Una Mirada Desde La Sociedad Civil A La Gobernanza Del Sistema Nacional de Salud

Una mirada desde la sociedad civil a la Gobernanza del Sistema Nacional de Salud
ndice
Introduccin Seccin 1. Marco conceptual Qu es un Sistema de Salud? El Sistema Nacional de Salud en el Ecuador Qu es la gobernanza aplicada al Sistema Nacional de Salud? Por qu es relevante su estudio? Seccin 2. Metodologa Descripcin de la herramienta metodolgica Seccin 3. Temas de actualidad en el SNS Contexto legal y regulatorio del sector salud Nuevo modelo de gestin MSP Nueva estructura orgnica del Ministerio de Salud Pblica Estado de emergencia para la salud pblica Implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud MAIS Inversin social en salud Seccin 4. Descripcin de los principios de gobernanza en el SNS Visin estratgica Participacin y orientacin al consenso Marco Legal Transparencia Respuesta institucional Equidad e inclusin Efectividad y eficiencia Rendicin de cuentas Informacin tica Seccin 5. Conclusiones y recomendaciones de la Investigacin Seccin 6. Visin de la sociedad civil Bibliografa Anexos 4 5 5 6 8 9 9 10 10 11 12 12 13 14 17 17 18 19 20 21 22 22 23 24 25 26 30 34 36
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Acrnimos
APS BDH CDH Conasa Cosavi Conabi CCS CPS EBAS IESS Incop INEC Issfa Isspol FFAA JBG Lmgai Lotaip LOS Losns MAIS MEF MCDS MIES MSP OSC OMS ONU OPS PIB PNUD PNBV PGE Rlosns Rlosncp SNCP Senplades Siise SNS Unesco Atencin Primaria en Salud Bono de Desarrollo Humano Crdito de Desarrollo Humano Consejo Nacional de Salud Congreso Nacional por la Salud y la Vida Comisin Nacional de Biotica Consejo Cantonal de Salud Consejo Provincial de Salud Equipos Bsicos de Atencin en Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Instituto Nacional de Contratacin Pblica Instituto Nacional de Estadsticas y Censos Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional Fuerzas Armadas del Ecuador Junta de Beneficencia de Guayaquil Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia Ley Orgnica de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Ley Orgnica de Salud Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud Modelo de Atencin Integral de Salud Ministerio de Economa y Finanzas Ministerio Coordinacin de Desarrollo Social Ministerio de Inclusin Econmica y Social Ministerio de Salud Pblica Organizaciones de la Sociedad Civil Organizacin Mundial de la Salud Organizacin de las Naciones Unidas Organizacin Panamericana de la Salud Producto Interno Bruto Programa de las Naciones Unidas para el el Desarrollo Plan Nacional para el Buen Vivir Presupuesto General del Estado Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Contratacin Pblica Sistema Nacional de Contratacin Pblica Secretara Nacional de Planificacin y Desarrollo Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador Sistema Nacional de Salud Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, Ciencia y Cultura
Introduccin
La Gobernanza, reconocida como un determinante de crecimiento econmico y avance social (Siddiqi et al., 2008) y como el factor fundamental para erradicar la pobreza y promover desarrollo a nivel mundial (ONU, 1998), se ha convertido en un tema trascendental de estudio en la esfera de los sistemas de salud a nivel local y global. En la actualidad, el debate se desarrolla en torno a la necesidad de una gestin pblica eficiente, equitativa y transparente para consolidar polticas pblicas de salud coherentes con las realidades y necesidades particulares de cada pas y, de manera particular, sistemas de salud asequibles y competentes que involucren lo tradicional (ancestral), convencional (occidental) y alternativo (OPS, 2006). En este contexto, la gobernanza aplicada a sistemas de salud hace referencia a los procesos para la toma de decisiones que afectan de forma directa o indirecta al sistema, y en el cual interactan actores estratgicos y organizaciones (Flores, 2010), que definen e implementan polticas, programas y prcticas para su promocin equitativa y sostenible (OMS, 1998). As, la gobernanza incide en el desempeo eficiente y eficaz del sistema, cuyo objetivo radica en alcanzar una adecuada atencin para los ciudadanos. La presente investigacin se enfoca en la gobernanza del Sistema Nacional de Salud (SNS) ecuatoriano. Describe e identifica los principales elementos que inciden en su gobernanza. De esta manera, busca promover el dilogo ciudadano, objetivo e informado, que contribuya a la discusin sobre las oportunidades y desafos que enfrenta el SNS; motivando, adems, a investigadores, acadmicos, funcionarios pblicos y miembros de la sociedad civil a involucrarse en el anlisis de la gobernanza en el sector de salud. Finalmente, el estudio propone la Foto 1. Hospital mvil en el sur de Quito generacin de informacin como medio de comparacin de la gobernanza del SNS con respecto a otros pases. Una mirada desde la sociedad civil a la gobernanza del SNS se desarrolla en coherencia con los objetivos del eje de equidad y oportunidades sociales de Grupo FARO en el marco de la iniciativa Construyamos Salud. La investigacin se fortalece con el apoyo institucional del International Budget Partnership, institucin que colabora con actores de la sociedad civil a nivel mundial para promover el acceso pblico a informacin oportuna, confiable y til, y aumentar la participacin efectiva de la sociedad civil en las polticas y los procesos presupuestarios. La investigacin est organizada por secciones. En la primera se presenta una aproximacin a los conceptos de Sistema de Salud, y gobernanza aplicada al SNS. La descripcin metodolgica que gua a esta investigacin se presenta en la seccin dos. En tercer lugar, se identifican aspectos que inciden en la gestin, desempeo y gobernanza del sistema. En la cuarta seccin, se describe al sistema de salud en tres niveles de anlisis: nacional, formulacin e implementacin de polticas de salud; y diez principios claves de gobernanza: Visin estratgica, Participacin y orientacin al consenso, Marco legal, Transparencia, Respuesta institucional, Equidad, Efectividad y eficiencia, Rendicin de cuentas, Informacin y tica (Siddiqi et al., 2008). Adicionalmente, el documento presenta conclusiones en referencia a los hallazgos encontrados. Cabe recalcar que el aporte de la sociedad civil en este documento se ve reflejado en recuadros de opinin u aportes sobre temas particulares relacionados al SNS que se presentan a lo largo del texto y, de manera particular, en la ltima seccin.
Foto: Gianna Benalczar.
Seccin 1. Marco conceptual

QU eS UN SIStemA de SAlUd? Segn la OMS en su Informe sobre la salud, en el mundo del ao 2000, un sistema de salud abarca todas las actividades cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud. En el ao 2007, en el Marco de Accin para el Fortalecimiento de los Sistemas de Salud, este concepto evoluciona establecindose que un Sistema de Salud est formado por todas las organizaciones, personas, y acciones cuyo objetivo primordial es promover, restablecer o mantener la salud. En este contexto, sus objetivos fundamentales son mejorar la salud de la poblacin a la que atiende, un financiamiento ecunime, y mayor acceso y cobertura acorde a las expectativas de la poblacin (OMS, 2000; OMS, 2007). Para alcanzar estos objetivos, un sistema de salud desempea varias funciones (ver Grfico 1). La funcin primordial es su capacidad de gobernar, liderar o ejercer la rectora en salud. Esta funcin se refiere al ejercicio de capacidades institucionales, responsabilidades y competencias para conducir, regular, e implementar decisiones y acciones pblicas (OPS, 2004). Paralelamente a la funcin rectora, segn la OMS (2007), un sistema de salud se enfoca en: Provisin de servicios: entrega efectiva, equitativa y de calidad de servicios de salud a la poblacin. Financiamiento: generacin de fondos adecuados para asegurar el acceso universal a servicios de la salud. Gestin de personal sanitario: conduccin y direccin de los proveedores de servicios y personal de salud. Generacin de informacin: produccin, anlisis, difusin y uso de informacin de salud en el proceso de toma de decisiones en los diferentes niveles del sistema de salud. Gestin de productos mdicos, vacunas y tecnologa: distribucin equitativa y racional de medicamentos esenciales, vacunas y tecnologas con seguridad, eficacia y costo-efectividad.
La funcin primordial de un sistema de salud es su capacidad de gobernar, liderar o ejercer la rectora en salud.
Grfico 1. Funciones Generales del Sistema de Salud
Liderazgogobernanza (Rectora)
Gestin de productos mdicos, vacunas y tecnologa
Provisin de servicios
Generacin de informacin
Financiamiento
Gestin de personal sanitario
Fuente: OMS, 2007. Elaboracin: Grupo FARO Foto: Gianna Benalczar.
el SIStemA NAcIoNAl de SAlUd eN el ecUAdor El marco legal ecuatoriano refleja la conceptualizacin del SNS y sus funciones en la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud (Losns), detallando en su Art. 2 que tiene por finalidad mejorar el nivel de salud y vida de la poblacin ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud. Estar constituido por las entidades pblicas, privadas, autnomas y comunitarias del sector salud, que se articulan funcionalmente sobre la base de principios, polticas, objetivos y normas comunes. As, el SNS desempea cinco funciones fundamentales que se detallan en el Diagrama 1. Diagrama 1. Funciones del Sistema Nacional de Salud ecuatoriano
rectorA El Estado garantizar la rectora del sistema a travs de la Autoridad Sanitaria Nacional, ser responsable de formular la poltica nacional de salud, y normar, regular y controlar todas las actividades relacionadas con la salud, as como el funcionamiento de las entidades del sector. FUNcIoNeS del SIStemA NAcIoNAl de SAlUd coordINAcIN ProvISIN de ServIcIoS ASeGUrAmIeNto Es la funcin del sistema que La provisin de servicios Es la garanta de acceso coordina el relacionamiento de salud es plural y con universal y equitativo de la entre las dems funciones participacin coordinada poblacin al Plan Integral y entre los integrantes del de las instituciones de Salud en cumplimiento Sistema. Su ejercicio es prestadoras. El Sistema al derecho ciudadano a la competencia del Ministerio establecer los mecanismos proteccin social en salud. de Salud Pblica, en todos para que las instituciones Se promover la ampliacin sus niveles, como autoridad garanticen su operacin de cobertura de salud sanitaria nacional, apoyado en redes y aseguren la de todas las entidades por los Consejos de Salud. calidad, continuidad y prestadores de servicios complementariedad de la y del Seguro General atencin. Obligatorio y Seguro Social Campesino, pertenecientes al IESS, de otros seguros pblicos, como el Issfa e Isspol. FINANcIAmIeNto El financiamiento es la garanta de disponibilidad y sostenibilidad de los recursos financieros necesarios para la cobertura universal en salud de la poblacin. El Consejo Nacional de Salud establecer mecanismos que permitan la asignacin equitativa y solidaria de los recursos financieros entre grupos sociales, provincias y cantones del pas, as como su uso eficiente.
Mediante el ejercicio de estas funciones el SNS busca cumplir con cuatro objetivos principales que se detallan en el artculo 3 de la Losns (Diagrama 2). Las diecisiete entidades que forman parte del Sistema Nacional de Salud se detallan a continuacin en el Diagrama 3.
Constitucin de la Repblica del Ecuador Art. 361
Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud Art. 10
Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud Art.11
Fuentes: Constitucin de la Repblica del Ecuador, 2008. Losns, 2002. Elaboracin: Grupo FARO.
Diagrama 2. Objetivos del Sistema Nacional de Salud
Art. 2 de la Losns: El Sistema Nacional de Salud tiene por finalidad mejorar el nivel de salud y vida de la poblacin ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud.
Los objetivos del Sistema Nacional de Salud son:
1. Garantizar el acceso equitativo y universal a servicios de atencin integral de salud, a travs del funcionamiento de una red de servicios de gestin desconcentrada y descentralizada. 2. Proteger integralmente a las personas de los riesgos y daos a la salud; al medio ambiente de su deterioro o alteracin. 3. Generar entornos, estilos y condiciones de vida saludables. 4. Promover la coordinacin, la complementacin y el desarrollo de las instituciones del sector. 5. Incorporar la participacin ciudadana en la planificacin y veedura en todos los niveles y mbitos de accin del Sistema Nacional de Salud.
Fuente: Losns, 2002. Elaboracin: Grupo FARO.
