piel. La erupcin cutnea suele comenzar en la cabeza y descender al resto del cu erpo. Otros sntomas pueden incluir: Fiebre Tos Mucosidad excesiva (secrecin nasal) Conjuntivitis (ojos rojos) Algunas veces, el sarampin puede conducir a problemas serios. No existe un tratam iento para el sarampin, pero la vacuna contra sarampin-paperas-rubola (MMR) puede p revenirlo. Es posible que haya odo hablar sobre la rubola, que es una enfermedad t otalmente diferente.

POLIOMELITIS Es una enfermedad viral que puede afectar los nervios y llevar a parlisis total o parcial. Causas La poliomielitis es una enfermedad causada por la infeccin con el poliovirus, el cual se propaga por contacto directo de persona a persona, por contacto con moco o flema infectados de la nariz o de la boca o por contacto con heces infectadas . El virus entra a travs de la boca y la nariz, se multiplica en la garganta y en e l tracto intestinal para luego ser absorbido y diseminarse a travs de la sangre y el sistema linftico. El tiempo desde el momento de resultar infectado con el vir us hasta el desarrollo de los sntomas de la enfermedad (incubacin) oscila entre 5 y 35 das con un promedio de 7 a 14 das. Los riesgos son, entre otros: Falta de vacunacin contra la poliomielitis y luego la exposicin a esta enfermedad Viajar a un rea en donde se haya presentado un brote de polio En las reas donde hay un brote, las personas con mayor vulnerabilidad para contra er la enfermedad abarcan los nios, las mujeres embarazadas y los ancianos. Esta e nfermedad es ms comn en el verano y el otoo. Entre 1840 y 1950, la poliomielitis fue una epidemia mundial, pero desde que se desarrollaron las vacunas contra la polio, la incidencia de esta enfermedad se h a reducido enormemente. La polio ha sido erradicada en muchos pases y ha habido m uy pocos casos de la enfermedad en el hemisferio occidental desde finales de los aos 70. A los nios en los Estados Unidos ahora se les aplica una vacuna de rutina contra esta enfermedad. Los brotes todava ocurren en pases desarrollados, generalmente en grupos de person as que no han sido vacunadas. La polio con frecuencia se presenta despus de que a lguien viaja a una regin donde la enfermedad es comn. Gracias a la campaa de vacuna cin masiva y global durante los ltimos 20 aos, la polio se presenta slo en unos cuan tos pases en frica y Asia. Sntomas Hay tres patrones bsicos de infeccin por polio: infeccin subclnica, no paraltica y pa raltica. Aproximadamente el 95% son infecciones subclnicas que pueden no tener snto mas. INFECCIN SUBCLNICA Molestia general o inquietud (malestar general) Dolor de cabeza Garganta enrojecida Fiebre leve Dolor de garganta Vmitos Las personas con la infeccin de polio subclnica podran no presentar sntomas o sus snt omas podran durar 72 horas o menos. La poliomielitis clnica afecta al sistema nervioso central (el cerebro y la mdula espinal) y se divide en las formas no paraltica y paraltica. Se puede presentar de spus de la recuperacin de una infeccin subclnica. POLIOMIELITIS NO PARALTICA Dolor de espalda o lumbago Diarrea Cansancio excesivo, fatiga Dolor de cabeza Irritabilidad Dolor en las piernas (msculos de la pantorrilla) Fiebre moderada Rigidez muscular Sensibilidad muscular y espasmos en cualquier rea del cuerpo Dolor y rigidez en el cuello Dolor en la parte anterior del cuello

 Dolor o rigidez en la espalda, brazos, piernas y abdomen Erupcin o lesin en la piel acompaada de dolor Vmitos Los sntomas generalmente duran de 1 a 2 semanas. POLIOMIELITIS PARALTICA Fiebre de 5 a 7 das antes que otros sntomas Sensaciones anormales (pero sin prdida de la sensibilidad) en un rea Distensin abdominal Dificultad para respirar Estreimiento Dificultad para comenzar a orinar Babeo Dolor de cabeza Irritabilidad o poco control del temperamento Espasmos o contracciones musculares, particularmente en la pantorrilla, el cuell o o la espalda Dolor muscular Debilidad muscular asimtrica (slo en un lado o empeora en un lado) o que aparece rpidamente o la localizacin depende de la parte en que la mdula espinal est afectada o que empeora a parlisis Sensibilidad al tacto; un toque leve puede ser doloroso Rigidez de nuca y espalda Dificultad para deglutir Pruebas y exmenes El mdico puede encontrar signos de irritacin menngea (similar a la meningitis), com o rigidez de nuca o espalda con dificultad para doblar el cuello. La persona tam bin podra tener dificultad para levantar la cabeza o las piernas cuando est acostad a boca arriba y sus reflejos podran ser anormales. Los exmenes abarcan: Anlisis de LCR de rutina Examen para niveles de anticuerpos frente al virus de la polio Cultivos virales de gargarismos, heces o lquido cefalorraqudeo ( LCR) Tratamiento El objetivo del tratamiento es controlar los sntomas mientras la infeccin sigue su curso. Las personas con casos graves pueden necesitar medidas de salvamento, particular mente ayuda con la respiracin. Los sntomas se tratan con base en su gravedad y esto abarca: Antibiticos para las infecciones urinarias Medicamentos, como el betanecol, para la retencin urinaria Calor hmedo (paos calientes, toallas calientes) para reducir el dolor y los espasm os musculares Analgsicos para reducir el dolor de cabeza, el dolor muscular y los espasmos (en general, no se suministran narcticos porque aumentan el riesgo de dificultad resp iratoria) Fisioterapia, dispositivos ortopdicos o zapatos correctivos, o ciruga ortopdica pa a ayudar a recuperar la fuerza y funcionalidad muscular Pronstico El pronstico depende de la forma de la enfermedad (subclnica, no paraltica o paralti ca) y del sitio afectado. Si la mdula espinal y el cerebro no estn comprometidos, como ocurre en ms del 90% de los casos, es probable una recuperacin completa. El compromiso del cerebro y de la mdula espinal es una emergencia mdica que puede provocar parlisis o la muerte, generalmente por dificultades respiratorias. La discapacidad es ms comn que la muerte. La infeccin en la parte alta de la mdula e spinal o en el cerebro incrementa el riesgo de problemas respiratorios. Posibles complicaciones Neumona por aspiracin Cor pulmonale Hipertensin arterial

 Clculos renales Falta de movimiento Problemas pulmonares Miocarditis leo paraltico (prdida de la funcin intestinal) Parlisis muscular, discapacidad o deformidad permanentes Edema pulmonar Shock Infecciones urinarias El sndrome pospoliomieltico es una complicacin que se desarrolla en algunos pacient es, por lo regular 30 o ms aos despus de su infeccin inicial. La debilidad puede emp eorar en msculos que previamente estaban debilitados. La debilidad tambin se puede desarrollar en msculos que previamente se pensaba que no estaban afectados. Cundo contactar a un profesional mdico Consulte con el mdico si: Alguien cercano a usted ha desarrollado poliomielitis y usted no ha sido vacunad o Presenta sntomas de poliomielitis La vacuna contra la polio de su hijo no est al da Prevencin La vacuna contra la polio previene de manera efectiva la poliomielitis en la may ora de las personas (la efectividad es superior al 90%). Nombres alternativos Polio; Parlisis infantil; Sndrome pospoliomieltico (secuelas tardas de la poliomieli tis) CADENA EPIDEMIOLGICA Es la secuencia de elementos que se articulan en la transmisin de un agente desde una fuente de infeccin a un husped susceptible. Componentes: 123456Agente Fuente de Puerta de Mecanismo Puerta de Husped infeccin salida de transmisin entrada

La importancia de la cadena epidemiolgica radica en que identificando los posible s eslabones en cada enfermedad se puede interrumpir la cadena de transmisin y pre venir el desarrollo y propagacin de estas enfermedades. CARACTERSTICAS DEL AGENTE 1. Intrnsecas: tamao, forma, composicin qumica, etc. 2. Comportamiento en el husped: contagiosidad, patogenicidad, virulencia, poder i nvasor, antigenicidad. 3. Comportamiento frente al medio: resistencia, aptitud que presenta para su veh iculizacin, etc. CARACTERSTICAS DE LA FUENTE DE INFECCIN La fuente de infeccin puede ser: 1. Reservorio: Donde el agente vive y se reproduce y del cual depende para su su pervivencia. Reservorio Humano.

Reservorio Animal. 2. Ambiente: Constituye una fuente pero no un reservorio porque en el no puede m ultiplicarse el agente. CARACTERSTICAS DE LA PUERTA DE SALIDA (camino que toma el agente para salir de la fuente). Puede ser: Aparato respiratorio Aparato digestivo Piel Placenta Tracto genitourinario etc. CARACTERSTICAS DE LOS MECANISMOS DE TRANSMISIN Es el mecanismo por el cual el agente se transmite desde la puerta de salida del reservorio (o fuente), a la puerta de entrada del husped. Clasificacin de los Mecanismos de Transmisin Transmisin Directa. Transmisin Indirecta: Transmisin por vehculo, transmisin por vector y transmisin por el aire (ncleos de gotitas y polvo). La transmisin directa consiste esencialmente en transferencia inmediata de un age nte infeccioso desde un husped o reservorio infectado hasta una entrada apropiada . Obsrvese que esto puede suponer no solo contacto directo, tal como el beso y el contacto sexual, sino tambin rociado por gotitas (flush), por medio de estornudo s y tos, en las membranas mucosas de estas personas. Tal diseminacin de gotitas s e clasifica como de transmisin directa por que ocurre a poca distancia (las gotit as solo se desplazan algunos metros antes de caer al suelo). La transmisin direct a tambin incluye exposicin de tejidos susceptibles a agentes fungales (micticos), e sporas de bacterias u otros parsitos situados en el suelo o en la vegetacin. La transmisin indirecta puede ser por un vehculo, por un vector o por el aire. La transmisin por vehculo es contacto indirecto a travs de objetos inanimados (fmites), tales como ropa de cama, juguetes, o instrumentos quirrgicos, as como alimentos c ontaminados, agua y lquidos administrados intravenosamente. El agente puede multi plicarse o desarrollarse dentro del vehculo o sobre el, antes de ser introducido en el hombre. En la transmisin por vector, el agente infeccioso es transportado por un artrpodo hasta un husped susceptible. El artrpodo puede ser que simplemente transporte mecni camente el agente, al ensuciar sus patas o su probscide, en cuyo caso la multipli cacin del agente del agente en el vector no se produce. El vector puede ser tambin verdaderamente biolgico si el agente se multiplica en el artrpodo antes de ser tr ansmitido. En este caso, hay un periodo de incubacin en el artrpodo, conocido como periodo de incubacin extrnseco, antes de que el artrpodo se convierta en infeccios o. Finalmente la transmisin indirecta puede ser por el aire. En esta clase de de dis eminacin intervienen dos tipos de partculas: polvos y ncleos de gotitas. Polvos: so n partculas de distinto tamao que resultan de la nueva suspensin de partculas que se han depositado sobre pisos o ropa de la cama, as como partculas levantadas del su elo por el viento. Los ncleos de gotitas: Son partculas muy pequeas que representan

el residuo desecado de gotitas. Pueden formarse de distintas formas. Una es por la evaporacin de gotitas que han sido despedidas al aire por tos o estornudo. Lo s ncleos de gotitas se forman tambin por dispersin en aerosol de materiales infecci osos. Debido a su pequeo tamao, estos ncleos de gotitas pueden permanecer suspendid os en el aire largo tiempo, y pueden ser inhalados e introducidos en los alveolo s pulmonares (una partcula mayor a 5 micras es retenida en la va respiratoria alta , una partcula de menos de 3 micras se depositar en los pulmones). CARACTERSTICAS DE LA PUERTA DE ENTRADA (va de acceso al husped) Pueden ser: Conjuntivas Aparato respiratorio Aparato digestivo Tracto genitourinario Heridas, mordeduras, etc. CARACTERSTICAS DEL HUESPED El husped es el individuo blanco del agente en el cual se desarrolla la enfermeda d transmisible. Presenta las siguientes caractersticas: Edad Estado nutricional Condiciones de vida y de trabajo Susceptibilidad / Resistencia / inmunidad

Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx LEY DE SALUD DEL ESTADO DE TABASCO TITULO PRIMERO DISPOSICIONES GENERALES CAPITULO NICO ARTICULO 1.- La presente ley es de orden pblico e inters social y tiene por objeto la proteccin de la salud, establecer las bases y modalidades para el acceso a los servicios d e salud proporcionados por el Estado y los Municipios, en materia de salubridad local, c onforme a lo dispuesto por el artculo 4 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicano s y la Ley General de Salud. ARTICULO 2.- El derecho a la proteccin de la salud tiene las siguientes finalidad es: I. El bienestar fsico y mental del hombre, para contribuir al ejercicio pleno de sus capacidades. II. La prolongacin y mejoramiento de la calidad de la vida humana. III. La proteccin y acrecentamiento de los valores que coadyuven a la creacin, con servacin y disfrute de condiciones de salud que contribuyan al desarrollo social. IV. La extensin de actitudes solidarias y responsables de la poblacin en la preser vacin, conservacin, mejoramiento y restauracin de la salud. V. El disfrute de servicios de salud y asistencia social que satisfagan eficaz y oportunamente las necesidades de la poblacin. VI. El conocimiento para el adecuado aprovechamiento y utilizacin de los servicio s de salud,

y VII. El desarrollo de la enseanza y la investigacin cientfica y tecnolgica para la s alud. ARTICULO 3.- Son autoridades sanitarias estatales: I. El gobernador del Estado; II. La Secretara de Salud del Gobierno del Estado de Tabasco, y III. Los Ayuntamientos en el mbito de su res pectiva competencia. ARTICULO 4.- Corresponde al Ejecutivo del Estado de Tabasco, por conducto de la Secretara de Salud Estatal: A) En materia de salubridad general: I. La atencin Mdica, preferentemente en beneficio de grupos vulnerables. II. La atencin materno-infantil. III. La prestacin de servicios de planificacin familiar. IV. La salud mental. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx V. La organizacin, coordinacin y vigilancia del ejercicio de las actividades profesionales, tcnicas y auxiliares para la salud. VI. La promocin de la formacin de recursos humanos para la salud. VII. La coordinacin de la investigacin para la salud y el control de sta en los ser es humanos. VIII. La informacin relativa a las condiciones, recursos y servicios de salud. IX. La educacin para la salud. X. La orientacin y vigilancia en materia de nutricin. XI. La prevencin y el control de los efectos nocivos de los factores ambientales en la salud del hombre. XII. La salud ocupacional y el saneamiento bsico. XIII. La prevencin y el control de enfermedades transmisibles. XIV. La prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles y accidentes. XV. La prevencin de la invalidez y la rehabilitacin de los invlidos. XVI. La asistencia social. XVII. Participar con las autoridades federales en el desarrollo de los programas contra el alcoholismo, el tabaquismo y la farmacodependencia, de conformidad con el acuerd o de coordinacin especfico que al efecto se celebre. XVIII. Ejercer la verificacin y el control sanitario de los establecimientos o si tios que expendan o suministren al pblico alimentos y bebidas alcohlicas o no alcohlicas; en estado natural, mezclados, preparados, adicionados o acondicionados para su consumo dentro o fuera del mismo establecimiento. Basndose en las normas administrativas que al efecto se emitan; XIX. Dar cumplimiento a los acuerdos que en materia de control sanitario se emit an respecto de los establecimientos o sitios que comercializan al pblico, nutrientes vegetales, plaguicidas y substancias txicas; y XX. Las dems que establezca la Ley General de Salud y otras disposiciones jurdicas aplicables. B) En materia de salubridad local, las acciones de regulacin sanitaria de las act ividades y servicios de: I. Mercados y Centros de Abasto. II. Construcciones excepto la de los establecimientos de salud. III. Cementerios, crematorios, funerarias, anfiteatros y necrotecas; IV. Limpieza pblica. V. Rastros. Tribunal Superior de Justicia

http://www.tsj-tabasco.gob.mx VI. Agua potable y alcantarillado. VII. Establos, granjas avcolas, porccolas, apiarios, y establecimiento similares. VIII. Sexo-Servicio. IX. Reclusorios o centros de readaptacin social. X. Baos pblicos. XI. Centros de reunin y espectculos. XII. Establecimientos dedicados a la prestacin de servicios como peluqueras, salon es de belleza o estticas, centros de tatuajes y otros similares. XIII. Tintoreras, lavanderas y lavaderos pblicos. XIV. Establecimientos para el hospedaje. XV. Transporte estatal y municipal. XVI. Gasolineras. XVII. Establecimientos de enseanza. XVIII. Prevencin y control de la rabia ; XIX. El control sanitario de los establecimientos o personas que procesen y expe ndan alimentos, bebidas no alcohlicas y alcohlicas en las ferias locales o cualquier ot ro tipo de evento; y XX. Las dems materias que determinen otras disposiciones legales aplicables. TITULO SEGUNDO SISTEMA ESTATAL DE SALUD CAPITULO I DISPOSICIONES COMUNES ARTICULO 5.- El sistema Estatal de Salud est constituido por la dependencia y ent idades pblicas y sociales y las personas fsicas y morales de los sectores social y privad o que presten servicios de salud en el Estado, as como por mecanismos de coordinacin de acciones a fin de dar cumplimiento al derecho a la proteccin de la salud en el territorio del Estad o de Tabasco. El sistema Estatal de Salud, con la intervencin que corresponda al Comit de Planeacin para el desarrollo del Estado de Tabasco definirn los mecanismos de coordinacin y colabora cin en materia de planeacin, de los servicios de salud en el Estado de Tabasco de confor midad con las disposiciones de esta Ley y las que al respecto sean aplicables. ARTICULO 6.- El Sistema Estatal de Salud tiene los siguientes objetivos: I. Proporcionar servicios de salud a toda la poblacin del Estado y mejorar la cal idad de los mismos, atendiendo a los problemas sanitarios prioritarios del Estado y factores que condicionen y causen daos a la salud, con especial inters en las acciones preventi vas. II. Contribuir al desarrollo demogrfico armnico del Estado. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx III. Colaborar al bienestar social de la poblacin del Estado de Tabasco, mediante servicios de asistencia social principalmente a menores en estado de abandono, ancianos desamparados y minusvlidos, para fomentar su bienestar y propiciar su incorporacin a una vida equilibrada en lo econmico y social. IV. Dar impulso al desarrollo de la familia y de la comunidad, as como a la integ racin social y al crecimiento fsico y mental de la niez.

V. Apoyar el mejoramiento de las condiciones sanitarias del medio ambiente del E stado, que propicien el desarrollo satisfactorio de la vida. VI. Impulsar en el mbito estatal un sistema racional de administracin y desarrollo de los recursos humanos para mejorar la salud; VII. Coadyuvar a la modificacin de los patrones culturales que determinen hbitos, costumbres y actitudes relacionados con la salud y con el uso de los servicios q ue presten para su proteccin; y VIII. Promover un sistema de fomento sanitario que coadyuve al desarrollo de pro ductos y servicios que no sean nocivos para la salud. ARTICULO 7.- La coordinacin del sistema estatal de salud estar a cargo de la Secre tara de Salud del Gobierno del Estado, correspondindole lo siguiente: I. Establecer y conducir la poltica estatal en materia de salud, en los trminos de esta Ley y dems disposiciones legales aplicables y de conformidad con las polticas del sistem a nacional de salud y con lo dispuesto por el ejecutivo estatal. II. Coordinar los programas de servicios de salud de las dependencias y entidade s de la administracin pblica estatal. III. Apoyar la Coordinacin de los programas y servicios de salud de toda dependen cia o entidad pblica en los trminos de la legislacin aplicable y de los acuerdos de coordinacin que en su caso se celebren. En el caso de los programas y servicios d e instituciones federales de seguridad social, el apoyo se realizar tomando en cuen ta lo que establezcan las leyes que rigen el funcionamiento de stas. IV. Impulsar la desconcentracin y descentralizacin a los municipios de los servici os de salud. V. Promover, coordinar y realizar la evaluacin permanente de programas y servicio s de salud que le sean solicitada por el Ejecutivo Estatal; as como del Programa para la Prevencin del Suicidio; VI. Determinar la periodicidad y caractersticas de la informacin que debern proporc ionar las dependencias y entidades de salud del Estado, con sujecin a las disposiciones gen erales aplicables. VII. Coordinar el proceso de programacin de las actividades de salud en el Estado , con sujecin a las disposiciones legales aplicables. VIII. Formular recomendaciones a las dependencias competentes sobre la asignacin de los recursos que se requieran para los programas de salud del Estado. IX. Impulsar, en el mbito estatal, las actividades cientficas y tecnolgicas en el c ampo de la salud. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx X. Coadyuvar con las dependencias federales competentes a la regulacin y control de la transferencia de tecnologa en el rea de salud. XI. Promover el establecimiento de un Sistema Estatal de Investigacin y de Inform

acin Bsica en Materia de Salud; XII. Apoyar la coordinacin entre las instituciones de salud y las educativas esta tales y federales para formar y capacitar recursos humanos para la salud. XIII. Coadyuvar a que la formacin y distribucin de los recursos humanos para la sa lud sea congruente con las propiedades del Sistema Estatal de Salud. XIV. Promover e impulsar la participacin de la comunidad del Estado en el cuidado de la salud. XV. Impulsar la permanente actualizacin de las disposiciones legales en materia d e salud y, XVI. Las dems atribuciones, afines a las anteriores, que se requieren para el cum plimiento de los objetivos del sistema estatal de salud, y las que determinen las disposicion es generales aplicables. ARTICULO. 8.- La Secretara de Salud del Gobierno del Estado, promover la participa cin en el sistema estatal de salud, de los prestadores de servicios de la salud de los sec tores pblicos, social y privado, as como sus trabajadores y de los usuarios de los mismos, en trm inos de las disposiciones que al efecto se expidan. Asimismo fomentar la coordinacin con los proveedores de insumos para la salud, a f in de racionalizar y procurar la disponibilidad de estos ltimos. ARTICULO 9.- La concertacin de acciones entre la Secretara de Salud del Gobierno d el Estado y los integrantes de los sectores pblico, social y privado, se realizar mediante con venios, contratos o acuerdos de gestin, los cuales se ajustarn a las siguientes bases:: I. Definicin de las responsabilidades que asuman los integrantes de los sectores social y privado. II. Determinacin de las acciones de orientacin, estmulo y apoyo que llevar a cabo la Secretara de Salud del Gobierno del Estado. III. Especificacin del carcter operativo de la concertacin de acciones, con reserva de las funciones de autoridad de la Secretara de Salud del Poder Ejecutivo del Estado; IV. Expresin de las dems estipulaciones que en comn acuerdo establezcan las partes; y V. Definicin de cuotas y fuentes de financiamiento por servicio. ARTICULO 10.- La competencia de las autoridades sanitarias en la planeacin, regul acin, organizacin y funcionamiento del sistema estatal de salud, se regir por las dispos iciones de esta Ley y dems normas generales aplicables. ARTICULO 11.- El gobierno del Estado, con la participacin que corresponda al comi t de planeacin para el desarrollo del Estado de Tabasco elaborar el programa estatal de salud, tomando en cuenta las prioridades y servicios del Sistema Estatal de Salud. CAPITULO II DISTRIBUCIN DE COMPETENCIAS Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 12.- Corresponde al Gobierno del Estado, por conducto de la Secretara de Salud Estatal:

A) En materia de Salubridad General: I. Aplicar y vigilar el cumplimiento de las normas que emita la Secretara de Salu d del Gobierno Federal. II. En Coordinacin con el Ejecutivo Federal, organizar, operar, supervisar y eval uar los servicios de salud a que se refiere el apartado A del artculo 4o. de esta Ley. III. Coordinar el sistema estatal de salud y coadyuvar en el funcionamiento y consolidacin del sistema nacional de salud. IV. Formular y desarrollar programas locales de salud en el marco del sistema es tatal de salud y del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con los principios y objetivos de la planeacin nacional. V. bis. Proponer a las autoridades sanitarias el otorgamiento de reconocimientos y estmulos para las instituciones y personas que se distingan por sus mritos a favor de la salud. VI. Vigilar y hacer cumplir, en la esfera de su competencia, la Ley General de S alud, la presente ley y dems disposiciones aplicables. VII. Celebrar con la federacin los acuerdos de coordinacin y en materia de salubri dad general, concurrente y exclusiva, y los convenios en los cuales ste asuma el ejercicio de las funciones, la ejecucin y operacin de obras y la prestacin de servicios sanitarios, cuando el desarrollo econmico y social lo hagan necesario d e conformidad con la fraccin VI del artculo 116 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. VIII. Celebrar los convenios con los ayuntamientos para la prestacin de los servi cios sanitarios locales o la atencin de las funciones de salud. IX. Las dems atribuciones que sean necesarias para hacer efectivas las facultades anteriores y las que se deriven de esta ley y dems disposiciones generales aplicables. B) En materia de salubridad local. I. Ejercer el control sanitario de los establecimientos y servicios a que se ref iere el artculo 4o. Apartado B de esta ley y verificar su cumplimiento. II. Dictar las normas de salubridad local. III. Establecer las acciones sanitarias en los lmites territoriales con otras ent idades federativas. IV. Llevar a cabo los programas y acciones en materia de salud y los convenios q ue al efecto se celebren: V. Promover, orientar, fomentar y apoyar las acciones en materia de salubridad l ocal a cargo de los municipios, con sujecin a las polticas nacional y estatal de salud y a los convenios que al efecto se celebren. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx VI. Vigilar, en la esfera de su competencia, el cumplimiento de esta ley y dems disposiciones legales aplicables, y VII. Las dems que establezca esta ley y otras disposiciones legales. ARTICULO 13.- El Ejecutivo Estatal podr convenir con los ayuntamientos, con la Se cretara de Salud del Gobierno federal, la desconcentracin o la descentralizacin en su caso po r parte de

stos, de la prestacin de los servicios de salubridad general concurrente y de salu bridad local, cuando su desarrollo econmico y social lo hagan necesario. ARTICULO 14.- Corresponde a los Ayuntamientos: I. Asumir sus atribuciones en los trminos de esta ley y de los convenios que susc riban con el ejecutivo del Estado. II. Expedir bandos de polica y buen gobierno, reglamentos, circulares y disposici ones administrativas relacionadas con los servicios de salud que estn a su cargo. III. Formular y desarrollar programas municipales de salud en el marco del siste ma nacional y estatal de salud, y IV. Vigilar y hacer cumplir en la esfera de su competencia los ordenamientos leg ales correspondientes. ARTICULO 15.- Se entender por norma el conjunto de reglas cientficas o tecnolgicas de carcter obligatorio, emitidas por la Secretara de Salud del Gobierno del Estado, q ue establezcan los requisitos que deben satisfacerse en el desarrollo de actividades en materia de salubridad local con el objeto de uniformar principios, criterios, polticas y estrategias. ARTICULO 16.- El Gobierno del Estado y los Municipios, de conformidad con las di sposiciones legales, aportarn los recursos humanos, materiales y financieros que sean necesar ios para la operacin de los servicios de salubridad local que queden comprendidos en los conv enios que ambos celebran. Los recursos que aporten las partes quedarn expresamente destinados a los fines d el convenio respectivo y sujeto al rgimen legal que corresponda. ARTICULO 17.- Los ingresos que se obtengan por los servicios de salubridad local que se presten en los trminos de los convenios a que se refiere el artculo anterior, se afectarn a los mismos conceptos en la forma que establezca la legislacin fiscal aplicable. ARTICULO 18.- El Gobierno del Estado y los Municipios en el mbito de sus respecti vas competencias y en los trminos de los convenios que celebren, darn prioridad a los siguientes servicios sanitarios: I. Proporcionar el servicio de agua potable para uso y consumo humano y vigilar su calidad, de conformidad con la normatividad que emita la Secretara de Salud del Ejecutivo Federal; II. Establecer sistemas de alcantarillado. III. Instalacin de retretes o sanitarios pblicos, y IV. Prestar servicios de limpieza pblica y la eliminacin de desechos slidos y lquido s. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 19.- Los Municipios, conforme a las leyes aplicables, promovern la desco ncentracin de los servicios sanitarios bsicos de su competencia, a sus correspondientes dele gaciones municipales. ARTICULO 20.- El Gobierno del Estado podr celebrar convenios de coordinacin y coop eracin

sanitaria con los gobiernos de los Estados circunvecinos, sobre aquellas materia s que sean de inters comn. ARTICULO 21.- Los Ayuntamientos del Estado en el mbito de su competencia podrn cel ebrar entre ellos convenios de coordinacin y cooperacin sobre materia sanitaria. ARTICULO 22.- El Gobierno del Estado podr celebrar con el Ejecutivo federal, acue rdos de coordinacin a fin de que se asuma temporalmente la prestacin de servicio de salud en el Estado en los trminos que en los acuerdos se convengan. ARTICULO 23.- Para los efectos del Artculo anterior el Gobierno del Estado y el E jecutivo federal podrn convenir la creacin de un organismo pblico, de competencia coordinada entre a mbos rdenes de gobierno que se haga cargo de la prestacin de servicios de salud en el E stado, a este propsito el Gobierno del Estado afectar los recursos humanos, fsicos, financieros y materiales que sean necesarios para el correcto funcionamiento de la citada estructura admi nistrativa. ARTICULO 24.- La administracin del organismo pblico mencionado, en el artculo anter ior, estar a cargo del Gobierno del Estado en los trminos que se convengan en el acuerd o de coordinacin correspondiente, dicho organismo tendr a su cargo la aplicacin, en el mb ito estatal de la legislacin sanitaria federal y estatal, de conformidad con las disposicione s legales aplicables. TITULO TERCERO PRESTACIN DE LOS SERVICIOS DE LA SALUD CAPITULO I DISPOSICIONES COMUNES ARTICULO 25.- Se entender por servicio de salud, todas aquellas acciones que se r ealicen con el fin de proteger, promover y restaurar la salud de la persona y de la colectivida d. ARTICULO 26.- Los servicios de salud de clasifican en 3 tipos: I. De atencin mdica. II. De salud pblica. III. De asistencia social. ARTICULO 27.- Conforme a las prioridades de sistema estatal de salud, se garanti zar la extensin cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud, preferentemente a los grupos vulnerables. ARTICULO 28.- Para la organizacin y administracin de los Servicios de Salud, se de finirn los criterios de distribucin de universos de usuarios, de regionalizacin y de escalona miento de los servicios, as como universalizacin de cobertura y de colaboracin institucional. ARTICULO 29.- Para los efectos del derecho a la proteccin de la salud se consider an servicios bsicos de salud: I. La educacin para la salud, la promocin del saneamiento bsico y el mejoramiento d e las condiciones sanitarias del ambiente. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx II. La prevencin y el control de las enfermedades transmisibles de atencin priorit

aria, de las no transmisibles ms frecuentes y de los accidentes; III. La atencin mdica, que comprende actividades preventivas curativas y de rehabi litacin, incluyendo la atencin de urgencias; IV. La atencin materno-infantil; V. La planificacin familiar; VI. La salud mental; VII. La prevencin y el control de las enfermedades bucodentales; VIII. La disponibilidad de medicamentos y otros insumos esenciales para la salud ; IX. La promocin del mejoramiento para la nutricin; X. La asistencia social a los grupos ms vulnerables, y XI. Las dems que establezcan esta ley o disposiciones legales aplicables. ARTICULO 30.- El Gobierno del Estado, de conformidad con las disposiciones legal es aplicables, vigilar que las instituciones que presten servicios de salud en la entidad, apliq uen el cuadro bsico de insumos del sector salud. Asimismo, convendr con el Gobierno Federal los trmino s en que las dependencias y entidades del Gobierno que presten servicios de salud, podrn parti cipar en la elaboracin del mencionado cuadro bsico. ARTICULO 31.- El Gobierno del Estado coadyuvar con las autoridades federales comp etentes para: I. Que se garantice a la poblacin del Estado la disponibilidad de medicamentos bsi cos, y II. Que los establecimientos de los sectores pblicos, social y privado, dedicados al expendio de medicamentos y a la provisin de insumos para su elaboracin, se ajusten a los pr ecios legales aplicables. CAPITULO II ATENCIN MEDICA ARTICULO 32.- Se entiende por atencin mdica, el conjunto de servicios que se propo rciona al individuo con el fin de proteger, promover y restaurar su salud. ARTICULO 33.- Las actividades de atencin mdica son: I. Preventivas, que incluyen las de promocin general y las de proteccin especifica : II. Curativas, que tienen como fin efectuar un diagnstico temprano y proporcionar tratamiento oportuno, y III. La rehabilitacin que incluyen acciones tendientes a corregir las invalideces fsicas y mentales. CAPITULO III PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 34.- Para los efectos de esta ley, los servicios de salud, atendiendo a los prestadores de los mismos se clasifican en: I. Servicios pblicos a la poblacin en general; II. Servicios a derechohabientes de la institucin encargada de ofrecer servicios de seguridad social a los servidores pblicos del Estado y de los Municipios. III. Servicios sociales y privados, sean cual fuera la forma en que se contraten , y IV. Otros que se presten de conformidad con lo que establezca el Gobierno del Es

tado. ARTICULO 35.- Son servicios pblicos a la poblacin en general lo que se presten en establecimientos pblicos de salud a los habitantes del Estado que as lo requieran, regidos por criterio de universalidad y de gratuidad fundada en las condiciones socio-econmic as de los usuarios. ARTICULO 36.- Las cuotas de recuperacin que en su caso se recauden por la prestac in de servicios de salud, se ajustarn a lo que disponga la legislacin fiscal del Estado y al convenio de coordinacin que se celebre en la materia con el Ejecutivo Federal. Para la determinacin de las cuotas de recuperacin se tomar en cuenta el costo de lo s servicios y las condiciones socio-econmicas del usuario. Las cuotas de recuperacin se fundarn en principios de solidaridad social y guardarn relacin con los ingresos de los usuarios, debindose eximir el cobro cuando el usuario car ezca de recursos para cubrirla o en la zona de menor desarrollo econmico social, conforme a las di sposiciones del Gobierno del Estado. ARTICULO 37.- Son servicios a derechohabientes, los prestados por la institucin a que se refiere la fraccin II del Artculo 34 de esta ley a las personas que cotizan o a las que hu bieran cotizado en las mismas conforme a sus leyes y a sus beneficiarios, lo que con sus propios re cursos o por encargo del Ejecutivo Estatal preste dicha institucin a otros grupos de usuarios. ARTICULO 38.- Los Servicios de salud que presten las entidades pblicas, estatales y empresas privadas a sus empleados y a los beneficiarios de los mismos, con recursos propi os o mediante la contratacin de seguros individuales o colectivos, se regirn por las convenciones e ntre prestadores y usuarios, sin perjuicio de lo que establezcan las disposiciones de esta ley y normas aplicables a las instituciones de salud respectivas. ARTICULO 39.- Los trabajadores de los establecimientos estatales de salud podrn p articipar en la gestin de los mismos, de conformidad con las disposiciones generales aplicables y podrn opinar y emitir sugerencias tendientes al mejoramiento de los servicios de salud. ARTICULO 40.- El Gobierno del Estado y los Municipios podrn convenir con las inst ituciones federales de seguridad social, la prestacin de servicios de salud para sus trabaj adores. ARTICULO 41.- El Poder Ejecutivo del Estado, la Secretara de Salud del Gobierno F ederal, en el mbito de sus respectivas competencias y en coordinacin con las autoridades educati vas, vigilarn el ejercicio de los profesionales, tcnicos y auxiliares de la salud, en l a prestacin de los servicios respectivos, as como al personal no profesional o sin instruccin acadmica sustentada, tales como parteras, quiroprcticos y masajistas. ARTICULO 42.- La Secretara de Salud del Gobierno del Estado, coadyuvar con las aut oridades educativas competentes, para la promocin y fomento de la constitucin de colegios, asociaciones

y organizaciones de profesionales, tcnicos y auxiliares de la salud, asimismo est imularn su Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx participacin en el Sistema Estatal de Salud, como instancias ticas del ejercicio d e las profesiones, promotoras de la superacin permanente de sus miembros, as como consul toras de las autoridades sanitarias, cuando stas lo requieran. CAPITULO IV USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y PARTICIPACIN DE LA COMUNIDAD ARTICULO 43.- Para los efectos de esta ley, se considera usuario de los servicio s de salud a toda persona que requiera y obtenga los servicios que presten los sectores pblicos, so cial y privado en las condiciones y conforme a las bases que para cada modalidad se establezcan en esta ley y dems disposiciones aplicables. ARTICULO 44.- Los usuarios tendrn derecho a: I. Acceso igualitario a la atencin; II. Trato digno, respetuoso y atencin de calidad; III. De acuerdo a la disponibilidad presupuestal, recibir un paquete de servicio s de salud, mismo que ser publicado anualmente; IV. Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz, as como la orientacin q ue sea necesaria respecto de la atencin de su salud y sobre los riesgos y alternativas d e los procedimientos, diagnsticos, teraputicos y quirrgicos que se le indiquen o apliquen ; V. A que se le elabore su expediente clnico; VI. A Decidir libremente sobre su atencin; VII. Previamente informado, otorgar o no su consentimiento a la aplicacin de trat amientos o procedimientos invasivos y actos quirrgicos; VIII. Ser tratado con confidencialidad; IX. A solicitar una segunda opinin:; X. Recibir atencin mdica en urgencias; XI. Recibir informacin sobre los procedimientos que rigen el funcionamiento de lo s establecimientos para el acceso y obtencin de servicios de atencin mdica; XII. Presentar quejas por la falta o inadecuada prestacin de servicios establecid os en esta Ley, as como recibir informacin acerca de los procedimientos, plazos y formas en q ue se atendern las quejas y consultas; y XIII. Ser atendido cuando se inconforme por la atencin mdica recibida. ARTICULO 45.- Los usuarios tendrn las siguientes obligaciones: I. Informarse en la medida de sus posibilidades, sobre los procedimientos que ri gen el funcionamiento de los establecimientos para el acceso y servicios de atencin mdica ; II. Colaborar con el equipo de salud, informando verazmente y con exactitud sobr e sus antecedentes, necesidades y problemas de salud; Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx III. Informarse y decidir acerca de los riesgos y alternativas de los procedimie ntos teraputicos

y quirrgicos que se le indiquen o apliquen, as como de los procedimientos de consu ltas y quejas; IV. Adoptar conductas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades; V. Cumplir las recomendaciones, prescripciones, tratamiento o procedimiento gene ral al que haya aceptado someterse; VI. Cubrir oportunamente las cuotas, que en su caso, se le fijen; VII. Dar un trato respetuoso al personal mdico, auxiliar y administrativo de los servicios de salud, as como a los otros usuarios y sus acompaantes; VIII. Cuidar las instalaciones de los establecimientos de salud y colaborar en s u mantenimiento; IX. Hacer uso responsable de los servicios de salud; y X. Las dems que se sealen en los Reglamentos correspondientes. ARTICULO 46.- La Secretara de Salud del Gobierno del Estado, establecer los proced imientos para regular las modalidades de acceso a los servicios pblicos de la poblacin en g eneral y los servicios sociales y privados, en el Estado. ARTICULO 47.- Las autoridades sanitarias del Estado y las propias instituciones de salud, establecern sistemas de orientacin y asesora de los usuarios sobre el uso de los se rvicios de salud que requieran, as como mecanismos para que presenten sus quejas, reclamacio nes y sugerencias respecto a la prestacin de los servicios de salud y en relacin a la fa lta de probidad, en su caso, de los servidores pblicos. ARTICULO 48.- Las personas o instituciones pblicas o privadas que tengan conocimi ento de accidentes o alguna persona requiera de la prestacin urgente de servicios de salu d, cuidarn por los medios a su alcance, que los mismos sean trasladados a los establecimientos de salud ms cercanos en los que puedan recibir atencin inmediata sin perjuicio de su posterio r traslado a otras instituciones. ARTICULO 49.- De conformidad con lo que sealen las disposiciones generales aplica bles, los agentes del Ministerio Pblico que reciban informes o denuncias sobre personas que requieran de servicios de salud de urgencias, debern disponer que stos le sean proporcionados d e inmediato. ARTICULO 50.- La participacin de la comunidad en los programas de proteccin de la salud y en la prestacin de los servicios respectivos, tendrn por objeto fortalecer la estruct ura y el funcionamiento de los sistemas de salud e incrementar el mejoramiento del nivel de salud de la poblacin del Estado. ARTICULO 51.- La comunidad podr participar en los servicios de salud de los secto res pblicos, social y privado a travs de las siguientes acciones: I. La promocin de hbitos de conductas que contribuyan a proteger la salud o a solu cionar problemas de salud, la intervencin en programas de promocin y mejoramiento de la salud y de prevencin de enfermedades y accidentes. II. Colaboracin en la prevencin o tratamiento de problemas ambientales y vinculado s a la

salud. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx III. Incorporacin, como auxiliares voluntarios, en la realizacin de tareas simples de atencin mdica y asistencia social, y participacin en determinadas actividades de operacin d e los servicios de salud, as como en el ejercicio de parteras o quiroprcticos, los c uales debern contar con permiso para el ejercicio temporal del personal no profesional autorizado de salud y observar las disposiciones legales y reglamentarias correspondientes; IV. Notificacin de la existencia de personal que requieran los servicios de salud , cuando se encuentren impedidas de solicitar auxilio por s mismas. V. Formulacin de sugerencias para mejorar los servicios de salud: VI. bis. Informacin a las autoridades sanitarias acerca de los efectos secundario s y reacciones adversas por el uso de medicamentos y otros insumos para la salud o p or el uso, desvo o disposicin final de sustancias txicas o peligrosas y sus desechos. VII. Informacin a las autoridades competentes de las irregularidades o deficienci as que se adviertan en la prestacin de servicios de salud, y VIII. Otras actividades que coadyuven a la proteccin de la salud. ARTICULO 52.- La Secretara de Salud del Gobierno del Estado y dems instituciones d e salud estatales, promovern y apoyarn la constitucin de grupos, asociaciones y dems institu ciones que tengan por objeto participar organizadamente en los programas de promocin y m ejoramiento de la salud individual y colectiva, as como en los de prevencin de enfermedades y accidentes, de prevencin de invalidez y de rehabilitacin de invlidos. ARTICULO 53.- Para los efectos del artculo anterior, en las cabeceras municipales , se constituirn comits de salud que podrn ser integrados por ncleos de poblacin urbana, rural o indge na de los cuales tendrn como objetivo la participacin en el mejoramiento y vigilancia de los servicios de salud de sus localidades y promover mejores condiciones ambientales que favorezc an la salud de la poblacin, as como la organizacin de la comunidad para obtener su colaboracin en l a construccin de obras e infraestructura bsica y social y mantenimiento de unidades. ARTICULO 54.- Las ayuntamientos con sujecin a las disposiciones legales aplicable s, en coordinacin con las instituciones de salud y las autoridades educativas competent es tendrn la responsabilidad de organizar los comits a que se refiere el artculo anterior y de que cumplan los fines para los que sean creados. ARTICULO 55.- Se concede accin popular para denunciar ante autoridades sanitarias del Estado todo hecho, acto u omisin que represente un riesgo o provoque un dao a la salud de la poblacin. La accin popular podrn ejercitarse por cualquier persona, bastando para darle curs o el sealamiento de los datos que permitan localizar la causa del riesgo.