Diagrama 3. Actores del Sistema Nacional de Salud
1. Ministerio de Salud Pblica y sus entidades adscritas. 2. Ministerios que participan en el campo de la salud. 3. El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, IESS; Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, Issfa; e Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional, Isspol. 4. Organizaciones de salud de la Fuerza Pblica: Fuerzas Armadas y Polica Nacional. 5. Las Facultades y Escuelas de Ciencias Mdicas y de la Salud de las Universidades y Escuelas Politcnicas. 6. Junta de Beneficencia de Guayaquil. 7. Sociedad de Lucha Contra el Cncer, Solca. 8. Cruz Roja Ecuatoriana. 9. Organismos seccionales: Consejos Provinciales, Concejos Municipales y Juntas Parroquiales. 10. Entidades de salud privadas con fines de lucro: prestadoras de servicios, de medicina prepagada y aseguradoras. 11. Entidades de salud privadas sin fines de lucro: organizaciones no gubernamentales (ONG), servicios pastorales y fiscomisionales. 12. Servicios comunitarios de salud y agentes de la medicina tradicional y alternativa. 13. Organizaciones que trabajan en salud ambiental. 14. Centros de desarrollo de ciencia y tecnologa en salud. 15. Organizaciones comunitarias que acten en promocin y defensa de la salud. 16. Organizaciones gremiales de profesionales y trabajadores de la salud. 17. Otros organismos de carcter pblico, del rgimen dependiente o autnomo y de carcter privado que acten en el campo de la salud.
Fuente: Losns, 2002. Elaboracin: Grupo FARO.
cArActerIzAcIN del SUbSIStemA PblIco Histricamente, el Sistema de Salud Pblica en Ecuador se ha caracterizado por una gran segmentacin y por un modelo de gestin de carcter centralizado. La oferta se ha concentrado en temas de carcter curativo y hospitalario, con un menor nfasis en el fortalecimiento de la gestin del sistema, la calidad de los servicios y el incremento de la cobertura (OPS, 2008). Asimismo, la respuesta institucional pblica se ha limitado a la solucin de problemas coyunturales y, de forma consecuente, ha existido una escasa planificacin de carcter estratgico y una falta de alineacin de la poltica estatal de salud (Villacrs, 2008). El nacimiento de la atencin de salud estatal se encamin al cuidado a los ms pobres, la atencin salubre en la actividad portuaria y la sanidad martima orientada a la agro-exportacin. En 1967 se institucionaliza la necesidad de responder a la realidad epidemiolgica de la poblacin a travs de la creacin del Ministerio de Salud Pblica (MSP), como entidad rectora del sistema. Fue hasta 1972 cuando se realiz el primer esfuerzo para consolidar un Sistema estatal de salud y hasta la dcada de los noventas que se empez a visualizar a la Atencin Primaria en Salud como estrategia para consolidar dicho sistema (Velasco, 2011). En forma anloga al entorno poltico de la poca, que entre los aos 1992 y 2006 sufre de un alto grado de inestabilidad, los reiterados cambios de autoridades, con planes y programas propios (nueve ministros entre el 2001 y 2005), debilitan al MSP como autoridad sanitaria y dificultan la sostenibilidad de los procesos de cambios (OPS, 2008). De este contexto histrico surge la estructura general del sector salud del Ecuador, actualmente caracterizado por la interaccin de diferentes actores que mantienen un esquema organizacional, de gestin y financiamiento diferenciado. As, el sistema institucional que proporciona servicios de salud al 75% de la poblacin ecuatoriana, involucra la participacin de instituciones de tres subsistemas: pblico, privado y mixto (ver Grfico 2). El modelo pblico de provisin de servicios de salud est compuesto por cuatro instituciones Ministerio de Salud Pblica (MSP), Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (Issfa), e Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional (Isspol). La Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG) y la Sociedad de Lucha contra el Cncer (Solca), por su parte, corresponden a las entidades dentro del grupo clasificado como Grfico 2. Subsistemas del Sistema Nacional de Salud
Autoridad Sanitaria Nacional
(MSP)
conasa
Subsistema pblico
MSP, IESS, Isspol, Issfa
Hospitales, Clnicas, Institutos, Consultorios, Fundaciones
Subsistema privado
Subsistema mixto
JBG, Solca
Fuente: MSP, 2011. Elaboracin: Grupo FARO
instituciones de carcter mixto, considerando que su financiamiento es heterogneo (OPS, 2008). El Ministerio de Salud Pblica es la entidad rectora enfocada en la regulacin, direccin y control de entes pblicos, privados y mixtos. Adems, presta servicios de salud a alrededor del 30% de la poblacin ecuatoriana (MSP, 2007). El MSP es apoyado en su rol rector por el Consejo Nacional de Salud (Conasa), creado en 1980, cuyo fin es promover consensos en la poltica pblica y desarrollar mecanismos de coordinacin para la organizacin del Sistema Nacional de Salud (SNS) (Conasa, 2011). El Conasa es el ente nacional cuya funcin es concertar entre los 17 integrantes del Sistema Nacional de Salud sobre la aplicacin de la poltica nacional de salud. Por su parte, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), oficialmente institucionalizado en 1981, es la entidad que en el marco de la Ley de Seguridad Social busca proteger a la poblacin urbana y rural, con relacin de dependencia laboral o sin ella, contra las contingencias de enfermedad, maternidad, riesgos del trabajo, discapacidad, cesanta, invalidez, vejez y muerte (IESS, 2011). Como gestor de la seguridad social, su aporte dentro del sistema de provisin de servicios de salud se realiza en torno al Seguro de Salud y el Seguro Social Campesino. El IESS constituye la principal entidad aseguradora dentro del sistema (MSP, 2007). El Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (Issfa), y el Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional (Isspol) son instituciones de aseguramiento y prestaciones mdicas enmarcadas en el rgimen de las Fuerzas Armadas del Ecuador (FFAA) y la Polica Nacional del Ecuador, respectivamente. El Issfa fue creado en 1992, respondiendo a la necesidad de institucionalizar la iniciativa del Seguro Social Militar, la Ley de Retiro Militar, y la Ley de Pensiones aprobadas en 1928 (Issfa, 2011). La creacin del Isspol se desarrolla paralelamente a la aprobacin de la Ley de Seguridad Social de la Polica Nacional en 1995. As, el Isspol surge como un servicio pblico obligatorio y un derecho irrenunciable del profesional policial (Isspol, 2011). QU eS lA GoberNANzA APlIcAdA Al SIStemA NAcIoNAl de SAlUd? Por QU eS relevANte SU eStUdIo? El trmino gobernanza aplicado al entorno de la salud pblica surge en 1998 cuando la (OMS) la define en los Sistemas de Salud como: La participacin de actores a los cuales les concierne la definicin e implementacin de polticas, programas y prcticas que promueven sistemas de salud equitativos y sostenibles.
gobernanza en los Sistemas de Salud fundamentadas en la teora poltica, la consecucin del derecho a la salud, y objetivos sociales. As, uno de los trabajos ms recientes desarrollado por Flores (2010) establece que la gobernanza en los sistemas de salud implica: Los procesos para la toma de decisiones que afectan de forma directa o indirecta al sistema de salud. En estos procesos interactan actores estratgicos y organizaciones que aplican las reglas del juego y otros procedimientos formales e informales. Los actores estratgicos utilizan recursos de poder para influir en la toma de decisiones. El estudio de la gobernanza en los sistemas de salud es fundamental ya que su correcta prctica genera mejores resultados en la atencin de salud de la poblacin al influir en sus funciones y procesos (Mikkelsen-Lpez et al., 2010); principio que se ilustra en el Grfico 3. Adicionalmente, el anlisis de gobernanza referido a temas de salud pblica se considera un tema destacado en la agenda de la poltica pblica mundial y nacional frente a la necesidad de impulsar mecanismos de rendicin de cuentas derivados del aumento de inversin pblica en el sector y de la creciente demanda de la poblacin para evidenciar resultados en la gestin pblica sectorial (OMS, 2007; Siddiqi et al., 2008). Grfico 3. Transversalidad de la Gobernanza en las funciones del Sistema de Salud
Poblacin
Rectora
Aseguramiento
Provisin de servicios
Coordinacin
Finaciamiento
Gobernanza
Por otro lado, considerando la complejidad de las diferentes funciones del sistema de salud y los desafos implcitos del sector, con el tiempo han surgido nuevas perspectivas sobre la
reglas de juego
recursos de poder
Actores
Fuente: Flores, 2010; Mikkelsen-Lpez et al., 2010. Elaboracin: Grupo FARO.
Seccin 2. Metodologa
deScrIPcIN de lA herrAmIeNtA metodolGIcA En la actualidad, no se registra un marco metodolgico oficial ya sea a nivel local o internacional para describir e identificar aspectos primordiales sobre la gobernanza en los sistemas de salud (Siddiqi et al., 2008). Por este motivo, esta investigacin utiliza la herramienta metodolgica propuesta por la OMS para examinar la gobernanza en los sistemas en pases en vas de desarrollo. Esta herramienta, propuesta en Siddiqi et al. (2008), inicialmente describe temas de actualidad que inciden en la gobernanza del SNS local. En segundo lugar, la describe en base a la plataforma conceptual de cuatro marcos para el estudio de la gobernanza (Anexo 1): Los dominios de rectora del Sistema de Salud de la Organizacin Mundial de la Salud. Las funciones esenciales de salud pblica de la Organizacin Panamericana de la Salud. Los seis aspectos bsicos de gobernanza del Banco Mundial. Los principios de Buena gobernanza del Programa de las Naciones Unidas para el desarrollo. En base a estos marcos conceptuales, se proponen una serie de preguntas generadoras (Anexo 2) correspondientes a tres niveles de anlisis (poltica nacional, formulacin de polticas de salud e implementacin de polticas de salud) y diez principios, los cuales se detallan en el Diagrama 4.
El estudio de la gobernanza en los sistemas de salud es fundamental ya que su correcta prctica genera mejores resultados en la atencin de salud de la poblacin al influir en su funciones y procesos.
Diagrama 4. Principios Bsicos para el anlisis

Visin estratgica Existencia de una poltica nacional de salud, en base a una visin, misin, objetivos y direccin estratgica clara para el mediano y largo plazo. Tomando en cuenta el contexto demogrfico, epidemiolgico, econmico, histrico, cultural y social de la poblacin. Involucramiento ciudadano directo o indirecto en el proceso de formulacin, toma de decisiones e implementacin de polticas de salud. La participacin ciudadana se enmarca en el derecho a la libre expresin, libertad de asociacin y acceso a la informacin pblica. La orientacin al consenso surge como resultado de la buena gobernanza del SNS, que permite la interaccin y mediacin ciudadana en las decisiones con respecto a polticas y procedimientos sobre salud pblica. Aplicacin justa e imparcial en el SNS del marco jurdico nacional relativo al derecho a la salud. La transparencia se basa en el libre flujo de informacin con respecto a todos los temas de salud pblica. As, la informacin institucional, de procesos, gestin y recursos econmicos debe ser accesible y comprensible para la ciudadana. Las entidades de provisin de servicios de salud deben garantizar que las polticas y programas respondan a las necesidades clnicas y no clnicas particulares de la poblacin. Todos los ciudadanos (hombres y mujeres sin discriminacin) deben tener las mismas oportunidades de acceso a servicios bsicos de salud para mejorar y mantener su salud y calidad de vida. Las entidades de provisin de servicios de salud deben producir resultados que satisfagan las necesidades de la poblacin y, a su vez, hacer el mejor uso de los recursos existentes. Se refiere a la responsabilidad en la toma de decisiones de salud pblica ante la ciudadana por parte de entidades gubernamentales, privadas y sociedad civil relacionada con el SNS. El manejo adecuado de los sistemas de informacin existentes en el SNS para promover una informada toma de decisiones, e influir en el comportamiento de grupos de inters relacionados. Los principios ticos primordiales en la atencin de salud son respeto a la autonoma, no maleficencia, beneficencia y justicia. Adems, se recalca la tica en la investigacin de salud, para salvaguardar los intereses y derechos del paciente.
Participacin y orientacin al consenso
Marco legal Transparencia
Respuesta institucional Equidad e inclusin Efectividad y eficiencia Rendicin de cuentas Informacin tica
Fuente: Siddiqi et al., 2008. Elaboracin: Grupo FARO
Seccin 3. Temas de actualidad en el SNS

En esta seccin consideramos que la gobernanza del SNS est vinculada al contexto coyuntural del sector. As, a continuacin se identifican y describen los principales temas de actualidad relacionados a la gobernanza del SNS. coNtexto leGAl y reGUlAtorIo del Sector SAlUd Desde el 2008, el Ecuador cuenta con una nueva Constitucin aprobada bajo referndum por la poblacin ecuatoriana, cuyo enfoque es el impulso al desarrollo como medio para alcanzar el Buen Vivir. Dicha Constitucin, en su artculo 32, enfatiza que la salud es un derecho garantizado por el Estado. Para garantizar este derecho, el Estado ejercer la rectora del Sistema Nacional de Salud a travs de la autoridad sanitaria nacional, el Ministerio de Salud Pblica (MSP). La Constitucin delinea, a modo general, la finalidad, funciones, objetivos, competencias institucionales y la poltica pblica, adems del alcance del SNS1. Con la Constitucin se crea adems el Sistema Nacional Descentralizado de Planificacin Participativa y se le da el carcter de vinculante a su principal herramienta, el Plan Nacional de Desarrollo (PND). Para el periodo 2009-2013, el PND se denomina Plan Nacional para el Buen Vivir y ste constituye el mximo instrumento de planificacin nacional y de poltica pblica (Senplades, 2011). El Plan Nacional para el Buen Vivir 2009-2013 tiene como objetivo nmero tres el mejorar la calidad de vida de la poblacin. As, se propone promover acciones pblicas, con un Foto 2. Sala de Hospital Militar enfoque intersectorial y de derechos, que se concretan a travs de sistemas de proteccin y prestacin de servicios integrales e integrados con nfasis en los servicios de salud (Senplades, 2009). En esta lnea, la poltica N. 3.3 busca garantizar la atencin integral de salud por ciclos de vida, oportuna y sin costo para las y los usuarios con calidad, calidez y equidad. Con el propsito de alcanzar la meta planteada por el PNBV de aumentar a siete la calificacin del funcionamiento de los servicios de Salud Pblica hasta el 2013, se formulan algunos planteamientos como la importancia de articular la Red Pblica Integral y fortalecer el rol de MSP como entidad rectora (Senplades, 2009). La normativa general nacional para el sector se establece a travs de la Ley Orgnica de Salud (LOS) y su reglamento. Estos instrumentos legales estn vigentes a partir del 2006 y su propsito es regular, a modo general, las acciones de todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud y ser el marco formal para aplicar polticas, programas y normas de atencin de salud integral y de calidad. Su finalidad es hacer efectivo el cumplimiento del derecho a la salud al que se sujetan todos los integrantes del SNS (LOS, 2006). La Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud (Losns) tiene como propsito establecer los principios y normas generales para la organizacin y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud que rige en todo el territorio nacional (Losns, 2002). La Losns es el marco legal mediante el cual se establecen los objetivos, principios, funciones, e integrantes en el Sistema Nacional de Salud2. Un detalle de la normativa vigente se encuentra en el Anexo 3.
1 Constitucin del Ecuador, 2008: Art. 358, Art. 359, Art. 360, Art. 361, Art. 362, y Art. 363.
2 Losns, 2002: Art. 2, Art.3, Art. 4, Art. 5, Art. 7, Art.9, Art. 10, Art. 11, Art. 12, Art. 13.
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NUevo modelo de GeStIN mSP La propuesta de un nuevo modelo de gestin para el MSP tiene como objetivo fortalecer el rol de la autoridad sanitaria nacional para que la ciudadana pueda acceder a servicios de salud ms eficientes, transparentes, prximos y de calidad (MSP, 2010). En el Recuadro 1 se analiza la importancia del rol rector como funcin fundamental para la implementacin de polticas integrales en salud. Uno de los mecanismos para esta estrategia es el fortalecimiento del primer nivel de atencin, para resolver los problemas en los puestos, subcentros y centros de salud (El Comercio, 2012). La implementacin del nuevo modelo de gestin se enmarca en el proceso de modernizacin y descentralizacin del Estado. Bajo este marco conceptual, se busca promover una gestin en salud de carcter territorial, es decir, motivar intervenciones diferenciadas en cada territorio respondiendo a necesidades particulares de la poblacin (MSP, 2010). Adicionalmente, este modelo se caracteriza por un fortalecimiento de los procesos del MSP en sus niveles desconcentrados (alta desconcentracin), mejorando la capacidad resolutiva de los territorios; y una descentralizacin que se refiere al traspaso de ciertas competencias a los Gobiernos Autnomos Descentralizados (MSP, 2011). As, se plantea tanto una nueva estructura orgnica para el MSP como una nueva lgica territorial en cuatro niveles (MSP, 2011): a) La Planta Central, enfocada en la rectora, rol normativo, coordinacin, planificacin y regulacin. b) Nueve coordinaciones zonales3 que estarn conformadas por la unin de provincias en el nuevo cdigo de reordenamiento territorial. Las coordinaciones zonales realizarn, en todo el territorio nacional, el control del cumplimiento de las polticas y normativas del sector salud. c) Direcciones distritales (139) que proveern permisos de funcionamiento, registro de ttulos, autentificacin de certificados mdicos y, paralelamente, promovern la ejecucin de la planificacin y desconcentracin de procesos. d) Gobiernos Autnomos Descentralizados cuya facultad es la planificacin y gestin local de infraestructura de forma coherente con la planificacin estratgica del MSP.
Recuadro 1. La capacidad de implementacin de polticas pblicas del MSP

Dr. Csar Hermida Bustos La implementacin de polticas pblicas se inicia con el primer componente de la gestin, la direccin de la autoridad institucional. Los otros tres son la planificacin tcnica o control normativo, el financiero y el de recursos humanos. En el caso del Sistema Nacional de Salud (SNS), al Ministerio de Salud Pblica (MSP) le corresponde el rol de Autoridad Sanitaria y, en este caso, la direccin institucional pasa a un nivel ms complejo, el del ejercicio de la rectora, como funcin poltica. Lo pblico, en el Ecuador, incluye a los actores del Estado y aquellos privados, con y sin fines de lucro, como complementarios. Todos ellos, coordinados hacia el fin comn de la salud poblacional, es decir como un sistema, deben integrar la concepcin de la Atencin Primaria de Salud (APS) con los niveles hospitalarios. Los servicios clnicos, biomdicos o curativos, del dominio individual, se inician en aquellos ambulatorios del nivel local como puerta de entrada al sistema curativo que se contina con los hospitales generales (nivel dos) y de especialidades (nivel tres). Pero adems de atender las enfermedades, el sistema tiene que abordar lo preventivo y lo promocional de la APS, desde el nivel autosuficiente de lo local. Esta APS, que sufri algunos desvos como selectiva, tambin se super con la innovada de la OPS, y se enriqueci volvindose ms integral, en el caso de los pases andinos, con los aportes promocionales del buen vivir: la nutricin natural, el cuidado de la naturaleza y el agua, la libertad en el desarrollo de la sexualidad, el trabajo y el ejercicio fsico saludable, los aspectos subjetivos y las responsabilidades del Estado. La concepcin de salud como satisfaccin de las necesidades humanas, entendidas como derechos, perfilan un nuevo paradigma de calidad de vida o buen vivir en los dominios individual-familiar, grupal cultural y social. ste exige que los servicios estatales y complementarios atiendan, adems de lo curativo, lo preventivo y promocional como nuevas polticas pblicas, para las cuales es indispensable una rectora consistente del MSP como autoridad sanitaria del SNS. El componente de direccin o rectora del SNS incluye el carisma de la persona que tiene que tomar las decisiones, particularmente para la coordinacin interinstitucional, pues all radica la capacidad de implementacin de las polticas pblicas, debido a que para ello estn establecidas las normas y su control, los recursos financieros y la capacidad de los recursos humanos. Si la gestin est en manos de un clnico, es probable que su planificacin y su ejercicio poltico estn enfocados a los servicios hospitalarios curativos. Si est en manos de un administrador, en el gasto y el control de la eficiencia del personal, los equipos y los insumos. De lo que se trata es que la autoridad, cumpliendo con el principio de participacin, consulte y escuche a los tcnicos, comenzando por los de la propia institucin, sobre sus planteamientos de polticas pblicas de salud, es decir priorizando el enfoque de promocin y prevencin en los niveles locales. De esta manera, los recursos financieros, as como el trabajo humano de todos los profesionales, se tornar integral al fortalecer la APS, para construir un verdadero SNS. Esta priorizacin, a su vez, estar sustentada en los valores de equidad, calidad y eficiencia. La equidad se refiere a la gratuidad en primer lugar y luego a la de etnia, gnero y generacional; comenzando por corregir las enormes brechas de inequidad en cuanto a la distribucin de servicios y recursos. Lo mismo sucedera con los profesionales dentro de las diversas regiones del pas. Es decir, aplicando el principio de desconcentracin y descentralizacin. La calidad se refiere al cumplimiento de normas tcnicas y administrativas para lograr los niveles de excelencia indispensables, y la eficiencia en el manejo cabal de los recursos financieros para evitar desperdicios y duplicaciones. La rectora, entonces, requiere de una gestin firme sustentada en los componentes polticos, tcnicos, econmicos y de personal, en los principios de rectora, participacin y descentralizacin, en todos los niveles, y con los valores de equidad, calidad y eficiencia.
3 Uno: Esmeraldas, Carchi, Imbabura, Sucumbos; dos: Pichincha, Napo, Orellana; tres: Pastaza, Cotopaxi, Tungurahua, Chimborazo; cuatro: Manab, Santo Domingo de los Tschilas; cinco: Santa Elena, Guayas, Los Ros, Bolvar, Galpagos; seis: Caar, Azuay, Morona Santiago; siete: El Oro, Loja, Zamora Chinchipe; ocho: Guayaquil, Samborondn, Durn; nueve: Quito.
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NUevA eStrUctUrA orGNIcA del mINISterIo de SAlUd PblIcA La reciente reestructuracin del MSP establece la creacin de dos viceministerios, uno para fortalecer el rol de la Autoridad Sanitaria denominado Gobernanza y Vigilancia de la Salud; el otro para fortalecer la atencin integral en salud. En el nuevo modelo de gestin, adems, se crean las subsecretaras como principales procesos agregadores de valor, con un nivel jerrquico superior a los procesos asesores y de apoyo. Simultneamente, se crean nuevas direcciones asesoras y de apoyo como la de las Tecnologas de la Informacin y Comunicacin (TIC) y Economa de la Salud (MSP, 2011). El Grfico 4 presenta el organigrama de la nueva estructura del MSP. Grfico 4. Nueva Estructura Orgnica del MSP
eStAdo de emerGeNcIA PArA lA SAlUd PblIcA El ao 2011, en el marco del Decreto Ejecutivo N. 618 del 10 de enero del 2011, el Gobierno ecuatoriano anunci el Estado de Excepcin Sanitaria en todas las unidades operativas del MSP; ste inicialmente se mantendra por un periodo de sesenta das, en el cual unidades del MSP, a lo largo del territorio nacional, recibieron recursos extraordinarios de carcter financiero. Adems, se realizara una movilizacin de personal sanitario y planta central del MSP para reforzar primordialmente el primer nivel de atencin de salud. En la prctica, la atencin se enfoc a un total de ocho hospitales localizados en Quito, Guayaquil, Portoviejo, Esmeraldas, Guaranda y Tena4.
ministerio de Salud
ONTOT
ACES
INSPI
Coordinacin General de Desarrollo Estratgico en Salud Direccin de Economa de la Salud Direccin de Inteligencia en Salud Direccin de Planificacin e Inversin
Coordinacin General de Planificacin Direccin de Informacin Seguimiento y Control de Gestin Coordinacin General de Gestin Estratgica Direccin de Cambio de Cultura Organizacional Direccin de TIC Direccin de Procesos Direccin de Gestin de Riesgos
Coordinacin General Asesora Jurdica Direccin de Asesora Jurdica Coordinacin General Administrativa y Financiera Direccin de Talento Humano Direccin de Gestin Financiera Direccin Administrativa Secretara General
Direccin de Auditora Interna Direccin de Comunicacin, Imagen y Prensa Direccin de Cooperacin y Relaciones Internacionales
viceministerio de Atencin Integral en Salud

Subsecretara Nacional de Provisin de Servicios de Salud Direccin de red de hospitales y atencin ambulatoria especializada Direccin de Atencin del primer nivel en Salud Direccin de Gestin y calidad delos servicios Direccin de Discapacidades, rehabilitacin y cuidado especial Direccin de Infraestructura sanitaria, equipamiento y mantenimiento
Fuente: MSP, 2011. Elaboracin: Grupo FARO.
viceministerio de Gobernanza y vigilancia de la Salud

Subsecretara Nacional de Prevencin, Promocin de la Salud e Igualdad Subsecretara Nacional de Vigilancia de la Salud Pblica Subsecretara Nacional de Gobernanza de la Salud Pblica Direccin de Articulacin y manejo del SNS y de la red Pblica Direccin de Normalizacin Direccin de desarrollo de profesionales de la salud Direccin de medicamentos e insumos estratgicos
Direccin de Educacin y Comunicacin Social en Salud Direccin de Estilos de Vida Saludables Nutricin y Prevencin Direccin de Interculturalidad, derechos y participacin social en Salud
Direccin de Epidemiologa Direccin de Vigilancia y Control Sanitario Direccin de Estrategias de Salud Colectiva
coordinaciones zonales
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4 Hospitales: Eugenio Espejo y Baca Ortiz de Quito, Francisco Ycaza Bustamente y Abel Pontn de Guayaquil, Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, Delfina Torres de Concha de Esmeraldas, Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda, y Jos Mara Velasco Ibarra de Tena.