CAPITULO V ATENCIN MATERNO-INFANTIL ARTICULO 56.- La atencin materno-infantil tiene carcter prioritario y comprende la s siguientes acciones: I. La atencin de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio; II. La atencin del nio y la vigilancia de su crecimiento y desarrollo, incluyendo la promocin de la vacunacin oportuna, y Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx III. La promocin de la integracin y del bienestar familiar. ARTICULO 57.- En las servicios de salud se promover la organizacin institucional d e los comits de prevencin de la mortalidad materna e infantil, a efecto de conocer, sistematiz ar y evaluar el problema y adoptar las medidas conducentes. ARTICULO 58.- La proteccin de salud fsica y mental de los menores es una responsab ilidad que comparten los padres, tutores o quienes ejerzan la patria potestad sobre ellos, el Estado y la sociedad en general. ARTICULO 59.- En la organizacin y operacin de los servicios de salud destinados a la atencin materno-infantil, las autoridades sanitarias del Estado de Tabasco, establecern: I. Procedimientos que permitan la participacin activa de la familia en la prevenc in y atencin oportuna de los padecimientos de los usuarios. II. Acciones de orientacin y vigilancia institucional, fomento a la lactancia mat erna y, en su caso, la ayuda alimentaria directa tendiente a mejorar el estado nutricional del grupo materno-infantil. III. Acciones para controlar las enfermedades prevenibles por vacunacin, los proc esos diarreicos y las infecciones respiratorias agudas de los menores de cinco aos. ARTICULO 60.- Las autoridades sanitarias estatales, educativas y laborales en su s respectivos mbitos de competencia, apoyarn y fomentarn: I. Los programas para padres destinados a promover la atencin materno-infantil. II. Las actividades recreativas de esparcimiento y culturales destinados a forta lecer el ncleo familiar y promover la salud fsica y mental de sus integrantes. III. La vigilancia de actividades ocupacionales que puedan poner en peligro la s alud fsica y mental de los menores y de las mujeres embarazadas; IV. Acciones relacionadas con la educacin bsica, alfabetizacin de adultos, acceso a l agua potable y medios sanitarios de eliminacin de excreta, y V. Las dems que coadyuven a la salud materno-infantil. ARTICULO 61.- En materia de higiene escolar, corresponde al Gobierno del Estado, establecer normas para proteger la salud del educando y de la comunidad escolar de los cent ros educativos dependientes del Estado. Las autoridades educativas y sanitarias estatales se co ordinarn para la aplicacin de las mismas. La prestacin de servicios de salud a los escolares se efectuar de conformidad con las bases de coordinacin que se establezcan entre las autoridades sanitarias estatales y educa

tivas competentes. CAPITULO VI SERVICIO DE PLANIFICACIN FAMILIAR ARTICULO 62.- La planificacin familiar tiene carcter prioritario, en sus actividad es se deben incluir la informacin y la orientacin educativa para los adolescentes y jvenes. Asi mismo para disminuir el riesgo productivo, se debe de informar a la mujer y al hombre sobre la inconveniencia del embarazo antes de los 20 aos de edad o bien despus de los 35 aos, as como la Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx conveniencia de espaciar los embarazos y reducir su nmero; todo ello, mediante un a correcta informacin anticonceptiva, la cual debe ser oportuna, eficaz y completa a la pare ja. Los servicios que se presten en materia constituyen un medio para el ejercicio d el derecho de toda persona o decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y espac iamiento de los hijos, con pleno respeto a su dignidad. Quienes practiquen esterilizacin sin voluntad del paciente o ejerzan presin para q ue ste la admita sern sancionados conforme a las disposiciones de esta ley, independienteme nte de la responsabilidad penal que incurran. ARTICULO 63.- Los servicios de planificacin familiar comprenden: I. La promocin del desarrollo de programas de comunicacin educativa en materia de servicios de planificacin familiar y educacin sexual, con base en los contenidos y estrategias que establezca el Consejo Nacional de Poblacin; II. La atencin y vigilancia de los aceptantes y usuarios de servicios de planific acin familiar; III. La asesora para la prestacin de servicios de planificacin familiar a cargo de los sectores pblicos, social y privado y la supervisin y evaluacin en su ejecucin, de acuerdo con la poltica establecida por el Consejo Nacional de Poblacin. IV. El apoyo y fomento de la investigacin en materia de anticoncepcin, infertilida d humana, planificacin familiar y biolgica de la reproduccin humana. V. La participacin en el establecimiento de mecanismos idneos para la determinacin, elaboracin, adquisicin, almacenamiento y distribucin de medicamentos y otros insumo s destinados a los servicios de planificacin familiar. VI. La recopilacin, sistematizacin y actualizacin de la informacin necesaria para el adecuado seguimiento de las actividades desarrolladas. ARTICULO 64.- Los comits de Salud a que se refiere el artculo 53 de esta ley, prom overn que las poblaciones y comunidades semiurbanas y rurales del Estado se impartan pltica s de orientacin en materia de planificacin familiar y educacin sexual, las instituciones de salud y educativa brindarn al efecto el apoyo necesario. ARTICULO 65.- El Gobierno del Estado, coadyuvar con la Secretara de Salud federal, en las acciones del Programa Nacional de Planificacin Familiar que formule el Consejo Na cional de Poblacin y del Programa de Planificacin Familiar del Sector Salud y cuidar que se i ncorporen en

los programas estatales de salud. CAPITULO VII SALUD MENTAL ARTICULO 66.- La prevencin de las enfermedades mentales tienen carcter prioritario , se basar en el conocimiento de los factores que afectan a la salud mental, las causas de las alteraciones de la conducta, los mtodos de prevencin y control de las enfermedades mentales, as com o otros aspectos relacionados con la salud mental. ARTICULO 67.- Para la promocin de la salud mental, la Secretara de Salud del Gobie rno del Estado y las instituciones de salud en coordinacin con las autoridades competente s en cada materia, fomentarn y apoyarn. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx I. El desarrollo de actividades educativas, socioculturales y recreativas que co ntribuyan a la salud mental, preferentemente de la infancia y de la juventud. II. La difusin de las orientaciones para la promocin de la salud mental. III. La realizacin de programas para prevencin del uso de substancias psicotrpicas, estupefacientes, inhalantes y otras sustancias que puedan causar alteraciones me ntales o dependencias, y IV. Las dems acciones que directamente contribuyan al fomento de la salud mental de la poblacin. ARTICULO 68.- La atencin de las enfermedades mentales comprende: I. La atencin de personas con padecimientos mentales, la rehabilitacin psiquitrica de enfermos mentales crnicos, deficientes mentales, alcohlicos y personas que usen habitualmente estupefacientes o substancias psicotrpicas, II. La organizacin, operacin, y supervisin de las instituciones dedicadas al estudi o, tratamiento y rehabilitacin de enfermos mentales; III. La creacin institucional de comits de prevencin de mortandad por suicidio para conocer, sistematizar, evaluar y conducir las acciones; y IV. El internamiento de personas con padecimientos mentales en establecimientos destinados a tal efecto, la cual se ajustar a principios ticos y sociales, adems de los requis itos cientficos y legales que determine la Secretara de Salud del Gobierno Federal y en su caso la local y establezca las disposiciones jurdicas aplicables: respetando la d ignidad del usuario y propiciando su reintegracin a la vida social. ARTICULO 69.- Los padres, tutores o quienes ejerzan la patria potestad de menore s o custodia de incapaces, los responsables de su guarda, las autoridades y cualquier otra perso na que est en contacto con los mismos, procurarn la atencin inmediata de los menores que present en alteraciones de conducta que permitan suponer la existencia de enfermedades ment ales y de los incapaces. A tal efecto, podrn obtener orientacin y asesoramiento en las instituciones pblicas dedicadas a la atencin de enfermos mentales. ARTICULO 70.- La Secretara de Salud del Gobierno del Estado, conforme a las norma

s que establezca la Secretara de Salud del Ejecutivo Federal, prestar atencin a los enfer mos mentales que se encuentran en reclusorios del Estado o en otras instituciones estatales n o especializadas en salud mental. TITULO CUARTO CAPITULO I RECURSOS HUMANOS PARA LOS SERVICIOS DE SALUD PROFESIONALES, TCNICOS Y AUXILIARES ARTICULO 71.- El ejercicio de las profesiones, actividades tcnicas, auxiliares y especialidades para la salud en el Estado estar sujeto a: I. La ley general de educacin; Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx II. Las bases de coordinacin que, conforme a la ley, se definan entre las autorid ades educativas y las autoridades sanitarias del Estado. III. Los convenios que al efecto se suscriban entre el Gobierno del Estado y la Federacin. IV. Las disposiciones de esta ley y dems normas jurdicas aplicables. ARTICULO 72.- Para el ejercicio de actividades profesionales en el campo de la m edicina, odontologa, veterinaria, biolgica, bacteriologa, enfermera, trabajo social, qumica, p sicologa, ingeniera sanitaria, nutricin, dietologa, patologa y sus ramas, y dems que establezca n otras disposiciones legales aplicables, se requiere que los ttulos profesionales o cert ificados de especializacin haya sido legalment e expedidos y registrados por las autoridades educativas competentes. Para el ejercicio de las actividades tcnicas y auxiliares que requieran conocimie ntos especficos en el campo de la medicina, odontologa, veterinaria, enfermera, laboratorio de len guaje, prtesis y ortesis, trabajo social, nutricin, citotecnologa, patologa, bioestadstica, codificac in clnica, bioterios, farmacia, saneamiento, histopatologa y embalsamamiento y sus ramas, se requiere que los diplomas correspondientes hayan sido expedidos y registrados por las autorid ades educativas competentes. ARTICULO 73.- Las autoridades educativas del Estado proporcionarn a las autoridad es sanitarias estatales la relacin de ttulos, diplomas y certificados del rea de la salud que hay an registrado y la de cdula profesionales expedidas, as como la informacin complementaria sobre la materia que sea necesaria. En el caso que exista convenio entre el Gobierno del Estado y el Ejecutivo Feder al en materia de registro profesional y expedicin de cdulas profesionales, el Gobierno del Estado c uidara que se proporcione la informacin a que se refiere el prrafo anterior. ARTICULO 74.- Quienes ejerzan las actividades profesionales, tcnicas y auxiliares y las especialidades a que se refiere este captulo, debern poner a la vista del pblico un anuncio que

indique la institucin que les expidi el ttulo, diploma o certificado y, en su caso, el nmero de su correspondiente cdula profesional. Iguales menciones debern consignarse en los doc umentos y papelera que utilicen en el ejercicio de tales actividades y en la publicidad que realicen al respecto. CAPITULO II SERVICIO SOCIAL DE PASANTES Y PROFESIONALES ARTICULO 75.- Todos los pasantes de las profesiones para la salud y sus ramas de bern prestar el servicio social en los trminos de las disposiciones legales aplicables en mate ria educativa y las de esta ley. ARTICULO 76.- Los aspectos docentes de la prestacin del servicio social se regula rn por lo que establezcan las instituciones de educacin superior, de conformidad con las atribu ciones que les otorgan las disposiciones que rigen su organizacin y funcionamiento y lo que dete rminen las autoridades educativas competentes. ARTICULO 77.- Para los efectos de la eficaz prestacin del servicio social de pasa ntes de las profesiones para la salud, se establecern mecanismos de coordinacin entre las auto ridades sanitarias y educativas del Estado, con la participacin que corresponda a otras d ependencias competentes. ARTICULO 78.- La prestacin del servicio social de los pasantes de las profesiones para la salud, se llevar a cabo en coordinacin con las instituciones de educacin superior, mediant e la Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx participacin de los mismos en las unidades aplicativas de primer nivel de atencin, prioritariamente en reas rurales de menor desarrollo econmico y social del Estado de Tabasco. Para los efectos del prrafo anterior el Gobierno del Estado en coordinacin con las instituciones educativas y de salud, definirn los mecanismos para que los pasantes de las profe siones para la salud participen en la organizacin y operacin de los comits de salud a que alude el artculo 53 de esta ley. ARTICULO 79.- El Gobierno del Estado con la participacin de las instituciones de educacin superior elaborarn program as de carcter social para los profesionales de la salud , en beneficio de la colectividad del Estado de Tabasco de conformidad con las disposiciones le gales aplicables al ejercicio profesional en la entidad. CAPITULO III FORMACIN, CAPACITACIN Y ACTUALIZACIN DEL PERSONAL ARTICULO 80.- Las autoridades educativas en coordinacin con las autoridades sanit arias estatales y con la participacin de las instituciones de educacin superior recomend arn normas y criterios para la formacin de recursos humanos para la salud. Las autoridades san itarias, sin perjuicio de la competencia que sobre la materia corresponda a las autoridades e ducativas en

coordinacin con ellas, as como con la participacin de las instituciones de salud, e stablecern las normas y criterios para la capacitacin y actualizacin de los recursos humanos para la salud. ARTICULO 81.- Corresponde al Gobierno del Estado, sin perjuicio de las atribucio nes de las autoridades educativas en la materia y en coordinacin con stas: I. Promover actividades tendientes a la formacin, capacitacin y actualizacin de los recursos humanos que se refieran para la satisfaccin de las necesidades del Estad o en materia de salud; II. Apoyar la creacin de centros de capacitacin y actualizacin de los recursos huma nos para la salud; III. Otorgar facilidades para la enseanza y adiestramiento en servicio dentro de los establecimientos de salud, a las instituciones que tengan por objeto la formacin, capacitacin, o actualizacin de profesionales, tcnicos y auxiliares de la salud, de conformidad con las normas que rijan el funcionamiento de los primeros y, IV. Promover la participacin voluntaria de profesionales, tcnicos y auxiliares de la salud en actividades docentes o tcnicas. ARTICULO 82.- La Secretara de Salud Estatal, sugerir a las autoridades e instituci ones educativas, cuando stas lo soliciten, criterios sobre: I. Los requisitos para la apertura y funcionamiento de instituciones dedicadas a la formacin de recursos humanos para la salud, en los diferentes niveles acadmicos y tcnicos, y II. El perfil de los profesionales para la salud en sus etapas de formacin. ARTICULO 83.- La Secretara de Salud del Estado, en coordinacin con las autoridades federales competentes, impulsarn y fomentarn la formacin, capacitacin y actualizacin de los rec ursos humanos para los sistemas nacional y estatal de salud, de los programas educativ os y de las necesidades de salud del Estado. ARTICULO 84.- Las aspectos docentes del internado de pregrado y de las residenci as de especializacin, se regirn por lo que establezcan las instituciones de educacin supe rior; debern Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx contribuir al logro de los objetivos de los sistemas nacional y estatal de salud , de conformidad con las atribuciones que les otorguen las disposiciones que rigen su organizacin y fu ncionamiento y lo que determinen las autoridades educativas competentes. La operacin de los programas correspondientes a los establecimientos de salud, se llevar a cabo de acuerdo a los lineamientos establecidos por cada una de las instituciones de salud y lo que determinen las autoridades sanitarias competentes. TITULO QUINTO INVESTIGACIN PARA LA SALUD CAPITULO NICO ARTICULO 85.- La investigacin para la salud comprende el desarrollo de acciones q ue contribuyan: I. Al conocimiento de procesos biolgicos y psicolgicos en los seres humanos;

II. Al conocimiento de los vnculos entre las causas de enfermedad, la prctica mdica y la estructura social. III. A la prevencin y control de los problemas de salud que se consideren priorit arios para la poblacin. IV. El conocimiento y control de los efectos nocivos del ambiente en la salud; V. Al estudio de las tcnicas y mtodos que se recomienden o empleen para la prestac in de los servicios de salud, y VI. A la produccin nacional de insumos para la salud. ARTICULO 86.- La Secretara de Salud Estatal, apoyar y estimular la promocin, la cons titucin y funcionamiento de establecimientos destinados a la investigacin para la salud. ARTICULO 87.- La investigacin en seres humanos se desarrollar bajo las siguientes bases: I. Deber adaptarse a los principios cientficos y ticos que justifican la investigac in mdica, especialmente en lo referente a su posible contribucin a la solucin de problemas d e salud y desarrollo de nuevos campos de la ciencia mdica. II. Podr realizarse slo cuando el conocimiento que pretenda producir no pueda obte nerse por otro mtodo idneo; III. Podr efectuarse slo cuando exista una razonable seguridad que no expone a rie sgos ni daos innecesarios al sujeto en experimentacin; IV. Se deber contar con el consentimiento por escrito del sujeto de quien se real izar la investigacin, o de su representante legal; en caso de incapacidad legal de aqul, u na vez enterado de los objetivos de la experimentacin y de las posibles consecuencias po sitivas o negativas para la salud. V. Slo podr realizarse por profesionales de salud en instituciones mdicas que acten bajo vigilancia de las autoridades sanitarias competentes. VI. El profesional responsable suspender la investigacin en cualquier momento, si sobreviene el riesgo de lesiones graves, invalidez o muerte del sujeto en quien se realice la investigacin, y Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx VII. Las dems que establezcan esta ley y la correspondiente reglamentacin. ARTICULO 88.- La Secretara de Salud tendr a su cargo la coordinacin de la investiga cin para la salud en seres humanos cuyas funciones sern: I. Revisar, controlar y en su caso aprobar los proyectos de investigacin en human os que cumplan con las bases mencionadas en el artculo 87; y II. Vigilar que se establezcan en las instituciones de salud, comisiones ticas y de investigacin, cuando sta se realice en seres humanos; de bioseguridad, encargada d e regular el uso de radiaciones ionizantes o de tcnicas de ingeniera gentica. Se prohbe la aplicacin de tcnicas de ingeniera gentica que tengan como fin realizar c ualquier tipo y forma de clonacin humana. Quien realice los actos sealados en el prrafo anterior, ser acreedor a la sancin seal ada en el

artculo 294 de este ordenamiento, sin perjuicio de las contenidas en otras dispos iciones legales. Las Instituciones o establecimientos pblicos y privados que realicen estudios de investigacin en seres humanos, debern ajustarse a las normas oficiales aplicables, e incorporarse al sistema estatal de investigacin para la salud. ARTICULO 89.- Quien realice investigacin en seres humanos en contravencin a lo dis puesto en esta ley y dems disposiciones aplicables se har acreedor a las sanciones correspon dientes. ARTICULO 90.- En cualquier tratamiento de una persona enferma, el mdico podr utili zar nuevos recursos teraputicos o de diagnstico, cuando exista posibilidad fundada de salvar la vida, restablecer la salud, o disminuir el sufrimiento del paciente, siempre que cuent e con el consentimiento por escrito de ste, de su representante legal, en su caso o del fa miliar ms cercano en vnculo y sin perjuicio de cumplir con los dems requisitos que determine esta ley y otras disposiciones aplicables. TITULO SEXTO INFORMACIN PARA LA SALUD CAPITULO NICO ARTICULO 91.- La Secretara de Salud Estatal, de conformidad con la Ley de Informa cin Estadstica y Geogrfica, y los criterios de carcter general que emita el ejecutivo f ederal, captar, producir y procesar la informacin necesaria para el proceso de planeacin, programacin , presupuestacin y control de los sistemas nacional y estatal de salud, as como sobr e el Estado y evolucin de la salud pblica de la entidad. La informacin se referir fundamentalmente, a los siguientes aspectos: I. Estadstica de natalidad, mortalidad, morbilidad e invalidez. II. Factores demogrficos, econmicos, sociales y ambientales vinculados a la salud, y III. Recursos fsicos, humanos y financieros disponibles para la proteccin de la sa lud de la poblacin y su utilizacin. ARTICULO 92.- Las establecimientos que presten servicios de salud, los profesion ales, tcnicos y auxiliares de la salud del Estado llevarn a acabo estadsticas que en materia de sa lud les sealen las autoridades sanitarias locales y proporcionarn a stas y las autoridades federa les Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx competentes, la informacin correspondiente, sin perjuicio de las obligaciones de suministrar la informacin que sealen otras disposiciones legales aplicables. TITULO SPTIMO PROMOCIN DE LA SALUD CAPITULO I DISPOSICIONES COMUNES ARTICULO 93.- La promocin de la salud tiene por objeto crear, conservar y mejorar las condiciones deseables de salud para toda la poblacin y propiciar en el individuo las actitudes,

valores y conductas adecuadas para motivar su participacin en beneficio de la sal ud individual y colectiva. ARTICULO 94.- La promocin de la salud comprende: I. Educacin para la salud; II. Nutricin; III. Control de los efectos nocivos del ambiente en la salud, as como en la preve ncin y control de las enfermedades transmitidas por vectores; IV. Salud ocupacional, y V. Fomento sanitario. CAPITULO II EDUCACIN PARA LA SALUD ARTICULO 95.- La educacin para la salud tiene por objeto: I. Fomentar en la poblacin el desarrollo de actitudes y conductas que permitan pa rticipar en la prevencin de enfermedades individuales, colectivas y accidentes, y proteger lo s riesgos que pongan en peligro su salud; II. Proporcionar a la poblacin los conocimientos sobre las causas de las enfermed ades y de los daos provocados por los efectos nocivos del ambiente en la salud, y III. Orientar y capacitar a la poblacin preferentemente en materia de nutricin, sa lud mental, salud bucal, educacin sexual, planificacin familiar, riesgo de automedicacin, preve ncin de farmacodependencia, salud ocupacional, uso adecuado de los servicios de salud , prevencin y rehabilitacin de la invalidez y deteccin oportuna de enfermedades. ARTICULO 96.- Las autoridades sanitarias estatales en coordinacin con las autorid ades federales competentes, formularn, propondrn y desarrollarn programas de educacin para la salud , los cuales podrn ser difundidos en los medios masivos de comunicacin que acten en el mbi to del Estado, procurando optimizar los recursos y alcanzar una cobertura total de la p oblacin. La divulgacin o emisin de publicaciones, imgenes o escenas vinculadas directamente con el suicidio o prdida de la vida por cualquier otra causa, deber realizarse de manera seria, responsable y sin propsitos sensacionalistas. CAPITULO III NUTRICIN Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 97.- El Gobierno del Estado formular y desarrollar programas de nutricin e statales, promoviendo la participacin en los mismos de las unidades estatales del sector de salud, cuyas actividades se relacionen con la nutricin y la disponibilidad de alimentos as como de los sectores social y privado. ARTICULO 98.- En los programas a que se refiere el artculo anterior, se incorpora rn acciones que promuevan el consumo de alimentos de produccin regional, y procurar, al efecto , la participacin de las organizaciones campesinas, ganaderas, cooperativas y otras or ganizaciones sociales cuyas actividades se relacionen con la produccin de alimentos.

CAPITULO IV EFECTOS DEL AMBIENTE EN LA SALUD ARTICULO 99.- Las autoridades sanitarias del Estado establecern las normas, tomarn las medidas y realizarn las actividades a que se refiere esta ley tendientes a la pro teccin de la salud humana ante los riesgos y daos derivados de las condiciones del ambiente. ARTICULO 100.- Corresponde a la Secretara de Salud del Gobierno del Estado: I. Desarrollar la investigacin permanente y sistemtica de los riesgos y daos que pa ra la salud de la poblacin origine la contaminacin del ambiente; II. Vigilar y certificar la calidad del agua para uso y consumo humano; III. Vigilar la seguridad radiolgica para el uso y aprovechamiento de las fuentes de radiacin para uso mdico sin prejuicio de la intervencin que corresponda a otras autoridades competentes. IV. Promover y apoyar el saneamiento bsico; V. Asesorar en criterios de ingeniera sanitaria, obras pblicas y privadas excepto lo relativo a los establecimientos de salud, y VI. Disponer y verificar que se cuente con informacin toxicolgica actualizada, en la que se establezcan las medidas de respuesta al impacto en la salud, originado por el us o de sustancias tx icas o peligrosas. ARTICULO 101.- La Secretara de Salud del Gobierno del Estado, se coordinar con las dependencias federales, estatales y municipales, para la prestacin de los servici os a que se refiere este captulo. ARTICULO 102.- Las personas que intervengan en el abastecimiento de agua no podrn suprimir la dotacin de los servicios de agua potable y avenamiento de los servicios habita dos, excepto en los casos que determinen las disposiciones generales aplicables. ARTICULO 103.- Queda prohibida la descarga de aguas residuales sin el tratamient o para satisfacer los criterios sanitarios que, mediante las normas ecolgicas emitidas p or las autoridades federales competentes con el propsito de fijar las condiciones particulares de de scarga, tratamiento y uso de aguas residuales, as como de residuos que conlleven riesgo p ara la salud pblica, a cuerpos de agua que se destinen para el uso o consumo humano. ARTICULO 104.- Derogado. CAPITULO V SALUD OCUPACIONAL Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 105.- La Secretara de Salud del Gobierno del Estado, tendr a su cargo el control sanitario de los establecimientos en los que se desarrollen actividades ocupacio nales, para el cumplimiento de los requisitos que en cada caso debern reunir, de conformidad con lo que establezcan los reglamentos respectivos. Para los efectos de esta Ley, se entiende por salud ocupacional, a la parte de l a salud pblica que se ocupa de la prevencin de accidentes y enfermedades de los trabajadores causada s por la exposicin de agentes contaminantes, materiales o cualquier otro factor que se der

ive de la actividad ocupacional. Para el caso de los trabajadores clasificados en el apart ado A del artculo 123 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, debern coordinarse c on las dependencias regulatorias en la materia. ARTICULO 106.- El Gobierno del Estado, en coordinacin con las dependencias y enti dades federales competentes, desarrollar y difundir investigaciones multidisciplinarias que permitan prevenir y controlar las enfermedades y accidentes ocupacionales, as como estudio s para adecuar los instrumentos y equipo de trabajo a las caractersticas del hombre. TITULO OCTAVO PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES Y ACCIDENTES CAPITULO I DISPOSICIONES COMUNES ARTICULO 107.- Corresponde a la Secretara de Salud del Estado, en coordinacin con las autoridades federales, realizar actividades de vigilancia epidemiolgica, de preve ncin y control de las enfermedades transmisibles, la prevencin y control de las no transmisibles y la investigacin, prevencin y control de accidentes. En ese contexto a toda mujer de 20 aos o ms, deber informrsele los factores de riesg o del cncer crvico uterino y cncer mamario. La deteccin oportuna de estos cnceres se realiz ara de manera gratuita a todas las mujeres. CAPITULO II ENFERMEDADES TRANSMISIBLES ARTICULO 108.- El Gobierno del Estado, en coordinacin con las autoridades sanitar ias federales, y municipales elaborarn programas o campaas temporales o permanentes, para el cont rol o erradicacin de aquellas enfermedades transmisibles que constituyan un problema re al o potencial para la proteccin de la salud general en la poblacin. Asimismo realizarn actividades de vigilancia epidemiolgica, de prevencin y control de las siguientes enfermedades transmisibles: I. Clera, fiebre, tifoidea, paratifoidea, shigelosis, amibiasis, hepatitis vrales y otras enfermedades del aparato digestivo. II. Influenza epidmica, otras infecciones agudas del aparato respiratorio, infecc iones meningoccicas y enfermedades causadas por estreptococos. III. Tuberculosis. IV. Difteria, tosferina, ttanos, sarampin, poliomielitis, rubola y paratiditis infe cciosa V. Rabia, peste, brucelosis y otras zoonosis, en estos casos se coordinar con la Secretara de Salud y otras dependencias competentes en esta materia. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx VI. Fiebre amarilla, dengue y otras enfermedades vrales transmitidas por artrpodos ; VII. Paludismo, tifo, fiebre recurrente transmitida por piojos, rickettsiosis, l eihmaniasis, tripanosomiasis, oncocercosis;

VIII. Sfilis, infecciones gonocccicas y otras enfermedades de transmisin sexual; IX. Lepra y mal del pinto; X. Micosis profundas; XI. Helmintiasis intestinales y extraintestinales; XII. Toxoplasmosis; XIII. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y XIV. Las dems que determinen el Consejo de Salubridad General y otros tratados y convenciones internacionales en los que los Estados Unidos Mexicanos sean parte. ARTICULO 109.- Es obligatorio la notificacin a la autoridad sanitaria ms cercana, de las siguientes enfermedades y en los trminos que a continuacin de especifican: I. Inmediatamente, en los casos individuales de enfermedades objeto del reglamen to sanitario internacional; fiebre amarilla, peste y clera. II. Inmediatamente, en los casos de cualquier enfermedad que se presente en form a de brote o epidemia; III. En un plazo no mayor de veinticuatro horas en los casos individuales de enf ermedades objeto de vigilancia internacional; poliomielitis, meningitis meningocccica, tifo epidmico, fiebre recurrente transmitida por piojo, influenza vral, paludismo, sarampin, tosf erina, difteria as como los casos humanos de encefalitis equipa venezolana, y IV. En un plazo no mayor de veinticuatro horas de los primeros casos individuale s de las dems enfermedades transmisibles que se presenten en un rea no afectada. V. Notificacin obligatoria a la autoridad sanitaria ms cercana de los casos en que se detecte la presencia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o de anticue rpos de dichos virus en alguna persona. ARTICULO 110.- Las personas que ejerzan la medicina o que realicen las actividad es afines, estn obligadas a dar aviso a las autoridades sanitarias de los casos de enfermedades transmisibles posteriormente a su diagnstico o sospecha diagnstica. ARTICULO 111.- Estn obligadas a dar aviso, en los trminos de los artculos 109 y 110 de esta ley los jefes o encargados de laboratorios, los directores de unidades mdicas, es cuelas, fbricas, talleres, asilos, los jefes de oficina, establecimientos comerciales o de cualqu ier otra ndole, y en general toda persona que por circunstancias ordinarias o accidentales tenga cono cimiento de alguno de los casos de enfermedades a que se refiere esta ley. En los casos de la enfermedad del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, la noti ficacin y aviso obligatorios a los que se hace referencia en los artculos 109, fraccin V, 110 y 11 1de esta Ley; se realizar con la absoluta confidencialidad y respeto al derecho de privacidad de l as personas que la hayan adquirido y diagnosticado. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 112.- Las medidas que se requieran para la prevencin y el control de las enfermedades que enumera el Art. 108 de esta ley, debern ser observadas por los p articulares, el ejercicio de esta accin comprender una o ms de las siguientes medidas, segn el caso de que

se trate. I. La confirmacin de la enfermedad por los medios clnicos disponibles; II. El aislamiento, por el tiempo estrictamente necesario, de los enfermos, de l os sospechosos de padecer la enfermedad y los portadores de grmenes de la misma, as como la limitacin de sus actividades , cuando as se amerite por razones epidemiolgicas. III. La observacin, en el grado que se requiera, de los contactos humano y animal es; IV. La aplicacin de sueros, vacunas y otros recursos preventivos y teraputicos; V. La descontaminacin microbiana o parasitaria, desinfeccin y desinfectacin de zona s, habitaciones, ropa, utensilios y otros objetos expuestos a la contaminacin. VI. La destruccin o control de vectores y reservorios y fuentes de infeccin natura les o artificiales, cuando representen peligro para la salud. VII. La inspeccin de pasajeros que puedan ser portadores de grmenes, as como la de equipajes, medios de transporte y mercancas y otros objetos que puedan ser fuente s o vehculos de agentes patgenos, y VIII. Las dems que determine esta ley, sus reglamentos y la Secretara de Salud del Gobierno Federal. Es del inters pblico en el Estado de Tabasco para el control de las enfermedades t ransmitidas por vectores, la eliminacin de criaderos de mosquitos con la participacin comunita ria mediante la realizacin de actividades encaminadas a modificar o destruir su hbitat. ARTICULO 113.- Las autoridades no sanitarias cooperarn en el ejercicio de la accin para combatir enfermedades transmisibles, estableciendo las medidas que estimen neces arias, sin contravenir las disposiciones de la Ley General de Salud, esta ley, las que expi da el Consejo de Salubridad General y normas que dicte la Secretara de Salud del Gobierno Federal. ARTICULO 114.- Los profesionales, tcnicos y auxiliares de la salud, al tener cono cimiento de un caso de enfermedad transmisible estn obligados a tomar las medidas necesarias, de acuerdo con la naturaleza y caractersticas del padecimiento, aplicando los recursos a su alca nce para proteger la salud individual y colectiva. ARTICULO 115.- Las trabajadores de la salud, del Gobierno de esta entidad federa tiva y los Municipios, as como los de otras instituciones autorizadas por las autoridades sa nitarias del Estado, por necesidades tcnicas de los programas especficos de prevenc in y control de enfermedades y por situaciones que pongan en peligro la salud de la poblacin, pod rn penetrar al interior de todo tipo de local o casa-habitacin para el cumplimiento de actividades, encomendadas a su responsabil idad, para cuyo fin debern estar debidamente acreditados por alguna de las autoridades sanit arias competentes, en los trminos de las disposiciones aplicables. ARTICULO 116.- Quedan facultadas las autoridades sanitarias competentes para uti lizar como elementos auxiliares en la lucha contra la epidemias, todo los recursos mdicos y de asistencia social de los sectores pblicos, social y privado existentes en las regiones afect

adas y en las colindantes, de acuerdo con las disposiciones de esta ley y los reglamentos apli cables. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 117. - Las autoridades sanitarias del Estado sealarn el tipo de enfermos o portadores de grmenes que no podrn asistir a sitios de reunin, tales como hoteles, habitacione s colectivas, centro de espectculos y deportivos, restaurantes, fbricas, talleres, crceles, ofici nas, escuelas y dormitorios. ARTICULO 118.- El aislamiento de personas que padezcan enfermedades transmisible s se llevarn a cabo en sitios adecuados a juicio de las autoridades sanitarias. ARTICULO 119.- Las autoridades sanitarias del Estado podrn ordenar, por causas de epidemia, la clausura temporal de los locales o centros de reunin de cualquier ndole. ARTICULO 120.- El transporte de enfermos de infecciones transmisibles debern efec tuarse en vehculos acondicionados al efecto; a falta de stos, podrn utilizarse los que autori ce la autoridad sanitaria. Los mismos podrn usarse posteriormente para otros fines, previa aplica cin de las medidas que procedan. ARTICULO 121.- Las autoridades sanitarias determinarn los casos en que se deba pr oceder a la descontaminacin microbiana o parasitaria, desinfeccin, desinfectacin u otras medida s de saneamiento de lugares, edificios, vehculos y objetos. CAPITULO II Bis SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA ARTICULO 121 Bis. La vigilancia, prevencin y control del Sndrome de Inmunodeficien cia Adquirida y otras infecciones de transmisin sexual, se realizar de acuerdo a lo es tablecido en el Reglamento, normas oficiales y procedimientos tcnicos vigentes. ARTICULO 121 Bis 1. La Secretara de Salud del Gobierno del Estado, deber informar adecuada y oportunamente a la poblacin en general y particularmente a los sectores ms vulne rables, sobre la problemtica del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida con datos cientficos actu alizados y en cuanto a las formas de prevenir esta enfermedad, entre las que figura el uso del condn. ARTICULO 121 Bis 2. En los establecimientos autorizados para el ejercicio del se xo-servicio, baos pblicos, discotecas y establecimientos autorizados para expender e ingerir be bidas alcohlicas, su propietario, encargado o administrador tendr la responsabilidad de tener a la venta condones. Los establecimientos para el hospedaje, como parte del servicio bsico debern entre gar condones. ARTICULO 121 Bis 3. Todos los centros de salud, pblicos o privados, debern facilit ar a sus trabajadores capacitacin adecuada acerca del manejo del Sndrome de Inmunodeficienc ia Adquirida y de los medios e instrumentos recomendados por la Secretara de Salud p

ara asegurar el cumplimiento de las medidas de prevencin y ofrecerles las condiciones y los re cursos necesarios para evitar el contagio. CAPITULO III ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES ARTICULO 122.- Las autoridades sanitarias del Estado, realizarn actividades de pr evencin y control de las enfermedades no transmisibles que las propias autoridades sanitar ias determinen. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 123.- El ejercicio de la accin de prevencin y control de las enfermedades no transmisibles, comprender una o ms de las siguientes medidas, segn el caso de que s e trate: I. La deteccin oportuna de las enfermedades no transmisibles y la evaluacin de rie sgo de contraerla. En caso de pacientes con alguna insuficiencia orgnica candidatos a transplantes, se deber, adems, notificar al Registro Estatal de Transplantes; II. La divulgacin de medidas higinicas para el control de los padecimientos. III. La prevencin especifica en cada caso y la vigilancia de su cumplimiento. IV. La realizacin de estudios epidemiolgicos, y V. Las dems que sean necesarias para la prevencin, tratamientos y control de los padecimientos que se presenten en la poblacin. ARTICULO 124.- Los profesionales, tcnicos y auxiliares de la salud debern rendir l os informes que la autoridad sanitaria requiera acerca de las enfermedades no transmisibles, en los trminos de los reglamentos que al efecto se expidan. ARTICULO 124 Bis. - Los jefes, encargados, directores, responsables y propietari os de las unidades medicas hospitalarias, tanto pblicas como privadas, estn obligados a rend ir informe a la autoridad sanitaria, acerca de las sospechas de reacciones adversas a los medica mentos y dispositivos mdicos en un plazo no mayor de cinco das despus de diagnosticada la so specha. CAPITULO IV ACCIDENTES ARTICULO 125.- Para los efectos de esta Ley, se entiende por accidente, todo aqu el evento sbito e inesperado no prevenible que cause daos a la salud, y por lesin accidental, el d ao a la salud causado por un evento prevenible. Las instituciones de seguridad social, as como las que pertenezcan al sector, en los casos de urgencias por accidentes, tendrn a su cargo la atencin prehospitalaria, acorde con la normatividad que al efecto emita la Secretara de Salud o en su caso a los conveni os celebrados. ARTICULO 126.- La accin en materia de prevencin y control de accidentes comprende: I. El conocimiento de las causas ms frecuentes generadoras de accidentes; II. La adopcin de medidas para prevenir accidentes; III. El desarrollo de la investigacin para la prevencin de los mismos; IV. EL fomento, dentro de los programas de educacin para la salud, de la orientac in a la poblacin para la prevencin de accidentes; V. La atencin de los padecimientos que se produzcan como consecuencias de ellos; VI. La prevencin secundaria se analizar en el seno del Consejo para la Prevencin y

Control de Accidentes, en forma intersectorial para tomar acuerdos; VII. La prevencin terciaria que dirige sus acciones a la bsqueda, rescate y trasla do de pacientes que se hayan lesionado o enfermado, mediante un sistema prehospitalari o de atencin de urgencias; Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx VIII. La Secretara de Salud en coordinacin con las instituciones federales y munic ipales, deber organizar y normar la atencin de urgencias en el Estado, a travs de un sistem a organizado, capacitado y dirigido por la misma; y IX. La promocin de la participacin de la comunidad y de las autoridades en la prev encin de accidentes. Para mayor eficacia de las acciones a las que se refiere este artculo, se crear el Consejo para la Prevencin y Control de Accidentes del que formarn parte representantes de los sect ores pblicos, social y privado del Estado. La estructura, organizacin, facultades y atr ibucin del mencionado Consejo se establecern en el Reglamento correspondiente. Dicho Consejo se coordinar con el Consejo Nacional para la Prevencin de Accidentes , dentro del marco de los sistemas nacional y estatal de salud. TITULO NOVENO ASISTENCIA SOCIAL, PREVENCIN DE INVALIDEZ Y REHABILITACIN DE INVLIDOS CAPITULO NICO ARTICULO 127.- Para los efectos de esta ley, se entiende por asistencia social e l conjunto de acciones tendientes a modificar y mejorar las circunstancias de carcter social qu e impidan al individuo su desarrollo integral, as como la proteccin fsica, mental y social de pe rsonas en estado de necesidad, desproteccin o desventaja fsica y mental, hasta lograr su inc orporacin a una vida plena y productiva. Sern objetos de esta ley los servicios asistenciales que presten tanto las instit uciones pblicas como las privadas. ARTICULO 128.- Son actividades bsicas de asistencia social: I. La atencin a personas que, por sus carencias socioeconmicas o por problemas de invalidez, se vean impedidas para satisfacer sus requerimientos bsicos de subsist encia y desarrollo; II. La atencin en establecimientos especializados a menores y ancianos en estado de abandono o desamparo e invlidos sin recursos. III. La promocin del bienestar del anciano y el desarrollo de acciones de prepara cin para la senectud. IV. El ejercicio de la tutela de los menores, en los trminos de las disposiciones legales aplicables. V. La prestacin de servicios de asistencia jurdica y orientacin social, especialmen te a menores, ancianos e invlidos sin recursos.