Paralelamente, se establecieron algunas acciones emergentes: 1. Intervencin en infraestructura y equipamiento. 2. Intervencin administrativa y organizacional. 3. Intervencin en aspectos tcnicos sanitarios. 4. Adquisicin y dispensacin de medicamentos e insumos mdicos. 5. Procesos transversales de respaldo. Posteriormente, el 11 de Marzo del 2011, bajo Decreto Ejecutivo N. 693 se instituye la primera renovacin por treinta das de la declaratoria de excepcin sanitaria. Adems, se establece intervenir en el Hospital de la ciudad de Puyo, Hospital Tefilo Dvila de Machala y en el Hospital Pablo Arturo Surez de Quito. Se presentaron varias renovaciones (ver Grfico 5) del estado de emergencia, finalizando con una extensin que respondi a la grave intoxicacin por consumo de bebidas alcohlicas adulteradas. En cuanto a los recursos financieros asignados durante el periodo de Estado de Excepcin Sanitaria, segn el informe explicativo sobre la ejecucin de las contrataciones desarrollado por el MSP y entregado al Incop (MSP, 2011) en cumplimiento al Art. 57 de la Ley Orgnica de Contratacin Pblica, se registra una asignacin total de 103 766 598 millones de dlares5. Los principales rubros de inversin se detallan en el Grfico 6. ImPlemeNtAcIN del modelo de AteNcIN INteGrAl de SAlUd (mAIS) El MAIS es un conjunto de polticas, estrategias, lineamientos y herramientas para responder a las necesidades de salud de las personas, familias y comunidad. Busca fortalecer y articular acciones preventivas de la enfermedad, intensificando la promocin y cuidado integral e involucrando la participacin ciudadana en el cuidado de la salud y de las instituciones locales en el mejoramiento de las condiciones de vida (MSP, 2010). Segn la Subsecretara de Extensin para la Proteccin Social en Salud del MSP, el MAIS se basa en el fortalecimiento de tres componentes para alcanzar su objetivo primordial: 1. Provisin de Servicios de Salud: atencin de salud en base a definicin de necesidades poblacionales. 2. Gestin de Servicios de Salud: planificacin, programacin y distribucin de recursos necesarios, suficientes y oportunos para el desarrollo de actividades, supervisin, monitoreo y evaluacin. 3. Financiamiento de Servicios de Salud: asignacin de recursos necesarios, suficientes y oportunos para la prestacin de servicios en funcin al cumplimiento de metas de impacto. Dentro de estos componentes, y con el fin de acercar la atencin de salud a poblacin en reas rurales y urbanas, el MAIS incorpora como una de sus estrategias para la Atencin Primaria Grfico 6. Ejecucin en Emergencia Sanitaria, 2011
Hospital Mvil 33,8%
Grfico 5. Cronologa de la Emergencia en Salud

decreto No. 827. 16 de Julio, 2011 Declaratoria Estado de Excepcin Sanitaria- intoxicacin por consumo de bebidas alcohlicas adulteras. (60 das) decreto No. 795. 9 de Junio, 2011 3ra. Renovacin Estado de Excepcin Sanitaria (30 das) decreto ejecutivo No. 734. 11 de Abril, 2011
2da. Renovacin Estado de Excepcin Sanitaria (60 das)
decreto ejecutivo No. 693. 11 de Marzo, 2011

1ra. Renovacin Estado de Excepcin Sanitaria (30 das)
decreto ejecutivo No. 618. 10 de Enero, 2011

Declaratoria Estado de Excepcin Sanitaria (60 das)
Equipamiento Insumos Mdicos (bienes fungibles) Infraestructura Hospitalaria Medicamentos
17,6%
11,8% 9,3%
8,0% 8,5%
Recursos Informticos Adquisicin de Servicios Talento Humano 5,2%
3,7%
Comunicacin Social
0,8%
Consultora
5 Sin incluir el Estado de Excepcin del 16 de julio del 2011 se emiti el Decreto Ejecutivo N. 827.
1,4%
Fuente: Decretos Ejecutivos N. 618, No. 693, N. 734, N. 795, N. 827. Elaboracin: Grupo FARO.
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en Salud (APS)6 a los Equipos Bsicos de Salud (EBAS). Los EBAS brindan atencin integral a la salud de las personas a nivel nacional en un espacio poblacional determinado. El trabajo que se realiza, consiste en atencin integral, vacunacin, cercos epidemiolgicos, bsqueda de pacientes hipertensos, diabticos y educacin para la salud. Cada EBAS, a modo general, est integrado por un mdico general, un odontlogo (a), una enfermera (o), y un auxiliar en enfermera. A nivel nacional, los EBAS estn distribuidos as: un equipo por cada 1 000 familias a nivel urbano y 600 familias a nivel rural. En el ao 2010, en todo el pas, estaban activos 1 800 EBAS, con 4 282 profesionales brindando atencin a la poblacin (MSP, 2010). Uno de los mayores desafos en la agenda de implementacin del MAIS se refiere al establecimiento de la Red Pblica Integral de Salud7, pues sta deber establecer el sistema de referencia y contrareferencia que garantice la continuidad en las prestaciones, la organizacin territorial de los servicios pblicos, el funcionamiento del tarifario del SNS y el licenciamiento de establecimientos pblicos de salud (MSP, 2010). INverSIN SocIAl eN SAlUd En los ltimos aos la tendencia de la inversin social en el sector salud desde el Gobierno Central se ha mantenido creciente. Los datos disponibles indican que la ejecucin total devengada en el sector se ha caracterizado por un aumento del 25,14% en el 2010 con respecto a su ejecucin en el mismo perodo del 2009 (ver Grfico 7). Para los aos 2009 y 2008 el crecimiento fue del 4,75% y 45,14% respectivamente (MEF, 2012). Grfico 7. Presupuesto Sectorial 2007-2010
1153,3 921,6
La misma tendencia se observa al analizar la participacin del sector salud como porcentaje del PIB (ver Grfico 8). Sin embargo, an existe un extenso camino para alcanzar lo establecido en la Transitoria Vigsima Segunda de la Constitucin de la Repblica, que establece que el presupuesto destinado al financiamiento del SNS se incrementar cada ao en un porcentaje no inferior al 0,5% del PIB hasta alcanzar el 4%. Grfico 8. Presupuesto Sectorial como porcentaje del PIB 2008-2011
2.5%
2.0% 1,99% 1,77% 1.5% 1,62%
2,17%
1.0%
0.5%
0.0%
2008
2009
2010
2011*
* Presupuesto Inicial Fuente: MEF, 2011; Banco Central, 2011 Elaboracin: Grupo FARO
Debido al significativo apoyo de carcter econmico en el sector surge la necesidad de analizar cun efectiva y eficientemente son utilizados estos recursos. En el recuadro 2 se plantea una visin para evaluar la inversin social en salud. SUbAStA INverSA corPorAtIvA de medIcAmeNtoS (SIcm) Bajo el marco legal promovido por el Sistema Nacional de Contratacin Pblica (SNCP), vigente desde el 2008, se establece el mecanismo de subasta inversa en el cual Entidades Pblicas Contratantes podrn realizar subastas inversas en las cuales los proveedores de bienes y servicios equivalentes pujan en un acto pblico o por medios electrnicos a travs del Portal de Compras Pblicas (LOSCP, 2009).
880,1
606,4
2007
2008
2009
2010
Fuente: MEF, 2011 Elaboracin: Grupo FARO
6 Atencin primaria en salud: asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y socialmente aceptables, ponindola al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, con un espritu de auto-responsabilidad y auto-determinacin (MSP, 2010). 7 Segn la Constitucin del Ecuador, la red pblica integral de salud ser parte del sistema nacional de salud y estar conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y por otros proveedores que pertenecen al Estado, con vnculos jurdicos, operativos y de complementariedad en todos los niveles de atencin.
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La subasta inversa de medicamentos busc adquirir medicamentos para abastecer la demanda de cuatro entidades del Sistema Nacional de Salud: MSP, IESS, Isspol, Issfa. En coordinacin con el Instituto Nacional de Contratacin Pblica (Incop), se subastaron 524 tems que formaban parte de la lista de medicamentos requeridos por las instituciones demandantes. Slo en caso de ausencia de oferentes nacionales se receptaran ofertas de proveedores extranjeros. Adems, se estableci una garanta tcnica de calidad de los medicamentos como requerimiento para el oferente (Incop, 2011). En el Grfico 9, se observa la cronologa del proceso de Subasta Inversa.
Recuadro 2. Qu significa la inversin social en salud bajo conceptos de efectividad y eficiencia?
Mara Isabel Rolds Para aquellos encargados de tomar decisiones en salud pblica, la efectividad y la eficiencia son criterios de evaluacin econmica que determinan la distribucin de recursos financieros entre diferentes tipos o cargas de morbilidad y mortalidad. Las evaluaciones econmicas de intervenciones de salud son entonces herramientas de anlisis que tienen por objeto ayudar a aquellos que disean polticas pblicas en beneficio de la mayora de la poblacin. En trminos generales, las evaluaciones econmicas incluyen la identificacin, medicin y valoracin de mejoras en la salud en relacin a los costos financieros. Estos costos pueden estar directamente relacionados a gastos de implementacin de una intervencin, como tambin a la prdida econmica debido a la carga de morbilidad y mortalidad de una condicin en particular. Tradicionalmente, hay tres tipos de evaluaciones econmicas: estudios de costo-efectividad, estudios de costo-utilidad, y estudios de costo-beneficio (Haddix, Teutsch y Corso, 2003). Las diferencias metodolgicas entre los tres tipos de evaluacin radican en la metodologa y se resumen en: 1) Cmo se mide y valora las mejoras de salud a nivel individual y poblacional, y 2) Cul es la intencin y utilidad de la evaluacin. La siguiente seccin describir brevemente cada una de las evaluaciones econmicas. Evaluacin econmica de costo-efectividad. En este tipo de evaluacin econmica, la mejora en salud (beneficio) se mide en unidades naturales o nicas, ejemplo: reduccin de la mortalidad y aumento de aos de vida. Mientras tanto, los costos y otras consecuencias se miden en trminos monetarios. Evaluacin econmica de costo-utilidad. Evaluaciones de costo-utilidad identifican, miden y valoran los beneficios para la salud como una extensin de la vida y las mejoras a la calidad de vida, para luego compararlos con los costos en trminos monetarios. La mayora de estudios de costo-utilidad utilizan aos de vida ajustados por calidad (QALYs) para medir la ganancia en salud. Evaluacin de costo-beneficio. Los anlisis de costo-beneficio (ACB) miden todos los beneficios individuales en trminos monetarios. Esto significa que todos los costos y las consecuencias se miden en las mismas unidades. El mtodo de ACB es til cuando hay una amplia gama de diversos resultados (tanto en la salud y no de salud) asociados con los tratamientos que estn siendo evaluados. Sin embargo, la medicin de las ganancias en salud en trminos monetarios puede ser problemtica. Por ejemplo, las estimaciones del mercado sobre el valor de la vida se basan en la prdida de ingresos (o salarios). No obstante, este mtodo subestima algunos grupos de la sociedad, especialmente a las personas mayores y ms pobres; en estos casos el valor de las vidas vale menos que la de una persona con mayores ingresos (Landefeld & Seskin, 1982). Los trminos efectividad y eficiencia se utilizan en varios contextos y por distintas disciplinas, cuando aplicadas a inversiones de salud se utilizan como un criterio para medir prevencin, mejoras a la salud, mejoras a la calidad de vida o medir cuntas vidas se pueden salvar. Bibliografa: Haddix, A., S. Teutsch y P. Corso (Eds.) (2003). Prevention Effectiveness (2nd. ed.). New York: Oxford University Press. Landefeld, J. S. y E. P. Seskin (1982). The economic value of life: linking theory to practice. American Journal of Public Health, 72(6): 555-566.