VI. La realizacin de investigaciones sobre las causas y efectos de los problemas prioritarios de asistencia social; VII. La promocin de la participacin consciente y organizada de la poblacin con care ncias en las acciones de promocin, asistencia y desarrollo sociales que se llevan a cabo e n su propio beneficio. VIII. El apoyo a la educacin y capacitacin para el trabajo de personas con carenci as socioeconmicas, y Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx IX. La prestacin de servicios funerarios. ARTICULO 129.- Para fomentar el desarrollo de programas pblicos de asistencia soc ial, el Gobierno del Estado promover la canalizacin de recursos y de apoyo tcnico necesario . Asimismo, procurar destinar los apoyos necesarios a los programas de asistencia s ocial, pblicos y privados para fomentar su aplicacin. ARTICULO 130.- Los menores en estado de desproteccin social, tienen derecho a rec ibir los servicios asistenciales que necesiten en cualquier establecimiento pblico del Est ado al que sean remitidos para su atencin, sin perjuicio de la intervencin que corresponda a otras autoridades competentes. ARTICULO 131.- Los integrantes del sistema estatal de salud debern dar atencin pre ferente e inmediata a menores y ancianos sometidos a cualquier forma de maltrato que ponga en peligro su salud fsica y mental. Asimismo darn esa atencin a quienes hayan sido sujetos pasivo s de la comisin de delitos que atenten contra la integridad fsica o mental o el normal des arrollo psicosomtico de los individuos. En estos casos, las instituciones de salud del Estado podrn tomar las medidas inm ediatas que sean necesarias para la proteccin de la salud de los menores y ancianos, sin perj uicio de la intervencin que corresponda a otras autoridades competentes. ARTICULO 132.- El Gobierno del Estado contar con un organismo que se denominar sis tema para el desarrollo integral de la familia en el Estado de Tabasco que tendr entre sus objetivos, en coordinacin con el organismo federal encargado de la asistencia social, la promoc in de sta en el mbito estatal, la prestacin de servicios de ese campo y la realizacin de las dems ac ciones que en esta materia llevan a cabo las instituciones pblicas en el Estado. Las atribuciones y funciones se regirn por las disposiciones legales que para tal efecto se expidan. ARTICULO 133.- El Gobierno del Estado y los Municipios promovern la creacin de establecimientos en los que se d la atencin a personas con padecimientos mentales, a nios desprotegidos y ancianos desamparados. ARTICULO 134.- El Gobierno del Estado y los Municipios en coordinacin con las dep endencias y

entidades pblicas correspondientes, distribuirn raciones alimenticias en aquellas zonas de agudo retraso socioeconmico o en las que se padezcan desastres originados por sequa, inu ndaciones, terremotos y otros fenmenos naturales o contingencias con efectos similares. ARTICULO 135.- La Secretara de Salud del Gobierno del Estado, podr autorizar la co nstitucin de instituciones privadas cuyo objeto sea la prestacin de servicios asistenciales . ARTICULO 136.- Sern consideradas instituciones de asistencia privada las que se c onstituyen conforme a esta ley, el reglamento correspondiente y dems disposiciones aplicable s y cuyo objeto sea la prestacin de servicios asistenciales, sin propsito de lucro y sin designar individualmente a los beneficiarios. ARTICULO 137.- Se crea la junta de asistencia privada como rgano desconcentrado, jerrquicamente subordinado al sistema para el desarrollo integral de la familia e n el Estado de Tabasco. A travs del cual se ejercer la vigilancia y promocin de las instituciones de asistencia privada. ARTICULO 138.- Sern consideradas instituciones de asistencia privada los asilos, los hospicios, las casas de cunas y las dems que determinen otras disposiciones legales aplicabl es. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 139.- La integracin, funcionamiento y facultades de la junta de asistenc ia privada, sern determinadas por las disposiciones legales aplicables que se expidan para ta l efecto. ARTICULO 140.- Las instituciones de asistencia privadas que se consideran de int ers pblico; estarn exceptuadas del pago de los del Estado. ARTICULO 141.- Las reglas de constitucin, operacin, organizacin, liquidacin y dems aspectos concernientes a las instituciones de asistencia privada, sern establecid os en la ley especfica que al efecto se expida. ARTICULO 142.- Los servicios y acciones que presten y realicen las instituciones de asistencia privada se sometern a las disposiciones de esta ley, a los programas nacional y e statal de salud y a las dems disposiciones legales aplicables. ARTICULO 143.- Las autoridades sanitarias del Estado y educativas, en el mbito de sus respectivas competencias, colaborarn para proporcionar atencin rehabilitatoria, cu ando as se requiera. ARTICULO 144.- La Secretara de Salud del Gobierno del Estado, en coordinacin con o tras instituciones pblicas, promover que en los lugares en que se presten servicios pbli cos, se disponga facilidades para las personas invlidas. ARTICULO 145.- El patrimonio de la beneficencia pblica ser administrado por el rgan o desconcentrado de la Secretara de Salud, que al efecto se cree. A dicho rgano corresponder, entre otras atribuciones representar los intereses del patrimonio de la beneficencia pblica y de distribuir los recursos que a la misma se le destine.

ARTICULO 146.- Para los efectos de esta ley, se entiende por invalidez la limita cin en la capacidad de una persona para realizar por s misma actividades necesarias para el desempeo fsico, mental, social, ocupacional y econmico como consecuencia de una insuficienc ia somtica, psicolgica y social. ARTICULO 147.- La atencin en materia de prevencin de invalidez y rehabilitacin de i nvlidos comprende: I. La investigacin de las causas de invalidez y de los factores que la condiciona n. II. La promocin de la participacin de la comunidad en la prevencin y control de las causas condicionantes de la invalidez; III. La identificacin temprana y la atencin oportuna de procesos fsico, metales o s ociales que puedan causar invalidez. IV. La orientacin educativa en materia de rehabilitacin a la colectividad en gener al, y en particular a las familias que cuenten con algn invlido promoviendo al efecto la solidaridad social; V. La atencin integral de los invlidos, incluyendo la adaptacin de las prtesis, rtesi s y ayudas funcionales que requieran; VI. Promocin para adecuar facilidades urbansticas y arquitectnicas a las necesidade s de los invlidos: Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx VII. La promocin de la educacin y capacitacin para el trabajo, as como la promocin de l empleo de las personas en proceso de rehabilitacin. ARTICULO 148.- Los servicios de rehabilitacin que proporcionen los establecimient os del sector salud del Estado, estarn vinculados sistemticamente a los de rehabilitacin y asiste ncia social que preste el organismo a que se refiere el artculo 132 de esta ley. ARTICULO 149.- El Gobierno del Estado, a travs del organismo a que se refiere el artculo 132 de esta ley, y en coordinacin con las dependencias y entidades federales, promover el establecimiento de centros y servicios de rehabilitacin somtica, psicolgica, social y ocupacional para las personas que sufran cualquier tipo de invalidez, as como acciones que fa ciliten la disponibilidad y adaptacin de prtesis, rtesis y ayudas funcionales. ARTICULO 150.- El organismo del Gobierno Estatal previsto en el artculo 132 de es ta ley tendr entre sus objetivos operar establecimientos de rehabilitacin, realizar estudios e investigaciones en materia de invalidez y participar en programas de rehabilitacin y educacin especia l. TITULO DCIMO PROGRAMAS CONTRA LAS ADICCIONES CAPITULO I PROGRAMA CONTRA EL ALCOHOLISMO Y EL ABUSO DE BEBIDAS ALCOHLICAS ARTICULO 151 El Gobierno del Estado se coordinar con las autoridades sanitarias f ederales para la ejecucin en el Estado del Programa contra el alcoholismo y el abuso de bebidas alcohlicas

que comprender entre otras, las siguientes acciones: I. La prevencin y el tratamiento del alcoholismo y en su caso, la rehabilitacin de los alcohlicos; II. La educacin sobre los efectos del alcohol en salud y en las relaciones social es dirigida especialmente a nios, adolescentes, obreros y campesinos, a travs de mtodos individuales, sociales o comunicacin masiva, y III. El fomento de actividades cvicas, deportivas y culturales que coadyuven en l a lucha contra el alcoholismo especialmente en zonas rurales y en los grupos de poblacin considerados de alto riesgo. ARTICULO 152.- Para obtener la informacin que oriente las acciones contra el alco holismo y el abuso de bebidas alcohlicas, las autoridades sanitarias del Estado, en coordinacin con otras dependencias y entidades pblicas, realizarn actividades de investigacin en los sigu ientes aspectos: I. Causas del alcoholismo y acciones para controlarlas; II. Efectos de la publicidad en la incidencia del alcoholismo y en los problemas relacionados con el consumo de bebidas alcohlicas. III. Hbitos de consumo de alcohol en los diferentes grupos de poblacin, y IV. Efectos del abuso de bebidas alcohlicas en los mbitos familiar, social, deport ivo, de los espectculos, laboral y educativo. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx CAPITULO II PROGRAMA CONTRA EL TABAQUISMO ARTICULO 153.- El Gobierno del Estado se coordinar con las autoridades sanitarias federales para la ejecucin en el Estado del programa contra el tabaquismo, que comprender en tre otras, las siguientes acciones: I. La prevencin y el tratamiento de padecimientos originados por el tabaquismo; II. La educacin sobre los efectos del tabaquismo en la salud, dirigida especialme nte a la familia, nios, adolescentes, a travs de mtodos individuales, colectivos o de comunicacin masiva, incluyendo la orientacin a la poblacin para que se abstenga de fumar en lugares pblicos; III. La prohibicin de fumar en el interior de edificios pblicos propiedad o en pos esin de los gobiernos, estatal, municipales, en los que alberguen oficinas o dependencias y en aquellos en los que se presten servicios pblicos, con excepcin de las reas restring idas reservadas en ellos para los fumadores; IV. La prohibicin de comercializar tabaco en farmacias, drogueras y boticas ; y V. En el marco del Sistema Estatal de Salud , a travs de la Secretara de Salud, la coordinacin de las acciones que se desarrollen contra el tabaquismo, y la promocin y organizacin de servicios de orientacin y atencin a fumadores que deseen abandonar e l hbito y desarrollar acciones permanentes para disuadir y evitar el consumo de taba co por parte del nios y adolescentes. ARTICULO 154.- Para poner en prctica las acciones contra el tabaquismo se tendr en cuenta los

siguientes aspectos: I. La investigacin de las causas del tabaquismo y de las acciones para cont rolar las; II. La educacin a la familia para prevenir el consumo de tabaco por parte de nios y adolescentes; III. Los responsables de las dependencias, edificios, oficinas o instalaciones a que se refiere la fraccin III del artculo anterior, dispondrn en su caso de los espacios en que se permita fumar; y IV. Las dems disposiciones contenidas en sta y otras leyes y en los reglamentos y normas correspondientes. CAPITULO III PROGRAMA CONTRA LA FARMACODEPENDENCIA ARTICULO 155.- El Gobierno del Estado, coadyuvar con la Secretara de Salud de la e ntidad, en la ejecucin del programa contra la farmacodependencia. ARTICULO 156.- El Gobierno del Estado, realizar acciones coordinadas con la Secre tara de Salud del Gobierno Federal, en la ejecucin del Programa Nacional contra la farmac odependencia, en los trminos del acuerdo de coordinacin especfico que celebren ambos rdenes de gob ierno. ARTICULO 157.- El Gobierno del Estado y los Municipios para evitar y prevenir el consumo de substancias psicotrpicas y otras susceptibles de producir dependencia, realizarn l as siguientes acciones: Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx I. Determinarn y ejercern mtodos de control en el expendio de substancias inhalante s, para prevenir su consumo por parte de menores de edad e incapaces; II. Establecern sistemas de vigilancia en los establecimientos destinados al expe ndio y uso de dichas substancias, para evitar el empleo indebido de las mismas. III. Brindarn la atencin mdica que se requiera, a las personas que realicen o hayan realizado el consumo de inhalantes; IV. Promovern y llevarn a cabo campaas permanentes de informacin y orientacin al pblico para la prevencin de daos a la salud, provocados por el consumo de substancias inhalantes; V. La prevencin de la frmacodependencia y la atencin mdica de los farmacodependientes; VI. La educacin sobre los efectos en la salud fsica y mental, as como las repercusi ones sociales por el uso de substancias psicotrpicas, estupefacientes, inhalantes y ot ras susceptibles de producir farmacodeopendenbcia; y VII. La educacin e instruccin a la familia y la comunidad sobre la forma de recono cer los sntomas de la farmacodependencia y adoptar las medidas oportunas para su prevencin y tratamiento. Los establecimientos que vendan o utilicen substancias inhalantes con efectos ps icotrpicos que no se ajusten al control que dispongan el gobierno estatal y los municipios, as c omo a los responsables de los mismos, se les aplicarn las sanciones administrativas que cor respondan en

los trminos de esta ley. ARTICULO 157 Bis.- La Secretara de Salud ejercer el control sanitario de las subst ancias a que se refiere el artculo 4 , inciso A, fraccin XVIII de esta Ley; en su aplicacin se ajus tar a lo establecido en este ordenamiento y dems disposiciones legales aplicables, de acue rdo con el riesgo que representen directa o indirectamente para la salud humana. ARTICULO 157 Bis 1.- La Secretara de Salud del Estado, ejercer la verificacin y el control sanitario de los establecimientos que comercializan al pblico nutrientes vegetale s, plaguicidas y substancias txicas, de conformidad con las normas que al efecto se emitan. ARTICULO 157 Bis 2.- Se prohbe la venta en cualquier presentacin comercial, a meno res de edad, de las substancias txicas y de las peligrosas, sealadas en las disposiciones legales y reglamentarias aplicables. ARTICULO 157 Bis 3.- La Secretara de Salud en coordinacin con las autoridades en m ateria de Seguridad Pblica y con la Procuradura General de la Repblica y del Estado, a fin de prevenir y combatir el uso por inhalacin de las substancias con efectos psicotrpicos, mediant e los convenios correspondientes, podr promover o implementar, segn corresponda, en los establecimientos que produzcan, utilicen o expendan substancias txicas peligrosas o que tengan algn efecto psicotrpico; las medidas que para su control sean necesarias, de acuer do con la legislacin en la materia y dems disposiciones legales aplicables. TITULO DCIMO PRIMERO DE LOS EXPENDIOS DE ALIMENTOS, BEBIDAS NO ALCOHLICAS, ALCOHLICAS NUTRIENTES VEGETALES, PLAGUICIDAS Y SUBSTANCIAS TXICAS CAPITULO I DE SU VERIFICACIN Y CONTROL Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 158.- La Secretara de Salud del Gobierno del Estado, ejercer la verificac in y control sanitarios de los establecimientos que expendan o suministren al pblico alimentos , bebidas no alcohlicas y alcohlicas, en estado natural, mezclados, preparados, adicionados o acondicionados, para su consumo dentro o fuera del mismo establecimiento, de con formidad con las normas que emita la Secretara de Salud del Gobierno Federal. ARTICULO 158 Bis.- La Secretara de Salud del Gobierno del Estado, ejercer la verif icacin y control sanitarios de los establecimientos semifijos y/o ambulantes que expendan o suministren al pblico, alimentos, bebidas no alcohlicas, en estado natural, mezclados, preparados , adicionados o acondicionados, para su consumo dentro o fuera del mismo establecimiento, de c onformidad con las normas que al efecto emita la autoridad sanitaria competente. AsimIsmo, la Secretara de Salud, verificar que toda bebida alcohlica ostente en los envases, la leyenda: El abuso en el consumo de este producto es nocivo para la salud y la rela tiva a la licencia o registro sanitario, las cuales debern estar escritas con letra fcilment e legibles, en

colores contrastantes. ARTICULO 158 Bis 1.- Se prohbe la comercializacin de bebidas alcohlicas en farmacia s, drogueras y boticas, as como de manera ambulante. CAPITULO II SUBSTANCIAS TXICAS ARTICULO 159.- Los propietarios, encargados o responsables de los establecimient os en que se expendan o suministren bebidas alcohlicas, en ningn caso y de ninguna forma las ex pendern o suministrarn a menores de edad. ARTICULO 159 Bis .- La Secretara de Salud del Estado, realizar a travs de la verifi cacin, el control sanitario de las substancias a que se refiere el artculo 4, inciso A, fracc in XVIII, de esta Ley, ajustndose a lo establecido en esta Ley y dems disposiciones legales aplicabl es, de acuerdo con el riesgo que representen directa o indirectamente para la salud hum ana. ARTICULO 159 Bis 1 .- La Secretara de Salud del Estado, ejercer la verificacin y el control sanitario de los establecimientos que comercializan al pblico nutrientes vegetale s, plaguicidas y substancias txicas, de conformidad con las normas que al efecto se emitan. ARTICULO 159 Bis 2 .- Sin perjuicio de la informacin que debe satisfacerse confor me a otras disposiciones legales o reglamentarias, se vigilar que las etiquetas de los envas es de los productos que contengan substancias cuya inhalacin produce o puede producir efect os psicotrpicos, ostenten lo siguiente: Contiene substancias altamente txicas cuyo consumo por cualquier va o inhalacin prol ongada o reiterada, origina graves daos para la salud. Prohibida su venta a menores de eda d. No se deje al alcance de los menores de edad En la misma etiqueta o impresin que contenga las anteriores leyendas, se har refer encia a las substancias y las cantidades en que se encuentren expresadas porcentualmente. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 159 Bis 3 .- La Secretara de Salud del Estado, promover y llevar a cabo ca mpaas permanentes de informacin y orientacin al pblico para la prevencin de daos a la salud , provocados por el consumo de substancias psicotrpicas, estupefacientes, inhalante s y otras susceptibles de producir dependencias. TITULO DCIMO SEGUNDO SALUBRIDAD LOCAL CAPITULO I DISPOSICIONES COMUNES ARTICULO 160.- Compete al gobierno del Estado y los municipios, en mbitos de sus respectivas competencias, en los trminos de esta ley, de las dems disposiciones legales aplica bles y de los convenios que celebren en la materia, el control sanitario de las materias a que se refiere el artculo 4o. Apartado B de esta ley. ARTICULO 161.- Para los efectos de este ttulo, se entiende por control sanitario,

el conjunto de acciones de orientacin, educacin, muestreo, verificacin y en su caso, aplicacin de m edidas de seguridad y sanciones que ejerce la Secretara de Salud del Gobierno del Estado en base a lo que establecen las normas y otras disposiciones legales aplicables. El ejercicio del control sanitario se aplicar a: I. Los establecimientos y servicios, en su caso, a que se refieren las fraccione s XI, XII y XVIII del artculo 4o. Apartado A, as como las fracciones contenidas en el apartado B de dicho precepto. II. Los establecimientos y servicios que en materia de salubridad general exclus iva se hayan descentralizado en los acuerdos de coordinacin con el objeto de descentralizar la s funciones de regulacin, control y fomentos sanitarios y sus anexos tcnicos correspondientes, en los trminos de la Ley General de Salud y dems disposiciones reglamentarias que emanen de ellas y las normas correspondientes. ARTICULO 162.- La Secretara de Salud del Gobierno del Estado, emitir las normas a que quedar sujeto el control sanitario de las materias de salubridad local. ARTICULO 162 Bis.- Las instituciones que tengan por objeto recibir la donacin de alimentos, medicamentos y el suministro o distribucin de los mismos con la finalidad de sati sfacer las necesidades de nutricin, alimentacin y tratamiento de los sectores ms desprotegidos del Estado, quedan sujetas a control sanitario y, adems de cumplir con lo establecido en esta Ley y dems disposiciones aplicables, debern: I. Tener establecimientos que renan las condiciones sanitarias adecuadas para el manejo de alimentos y medicamentos; II. Contar con personal capacitado y equipo para la conservacin, anlisis bacteriolg ico, manejo y transporte higinico de alimentos y medicamentos; III. Realizar la distribucin de los alimentos y medicamentos oportunamente, a fin de evitar su contaminacin, alteracin y descomposicin; as como vencimiento de caducidad o vida de anaquel, su deterioro y prdida de actividad nutritiva o farmacolgica, segn el caso; y IV. Adoptar los medidas de control sanitario, que en su caso, les seale la autori dad. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx Se considera responsable exclusivo del suministro de alimentos y medicamentos qu e por alguna circunstancia se encuentren en estado de descomposicin o en el caso de medicament os que se encuentren caducos deteriorados, a la persona o institucin que los distribuya. ARTICULO 163.- Las actividades que seala el artculo 4to. Apartado B de esta ley, no requerirn de autorizacin sanitaria; debindose ajustar al control y verificacin sanitarios, as como los requisitos sanitarios establecidos en las disposiciones reglamentarias, acuerdos y normas que en materia de salubridad local se expidan. Debern dar aviso de funcionamiento, los propietarios o administradores de estable cimientos que no requieren de autorizacin sanitaria y que mediante acuerdo determine la Secreta

ra de Salud. El acuerdo a que se refiere el prrafo anterior, clasificar a los establecimientos en funcin de la actividad que realicen y se publicar en el Peridico Oficial del Estado. ARTICULO 164.- El aviso a que se refiere el artculo anterior, deber presentarse po r escrito ante la Secretara de Salud Pblica del Estado o las jurisdicciones sanitarias, dentro de los diez das posteriores al inicio de operaciones y contendr los siguientes datos: I. Nombre y domicilio de la persona fsica o jurdica colectiva propietaria del esta blecimiento; II. Domicilio del establecimiento donde se realice el proceso y fecha de inicio de operaciones; III. Procesos utilizados o lneas de productos; IV. Declaracin bajo protesta de decir verdad de que se cumplen los requisitos y l as disposiciones aplicables al establecimiento; V. Clave de actividad del establecimiento; y VI. Nmero de cdula profesional, en su caso, del responsable sanitario. ARTICULO 165.- Todo cambio de propietario de un establecimiento, de razn social o denominacin, de domicilio, cesin de derechos de productos o la fabricacin de nuevas lneas de productos, en su caso la suspensin de actividades, trabajos o servicios, deber ser comunicado a la Secretara de Salud del Estado, en un plazo no mayor de treinta das hbiles a part ir de la fecha en que se hubiese realizado, sujetndose al cumplimiento de las disposiciones que al respecto se emitan. ARTICULO 166.- La Secretara de Salud del Gobierno del Estado, publicar en el peridi co oficial, las normas en materia de salubridad local que se expidan y en caso de ser necesa rio las resoluciones que dicte sobre otorgamiento y revocacin de las autorizaciones sanit arias, as como las notificaciones de las resoluciones administrativas que dispone esta ley. Las notificaciones que conforme a esta ley deban publicarse, surtirn efectos a pa rtir del da siguiente de su publicacin. CAPITULO II MERCADOS Y CENTROS DE ABASTO ARTICULO 167.- Para los efectos de esta ley se entiende por: I. MERCADO: El sitio pblico destinado a la compra y venta de productos en general , preferentemente agrcolas y de primera necesidad en forma permanente o en das destinados y; Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx II. CENTROS DE ABASTO: El sitio destinado al servicio pblico en maniobras de carg a y descarga, la conservacin en fro y dems operaciones relativas a la compra y venta al mayoreo de productos en general. ARTICULO 168.- La Secretara de Salud del Gobierno del Estado, verificar que los me rcados y centros de abasto, sean provisionales o permanentes, cumplan con los requisitos que establezca esta ley, las disposiciones reglamentarias aplicables, y las normas que se emita n para el efecto. ARTICULO 169.- Los vendedores, locatarios y personas que su actividad est vincula da con los

mercados y centros de abasto estarn obligados a conservar las condiciones higinica s para el debido mantenimiento de sus locales y el ejercicio de sus actividades se sujetarn a lo que disponga esta ley, los reglamentos respectivos, otras disposiciones legales apli cables, y las normas correspondientes. CAPITULO III DE LAS CONSTRUCCIONES ARTICULO 170.- Para los efectos de la ley, se entiende por construccin toda edifi cacin o local que se destine a la habitacin, comercio, enseanza, trabajo o cualquier otro uso. ARTICULO 171.- En los aspectos sanitarios, las construcciones, reconstrucciones, modificaciones y adaptaciones debern cumplir con las disposiciones de esta ley, las dems disposic iones legales aplicables y las normas correspondientes. ARTICULO 172.- Para iniciar y realizar la construccin, reconstruccin, modificacin o acondicionamiento total o parcial de un edificio o local se deber dar aviso a que se refiere el artculo 164 de esta ley, anexando el proyecto en cuanto a iluminacin ventilacin, in stalaciones sanitarias y contra accidentes, de conformidad con las disposiciones reglamentar ias aplicables. ARTICULO 173.- Cuando el uso que se pretenda dar a un edificio o local sea pblico , adems de los requisitos previstos en otras disposiciones aplicables, se deber contar con a gua potable corriente y retretes para los empleados, los cuales debern reunir los requisitos tcnicos sanitarios correspondientes. ARTICULO 174.- El encargado de la construccin, reconstruccin, modificacin o acondicionamiento de cualquiera de los establecimientos a que se refiere este ca ptulo, deber dar aviso de inicio y terminacin de obra a la autoridad estatal competente quien vigi lar el cumplimiento de los requisitos sanitarios aprobados en el proyecto. ARTICULO 175.- Los edificios y locales terminados podrn dedicarse al uso que se d estinen, una vez verificados y declarada la conformidad por parte de la autoridad sanitaria c ompetente. ARTICULO 176.- Los edificios, locales, construcciones o terrenos urbanos podrn se r verificados por la autoridad sanitaria competente la que ordenar las obras necesarias para sa tisfacer las condiciones higinicas y de seguridad en los trminos de esta ley, otras disposicion es legales aplicables y normas correspondientes. ARTICULO 177.- Los propietarios o poseedores de los edificios y locales para uso comercial o de los negocios en ellos establecidos, estn obligados a ejecutar las obras que se re quieran para cumplir con las condiciones de higiene y seguridad que establezcan las disposici ones legales aplicables y las normas correspondientes. ARTICULO 178.- Cuando los edificios, construcciones o terrenos representen un pe ligro por su insalubridad o inseguridad, las autoridades sanitarias competentes podrn ordenar la ejecucin de las obras que estime de urgencia con cargo a sus propietarios, encargado o posee

dores o a los Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx dueos de las negociaciones en ellos establecidos, cuando no las realicen dentro d e los plazos concedidos. CAPITULO IV CEMENTERIOS, CREMATORIOS, FUNERARIAS, ANFITEATROS Y NECROTECAS ARTICULO 179.- Para los efectos de esta ley se considera: I. Cementerios: El lugar destinado a la inhumacin de los cadveres y restos humanos . II. Crematorios: Las instalaciones destinadas a la incineracin de cadveres y resto s humanos; III. Funeraria: El establecimiento dedicado a la prestacin del servicio relativo a venta de fretros, velacin y traslado de cadveres de seres humanos a los cementerios o crematorios; IV. Anfiteatro: Establecimiento dedicado al manejo o conservacin de cadveres sujet os a estudios mdicos legales; y V. Necroteca: Establecimiento dedicado a diseccin de cadveres. ARTICULO 180.- Para establecer un nuevo cementerio o crematorio se requiere de l a verificacin respectiva, conforme a las disposiciones legales aplicables. ARTICULO 181.- El funcionamiento de los cementerios o crematorios estar sujeto a esta ley, otras disposiciones reglamentarias aplicables y las normas correspondientes. ARTICULO 182.- La autoridad sanitaria competente verificar el establecimiento, fu ncionamiento, conservacin y operacin de cementerios en el Estado de Tabasco de conformidad con l o que establezcan las disposiciones legales y reglamentarias aplicables. ARTICULO 183.- Los cementerios deben contar con reas verdes y zonas destinadas a reforestacin. Asimismo, se deber cuidar de la limpieza y cambio peridico del agua contenida en r ecipientes para el uso del pblico con el fin de evitar la proliferacin de vectores transmisor es de enfermedades: De igual manera, debern efectuar fumigaciones peridicas en poca propicias de gran concentracin de personas. Esto lo debern realizar con apoyo del Municipio respecti vo y en caso de cementerios concesionados o en colaboracin con la autoridad con sus recursos p ropios. ARTICULO 184.- La aprobacin de las solicitudes de conservacin, exhumacin y cremacin de cadveres, sin perjuicio de la intervencin de la autoridad del Registro Civil, debe rn ajustarse a las medidas de higiene y seguridad sanitaria que al efecto expida la autoridad sanit aria competente, as como a las disposiciones reglamentarias que expida la Secretara de Salud y las dems normas que dicte la Secretara de Salud Pblica del Gobierno Federal. ARTICULO 184 Bis. - Los anfiteatros y necrotecas, debern dar aviso de funcionamie nto y responsable sanitario, el cual deber ser mdico forense o legista autorizado y debe rn satisfacer por lo menos lo siguiente: I. Contar con instalaciones sanitarias e instrumental y mobiliario adecuados par

a el manejo, conservacin y diseccin de los cadveres; Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx II. Contar con cmaras de refrigeracin en buen estado de funcionamiento, conservand o una temperatura de 4 C bajo cero; y III. Las dems que se indiquen en las disposiciones reglamentarias y normas emitid as al respecto. CAPITULO V LIMPIEZA PUBLICA ARTICULO 185.- Para los efectos de esta ley se entiende por servicio de limpieza pblica la recoleccin, manejo, disposicin y tratamiento de residuos slidos, a cargo de los ayu ntamientos, los que estarn obligados a prestar este servicio de una manera regular y eficient e. ARTICULO 186.- Para el efecto de la presente ley, se entender por residuos slidos, el material generado de los procesos de extraccin, beneficio, transformacin, produccin, consumo , utilizacin, control y tratamiento de cualquier producto, cuya calidad no permita usarlo nuevamente en el proceso que lo gener que provengan de actividades que se desarrollen en dom icilios, establecimientos mercantiles, industriales o de servicios y las vas pblicas. ARTICULO 187.- El servicio de limpieza pblica se sujetar a lo siguiente: I. Los desechos slidos se manejarn lo estrictamente indispensable durante el trans porte a su destino final, vigilando que no ocasione riesgos a la salud. II. Queda prohibida la quema o incineracin de residuos slidos, cuya combustin sea n ociva para la salud, fuera de los lugares que determine la autoridad sanitaria; III. Los residuos slidos patolgicos de los hospitales debern manejarse separadament e de los otros, procedindose a su incineracin o eliminacin a travs de cualquier otro mtodo previsto en las disposiciones legales aplicables. IV. Los restos de animales encontrados en la va pblica debern de incinerarse o ente rrarse por la autoridad municipal procurando que no entren en estado de descomposicin; V. El depsito final de los residuos slidos deber estar situado a una distancia no m enor de 2 Kilmetros de Asentamientos humanos, en contra de los vientos dominantes y sin q ue sea visible desde las carreteras, correspondiendo a la autoridad sanitaria fijar criterios de ubicacin de los mismos, sin perjuicio de lo que establezcan las disposiciones leg ales aplicables en la materia. VI. La basura deber de incinerarse peridicamente en los equipos y lugares dispuest os para tal efecto o destruirse por otros procedimientos excepto cuando sea industrializ able o tenga empleo til, siempre y cuando no signifique un peligro para la salud, y VII. El cumplimiento de las dems medidas y requisitos que establezcan las leyes y reglamentos vigentes en el Estado y las normas que expida la autoridad sanitaria . ARTICULO 188.- Las autoridades municipales, fijarn lugares especiales para deposi tar la basura,

tomando en cuenta, al efecto, la legislacin aplicable en materia de contaminacin a mbiental. ARTICULO 189.- El gobierno del Estado por conducto de sus municipios, proveer de depsitos de basura en los parques, jardines, paseos pblicos y en otros lugares de la va pblica que estn dentro de su jurisdiccin, adems de ordenar la fumigacin peridica de los mismos; asim ismo, fijar lo que sobre el particular disponga la legislacin aplicable de contaminacin a mbiental. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 190.- Para toda actividad relacionada con este captulo se estar a lo disp uesto por la ley, otras disposiciones legales aplicables y las normas correspondientes. CAPITULO VI RASTROS ARTICULO 191.- Para los efectos de esta ley, se entiende por rastros, el estable cimiento destinado al sacrificio de animales para el consumo pblico. ARTICULO 192.- El funcionamiento, aseo y conservacin de rastros municipales, qued ar a cargo de la autoridad municipal competente, si fueran concesionados a particulares, la s acciones anteriores, quedarn a cargo de los mismos bajo la verificacin de las autoridades m unicipales competentes, en ambos casos quedan sujetos a la observacin de lo dispuesto por es ta ley y otras disposiciones legales. Queda prohibido el funcionamiento de rastros y sacrificios en condiciones humana s que no cumplan con los requisitos sanitarios establecidos en esta ley y dems disposicion es legales aplicables. ARTICULO 193.- Las animales debern ser examinados en pie y en canal por la autori dad sanitaria competente la cual sealar qu carne puede destinarse a la venta pblica. ARTICULO 194.- Queda prohibido el sacrificio de animales para alimentacin humana, fuera de los rastros o de los lugares establecidos por los ayuntamientos, cuando stos se reali cen con fines comerciales; en las zonas rurales se determinar lo conducente en el reglamento; Podr sacrificarse ganado menor en domicilios particulares, slo en casos de que se destine la carne y los dems productos derivados, al consumo familiar. ARTICULO 195.- El sacrificio de los animales sujetos al aprovechamiento humano, en cualquiera de sus formas, deber ser humanitario, y se utilizarn mtodos cientficos y tcnicos actu alizados y especficos que sealen las disposiciones reglamentarias o normas correspondientes. ARTICULO 196.- En el reglamento correspondiente, se establecern los requisitos sa nitarios, relativos al manejo, tratamiento, cuidado y conservacin de los animales destinado s al sacrificio. ARTICULO 197.- La norma correspondiente, establecer los requisitos sanitarios y m edidas de funcionamiento que debern cumplir los vehculos para transportar animales destinado s al sacrificio. ARTICULO 198.- El sacrificio de animales en los rastros se efectuar en los das y h

oras que fijen las autoridades municipales, tomando en consideracin las condiciones de lugar y l os elementos de que dispongan las autoridades sanitarias para realizar las verificaciones nec esarias. CAPITULO VII AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO ARTICULO 199.- El Gobierno Estatal y Municipal, en sus respectivos mbitos de comp etencia, se coordinar con las dependencias del sector pblico estatal para procurar que las pob laciones tengan servicio regular de aprovisionamiento y distribucin de agua. ARTICULO 200.- Los proyectos de sistema de abastecimiento de agua potable debern ser sometidos a la consideracin de la autoridad sanitaria municipal o estatal en su c aso, para la aprobacin del sistema adoptado y para el anlisis minucioso de las aguas. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 201.- La Secretara de Salud Estatal, realizar peridicamente anlisis de la potabilidad del agua, conforme a esta ley, otras disposiciones legales aplicable s y las normas correspondientes. ARTICULO 202.- En los Municipios que carezcan del sistema de agua potable y alca ntarillado, debern proteger las fuentes de abastecimiento para prevenir su contaminacin, confo rme a las normas correspondientes. ARTICULO 203.- Todas las poblaciones del Estado debern contar con sistemas para e l desage rpido e higinico de sus desechos, preferentemente por medio de alcantarillado o fo sas spticas. ARTICULO 204.- En las poblaciones donde no haya sistema de alcantarillado se est ar a lo dispuesto por esta ley y dems disposiciones aplicables. ARTICULO 205.- Los proyectos para la implantacin de sistema de alcantarillado deb ern ser estudiados y aprobados por la autoridad municipal con la intervencin que correspo nda al Gobierno del Estado y la obra se llevar a cabo bajo la verificacin de la misma. CAPITULO VII ESTABLOS, GRANJAS AVCOLAS, PORCICOLAS, APIARIOS Y ESTABLECIMIENTOS SIMILARES ARTICULO 206.- Para los efectos de esta ley se entiende por: I. Establos: Todos aquellos sitios dedicados a la explotacin de animales producto res de lcteos y sus derivados. II. Granjas avcolas: Los establecimientos dedicados a la cra, reproduccin y explota cin de las especies y variedades de aves tiles a la alimentacin humana. III. Granjas porccolas: Los establecimientos dedicados a la cra, reproduccin, mejor amiento y explotacin de cerdos. IV. Apiarios: El conjunto de colmenas destinadas a la cra, explotacin y mejoramien to gentico de abejas, y V. Establecimientos similares: Todos aquellos dedicados a la cra, reproduccin, mejoramiento y explotacin de especies animales no incluidas en las fracciones ant eriores, pero aptas para el consumo humano.

ARTICULO 207.- Los establecimientos a que se refiere este captulo no podrn estar u bicados en el centro de los lugares poblados o en lugares contiguos a ellos, en un radio qu e delimitar la autoridad sanitaria municipal, conforme a las disposiciones legales en vigor, lo s establecimientos de esta naturaleza que actualmente se localicen en dichos lugares, debern salir d e las poblaciones en el plazo que sealen los ayuntamientos. ARTICULO 208.- Las condiciones y requisitos sanitarios que deban reunir los esta blecimientos a que se refiere el artculo 206 de esta ley, sern fijados en las disposiciones regla mentarias y las normas correspondientes. CAPITULO IX SEXO-SERVICIO ARTICULO 209.- Para los efectos de esta Ley se entiende por sexo-servicio, la ac tividad que realizan las personas mediante la prctica de actos sexuales dirigidos a obtener u n beneficio econmico. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 210.- Toda persona que se dedique a ejercer el sexo-servicio, deber cono cer y utilizar medidas preventivas para evitar el contagio y la transmisin de enfermeda des a travs del contacto sexual. Asimismo, se sujetarn a exmenes mdicos y de laboratorio con la per iodicidad que seale la autoridad sanitaria, incluyendo el examen para detectar el virus del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Al igual que a los dems requisitos que se establezca n en las disposiciones reglamentarias aplicables. ARTICULO 211.- El sexo-servicio slo puede ser ejercido por personas mayores de 18 aos. ARTICULO 212.- Queda prohibido el ejercicio del sexo-servicio a personas menores de edad, o incapaces, as como aqullas que padezcan alguna enfermedad de transmisin sexual o cu alquier otra grave que ponga en riesgo de contagio la salud de otra. Las personas que hu bieran contrado alguna enfermedad de este tipo, debern comprobar ante la autoridad sanitaria que ya no la padece, mediante los estudios o anlisis y el certificado mdico correspondiente que as lo acredite. Las personas que promuevan, induzcan o permitan ejercer el sexo-servicio a menor es de edad o incapaces, en las zonas permitidas o en cualquier tipo de establecimiento en los que se ejerce esa actividad; sern sancionados conforme a lo establecido por el artculo 293 de esta L ey. ARTICULO 213.- El ejercicio de esta actividad estar sujeto a lo que dispone esta ley y otras disposiciones legales aplicables. ARTICULO 214.- Queda prohibido el acceso de menores de edad al interior de los establecimientos o zonas en donde se autorice el ejercicio del sexo-servicio. ARTICULO 215.- La autoridad municipal, determinar los lugares en donde se permiti r el ejercicio

del sexo-servicio, para lo cual podr solicitar la opinin del gobierno del Estado, de conformidad con las disposiciones legales reglamentarias aplicables. Ser obligatorio contar c on informacin visible a los usuarios sobre los condones y su uso. CAPITULO X RECLUSORIOS O CENTROS DE READAPTACIN SOCIAL ARTICULO 216.- Para los efectos de esta ley, se entiende por reclusorios o centr os de readaptacin social, el local destinado a la internacin de quienes se encuentran re stringidos de su libertad por una resolucin judicial o administrativa. ARTICULO 217.- Los reclusorios estarn sujetos a control sanitario a travs de la Se cretara de Salud del Gobierno del Estado, de conformidad con lo preceptuado en esta ley y d ems disposiciones generales aplicables. ARTICULO 218.- Los reclusorios y centros de readaptacin social debern contar adems de lo previsto por las disposiciones legales aplicables y las normas correspondientes con un departamento de baos de regadera, y con un consultorio mdico, que cuente con el eq uipo necesario para la atencin de aquellos casos de enfermedad de los internos en que no sea requerido el traslado de stos a un hospital. ARTICULO 219.- Tratndose de enfermedades de emergencia graves o cuando as lo requi era el tratamiento a juicio del departamento de personal mdico de la institucin, previa a utorizacin del director de la misma podr ser trasladado a la unidad hospitalaria que el mismo de termine; en cuyo caso se deber hacer conocimiento de las autoridades competentes. Las personas encargadas de los servicios mdicos de los reclusorios y centros de r eadaptacin social, debern a partir de que tengan conocimiento de alguna enfermedad transmisi ble, adoptar Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx las medidas de seguridad sanitarias que procedan para evitar la propagacin de la misma, as como observar lo dispuesto por el artculo 110 de esta ley. ARTICULO 219 Bis. - La Secretara de Salud, tendr la responsabilidad de definir y l levar a la prctica las polticas y actividades preventivas tendientes a disminuir el riesgo de enfermedades no transmisibles y transmisibles, incluido el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida , tanto para personas privadas de su libertad como para la pareja sexual y los servidores pbli cos que laboren en centros de readaptacin social. ARTICULO 219 Bis 1.- Las personas privadas de su libertad que requieran atencin md ica especializada debido a complicaciones causadas por alguna enfermedad, incluido e l Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y no puedan ser atendidas en el centro de reclusin, d ebern recibir tratamiento ambulatorio, internamiento hospitalario o el necesario que requiera su situacin de salud. Lo anterior sin perjuicio de lo que establezcan otras disposiciones legal

es. En los casos a que se refiere el prrafo anterior, la Secretara de Salud deber coord inarse con las autoridades encargadas de los reclusorios o centros de readaptacin social a fin d e tomar las medidas de seguridad tendientes a evitar la evasin de personas. CAPITULO XI BAOS PBLICOS ARTICULO 220.- Para los efectos de esta ley, se entiende por baos pblicos el estab lecimiento destinado a utilizar el agua para aseo corporal, deporte a uso medicinal bajo la forma de bao y al que pueda concurrir el pblico, quedan incluidos en la denominacin de baos los llama dos de vapor y de aire caliente. ARTICULO 221.- Para abrir al servicio pblico estos establecimientos, debern sujeta rse a la verificacin y control sanitarios, as como las dems disposiciones reglamentarias y l as normas correspondientes. ARTICULO 222.- La actividad de estos establecimientos estar sujeta a lo dispuesto por la ley, otras disposiciones legales aplicables y las normas correspondientes que dicte l a Secretara de Salud del Gobierno del Estado. CAPITULO XII CENTROS DE REUNIN Y ESPECTCULOS ARTICULO 223.- Para efectos de esta ley, se entiende por centro de reunin y espec tculos, los establecimientos destinados a la concentracin de personas con fines recreativos, sociales, deportivos o culturales. ARTICULO 224.- La Secretara de Salud del Gobierno del Estado, una vez terminada l a edificacin del centro de reunin podr en cualquier momento realizar verificacin as como ordenar la clausura de los centros pblicos de reunin que no cumplan con las condiciones de se guridad e higiene suficientes para garantizar la vida y la salud de las personas que a ell os concurran. Dicha clausura prevalecer entretanto no sean corregidas las causas que la motivaron. ARTICULO 225.- El funcionamiento de los establecimientos a que se refiere el Artc ulo 223 de esta ley deber acatarse a lo dispuesto por las disposiciones legales aplicables y cont ar con los servicios de seguridad e higiene que se establezcan por los reglamentos de esta ley, otras disposiciones legales aplicables y las normas correspondientes. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx CAPITULO XIII ESTABLECIMIENTOS DEDICADOS A LA PRESTACIN DE SERVICIOS COMO PELUQUERAS, SALONES DE BELLEZA, CENTROS DE TATUAJES Y OTROS SIMILARES ARTICULO 226.- Para los efectos de esta Ley, se entiende por peluquera, salones d e belleza, establecimientos dedicados a rasurar, teir, peinar, cortar, rizar o realizar cual quier actividad similar con el cabello de las personas, al arreglo esttico de uas de manos y pies, la apli cacin de tratamientos de belleza y uso de tatuajes para delineado permanente de cejas, la

bios y ojos de la poblacin que demande estos servicios. ARTICULO 226 Bis.-Los establecimientos referidos en el articulo anterior que uti licen instrumentos tales como: navaja, mquinas de rasurar o de corte de cabello y agujas, deben mant ener los mismos, en mobiliarios protegidos de agentes contaminantes y se debern desinfecta r previamente por cada cliente, por medios fsicos y qumicos; en caso de navajas, se utilizarn des echables. ARTICULO 226 Bis 1.- Los centros de tatuajes y perforacin se definen como los est ablecimientos dedicados a la aplicacin de pigmentacin en la piel de manera temporal o permanente , as como la perforacin en diferentes partes del cuerpo. Se excepta de lo anterior, los caso s sealados en las disposiciones reglamentarias que al efecto se expidan. La aplicacin de tatuajes o perforaciones con fines estticos, solo se podr efectuar en lugares debidamente establecidos y autorizados previamente por la autoridad sanitaria y deber cumplir con las disposiciones reglamentarias y dems normas que al efecto se emitan. Queda estrictamente prohibido la aplicacin de tatuajes o perforaciones de manera ambula nte o en lugares no autorizados. ARTICULO 226 Bis 2.- Para la instalacin de los establecimientos donde se apliquen tatuajes y realicen perforaciones, deber efectuarse la solicitud correspondiente ante la aut oridad sanitaria, adjuntando la siguiente documentacin: Formato de carta-consentimiento bajo inform acin, en donde se describa los riesgos que con motivo de los tatuajes se pueden presentar , formato de aviso al pblico en donde se les informa a los usuarios de la descripcin del materi al a utilizar y que el tatuaje es indeleble e irreversible; que no se puede aplicar a menores de 18 aos y que representa un riesgo para la salud. ARTICULO 226 Bis 3.-La realizacin de las perforaciones y tatuajes no deber efectua rse a personas menores de edad, apersonas con acn moderado o grave; a quienes sean alrgi cos al nquel o a la bisutera; a diabticos; a quienes padezcan enfermedades hemolticas; a inmunodeprimidos, epilpticos y a toda persona enferma que sea susceptible a compl icarse por esta causa, adems debern comprobar el contenido del material y observar las normas bsicas de higiene. ARTICULO 227.- El funcionamiento y personal de los establecimientos sealados en e l artculo 226 debern apegarse a lo establecido en esta ley, otras disposiciones legales apl icables, y las normas correspondientes. CAPITULO XIV TINTORERAS, LAVANDERAS Y LAVADEROS PBLICOS ARTICULO 228.- Para los efectos de esta ley, se entiende por: I. Tintorera.- El establecimiento dedicado al lavado y planchado de ropa, independientemente del procedimiento utilizado; II. Lavanderas.- El establecimiento dedicado al lavado de ropa, y Tribunal Superior de Justicia

http://www.tsj-tabasco.gob.mx III. Lavadero pblico.- El establecimiento al cual acuden los interesados para rea lizar personalmente el lavado de ropa. ARTICULO 229.- Corresponde a la Secretara de Salud del Gobierno del Estado, ejerc er la verificacin sanitaria de los establecimientos a que se refiere este captulo, confo rme a las disposiciones legales aplicables. CAPITULO XV ESTABLECIMIENTO PARA EL HOSPEDAJE ARTICULO 230.- Para los efectos de esta ley, se entiende por establecimientos pa ra el hospedaje, cualquier edificacin que se destine a albergar a toda aquella persona que paga po r ello. ARTICULO 231.- La Secretara de Salud del Gobierno del Estado, realizar la verifica cin sanitaria a los establecimientos para el hospedaje que conforme a esta ley y otras disposi ciones legales aplicables le correspondan. ARTICULO 232.- Para la construccin o acondicionamiento de un inmueble que se pret enda destinar como establecimiento para el hospedaje, as como para su funcionamiento, se deber dar cumplimiento a lo dispuesto en la presente ley. CAPITULO XVI TRANSPORTE ESTATAL Y MUNICIPAL ARTICULO 233.- Para el efecto de esta ley, se entiende por transporte, todo vehcu lo destinado al traslado de carga, o de pasajeros sea cual fuere su medio su propulsin. ARTICULO 234.- Los transportes que circulen por uno o ms municipios del Estado de Tabasco no requerirn de autorizacin sanitaria, debiendo cumplir con los requisitos sanitarios establecidos en las disposiciones reglamentarias aplicables y las normas que para tal efecto se emitan. CAPITULO XVII GASOLINERAS ARTICULO 235.- Para los efectos de esta ley, se entiende por gasolineras el esta blecimiento destinado al expendio o suministro de gasolinas, aceites y dems productos derivad os del petrleo que sean usados en vehculos automotores. ARTICULO 236.- Las gasolineras debern contar con las instalaciones de seguridad e higiene que establezcan las disposiciones legales aplicables y las normas correspondientes. CAPITULO XVIII ESTABLECIMIENTOS DE ENSEANZA ARTICULO 237.- Para los efectos de esta ley se entiende por establecimientos de enseanza, aquellos donde se imparte educacin, en cualquiera de sus niveles y formas, sean pb licos o privados que cuenten o no con el reconocimiento oficial de las autoridades educa tivas competentes, sin perjuicio de lo que establezcan otras disposiciones legales apl icables. ARTICULO 238.- La Secretara de Salud Estatal, ejercer el control y verificacin sani tarios de los establecimientos, a que se refiere el artculo anterior, de conformidad con las di sposiciones legales

aplicables y las normas correspondientes, emitidas por la Secretara de Salud fede ral. ARTICULO 239.- Los establecimientos a que se refiere el artculo 237 de esta ley, debern reunir las condiciones sanitarias y de seguridad, que se establezcan en las disposicion es legales aplicables y en las normas correspondientes, emitidas por la Secretara de Salud f ederal. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx CAPITULO XIX PREVENCIN Y CONTROL DE LA RABIA ARTICULO 240.- Con el propsito de contribuir a la prevencin y control de la rabia animal y coadyuvar con las autoridades sanitarias competentes en los casos en que seres h umanos hubieran contrado dicha enfermedad; los ayuntamientos debern implementar, administ rar y operar cualquiera de los siguientes establecimientos: I. Centros antirrbicos de adscripcin municipal, que proporcionen servicios a la co munidad orientados a la prevencin y control de la rabia, en perros y gatos, con actividad es de captura y donacin voluntaria, observacin, vacunacin antirrbica, toma de muestras en animales sospechosos para remisin o diagnstico de laboratorio; en la poblacin, en algunos casos el primer contacto con las personas agredidas para su atencin en un idades de salud; II. Centros de control canino de adscripcin municipal que lleve a cabo actividade s como son enunciativamente, el de atender quejas para retirar de la va pblica animales de compaa que causen molestias; reciba para su sacrificio o donacin animales no deseados por sus dueos; ofrezca consulta veterinaria en perro y gatos y la esteri lizacin de hembras y machos, en localidades donde la rabia representa un problema y llev e a cabo las actividades de centro antirrbico; III. Centro de acopio canino de adscripcin municipal, destinado a mantener confin ados para su sacrificio humanitario, aquellos perros y gatos retirados de la va pblica o ent regados en forma voluntaria por sus propietarios, en localidades en que la rabia sea o n o enzotica; y IV. Centro de aseguramiento canino, en el que se realicen acciones para retirar justificadamente de la va pblica, a perros y gatos que representan un problema de salud pblica en ese lugar, atendiendo las quejas de la poblacin que lo solicite, para as egurar a perros y gatos que representen una molestia; recibir en donacin animales no desea dos; promueva su adopcin o por motivos de inters pblico los sacrifique y en lugares dond e haya rabia, aplique acciones como son, vacunacin antirrbica canina, observacin de agresores y el envi de muestras a laboratorio. La autoridad sanitaria deber publicar la ubicacin de los establecimientos a que se refiere el prrafo anterior. ARTICULO 241.- En los establecimientos mencionados en el artculo anterior se llev arn a cabo

las siguientes funciones: I. Observar clnicamente a los animales capturados por un lapso de 48 horas; II. Observar clnicamente a los animales agresores por un lapso de 10 das; III. Vacunar a los animales capturados y reclamados por su propietario, a costa del mismo, dentro de un lapso sealado en las fracciones anteriores; as como tambin, de aquello s que para tal fin sean llevados voluntariamente por sus propietarios; Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx IV. Tomar y enviar muestras para obtener los diagnsticos de rabia por medio de anl isis de laboratorio; V. Canalizar a las personas agredidas, para su tratamiento oportuno; y VI. El sacrificio humanitario de los animales, que habiendo cumplido el lapso de observacin, no hayan sido reclamados por sus propietarios o cuando stos as lo soliciten. ARTICULO 242.- Los propietarios o poseedores de los perros y gatos a que se refi eren los artculos anteriores estarn obligados a: I. Vacunarlos ante las autoridades sanitarias o servicios particulares, quienes estarn obligados a proporcionar la placa correspondiente; II. Reclamar los perros o gatos dentro del plazo de siete das hbiles, contados a p artir de su captura; III. Colocar en sus mascotas, placas apropiadas de identificacin visible que cont enga el nombre del propietario o poseedor y el domicilio. Los propietarios o poseedores de perros, estn obligados a mantenerlos dentro de s us domicilios y bajo su control, de lo contrario se harn acreedores a las sanciones contempladas en el artculo 292 de esta Ley, en caso de reincidir por tres ocasiones, los animales quedarn a disposicin de los centros mencionados en el artculo 240 de esta Ley, para ser dados en donacin o ser sacrificados humanitariamente. Cuando los animales a que se refiere este artculo ingresen a los establecimientos mencionados en el artculo 240 de esta Ley, sus propietarios o poseedores debern cubrir los costos de vacunacin y alimentacin que generen dichos animales durante su estancia en los mismos. ARTICULO 243.- Las autoridades sanitarias, mantendrn campaas permanentes de orient acin a la poblacin, enfocadas a la vacunacin y control de animales domsticos, susceptibles de contraer rabia. ARTICULO 243 Bis.- El personal que labore en los establecimientos contemplados e n el artculo 240 de esta Ley, podr realizar la captura de animales que se encuentren en la va pb lica, sin dueo o poseedor aparente o que no porten algn elemento que permita reconocerlo, o aquellos que representen un peligro para la salud e integridad de las personas, a efectos de depositarlos en el lugar especifico que se designe, hasta en tanto se determine su destino final . TITULO DCIMO TERCERO AUTORIZACIONES Y CERTIFICADOS

CAPITULO I AUTORIZACIONES ARTICULO 244.- La autorizacin sanitaria es el acto administrativo mediante el cua l la autoridad sanitaria competente, permite a una persona pblica o privada, la realizacin de act ividades relacionadas con la salud humana, en los casos y con los requisitos y modalidade s que determine esta ley y dems disposiciones generales aplicables. Las autorizaciones sanitarias tendrn el carcter de licencias, permisos, registros y tarjetas de control sanitario. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx nicamente requieren autorizacin sanitaria los establecimientos dedicados a: I. El proceso de los medicamentos que contenga estupefacientes y psicotrpicos, va cunas, toxoides, sueros y antitoxinas de origen animal y hemoderivados; II. La elaboracin, fabricacin o preparacin de medicamentos, plaguicidas, nutrientes vegetales o sustancias txicas o peligrosas; III. La aplicacin de plaguicidas; IV. La utilizacin de fuentes de radiacin para fines mdicos o de diagnsticos; y V. Los establecimientos en que se practiquen actos quirrgicos u obsttricos. La solicitud de autorizacin sanitaria deber presentarse ante la autoridad sanitari a, previamente al inicio de sus actividades. ARTICULO 245.- Las autorizaciones sanitarias sern otorgadas por tiempo indetermin ado, con las excepciones que establezca esta ley, en caso de incumplimiento de las disposicio nes reglamentarias y las normas, las autorizaciones sern canceladas. ARTICULO 246.- La autoridad sanitaria competente expedir las autorizaciones respe ctivas cuando el solicitante hubiere satisfecho los requisitos que sealen las normas apl icables y cubierto en su caso, los derechos que establezca la legislacin fiscal aplicable. ARTICULO 247.- Las autorizaciones sanitarias expedidas por la autoridad sanitari a competente, por tiempo determinado , podrn prorrogarse de conformidad con las disposiciones g enerales aplicables. La solicitud correspondiente deber presentarse a las autoridades sanitarias con a ntelacin al vencimiento de la autorizacin, slo preceder la prrroga cuando se sigan cumpliendo lo s requisitos que sealen esta ley y dems disposiciones aplicables y previo pago de lo s derechos correspondientes. En el caso de las licencias sanitarias, la solicitud de revalidacin deber presenta rse dentro de los treinta das anteriores a su vencimiento. Cuando cambien de ubicacin requerirn de nueva licencia sanitaria. ARTICULO 248.- Los establecimientos que prestan servicios se asistencia social, no requerirn para su funcionamiento de autorizacin sanitaria, y sern sujetos de control y vigil ancia sanitaria, as como de los requisitos que establezcan las disposiciones reglamentarias y las normas que se expidan. ARTICULO 249.- Las autorizaciones a que se refiere esta ley, podrn ser revisadas

por la autoridad sanitaria competente en los trminos de las disposiciones generales apli cables. ARTICULO 250.- Los derechos a que se refiere esta ley, se regirn por lo que dispo nga la legislacin fiscal y los convenios de coordinacin que celebren en la materia, el go bierno del Estado con el Ejecutivo Federal. CAPITULO II REVOCACIN DE AUTORIZACIONES SANITARIAS ARTICULO 251.- La autoridad sanitaria local competente podr revocar las autorizac iones que haya otorgado, en los siguientes casos: Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx I. Cuando, por causas supervinientes, se compruebe que los productos o ejercicio s de las actividades que se hubieren autorizado, constituyan riesgo o dao para la salud hu mana. II. Cuando el ejercicio de la actividad que se hubiere autorizado, exceda los lmi tes fijados en la autorizacin respectiva: III. Porque se d un uso distinto a la autorizacin. IV. Por incumplimiento grave a las disposiciones de esta ley, sus reglamentos y dems disposiciones generales aplicables. V. Por reiterada renuencia a acatar las rdenes que dicte la autoridad sanitaria, en los trminos de esta ley y dems disposiciones generales aplicables. VI. Cuando resulten falsos los datos o documentos proporcionados por el interesa do, que hubieren servido de base a la autoridad sanitaria, para otorgar la autorizacin. VII. Cuando el interesado no se ajuste a los trminos, condiciones y requisitos en que se le haya otorgado la autorizacin o haga uso indebido de sta: VIII. Cuando lo solicite el interesado; IX. Cuando los establecimientos o personas dejen de reunir las condiciones o req uisitos bajo los cuales se hayan otorgado las autorizaciones; X. bis. Cuando resulten falsos los dictmenes proporcionados por terceros autoriza dos; y XI. En los dems casos que conforme a esta ley y dems disposiciones legales aplicab les, lo determine la autoridad sanitaria competente. ARTICULO 252.- Cuando la revocacin de una autorizacin se funde en los riesgos o dao s que pueda causar o cause un servicio, la autoridad sanitaria dar conocimiento de tale s revocaciones a las dependencias y entidades pblicas que tengan atribuciones de orientacin al cons umidor. ARTICULO 253.- En los casos a que se refiere al artculo 251 de esta ley, con exce pcin del previsto en la fraccin VIII, la autoridad sanitaria citar al interesado a una audi encia para que ste ofrezca pruebas y alegue o que a su derecho convenga. En el citatorio que se entregar personalmente al interesado, se le har saber la ca usa que motive el procedimiento, el lugar, da y hora de celebracin de la audiencia, el derecho qu e tiene para ofrecer pruebas y alegar lo que a su inters convenga, as como el apercibimiento de

que si no comparece sin justa causa, la resolucin se dictar tomando en cuenta slo las constan cias del expediente. La audiencia se celebrar dentro de un plazo no menor de cinco das hbiles, contados a partir del da siguiente de la notificacin. En los casos en que las autoridades sanitarias del Estado fundamenten que no pue dan realizar la notificacin en forma personal, sta se practicar a travs de el Peridico Oficial del Es tado. ARTICULO 254.- En la substanciacin del procedimiento de la revocacin de autorizaci ones, se observar lo dispuesto por los artculos 317 y 322, de esta ley. ARTICULO 255.- La audiencia se celebrar el da y hora sealados, con o sin la asisten cia del interesado, en este ltimo caso, se debern dar cuenta con la copia del citatorio qu e se hubiere Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx girado al interesado y con la constancia que acredite de que fue efectivamente e ntregado, o con el ejemplar, en su caso del Peridico Oficial del Estado en que hubiere aparecido pub licado el citatorio. ARTICULO 256.- La celebracin de la audiencia podr diferirse por una sola vez, cuan do lo solicite el interesado por una causa debidamente justificada. ARTICULO 257.- La autoridad sanitaria competente emitir la resolucin que correspon da al concluir la audiencia o dentro de los cinco das hbiles siguientes, la cual se noti ficar de manera personal al interesado. ARTICULO 258.- La resolucin administrativa o de revocacin en su caso, surtir efecto s, de clausura definitiva, prohibicin de uso, prohibicin de venta o de ejercicio de las actividades a que se refiere la autorizacin revocada. CAPITULO III CERTIFICADOS ARTICULO 259.- Para los efectos de esta ley, se entiende por certificado la cons tancia expedida en los trminos que establezcan las autoridades sanitarias competentes, para la co mprobacin o informacin de determinados hechos. ARTICULO 260.- Para fines sanitarios se extendern los siguientes certificados: I. Prenupciales; II. De defuncin, III. De muerte fetal; IV. bis. De exportacin a los productos a que se refieren las fracciones I y II de l artculo 244; y V. Los dems que determina la Ley General de Salud y sus reglamentos. ARTICULO 261.- El certificado mdico prenupcial ser requerido por las autoridades d el Registro Civil a quienes pretendan contraer matrimonio, con las excepciones que establezc an las disposiciones generales aplicables. ARTICULO 262.- Los certificados de defuncin y de muerte fetal sern expedido, una v ez comprobado el fallecimiento y determinadas sus causas, por profesionales de la m

edicina o personas autorizadas por la Secretara de Salud. ARTICULO 263.- Los certificados a que se refiere este ttulo, se extendern en los m odelos aprobados por la Secretara de Salud federal y de conformidad con las normas que e mita. Dichos modelos sern publicados en el Peridico Oficial del Estado. Las autoridades judiciales o administrativas slo admitirn como vlidos los certifica dos que se ajusten a lo dispuesto en el prrafo anterior. ARTICULO 263 bis. La Secretara de Salud del Estado, podr expedir certificados, aut orizaciones o cualquier otro documento con base en la informacin, comprobacin de hechos o recomendaciones tcnicas que proporcionen terceros autorizados, de conformidad con lo siguiente: I. El procedimiento para la autorizacin de terceros tendr por objeto el aseguramie nto de la capacidad tcnica y la probidad de estos agentes; Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx II. Las autorizaciones de los terceros se publicarn en el Peridico Oficial del Est ado y sealarn expresam ente las materias para las que se otorgan; III. Los dictmenes de los terceros tendrn el carcter de documentos auxiliares de co ntrol sanitario, pero adems tendrn validez general en los casos y con los requisitos establecidos en la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin; IV. Los terceros autorizados sern responsables solidarios con los titulares de la s autorizaciones o certificados que se expidan con base en sus dictmenes y recomendaciones, del cumplimiento de las disposiciones sanitarias, durante el ti empo y con las modalidades que establezcan las disposiciones reglamentarias de esta ley ; y V. La Secretara de Salud, podr reconocer centros de investigacin y organizaciones nacionales e internacionales del rea de salud, que podrn fungir como terceros autorizados para los efectos de este artculo. TITULO DCIMO CUARTO VIGILANCIA SANITARIA CAPITULO NICO ARTICULO 264.- Corresponde a la Secretara de Salud Estatal o a los ayuntamientos, en el mbito de sus respectivas competencias, la vigilancia del cum plimiento de esta le y y dems disposiciones reglamentarias que se dicten con base en ella. ARTICULO 265.- Las dems dependencias y entidades pblicas en el Estado coadyuvarn a la vigilancia y cumplimiento de las normas sanitarias y cuando encontrarn irregulari dades que a su juicio constituyan violaciones a las mismas, lo harn del conocimiento de las auto ridades sanitarias competentes. ARTICULO 266.- El acto y omisin contrario a los preceptos de esta Ley y a las dis posiciones que de ella emanen, podr ser objeto de orientacin y educacin de los infractores, con in dependencia de que se aplique, si procedieran, las medidas de seguridad y las sanciones corr espondientes en esos casos. ARTICULO 267.- La vigilancia sanitaria se realizar mediante visitas de verificacin

a cargo del personal expresamente autorizado por la autoridad sanitaria estatal competente, el cual deber realizar las respectivas diligencias de conformidad con las prescripciones de es ta ley y dems disposiciones legales aplicables. ARTICULO 268.- Las autoridades sanitarias competentes en el Estado podrn encomend ar a sus verificadores, adems, actividades de orientacin, educativas y aplicacin, en su caso de las medidas de seguridad a que se refieren las fracciones VII, VIII, y IX del Artculo 278 de esta ley. ARTICULO 269.- Las verificaciones pueden ser ordinarias y extraordinarias, las p rimeras se efectuarn en das y horas hbiles y las segundas en cualquier tiempo, para los efecto s de esta ley, tratndose de establecimientos industriales, comerciales o de servicios, se c onsideran horas hbiles de las de su funcionamiento habitual o autorizados. ARTICULO 270.- Los verificadores en el ejercicio de sus funciones tendrn libre ac ceso en los edificios, establecimientos comerciales, de servicio y en general a todos los lu gares a que hace referencia esta ley. Los propietarios, responsables, encargados u ocupantes de establecimientos o con ductores de los transportes objeto de verificacin, estarn obligados a permitir el acceso y a dar f acilidades e informes a los verificadores para el desarrollo de su labor. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 271.- Los verificadores, para practicar visitas, debern estar provistos de rdenes escritas, con firma autgrafa, expedidas por la autoridad sanitaria competente en las que se deber precisar el lugar o zonas que ha de verificarse, el objeto de la visita, el alca nce que debe tener y las disposiciones legales que la fundamenten. Las rdenes podrn expedirse para visitar establecimientos de una rama determinada d e actividades o sealar al verificador la zona en la que vigilar el cumplimiento por todos los obligados en las disposiciones sanitarias. Tratndose de actividades que se realicen en la va pblica, las rdenes podrn darse para vigilar una rama determinada de actividades o una zona que se delimitar en la misma orden . ARTICULO 272.- En la diligencia de verificacin sanitaria se debern observar las si guientes reglas: I. Al iniciar la visita el verificador deber exhibir la credencial vigente, exped ida por la autoridad sanitaria competente, que los acredite legalmente para desempear dicha funcin as como la orden expresa a que se refiere el artculo 271 de esta ley, de la que deber dejar copia al propietario, responsable, encargado u ocupante del estableci miento. Esta circunstancia se deber anotar en el acta correspondiente; II. Al inicio de la visita, se deber requerir al propietario, responsable, encarg ado y ocupante

del establecimiento o conductor del transporte, que proponga a dos testigos que debern permanecer durante el desarrollo de la visita ante la negativa o ausencia del vi sitado, los designar la autoridad que practique la verificacin. Estas circunstancias, el nombre, domicilio y firma de los testigos se harn consta r en el acta. III. En el acta que se levante con motivo de la verificacin se har constar las cir cunstancias de la diligencia, las deficiencias o anomalas sanitarias observadas, el nmero y ti po de muestras tomadas o en su caso las medidas de seguridad que se ejecuten, y IV. Al concluir la verificacin, se dar oportunidad al propietario responsable, enc argado y ocupante del establecimiento o conductor del transporte, de manifestar lo que a su derecho convenga, asentando su dicho en el acta respectiva y recabando su firma en el propio documento, del que se le entregar una copia de la misma o de la orden de l a verificacin, la negativa a firmar el acta o recibir copia de la misma se deber hac er constar en el referido documento y no afectar su validez, ni la de diligencia pra cticada. ARTICULO 273.- La recoleccin de muestras se efectuar con sujecin a las siguientes r eglas: I. Se observarn las formalidades y requisitos exigidos para las visitas de verifi cacin; II. La toma de muestras podr realizarse en cualquiera de las etapas del proceso, pero debern tomarse del mismo lote, produccin o recipiente, procediendo a identificar l as muestras en envases que puedan ser cerrados y sellados; III. Se obtendrn tres muestras del producto. Una de ellas se dejar en poder de la persona con quien se entienda la diligencia para su anlisis particular, otra muestra qued ar en poder de la misma persona a disposicin de la autoridad sanitaria competente y ten dr el carcter de muestra testigo; la ltima ser enviada por la autoridad sanitaria compete nte al laboratorio autorizado y habilitado por sta, para su anlisis oficial; IV. El resultado del anlisis oficial se notificar al interesado o titular de la au torizacin de que se trate, en forma personal o por correo certificado con acuse de recibo, telefa x, o por Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx cualquier otro medio por el que se pueda comprobar fehacientemente la recepcin de los mismos, dentro de los treinta das hbiles siguientes a la fecha de la toma de muest ra; V. En caso de desacuerdo con el resultado que se haya notificado, el interesado lo podr impugnar dentro de un plazo de quince das hbiles a partir de la notificacin del anli sis oficial; transcurrido este plazo sin que se haya impugnado el resultado del anlis is oficial ste quedar firme y la autoridad sanitaria competente proceder conforme a la fraccin

VII de este artculo, segn corresponda. VI. Con la impugnacin a que se refiere la fraccin anterior, el interesado deber aco mpaar el original del anlisis particular que se hubiere practicado a la muestra que hay a sido dejada en poder de la persona con quien se entendi la diligencia de muestreo, as c omo en su caso, la muestra testigo, sin el cumplimiento de este requisito no se dar t rmite a la impugnacin y el resultado del anlisis oficial quedar firme; VII. La impugnacin presentada en trminos de las fracciones anteriores dar lugar a q ue el interesado, a su cuenta y cargo, solicite a la autoridad sanitaria el anlisis de la muestra testigo en un laboratorio que la misma seale; en el caso de insumos mdicos, el anli sis se deber realizar en un laboratorio autorizado como laboratorio de control analtic o auxiliar de la regulacin sanitaria. El resultado del anlisis de la muestra testigo ser el que en definitiva acredite si el producto en cuestin rene o no los requisitos y especi ficaciones sanitarios exigidos; y VIII. El resultado de los anlisis de la muestra testigo, se notificar al interesad o o titular de la autorizacin sanitaria de que se trate, en forma personal o por correo certificado con acuse de recibo, telefax, o por cualquier otro medio por el que se pueda comprobar fehacientemente la recepcin de los mismo y, en caso de que el producto rena los requisitos y especificaciones requeridos, la autoridad sanitaria proceder a otorg ar la autorizacin que se haya solicitado, o a ordenar el leva ntamiento de la medida de seguridad que se hubiere ejecutado, segn corresponda. Si el resultado a que se re fiere la fraccin anterior comprueba que el producto no satisface los requisitos y especifi caciones sanitarios, la autoridad competente proceder a dictar y ejecutar las medidas de s eguridad sanitarias que procedan o a confirmar las que se hubieren ejecutado, a imponer l as sanciones que correspondan y a negar o a revocar en su caso, la autorizacin de qu e se trate. Si la diligencia se practica en un establecimiento que no sea donde se fabrica o produce el producto o no sea el establecimiento del titular del registro, el verificado est obligado a enviar dentro del trmino de tres das hbiles siguientes de la toma de muestras, copias del acta de verificacin que consigne el muestreo realizado, as como las muestras que quedaron en poder de la persona con quien se entendi la diligencia, en condiciones adecuadas de con servacin; a efecto de que tenga la oportunidad de realizar los anlisis particulares y en su c aso, impugnar el resultado del anlisis oficial, dentro de los quince das hbiles siguientes a la noti ficacin de resultados. En este caso el titular podr inconformarse, solicitando sea realizado el anlisis d e la muestra

testigo. El depositario de la muestra testigo ser responsable solidario con el titular, si no conserva la muestra citada. El procedimiento de muestreo no impide que la autoridad sanitari a competente dicte y ejecute las medidas de seguridad sanitaria que procedan, en cuyo caso se asentar en el acta de verificacin las que se hubieren ejecutado y los productos que comprend a. ARTICULO 274.- En el caso de muestras de productos perecederos debern conservarse en condiciones ptimas para evitar su descomposicin, su anlisis deber iniciarse, dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes a la hora en que se recogieron. El resultado de l anlisis se Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx notificar en forma personal al interesado dentro de los quince das hbiles siguiente s contados a partir de la fecha en que se hizo la verificacin, el particular podr impugnar el r esultado del anlisis en un plazo de tres das contados a partir de la notificacin, en cuyo caso s e proceder en trminos de las fracciones VI, VII del artculo anterior. Transcurrido ese plazo, sin que se haya impugnado el resultado del anlisis oficia l, ste quedar firme. ARTICULO 275.- En el caso de los productos recogidos en procedimientos de muestr eo o verificacin, slo los laboratorios autorizados o habilitados por la autoridad sanit aria competente del Estado, determinar por medio de los anlisis practicados, si tales productos renen o no sus especificaciones. TITULO DECIMOQUINTO MEDIDAS DE SEGURIDAD SANITARIA Y SANCIONES CAPITULO I MEDIDAS DE SEGURIDAD SANITARIA ARTICULO 276.- Se considerarn medidas de seguridad, las disposiciones que dicte l a Secretara de Salud del Estado y los Ayuntamientos, en el mbito de su competencia, de confor midad con los preceptos de esta ley y dems disposiciones aplicables, para proteger la salud de la poblacin. Las medidas de seguridad se aplicarn sin perjuicio de las sanciones que, en su caso c orrespondieren. ARTICULO 277.- La participacin de los Municipios estar determinada por los conveni os que celebren con el Ejecutivo del Estado y por lo que dispongan otros ordenamientos locales. ARTICULO 278.- Son medidas de seguridad sanitaria las siguientes: I. El aislamiento: II. La cuarentena; III. La observacin personal; IV. La vacunacin de personas; V. La vacunacin de animales; VI. La destruccin o control de insectos y otra fauna transmisora y nociva; VII. La suspencin de trabajos o servicios. VIII. El aseguramiento y destruccin de objetos, productos o substancias; IX. La desocupacin o desalojo de casas, edificios, establecimientos y en general,

de cualquier predio; X. La prohibicin de actos de uso de cualquier artculo o producto que la autoridad sanitaria determine; XI. La revisin peridica de vulcanizadoras y sitios de recoleccin y almacenamiento d e objetos inservibles metlicos o de material plstico (cachorros) que sirven como cri aderos para la proliferacin de insectos transmisores de enfermedades y animales ponzoosos , recomendando fumigaciones peridicas y regulares por cuenta del dueo del Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx establecimiento, adems de la limpieza respectiva y el resguardo bajo techo de dic ho material; y XII. Las dems de ndole sanitaria que determinen las autoridades competentes del Es tado, que puedan evitar que se causen o continen causando riesgos o daos a la salud. Son de inmediata ejecucin las medidas de seguridad sealadas en el presente artculo. ARTICULO 279.- Se entiende por aislamiento, la separacin de personas infectadas, durante el perodo de transmisibilidad, en lugares y condiciones que eviten el peligro de con tagio. El aislamiento se ordenar por escrito, por la autoridad sanitaria competente, previo dictamen mdico y durar el tiempo estrictamente necesario para que desaparezca el peligro. ARTICULO 280.- Se entiende por cuarentena la limitacin a la libertad de trnsito de personas sanas que hubieren estado expuestas a una enfermedad transmisible, por el tiempo estrictamente necesario para controlar el riesgo de contagio. La cuarentena se ordenar por escr ito, por la autoridad sanitaria competente, previo dictamen mdico y consistir en que las perso nas expuestas no abandonen determinado sitio o se restrinja su asistencia a determin ados lugares. ARTICULO 281.- La observacin personal consiste en la estrecha supervisin sanitaria de los presuntos portadores, sin limitar su libertad de trnsito, con el fin de facilitar la rpida identificacin de la infeccin o enfermedad transmisible. ARTICULO 282.- La autoridad sanitaria competente ordenar la vacunacin de personas expuestas a contraer enfermedades transmisibles, en los siguientes casos: I. Cuando no hayan sido vacunados contra tosferina, la difteria, el ttanos, la tu berculosis, la poliomielitis, el sarampin y dems enfermedades transmisibles cuya vacunacin se estime obligatoria; II. En caso de epidemia grave, y III. Si existiere peligro de invasin de dichos padecimientos en el Estado. ARTICULO 283.- El Gobierno del Estado podr ordenar a proceder a la vacunacin de an imales que puedan constituirse en transmisores de enfermedades al hombre o que pongan e n riesgo su salud, en coordinacin, en su caso, con las dependencias encargadas de la sanidad animal. ARTICULO 284.- La Secretara de Salud Estatal y los ayuntamientos, en el mbito de s us respectivas competencias, ejecutarn las medidas para la destruccin o control de in

sectos y otra fauna transmisora y nociva, cuando stos constituyan un peligro grave para la salu d de las personas en todo caso, se dar a las dependencias encargadas de la sanidad animal la intervencin que corresponda. ARTICULO 285.- La Secretara de Salud Estatal y los Ayuntamientos, en el mbito de s us respectivas competencias, podrn ordenar la inmediata suspencin de trabajos o de se rvicios o la prohibicin de actos de uso, cuando, de continuar con aquellos, se ponga en peligr o la salud de las personas. ARTICULO 286.- La suspencin de trabajos o servicios ser temporal podr ser total o p arcial y se aplicar por el tiempo estrictamente necesario para corregir las irregularidades q ue pongan en peligro la salud de las personas se ejecutarn las acciones necesarias que permita n asegurar la referida suspencin. Esta ser levantada a instancias del interesado o por la propia autoridad que la orden, cuando la causa por la cual fue decretada. Durante la suspencin se podr permitir el acceso de las personas que tengan encomen dada la correccin de las irregularidades que la motivaron. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 287.- El aseguramiento de objetos, productos o sustancias, tendr lugar c uando se presuma que pueden ser nocivos para la salud de las personas o carezcan de los r equisitos esenciales que se establezcan en las disposiciones legales aplicables. La Secret ara de Salud Estatal y los Ayuntamientos, podrn retenerlos o dejarlos en depsito hasta en tanto se determine, previo dictamen, su destino. Si el dictamen indicara que el bien asegurado no es nocivo pero carece de los requisitos esenciales establecidos en esta ley y dems disposiciones generales aplicables, la autoridad sanitaria conceder al interesado un plazo hasta de trein ta das para que tramite el cumplimiento de los requisitos omitidos si dentro de este plazo el in teresado no realizar el trmite indicado o no gestionara la recuperacin acreditando el cumplimiento de l o ordenado por la autoridad sanitaria, se entender que la materia del aseguramiento causa abando no y quedar a disposicin de la autoridad sanitaria para su aprovechamiento lcito. Si del dictamen resultara que el bien asegurado es nocivo, la autoridad sanitari a, dentro del plazo establecido en el anterior prrafo y previa la observancia de la garanta de audienc ia, podr determinar que el interesado y bajo la vigilancia de aqulla someta el bien asegur ado a un tratamiento que haga posible su legal aprovechamiento, de ser posible, en cuyo c aso y previo el dictamen de la autoridad sanitaria, el interesado podr disponer de los bienes que haya sometido a tratamiento para destinarlos a los fines que la propia autoridad seale. Los productos perecederos asegurados que se descompongan en poder de la autorida

d sanitaria, as como los objeto, productos o sustancias que se encuentren en evidente estado d e descomposicin, adulteracin o contaminacin que no los hagan aptos para su consumo, s ern destruidos de inmediato por la autoridad sanitaria, la que levantar un acta circu nstanciada de la destruccin. Los productos perecederos que no se reclamen por los interesados dentro de las v einticuatro horas de que hayan sido asegurados, quedarn a disposicin de la autoridad sanitaria la qu e los entregar para su aprovechamiento, de preferencia, a instituciones de asistencia s ocial pblicas o privadas. ARTICULO 288.- La desocupacin o desalojo de casa, edificios, establecimientos y , en general, de cualquier predio, se ordenar, previa la observancia de garanta de audiencia y d e dictamen pericial, cuando a juicio de las autoridades sanitarias, se considere que es ind ispensable para evitar un dao grave a la salud o a la vida de las personas. CAPITULO II SANCIONES ADMINISTRATIVAS ARTICULO 289.- Las violaciones a los preceptos de esta ley, su reglamento y dems disposiciones que emanen de ella, sern sancionadas administrativamente por las au toridades sanitarias del Estado, sin perjuicio de las penas que correspondan cuando sean c onstitutivas de delitos. ARTICULO 290.- Las sanciones administrativas podrn ser: I. Amonestaciones con apercibimiento; II. Multa; III. Clausura temporal o definitiva, que podr ser parcial o total, y IV. Arresto hasta por treinta y seis horas. ARTICULO 291.- Al imponerse una sancin, se fundar y motivar la resolucin, tomando en cuenta; Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx I. Los daos que se hayan producido o puedan producirse en la salud de las persona s; II. La gravedad de la infraccin; III. Las condiciones socio-econmicas del infractor; IV. La calidad de reincidente del infractor; y V. El beneficio obtenido por el infractor como resultado de la infraccin. ARTICULO 292.- Se sancionar con multa de hasta mil veces el salario mnimo general vigente en el Estado, la violacin de las disposiciones contenidas en los artculos 48, 49, 74, 90, 96, 110, 111, 112, 121Bis, 121 Bis 1, 121 Bis 2, 121 Bis 3, 124, 164, 165, 169, 171, 172, 173, 174, 178, 181, 187, 193, 194, 195, 197, 207, 242, 247, 261 y 262 de esta Ley. La violacin a lo dispuesto por el ltimo prrafo del articulo 153, se sancionar con mu lta de 3 hasta 50 das de salario mnimo general vigente en el Estado, al momento de la infra ccin; pero la autoridad sancionadora, podr conmutar la multa por una y hasta diez horas de tera pia de rehabilitacin en las instalaciones de salud pblica del Estado, cuyo acreditamiento se realizar en

los trminos reglamentarios. ARTICULO 293.- Se sancionar con multa equivalente de mil hasta diez mil veces el salario mnimo general vigente en el Estado, la violacin a las disposiciones contenidas en los artculos 102, 114, 120, 177, 184, 212, 224, 236, 270 y 285 de esta Ley. ARTICULO 294.- Se sancionar con multa equivalente de cuatro mil hasta diez mil ve ces el salario mnimo general vigente en el Estado, la violacin de las disposiciones contenidas en los artculos 62, 87, 88 segundo prrafo, 89 y 103 de esta Ley. ARTICULO 295.- Las infracciones a esta Ley no sealadas en los artculos anteriores de este Captulo, sern sancionadas con multa equivalente hasta por diez mil veces el salari o mnimo general vigente en el Estado, atendiendo las reglas de calificacin que se estable cen en el artculo 291 de esta ley. ARTICULO 296.- En caso de reincidencia se duplicar el monto de la multa que corre sponda. Para los efectos de este captulo se entiende por reincidencia que el infractor cometa la misma violacin a las disposiciones de esta ley o sus reglamentos dos o ms veces dentro de un pero do de un ao, contando a partir de la fecha en que se hubiera notificado la sancin inmediata anterior. ARTICULO 296 Bis .- A quien adultere, contamine, altere o permita la adulteracin contaminacin o alteracin de alimentos, bebidas no alcohlicas, bebidas alcohlicas, medicamentos o cualquier otra substancia o producto de uso o consumo humano, con inminente peligro para l a salud, se le aplicar multa equivalente de cuatro mil a diez mil das de salario mnimo general vig ente en el Estado, sin perjuicio de las penas a que se haga acreedor. ARTICULO 296 Bis 1.- Al que por si o por interpsita persona, teniendo conocimient o o a sabiendas de ello, autorice u ordene, por razn de su cargo en las instituciones a limentaras a que se refiere el artculo 162 Bis de este ordenamiento, la distribucin de alimentos en descomposicin o mal estado o medicamentos caducos, que ponga en peligro la salud de otro, se l e impondr multa de cuatro a diez mil das de salario mnimo general vigente en el Estado. Sin perjuicio de las penas a que fuera acreedor conforme a otras disposiciones legales, para lo cual en su caso, la autoridad sanitaria dar vista al Ministerio Pblico respectivo. ARTICULO 296 Bis 2.- Al que induzca o propicie que menores de edad o incapaces c onsuman, mediante cualquier forma, substancias que produzcan efectos psicotrpicos, sern san cionados Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx con multa de hasta de diez mil veces el salario mnimo general vigente en el Estad o. Sin perjuicio de las penas a que fuera acreedor conforme a otras disposiciones legales, para l o cual en su caso, la autoridad sanitaria dar vista al Ministerio Pblico respectivo. ARTICULO 297.- La aplicacin de las multas sern sin perjuicio de que se dicten las