Grfico 9. Cronologa de Subasta Inversa Corporativa de Medicamentos
Julio, 2010 Reunin de Planificacin (MSP, IESS, Issfa, Isspol)
3 - 6 Octubre, 2011 Notificacin y correcin de errores en ofertas
12 de Octubre, 2011 Simulacro de puja
Julio - Septiembre, 2010 Reunin Comisin Tcnica (Creacin de Cdigo Comn de Medicamentos 7mo Cuadro de Medicamentos) Enero, 2011 Suspensin del proceso (Aprobacin del 8vo Cuadro de Medicamentos)
26 de Septiembre, 2011 Recepcin de 1 546 ofertas de 88 proveedores
19-21 de Octubre, 2011 Etapa de puja y negociaciones
29 de Agosto, 2011 Listado de tems a ser subastados
28 de Octubre, 2011 Adjudicaciones
Julio - Agosto, 2011 Socializacin de proceso a nivel nacional
13 de Agosto, 2011 Nuevo orden de prioridades de adjudicacin (Preferencia: 1. oferta nacional, 2. oferta de Cuba, 3. oferta internacional)
23 de Noviembre, 2011 Firma de convenios macro Primer Repertorio de Medicamentos
Fuente: Incop, 2011. Elaboracin: Grupo FARO
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En el proceso se presentaron 1 546 ofertas de 89 proveedores nacionales y extranjeros. El Incop adjudic contratos por un total de USD 398 868 374,99 en 265 procesos de adquisicin de medicamentos para ser utilizados durante los prximos dos aos8. En total se adjudicaron USD 101 979 879,32 mediante el proceso de subasta y USD 296 888 495,67 mediante negociacin directa (Incop, 2011). A continuacin, en el Recuadro 3, se presentan algunas reflexiones en cuanto al proceso de Subasta Inversa de medicamentos. Recuadro 3. Reflexiones sobre la Subasta Inversa
Dr. Luis Sarrazn Dvila Como principio, la Subasta Inversa en materia de medicamentos no tiene sustento lgico o tcnico, ya que es lo que podramos llamar la anti-compra de productos, toda vez que fabricantes y distribuidores conocen perfectamente el precio tope con el cual pueden comercializarlos y de nada sirve iniciar una oferta con un valor imaginario e ir reducindolo segn como se comporten las ofertas de la competencia hasta llegar al precio de adjudicacin, que muchas veces resulta superior al precio menor o lmite establecido por un ofertante en atencin a sus estudios econmicos. Toda subasta concluye con la figura oferta-compra-pago, pero en el caso que nos ocupa, lo que el Incop realiz fue un simple llamado a consignacin, luego del cual, no se ha adquirido absolutamente nada hasta la fecha, habindose obligado a las empresas participantes a mantener un stock cautivo de medicamentos que compromete su capacidad productiva y que jams ser cancelado en su totalidad, quedando los ofertantes a merced de los 600 potenciales compradores y con la obligacin de entregarles el volumen que ellos soliciten en el lugar que les sea determinado. Como una prdida adicional, deber ser considerado el sobrante de los productos no adquiridos por las instituciones del Estado al no poder ser oportunamente comercializado o donado, en atencin a la leyenda impresa que constar en los envases primarios y secundarios. Otro gran problema se basa en la calidad de los medicamentos que sern adquiridos, toda vez que deber exigirse el Certificado de Buenas Prcticas de Manufactura a los ofertantes, pues el hecho de poseer el Registro Sanitario no lo garantiza, al ser un simple requisito para la comercializacin de medicamentos en el pas. No estando vigente el control post-registro de carcter total y universal, se corre el riesgo de que un producto que tenga tres aos
Los datos disponibles indican que la ejecucin total devengada en el sector salud se ha caracterizado por un aumento del 25,14% en el 2010 con respecto a su ejecucin en el mismo perodo del 2009.
de vigencia, al ao y medio carezca de potencia farmaco-teraputica al haber sido elaborado con materia prima de baja calidad o con fecha de expiracin inferior a la impresa en el envase entregado. Algo que debe mencionarse, es el haberse detectado que las cantidades que se solicitaron de ciertos productos en la Subasta Inversa para compra Corporativa, no respondan a las verdaderas necesidades institucionales, al comprobarse que unos estaban sobredimensionados y, en cambio, otros subdimensionados, como el caso de una heparina de bajo peso molecular de la que solicitaban 200 unidades para consumo en un ao, cuando los requerimientos son de aproximadamente 200 000 unidades anuales. Un factor que seguir incidiendo en los precios de las ofertas para el rea estatal, es la clusula de devolucin en virtud de la cual, el comprador puede devolver al vendedor un producto noventa das antes de su vencimiento y solicitar la reposicin correspondiente. Esto entraa una prdida para el vendedor. Preocupa en extremo el hecho de que la compra de medicamentos para enfermedades catastrficas, favorezca a productos por su precio, hacindose caso omiso de su potencia, al observarse que en la realidad, su efecto sobre los pacientes para el mejoramiento o control de las mismas, es prcticamente nulo. Finalmente, merecen comentario aparte las denuncias de muchos ofertantes en el sentido de la manipulacin de carpetas y manejos electrnicos dudosos que en algn momento se dieron en el Incop con el propsito de favorecer a ciertos concursantes y perjudicar a otros; adems, se observ que el listado que envi el MSP, se relaciona con sus necesidades, pero que aquello que no le convena que se oferte por las razones que fuesen, no fue incluido en la publicacin.
8 De las 265 ofertas, se adjudicaron 109 ofertas nacionales por USD 206 908 327,97, y 156 ofertas internacionales por USD 191 960 047,02
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Seccin 4. Descripcin de los principios de gobernanza en el SNS

vISIN eStrAtGIcA En Ecuador, el instrumento de poltica pblica que plantea los objetivos de desarrollo y define las lneas generales de poltica de Estado es el Plan Nacional para el Buen Vivir (PNBV). Entre los principales lineamientos se destacan: el fortalecimiento de la participacin ciudadana en el proceso democrtico; la promocin de transparencia, rendicin de cuentas, y control social aplicado a la gestin pblica; la democratizacin del acceso a servicios bsicos fundamentales y diversificacin de la matriz productiva; la garanta a derechos fundamentales a travs del aumento de inversin social; y finalmente, la Integracin latinoamericana (Senplades, 2009). Estos lineamientos constituyen el contexto en el cual se plantea el objetivo N. 3 del PNBV, el cual busca mejorar la calidad de vida de la poblacin. Una de sus metas especficas dentro de este objetivo es mejorar el funcionamiento de los servicios de salud pblica (Senplades, 2009), por lo que podemos afirmar que la mejora en la gestin del SNS forma parte de la agenda nacional. La Constitucin de la Repblica, por su parte, reconoce el rol del SNS como mecanismo para garantizar el derecho a la salud en varias dimensiones. La misma establece al SNS como un colectivo institucional que busca garantizar la promocin, prevencin, recuperacin, y atencin integral comunitaria; promover mecanismos de articulacin en los diferentes niveles de atencin; propiciar la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas; y, promover instancias de participacin ciudadana y control social referente a temas de salud. Diagrama 5. Programas de Inversin MSP
Garantizar la atencin integral de salud gratuita y oportuna para los usuarios en cada ciclo de vida Programa de Extensin de la Proteccin Social en Salud Ciclos de Vida Atencin Integral a la Infancia Ciclos de Vida Atencin Integral a la Adolescencia Ciclos de Vida Salud Sexual y Reproductiva Ciclos de Vida Atencin Integral al Adulto Mayor Ciclos de Vida- Atencin Integral de Enfermedades Crnicas no Transmisibles Fortalecimiento de Infraestructura y Equipamiento de las Unidades de Salud Salud Intercultural Fortalecimiento de los Sistemas Mdicos Diversos Desarrollo de la ciencia y Tecnologa en Salud Implementacin del Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiolgica SIVE Programa Ampliado de Inmunizaciones Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades Inmunoprevenibles Programa Nacional de VIH/SIDA Plan Nacional de Control de la Tuberculosis Control de Enfermedades Zoonticas Alimentacin y Nutricin Prevencin de Enfermedades Transmitidas por Vectores Salud Ambiental
Con respecto a la formulacin de polticas pblicas, el Plan Nacional de Desarrollo de Salud 2007-2010 sugiere propuestas de poltica y programas determinados para mejorar el rol del MSP como rgano rector del SNS; entre ellas, se plantea el fortalecimiento de las capacidades institucionales de regulacin y rectora del MSP, y, la modernizacin de la gestin del MSP para la ejecucin y evaluacin de polticas de Estado en Salud. Adems, se menciona la revisin y modernizacin de marcos institucionales y jurdicos del sector; apoyo a mecanismos de institucionalidad para mejorar la rendicin de cuentas y transparencia; la revisin de modelos de gestin y descentralizacin en salud para la adecuacin a necesidades y perfil epidemiolgico o demogrfico, consolidar y fortalecer el SNS a travs de los Consejos Locales de Salud (CPS Y CCS) y el Conasa (Senplades, 2007). Sin embargo, este plan no detalla metas para la implementacin de esta poltica. Otro documento de poltica pblica sectorial, la Agenda Social 2009-2010, menciona que la implementacin de polticas pblicas de salud se lleva a cabo a travs de programas especficos enmarcados en la garanta de atencin integral gratuita y oportuna para los usuarios en cada ciclo de vida; el fortalecimiento de la prevencin, control y vigilancia de la enfermedad; y el fomento de entornos saludables, promoviendo prcticas de vida saludable en la poblacin y manteniendo estricta vigilancia de los productos de consumo humano (MCDS, 2010). En el Diagrama 8 se detallan los programas de inversin que siguen esta lnea y su vnculo con las polticas del objetivo N. 3 del PNBV. Detalles adicionales de ste y otros principios se encuentran en el Anexo 4.
Fortalecer la prevencin, el control y la vigilancia de la enfermedad
Fomentar entornos saludables, promoviendo prcticas de vida saludables en la poblacin y manteniendo estricta vigilancia de los productos de consumo humano
Fuente: MCDS, 2010 Elaboracin: Grupo FARO
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Diagrama 6. Objetivos Estratgicos y Operativos

obJetIvo eStrAtGIco INStItUcIoNAl Incrementar los mecanismos para la implementacin del Modelo de Gestin del Ministerio de Salud Pblica. Incrementar las capacidades y competencias del talento humano. Incrementar la eficiencia y equidad del SNS. obJetIvo oPerAtIvo Contar con un estatuto orgnico por procesos actualizado. Capacitar a funcionarios en competencias de los servicios generando el mejoramiento continuo del talento humano. Aplicar a las unidades del MSP al licenciamiento y progresivamente a las del SNS, estructurando una programacin y mejoramiento continuo de los servicios de salud. Actualizar las normas para el funcionamiento del SNS. Articular la red territorial de salud para cubrir la demanda de las atenciones en salud. Contar con un Instituto Nacional de Salud Pblica e investigacin que impulse Telesalud y Telemedicina. Incrementar el control sanitario de productos de consumo humano fomentando buenas prcticas de manufactura. Incrementar la respuesta oportuna o la aparicin de brotes epidmicos y adversos.
Reducir la brecha de acceso universal a la salud incrementar el desarrollo de la ciencia y tecnologa en el mbito de la salud. Incrementar el desarrollo de la ciencia y tecnologa en el mbito de la salud. Incrementar los niveles de seguridad de los productos de consumo. Incrementar la vigilancia, control, prevencin y promocin de la salud.
En referencia a la planificacin institucional del MSP, los principales objetivos estratgicos institucionales y los lineamientos dentro de su plan operativo se detallan en el Diagrama 6.
PArtIcIPAcIN y orIeNtAcIN Al coNSeNSo La Constitucin del Ecuador plantea el contexto general en el cual se enmarca la participacin ciudadana como mecanismo de incidencia en la gestin pblica del SNS. El Grfico 9 ilustra los puntos principales que se consideran dentro de la Constitucin 2008.
Grfico 10. Participacin Social en la Constitucin
(Art. 95)
Derecho a travs del cual los ciudadanos participarn de manera protagnica en la toma de decisiones, planificacin y gestin de los asuntos pblicos
(Art. 100)
Las instancias de participacin se establecen en todos los niveles gobierno
Elaborar planes y polticas nacionales, locales y sectoriales
Mejorar la calidad de la inversin pblica y definir agendas de desarrollo
Fortalecer la democracia con mecanismos permanentes de transparencia, rendicin de cuentas y control social
Participacin
Elaborar presupuestos participativos de los gobiernos
Promover la formacin ciudadana e impulsar procesos de comunicacin
Control popular de las instituciones del Estado y la sociedad, y de sus representantes, en un proceso permanente de construccin del poder ciudadano
Para el ejercicio de esta participacin se organizarn audiencias pblicas, veeduras, asambleas, cabildos populares, consejos consultivos, observatorios y las dems instancias que promueva la ciudadana
(Art. 95)
(Art. 100)
Fuente: Constitucin del Ecuador, 2008. Elaboracin: Grupo FARO.
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Paralelamente a lo estipulado en la Constitucin, existen dos instrumentos legales que reiteran la relevancia de la participacin social en la agenda nacional: la Ley Orgnica del Consejo de Participacin Ciudadana y Control Social (2009), y, la Ley Orgnica de Participacin Ciudadana (2010). Bajo este marco normativo se establece la creacin del Consejo de Participacin Ciudadana y Control Social (CPCCS) como organismo que promueve e incentiva el ejercicio de los derechos relativos a la participacin ciudadana a nivel nacional e impulsa mecanismos de control social. En trminos de mecanismos de participacin ciudadana sectorial, la Losns plantea el rol del Consejo Nacional de Salud (Conasa), Consejos Provinciales (CPS) y Consejos Cantonales (CCS) como instancias de concertacin sectorial, coordinacin, y articulacin interinstitucional en varios niveles. Los Consejos constituyen organismos de representacin de los integrantes del SNS, instancias de coordinacin, concertacin sectorial, articulacin interinstitucional e intersectorial en apoyo al funcionamiento del SNS (Losns, Art. 14). Los Consejos provinciales y cantonales, por su parte, constituyen las instancias locales para propiciar participacin descentralizada referente a salud a nivel nacional. El Congreso por la Salud y la Vida (Cosavi) se considera como otra instancia de participacin ciudadana orientada al fortalecimiento del SNS. Este Congreso se lleva a cabo a partir del 2002 con el apoyo del Conasa y se ha convertido en una instancia democratizadora para el debate de temas coyunturales, planteamiento de polticas, y generacin de propuestas de ley con respecto al sector salud. Adicionalmente, dio lugar a una nueva cultura de participacin ciudadana que busca darle poder poltico al sector social para alcanzar desarrollo humano, y propiciar el conjunto de actores organizados y coordinados hacia el fin comn de la salud ciudadana (Hermida, 2011). Por otro lado, un mecanismo de participacin relevante dentro del sector son los Comits de Usuarias(os)9, creados en el marco de la Ley Orgnica de Maternidad y Atencin a la Infancia (Lmgai). Los Comits de Usuarias(os) constituyen una instancia de la sociedad civil encargada del control y vigilancia del cumplimiento de lo establecido en la Lmgai y estn organizadas a nivel cantonal o en otros casos a nivel de unidad operativa o rea de salud. mArco leGAl El marco legal del sector salud est conformado por varias leyes y reglamentos que sistematizan el funcionamiento de la provisin de servicios a nivel nacional. Entre los principales se destacan, la Ley Orgnica de Salud (2006), la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud (2002), el Reglamento General a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud (2003). Adicionalmente, existen otras leyes sectoriales que guardan relacin con el funcionamiento del SNS. Estas leyes tratan temas de medicamentos, maternidad gratuita, asociaciones mdicas, prctica mdica, entre otras. El Diagrama 7 presenta el listado de las leyes ms relevantes para este anlisis. Diagrama 7. Leyes en vigencia del sector de Salud Pblica
Ley de Medicamentos Genricos de Uso Humano (2005) Funcionamiento de Drogueras (1981) Ley de Prevencin Parasitaria y Desparasitacin Intestinal Infantil (1986) Ley de Prevencin, Proteccin y Atencin de la Diabetes (2004) Ley de ejercicio profesional de mdicos anestesilogos (2002) Ley de ejercicio profesional de tecnlogos mdicos (1995) Ley de escalafn de mdicos (1992) Ley de defensa profesional de mdicos (1961) Ley de defensa profesional de odontlogos y mecnicos dentales (1961) Ley de Creacin del Instituto Nacional de Higiene (1941) Ley de la Federacin Mdica Ecuatoriana (1979) Ley de la Federacin Odontolgica Ecuatoriana (1973) Ley de Federacin de Obstetrices del Ecuador (1966) Ley de Maternidad Gratuita (2006) Ley Orgnica para la regulacin y control del tabaco (2011)
Fuente: Lexis, 2012. Elaboracin: Grupo FARO
Una de las leyes sectoriales ms notables es la Lmgai, un instrumento para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres y de los derechos a la salud de nias y nios menores de cinco aos en el Ecuador. Esta ley ha sido un aporte para superar las barreras econmicas de acceso a la salud y se considera un triunfo de la presin ciudadana liderada por las organizaciones femeninas a travs del Consejo Nacional de la Mujer (Hermida, 2011). En el marco normativo general de aplicacin pblica tambin existen instrumentos que hacen referencia a temas transversales vinculados a la salud pblica. Uno de los ms importantes es el Cdigo Penal, el cual posee un apartado sobre las prcticas delictivas contra la salud pblica y, adems, hace referencia a medidas frente a la prctica mdica (Cdigo Penal, 1971). Sin embargo, debido a la necesidad de contar con mecanismos particulares para regular la ejecucin de la prctica mdica a nivel nacional, en la actualidad la comisin especializada permanente de la Asamblea Nacional sobre el Derecho de la Salud10 est trabajando en el debate de dos proyectos sobre mala prctica mdica (Proyecto de Ley Orgnica de Responsabilidad y Mala Prctica Mdica). La Ley Orgnica del Sistema Nacional de Contratacin Pblica (2008), por su parte, es relevante ya que articula a todas ins-
9 Las funciones principales de los comits de usuarias (CUs) son: el fomento de la corresponsabilidad ciudadana en la promocin de la salud materno, infantil y el seguimiento y vigilancia en la aplicacin de la Ley. Y entre las principales actividades para la vigilancia, canalizan demandas de la poblacin como: maltrato, negligencia, discriminacin, uso indebido de los fondos asignados. 10 Esta Comisin es la instancia focalizada en discutir, elaborar, y aprobar por mayora absoluta los informes sobre los proyectos de ley antes de ser sometidos a conocimiento y aprobacin del Pleno de la Asamblea Nacional (Asamblea Nacional, 2008),
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tituciones pblicas en los mbitos de planificacin, programacin, presupuesto, control, administracin y ejecucin de las adquisiciones de bienes y servicios; y en la ejecucin de obras pblicas que se realicen con recursos pblicos. La Ley de Defensa al Consumidor (2000) constituye el marco jurdico para promover el derecho a la proteccin de la vida, salud y seguridad en el consumo de bienes y servicios, as como a la satisfaccin de las necesidades fundamentales y el acceso a los servicios bsicos. Adems, promueve el derecho ciudadano a recibir servicios bsicos de ptima calidad. De esta manera, constituye el marco legal mnimo de proteccin frente a servicios de salud. Aunque existan regulaciones en vigencia que delinean el funcionamiento del SNS, uno de los principales desafos de la actualidad corresponde a la consolidacin de un nuevo Cdigo Orgnico de Salud que concilie los diferentes aspectos particulares del sector y fortalezca la rectora de la autoridad sanitaria. Por otro lado, se requiere avanzar con la instauracin de mecanismos de implementacin sobre los lineamientos de poltica pblica ya existentes. trANSPAreNcIA Bajo la premisa de que el acceso a informacin pblica es por s mismo un derecho fundamental del ciudadano y un instrumento para propiciar transparencia en la gestin pblica de salud, se afirma la necesidad de contar con informacin especfica, oportuna y de fcil comprensin que conducira a deGrfico 11. Resultados de ndice General de Monitoreo artculo N. 7 - Lotaip
INStItUcIN mSP IeSS Issfa
cisiones ciudadanas mejor fundamentadas (Rosenthal, 2012; Aguirre, P. y M. Andrade, 2010). Desde hace algunos aos en el Ecuador existe un reconocimiento cada vez mayor de que la transparencia y el acceso a informacin son condiciones fundamentales para alcanzar mejores resultados en la gestin pblica. Esto se refleja en el marco legal, con la implementacin en el ao 2004 de la Ley Orgnica de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica (Lotaip) y se fortalece desde la vigencia de la Nueva Constitucin. La Lotaip constituye el instrumento que promueve la disponibilidad de informacin para la ciudadana referente a los procedimientos de gestin, financieros y administrativos. Especficamente, los artculos N. 1 y 19 de esta Ley establecen que toda informacin que proviene del poder pblico es de los ciudadanos y ciudadanas y que, por tanto, la ciudadana tiene el derecho a acceder a la misma. De hecho, el acceso a informacin oportuna y de calidad es uno de los factores que permite la efectiva participacin ciudadana en la vigilancia de recursos, procesos, y resultados del sector pblico11. El artculo 18 de la Constitucin de la Repblica garantiza el derecho de todo ciudadano a buscar, recibir, intercambiar, producir y difundir informacin veraz; y de acceder libremente a la informacin generada en entidades pblicas o privadas que manejen fondos del Estado o realicen funciones pblicas (Constitucin del Ecuador, 2008). El Estado, adems, cuenta con la Secretara Nacional de Transparencia de Gestin (SNTG), cuyas competencias radican en la promocin de la transparencia en la gestin pblica, vigilancia y denuncia de actos de corrupcin, y vigilancia en el cumplimiento de la Lotaip.
Isspol
conasa
52%
ndice General de Cumplimiento Art. 7 LOTAIP Diciembre 2011
70%
31%
52%
38%
31%
ndice General de Cumplimiento Art. 7 LOTAIP Agosto 2011
68%
23%
31%
20%
Fuente: Grupo FARO, 2012. Elaboracin: Grupo FARO
11 El Consejo de Participacin Ciudadana y Control Social (CPCCS) tambin es parte de la Funcin de Transparencia y Control Social.