medidas de seguridad sanitarias que procedan, hasta en tanto se subsanen las irregularidade s. ARTICULO 298.- Se proceder a la clausura temporal o definitiva, parcial o total s egn la gravedad de la infraccin y las caractersticas de la actividad o establecimiento, en los sig uientes casos: I. Cuando los establecimientos a que se refiere el artculo 163 de esta Ley, carez can de las correspondiente licencia sanitaria; II. Cuando el peligro para la salud de las personas se origine por la violacin re iterada de los preceptos de esta ley y de las disposiciones que de ella emanen, constituyendo r ebelda a cumplir los requerimientos y disposiciones de la autoridad sanitaria. III. Cuando despus de la reapertura de un establecimiento, local, fbrica, construc cin o edificio, por motivos de suspensin de trabajos o actividades o clausura temporal, las actividades que en l se realicen sigan constituyendo un peligro para la salud; IV. Cuando por la peligrosidad de las actividades que se realicen o por la natur aleza del establecimiento, local, fbrica, construccin o edificio de que se trate, sea necesa rio proteger la salud de la poblacin; y V. Por reincidencia en tercera ocasin. ARTICULO 299.- En los casos de clausura definitiva quedar sin efecto las autoriza ciones que, en su caso, se hubieren otorgado al establecimiento, local, fbrica o edificio de que se trate. ARTCULO 300.- Se sancionar con arresto hasta por treinta y seis horas: I. A la persona que interfiera o se oponga al ejercicio de las funciones de la a utoridad sanitaria; y requerimientos y disposiciones de la autoridad sanitaria, provocand o con ello un peligro a la salud de las personas. Slo se impondr esta sancin si previamente se dict cualquier otra de las sanciones a que se refiere este captulo. Impuesto el ar resto, se comunicar la resolucin a la autoridad correspondiente para que la ejecute. CAPITULO III PROCEDIMIENTO PARA APLICAR LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD Y SANCIONES ARTICULO 301.- Para los efectos de esta ley, el ejercicio de las facultades disc recionales por parte del Gobierno del Estado, se sujetar a los siguientes criterios: I. Se fundar y motivar en los trminos de los artculos 14 y 16 de la Constitucin Poltic a de los Estados Unidos Mexicanos y de la Constitucin Poltica del Estado; II. Se tomarn en cuenta las necesidades sociales y estatales, y en general, los d erechos e intereses de la sociedad; III. Se considerarn los precedentes que se hayan dado en el ejercicio de las facu ltades especficas que van a ser usadas, as como la experiencia acumulada a ese respecto; IV. Los dems que establezca el superior jerrquico, tendientes a la predictibilidad de la solucin de los funcionarios, y Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx V. La resolucin que se adopte se har saber por escrito al interesado dentro del pl

azo que marca la ley. Para el caso que no exista ste, dentro de un plazo no mayor de cuat ro meses contados a partir de la recepcin de la solicitud del particular. ARTICULO 302.- La definicin, observancia e instruccin de los procedimientos que se establecen en esta ley se sujetarn a los siguientes principios jurdicos y administrativos. I. Legalidad; II. Imparcialidad; III. Eficacia; IV. Econmica; V. Probidad; VI. Participacin; VII. Publicidad; VIII. Coordinacin; IX. Eficiencia; X. Jerarqua y XI. Buena fe. ARTICULO 303.- La Secretara de Salud del Estado y los Ayuntamientos, con base en los resultados de la visita o del informe de verificacin a que se refiere el artculo 2 57 de esta ley podr dictar las medidas para corregir las irregularidades que se hubieren encontrado en los establecimientos a que se refiere la fraccin XVIII del artculo 4o apartado A as como los establecimientos y servicios a que se refiere el apartado B del artculo antes citad o de esta ley, notificndolas al interesado y dndole un plazo adecuado para su realizacin. ARTICULO 304.- La Secretara de Salud Estatal, har uso de las medidas legales neces arias incluyendo el auxilio de la fuerza pblica, para lograr la ejecucin de las sancione s y medidas de seguridad que procedan. ARTICULO 305.- Derivados de las irregularidades sanitarias que reporte el acta o informe de verificacin, la autoridad sanitaria competente citar al interesado personalmente o por correo certificado con acuse de recibo, para que dentro de un plazo no menor de cinco n i mayor de treinta das comparezca a manifestar lo que a su derecho convenga y ofrezca las pruebas qu e estime procedentes en relacin con los hechos asentados en el acta o informe de verificac in segn el caso. Tratndose del informe de verificacin la autoridad sanitaria competente deber acompaar al citatorio invariablemente copia de aquel. ARTICULO 306.- El cmputo de los plazos que seale la autoridad sanitaria competente para el cumplimiento de las disposiciones sanitarias, se har entendiendo los das como natu rales, con las excepciones que esta ley establezca. ARTICULO 307.- Una vez odo al presunto infractor o a su representante legal y des ahogadas las pruebas que ofreciere y fueran admitidas, se proceder dentro de los cinco das hbile s siguientes, Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx a dictar, por escrito, la resolucin que proceda, la cual ser notificada en forma p ersonal o por

correo certificado con acuse de recibo, al interesado o a su representante legal . ARTICULO 308.- En caso de que el presunto infractor no compareciera dentro del p lazo fijado por el articulo 305 de esta ley, se proceder a dictar en rebelda la resolucin definitiv a y a notificarla personalmente o por correo certificado con acuse de recibo. ARTICULO 309.- En los casos de suspensin de trabajos o de servicios o de clausura temporal o definitiva, parcial o total, el personal comisionado para su ejecucin proceder a l evantar acta detallada de la diligencia, siguiendo para ello los lineamientos generales estab lecidos para las verificaciones. ARTICULO 310.- Cuando el contenido de un acta de verificacin se desprenda la posi ble comisin de uno o varios delitos, la autoridad sanitaria competente formular la denuncia c orrespondiente ante el Ministerio Pblico, sin perjuicio de la aplicacin de la sancin administrativ a que proceda. CAPITULO IV RECURSO DE INCONFORMIDAD ARTICULO 311.- Contra actos y resoluciones que dicten las autoridades sanitarias del Estado que con motivo de la aplicacin de esta ley den fin a una instancia o resuelvan un exp ediente, los interesados podrn interponer el recurso de inconformidad. ARTICULO 312.- El plazo para interponer el recurso ser de quince das hbiles, contad os a partir del da siguiente a aquel en que hubiere notificado la resolucin o acto que se recu rra. ARTICULO 313.- El recurso se interpondr ante la unidad administrativa que hubiere dictado la resolucin o acto combatido, directamente o por correo certificado con acuse de re cibo, en este ltimo caso, se tendr como fecha de presentacin la del da de su depsito en la oficina de correos. ARTICULO 314.- En el escrito se precisar el nombre y domicilio de quien promueva, los hechos objetos del recurso, la fecha en que, bajo protesta de decir la verdad, manifies te el recurrente que tuvo conocimiento de la resolucin o acto impugnado, los agravios que, a juicio de l recurrente, le cause la resolucin o acto impugnado, la mencin de la autoridad que haya dictado la resolucin, ordenado o ejecutado el acto y el ofrecimiento de las pruebas que el inconforme se proponga rendir. Al escrito debern acompaarse los siguientes documentos: I. Los que acrediten la personalidad del promovente, siempre que no sea el direc tamente afectado y cuando dicha personalidad no hubiere sido reconocida con anterioridad por la autoridad sanitaria competente, en la instancia o expediente que concluy con la resolucin impugnada; II. Los documentos que el recurrente ofrezca como prueba y que tengan relacin inm ediata y directa con la resolucin o acto impugnado, y III. Original de la resolucin impugnada, en su caso.

ARTICULO 315.- En la tramitacin del recurso se admitir toda clase de medios probat orios, excepto la confesional. ARTICULO 316.- Al recibir el recurso, la unidad respectiva verificar si ste es pro cedente, y si fue interpuesto en tiempo debe admitirlo o, en su caso, requerir al promovente para que lo aclare, concedindole al efecto un trmino de cinco das hbiles. En el caso que la unidad citad a Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx considere, previo estudio de los antecedentes respectivos, que procede su desech amiento, emitir opinin tcnica en tal sentido. ARTICULO 317.- En la substanciacin del recurso slo procedern las pruebas que se hay an ofrecido en la instancia o expediente que concluy con la resolucin o acto impugnad o y las supervenientes. Las pruebas ofrecidas que procedan se admitirn por el rea competen te que deba continuar el trmite del recurso y para su desahogo, en su caso, se dispondr d e un trmino de treinta das hbiles contados a partir de la fecha en que hayan sido admitidas. ARTICULO 318.- En caso de que el recurso fuere admitido, la unidad respectiva, s in resolver en lo relativo a la admisin de las pruebas que se ofrezcan, emitir una opinin tcnica del a sunto dentro de un plazo de treinta das hbiles contados a partir del auto admisorio, y de inmed iato remitir el recurso y expediente que contenga los antecedentes del caso, al rea competente de la autoridad sanitaria que corresponda y que debe continuar el trmite del recurso. El titular del Ejecutivo y en su caso los ayuntamientos, resolvern los recursos q ue interpongan con base en esta ley, esta facultad podr ser delegada en acuerdo que se publique en e l Peridico Oficial del Estado. ARTICULO 319.- El titular del Poder Ejecutivo del Estado y los titulares de los Ayuntamientos, en el mbito de su competencia, resolver los recursos que se interpongan de conformidad c on esta ley, y al efecto, podr confirmar, modificar o revocar el acto o resolucin que se haya c ombatido. Dichas autoridades, en uso de las facultades que les confiere la legislacin aplic able, podrn delegar dicha atribucin, debindose publicar el acuerdo respectivo en el Peridico Of icial del Estado. ARTICULO 320.- A solicitud de los particulares que se consideren afectados por a lguna resolucin o acto de las autoridades sanitarias, stas los orientarn sobre el derecho que tien e de recurrir la resolucin o acto de que se trate, y sobre la tramitacin del recurso. ARTICULO 321.- La interposicin del recurso suspender la ejecucin de las sanciones pecuniarias, si el infractor garantiza el inters fiscal. Tratndose de otro tipo de actos o resoluciones, la interposicin del recurso suspen der su ejecucin, siempre y cuando se satisfagan los siguientes requisitos. I. Que lo solicite el recurrente; II. Que no se siga perjuicio al inters social, ni se contravengan las disposicion

es de orden pblico, y III. Que fueren de difcil reparacin los daos y perjuicios que se causen al recurren te, con la ejecucin del acto o resolucin combatida. ARTICULO 322.- En la tramitacin del recurso de inconformidad se aplicar supletoria mente el Cdigo de Procedimientos Civiles del Estado. CAPITULO V PRESCRIPCIN ARTICULO 323.- El ejercicio de la facultad para las sanciones administrativas pr evistas en la presente ley, prescribir en el trmino de cinco aos. Tribunal Superior de Justicia http://www.tsj-tabasco.gob.mx ARTICULO 324.- Los trminos para la prescripcin sern continuos y se contar desde el da que se cometi la falta o infraccin administrativa, si fuere consumada, o desde que ces, si fuere continua. ARTICULO 325.- Cuando el presunto infractor impugnare los actos de la autoridad sanitaria competente, se interrumpir la prescripcin hasta en tanto la resolucin definitiva qu e se dicte, no admita ulterior recurso. ARTICULO 326.- Los interesados podrn hacer valer la prescripcin, por va de excepcin. La autoridad deber declararla de oficio. TRANSITORIOS ARTICULO PRIMERO: La presente Ley entrar en vigor a los diez das de su publicacin e n el Peridico Oficial del Estado. ARTICULO SEGUNDO: Se abroga la Ley de salud del Estado de Tabasco publicada en e l Peridico Oficial nmero 4517 parte B del Gobierno del Estado de fecha Diciembre 25 de 1985. ARTICULO TERCERO: En tanto se expidan las disposiciones administrativas derivada s de esta ley, seguirn en vigor las que rigen actualmente en lo que no la contravengan. ARTICULO CUARTO: Las autorizaciones sanitarias que se hubieren expedido con ante rioridad a la fecha de entrada en vigor de la presente Ley, sern vlidas hasta su vencimiento. ARTICULO QUINTO: Las autorizaciones sanitarias expedida con anterioridad a la vi gencia de la presente Ley se considerarn otorgadas por tiempo indeterminado, con las excepcion es que establezca la Ley. ARTICULO SEXTO: Los expedientes en trmite relacionados con las autorizaciones san itarias, se concluirn en lo que beneficie a los interesados en los trminos del presente Decret o. ARTICULO SPTIMO: Continuarn en vigor los acuerdos de Coordinacin para la integracin orgnica y la descentralizacin operativa de los servicios de salud, as como los acue rdos de coordinacin celebrados con el propsito de descentralizar el ejercicio de las funci ones de control y regulacin sanitaria en la entidad, en lo que no se oponga a lo dispuesto por la L ey General de Salud y la presente Ley. ARTICULO OCTAVO: Se derogan todas las disposiciones que se opongan a la presente

Ley. ARTICULO NOVENO: Todos los actos, procedimientos y recursos administrativos que se hubiesen iniciado con anterioridad, se substanciarn conforme a las disposiciones de la ley que se abroga. ARTICULO DCIMO: En tanto se expidan los Reglamentos y normas que se deriven de es ta Ley seguirn aplicndose los reglamentos federales y las normas que la autoridad federal haya expedido.

NORMA OFICIAL MEXICANA, NOM-015-SSA2-1994, "PARA LA PREVENCION, TRATAMIENTO Y CO NTROL DE LA DIABETES MELLITUS EN LA ATENCION PRIMARIA". Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.Secretara de Salud. JOSE RODRIGUEZ DOMINGUEZ, Director General de Medicina Preventiva, por acuerdo d el Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Servicios de Salud, con fundamento en los artculos 39 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal; 3o. fraccin XV, 13 apartado A) fraccin I y III 158, 159, 160 y 161 de la Ley General de Salu d, los artculos 38 fraccin II , 46 fraccin XI, 41, 43 y 47 de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin y en el artculo 19 fraccin II del Reglamento Interior de la Secretara de Salud. INDICE 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.3.1. 7.3.2. 7.3.2.1. 7.3.2.2. 7.3.2.3. 7.3.2.4. 7.3.3. 7.3.4. 7.3.4.1. 7.3.4.2. 7.3.4.3. 7.3.4.4. 7.3.4.5. 8. 8.1. Prefacio Introduccin Objetivo y campo de aplicacin Definiciones Referencias Disposiciones Generales Diabetes Mellitus (Definicin) Medidas de prevencin Conceptos generales Prevencin primaria Prevencin secundaria Prevencin terciaria Medidas de Control Conceptos de las medidas de control Identificacin del paciente con diabetes mellitus Tratamiento del paciente con diabetes mellitus Educacin Instruccin nutricional Metas generales del manejo nutricional Metas particulares del manejo nutricional Proporcin de nutrimentos Sistema de equivalentes Ejercicio fsico Medicamentos Conceptos generales de tratamiento del paciente con diabetes Sulfonilureas Biguanida Sulfonilureas ms biguanidas Insulina Apndice normativo Valores diagnsticos de diabetes mellitus y de tolerancia a la glucosa

anormal 9. Apndices informativos 9.1. Lineamientos para calcular requerimientos calricos 10. Bibliografa 11. Observancia de la Norma Prefacio. Unidad administrativa responsable de la elaboracin del proyecto de Norma Oficial Mexicana para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la A tencin Primaria: Subsecretaria de Servicios de Salud Direccin General de Medicina Preventiva A travs del Departamento de Diabetes Mellitus En la elaboracin de esta Norma Oficial Mexicana participaron: SECRETARIA DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION "SALVADOR ZUBIRAN" DIRECCION GENERAL DE MEDICINA PREVENTIVA DIRECCION GENERAL DE REGULACION DE SERVICIOS DE SALUD DIRECCION GENERAL DE COORDINACION ESTATAL DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA DIRECCION GENERAL DE SALUD PUBLICA DEL D.F. DIRECCION GENERAL DE FOMENTO PARA LA SALUD HOSPITAL GENERAL DE MEXICO SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL SECRETARIA DE MARINA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS MEDICOS DE SALUD DEL D.F. PETROLEOS MEXICANOS SECRETARIA DE COMUNICACIONES Y TRANSPORTES FEDERACION DE ASOCIACIONES MEXICANAS DE DIABETES, A.C. Quienes participaron en la estructuracin, unificacin y redaccin de la misma. 0.Introduccin

Los cambios de estilo de vida producidos en los ltimos aos han modificado los patr ones de enfermedad y de muerte en Mxico. Adems de los cambios en el estilo, la may or esperanza de vida es factor importante en dicha modificacin. Los sistemas de s alud han de responder a la necesidad de cambio y ser capaces de adoptar estrateg ias nuevas ante los problemas de salud actuales, no slo para satisfacer la crecie nte demanda de los enfermos diabticos, sino para modificar las tendencias de esto s padecimientos que pueden prevenirse. Con base en los resultados obtenidos en la encuesta nacional de enfermedades crni cas no transmisibles, 8.2% de la poblacin de 20 a 69 aos padece diabetes mellitus, 68.7% de ellos tiene conocimiento de su padecimiento y en 31.3% fue hallazgo de la encuesta. Existen otros padecimientos de origen metablico que se asocian con la diabetes mellitus y que probablemente se relacionen con resistencia a la insu lina; tal es el caso de la hipertensin arterial que se presenta en 23.8% de la po blacin, la obesidad en 21.5%, la microalbuminuria en 11.7%, la hipercolesterolem ia en 8.3%, la enfermedad renal en 3.5% y la gota en 3.2%. Lo que hace necesario buscar frmulas que incorporen a los sectores pblico, social y privado que permita n enfrentar el problema creciente antes de que ste rebase el sistema y lograr su solucin de una manera eficiente y efectiva. Esto obliga a adecuar la prestacin de los servicios por el Sistema Nacional de Sa lud ante los crecientes daos a la salud. La diabetes mellitus ocupa el primer lug ar como causa de muerte entre las enfermedades crnicodegenerativas y representa 1 6.7% de las defunciones; adems, es la cuarta causa de mortalidad general con una tasa de 32.7 por 100,000 habitantes en 1991, la cual, comparada con la de 1980 ( 21.10), representa una variacin absoluta de 11.67 puntos y 33.59% de variacin rela tiva. La presente Norma seala las acciones preventivas a realizar por los sectores pblic o, social y privado bajo el enfoque de riesgo en los niveles de prevencin que inc luyen: Combatir la obesidad, la desnutricin, el sedentarismo, el consumo de alcohol, el estrs; otorgar consejo gentico en la prevencin primaria; realizar el diagnstico opor tuno y el tratamiento en la prevencin secundaria y limitar los daos en la terciari a. Los beneficios que se esperan obtener son una reduccin de la mortalidad y de las complicaciones que este padecimiento genera, pero sobre todo, elevar la calidad de vida de los enfermos. 1. Objetivo y Campo de Aplicacin 1.1. Esta norma es esencial para unificar los procedimientos y criterios de obse rvancia del Sistema Nacional de Salud en la prevencin, tratamiento y control de l a diabetes mellitus con el propsito de asegurar una atencin adecuada y de calidad a los enfermos y proteger al pblico de los riesgos derivados de las malas conduct as en la prevencin y control de este padecimiento. 1.2. Las disposiciones de esta Norma Oficial Mexicana son de observacin obligator ia para los servicios de salud de los sectores pblico, social y privado del pas; s u vigilancia corresponde a la Secretara de Salud y, en sus mbitos de competencia, a las entidades federativas. 1.3. Para efectos de esta Norma, el personal mdico de los sectores pblico, social y privado se har responsable de realizar las acciones de prevencin primaria, secun daria y terciaria mientras que el personal tcnico en atencin primaria a la salud y el paramdico, slo realizarn funciones en prevencin primaria o bien actividades de d eteccin en prevencin secundaria.

1.4. Esta Norma requiere que los programas que integren cada una de las instituc iones del Sector Salud operen con base en los lineamientos de organizacin de cada una de las mismas y los manuales de procedimientos tcnicos que se deriven de est a Norma sern elaborados por el grupo interinstitucional. 1.5. La notificacin de los casos de diabetes mellitus diagnosticados bajo los pro cedimientos de esta Norma debern notificarse siguiendo los lineamientos sealados e n la Norma Oficial Mexicana de Vigilancia Epidemiolgica.* 1.5.1. El registro y seguimiento de casos de acuerdo con lo que determine la Nor ma Oficial del Sistema de Informacin.* 1.6. Las medidas de prevencin las realizarn los sectores pblico, social y privado, a travs de: 1.6.1. Utilizacin de los medios masivos de comunicacin (radio, televisin, etc.), pr omocin y educacin para la salud con el apoyo de trpticos, dpticos, carteles y otros. 1.6.2. Creacin de grupos organizados que integren cada uno de los sectores, los q ue sern coordinados por las autoridades de salud de las entidades federativas. * En proceso de revisin 1.6.3. Promocin para que se elabore una unidad educativa y se incluya en los libr os de texto de los escolares de educacin primaria y superior. 1.7. El contenido de estas medidas de prevencin ser derivado de esta Norma y su el aboracin depender de cada una de las instituciones del Sector Salud. 1.8. La deteccin se realizar mediante tamizaje que deben realizar todas las instit uciones del Sector Salud a las personas que demanden servicio y cuenten con 25 ao s de edad o ms. 1.9. Es esencial que el tratamiento y el control sean bsicamente higinico-dietticos en 80% de los casos. 1.10. Esta Norma deber ser revisada en el rea de tratamiento medicamentoso cada do s aos. 1.11. Es esencial que la informacin a difundir tenga como un contenido bsico los f actores de riesgo: "obesidad, desnutricin, alcoholismo, stress, etc." y conocimie ntos bsicos de la enfermedad. 2. Definiciones. En relacin a la aplicacin de la Norma Oficial Mexicana para la Pr evencin, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atencin Primaria. 2.1. Albuminuria. Excrecin de albmina (protenas) en la orina. 2.2. Alcohol. Etanol; producto que se obtiene por destilacin y fermentacin de algn producto natural. 2.3. Angiopata. Enfermedad de vasos sanguneos (arterias, venas y capilares) cuando se presenta diabetes por largo tiempo. Existen dos clases de angiopata: macroang iopata y microangiopata. En la macroangiopata se acumulan grasas y cogulos de sangre en los grandes vasos sanguneos, se adhieren a las paredes de stos e impiden el fl ujo sanguneo. En la microangiopata, las paredes de los pequeos vasos se rompen y sa ngran, permiten el paso de protena y lentifican el flujo sanguneo por todo el cuer po. Por tanto, las clulas, las del ojo por ejemplo, no obtienen suficientes nutr ientes y resultan lesionadas.

2.4. Arteriosclerosis. Grupo de enfermedades en las que se engruesan y endurece n las paredes arteriales. En un tipo de arteriosclerosis, se acumula grasa dentr o de las paredes, lo cual lentifica el flujo sanguneo. (Vase: Aterosclerosis). E stas enfermedades atacan a los que sufren de diabetes por largo tiempo. 2.5. Aspartame. Edulcorante sinttico, substituto del azcar que contiene muy pocas caloras. 2.6. Aterosclerosis. En esta variedad de arterosclerosis hay acumulacin de grasa en la pared de las arterias medianas y grandes. Esta acumulacin de grasa reduce el calibre de los vasos con la consecuente disminucin o suspensin del flujo sangune o. Esta alteracin puede presentarse con el envejecimiento y puede ocurrir prematu ramente en los que sufren de diabetes. 2.7. Azcar. Una clase de carbohidratos con sabor dulce. El azcar es un combustible de rpida y fcil utilizacin por el organismo. La lactosa, la glucosa, la fructosa y la sucrosa son todas azcares. 2.8. Cetosis. Estado en el que hay acumulacin de cuerpos cetnicos en los tejidos y lquidos corporales. Esta alteracin puede ocurrir por ayuno. En casos de diabetes puede ocurrir cetosis grave (cetoacidosis). 2.9. Cetoacidosis diabtica. Es la diabetes grave incontrolable (nivel elevado de azcar en sangre) que requiere tratamiento de urgencia. Se observa cuando la sangr e carece de la insulina necesaria o bien por la persona enferma, que no aplica u na dosis suficiente de insulina. El organismo utiliza como energa la grasa de res erva y se forman en la sangre cuerpos cetnicos que al acumularse conducen a acido sis. 2.10. Estrs. Alteraciones homeostticas del organismo producto de las tensiones que se producen en la vida cotidiana. 2.11. Factor de riesgo. Todo lo que aumenta la posibilidad de que se padezca una enfermedad. 2.12. Glucosa. Un azcar simple presente en la sangre. 2.13. Glucosuria. Presencia de azcar en la orina. 2.14. Hiperglucemia. Nivel elevado de glucosa (azcar) en la sangre. 2.15. Kilo caloras. 1,000 caloras. Cuando se expresa Caloras (con C mayscula) equiva le a Kilocaloras. 2.16. Neuropata. Enfermedad del sistema nervioso perifrico. Que afecta diferentes partes del cuerpo principalmente en pies y/o piernas (con hormigueo y/o entumeci miento, neuropata perifrica), visin doble, diarrea, paralisis de la vejiga, impoten cia sexual (neuropata autonmica). 2.17. Niveles de atencin mdica. Clasificacin de los daos a la salud en funcin de su t ipo, complejidad fisiopatolgica, frecuencia y distribucin en la poblacin. Siguiendo los lineamientos sealados en Norma Oficial Mexicana para la Prestacin de Servicio s de Atencin Primaria a la Salud.* 2.18. Niveles de operacin de los servicios de atencin mdica. Clasificacin de los ser vicios de atencin mdica en funcin de los niveles de atencin mdica, la especializacin d el personal y la complejidad de los recursos necesarios para atender los daos a l a salud. Sistema piramidal de atencin medica segn grado de complejidad: Primer niv el corresponde la entrada al sistema y es donde se deben resolver 85% de los pro blemas de demanda de atencin. Segundo nivel se integra con hospitalizacin general

(Gineco-Obstetricia, Ciruga General, Pediatra y Medicina Interna). Tercer nivel s e integra con hospitalizacin de alta especialidad. 2.19. Niveles de prevencin o de carcter preventivo. Prevencin primaria medidas que se adoptan antes de que aparezca la enfermedad. Prevencin Secundaria se realiza mediante el diagnstico temprano, tratamiento oportuno y limitacin de incapacidade s. Prevencin Terciaria es la rehabilitacin. 2.20. Obesidad. Se dice que hay obesidad cuando un individuo tiene 20 por ciento (o ms) de grasa corporal adicional que la que le corresponde segn edad, estatura, sexo y estructura sea. 3. Referencias.

3.1.2. Norma Tcnica Nmero 77 para la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades C rnico-degenerativas. (D.O. 16 de diciembre de 1986).1) 3.1.3. Norma Tcnica Nmero 21 para la Prestacin de Servicios de Atencin Primaria a la Salud. (D.O. 7 de julio de 1986).1) 4. Disposiciones generales. 4.1. Es importante definir principios de prevencin y manejo de la diabetes que pe rmita por un lado disminuir la prevalencia de la enfermedad y por otro lado esta blecer programas de atencin mdica efectiva y medidas de prevencin secundaria bien f undadas para disminuir el gran impacto que esta enfermedad puede producir en mor bilidad, invalidez y mortalidad. 5. Diabetes Mellitus. 5.1. La diabetes mellitus, comprende a un grupo heterogneo de enfermedades sistmic as, crnicas, de causa desconocida, con grados variables de predisposicin hereditar ia y la participacin de diversos factores ambientales que afectan al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, protenas y grasas que se asocian fisiopato lgicamente con una deficiencia en la cantidad, cronologa de secrecin y/o en la accin de la insulina. Estos defectos traen como consecuencia una elevacin anormal de l a glucemia despus de cargas estndar de glucosa e incluso en ayunas conforme existe mayor descompensacin de la secrecin de insulina. 1) Por haber dejado de tener vigencia en trminos de lo dispuesto en el artculo TER CERO TRANSITORIO de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin vigente, deber to marse nicamente como antecedentes tcnicos. 5.1.1. Estas enfermedades se acompaan, en grado variable, de complicaciones con c ompromiso de vasos sanguneos pequeos (microangiopata) que se manifiesta como retino pata, nefropata, etc. 5.1.2. Existe aceleramiento en el proceso de ateroesclerosis (macroangiopata), co n mayor predisposicin a infarto del miocardio, a obstruccin de las arterias cerebr ales y de los miembros inferiores. Son comunes las lesiones de la piel (dermopa ta), nervios (neuropata) y el cristalino (cataratas). 5.2. La Diabetes mellitus se clasifica de la manera siguiente: 5.2.1 E10-E14 DIABETES MELLITUS. 5.2.2. E-10 Diabetes mellitus dependiente de insulina Diabetes mellitus lbil

De inicio en la juventud Con tendencia a la cetosis Tipo I 5.2.3. E-11 Diabetes mellitus no dependiente de insulina Diabetes mellitus (con obesidad) (sin obesidad) De inicio en la edad adulta. De inicio en la madurez. No cetsico. Estable Tipo II 5.2.4. E-12 Diabetes mellitus relacionada con desnutricin Diabetes mellitus relacionada con desnutricin: Dependiente de insulina No dependiente de insulina 5.2.5. E-13 Otras diabetes mellitus definidas. Excluye: Diabetes mellitus dependiente de insulina (E-10) Relacionada con desnutricin (E-12) Neonatal (P70.2) No dependiente de insulina (E-11) Glucosuria del embarazo, parto y puerperio (024) Diabetes mellitus no especificada (NOS) Diabetes renal (E74.8) Tolerancia a la glucosa alterada (R73.0) Hipoinsulinemia postquirrgica (E89.1) 5.3. Son subdivisiones de todas las anteriores: 5.3.1. 0.0 Con coma Diabetes con: Coma, con o sin cetoacidosis Coma hiperosmolar Coma hipoglucmico

Coma hiperglucemico NOS 5.3.2. 0.1 Con cetoacidosis Diabetes con: Acidosis, sin mencion de coma Cetoacidosis 5.3.3. 0.2 Con complicaciones renales Nefropata diabtica (N08.3) Glomeruloesclerosis intracapilar (N08.3) Sndrome de Kimmelstiel y Wilson (N08.3) 5.3.4. 0.3 Con complicaciones oftlmicas Diabticas: Catarata (H28.0) Retinopata (H36.0) 5.3.5. 0.4 Con complicaciones neurolgicas. Diabticas: Amiotrofia (G73.0) Neuropata autonmica (G99.0) Mononeuropata (G59.0) Polineuropata (G63.2) 5.3.6. 0.5 Con complicaciones circulatorias perifricas. Diabtica: Gangrena Angiopata perifrica (179.2) Ulcera 5.3.7. 0.6 Con otras complicaciones especificadas. Artropata diabtica (M14.2) Neuroptica (M14.6) 5.3.8. 0.7 Con complicaciones mltiples. 5.3.9. 0.8 Con complicaciones no especificadas. 5.3.10. 0.9 Sin complicaciones.

5.4. Como variedades especiales no consideradas en la clasificacin internacional de enfermedades se incluyen: 5.4.1. 0.10 Diabetes Gestacional. 5.4.2. 0.11 Alteracin potencial de la tolerancia a la glucosa 5.4.3. 0.12 Alteracin previa de la tolerancia a la glucosa 5.4.4. 0.13 Alteracin de la tolerancia a la glucosa 6. Medidas de Prevencin. 6.1. Es necesario que las medidas preventivas de la diabetes mellitus sean dirig idas a: 6.1.1. Prevenir el desarrollo de la enfermedad en individuos susceptibles. 6.1.1.2. Mantener la salud y la calidad de vida de pacientes con diabetes, a tra vs de educacin y cuidado efectivo del paciente. 6.1.1.3. Educar a mdicos, nutrilogos, enfermeras y trabajadoras sociales y otros t rabajadores de la salud para mejorar su eficiencia en el cuidado y educacin del paciente dibtico. 6.1.1.4. Prevenir y controlar oportuna y eficientemente las complicaciones de l a enfermedad. 6.1.1.5. Disminuir la mortalidad y el costo que representa esta enfermedad y sus complicaciones. 6.1.1.6. Apoyar la investigacin encaminada a prevenir y controlar la diabetes. 6.2. Prevencin Primaria. 6.2.1. Es esencial que los programas encaminados a la prevencin primaria, se diri jan a lograr cambios en el estilo de vida. 6.2.2. Estos programas sern de aplicacin a la comunidad en general, debiendo poner nfasis especial en individuos con alto riesgo y en grupos escolares. 6.2.3. Los factores principales que deben evitarse incluyen: obesidad, desnutric in, sedentarismo, consumo de alcohol, estrs severo y prolongado, uso injustificado de medicamentos que afectan al metabolismo de los carbohidratos, tales como: ti azidas, glucocorticoides, difenilhidantoina, bloqueadores beta-adrenrgicos, etc. 6.3. Prevencin Secundaria. 6.3.1. Deteccin temprana y tratamiento oportuno de la diabetes. 6.3.2. Realizar tamizaje a toda persona mayor de 25 aos que acuda a consulta a la s unidades de salud del sector pblico y privado. 6.3.3. No se debe realizar tamizaje masivo para identificar diabetes no diagnstic ada (esto no excluye los estudios realizados con fines epidemiolgicos y de medici na preventiva). En los individuos con alto riesgo debe hacerse estudio de la glu cemia y, en caso de duda, darse una carga de glucosa para investigar ms en detall e el diagnstico. 6.3.4. El estudio de la glucemia despus de una comida no es apropiado.

6.3.5. El tratamiento oportuno y las medidas encaminadas a evitar la progresin de l deterioro de la tolerancia a travs de dieta, ejercicio, reduccin de peso y el us o de hipoglucemiantes orales y/o insulina han sido favorables para disminuir la velocidad del proceso patognico en algunos casos. 6.4. Prevencin Terciaria. 6.4.1. Deben prevenirse y/o retrasarse las complicaciones de la diabetes. 6.4.2. Cetoacidosis Diabtica. Mejorar el control glucmico, promoviendo al autocont rol con una mejor instruccin a los pacientes y la comunicacin oportuna con el mdico . 6.4.3. Amputaciones. Cuidar los pies y promover la educacin al respecto, la reduc cin de los factores de riesgo y la atencin oportuna de las lesiones por el mdico. 6.4.4. Ceguera. El control metablico ha sido efectivo para reducir esta complicac in. La deteccin y tratamiento oportunos de las lesiones retinianas pueden evitar l a ceguera. Es necesario capacitar a los mdicos que atienden pacientes con esta en fermedad a reconocer las lesiones y referir tempranamente a los pacientes al oft almlogo. 6.4.5. Enfermedad Cardiovascular. Difundir la dieta adecuada para toda la poblac in y en particular en el paciente diabtico, disminuir el hbito tabquico, detectar y tratar oportuna y adecuadamente la hipertensin arterial y las alteraciones de l os lpidos en el paciente diabtico. 6.4.6. Enfermedad Renal. La reduccin del contenido de protenas de la dieta a un ni vel adecuado; el control de la hipertensin con drogas eficaces y el mejor control de la diabetes pueden abatir la prevalencia y progresin de las lesiones y el det erioro de la funcin. 6.4.7. Complicaciones del Embarazo. Un control estricto de la diabetes antes de la concepcin es indispensable. El control durante el embarazo pudiera evitar mal formaciones cuando se instituye desde el principio del mismo; igualmente contrib uye a disminuir complicaciones maternas (eclampsia, polihidramnios, infecciones etc.) y fetales (inmadurez, hipoglucemia entre otros). 6.4.7.1. Se realizar deteccin de diabetes durante el embarazo en todas las mujeres , especialmente las de alto riesgo. 7. Medidas de Control. 7.1. El control de la diabetes mellitus comprende la identificacin, el tratamient o del paciente, el registro y seguimiento del caso. 7.2. La identificacin del paciente con diabetes mellitus se debe llevar mediante la comprobacin del diagnstico, lo cual requiere cualquiera de las siguientes cond iciones: 7.2.1. Elevacin franca de los niveles de glucosa sangunea en sujetos con cuadro cln ico (cuadro 1). 7.2.2. Elevacin de glucosa de ayunas en ms de una ocasin de acuerdo con el cuadro 1 . 7.2.3. Curva de tolerancia a la glucosa anormal en ms de una ocasin, de acuerdo co n las condiciones y los valores que se sealan en el cuadro 1.

7.3. Se requiere que el tratamiento de la diabetes mellitus se lleve a cabo a tr avs de los recursos siguientes: 7.3.1 Educacin. 7.3.1.1. Se requiere que la educacin al personal de salud, enfermos y su familia incluya los siguientes temas: generalidades, nutricin, ejercicio, hipoglucemiante s orales, insulina y procedimientos de evaluacin cotidiana. 7.3.1.2. Debe contarse con miembros del grupo especialmente interesados y adiest rados en la educacin del paciente diabtico, idealmente debe contarse con una enfer mera especializada que participe en el proceso educativo y en la atencin de la e nfermedad. Debe propugnarse por la organizacin de grupos integrales, al menos en el tercer nivel de atencin, en los que se impartan cursos y se desarrollen materi ales de utilidad en la poblacin general de diabticos. 7.3.1.3. Organizar y desarrollar un sistema de formacin de capacitadores que pued an cubrir la totalidad de la Repblica. 7.3.1.4. Inicialmente los capacitadores deben recibir entrenamiento formal en cu rsos organizados con profesores de experiencia en el campo y con programas avala dos por organizaciones nacionales que tienen este tipo de sistemas. Posteriormen te estos educadores deben establecer programas continuos de entrenamiento de otr os educadores que deben ser profesionales: mdicos, enfermeras, educadores en acti vidad fsica, trabajadoras sociales y psiclogos. 7.3.2. Instruccin nutricional. 7.3.2.1. Metas generales del manejo nutricional. 7.3.2.1.1. Es necesario que los principios generales de nutricin sean los mismos para la poblacin general y para pacientes con diabetes mellitus. 7.3.2.1.2. Mejorar los niveles de glucemia y lpidos sanguneos. 7.3.2.1.3. Promover la regularidad en el horario y el equilibrio en el contenido de nutrientes, da con da, en pacientes con diabetes mellitus dependiente de insul ina y conseguir y conservar un peso adecuado en pacientes con diabetes mellitus no dependiente de insulina. 7.3.2.1.4. Promover hbitos nutricionales saludables en todas las etapas de la vid a y modificar la composicin de la dieta de acuerdo con otras enfermedades coexist entes. 7.3.2.2. Metas particulares del manejo nutricional. 7.3.2.2.1. Coordinar el ejercicio y el horario de accin de la insulina con la abs orcin y el metabolismo de los alimentos en la diabetes mellitus dependiente de in sulina. 7.3.2.2.2. Adaptar la cantidad de energa (Kcal) al nivel de actividad, edad, esta do fisiolgico, sexo y costumbres. 7.3.2.2.3. Mantener una velocidad de crecimiento normal en nios y adolescentes y conseguir y mantener un peso adecuado en adolescentes y adultos. 7.3.2.2.4. Mantener un estado nutricional ptimo de la diabtica embarazada, el feto y la madre lactante. 7.3.2.2.5. Determinar la composicin de las comidas y la proporcin de nutrimentos (

carbohidratos, protenas, grasas, contenido de sodio y otros elementos), de acuerd o con las necesidades y enfermedades asociadas. 7.3.2.2.6. La cantidad de kilocaloras (energa) de la dieta debe ajustarse para con seguir un peso corporal en relacin a la estatura, sexo y ser suficiente para las necesidades de energa de cada paciente, estos requerimientos estn modificados por la edad (requerimientos adicionales por crecimiento), actividad fsica, presencia de embarazo o lactancia. 7.3.2.2.7. En condiciones de peso subnormal o en casos de obesidad, en ocasiones las recomendaciones se desvan de las recomendaciones generales, sobre todo en su jetos con una gran desnutricin. La tendencia, en general, es a prescribir los req uerimientos calricos de acuerdo con el peso deseable. 7.3.2.2.8. En el cuadro 2 se sealan las recomendaciones para calcular los requeri mientos calricos. 7.3.2.3. PROPORCION DE NUTRIMENTOS. 7.3.2.3.1. Es necesario que la composicin de nutrimentos sea la siguiente: 7.3.2.3.2. Carbohidratos, 50 a 60 por ciento del total de Kcal. 7.3.2.3.3. La tendencia es a seleccionar 55%. Principalmente como carbohidratos complejos. 7.3.2.3.4. Con un contenido de fibra, principalmente soluble de por lo menos 35g /da o 25g/1000 Kcal. Se recomienda que se adicionen los alimentos ricos en fibra gradualmente ya que la introduccin rpida de la fibra en la dieta puede producir di arrea y meteorismo. 7.3.2.3.5. La limitacin de la ingestin de azcares simples es necesaria en la mayora de los pacientes. 7.3.2.3.6. Protenas 7.3.2.3.6.1. Ingerir 0.8g/kg/da (aunque en general se juzgan apropiadas 12-20 por ciento del total de caloras como protenas). 7.3.2.3.6.2. En casos con crecimiento acelerado, embarazo o lactancia se agregan aproximadamente 30 gramos. Lo anterior significa una reduccin en el consumo habi tual de protena en algunos grupos humanos. Esta reduccin en la cantidad se ha hech o en funcin de su papel en el dao renal, probablemente por aumento de la presin int raglomerular en pacientes con diabetes tipo I. Esto se ha puesto en duda en paci entes con diabetes tipo II. Esta cantidad de protena debe ser aun menor en casos con nefropata. 7.3.2.3.6.3. Las protenas seleccionadas en estos casos deberan ser del grupo I, ba jo en grasa. 7.3.2.3.7. Grasas 7.3.2.3.7.1. La dieta llamada de fase I de la American Heart Association (conten ido de grasa 30% del contenido total de Kcal., < 10% de grasas saturadas, 10-15% de monoinsaturadas, < de 10% de poli-insaturadas y menos de 300 mg. de colester ol/da ) se recomienda en la prescripcin del diabtico. 7.3.2.3.7.2. La recomendacin de contenido de sodio es de menos de 3 g/da o 1 g/100 0 Kcal. de acuerdo con las enfermedades asociadas.

7.3.2.3.8. Edulcorantes Artificiales. 7.3.2.3.8.1. Los alimentos y bebidas que ingresen al mercado nacional endulzados con aspartame o fructosa podran ser aprobados por el grupo de asesores de la S.S .A. 7.3.2.3.9. Alcohol. 7.3.2.3.9.1. Es esencial que en las personas, diabticas o no diabticas, se limite el consumo de alcohol a 1-2 equivalentes, 1 o 2 veces por semana, y no debe inge rise si no es con comida. 7.3.2.3.9.2. 1 equivalente = 45 ml. de licor destilado = 120 ml. de vino = 360 m l. de cerveza. 7.3.2.3.9.3. El alcohol debe prohibirse en casos con hipertrigliceridemia, sobre todo cuando los triglicridos se encuentran por arriba de 600 mg/dL. 7.3.2.3.10. No existen evidencias para sealar requerimientos especiales de vitami nas y minerales en el paciente diabtico. Sin embargo, como en los no diabticos, de be individualizarse cada programa nutricional; as, en pacientes con aclorhidria y menor absorcin de hierro o calcio debern administrarse suplementos de estos eleme ntos. 7.3.2.4. Sistema de Equivalentes. 7.3.2.4.1. Se requiere que, con base en los hbitos de alimentacin de una parte sub stancialmente grande de nuestra poblacin, con un gran consumo de frijol, es conve niente dejar un grupo especial para las leguminosas y no incluir a stas en el gru po de pan, cereales y tubrculos, como se hace en otras poblaciones que no tienen este hbito. 7.3.2.4.2. De acuerdo con lo anterior los grupos propuestos del sistema de equiv alentes seran: 7.3.2.4.2.1. EL GRUPO DE LA LECHE Y SUBSTITUTOS 7.3.2.4.2.2. EL GRUPO DEL PAN, PASTA, CEREALES Y TUBERCULOS 7.3.2.4.2.3. EL GRUPO DE LAS LEGUMINOSAS 7.3.2.4.2.4. EL GRUPO DE LA CARNE a) Con contenido bajo en grasa (grupo I) b) Con contenido medio en grasa (grupo II) c) Con contenido alto en grasa (grupo III) 7.3.2.4.2.5. EL GRUPO DE LA GRASA Con contenido principalmente de grasas poli-insaturadas Con contenido principalmente de grasas monoinsaturadas Con contenido principalmente de grasas saturadas 7.3.2.4.2.6. LOS VEGETALES DEL GRUPO I

Con un contenido de aproximadamente 5 g de carbohidratos, 2g de protenas y 25 Kca l en media taza. 7.3.2.4.2.6.1. Ya que existe una similitud entre 1/2 taza de vegetales que anter iormente se clasificaban en el grupo II (papa, zanahoria, betabel, camote, chile s poblanos, cebolla, chcharos, calabaza de castilla, maz en granos) y una racin del grupo de pan y cereales, se incluye este conjunto de vegetales amilceos en el gr upo, el que entonces adopta el nombre de "pan, cereales y tubrculos". 7.3.2.4.2.7. GRUPOS DE ALIMENTOS LIBRES Es esencial incluir aquellos con contenido nulo de caloras y que pueden entonces consumirse libremente. 7.3.3. Ejercicio Fsico 7.3.3.1. Es necesario y es recomendable el ejercicio en todos los pacientes, per o debe de ajustarse a cada caso en particular. 7.3.3.2. Antes de prescribir un programa de ejercicio siempre deben tomarse en c onsideracin los siguientes factores: Actividad habitual Edad Peso Patologa cardaca Patologa pulmonar Agudeza visual Patologa muscular y/o articular Insuficiencia arterial Neuropata Deformidades o lesiones en los miembros inferiores o en las partes que van a eje rcitarse. 7.3.3.3. El mdico debe revisar los pies del paciente en la primera visita y el pa ciente debe revisarlos posteriormente de acuerdo con las instrucciones del mdico quien a su vez har una revisin en cada consulta de control. 7.3.3.4. Deben establecerse programas de ejercicio progresivo de acuerdo con cad a paciente. 7.3.3.5. El ejercicio deber ser regular, el paciente debe de estar consciente de los riesgos de aumentar el ejercicio en forma no usual. 7.3.3.6. En algunos pacientes conviene llevar a cabo una prueba de esfuerzo ante s de iniciar el programa de ejercicio. 7.3.4. Medicamentos: 7.3.4.1. Hipoglucemiantes orales

Sulfonilureas Biguanidas Mezclas 7.3.4.1.1. Insulina 7.3.4.2. Conceptos generales de tratamiento de las personas con diabetes. 7.3.4.2.1. Es necesario un control metablico ptimo pues ste se asocia con menos com plicaciones. Se debe perseguir el mejor control posible en lmites que no implique n hipoglucemias graves o frecuentes, niveles excesivos de insulina, imponer al p aciente restricciones dietticas poco realistas o esquemas de autocontrol y/o tera putica incompatibles con una buena calidad de vida. 7.3.4.2.2. Los principales elementos a considerar para establecer un esquema ade cuado de tratamiento incluyen : 7.3.4.2.3. Factores generales: - Tipo de diabetes - Edad y sexo - Tiempo de evolucin - Control metablico - Tratamiento previo - Complicaciones y enfermedades concomitantes - Actitud del paciente ante la enfermedad - Capacidad econmica - Aspectos socioculturales y de trabajo -Situacin familiar 7.3.4.2.4. El tratamiento con medicamentos debe indicarse slo en pacientes que no se han controlado con dieta y ejercicio. 7.3.4.2.5. Los medicamentos disponibles son: Sulfonilureas Biguanidas Sulfonilureas ms biguanidas Insulina 7.3.4.3. Las sulfonilureas estn indicadas en el enfermo diabtico no dependiente de insulina y comprenden: Tolbutamida Cloropropamida

Glibenclamida Glipizida Gliclazida 7.3.4.3.1. Las sulfonilureas no estn indicadas: En diabetes mellitus dependiente de insulina Diabetes gestacional Diabetes y embarazo Complicaciones metablicas agudas [descontrol cetsico o coma hiperosmolar] Durante ciruga mayor 7.3.4.3.2. Las sulfonilureas se dosificarn con base en los esquemas de administra cin que a continuacin se sealan: 7.3.4.3.2.1. Tolbutamida [presentacin en tabletas de 0.5 a 1 g]. Rango terapetico de 250 mg a 3000 mg. Se administra en 1,2 o 3 tomas. 7.3.4.3.2.2. Cloropropamida [presentacin en tabletas de 250 mg]. Rango terapetico entre 125 mg y 750 mg. Se administra en 1 o 2 tomas. 7.3.4.3.2.3. Glibenclamida [tabletas de 5 mg]. Rango terapetico de 2.5 mg a 20 mg . Se administra en 1, 2 o 3 tomas 7.3.4.3.2.4. Glipizida [tabletas de 5 mg]. Rango terapetico de 5 mg a 15 mg . Se administra en 1,2 o 3 tomas. 7.3.4.3.2.5. Gliclazida [tabletas de 80 mg]. Rango terapetico de 40 mg a 240 mg . Se administra en 1,2 o 3 tomas. 7.3.4.4. Biguanidas 7.3.4.4.1. Fenformn (tabletas de 25 mg y cpsulas de 50 mg de liberacin prolongada). 7.3.4.4.2. El fenformn, no est indicado en todas las situaciones que se mencionaro n para las sulfonilureas. 7.3.4.4.3. No debe utilizarse en condiciones que favorezcan la acumulacin del med icamento, la produccin excesiva o la depuracin disminuida de lactato como: Insufic iencia heptica, insuficiencia renal, ingestin de alcohol, estado de choque, presen cia de infecciones graves, colapso cardiocirculatorio, deshidratacin marcada. 7.3.4.4.4. La administracin del fenformn se hace a dosis de 25 a 100 mg/da repartid os en 1, 2 o 3 tomas. 7.3.4.5. Las combinaciones de sulfonilurea y biguanida estn indicados en los paci entes que han fallado al tratamiento con sulfonilurea o biguanida sola. 7.3.4.5.1. Las combinaciones disponibles en nuestro pas son: Cloropropamida - metformn Cloropropamida - fenformin Glibenclamida - fenformn Glibenclamida - metformn

7.3.4.5.2. Estas combinaciones, al igual que las biguanidas o sulfonilureas, no deben utilizarse en los casos que fueron mencionados para cada uno de los medica mentos por separado. 7.3.4.5.3. Las combinaciones de sulfonilureas y biguanidas se deben administrar despus de las comidas de la manera siguiente: 7.3.4.5.4. Cloropropamida ms metformn [120 mg de cloropropamida ms 400 o 500 mg de metformn] en dosis de 1 a 4 tabletas/da en 1, 2 o 3 tomas. 7.3.4.5.5. Cloropropamida - fenformn [200 mg de cloropropamida y 25 mg de fenfor mn por tableta], 1 o 2 tabletas/da. 7.3.4.5.6. Glibenclamida - fenformn [2.5 o 5 mg de glibenclamida y 25 o 50 mg de fenformn por tableta], 1 a 3 tabletas/da repartidas en 1, 2 o 3 tomas. 7.3.4.6. Insulina. 7.3.4.6.1. Equilibrio entre dieta, ejercicio y medicamentos. Cuadro y origen de la hiperglucemia. Cuadro, causa y tratamiento de la hipoglucemia. Mtodos de autocontrol. Participacin de los familiares. Complicaciones, causas, prevencin y contr ol. 7.3.4.6.1.1. Las insulinas disponibles en nuestro pas son: 7.3.4.6.1.2. Insulina humana de accin rpida. Insulinas de accin intermedia [NPH o l enta]. 7.3.4.6.1.3. Insulina bovina de accin rpida. Insulina de accin intermedia [NPH o l enta]. 7.3.4.6.2. La insulina de accin rpida se utiliza como nico tratamiento en complicac iones metablicas agudas [cetoacidosis o descontrol hiperosmolar]; 7.3.4.6.2.1. Descontrol en presencia de factores de estrs o despus de intervencion es quirrgicas; 7.3.4.6.2.2. Periodo alrededor del parto. 7.3.4.6.2.3. Se puede usar en combinacin con insulinas de accin intermedia. 7.3.4.6.3. Cuando un paciente presenta cetoacidosis o descontrol hiperosmolar de be ser referido a una unidad de segundo nivel de atencin; 7.3.4.6.3.1. Tratarse con rehidratacin y reposicin de las prdidas; 7.3.4.6.3.2. Correccin del desequilibrio cido-bsico y tratamiento de los factores p recipitantes. Debe de obtenerse la informacin de laboratorio y gabinete pertinent es en cada caso. 7.3.4.6.4. Para ciruga mayor o parto los pacientes deben referirse a una unidad d e salud de segundo nivel para hospitalizacin. 7.3.4.6.5. Se debe tratar de controlar al paciente hasta donde sea posible y evi tar someterlo a ciruga cuando no se han corregido la acidosis o el descontrol hid roelectroltico. 7.3.4.6.6. La insulina de accin intermedia est indicada en diabetes dependiente de insulina.

7.3.4.6.7. En diabetes no dependiente de insulina con falla a hipoglucemiantes o rales o con peso subnormal. 7.3.4.6.8. En la diabetes gestacional o en pacientes diabticas que se embarazan. 7.3.4.6.9. Los esquemas de administracin de insulina varan en pacientes que han fa llado a hipoglucemiantes orales. 7.3.4.6.10. Se pueden combinar hipoglucemiantes orales de administracin diurna e insulina nocturna. 7.3.4.6.11. Se puede administrar una dosis nica de insulina intermedia por la maan a, considerando que los pacientes tienen an insulina endgena. En pacientes con dia betes dependiente de insulina se debe de tratar de administrar un esquema de 2 d osis de una combinacin de insulinas intermedia y rpida administradas antes del des ayuno y otra dosis administrada en la noche. 7.3.4.6.12. La proporcin de la cantidad de insulina en la maana es de aproximadame nte 2/3 a 4/5 de la dosis total en la maana y 1/5 a 1/3 de la dosis total en la n oche. 7.3.4.6.13. El mdico y/o la enfermera deben instruir al paciente en relacin con el manejo de la insulina y la tcnica de su aplicacin. Debe prescribirse la insulina especificando el tipo y el horario en que se debe administrar, as como los sitios que el paciente puede utilizar para la administracin de la hormona. 7.3.4.6.14. El mdico y/o la enfermera deben indicar al paciente el tipo de exmenes a realizar y que servirn para el ajuste de las dosis subsecuentes de la hormona, de acuerdo con un esquema preestablecido. 7.3.5. El paciente que presente complicaciones o situaciones que impliquen un ma nejo especializado que no se pueda realizar en el primer nivel de operacin, debe ser referido a un servicio de segundo nivel. 7.3.5.1. Generalmente los casos que requieren de este cuidado incluyen: Descontrol metablico agudo. Complicaciones crnicas. Diabetes gestacional y diabetes y embarazo. Ciruga. Requerimiento de intervenciones quirrgicas especializadas o de tratamiento para complicaciones oculares con rayos laser. 8. Apndice normativo 8.1 VALORES DIAGNOSTICOS DE DIABETES MELLITUS Y DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ANOR MAL. (Criterio de la O.M.S.) Glucemia de Ayuno Prueba de Tolerancia oral a la glucosa 5 g.)*

DIABETES

P=>140 mg/dl ST y SC >120 mg/dl ST > 180

A las 2 horas PS y SC >200

ANORMALIDAD EN LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA NORMAL 40-200 mg/dl (Intolerancia a la glucosa) dl ST = Sangre Total Venosa PS = Plasma o suero venosos SC = Sangre capilar 9. Apndices informativos 9.1 Lineamientos para calcular requerimientos calricos. REQUERIMIENTOS CALORICOS 1000 Kcal para el primer ao + 100 Kcal ST y SC <120mg/dl ST entre 120-180 mg/ P<140 mg/dl PS y SC entre

E D A D 0 - 12 AOS

por cada ao, por encima del primero. 12 - 15 AOS Nias 1500 a 2000 Kcal + 100 Kcal/ao por arriba de los 12 aos Nios 2000 a 2500 Kcal + 200 Kcal/ao por arriba de los 12 aos 15 - 20 aos Mujer Hombre A D U L T O Activo fsicamente Moderadamente activo Sedentario 30 - 35 Kcal/Kg de peso deseable 25 - 30 Kcal/Kg de peso deseable 25 - 30 Kcal/Kg de peso deseable 30 - 40 Kcal/Kg de peso deseable

20 - 25 Kcal/Kg de peso deseable

Sedentario, mayor de

55 aos, obeso y/o inactivo. E M B A R A Z A D A S Primer trimestre

20 Kcal/Kg de peso deseable

15 - 30 Kcal/Kg de peso deseable * 30 - 35 Kcal/Kg de peso deseable

Segundo y tercer trimestres Lactancia

30 - 35 Kcal/Kg de peso deseable

Las caloras pueden reducirse ligeramente si existe obesidad, cuando ha habido aum ento excesivo de peso tempranamente o en casos con un estilo de vida sedentario. 10. Bibliografa. 1. Boshell, BR. Gmez-Prez, FJ.: Diabetes Mellitus en: Conn HF, Conn RB, Edi tores. "Current Diagnosis". WB Sannders, Co 1974:681-86. 2. Gmez-Prez, FJ.: Diabetes Sacarina. Captulo 3, en: Jinich H, Woolrich J, O livares L, Chvez I, Editores. "Tratado de medicina interna". Academia Nacional de Medicina. Ed. El Manual Moderno 1988: 78-218. 3. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems. Tenth revision. (Vol. 1). Ginebra WHO, 19 92. 4. National diabetes data group. Classification and Diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979;28:1039. 5.Ros JM, Rull JA. El sndrome clnico de diabetes mellitus en: Rull JA, Zor rilla E, Jadzinsky M, Santiago JV. (Eds). Diabetes Mellitus, complicaciones crnic as. Nueva Ed. Interamericana 1992:3-16. 6. American Diabetes Association. Therapy for Diabetes mellitus and relat ed disorders. ADA Clinical Education Program. 1991:92-99. 7. American Diabetes Association. Nutritional recommendations and princip les for individuals with diabetes mellitus. Diabetes Care, 1992; 15 (suppl. 2): 21-28. 8. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM.: Pathways to diabetic limb amputat ion: Basis for prevention. Diabetes Care, 1990; 13: 513-21. 9. Gmez-Prez FJ,: Conceptos generales de tratamiento del paciente diabtico. En: Gmez-Prez FJ, Rull JA, Editores. Diabetologa 1994 (en prensa). Instituto Nacion al de la Nutricin Salvador Zubirn. 10. Hirsch IB, Farkas-Hirsh R, Skyler JS,: Intensive insulin therapy for treatment of type I diabetes. Diabetes Care, 1990; 13: 1265-83. 11. Zinman B. The physiologic replacement of insulin. N. Engl. J. Med., 1989; 32 1: 363-70. 11. Observancia de la Norma. 11.1. No hay discordancia con otras Normas Internacionales. 11.2. La vigilancia y aplicacin de esta Norma corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos mbitos de comp etencia.

Coordina las acciones de los programas desarrolladas en cada una de las instituc iones de salud; supervisa y evala la aplicacin de la normatividad La competencia de las Instituciones de Salud son: aplicar los programas de acuer do a la norma establecida, supervisar, informar y evaluar el desarrollo. Esta Norma entrar en vigor al da siguiente de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin. NOM DE HIPERTENSION Durante las ltimas dcadas, la mortalidad por enfermedades del corazn ha mostrado un incremento constante, hasta llegar a constituirse en la primera causa de muerte en Mxico. Una situacin similar ha ocurrido con la enfermedad cerebrovascular, que ocupa el sexto lugar dentro de la mortalidad general. Entre las principales causas para el desarrollo de estas enfermedades se encuent ra la aterosclerosis. Alteracin estrechamente asociada a las dislipidemias, cuyas presentaciones clnicas pueden ser: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hi poalfalipoproteinemia e hiperlipidemia mixta. Las dislipidemias pueden obedecer a causas genticas o primarias, o a causas secun darias. En el caso particular de la hipercolesterolemia secundaria, se consideran como c ausas: la diabetes, la obesidad, el hipotiroidismo y el sndrome nefrtico. La hipertrigliceridemia secundaria, puede tener como causa a: la diabetes, el al coholismo, la obesidad, el sndrome de resistencia a la insulina, la insuficiencia renal, la ingesta elevada de azcares refinadas, as como al uso de beta-bloqueador es, diurticos y corticosteroides anablicos. Tambin los procedimientos de dilisis y h emodilisis, pueden actuar como causa desencadenante de esta dislipidemia. Por otra parte, con el tabaquismo, el ejercicio anaerbico y el uso de progestgenos y/o andrgenos, se puede presentar una disminucin srica de C-HDL, lo cual implica u n factor de riesgo cardiovascular. En la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas (ENEC 1993, DGE/INNSZ) se observ, entre la poblacin general una prevalencia de hipercolesterolemia del 8.8%, y en l a poblacin adulta (20 a 69 aos) del 11.2%, mientras que en el 20% de esta poblacin se encontr hipertrigliceridemia y el 36% present concentraciones anormalmente baja s de C-HDL, todo lo cual representa un importante riesgo de enfermedad cerebro y cardiovascular. De lo anterior se deriva la necesidad de sujetar a una norma, las acciones y pro gramas del Sector Salud, que permitan reducir la incidencia de las dislipidemias entre la poblacin en general, y lograr la adecuada prevencin, deteccin y control d e quienes sufren estas alteraciones o de quienes presenten el riesgo de desarrol larlas. 1. Objetivo y campo de aplicacin 1.1. Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los procedimientos y medidas necesarias para la prevencin, tratamiento y control de las dislipidemia s, a fin de proteger a la poblacin de este importante factor de riesgo de enferme dad cardio y/o cerebrovascular, adems de brindar a los pacientes una adecuada ate ncin mdica. 1.2. Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en el territorio nacional para el personal de salud que brinde atencin mdica a personas con dislipi demias o en riesgo de padecerlas, en las instituciones pblicas, sociales y privad as del Sistema Nacional de Salud. 2. Referencias. Para la correcta aplicacin de esta Norma es conveniente consultar los siguientes documentos: 2.1. NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes. 2.2. NOM-030-SSA2-1999, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Hipertensin Arterial.

2.3. NOM-174-SSA1-1998, para el Manejo Integral de la Obesidad. 3. Definiciones Para los fines de esta Norma se entiende por: 3.1. Aterosclerosis, a la variedad de arteriosclerosis, en la que existe infiltr acin de la ntima con macrfagos cargados de grasa, proliferacin de clulas musculares c on fibrosis y reduccin de la luz del vaso sanguneo. Algunas placas pueden llegar a calcificarse. Existe dao endotelial y predisposicin para la formacin de trombos. 3.2. Ayuno, a la abstinencia de ingesta calrica, durante un lapso de 8 a 12 horas . 3.3. Colesterol, a la molcula esteroidea, formada por cuatro anillos hidrocarbona dos ms una cadena aliftica de ocho tomos de carbono en el C-17 y un OH en el C-3 de l anillo A. Aunque desde el punto de vista qumico es un alcohol, posee propiedade s fsicas semejantes a las de un lpido. 3.3.1. LDL (Colesterol-LDL), son las lipoprotenas de baja densidad, transportan e l colesterol al endotelio arterial que con el tiempo llega a obstruir el flujo sanguneo. Los niveles altos de LDL estn asociados a problemas cardiovasculares. 3.3.2. HDL (Colesterol HDL), son las lipoprotenas de alta densidad, participan en el transporte inverso del colesterol, es decir de los tejidos hacia el hgado par a su excrecin o reciclaje. Los niveles altos de HDL confieren una gran proteccin d e problemas cardiovasculares al paciente. 3.4. Deteccin, a la bsqueda activa de personas con dislipidemia no diagnosticada. 3.5. Diabetes, a la enfermedad sistmica, crnico-degenerativa, de carcter heterogneo, con grados variables de predisposicin hereditaria y con participacin de diversos factores ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia crnica debido a la d eficiencia en la produccin o accin de insulina, lo que afecta al metabolismo inter medio de los hidratos de carbono, protenas y grasas. 3.6. Dieta, al conjunto de alimentos que se consumen cada da. 3.7. Dislipidemias, a la alteracin de la concentracin normal de los lpidos en la sa ngre. 3.8. Factor de riesgo, a la condicin que incrementa la probabilidad de desarrolla r enfermedad o alteracin de la salud. 3.9. Hipercolesterolemia familiar, a la entidad en que la anormalidad principal es la elevacin de C-LDL como consecuencia de las mutaciones del gen del receptor LDL o de la apoB que lleva un defecto de su catabolismo. Puede tener elevaciones discretas de VLDL y LDL, existen dos formas las heterocigotas y homocigotas. 3.10. Hipercolesterolemia polignica, a la entidad en que las elevaciones del C-LD L son modestas (arriba de 160 mg/dl), y caractersticamente no se presentan xantom as. El diagnstico se establece cuando el sujeto y por lo menos un familiar de pri mer grado tiene C-LDL por arriba de 160 mg/dl. 3.11. Hipertrigliceridemia familiar, a la entidad en que se tienen valores de tr iglicridos mayores de 250 mg/dl, con C-LDL normal o bajo. Los niveles de C-HDL es tn disminuidos, coexisten en pacientes con diabetes tipo 2. 3.12. Hiperlipidemia familiar combinada, a la entidad que se manifiesta con dist intos fenotipos, se puede manifestar con hipertensin, dislipidemia o hiperapobeta lipoproteinemia, el diagnstico se establece al encontrar un patrn de lpidos cambian tes, por ejemplo: en una familia, a un sujeto con hipertrigliceridemia, y otro c on una mixta o con hipercolesterolemia. 3.13. Hipolipemiantes, a los medicamentos que reducen los niveles de los lpidos e n la sangre. 3.14. Indice de masa corporal (IMC) o Indice de Quetelet, al criterio diagnstico que se obtiene dividiendo el peso entre la talla al cuadrado. 3.15. Lpidos, a las molculas orgnicas insolubles en agua. 3.16. Menopausia prematura (falla ovrica prematura), al cese espontneo de la menst ruacin antes de los 40 aos de edad. 3.17. Peso corporal, a la masa corporal expresada en Kg y que de acuerdo con el IMC, se clasifica de la siguiente manera: IMC >18 y <25, peso recomendable; IMC 2 5 y <27, sobrepeso; IMC 27, obesidad (kg/m2). 3.18. Resistencia a la insulina, a la disminucin de la accin de esta hormona en lo s tejidos muscular, heptico y adiposo. 3.19. Triglicridos, a las molculas de glicerol, esterficadas con tres cidos grasos.

Principal forma de almacenamiento de energa en el organismo. Tambin llamados tria cilgliceroles. 3.20. Xantomas tendinosos, a los depsitos lipdicos subcutneos, en forma de protuber ancias, localizados frecuentemente en el tendn de aquiles o en los tendones de lo s msculos extensores de las manos, asociados a elevacin del colesterol srico. 3.21. Xantomas eruptivos, a los depsitos lipdicos subcutneos, en sitios de presin, a sociados a elevacin de triglicridos. 3.22. Xantomas tuberosos, a los depsitos lipdicos subcutneos localizados en rodilla s y codos, asociados a disbetalipoproteinemia. 4. Abreviaturas 4.1 C-HDL: Colesterol de lipoprotenas de alta densidad 4.2 C-LDL: Colesterol de lipoprotenas de baja densidad 4.3 CT: Colesterol total 4.4 g: gramos 4.5 HAS: Hipertensin Arterial Sistmica 4.6 HMG-CoA: Hidroximetil-glutaril-coenzima A 4.7 IMC: Indice de Masa Corporal 4.8 kg/m2: Kilogramos entre metro cuadrado 4.9 LDL: Lipoprotenas de baja densidad 4.10 Lp: Lipoprotenas 4.11 mg/da: Miligramos por da 4.12 mg/dl: Miligramos por decilitro 4.13 ml/da: Mililitros por da 4.14 NCEP: National Cholesterol Education Program 4.15 TG: Triglicridos 4.16 TSH: Hormona estimulante de la tiroides 4.17 VLDL: Lipoprotenas de muy baja densidad 5. Clasificacin 5.1. Los niveles de los lpidos se clasifican de acuerdo con su concentracin sangune a por espectofotometra de la siguiente manera: Recomendable Limtrofe Alto riesgo Muy alto riesgo CT <200 200-239 240 ------C-LDL <130 130-159 160 190 TG <150 150-200 >200 >1000 C-HDL >35 ------- <35 ------5.2. Clasificacin diagnstica de las dislipidemias 5.2.1. Hipercolesterolemia: CT mayor de 200 mg/dl, TG menor a 200 mg/dl y C-LDL igual o mayor a 130 mg/dl. 5.2.1.1. Hipercolesterolemia leve: CT 200-239 mg/dl. 5.2.1.2. Hipercolesterolemia moderada: CT 240-300 mg/dl. 5.2.1.3. Hipercolesterolemia severa: CT mayor de 300 mg/dl. 5.2.2. Hipetrigliceridemia: TG mayor de 200 mg/dl, CT menor de 200 mg/dl y C-LDL menor de 130 mg/dl. 5.2.3. Dislipidemia mixta o combinada: CT mayor de 200 mg/dl, TG mayor de 200 mg /dl y C-LDL igual o mayor a 130 mg/dl. 5.2.4. Hipoalfalipoproteinemia: C-HDL menor de 35 mg/dl. 5.3. Los pacientes con hipercolesterolemia se pueden clasificar en tres grupos, de acuerdo con la concentracin de C-LDL y su grado de riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular. 5.3.1. Con riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular bajo: C-LDL menor de 13 0 mg/dl y C-HDL mayor de 35 mg/dl. 5.3.2. Con riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular moderado: C-LDL entre 1 30 y 159 mg/dl, C-HDL mayor de 35 mg/dl y algn factor de riesgo. 5.3.3. Con riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular alto: C-LDL entre 130 y 159 mg/dl y dos o ms factores de riesgo, o C-LDL igual o mayor a 160 mg/dl, con o sin factores de riesgo, o C-HDL menor de 35 mg/dl. 5.4. Cdigo de Registro de las Dislipidemias en la Clasificacin Internacional de En fermedades (CIE), dcima revisin.

5.4.1. Trastornos del metabolismo de las lipoprotenas y otras lipidemias, cdigo E7 8 5.4.1.1. Hipercolesterolemia pura, cdigo E78.0 5.4.1.2. Hipertrigliceridemia pura, cdigo E78.1 5.4.1.3. Hiperlipidemia mixta, cdigo E78.2 5.4.1.4. Hiperquilomicronemia, cdigo E78.3 5.4.1.5. Otra hiperlipidemia, cdigo E78.4 5.4.1.6. Hiperlipidemia no especificada, cdigo E78.5 5.4.1.7. Deficiencia de lipoprotenas, cdigo E78.6 5.4.1.8. Otros trastornos del metabolismo de las lipoprotenas, cdigo E78.8 5.4.1.9. Trastornos del metabolismo de las lipoprotenas, no especificado, cdigo E7 8.9 6. Prevencin primaria 6.1. Las dislipidemias debern prevenirse mediante la recomendacin de una alimentac in idnea y actividad fsica adecuada. A excepcin de las de origen gentico o primarias. 6.2. El control de las dislipidemias permitir a su vez el control de la ateroscle rosis, lo cual sumado al control de otros factores de riesgo, como la hipertensin arterial, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo, complement ar las acciones de prevencin de las enfermedades cerebro y cardiovasculares. 6.3. La estrategia de prevencin tendr dos objetivos, uno es la poblacin en general y otro son los individuos con riesgo de desarrollar dislipidemias, las acciones sobre uno y otro, no son mutuamente excluyentes, sino que se complementan en su propsito final, que es el de lograr ejercer un control en la poblacin entera. 6.4. Las acciones de prevencin, en la poblacin general, deben tener un enfoque pri mordialmente sanitarista, tal como la promocin de estilos de vida saludables, lo cual disminuye el riesgo absoluto. 6.5. Las acciones que se realicen sobre individuos con alto riesgo de desarrolla r dislipidemias, deben tener un enfoque predominantemente clnico, aunque con poco impacto poblacional, para proporcionar un gran beneficio individual, que dismin uya el riesgo relativo. 6.6. El patrn de alimentacin y la actividad fsica que se deben recomendar, para evi tar el desarrollo de dislipidemias son los que a continuacin se indican, o los me ncionados en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes. 6.7. Respecto al aporte calrico de los nutrientes de los alimentos, se deber recom endar lo siguiente: 25 a 35 por ciento de las grasas, de las cuales no ms del 10 por ciento corresponder a las saturadas; 50 a 60 por ciento de los carbohidratos complejos, ricos en fibras solubles y no ms del 20 por ciento de las protenas. Se debe aconsejar consumir menos de 300 mg de colesterol por da. 6.8. Respecto a la actividad fsica, en el caso de los individuos con un tipo de v ida sedentaria, se deber recomendar la prctica de ejercicios de tipo aerbico de int ensidad baja o moderada (caminar, trotar, nadar, ciclismo) de duracin igual o may or a 30 minutos al menos cuatro das de la semana, con incremento en su intensidad dependiendo del estado fsico y de la capacidad cardiovascular que tenga el sujet o al inicio del programa de ejercicios. 6.9. Las acciones de promocin de la salud y de prevencin de las dislipidemias se o rientarn principalmente al fomento de estilos de vida saludables, adems de integra rse a las estrategias y programas para la prevencin de las enfermedades del corazn , cerebrovasculares, obesidad, diabetes, hipertensin arterial y otros padecimient os crnicos. 6.10. La poblacin en general ser informada a travs de los medios de comunicacin soci al, acerca de los riesgos del colesterol srico elevado y de las medidas bsicas par a su control. 7. Deteccin, diagnstico y seguimiento 7.1. Deteccin. 7.1.1. La medicin de lipoprotenas o perfil de lpidos (CT, C-HDL y TG) en sangre, se realizar cada cinco aos, a partir de los 35 aos de edad en sujetos sin factores de riesgo. 7.1.2. En sujetos con factores de riesgo o antecedentes familiares de trastorno s de los lpidos, diabetes, hipertensin arterial o cardiopata coronaria, se realizar

a partir de los 20 aos de edad, y con una periodicidad anual o bianual de acuerdo con el criterio del mdico. 7.2. Evaluacin diagnstica. 7.2.1. Para el diagnstico de alguna dislipidemia se deber considerar que cada tipo de dislipidemia se considera como un sndrome, causado por una variedad de etiol ogas, que se asocian a distintos factores de riesgo. El riesgo de desarrollar una enfermedad cerebro o cardiovascular, debido a una hipercolesterolemia por dieta , es significativamente menor, al causado por una hipercolesterolemia debida a u na hipercolesterolemia familiar o a una hiperlipidemia familiar combinada. 7.2.2. Para establecer la clasificacin y gravedad de las dislipidemias se debern c onsiderar los criterios de clasificacin de los numerales 5.1 al 5.4. 7.2.3. Es necesario establecer un diagnstico etiolgico al detectar la presencia de una dislipidemia. Esto es de particular importancia, en pacientes con hipertrig liceridemia, debido a que sus posibles etiologas pueden representar un riesgo car diovascular alto, bajo o ausente. 7.2.4. La evaluacin diagnstica de un paciente con dislipidemia deber incluir una hi storia clnica completa, bsqueda intencionada de factores de riesgo cardiovascular, evaluacin de la dieta, evaluacin de la actividad fsica, exploracin fsica completa, e studio de la familia, medicin de lpidos sanguneos y exmenes de laboratorio auxiliare s. 7.2.4.1. Factores de riesgo. 7.2.4.1.1. Se considerarn como factores personales de riesgo para desarrollar dis lipidemias, a los siguientes: obesidad, tabaquismo, sedentarismo, diabetes, hipe rtensin arterial, C-HDL <35 mg/dl, hombres de 45 aos de edad o ms, mujeres de 55 aos de edad y ms, menopausia prematura sin terapia sustitutiva de estrgenos, antecede ntes familiares de enfermedad prematura del corazn (infarto del miocardio o muert e sbita del padre u otro familiar del sexo masculino de primer grado, antes de l os 55 aos; muerte de la madre o un familiar del sexo femenino de primer grado, an tes de los 65 aos de edad por estas mismas causas), antecedentes familiares de pa ncreatitis y/o diabetes. 7.2.4.2. Evaluacin de la dieta y de la actividad fsica. 7.2.4.2.1. En todo paciente con sospecha o con trastornos del metabolismo de los lpidos, se deber realizar una evaluacin de la dieta y de la actividad fsica de acue rdo con los numerales 6.6, 6.7 y 6.8. 7.2.4.3. Exploracin fsica. 7.2.4.3.1. La exploracin fsica debe incluir la bsqueda intencionada de: xantomas, s oplos carotdeos, anormalidades en el examen de fondo de ojo, distribucin de grasa corporal, hipertensin arterial, ndice de masa corporal (IMC) y disminucin en la int ensidad de los pulsos poplteos, pedios y tibiales posteriores. 7.2.4.4. Estudio de la familia. 7.2.4.4.1. El estudio de la familia es especialmente til cuando se sospechan hipe rlipidemias primarias, como la hiperlipidemia familiar combinada. Se deben regis trar los siguientes datos de cada uno de los miembros de la familia: edad, prese ncia de complicaciones vasculares, edad al momento de la aparicin de estas ltimas, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y, en su caso, edad al mom ento de la muerte, as como la causa de sta. 7.2.4.5. Medicin de lpidos sricos. 7.2.4.5.1. La medicin en sangre de CT, TG y C-HDL, deber realizarse en una muestra tomada despus de un ayuno de 8 a 12 horas. 7.2.4.5.2. Si se desea conocer slo la concentracin sangunea de CT y C-HDL, se puede tomar la muestra en cualquier momento del da, ya que la concentracin de estos lpid os en la sangre, no se modifica significativamente despus del consumo de alimento s. 7.2.4.5.3. No debe ser practicado en personas que en las ltimas seis semanas, hub iesen sufrido un evento de estrs fsico. Esto incluye, enfermedades intercurrentes agudas, embarazo, ciruga o prdida de peso. En caso de practicar la medicin, los val ores obtenidos, sern menores a los que habitualmente tiene la persona. 7.2.4.5.4. En pacientes que hayan sufrido un infarto del miocardio, la medicin de lpidos sricos puede tambin realizarse, incluso, durante las primeras veinticuatro horas siguientes al evento. S stos se encuentran anormalmente altos, se justifica

el inicio del tratamiento, sin la necesidad de esperar seis semanas para tomar u na muestra realmente representativa, ya que la concentracin habitual de las lipop rotenas ser an mayor en este tipo de personas. 7.2.4.5.5. Con el fin de disminuir la variabilidad biolgica en las mediciones, se recomienda que antes de tomar la muestra, el sujeto en estudio permanezca cinco minutos sentado y con una aplicacin de torniquete menor a un minuto. 7.2.4.5.6. El laboratorio que analice las muestras, debe contar con un programa de control de calidad interno y externo, as como de procedimientos automatizados para la medicin. 7.2.4.6. Exmenes de laboratorio auxiliares. 7.2.4.6.1. Se debe realizar la determinacin de glucosa, urea, creatinina y fosfat asa alcalina; un examen general de orina. Cuando se sospeche de disfuncin de la g lndula tiroides se realizar un perfil tiroideo que incluya la medicin de TSH. 7.2.5. Diagnstico diferencial. 7.2.5.1. Para un adecuado diagnstico de las dislipidemias, se debern considerar la s caractersticas clnicas de la hipercolesterolemia, descritas a continuacin: 7.2.5.1.1. La hipercolesterolemia debida a aumento de C-HDL, generalmente se con sidera benigna, ya que esta anormalidad protege contra la aparicin de aterosclero sis. Algunas causas de la elevacin de estas lipoprotenas son: el empleo de estrgeno s, el ejercicio aerbico regular y el consumo de pequeas cantidades de alcohol (<10 ml/da) en sujetos delgados. 7.2.5.1.2. La hipercolesterolemia debida a incremento en C-LDL (>130 mg/dl), se asocia generalmente a aterosclerosis. 7.2.5.1.2.1. Hipercolesterolemias de origen gentico o primarias. 7.2.5.1.2.1.1. Hipercolesterolemia familiar, tiene un patrn de herencia dominante , y una prevalencia en la poblacin general de 1:500, se caracteriza por niveles d e CT mayores de 300 mg/dl, y clnicamente por arco corneal y xantomas tendinosos. 7.2.5.1.2.1.2. Hipercolesterolemia polignica, tambin por defectos genticos, se diag nostica cuando un sujeto y por lo menos dos de sus familiares en primer grado ti enen niveles de C-LDL >190 mg/dl con ausencia de xantomas. Esta anormalidad se a socia a cardiopata isqumica. 7.2.5.1.2.1.3. Hiperlipidemia familiar combinada, es la dislipidemia familiar ms frecuente. Se sospecha en individuos con un patrn de lpidos sanguneos cambiante, el diagnstico se establece al encontrar en una familia a un individuo con hipercole sterolemia, otro con hiperlipidemia mixta y otro con hipertrigliceridemia. Para establecer un diagnstico, con certeza, se requiere el estudio de cuantos miembros de la familia sea posible. La elevacin de los triglicridos es moderada. Se caract eriza por la ausencia de xantomas, con un patrn de herencia autosmico dominante e historia familiar de cardiopata isqumica prematura. 7.2.5.1.2.2. Hipercolesterolemias de origen secundario. 7.2.5.1.2.2.1. Son todas aquellas debidas a la presencia de: diabetes tipo 1 des compensada, sndrome de resistencia a la insulina, diurticos, retinoides, corticost eroides, ciclosporina, esteroides anablicos, hipotiroidismo, sndrome nefrtico, cole stasis, anorexia nerviosa y consumo alto de grasas saturadas. 7.2.5.2. Para un adecuado diagnstico de las dislipidemias, se debern considerar la s caractersticas clnicas de la hipertrigliceridemia, descritas a continuacin: 7.2.5.2.1. Hipertrigliceridemia de origen gentico o primario. 7.2.5.2.1.1. Hipertrigliceridemia familiar, se caracteriza por valores de TG >25 0 mg/dl, con C-LDL normal o bajo y C-HDL disminuidos. Se acenta cuando se asocia a obesidad, diabetes, alcoholismo y uso de glucocorticoides. Es causa frecuente de pancreatitis y xantomas eruptivos. 7.2.5.2.1.2. Disbetalipoproteinemia, su presentacin clnica ms comn es la hiperlipide mia mixta, se acompaa de xantomas tuberosos y las elevaciones de TG y CT guardan una relacin 1:1, generalmente se hace manifiesta cuando existe un factor desencad enante, como diabetes, obesidad e hipotiroidismo. Cursa con manifestaciones de c oronariopata y aterosclerosis perifrica. 7.2.5.2.1.3. Deficiencia familiar de lipasa lipoproteica, estas alteraciones se manifiestan desde la infancia y aunque no se asocian con cardiopata isqumica, los cuadros de pancreatitis y los xantomas eruptivos son caractersticos de la alterac in.