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El anlisis de Transparencia en este apartado se basa en la metodologa de monitoreo del artculo N. 7 de la Lotaip, desarrollada por Grupo FARO como un instrumento metodolgico para evaluar la transparencia en las instituciones pblicas (Aguirre, P. y M. Andrade, 2010). La metodologa examina cada uno de los literales del artculo N. 7 de la Lotaip en base a parmetros de disponibilidad, desagregacin y actualizacin. Posteriormente, se prioriza y pondera la relevancia de cada literal en el marco de tres componentes: planificacin, recursos y rendicin de cuentas; actividades complementarias a la gestin; y descripcin de la organizacin y cuestiones contractuales. Este proceso genera como resultado un ndice general de cumplimiento del artculo N. 7 de la Lotaip. Ms detalles de esta metodologa se encuentran en el Anexo 5. Para el anlisis sectorial se consideraron once instituciones pblicas directa o indirectamente relacionadas al sector de salud a nivel nacional12 en dos monitoreos realizados en agosto y diciembre del ao 2011 (ver Anexo 5). En el Grfico 13 se detallan los resultados de cumplimiento de las instituciones pblicas monitoreadas que forman parte esencial del subsistema pblico de salud. El MSP registra un avance en su desempeo, alcanzando un 52% en el ndice de cumplimiento para el mes de diciembre. Los resultados generales provienen del procesamiento de datos del nivel de cumplimiento para cada uno de los literales del artculo N. 7. En el Grfico 11 se presentan los resultados correspondientes al monitoreo del mes de diciembre 2011 para algunos literales esenciales en la provisin de servicios de salud, planificacin, rendicin de cuentas e informacin presupuestaria. Grfico 12. Resultados por literal de Monitoreo artculo N. 7 - Lotaip
INStItUcIN lIterAl D mSP IeSS Issfa Isspol conasa
reSPUeStA INStItUcIoNAl Uno de los factores resultantes de la conduccin, gestin y manejo de la entidad rectora e instituciones integrantes del SNS es la capacidad de respuesta institucional. La respuesta institucional se torna un principio relevante de anlisis considerando que responde a la percepcin ciudadana sobre la atencin de salud que recibe desde su contexto econmico, geogrfico, poltico, social y cultural. Segn el artculo N. 362 de la Constitucin de la Repblica, los servicios pblicos estatales de salud sern universales y gratuitos en todos los niveles de atencin y comprendern los procedimientos de diagnstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitacin necesarios. Para cumplir con lo establecido, se registran diagnsticos sobre la situacin de necesidades poblacionales tanto en el PNBV, como en el Plan Nacional de Desarrollo de Salud 2007 - 2010. Una de las recientes estrategias para reconciliar la respuesta institucional del MSP a nivel nacional es el enfoque del nuevo modelo de gestin que busca articular la planificacin institucional con reas geogrficas de limitado acceso a servicios de salud, permitiendo facilitar la desconcentracin y una mejora a la calidad de los servicios (MSP, 2011). En referencia a las opiniones y actitudes ciudadanas respecto de la calidad de los servicios pblicos de salud, se cuenta con informacin correspondiente a la Encuesta de Calidad de los Servicios Pblicos realizada por el INEC y Senplades en junio del 2008. La encuesta, realizada a 9 174 hogares y a 37 869 personas en distintos lugares del Ecuador, permite concluir que los ciudadanos atribuyen gran importancia a los servicios pblicos, pero califican de mediocre el funcionamiento de las entidades pblicas. La calificacin de funcionamiento de instituciones y servicios pblicos de salud en zonas urbanas y rurales es de 5,72 y 5,99 respectivamente13. A modo general, las razones por las cuales la ciudadana no recibe una respuesta adecuada de servicios son: corrupcin, lentitud para resolver trmites, excesiva burocracia, funcionarios groseros, y largas colas. Una de las principales conclusiones del anlisis elaborado por Senplades es que los ciudadanos consideran que los servicios pblicos son importantes, pero que su calidad no responde estas expectativas (Senplades, 2009).
El acceso a informacin pblica es un derecho fundamental del ciudadano y un instrumento para propiciar transparencia en la gestin pblica de salud.
100-80%
79-60%
59-40%
39-20%
19-0%
12 Ministerio de Salud Pblica, Ministerio de Finanzas, Ministerio de Coordinacin de Desarrollo Social, Senplades, IESS, Isspol, Issfa, Conasa, INEC, Asamblea Nacional y Ministerio de Defensa 13 La pregunta para los encuestados Cmo calificara usted el funcionamiento de las siguientes instituciones y servicios...? Sitese en la escala de 0 a 10, en la que 0 corresponde a psimo y 10 a excelente.
Fuente: Grupo FARO, 2012. Elaboracin: Grupo FARO.
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eQUIdAd e INclUSIN Los servicios de salud desempean un papel fundamental para el desarrollo de una sociedad. Una adecuada distribucin de estos servicios reducira las injusticias sociales locales, nacionales y mundiales (Senplades, 2009). En este contexto, segn Braveman (1999), la equidad se define como la ausencia de disparidades, tanto en los resultados de salud como en sus determinantes socioeconmicos. En Ecuador, los indicadores de salud muestran importantes inequidades relacionadas al nivel de ingreso, grado de instruccin, grupo tnico y mbito geogrfico (Senplades, 2007). En la Constitucin de la Repblica uno de los principios mencionados para el SNS es la inclusin y equidad social. La respuesta gubernamental frente a la inequidad se ve traducida en el planteamiento en varios instrumentos legales y de planificacin de carcter nacional que buscan reproducir el principio de equidad en la provisin y financiamiento de servicios de salud. El PNBV en su poltica 1.3 establece que a travs de la ampliacin de la cobertura de servicios pblicos y programas de inclusin social y econmica, con nfasis en pueblos y nacionalidades, poblaciones rurales, urbano marginales y franja fronteriza, se busca generar condiciones de equidad. La poltica 3.3 del PNBV y, paralelamente, la Agenda Social referente al sector de salud establecen la garanta a la atencin integral por ciclos de vida con un enfoque de calidad, calidez, excelencia, eficiencia y equidad (Senplades, 2009; MCDS, 2010). En cuanto al marco normativo especfico del sector, tanto la Ley Orgnica de Salud, como la Ley Orgnica del Sistema de Salud adoptan principios relacionados a la promocin de salud equitativa. De hecho, uno de los objetivos del SNS se enmarca en la garanta al acceso equitativo y universal a servicios de atencin integral (Losns, 2002). En trminos de la implementacin de dicho principio, a nivel nacional se han establecido mecanismos de proteccin social promovidos por el MSP y el Ministerio de Inclusin Econmica y Social (MIES). Por parte del MSP, la Subsecretara de Extensin para la Proteccin Social busca reducir las inequidades en salud teniendo como prioridad a la poblacin ms vulnerable. Para alcanzar este objetivo se promueve la ejecucin del Modelo de Atencin Integral en Salud, Familiar Comunitario e Intercultural; la atencin de enfermedades catastrficas; campaas de solidaridad; el Plan Visin Ecuador; y la Red Pblica Integral de Salud (MSP, 2011).
Foto 3. Reserva de servicios en Hospital Militar
El Ministerio de Inclusin Econmica y Social, por su parte, promueve el Programa de Proteccin Social (PPS) cuya finalidad es administrar y transferir subsidios focalizados para el desarrollo de proyectos de compensacin social dirigidos a aquellos sectores y grupos poblacionales mayormente vulnerables14 (MIES, 2011). El Bono de Desarrollo Humano (BDH), una transferencia condicionada mensual a hogares en condiciones de vulnerabilidad, es el principal mecanismo de proteccin social a nivel nacional15. Tambin dentro del MIES, la Red de Proteccin Solidaria tiene el fin de proveer financiamiento para el tratamiento de personas que tienen una enfermedad catastrfica. Se registran 8 235 casos atendidos en el 2010 a nivel nacional. Las principales patologas atendidas corresponden a cncer y malformaciones de corazn. De stos, las provincias con mayor nmero de casos atendidos son: Guayas (34%), Pichincha (21%) y Manab (7%) (MIES, 2010). eFectIvIdAd y eFIcIeNcIA La efectividad y eficiencia del SNS se ve reflejada en la gestin administrativa, poltica y tcnica del Ministerio de Salud Pblica y dems instituciones integrantes del SNS. Los factores que inciden en ambos parmetros, a modo general, son la calidad de los recursos humanos y los componentes de control normativo, financiero y de gestin (Siddiqi et al., 2008). En el mbito de los recursos humanos, uno de los factores que incide en la efectividad y eficiencia del SNS es el alto ndice de rotacin de liderazgo en el ente rector. La cabeza del MSP es de libre nombramiento y remocin por el Jefe de Estado (Constitucin del Ecuador, 2008); facultad que se ha ejercido repetidamente y como resultado no ha existido la continuidad necesaria para establecer polticas de largo plazo que delineen una poltica de Estado. De hecho, la implementacin de polticas en los ltimos tiempos ha respondido a prcticas de ministros de turno ms que a polticas de Estado (Edjenberg, 2012).
14 Entre ellos las madres jefes de familia con hijos menores de edad, madres embarazadas, nios menores de cinco aos, nios escolares, adultos mayores (personas de 65 aos en adelante) y personas con discapacidad. 15 El Bono de Desarrollo Humano se considera una transferencia condicionada e implica que los hijos entre 0 y 5 aos de las beneficiarias asistan a controles preventivos de salud y que los hijos de entre 5 y 18 aos sean matriculados en escuelas y colegios. Se estima que el 12% de la poblacin ecuatoriana (1 172 118 habitantes) son beneficiarios. Las provincias con mayor nmero de favorecidos corresponde a: Guayas (22%), Manab (14%) y los Ros (8%) (MIES, 2010).
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La carrera sanitaria, por su parte, es una de las dimensiones que demanda fortalecimiento como mecanismo para una provisin de salud con calidad y calidez. Pese a que la Losns considera varios aspectos dentro de la carrera sanitaria16, en la prctica la respuesta en la provisin de servicios de salud registra debilidades. La calidad de la burocracia y tecnocracia dentro del subsistema pblico se ve influenciada fuertemente por el entrenamiento y desarrollo profesional promovido dentro del MSP. En cuanto a los componentes de control normativo, financiero y de gestin, las instituciones pblicas desarrollan instrumentos de planificacin y programacin para dar seguimiento a sus actividades y procedimientos con el fin de lograr un desempeo efectivo y eficiente en la provisin de servicios. En el caso de la autoridad sanitaria y dems proveedores pblicos de salud, se han desarrollado instrumentos como planes estratgicos, planes operativos anuales, plan anual de inversiones, y un reporte de indicadores de desempeo; documentos que esbozan los procesos de implementacin de polticas y programas establecidos. Sin embargo, no existe un documento global que plantee el control de los tres componentes mencionados para el SNS. reNdIcIN de cUeNtAS La Funcin de Transparencia y Control Social promueve mecanismos de rendicin de cuentas de las instituciones y entidades del sector pblico (Constitucin del Ecuador, 2008). Por otro lado, la Lotaip es el instrumento a nivel nacional que promueve la rendicin de cuentas con respecto a la gestin pblica a la que estn sujetos todos los funcionarios del Estado y entidades pblicas. La Lotaip en su artculo N. 7 establece un mnimo de informacin actualizada sobre gestin administrativa institucional que representa la principal fuente de rendicin de cuentas sobre gestin en las instituciones pblicas relacionadas al sector de salud pblica. En trminos de ejecucin, el Sistema de Informacin para la Gobernabilidad Democrtica (Sigob) registra avances de poltica pblica y ejecucin presupuestaria. De manera particular, el Sistema de Seguimiento de Metas del Gobierno de la Revolucin Ciudadana genera informacin sobre la programacin, gestin pblica y cumplimiento de metas en todos los sectores sociales, entre ellos salud. Las opciones de consulta sobre rendicin de cuentas en este sistema corresponden a la emergencia sanitaria, cumplimiento del objetivo N. 3 del PNBV, gestin territorial en salud, gestin institucional del Ministerio de Salud Pblica y avances en la revolucin educativa y de la salud (Gobierno Nacional de la Repblica del Ecuador, 2011). Foto 4. Sala de espera Hospital Baca Ortiz
Por otro lado, el mecanismo de rendicin de cuentas relacionado a la contratacin pblica a nivel general y sectorial de salud en curso a partir del 2008 es el Sistema Oficial de Compras Pblicas. El sistema intenta que los recursos pblicos que se emplean en la ejecucin de obras y en la adquisicin de bienes y servicios del sector de la salud pblica se tornen giles, transparentes y eficientes (Rlosncp, 2009). Otro mecanismo hacia la rendicin de cuentas para con la ciudadana se establece a travs de la prensa y medios de comunicacin locales. La Constitucin del Ecuador y la Ley de Radiodifusin y Televisin establecen la normativa a travs de la cual se reconoce la difusin de informacin con fines educativos, informativos o culturales en la programacin de medios de comunicacin. Esto de la mano con la Poltica 7.6 del PNBV de garantizar el ejercicio del derecho a la comunicacin libre, intercultural, incluyente, responsable, diversa y participativa (Senplades, 2009). Sin embargo, pese a la existencia de una normativa que garantiza a los medios la libertad de informacin y de expresin, en la prctica se ha tendido a informar nicamente sobre temas coyunturales sin un enfoque orientado a la facilitacin de la rendicin de cuentas. Al mismo tiempo, hace poco han surgido iniciativas gubernamentales que promueven la rendicin de cuentas a la ciudadana tales como El Ciudadano (peridico en lnea de la Revolucin Ciudadana), o Mi Salud (peridico digital institucional, enfocado en salud pblica) (Gobierno Nacional de la Repblica del Ecuador, 2011). En cuanto al rol del Sistema Judicial en el proceso de rendicin de cuentas, el Cdigo Penal (1971) reglamenta y tipifica sanciones en temas relacionados a la mala prctica mdica, prctica ilegal, adulteracin y, en general, a los delitos a la salud pblica.