7.2.5.2.2. Hipertrigliceridemia de origen secundario. 7.2.5.2.2.1. La hipertrigliceridemia con niveles de triglicridos menores a 300 mg /dl, generalmente se considera como de causa u origen secundario, y entre los fa ctores causales se encuentra la diabetes descompensada, la obesidad, el sndrome d e resistencia a la insulina, el alcoholismo, los diurticos, los beta-bloqueadores, los corticosteroides, los esteroides anablicos, los estrgenos, la alimentacin parenteral, la insuficiencia renal, la hemodilisis, la dilisis perit oneal, el consumo alto de azcares simples, las dietas vegetarianas, el embarazo, la bulimia, la glucognesis, la autoinmunidad y el sndrome de inmunodeficiencia adq uirida. 7.2.5.3. Para un adecuado diagnstico de las dislipidemias, se debern considerar la s caractersticas clnicas de la dislipidemia mixta, descritas a continuacin: 7.2.5.3.1. Se incluyen las dislipidemias con concentraciones de CT y TG >200 mg/ dl. Las causas primarias ms frecuentes son la hiperlipidemia familiar combinada y la disbetalipoproteinemia. 7.2.5.3.2. Las causas secundarias de las dislipidemias mixtas son: la diabetes d escompensada, la obesidad, el sndrome de resistencia a la insulina, los diurticos, los beta-bloqueadores, los corticosteroides, los esteroides anablicos, la alimen tacin parenteral, la insuficiencia renal con albuminuria, la hemodilisis, la dilisi s peritoneal, el consumo alto de azcares simples y el embarazo. 7.2.5.4. Para un adecuado diagnstico de las dislipidemias, se debern considerar la s caractersticas clnicas de la hipoalfalipoproteinemia, descritas a continuacin: 7.2.5.4.1. Se incluyen las dislipidemias con C-HDL <35 mg/dl, y al iniciar su es tudio, la primera medida ser medir la concentracin de TG, ya que existe una relacin inversa entre estos dos parmetros, y en sujetos con hipertrigliceridemia, al cor regir los TG, se normalizan las concentraciones de C-HDL. 7.2.5.4.2. Los casos de hipoalfalipoproteinemia, con TG normales, son debidos en su gran mayora a causas secundarias, como el tabaquismo, la obesidad, el ejercic io anaerbico, los andrgenos, los corticoides, los beta-bloqueadores, los diurticos, el estrs agudo, las infecciones, la desnutricin, las neoplasias malignas disemina das y las hepatopatas. 7.3. Seguimiento. 7.3.1. Si el CT es <200 mg/dl, los TG <150 mg/dl y el C-HDL >35 mg/dl, los indiv iduos examinados recibirn orientacin acerca de la necesidad de mantener una alimen tacin saludable, de realizar actividad fsica aerbica y de evitar o reducir los fact ores de riesgo cardiovascular. Repetir la medicin de Lp en uno o dos aos para aque llos individuos con presencia de riesgo cardiovascular, y a los cinco aos en aque llos sujetos sin riesgo. 7.3.2. Si CT y TG son normales y C-HDL es <35 mg/dl, independientemente de que e xista o no otro factor de riesgo cardiovascular se efectuar el clculo de C-LDL med iante la frmula referida en el numeral 7.3.7.1. o en su caso la medicin directa. 7.3.3. Si CT se halla entre 200 y 239 mg/dl, TG normal y C-HDL >35 mg/dl, se pro porcionar orientacin sobre alimentacin saludable, actividad fsica y reduccin de facto res de riesgo cardiovascular, adems de realizar una nueva medicin de Lp en uno o d os aos. 7.3.4. Si CT se encuentra entre 200 y 239 mg/dl, TG normal, pero C-HDL es <35 mg /dl, se realizar clculo o medicin de C-LDL. 7.3.5. Los individuos que, en la deteccin inicial, hayan mostrado un CT >240 mg/d l, independientemente de los valores de TG y C-HDL, debern ser remitidos al estud io de C-LDL. 7.3.6. En el Apndice Normativo A se muestra el algoritmo de deteccin, diagnstico y seguimiento de las dislipidemias. 7.3.7. El seguimiento subsecuente del paciente, segn niveles de C-LDL se muestra en el Apndice Normativo B. 7.3.7.1. El valor del C-LDL se calcular mediante la frmula de Friedewald: C-LDL = CT (C-HDL + TG/5) 7.3.7.2. Para el uso adecuado de esta frmula se requiere que los niveles de TG se encuentren por debajo de 400 mg/dl, si stos son superiores debe considerarse la medicin directa de C-LDL. 7.3.7.3. Los pacientes con C-LDL <130 mg/dl, C-HDL >35 mg/dl y sin factores de r

iesgo coronario sern inducidos a la modificacin de la dieta y a la actividad fsica adecuada, adems de ser reevaluados a los cinco aos. 7.3.7.4. Los pacientes con nivel de C-LDL limtrofe y no ms de un factor de riesgo recibirn educacin sobre estilos de vida y sern evaluados en el plazo de un ao. Adems del tratamiento y control especficos para el factor de riesgo presente. 7.3.7.5. Los pacientes que muestren al menos en dos ocasiones un nivel de C-LDL de alto riesgo (>160 mg/dl) o uno limtrofe, y ms de dos factores de riesgo, debern ser examinados clnicamente y recibirn indicaciones para modificar su dieta y su ac tividad fsica, adems de considerar en ellos el inicio de tratamiento farmacolgico c on hipolipemiantes. Deber implementarse adems el tratamiento y control adecuados p ara los factores de riesgo presentes. 7.3.8. En individuos con manifestaciones de enfermedad del corazn o con alteracio nes aterosclerticas. 7.3.8.1. La deteccin de dislipidemias en estos pacientes, se efectuar mediante la determinacin de las lipoprotenas y su seguimiento se realizar en funcin de los nivel es de C-LDL. 7.3.8.2. El valor recomendable de C-LDL para estos pacientes es de 100 mg/dl. En este caso, el paciente recibir una instruccin individualizada sobre dieta y activi dad fsica. Anualmente ser sometido a un estudio de lipoprotenas. 7.3.8.3. Si el nivel de C-LDL es >100 mg/dl se practicar una evaluacin clnica detal lada y se iniciar el tratamiento nutricional o farmacolgico (Apndice Normativo C). 8. Tratamiento 8.1. El esquema general para el tratamiento nutricional y farmacolgico de los pac ientes con dislipidemias, se basar en la presencia o ausencia de manifestaciones de enfermedad coronaria o alteracin aterosclertica, teniendo como referencia los n iveles de C-LDL durante el proceso de deteccin, y con objetivo final de lograr la normalizacin del perfil de lpidos. 8.2. Para iniciar un tratamiento especfico hacia alguna dislipidemia, es indispen sable haber establecido el tratamiento y control adecuados para reducir o elimin ar los factores de riesgo presentes, as como cualquier otra causa secundaria o h aber identificado alguna causa primaria o gentica. 8.3. Criterios para establecer un tratamiento. 8.3.1. Los criterios para iniciar el tratamiento nutricional y sus metas, son lo s siguientes: Nivel de C-LDL Meta del tratamiento Sin evidencia de enfermedad coronaria a) 1 factor de riesgo > 160 mg/dl < 160 mg/dl b) 2 o ms factores de riesgo > 130 mg/dl < 130 mg/dl Con evidencia de enfermedad coronaria > 100 mg/dl 100 mg/dl 8.3.1.1. La meta de la terapia nutricional es reducir los niveles de C-LDL, por debajo de los lmites sealados como criterio para iniciar la aplicacin de este tipo de tratamiento. 8.3.2. Son candidatos para tratamiento farmacolgico, los pacientes con formas sev eras de hipercolesterolemia, mltiples factores de riesgo cardiovascular, falta de cumplimiento de las metas del tratamiento no farmacolgico y aquellos casos en lo s que el mdico as lo juzgue pertinente, tales como: pacientes diabticos o con antec edentes familiares de enfermedad prematura del corazn. 8.3.2.1. Los criterios para iniciar la terapia farmacolgica y las metas del trata miento, son los siguientes: Nivel de C-LDL Meta del tratamiento Sin evidencia de enfermedad coronaria a) 1 factor de riesgo > 190 mg/dl < 160 mg/dl b) 2 o ms factores de riesgo > 160 mg/dl < 130 mg/dl Con evidencia de enfermedad coronaria > 130 mg/dl < 100 mg/dl

8.4. Tratamiento nutricional. 8.4.1. El objetivo general de la terapia nutricional es reducir la ingestin de gr asas saturadas y colesterol, manteniendo a la vez una alimentacin balanceada. 8.4.2. En caso de que exista obesidad, es indispensable lograr la reduccin del pe so corporal, tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la Norm a Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el Manejo Integral de la Obesidad y e n la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y C ontrol de la Diabetes. 8.4.3. El tratamiento nutricional se llevar a cabo gradualmente, en dos etapas: 8.4.3.1. Etapa I del tratamiento nutricional. 8.4.3.1.1. En la Etapa I se aplicarn los criterios nutricionales que se recomiend an para la poblacin en general, sealados en el numeral 6.7, y estar orientada a red ucir el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol. 8.4.3.1.2. Las grasas proporcionarn, preferentemente, el 30% del total de las cal oras de la dieta, y la relacin entre grasas saturadas, polinsaturadas y monoinsatu radas ser de 1:1:1, es decir que cada tipo de grasa contribuir con el 10% de las c aloras, procurando que el colesterol de la dieta no exceda a los 300 mg/da. 8.4.3.1.3. La dieta deber tener un contenido en fibra, superior a los 30 g por da. 8.4.3.1.4. Despus de iniciado el tratamiento, se evaluar la adherencia al plan ali mentario y se medir el CT, C-HDL y TG al mes y a los tres meses. 8.4.3.1.5. Los valores de CT podrn emplearse para monitorear la reduccin de C-LDL, evitando de esa manera la toma de sangre en ayunas, para el clculo de los nivele s de C-LDL. Para tal efecto se asumir que los valores de CT de 240 y 200 mg/dl co rrespondern aproximadamente a 160 y a 130 mg/dl de C-LDL, respectivamente. 8.4.3.1.6. En aquellos pacientes en los que se pretende reducir el nivel de C-LD L a <100 mg/dl, el uso de las equivalencias mencionadas en el numeral anterior, es inadecuado. 8.4.3.1.7. Si no se logran las metas en la Etapa I del tratamiento nutricional, el paciente deber ser referido a personal especializado en nutricin, ya sea para i niciar la Etapa II del tratamiento, o bien para hacer otro intento con la Etapa I. 8.4.3.2. Etapa II del tratamiento nutricional. 8.4.3.2.1. Los pacientes con evidencias de dao cardiaco o alguna otra enfermedad aterosclertica iniciarn el tratamiento nutricional directamente en la Etapa II. 8.4.3.2.2. En esta Etapa se deber recomendar reducir el consumo diario de coleste rol a menos de 200 mg/da, y a menos del 7%, las caloras provenientes de las grasas saturadas de los alimentos. 8.4.3.2.3. Esta Etapa del tratamiento requiere asesora por profesionales de la nu tricin, a fin de lograr que el rgimen diettico de reduccin de grasas, no provoque un a dieta desbalanceada. 8.4.3.2.4. El seguimiento de estos pacientes se podr realizar tomando en cuenta e xclusivamente los valores de CT, C-HDL y TG, y a partir de ellos, estimar los va lores del C-LDL. 8.4.3.2.5. En la Etapa II de la dieta, debern medirse tambin los niveles de CT y l a adherencia al tratamiento nutricional a las cuatro o seis semanas y a los tres meses de iniciado este tipo de tratamiento. Si se logra la meta del CT, se medi rn las Lp para calcular el C-LDL y se confirmar que, efectivamente, as ha ocurrido. 8.4.3.2.6. A partir de ese momento el paciente ser ingresado a un programa de vig ilancia a largo plazo, en el cual, durante el primer ao se le revisar trimestralme nte y, despus, dos veces por ao. En estas visitas, adems de la medicin del colestero l, se reforzarn las medidas dietticas y de actividad fsica. 8.4.3.2.7. Si el C-LDL contina por arriba de la meta, tras haber aplicado de mane ra intensiva las medidas nutricionales durante un periodo no menor de seis meses , se evaluar la conveniencia de usar recursos farmacolgicos. 8.4.3.2.8. Se deber recomendar un periodo de prueba, para el tratamiento no farma colgico, de un ao en sujetos sin evidencia de enfermedad del corazn y de 3 a 6 mese s en aquellos con evidencia de enfermedad coronaria; el periodo de prueba puede reducirse, a criterio del mdico, por ejemplo: en pacientes con C-LDL >220 mg/dl. 8.5. Tratamiento farmacolgico

8.5.1. El tratamiento farmacolgico no es sustituto del nutricional ni del plan de actividad fsica; sino slo una medida complementaria. Al inicio, el paciente deber ser adecuadamente informado acerca de los posibles efectos colaterales y sobre l a necesidad de hacer cambios en su alimentacin y en la actividad fsica. 8.5.2. El tratamiento farmacolgico debe posponerse en individuos jvenes (<35 aos de edad) y en mujeres premenopusicas sin otro factor de riesgo, que los niveles de C-LDL entre 140-190 mg/dl, intensificando las medidas no farmacolgicas. 8.5.3. En individuos sin evidencia de dao cardiovascular, puede indicarse el trat amiento farmacolgico cuando a pesar del tratamiento nutricional y de la actividad fsica, el nivel de C-LDL sea >190 mg/dl y exista un factor de riesgo, o bien en individuos con un nivel de C-LDL >160 mg/dl y dos o ms factores de riesgo. 8.5.4. Las metas del tratamiento farmacolgico son las mismas que las del tratamie nto nutricional: reducir el C-LDL a <160 mg/dl, o <130 mg/dl, respectivamente, e n los dos casos que seala el inciso anterior. 8.5.5. El mdico valorar de manera individualizada a los pacientes que, sin evidenc ias de dao cardiaco, no cumplan los criterios para el tratamiento farmacolgico per o que, despus de un plazo suficiente con dieta y actividad fsica adecuadas, no cum plan con las metas fijadas. 8.5.6. Este grupo de pacientes se encuentra formado por individuos con un nivel de C-LDL entre 160-190 mg/dl, sin evidencias de dao cardiaco, o bien, pacientes c on dos o ms factores de riesgo cardiovascular con niveles de C-LDL entre 130-160 mg/dl y con un rgimen diettico apropiado. 8.5.7. La meta del tratamiento farmacolgico de los pacientes con evidencias de dao cardiaco, consiste en reducir el C-LDL a <100 mg/dl, en un plazo no mayor a tre s meses. 8.5.8. Se deber iniciar la terapia farmacolgica en los casos de pacientes con dao c ardiaco o alguna alteracin aterosclertica, si los niveles de C-LDL son >130 mg/dl despus de haber aplicado una terapia nutricional y de actividad fsica intensiva. 8.5.9. Si los mencionados pacientes tienen un nivel de C-LDL entre 100 y 129 mg/ dl, el mdico tendr que valorar la aplicacin de la terapia farmacolgica. 8.5.10. La decisin de iniciar la terapia farmacolgica debe tomarse sobre la base d e lo anteriormente mencionado, y a la relacin riesgo-beneficio, al costo y a la d isponibilidad de los frmacos. Existen varios medicamentos que reducen los lpidos s anguneos, con diversos costos y efectos colaterales, adems de tener efectos especfi cos sobre las fracciones lipdicas. Lo que permite individualizar los tratamientos y dirigirlos hacia alguna dislipidemia especfica. 8.5.11. Dentro de los frmacos reductores de los lpidos sricos, se podrn recomendar l os siguientes: los secuestradores de cidos biliares, el cido nicotnico, los inhibid ores de la reductasa de la HMG-CoA, los derivados del cido fbrico y el probucol. L a terapia de reemplazo estrognico, en mujeres postmenopusicas, se califica como un a terapia complementaria en aqullas con niveles elevados de C-LDL. 8.5.12. Los secuestradores de cidos biliares o resinas de intercambio inico (coles tiramina y colestipol), se aceptan como eficaces y seguras. Se debern recomendar para individuos con niveles moderadamente elevados de C-LDL, pacientes sin dao ca rdiaco, personas jvenes y mujeres premenopusicas. Sus efectos adversos son la mala absorcin de otras drogas y diversos efectos gastrointestinales. Su uso est contra indicado, en personas con obstruccin biliar y disbetalipoproteinemia familiar. 8.5.13. El cido nicotnico deber recomendarse para pacientes con hipercolesterolemia y bajos niveles de C-HDL o bien cuando se presenta dislipidemia combinada (hipe rcolesterolemia e hipertrigliceridemia). Para tal efecto, se deben tomar en cuen ta los efectos secundarios asociados a esta substancia, como lo son: la elevacin de transaminasas, del cido rico y de la glucosa. Deber restringirse su uso en pacie ntes diabticos o en aquellos con alteracin de la funcin heptica y con lcera gstrica sa ngrante. 8.5.14. Los inhibidores de reductasa de la HMG-CoA (estatinas), debido a su efec tividad para reducir el C-LDL se debern recomendar para todas las formas de hipercolesterolemia, incluso las graves, y para lograr una reduccin mxima de C-LDL, aun en pacientes con dao car diaco. Sus efectos adversos son la elevacin de las transaminasas y la miopata. Se encuentran contraindicados en personas con enfermedad heptica aguda o crnica, dura

nte el embarazo y en casos de insuficiencia renal. 8.5.15. Los derivados del cido fbrico o fibratos son muy efectivos para disminuir los triglicridos, pero muestran escasa eficacia para reducir los niveles de C-LDL . Se emplean para casos de disbetalipoproteinemia y para hipertrigliceridemia as ociada a diabetes. Sus efectos adversos incluyen alteraciones gastrointestinales , favorecen la aparicin de clculos biliares y potencian el efecto de los anticoagu lantes. Su uso debe evitarse en personas con insuficiencia heptica y renal, cirro sis biliar primaria y colelitiasis previa. 8.5.15. Los derivados del cido fbrico o fibratos son muy efectivos para disminuir los triglicridos, pero muestran escasa eficacia para reducir los niveles de C-LDL . En el caso de dislipidemias mixtas se recomienda especialmente el ciprofibrato . Los fibratos se emplean para casos de disbetalipoproteinemia y para hipertrigl iceridemia asociada a diabetes. Sus efectos adversos incluyen alteraciones gastr ointestinales, favorecen la aparicin de clculos biliares y potencian el efecto de los anticoagulantes. Su uso debe evitarse en personas con insuficiencia heptica y renal, cirrosis biliar primaria y colelitiasis previa. 8.5.16. El probucol tiene un efecto modesto en la reduccin de C-LDL, y no se cons idera de primera eleccin. 8.5.17. En mujeres posmenopusicas con altos niveles de C-LDL, cabe utilizar la te rapia de reemplazo de estrgenos, pero deben vigilarse los efectos secundarios y t omar precauciones por el aumento del riesgo de cncer de endometrio. 8.5.18. Despus de iniciarse la terapia farmacolgica, se medirn los niveles de C-LDL , al mes y a los tres meses. Si la respuesta es adecuada, los pacientes sern exam inados cada cuatro meses, o en los periodos que fije el mdico para vigilar la efe ctividad y los efectos secundarios de los frmacos. 8.5.19. En el caso de que no se logren las metas del tratamiento con el frmaco in icial, se emplear otro frmaco, o una combinacin de dos de ellos, aunque en la mayora de los casos el uso cuidadoso de un frmaco resulta suficiente. 8.5.20. La combinacin de dos frmacos se aplicar sobre todo en formas severas de hip ercolesterolemia o hiperlipidemia combinada, vigilando el riesgo de miopata en ca so de combinar una estatina y el cido fbrico. 8.5.21. Las dosis de los frmacos antes sealados, se muestran en el Apndice D. 8.6. Actividad fsica. 8.6.1. La actividad fsica, as como la restriccin en la ingesta calrica, son medidas teraputicas importantes, sobre todo en personas obesas. Todos los programas de ej ercicio y/o actividad fsica debern adecuarse al grado de condicin fsica, capacidad c ardiovascular e inters personal de los pacientes con dislipidemias. 8.6.2. Debe preferirse la actividad fsica de tipo aerbico, que estimule al sistema cardiovascular, como los sealados en el numeral 6.8. 9. Aspectos diversos de las dislipidemias 9.1. Menopausia y dislipidemia. 9.1.1. El cese de la funcin ovrica est asociado con un aumento de la incidencia de cardiopatas, por lo que, la accin de los estrgenos sobre los lpidos circulantes se c onsidera como un efecto protector contra esta enfermedad. Los estrgenos aumentan las concentraciones de C-HDL y disminuyen las de C-LDL, por lo que las mujeres sin contraindicacin a la terapia de reemplazo hormonal, debern recibir el benefici o de su accin protectora hacia las dislipidemias, bajo la vigilancia mdica de sus posibles efectos indeseables. 9.2. Hipertensin arterial asociada a dislipidemia. 9.2.1. En pacientes con HAS y dislipidemia, se enfatizar la aplicacin estricta de las medidas no farmacolgicas; y en la prescripcin de frmacos antihipertensivos, deb er vigilarse que no alteren los lpidos. 9.2.2. Aunque las tiacidas y los beta-bloqueadores pueden alterar el perfil de lp idos de algunos pacientes, no deben descartarse completamente, debido a su segur idad, eficacia y costo. 9.2.3. El mdico vigilar la interaccin entre los antihipertensivos y los frmacos redu ctores de colesterol. 9.3. Enfermedad renal asociada a dislipidemia. 9.3.1. En pacientes con insuficiencia renal pueden utilizarse los hipolipemienat

es; sin embargo, sus dosis deben ser ajustadas de acuerdo con el resultado de la depuracin de creatinina, y el seguimiento con medicin de enzimas musculares, debe ser ms frecuente. 9.4. Diabetes asociada a dislipidemia. 9.4.1. Las alteraciones lipoprotecas se observan hasta en un 70% de los pacientes diabticos y las dislipidemias que se presentan con ms frecuencia en los diabticos son la hipertrigliceridemia y la hipoalfalipoproteinemia, por lo tanto se debe m ejorar el control glucmico, recomendar la realizacin de actividad fsica regular, es tablecer medidas dietticas especficas y utilizar frmacos hipolipemiantes. 9.4.2. Los fibratos son los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la hip ertrigliceridemia en el diabtico. No modifican los niveles de glucosa y debido a su excrecin predominantemente renal, sus dosis deben reducirse en pacientes con n efropata diabtica. 9.4.3. Las estatinas son los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la hi percolesterolemia en el diabtico y no modifican el control glucmico. 9.4.4. La colestiramina y el colestipol, aunque reducen los niveles de CT y C-LD L, interfieren en la absorcin de algunos frmacos y provocan elevaciones en los niv eles de TG. 10. Concordancia con normas internacionales y mexicanas 10.1 Esta Norma es parcialmente equivalente a las siguientes normas internaciona les: 10.1.1 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Choles terol in Adults. Summary of the Second Report of the National Cholesterol Educat ion Program (NCEP). NIH Publication No. 93-3096. 1993. 10.1.2 Hypertension Control: Report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series No. 862. Geneva Switzerland 1996. 10.1.3 National Institute of Health. So You Have High Blood Cholesterol. US Dept of Health and Human Service. NIH Publication No. 93-2922; 1993: 1-34. 10.1.4 OMS Prevencin y lucha contra las enfermedades cardiovasculares en la comun idad. Informe del un Comit de Expertos de la OMS. Serie de Informes Tcnicos 732. O MS, Ginebra, 1986. 10.1.5 WHO. Prevention of Diabetes Mellitus. WHO Technical Report Series. Geneva 1994. 10.2 La presente Norma es equivalente a ninguna norma mexicana. 11. Bibliografa 11.1 Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/Tex CAPS) J. American Medical Association. May. 1998. 11.2 Aguilar S.C., Barret H., Schonfeld G. Metabolic modes of action of statins in the hyperlipoproteinemias. Atherosclerosis 1998; 141:203-207. 11.3 Aguilar S.C., Reyes E. Utilidad de los consensos en el manejo de las hiperl ipidemas. Un anlisis del Segundo Consenso Europeo de las Sociedades para la preve ncin de la enfermedad coronaria. Rev. Med. Sur 1999; 6:8-12. 11.4 American Heart Association TASK FORCE on cholesterol issues. The cholestero l fact a summary of the evidence relating to dietary fats serum cholesterol and coronary heart disease. A joint statement by the American Heart Association and the National Heart, Lung and Blood Institute. Circulation 1990; 81:5-13. 11.5 Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality: 30 years of fo llow-up from the Framingham Study. JAMA 1987; 257:2176-80. 11.6 Anderson SA, editor. (Federation of American Societies for Experimental Bio logy, Bethesda, MD). Guidelines for use of dietary intake data. Washington (DC): Food and Drug Administration, Center for Food Safety and Applied Nutrition; 198 6. Dec. Control No. FDA 223-84-2059. 89 p. 11.7 Appel G. Lipid abnormalities in renal disease. Kidney International 1999, 3 9:169-183. 11.8 Ashley FW Jr, Kannel WB. Relation of weight change to changes in atherogeni c traits: the Framingham Study. J Chron Dis 1974; 27:103-14. 11.9 Austin MA, Breslow JL, Hennekens CH, Buring JE, Willett WC, Krauss RM. Lowdensity lipoprotein subclass patterns and risk of myocardial infarction. JAMA 19 88; 260:1917-21.

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Apndice Normativo C Seguimiento de dislipidemias en adultos con evidencias de enfermedad coronaria *El anlisis de lipoprotenas no deber realizarse cuando el paciente se encuentre en fase de recuperacin de una enfermedad coronaria o de otra enfermedad, que pueda d isminuir los niveles habituales de C-LDL. ** Si las dos primeras pruebas de C-LDL difieren ms de 30 mg/dl, deber realizase u na tercera prueba dentro de 1-8 semanas y utilizarse el valor promedio de las tr es pruebas. Apndice Normativo D Medicamento para el tratamiento farmacolgico de las dislipidemias Dosis de inicio Rango de Dosis Presentacin Acido nicotnico 50 mg 1-3 g 100 y 500 mg Colestipol Colestiramina 10 g 8 g 20 g 16 g 5 g 4 g Inhibidores de la Reductasa de HMG-Co A Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina Cerivastatina

20 mg 20 mg 20 mg 10 mg 10 mg 0.2 mg

20-80 mg 20-80 mg 20-80 mg 5-80 mg 10-80 mg 0.8 mg

20 y 40 mg 20 mg 10 y 20 mg 5, 10, 20, 40 y 80 mg 10 y 20 mg 0.4 mg Probucol 500 mg 1 g Fibratos Gemfibrozil Ciprofibrato Fenofibrato Bezafibrato Etofibrato Clofibrato

500 mg

600 mg 100 mg 250 mg 200 mg 500 mg 500 mg 1200 mg 100 mg 250 mg 400-600 mg 500 mg 500-2000 mg 600 mg 100 mg 250 mg 200 y 400 mg 500 mg 500 mg Cncer cervicouterino 0. Introduccin Mxico ha registrado en este siglo cambios sustanciales en su estructura y dinmica poblacional que lo han llevado a una transicin demogrfica y epidemiolgica. Dentro de los cambios ms importantes destacan la reduccin progresiva y continua de la mortalidad, particularmente de la infantil, el abatimiento de la fecundidad y el incremento de la esperanza de vida al nacimiento. La transicin demogrfica se ha reflejado en modificaciones importantes en la estruc tura de la pirmide de poblacin la cual muestra hacia finales de 1998 un angostamie nto en su base con un mayor crecimiento de los grupos de adolescentes y mujeres en la etapa postreproductiva. En 1990 existan en el pas 16951,260 mujeres de 25 aos y ms que representaban el 31.6% de la poblacin femenina total. De acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacio nal de Poblacin (CONAPO) para el ao 2000 este grupo de mujeres lleg a 23904,201 con un porcentaje de 47.7%. Para el ao 2010 y 2030 se espera que las mujeres de este grupo constituyan el 55.6% y 68.7%, respectivamente, de la poblacin femenina tota l. Estos incrementos permiten anticipar el impacto en los servicios que el Sistema Nacional de Salud tendr con este grupo de edad, considerando que es la poblacin ms susceptible de desarrollar una enfermedad crnico-degenerativa como los cnceres del aparato genital femenino y de la mama. Segn las cifras del Registro Histopatolgico de Neoplasias en Mxico, en 1997 se repo rtaron 9,050 nuevos casos de cncer de mama, con mayor frecuencia en el grupo de 4 5 a 54 aos de edad, teniendo una variabilidad importante de presentacin en diversa s regiones del pas. Entre las mujeres mexicanas, el carcinoma mamario es la segunda causa de muerte por cncer, despus del cncer crvico uterino. Segn datos del Instituto Nacional de Esta dstica, Geografa e Informtica (INEGI), en 1990 ocurrieron 2,230 decesos atribuibles al cncer de mama, lo que represent el 1.67% del total de defunciones ocurridas en mujeres de 25 aos y ms. En 1994 dicha cifra fue de 2,785 (1.90%) muertes y para 1 998 aument a 3,380 (2.1%) fallecimientos. Esto significa que en ese ltimo ao murier on por cncer de mama casi nueve mujeres cada da, lo que representa la muerte de un a mujer cada dos horas y media aproximadamente. Las tasas de mortalidad por cncer mamario estandarizadas por edad entre 1990 y 19 98 muestran una tendencia creciente; la de 1990 fue de 13.16 por 100,000 mujeres de 25 aos y ms; en 1998 aument a 15.12 por el mismo denominador. En ese sentido, de continuar las condiciones actuales, es decir, un crecimiento lento pero constante de la mortalidad por cncer de mama, la tendencia permite pre ver que la tasa de mortalidad por este tipo de cncer, para el nivel nacional, seg uir incrementndose en el grupo de mujeres de 25 aos y ms. El cncer mamario es uno de los tumores malignos que ms frecuentemente se asocia co

n el embarazo, se prev un aumento en la frecuencia de esta asociacin debido a que, en la actualidad, la mujer tiene una tendencia a posponer los embarazos y a que la aparicin de la enfermedad tiende a ser ms frecuente en nuestro medio en mujere s jvenes, hasta hace poco tiempo, se consideraba que el cncer mamario, asociado al embarazo, tena un mal pronstico, debido a que el embarazo contribua de manera dire cta al surgimiento o progreso acelerado de la neoplasia. En la actualidad, se co nsidera que este mal pronstico se debe al diagnstico tardo de la enfermedad y no al efecto del embarazo sobre el tumor, la sobrevida etapa por etapa es la misma cu ando se comparan embarazadas con no embarazadas que tienen cncer mamario, el diag nstico se determina de acuerdo a los cambios fisiolgicos (congestin, nodularidad, e hipertrofia) que ocurren en las glndulas mamarias durante la gestacin son la caus a del diagnstico tardo. Es por ello que esta Norma Oficial Mexicana, para la Prevencin, Diagnstico, Tratam iento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de Mama, constituye un documen to que permitir unificar las acciones en salud y contribuir a la disminucin de las tendencias de mortalidad por esta patologa. 1. Objetivo y campo de aplicacin 1.1 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los criterios de ope racin para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama. 1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todo el perso nal de salud, profesional y auxiliar de los sectores pblico, social y privado que brinden atencin mdica. 2. Referencias Esta Norma se complementa con las normas siguientes: 2.1 NOM-007-SSA2-1993, Para la atencin de la mujer durante el embarazo, parto y p uerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del serv icio. 2.2 NOM-158-SSA1-1996, Salud Ambiental. Especificaciones tcnicas para equipos de diagnstico mdico con rayos X. 2.3 NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico. 2.4 NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica. 3. Definiciones Para los fines de esta norma se entiende por: 3.1 Biopsia, a la extraccin de tejido de un organismo vivo para examen microscpico con fines diagnsticos. 3.2 Cncer, al tumor maligno en general, que se caracteriza por prdida en el contro l de crecimiento, desarrollo y multiplicacin celular, con capacidad de producir m etstasis. 3.3 Carcinoma, al trmino que se refiere a una neoplasia epitelial maligna. 3.4 Carcinoma in situ de la mama, al tumor maligno confinado al epitelio que rec ubre un conducto o un lobulillo sin rebasar la membrana basal. 3.5 Ciclo mamario completo, a la tcnica de tratamiento con radiaciones ionizantes , el cual comprende la regin mamaria afectada (con o sin glndula) y las zonas linf oportadoras. 3.6 Comunicacin educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedos os y creativos de comunicacin que se sustenta en tcnicas de mercadotecnia social, que permite la produccin y difusin de mensajes de alto impacto, con el fin de refo rzar los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la poblacin. 3.7 Consejera, al proceso de comunicacin interpersonal, entre el prestador del ser vicio de salud y usuarias, mediante el cual se proporcionan elementos para apoya r su decisin voluntaria, consciente e informada acerca de las actividades de dete ccin, diagnstico y tratamiento segn sea el caso. 3.8 Educacin para la salud, al proceso de enseanza-aprendizaje que permite, median te el intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar ac titudes, con el propsito de inducir comportamientos para cuidar la salud, individ ual, familiar y colectiva. 3.9 Factores de riesgo, al conjunto de condiciones particulares que incrementan la probabilidad de desarrollar una patologa. 3.10 Ganglio, a la estructura diferenciada que se encuentra rodeada por una cpsul

a de tejido conjuntivo y algunas fibras elsticas, que forma parte de las cadenas del sistema linftico. 3.11 Grey, dosis absorbida que resulta de la aplicacin de 1 Joule/Kg de peso, nec esaria para elevar la temperatura del agua en 2.4 por 10 caloras por gramo equiva le a 100 rads. Es decir, 1 rad = 10 Gy = 1cGy. El Gray (GY) es la unidad en Sistema Internacional de la dosis absorbida. 3.12 Hiperplasia, a la proliferacin de ms de dos clulas por encima de la membrana b asal en el conducto o el lobulillo. 3.13 Hiperplasia simple, a la proliferacin de ms de dos clulas por encima de la mem brana basal en el conducto o el lobulillo sin alteraciones citolgicas ni estructu rales. 3.14 Hiperplasia atpica, a la proliferacin de ms de dos clulas por encima de la memb rana basal en el conducto o el lobulillo con alteraciones citolgicas y/o estructu rales. 3.15 Mastografa o mamografa, al estudio radiolgico de las mamas, tomado con un apar ato (mastgrafo) diseado especialmente para este fin, con el que podrn efectuar mast ografas de pesquisa y de diagnstico. 3.16 Morbilidad, es la presentacin de una enfermedad o dao que ocurre sobre una po blacin especfica en un lugar y tiempo determinado. 3.17 Mortalidad, son las defunciones que ocurren en una poblacin en un lugar espe cfico y tiempo determinado. 3.18 Neoplasia, a la formacin de tejido nuevo de carcter tumoral. 3.19 Ndulo, a la estructura de un ganglio. 3.20 Nuligesta, a la condicin de la mujer que nunca se ha embarazado. 3.21 Nulpara, a la condicin de la mujer que no ha parido. 3.22 Oncologa, a la rama de la medicina que estudia los tumores benignos y malign os. 3.23 Participacin social, al proceso que permite involucrar a la poblacin, a las a utoridades locales, a las instituciones pblicas y a los sectores social y privado en la planeacin, de los programas y acciones de salud, con el propsito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud. 3.24 Prevencin primaria, a todas aquellas actividades o acciones de promocin, educ acin o fomento de la salud, as como las de proteccin especfica para la prevencin de l as enfermedades. 3.25 Prevencin secundaria, a todas aquellas actividades o acciones que estn encami nadas a lograr el diagnstico y tratamiento temprano con el fin de limitar los daos a la salud. 3.26 Prevencin terciaria, a las actividades que se dirigen a la rehabilitacin reco nstructiva, esttica y psicolgica de la paciente, o a evitar complicaciones. 3.27 Promocin de la salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, a ptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el c uidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables, facilitando el l ogro y conservacin de un adecuado estado de salud individual, familiar y colectiv o mediante actividades de Participacin Social, Comunicacin Educativa y Educacin par a la Salud. 3.28 Tilectoma o tumorectoma, a la excisin del tumor directamente del sitio de loca lizacin. 4. Smbolos y abreviaturas 4.1 %: Por ciento 4.2 BIRADS: Sistema de informacin radiolgica para la imagen de la mama 4.3 cm: centmetros 4.4 CONAPO: Consejo Nacional de Poblacin 4.5 CONAVE: Comit Nacional de Vigilancia Epidemiolgica 4.6 DOF: Diario Oficial de la Federacin 4.7 Gy: Grey 4.8 INEGI: Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica 4.9 mGy: miligrey 4.10 mhz: megahertz 4.11 mm: milmetros 4.12 NOM: Norma Oficial Mexicana

4.13 SINAVE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica 4.14 TNM: Tumor, Ganglio, Metstasis 5. Disposiciones generales 5.1 Las actividades de prevencin, incluyen la comunicacin educativa a la poblacin p ara valorar los factores de riesgo y promover estilos de vida sanos que contribu yan a la disminucin de la morbilidad por el cncer de la mama, as como las actividad es de deteccin temprana para la identificacin, diagnstico, tratamiento y control op ortuno del cncer de mama. 5.2 Las actividades de deteccin del cncer de mama, incluyen tres tipos de interven cin especfica que van dirigidos a la poblacin femenina de acuerdo con su grupo de e dad y su vulnerabilidad e incluyen: 1) Autoexploracin, 2) Examen clnico y 3) Masto grafa. 5.3 Una vez detectada una lesin sospechosa de cncer de la mama, la mujer debe reci bir atencin oportuna y adecuada para el diagnstico y tratamiento, de acuerdo con l os lineamientos establecidos. 5.4 Los criterios y procedimientos mnimos para el diagnstico y tratamiento que deb en ser ofrecidos, incluyen los relacionados en los captulos de diagnstico, imageno loga, clasificacin, consejera y tratamiento, tratados en esta norma. 5.5 Las actividades de control, incluyen las relacionadas con el monitoreo de lo s procesos de prevencin, diagnstico y tratamiento enfocados a la mejora continua d e la calidad de la atencin, deben ser efectuadas al interior de las instituciones de acuerdo con la infraestructura y normatividad interna correspondiente. 5.6 Clasificacin y codificacin El cncer de la mama se debe codificar, de acuerdo con la Clasificacin Internaciona l de Enfermedades en su X revisin, de la siguiente manera: Tumor maligno de la mama (C50) Tumor maligno del pezn y areola mamaria (C50.0) Tumor maligno de la porcin central de la mama (C50.1) Tumor maligno del cuadrante superior interno de la mama (C50.2) Tumor maligno del cuadrante inferior interno de la mama (C50.3) Tumor maligno del cuadrante superior externo de la mama (C50.4) Tumor maligno del cuadrante inferior externo de la mama (C50.5) Tumor maligno de la prolongacin axilar de la mama (C50.6) Lesin de sitios contiguos de la mama (C50.8) Tumor maligno de la mama, parte no especificada (C50.9) 6. Consejera La consejera considera como parte de las acciones encaminadas a la prevencin, dete ccin y diagnstico del cncer de mama y se inicia con actividades de promocin, educacin y fomento a la salud. 6.1 Caractersticas 6.1.1 Mediante la consejera se debe proporcionar informacin, orientacin y asesora al usuario o usuaria y sus familiares, de acuerdo con lo establecido en la present e norma, a fin de aclarar las dudas que pudieran tener las o los pacientes acerc a del cncer de mama, en cuanto a los siguientes aspectos: 6.1.1.1 Anatoma y fisiologa de la glndula mamaria, 6.1.1.2 Factores de riesgo del cncer mamario, 6.1.1.3 Manifestaciones clnicas, 6.1.1.4 Exploracin clnica y autoexploracin de las mamas, 6.1.1.5 Deteccin y referencia de casos del primero al segundo nivel de atencin mdic a, 6.1.1.6 Deteccin, diagnstico y referencia de casos del segundo al tercer nivel de atencin mdica, 6.1.1.7 Diagnstico, tratamiento, control y, en su caso, contrarreferencia del ter cero al segundo nivel y de ste al primero, 6.1.1.8 Caractersticas y riesgos del tratamiento, 6.1.1.9 Probables secuelas, y 6.1.1.10 Rehabilitacin. 6.1.2 La consejera debe plantear la exploracin y expresin de los sentimientos, tale s como: angustia, temor, ambivalencia, depresin, ira y negacin, con objeto de dism inuir stos para facilitar la toma de decisiones y poner en prctica la accin a segui

r. 6.1.2.1 La consejera debe hacer nfasis en la efectividad y limitaciones del tratam iento y en el pronstico de la enfermedad, con base en la particularidad del caso y las caractersticas personales del usuario y la usuaria, hacia su participacin ac tiva y comprometida, para lograr el xito del tratamiento. 6.1.3 Se debe constatar que el o la usuaria ha recibido y comprendido la informa cin proporcionada. 6.1.4 Debido a que el consejero, el o la usuaria y sus familiares establecen una comunicacin sobre cuestiones de ndole personal, es importante que se preserve el carcter privado y confidencial de la consejera, para que se aliente la expresin con absoluta confianza y libertad. 6.1.5 Se debe tener en cuenta que la decisin y el consentimiento de la usuaria de ben respetarse, basndose en los principios de respeto, voluntariedad e imparciali dad de la orientacin consejera. 6.2 Perfil del personal prestador de servicios. 6.2.1 La consejera debe ser proporcionada por personal de salud que haya recibido capacitacin especfica y debe estar ampliamente informado sobre la prevencin primar ia, secundaria y terciaria. 6.2.2 Para realizar una labor eficaz, el consejero debe establecer un dilogo gil c on el usuario o la usuaria, as como observar, hacer preguntas significativas y es cuchar, saber orientar en forma clara y precisa, para lo cual debe auxiliarse de material educativo especfico y accesible. 6.3 Lugar y momento para efectuar la consejera. 6.3.1 La consejera debe llevarse a cabo en las unidades de consulta externa y hos pitalizacin, en los centros de atencin comunitaria o en el domicilio del usuario o la usuaria. Debe impartirse en las diferentes oportunidades de consulta o visit a que el usuario o la usuaria haga al personal de salud o al servicio. 6.3.2 Se debe tener especial inters en proporcionar consejera a la mujer con las s iguientes caractersticas: 6.3.2.1 Ser mayor de 25 aos, 6.3.2.2 Con factores de riesgo, 6.3.2.3 En consulta prenatal, 6.3.2.4 Candidata a ciruga mamaria, o 6.3.2.5 En tratamiento con quimioterapia, radioterapia y/o hormonoterapia. 7. Prevencin 7.1 Prevencin primaria La prevencin primaria del cncer de mama se debe realizar mediante la informacin, or ientacin y educacin a toda la poblacin femenina sobre los factores de riesgo y la p romocin de conductas favorables a la salud. 7.1.1 Las actividades de prevencin estn encaminadas al conocimiento de los siguien tes factores de riesgo: 7.1.1.1 Mujer mayor de 40 aos, 7.1.1.2 Historia personal o familiar de cncer de mama, 7.1.1.3 Nuligesta, 7.1.1.4 Primer embarazo a trmino despus de los 30 aos de edad, 7.1.1.5 Antecedentes de patologa mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperpla sia atpica), 7.1.1.6 Vida menstrual de ms de 40 aos (menarca antes de los 12 aos y menopausia de spus de los 52 aos), y 7.1.1.7 Obesidad. 7.1.2 Se debe orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud y la importancia de valorar y disminuir los factores de riesgo cuand o sea posible y promover estilos de vida sanos. 7.1.3 La promocin se debe realizar por los sectores pblico, social y privado, a tr avs de los medios de comunicacin grupal e interpersonal. 7.2 Prevencin secundaria 7.2.1 La prevencin secundaria del cncer de la mama se debe efectuar mediante la au toexploracin, el examen clnico y la mastografa. Una vez detectada la lesin a travs de estos procedimientos, se procede al diagnstico confirmatorio y al tratamiento ad ecuado de manera oportuna y con calidad de acuerdo con los criterios que marca l

a presente norma. 7.2.2 La autoexploracin se deber recomendar en forma mensual a partir de la menarc a; entre el 7o. y 10o. da de iniciado el sangrado en la mujer menstruante y en la posmenopusica se debe realizar en un da fijo elegible por ella. 7.2.3 Es funcin del prestador de servicios de salud ensear la tcnica de autoexplora cin a todas las mujeres que acudan a la unidad de salud. Adems, debe organizar act ividades extramuros para la difusin de la misma de acuerdo con los lineamientos d e cada Institucin. 7.2.4 El examen clnico de las mamas debe ser realizado por mdico o enfermera capac itados, en forma anual, a todas las mujeres mayores de 25 aos que asisten a las u nidades de salud, previa autorizacin de la usuaria. 7.2.5 La toma de mastografa se debe realizar anualmente o cada dos aos, a las muje res de 40 a 49 aos con dos o ms factores de riesgo y en forma anual a toda mujer d e 50 aos o ms, por indicacin mdica y con autorizacin de la interesada, de existir el recurso. En las unidades mdicas de la Secretara de Salud el servicio de mastografa no se debe negar a ninguna mujer por razones de tipo econmico. 7.2.6 A toda mujer que haya tenido un familiar (madre o hermana) con cncer de mam a antes de los 40 aos; se le debe realizar un primer estudio de mastografa diez aos antes de la edad en que se present el cncer en el familiar y posteriormente de ac uerdo a los hallazgos clnicos, el especialista determinar el seguimiento. 7.2.7 Al detectar patologa mamaria, por clnica, y de existir el recurso, con la to ma de mastografa y/o ultrasonido, se debe referir a la paciente a consulta gineco lgica en un segundo nivel de atencin mdica. 7.2.8 Todas las pacientes que sean sospechosas de tener patologa maligna de la ma ma, deben ser canalizadas al siguiente nivel de atencin mdica en forma oportuna. 7.2.9 La vigilancia de pacientes, con antecedentes personales de patologa mamaria , debe ser establecida en los tres niveles de atencin mdica. 7.3 Prevencin terciaria 7.3.1 La prevencin terciaria del cncer de mama se debe realizar en los casos neces arios mediante la rehabilitacin reconstructiva, esttica y psicolgica de las usuaria s que reciben tratamiento quirrgico, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia , segn lo ameriten. 7.3.2 Se debe orientar sobre la existencia de grupos de apoyo para mujeres con cn cer de mama. 7.4 Participacin Social 7.4.1 Las actividades de participacin social debe realizarlas el personal de acue rdo con su nivel de competencia. 7.4.2 Se debe promover la participacin de grupos organizados y de lderes de la com unidad, para que acten como informadores y promotores en su ncleo de influencia. 7.4.3 Se debe establecer concertacin y coordinacin con el sector educativo, especi almente del nivel medio y superior, para que el tema se trate en el mbito de la e ducacin formal. 7.4.4 Se debe invitar a las agrupaciones gremiales y centros laborales a organiz ar campaas intensivas de deteccin oportuna de cncer de la mama entre su poblacin fem enina. 7.4.5 Se debe capacitar a promotores institucionales y voluntarios, de acuerdo c on los lineamientos y contenidos de esta norma. 7.4.6 Se debe encauzar la participacin activa de los mdicos en las actividades rel acionadas con campaas educativas para la deteccin temprana del cncer mamario. 8. Diagnstico 8.1 A toda mujer con sospecha de patologa mamaria se le debe realizar el siguient e procedimiento: 8.1.1 Historia clnica completa enfocada a la bsqueda de factores de riesgo de cncer de mama. 8.1.2 Examen clnico completo con nfasis en las glndulas mamarias y zonas linfoporta doras (ganglios axilares y supraclaviculares) conforme a lo establecido en el Apn dice normativo A. 8.1.3 Mastografa y/o ultrasonido, segn la edad, hallazgos y deteccin de factores de riesgo, conforme al numeral 9.2. 8.2 En caso de sospecha de malignidad a la exploracin clnica y/o estudio de imagen

(mastografa), se enva al siguiente nivel de atencin, en los casos necesarios. 8.3 Para establecer el diagnstico, es necesario la correlacin entre hallazgos clnic os, mastogrficos e histopatolgicos. 8.4 Diagnstico histopatolgico 8.4.1 El diagnstico clnico del cncer mamario requiere de la confirmacin citohistopat olgica mediante una biopsia; sta debe ser efectuada exclusivamente por el mdico esp ecialista. 8.4.2 La seleccin de la tcnica a utilizar depende de las facilidades y medios tecn olgicos disponibles, as como de las indicaciones particulares. 8.5 Para efectuar cualquier tcnica se requiere personal capacitado y competente. 8.6 Las tcnicas de biopsia que deben ser usadas, son cualquiera de las siguientes : 8.6.1 Con aguja fina, 8.6.2 Con aguja de corte, 8.6.3 Escisional, 8.6.4 Incisional, o 8.6.5 Con marcaje. 8.7 Diagnstico anatomopatolgico 8.7.1 Una vez realizado el procedimiento quirrgico radical o conservador, la info rmacin del laboratorio de patologa debe incluir: 8.7.1.1 Fecha de diagnstico. 8.7.1.2 Sitio primario del tumor. 8.7.1.3 Descripcin macroscpica: 8.7.1.4 Tamao de la lesin, 8.7.1.5 Ndulos examinados. 8.7.1.6 Lmites (infiltrante o bien delimitado), y 8.7.1.7 Estado de los bordes quirrgicos. 8.8 Descripcin histopatolgica: 8.8.1 Grado nuclear, ndice mittico, formacin de tbulos, 8.8.2 Tipo histolgico del tumor (ductal, lobulillar, otro; in situ o infiltrante) , 8.8.3 Grado de diferenciacin, y 8.8.4 Presencia o ausencia de invasin vascular y linftica. 8.9 Multicentricidad. 8.10 Presencia o ausencia de metstasis ganglionares, nmero de ganglios afectados, 8.10.1 Presencia o ausencia de invasin extracapsular, y 8.11 Determinacin de receptores hormonales en el tejido tumoral por inmunohistoqum ica (estrgeno-progesterona). 9. Imagenologa 9.1 Los estudios de gabinete, utilizados para la deteccin y control de los padeci mientos mamarios, tienen indicaciones y caractersticas especficas. Deben ser solic itados por el mdico de acuerdo con una valoracin y previo consentimiento de la pac iente. 9.2 Indicaciones de mastografa de tamizaje en mujeres de 40 aos y ms, conforme a lo establecido en el Apndice normativo B. 9.2.1 El estudio consta de la toma de dos proyecciones para cada mama: crneo caudal, y medio lateral oblicua. 9.2.2 Cuando la mastografa presenta densidad asimtrica; masa o tumor; microcalcifi caciones; distorsin de la arquitectura, o ectasia ductal asimtrica, es necesaria l a toma de proyecciones adicionales y ultrasonido (mastografa diagnstica). 9.3 Indicaciones clnicas para la toma de mastografa diagnstica: 9.3.1 Mujer con sntomas de patologa mamaria a partir de los 35 aos, 9.3.2 Mujer joven con sospecha de cncer mamario independiente de la edad, 9.3.3 Bsqueda de tumor primario desconocido, o 9.3.4 Antecedente personal de cncer mamario. 9.4 Se deben tomar todas las precauciones necesarias para el caso de las mujeres embarazadas. 9.5 El seguimiento o vigilancia de pacientes con cncer mamario se debe realizar d e acuerdo con lo establecido en el Apndice normativo C.

a) La primera mastografa se deber realizar a los seis meses de iniciado el tratami ento quirrgico conservador. b) La segunda mastografa se deber realizar en forma anual posterior al tratamiento quirrgico. 9.5.1 El resultado del estudio de mastografa diagnstica y de tamizaje debe reporta rse de acuerdo a la clasificacin de BIRADS: 9.5.1.1 Estudio insuficiente o tcnicamente deficiente (BIRADS 0), 9.5.1.2 Mama normal (BIRADS 1), 9.5.1.3 Hallazgos benignos (BIRADS 2), 9.5.1.4 Hallazgos probablemente benignos (es conveniente el seguimiento radiolgic o cada 6 meses durante 2 aos o biopsia con aguja de corte) (BIRADS 3), 9.5.1.5 Hallazgos probablemente malignos en lesin no palpable (se sugiere biopsia escisional o con previo marcaje) (BIRADS 4), o 9.5.1.6 Hallazgo maligno (se sugiere biopsia) (BIRADS 5). 9.5.2 Las indicaciones para la realizacin del estudio de ultrasonido se deben rea lizar conforme al Apndice normativo D, en los siguientes casos: 9.5.2.1 Mujer menor de 35 aos con sintomatologa mamaria, 9.5.2.2 Mama densa, 9.5.2.3 Caracterizacin de un ndulo, 9.5.2.4 Densidad asimtrica, 9.5.2.5 Implantes mamarios, 9.5.2.6 Mastitis o abscesos, 9.5.2.7 Embarazo con sintomatologa mamaria, 9.5.2.8 Gua de procedimientos intervencionistas, o 9.5.2.9 Tumor qustico o slido. 9.5.3 El estudio de ultrasonido no se debe indicar en: 9.5.3.1 Deteccin del cncer mamario, 9.5.3.2 Mama grasa, y 9.5.3.3 Microcalcificaciones. 9.6 Caractersticas tcnicas del equipo de mastografa 9.6.1 El equipo debe estar diseado especficamente para este fin. No se pueden util izar equipos que no cumplan con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM158-SSA1-1996, Salud ambiental. Especificaciones Tcnicas para Equipos de diagnstic o Mxico con Rayos "X". 9.6.2 El equipo debe contar con un sistema luminoso que limite el campo. 9.6.3 El equipo debe contar con dispositivos, indicadores de tensin, corriente, t iempo de exposicin y emisin de radiacin. 9.6.4 El valor nominal del tamao del punto focal grueso debe ser de 0.4 mm o meno r. 9.6.5 La dosis promedio glandular no debe exceder 3 mGy. por proyeccin. 9.6.6 La valoracin del estado del equipo de revelado debe ser diaria y analizarse de la siguiente manera: 9.6.6.1 Sensitometra, 9.6.6.2 Densitometra, 9.6.6.3 Toma de temperatura, y 9.6.6.4 Limpieza de pantallas. 9.6.7 Las pruebas de control de calidad del local y el equipo para la toma de un a mastografa sern las siguientes: 9.6.7.1 Limpieza del cuarto obscuro, 9.6.7.2 Control del procesador de revelado, 9.6.7.3 Limpieza de pantallas, 9.6.7.4 Luminosidad del negatoscopio, 9.6.7.5 Imgenes del fantoma, 9.6.7.6 Lista de chequeo visual del equipo, 9.6.7.7 Anlisis de repeticin, 9.6.7.8 Anlisis de retencin del fijador, 9.6.7.9 Velo del cuarto obscuro, 9.6.7.10 Contacto pantalla-pelcula, y 9.6.7.11 Compresin. 9.7 Las caractersticas tcnicas del equipo de ultrasonido deben contar con transduc

tor lineal de 7.5 mhz a 12 mhz (alta resolucin). 10. Clasificacin histopatolgica 10.1 Se debe utilizar la clasificacin de los carcinomas mamarios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ver Apndice informativo A. 10.2 Informacin de las etapas. 10.2.1 Este sistema de clasificacin proporciona una estrategia de agrupacin para p acientes con respecto a la teraputica y al pronstico. 10.2.2 El Comit Americano Conjunto sobre el Cncer (AJCC, por sus siglas en ingls) h a designado las etapas o estadios mediante la clasificacin TNM, ver Apndice inform ativo B. 10.2.3 Clasificacin de los tumores mamarios, sus ndulos y metstasis: T: Tumor primario TX: El tumor primario no puede ser evaluado TO: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfer medad de Paget de pezn sin tumor que lo acompae) T1: Tumor de 2.0 cm o menos en su mayor dimensin T1a: Tumor de ms de 0.1 cm pero no ms de 0.5 cm en su mayor dimensin T1b: Tumor de ms de 0.5 cm pero no ms de 1.0 cm en su mayor dimensin T1c: Tumor de ms de 1.0 cm pero no ms de 2.0 cm en su mayor dimensin T2: Tumor de ms de 2.0 cm pero no ms de 5.0 cm en su mayor dimensin T3: Tumor mide ms de 5.0 cm en su mayor dimensin T4: Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o la piel T4a: Extensin a la pared torcica T4b: Edema "piel de naranja", ulceracin de la piel de la mama o ndulos satlites lim itados a la misma T4c: Ambos casos mencionados arriba (T4a y T4b) T4d: Carcinoma inflamatorio N: Ganglios linfticos regionales NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (por ejemplo, porque f ueron extrados previamente) NO: No hay metstasis regional de los ganglios linfticos N1: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales mviles N2: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos ipsilaterales unidos entre s o a otras estructuras N3: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales pN: Clasificacin patolgica pNX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (no se extrajeron par a estudio patolgico o se extrajeron anteriormente) pNO: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales pN1: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales mviles pN1a: Slo micrometstasis (ninguna mayor de 0.2 cm) pN1b: Metstasis a ganglio(s) linftico(s), cualquiera mayor de 0.2 cm pN1bI: Metstasis a entre uno y tres ganglios linfticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de tamao y todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensin pN1bII: Metstasis a cuatro o ms ganglios linfticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de t amao y todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensin pN1bIII: Extensin del tumor ms all de la cpsula de un ganglio linftico; metstasis meno r de 2.0 cm en su mayor dimensin pN1bIV: Metstasis a un ganglio linftico de 2.0 cm o ms en su mayor dimensin pN2: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales unidos entre s o a otras estructuras pN3: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos ipsilaterales mamarios internos (M): Metstasis distante MX: No se puede evaluar la presencia de metstasis distante MO: No hay metstasis distante M1: Presencia de metstasis distante (incluye metstasis a los ganglios linfticos sup raclaviculares ipsilaterales) Nota: la pared torcica incluye costillas, msculos intercostales y el msculo serrato mayor, pero no los msculos pectorales.

11. Tratamiento 11.1 Las decisiones teraputicas del cncer de la mama se deben formular de acuerdo con las categoras del sistema de clasificacin, condiciones generales de salud de l a paciente, etapificacin de la enfermedad, estado hormonal de la mujer, recursos humanos y materiales con que se cuente, considerando la voluntad y libre decisin de la paciente. 11.2 Consideraciones generales 11.2.1 Se debe contar con el consentimiento firmado de la paciente previa inform acin completa, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Ex pediente Clnico. 11.2.2 Los mtodos teraputicos que en la actualidad se emplean para tratar el cncer mamario son: 11.2.2.1 Ciruga, 11.2.2.2 Radioterapia, 11.2.2.3 Quimioterapia, y 11.2.2.4 Hormonoterapia. De ellos, la ciruga y la radioterapia tienen una accin local o locorregional; en l a quimioterapia y la hormonoterapia su accin es sistmica. 11.2.3 Se debe tener el diagnstico previo de cncer documentado con la clasificacin histopronstica de Scarff-Blomm- Richardson, conforme a lo establecido en el Apndic e normativo E. 11.2.4 El tratamiento debe ser realizado por personal mdico especializado, con ex periencia en manejo oncolgico. 11.2.5 Se debe contar con la infraestructura necesaria para brindar una atencin i ntegral a la paciente portadora de un cncer mamario. 11.2.6 El manejo del cncer mamario es multidisciplinario, por lo que se requiere la intervencin de diversos especialistas. 11.2.7 Los procedimientos quirrgicos iniciales requieren en ocasiones de la combi nacin de esquemas teraputicos sistmicos y locorregionales de radioterapia. 11.3 Los diferentes tratamientos quirrgicos son: 11.3.1 Conservador, 11.3.2 Radical curativo, 11.3.3 Radical paliativo, y 11.3.4 Reconstructivo. 11.4 Los diferentes tratamientos quirrgicos requieren combinacin de esquemas terapu ticos complementarios. 11.4.1 Radioterapia (complementaria o paliativa), 11.4.2 Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa), y 11.4.3 Hormonoterapia (adyuvante y paliativa). 11.5 Lesiones no palpables 11.5.1 La lesin no palpable es un hallazgo radiolgico que muestra imagen sospechos a de malignidad que se aprecia en una mastografa de mujer asintomtica, donde el ex amen fsico intencionado de las glndulas mamarias es normal. 11.5.2 Procedimientos de manejo 11.5.2.1 Evaluacin mamogrfica. Biopsia del espcimen obtenido en quirfano bajo aneste sia local o general con aguja localizadora. 11.5.2.2 Estudio radiogrfico transoperatorio de la pieza quirrgica que confirme qu e la lesin ha sido extirpada. 11.5.2.3 Descripcin patolgica. 11.5.2.4 Estudio de mastografa de control que confirme la desaparicin de la lesin. 11.5.3 Si hay manifestaciones residuales de la lesin (microcalcificaciones o imgen es positivas), se debe realizar una nueva intervencin y evaluacin para tomar la de cisin sobre el tratamiento. 11.6 Carcinoma ductal in situ (Tis). 11.6.1 La decisin teraputica se realiza con base en: 11.6.1.1 Tamao tumoral, 11.6.1.2 Mrgenes tumorales, 11.6.1.3 Subtipo histolgico y grado de diferenciacin celular, y 11.6.1.4 Patrn de calcificaciones.

11.6.2 Los procedimientos a emplear son: 11.6.2.1 Escisin local amplia, 11.6.2.2 Escisin local ms radioterapia ms hormonoterapia, y 11.6.2.3 Mastectoma total. 11.6.3 El carcinoma lobular in situ (Tis), es un factor de riesgo para desarroll ar un carcinoma invasor; una vez establecido el diagnstico por histopatologa requi ere slo de una vigilancia clnica y radiolgica rigurosa. 11.7 Tratamiento quirrgico del cncer mamario invasor en estadios I y II (excepto T 3 NO MO), conforme al Apndice normativo F. 11.7.1 La ciruga es el tratamiento inicial de eleccin y puede ser radical o conser vadora. 11.7.1.1 El tratamiento radical es la mastectoma radical modificada. 11.7.1.2 El tratamiento conservador consiste en la escisin amplia con mrgenes adec uados, diseccin axilar y radioterapia postoperatoria al tejido mamario. El xito de este tratamiento se basa en la seleccin ptima de las pacientes y en la p articipacin multidisciplinaria. 11.7.2 Indicaciones para el tratamiento radical. 11.7.2.1 Preferencia de la enferma por ese mtodo posterior a una informacin comple ta. 11.7.2.2 Multicentricidad clnica y o radiolgica, 11.7.2.3 Tamao tumoral mayor de 3 cm de dimetro, 11.7.2.4 Relacin mama-tumor desfavorable, 11.7.2.5 Componente intraductal extenso mayor del 25%, 11.7.2.6 Enfermedad de Paget, 11.7.2.7 Cncer mamario y embarazo de primero o segundo trimestre, 11.7.2.8 No contar con radioterapia postoperatoria, 11.7.2.9 Antecedentes de radiacin, o 11.7.2.10 Enfermedades de la colgena. 11.7.3 Indicaciones para el tratamiento conservador. 11.7.3.1 Tumor primario no mayor de 3 cm, 11.7.3.2 No haber multicentricidad clnica o radiolgica, 11.7.3.3 No existir microcalcificaciones ni otros signos radiolgicos, 11.7.3.4 Que el tumor no contenga un componente intraductal extenso mayor del 25 %, 11.7.3.5 Que exista una relacin mama-tumor favorable, 11.7.3.6 Que no coexista con enfermedades de la colgena, 11.7.3.7 Que no coexista con embarazo del primero y o segundo trimestre, o 11.7.3.8 Que se cuente con posibilidades de dar radioterapia postoperatoria efic az. 11.7.4 Contraindicaciones relativas: 11.7.4.1 Tumor central, o 11.7.4.2 Enfermedad de Paget. 11.8 Las indicaciones de la radioterapia postoperatoria en estadios I y II se de ben utilizar como complemento de ciruga conservadora. 11.8.1 Despus de la mastectoma radical deben efectuarse los siguientes procedimien tos: 11.8.1.1 Cuando el tumor primario est localizado en rea retroareolar o cuadrantes mediales y la pieza quirrgica mostr ganglios metastsicos axilares, se da: Irradiacin sobre la cadena linftica mamaria interna. 11.8.1.2 Si el tumor primario es mayor de 4 cm, se da: Irradiacin a hueco supraclavicular. 11.8.1.3 Si el tumor primario es de ms de 4 cm, hay ms de 4 ganglios axilares posi tivos, hay ruptura de cpsula de ganglio con invasin a grasa axilar, tiene invasin c utnea o de la fascia del pectoral, existe permeacin tumoral de linfticos drmicos, lo s tumores son multicntricos y el tumor est cercano al borde o lecho quirrgico, se d a: Ciclo mamario completo 11.9 Tratamiento sistmico con quimio y/o hormonoterapia posterior a tratamiento q uirrgico en Estadios I y II. 11.9.1 Este tratamiento (adyuvante) se aplica a la paciente que fue tratada inic

ialmente con ciruga, y en la cual existe la posibilidad de recurrencia o recada lo cal o enfermedad metastsica a distancia (esto determinado por factores pronstico). 11.9.2 La quimioterapia, en trminos generales, se debe recomendar en las mujeres menores de 50 aos. 11.9.3 En pacientes mayores de 50 aos con una alta posibilidad de recurrencia, se recomienda el uso de quimio y hormonoterapia secuencial. 11.9.4 La hormonoterapia se debe recomendar cuando existen receptores hormonales positivos en el tumor independientemente de la edad. 11.10 Tratamiento del cncer mamario en estadio III, conforme al Apndice normativo G. 11.10.1 Se considera a esta entidad como una enfermedad neoplsica maligna locorre gionalmente avanzada (mama y rea de linfoportadores), y donde en los estudios clni cos y de extensin de gabinete no ha sido posible detectar enfermedad metastsica a distancia, y en la que las recurrencias locales o regionales y enfermedad metasts ica a distancia es muy alta. 11.10.2 En el tratamiento de este estadio se debe utilizar la combinacin de ciruga , radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia; la secuencia de la administracin de dichos tratamientos dependen de: a) La etapificacin de la enfermedad. b) La respuesta que presente el tumor al tratamiento inicial. c) Los recursos humanos y materiales. 11.10.3 En trminos generales, el tratamiento de inicio es sistmico, seguido de un procedimiento locorregional (ciruga y radioterapia) para posteriormente consolida r con quimioterapia. 11.11 Tratamiento del cncer mamario en estadio IV, conforme al Apndice normativo H . 11.11.1 Se considera a estas pacientes portadoras de enfermedad diseminada. 11.11.2 La finalidad del tratamiento en este estadio es paliativa, y el objetivo es combatir los sntomas y proporcionar una calidad de vida aceptable. 11.11.3 El tratamiento inicial es sistmico. 11.11.3.1 Hormonoterapia si el tumor posee receptores hormonales; si el volumen tumoral es pequeo, no hay enfermedad visceral y la evolucin es lenta. 11.11.3.2 Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, un gran volu men tumoral, hay enfermedad visceral y el crecimiento tumoral es rpido. 11.11.4 Ciruga paliativa sobre el tumor primario y/o las metstasis. 11.11.5 Radioterapia paliativa en metstasis seas y en sistema nervioso central. 12. Procedimientos en cncer de mama y embarazo 12.1 El interrogatorio minucioso y el examen clnico detallado de las glndulas mama rias, en la consulta prenatal, son fundamentales para establecer el diagnstico. E l estudio radiolgico de las glndulas mamarias es poco til debido al aumento de la d ensidad del tejido mamario, adems de que no es conveniente que la mujer embarazad a se exponga a radiacin ionizante. En cambio, el ultrasonido mamario puede detect ar tumores si hay sospecha clnica. Ver la NOM-007-SSA2-1993. 12.2. Ante la sospecha de un tumor mamario que coincida con un embarazo, la paci ente debe ser canalizada a un centro especializado para su manejo, se debe inves tigar la naturaleza histolgica del tumor; se debe hacer biopsia para establecer e l diagnstico, con aguja de corte o bien biopsia quirrgica abierta. 12.3 Una vez confirmado el diagnstico de cncer se debe manifestar la etapa en que se encontr, como se realiza en la paciente no embarazada. 12.4 Estudios complementarios 12.4.1 Hay limitacin para el uso de estudios de extensin como el rastreo seo; si se considera necesario realizar la telerradiografa del trax, ultrasonido heptico y la mastografa, debe ser con la adecuada proteccin del producto. 12.5 Tratamiento 12.5.1 El tratamiento depende de dos factores: a) etapa clnica, y b) edad gestaci onal. En trminos generales, se maneja de la misma forma que la mujer no embarazad a, teniendo en cuenta que: 12.5.1.1 No debe recibir tratamiento con radiaciones ionizantes mientras est emba razada, conforme a lo establecido en el Apndice normativo I. 12.5.1.2 Si amerita tratamiento con citotxicos, stos no deben administrarse durant

e el primer trimestre del embarazo, y no se deben emplear esquemas de quimiotera pia que contengan taxanos, metotrexato y/o agentes alquilantes, por lo que se de ber seguir el tratamiento como lo establece el Apndice normativo J. 12.5.1.3 Es necesario el concurso de un grupo multidisciplinario. 12.5.1.4 No se debe recomendar la interrupcin del embarazo, ya que el pronstico de la paciente no mejora en cuanto a la sobrevida. 13. Cncer de mama en el varn 13.1 Se consideran factores de riesgo en el varn: 13.1.1 Hepatopatas, 13.1.2 Sndrome de Klinefelter, 13.1.3 Administracin de estrgenos, y 13.1.4 Radiacin ionizante. 13.2 En todos los casos de manifestaciones clnicas sugestivas, deben efectuarse l o ms pronto posible, acciones de diagnstico y tratamiento. 13.3 El diagnstico se debe basar particularmente en: 13.3.1 Historia clnica, 13.3.2 Mastografa, 13.3.3 Ultrasonido, 13.3.4 Biopsia, y 13.3.5 Estudio histopatolgico. 13.4 El tipo histolgico que con mayor frecuencia se encuentra es el carcinoma can alicular, seguido de carcinoma papilar mucinoso e inflamatorio, las caracterstica s histolgicas son idnticas a las encontradas en la mujer. 13.5 El diagnstico diferencial se establece bsicamente con: 13.5.1 Ginecomastia, 13.5.2 Lipomas, 13.5.3 Fibromas, 13.5.4 Padecimientos infecciosos, y 13.5.5 Tuberculosis. 13.6 Tratamiento. 13.6.1 El tratamiento en estadios I y II debe ser mediante mastectoma radical. 13.6.2 En todos los casos con metstasis axilares demostradas se utiliza radiacin p ostoperatoria. 13.6.3 Quimioterapia. A pesar de la poca informacin con la que se cuenta a largo plazo, se recomienda el uso de tratamiento adyuvante slo en pacientes con ganglio s axilares positivos, con los mismos esquemas que son utilizados en la mujer. 13.6.4 Hormonoterapia. En caso de receptores positivos, el tratamiento hormonal tiene una respuesta similar que en la mujer. 13.7 Pronstico. Est condicionado por la etapa clnica, siendo semejante al de la muj er. 14. Educacin continua al personal de salud 14.1 Para la educacin al personal de salud, se debe tomar en cuenta el perfil de riesgo de la poblacin, as como las necesidades institucionales, las caractersticas del personal y responsabilidad del mismo, el perfil cultural de la poblacin y su entorno social. 14.2 Las instituciones del Sector Pblico deben desarrollar planes de capacitacin y actualizacin para mdicos, patlogos radilogos, tcnicos radilogos y todo aquel personal de salud que se encuentre involucrado en el programa de prevencin y control de cn cer mamario. 15. Control de calidad 15.1 Para evaluar la calidad del diagnstico temprano de cncer mamario se deben con siderar todas las etapas del proceso de deteccin del mismo. 15.2 Para favorecer un control de calidad adecuado, se establecen dos mecanismos : 15.2.1 El control interno, y 15.2.2 El control externo. 15.3 Los procedimientos para los controles de calidad interno y externo deben se r homogneos en todas las instituciones del Sector Pblico. 15.4 El control de calidad interno debe ser aleatorio, sistemtico y estandarizado ; debe incluir la toma de mastografas, la correlacin histopatolgica y el monitoreo

del personal tcnico. 15.5 Cada institucin debe realizar visitas peridicas de supervisin por un grupo de expertos que verifica el desarrollo y calidad del control interno, evala anualmen te las acciones, asesora al personal e informa a toda la estructura de salud. 15.6 Es necesario que cada institucin haga un registro de seguimiento de todos lo s casos recibidos, al igual que los tratamientos instituidos. 15.7 Debe registrarse el nmero de lesiones residuales y el de casos de cncer invas or despus del tratamiento conservador. 16. Evaluacin 16.1 La evaluacin se debe llevar a cabo, considerando las actividades que, para e l caso, deben servir de indicadores de cobertura, proceso y resultado. 16.2 Cobertura de deteccin, proporcin de mujeres con estudio mamogrfico anormal en la deteccin de primera vez, proporcin de estudios confirmados por histopatologa, pr oporcin de tratamientos y seguimiento de casos. 16.3 Calidad de la toma de estudio, entrega de resultados, prontitud de manejo d e la paciente con estudio anormal. 16.4 Disminucin o incremento de la incidencia del cncer de la mama, incremento del diagnstico precoz, disminucin de la mortalidad por cncer de mama. 16.5 La evaluacin debe realizarse por cada institucin que conforma el Sistema Naci onal de Salud en forma anual en los diversos niveles operativos institucionales. 16.5.1 Para la evaluacin de estas actividades se debe tomar la informacin que se r egistre en el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de la Mama. 16.6 Se evala la calidad de las mamografas, el tiempo de atencin entre la mamografa anormal y la instauracin de un tratamiento, o los estudios adicionales que sean r equeridos en situaciones particulares. 16.7 Cada institucin debe evaluar su programa. La Secretara de Salud, a travs de la Direccin General de Salud Reproductiva, en coordinacin con las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud, har la evaluacin del programa de cncer mamar io a nivel nacional. 17. Vigilancia epidemiolgica 17.1 La Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de Mama se deriva SINAVE, que cumple co n las disposiciones del CONAVE, y cuenta con el consenso de las instituciones qu e lo conforman. 17.2 Requieren ser objeto de estudio epidemiolgico los casos reportados como prob ables y confirmados de cncer de mama. 17.3 El estudio epidemiolgico del cncer de mama implica el llenado de formatos rel acionados con las etapas de deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento clnico y evaluacin. Las fuentes de informacin parten de los sistemas ordinarios y de los f ormatos especficos. 17.4 Son motivo de registro nominal los casos nuevos, probables y confirmados, i ndependientemente de la etapa clnica. 17.5 La vigilancia epidemiolgica de la morbilidad y mortalidad por cncer de mama, se debe realizar conforme a la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgic a. 18. Concordancia con normas internacionales y mexicanas Esta norma es equivalente con ninguna norma internacional ni mexicana, por no ex istir referencia al momento de su elaboracin. 19. Bibliografa 19.1 American College of radiology committee on Quality, assurance in mammograph y. Radiologic Tecnologists manual 1992. 19.2 Clinica Oncology, American CANCER Society. Second Edition, 1995 19.3 Cohen-L, Fps have vital role in ensuring success of breast CANCER screening programs. CMAJ.1997; 157:442-444. 19.4 Consenso Nacional Sobre Tratamientos del Cncer Mamario. Rev. Inst. Nac. de C anc. Mx. 1995; 41 nmero 3, 136-145. 19.5 Earp-Ja, Asociados, Lay health advisors: a strategy for getting the word ou t about breast CANCER. Department of Health Behavior and Health Education, Unive rsity of North Carolina, Chapel Hill 27599 JoAnne Earp unc.edu Health-Educ-Behav . 1977; 24:432-451. 19.6 Epidemiologa SSA, Compendio del Registro Histopatolgico de Neoplasias en Mxico

; Primera Edicin de 1998. 19.7 Gerard-K, Asociados, UK breast screening programme: how does it reflect the Forrest recommendatio. School of Health Sciences, Department of Epidemiology an d Public Health, University of Newcastle up United Kingdom J-Med-Screen. 1997; 4 :10.15. 19.8 Gordenne-W, Asociados, Preliminary results of a screening programme by mobi le units in the province o Service Medicaux de la Province de Liege, Belgium J-B elge-Radiol. 1997; 80:120-121. 19.9 Hernn San Martn. Salud y Enfermedad. Ediciones Cientficas. Editorial La Prensa Mdica Mexicana, S.A. de C.V. 4a. Edicin, Mxico 1992. 19.10 Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI), Estadsticas d e Mortalidad; 1990, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996. 19.11 Instituto Nacional del Cncer de los Estados Unidos de Amrica, Cncer del Seno. Cncer Fax, Enero 1999. 19.12 Joel E. Gray, PhD: Mammographic Quality Control for the tecnologist and th e medical physicist as consultant to the tecnologist. RSNA Syllabus 1993. 19.13 Kodak Minr, Quality Control Program, Quality control for mammography, 1991 . 19.14 Luengo -S; Asociados, Programs of early detection of breast CANCER and acc ess of mammography in Sp. Unidad de Investigacin, Instituto de Salud Carlos III, Madrid: 0025-7753. 19.15 Montorsi-W; Germiniani-R, The natural history of breast CANCER. The impact of prevention and therapy. Scuola di Specializzazione in Chirurgia dellApparato Digerente de Endoscopia Digestiva Chirurgia, U Studi, Milano Minerva-Chir. 1997; 52:601-617. 19.16 Ramrez Ugalde M. T., Robles Vidal C., Gamboa C., Tratamiento conservador de cncer de mama con ciruga segmentaria y radioterapia; Inst. Nac. Canc. Mx. 1991; 14 56. 19.17 Redman-S, Asociados, Consulting about priorities for the NHMRC National Br east CANCER Centre: ho the nominal group technique. NHMRC National Breast CANCER Centre, Kin gs Cross, NSW Aust-N-Z-J-Public-Health. 1997; 21:250-256. 19.18 Robert J. Pizzutiello, John Cullinan, Introduction to Medical Radiographic Imaging. Eastman Kodak Company, USA, 1993. 19.19 Ruchlin-HS, Prevalence and correlates of breast and cervical CANCER screen ing among older. Department of Public Health, Cornell University Medical College , New York, New York, USA Obstet-Gynecol. 1997; 90:16-21. 19.20 Snchez Basurto, Carlos: Compendio de Patologa Mamaria. Academia Mexicana de Ciruga Biblioteca de Temas Fundamentales de Ciruga Ciencia y Cultura Latinoamerica na, S.A. de C.V. JGH Editores. Mxico, 1999. 19.21 Sylvester-PA; Asociados, Rate and classification of interval CANCERs in th e breast screening programme. Department of Surgery and Radiology, Bristol Royal Infirmary Ann-R-Coll-Surg-Engl. 1997; 79:276-277. 19.22 Torres T. Romn: Tumores de Mama. Editorial McGraw-Hill Interamericana. 2a. Edic. Mxico, 1998. 19.23 Wait -S, Asociados, Opportunistic screening of breast CANCER in France. La boratoire depidemiologie et de sant publique, Facult de medecin, Universite Louis-Pa steur, Stras. Bull-CANCER. 1997; 84:619-624. 19.24 Zeichner JI, Mohar BA, Ramrez U. MT., Epidemiologa del Cncer de mama en el In stituto Nacional de Cancerolgica (1989-1990); Canc. Mx. 1993; 1825-1830. 20. Observancia de la Norma La vigilancia de la aplicacin de esta Norma corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos mbitos de compet encia. 21. Vigencia La presente Norma Oficial Mexicana entrar en vigor al da siguiente al de su public acin en el Diario Oficial de la Federacin. Mxico, D.F., a 28 de febrero de 2003.- El Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades, Roberto Tapia Conyer.- Rbr

ica. 22. Apndices Normativos APENDICE NORMATIVO B PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO (INDICACIONES DE LA MASTOGRAFIA DE TAMIZAJE)

APENDICE NORMATIVO C SEGUIMIENTO PROCEDIMIENTO FRECUENCIA INFORMACION A LA PACIENTE SOBRE SIGNOS Y SINTOMAS DE RECURRENCIA AL TERMI NO DEL TRATAMIENTO EXAMEN FISICO CADA 3 MESES EL 1er. Y 2o. AO CADA 6 MESES EL 3o. Y 4o. AO ANUAL A PARTIR DEL 5o. AO AUTOEXAMEN MAMARIO MENSUAL MASTOGRAFIA A LOS 6 MESES DESPUES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO Y/O ANUAL, SEGU N SEA EL CASO TELE DE TORAX ANUAL ULTRASONIDO HEPATICO ANUAL GAMAGRAMA O SERIE OSEA SOLO SI HAY SINTOMATOLOGIA MARCADORES TUMORALES OPCIONALES APENDICE NORMATIVO D TUMOR MAMARIO (INDICACIONES PARA EL ESTUDIO DEL ULTRASONIDO) APENDICE NORMATIVO E CALIFICACION HISTOPRONOSTICA SCARFF-BLOOM-RICHARDSON FORMACION DE TUBULOS PLEOMORFISMO NUCLEAR MITOSIS * GENERALIZADA 1 DEBIL 1 0-1 AISLADA 2 MODERADA 2 2 AUSENTE 3 INTENSA 3 3 o ms *Es necesario evaluar por lo menos 20 campos y tomar en cuenta el nmero de mitosi s ms alto encontrado en un solo campo. CALIFICACION PRONOSTICO FAVORABLE 3, 4 O 5

PRONOSTICO MODERADO 6 Y 7 PRONOSTICO DESFAVORABLE 8 Y 9 APENDICE NORMATIVO F TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ETAPA I Y II APENDICE NORMATIVO G TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ETAPA III APENDICE NORMATIVO H TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ETAPA IV APENDICE NORMATIVO I TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA Y EMBARAZO ETAPAS I Y II 1o. Y 2o. TRIMESTRE APENDICE NORMATIVO J TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA Y EMBARAZO ETAPAS III Y IV 23. Apndices informativos APENDICE INFORMATIVO A CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DE LOS CARCINOMAS MAMARIOS DE ACUERDO CON LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) NO INVASORES (in situ) INVASORES * OTROS Ductal Lobulillar Ductal Lobulillar Tubular (bien diferenciado) Medular Mucinoso Secretor Papilar Adenoideo qustico Metaplsico Apcrino Enfermedad de Paget del pezn * En caso de observarse histologas combinadas se debe especificar el porcentaje d e cada una de ellas. APENDICE INFORMATIVO B AGRUPAMIENTO POR ESTADIOS ESTADIO TUMOR GANGLIO METASTASIS 0 T1S NO MO I T1 NO MO IIA TO N1 MO T1 N1 MO T2 NO MO IIB T2 N1 MO T3 NO MO IIIA TO N2 MO

IIIB IV

T1 N2 MO T2 N2 MO T3 N1, N2 MO T4 Cualquier N MO Cualquier T N3 MO Cualquier T Cualquier N

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