16 Entre los aspectos primordiales de la carrera sanitaria se encuentran la calidad del empleo, el rgimen laboral y salarial, la productividad de trabajo, la calidad de servicios, la gobernabilidad de la gestin de personal y la creacin de incentivos con respecto a desempeo, ubicacin geogrfica y manejo de riesgo.
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INFormAcIN La Ley Orgnica de Salud establece la necesidad de la creacin de un sistema comn de informacin enfocado en epidemiologa, servicios de salud, demografa, calidad de servicios y grado de satisfaccin por los servicios (Rlosns, 2003). Los propsitos principales del sistema son conocer la situacin de salud; identificar los riesgos para las personas y el ambiente; dimensionar los recursos disponibles para orientar las decisiones polticas y gerenciales; y articular la participacin ciudadana en todos los niveles (LOS, 2006). Sin embargo, este sistema no ha logrado consolidarse. Las principales fuentes de informacin para el sector se encuentran detalladas en el Diagrama 8. Reportes y sistemas de informacin sobre el Estado de la Salud en el Ecuador surgen desde la dcada de los noventa en el marco del Observatorio Regional de la Salud y promovidos por la Organizacin Panamericana de la Salud. Paralelamente, en los ltimos aos han surgido trabajos conjuntos entre la OPS, como parte de su agenda de cooperacin tcnica, y el Ministerio de Salud Pblica, dando como resultado publicaciones anuales sobre indicadores bsicos y/o estado de la salud (OPS, 2010). Recientemente, el Ministerio de Salud Pblica tambin ha desarrollado herramientas para informar a la ciudadana sobre la gestin coyuntural, como es el caso del peridico digital Mi Salud y el Sistema Geogrfico de Unidades Operativas de Salud, cuya funcin es socializar a nivel nacional la oferta de salud en las unidades mdicas existentes (MSP, 2011). Sin embargo, y pese a la existencia conceptual de un sistema comn de informacin, las fuentes de informacin sanitaria a nivel nacional se han desarrollado de forma limitada y gradual. Diagrama 8. Fuentes de Informacin
NATURALEZA DEL INDICADOR Indicador de recursos: personal, equipos e instalaciones Indicadores de gasto en salud Indicador Demogrfico y de Salud Materna infantil Indicador de estado de la salud y epidemiologa Indicador Epidemiolgico Indicador Oferta Servicios sociales y de salud Indicador de Inversin y Presupuesto Indicador de acceso a servicios pblicos y salud Indicador de infraestructura Indicador de demografa, mortalidad y morbilidad Indicador demogrfico
Fuente: Varios, 2012., Elaboracin: Grupo FARO.
Por otro lado, la sistematizacin de informacin sectorial de salud es apoyada por el INEC como rgano encargado de registrar informacin estadstica a nivel nacional (Losns, 2002). A nivel local, el INEC es el principal organismo encargado de llevar a cabo el levantamiento de informacin relacionado al sector de la salud. A partir de 1997, el INEC ha desarrollado el Anuario de Recursos y Actividades de la Salud para disponer de datos que permitan conocer los diferentes recursos humanos y fsicos con que cuenta el pas para la provisin de servicios. Adicionalmente, busca proporcionar datos estadsticos de las actividades realizadas en los establecimientos de salud (INEC 2011). Otro instrumento para la recoleccin de informacin es la Encuesta de Condiciones de Vida, una fuente de informacin que genera indicadores de acceso a servicios pblicos y de salud. Las cuentas satlites son, por su parte, una aproximacin importante a la ejecucin de diferentes cuentas de salud (INEC, 2011). Finalmente, la historia censal ecuatoriana, especficamente el Censo de Poblacin y Vivienda 2010 permite conocer informacin demogrfica de carcter actualizado (INEC, 2011). Dentro del Ministerio de Coordinacin y Desarrollo Social (MCDS, 2011) se opera el Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador (Siise). La principal fuente de informacin de este sistema en el tema de salud es la Encuesta Demogrfica y de Salud Materna e Infantil (Endemain) que contiene los datos de entrevistas individuales a mujeres en edad frtil (entre 15 a 49 aos de edad) sobre su salud y la de sus hijos menores de cinco aos (Endemain, 2004). Con respecto a informacin presupuestaria y de inversin social, el Ministerio de Finanzas provee informacin pertinente
INSTITUCIN FUENTE INEC INEC MCDS MSP OPS Banco Central MEF INEC MSP OPS INEC
FUeNteS de INFormAcIN del SIStemA NAcIoNAl de SAlUd

NOMBRE FUENTE DE INFORMACIN Anuario de Recursos y Actividades de Salud Cuentas Satlite Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador (Siise) - Sidemain (Endemain) Indicadores Bsicos de Salud Situacin de Salud Cuentas Nacionales Presupuesto General del Estado Encuesta de Condiciones de Vida Sistema Geogrfico Unidades Operativas de Salud Observatorio Regional de la Salud Censo de Poblacin y Vivienda
ALCANCE Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional
AOS 1997 - 2009 2003 - 2008 1994, 1999, 2004 2006 - 2008 2006, 2008, 2009 2000 - 2007
Nacional, provincial, 2008 - 2012 cantonal Nacional 1995, 1998, 999, 2006 Nacional 2011 Nacional 1985 - 2011 Nacional, provincial 2010
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Grfico 13. Sistema de Informacin Construyamos Salud tIcA La biotica o tica mdica se define como la disciplina que combina el conocimiento biolgico con el de los valores humanos (Potter, 1971). Un concepto ms desarrollado la reconoce como el estudio sistemtico de la conducta humana en el rea de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto tal conducta se evala con respecto a valores y principios morales (Reich, 1978).
Sistema ciudadano de Informacin
Recursos Financieros (MEF)
Servicios de Salud (MSP)
Estado de la Salud (INEC, Siise, otros)
Las cuestiones ticas relacionadas con la medicina se rigen bajo normativa tanto nacional como internacional18. Uno de los principales instrumentos internacionales es la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos del ao 2005. Esta Declaracin constituye el marco legal que trata temas ticos relacionados con la medicina, las ciencias de la vida y las tecnologas conexas aplicadas a los seres humanos, teniendo en cuenta sus dimensiones sociales, jurdicas y ambientales. En este contexto la Constitucin de la Repblica incluye a la biotica como un principio gua en el marco de la consolidacin del SNS. La Ley Orgnica de Salud incluye tanto a la provisin de servicios, la prctica mdica y la investigacin de salud entre los temas a ser regulados a nivel nacional. Segn la normativa, la provisin de servicios e investigacin de salud tambin se regirn por los principios de derechos humanos y biotica. Por un lado, se establece la responsabilidad de los profesionales de brindar atencin de calidad, con calidez y eficacia, en el mbito de sus competencias, buscando el mayor beneficio para la salud de sus pacientes, de la poblacin. En trminos de investigacin en salud, sta ser regulada y controlada por la Autoridad Sanitaria Nacional en coordinacin con los organismos competentes, previo consentimiento, informado y por escrito, de los sujetos respetando la confidencialidad. El Cdigo de tica Mdica del Ecuador (1992) constituye el instrumento tico-jurdico para regular las obligaciones y derechos morales en la atencin mdica. De manera particular, este instrumento recalca deberes y derechos del mdico para con los enfermos. Uno de los mecanismos de implementacin de estos lineamientos corresponde a la Comisin Nacional de Biotica (Conabi) dentro del Conasa, respaldada por el Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud (Rlosns, 2003). La Comisin de Biotica tiene como funcin primordial orientar y promover sus fundamentos en el Ecuador; con este propsito, en el ao 2007 promovi la Poltica Nacional de Biotica cuya finalidad es incorporar a la biotica en el ejercicio de la medicina y en las organizaciones, dependencias, centros y unidades que constituyen el Sistema Nacional de Salud. Otro mecanismo institucional transversal a travs del cual el Conasa ha promovido a la biotica dentro de la agenda del SNS, han sido los congresos por la salud y la vida (Miranda, 2009).
Fuente: Grupo FARO, 2012. Elaboracin: Grupo FARO
al Presupuesto General del Estado inicial, codificado y devengado a nivel nacional, provincial y cantonal. Paralelamente, el Banco Central, como parte de las cuentas nacionales, registra un indicador de oferta de servicios sociales y de salud. Las fuentes de informacin descritas son los principales instrumentos a travs de los cuales se puede conceder el derecho democrtico de acceso a informacin sobre el SNS. En este contexto, con el propsito de aportar al fortalecimiento de la participacin ciudadana y el proceso de rendicin de cuentas, Grupo FARO, a travs de la iniciativa Construyamos Salud ha desarrollado un Sistema Ciudadano de Informacin que consolida las fuentes disponibles en un portal de acceso abierto para la ciudadana. El portal web de la iniciativa17 da a conocer informacin sectorial a nivel cantonal para apoyar a la discusin y debate ciudadano informado sobre los principales temas relacionados con el sistema nacional de salud en el Ecuador. La construccin de este sistema representa un esfuerzo para apoyar la integracin de los sistemas de informacin existentes. El sistema consolida informacin sobre presupuestos, oferta de servicios y estado de la salud en un solo portal para facilitar al usuario la navegacin y asimilacin de la informacin (ver Grfico 11). Los datos estadsticos de este sistema son el resultado del procesamiento de informacin del Ministerio de Finanzas, Ministerio de Salud Pblica, Siise e INEC.
17 construyamossalud.grupofaro.org
18 Otros instrumentos internacionales relacionados con la Biotica: El Cdigo de Nremberg; la Declaracin de Helsinki (con sus diferentes revisiones); el Informe Belmont y los Cdigos de Regulacin Federal de los Estados Unidos de Norte Amrica; las Resoluciones de CIOMS Organizacin Mundial de la Salud (Council for International Organizations of Medical Sciences); pautas para la Evaluacin tica de Investigaciones Epidemiolgicas; Guas y Operacionales para Comits de Consejo Nacional de Salud Biotica; la Declaracin Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos; la Declaracin Internacional sobre los Datos Genticos Humanos; el Manual para la Buena Prctica de la Investigacin Clnica (GCP); Declaraciones de la Asociacin Mdica Mundial; Declaracin de San Salvador; y otras Declaraciones y Documentos suscritos por el Estado ecuatoriano.
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Seccin 5. Conclusiones y recomendaciones de la investigacin

La descripcin de la gobernanza del SNS abre un nuevo espacio de interaccin y debate ya que ofrece una plataforma que nos permite discutir el papel del gobierno para hacer frente a los asuntos pblicos y, al mismo tiempo, proponer la contribucin de otros actores de la esfera pblica. A continuacin, se detallan las principales conclusiones con respecto a cada principio descrito. vISIN eStrAtGIcA Una visin estratgica para el SNS, sugiere la necesidad fundamental de delinear estrategias nacionales de planificacin y gestin con miras al largo plazo. La respuesta a situaciones o desafos coyunturales (ie. Decretos de emergencia) es una solucin en el corto plazo, sin embargo, es restrictiva para la formulacin e implementacin de polticas pblicas eficientes y alineadas al futuro. La normativa actual establece el fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Nacional como una prioridad dentro del Sistema Nacional de Salud. En la prctica nicamente se registran mecanismos, programas o proyectos limitados que, en efecto, consideran la necesidad de fortificar el rol del Ministerio de Salud como entidad rectora del SNS. El dbil rol del MSP como regulador y rector sectorial (MSP, 2007) sugiere la necesidad de promover una verdadera modernizacin de la gestin del MSP, no nicamente en cuanto a la modernizacin del modelo de gestin sino que, adems, se debe progresar en la definicin de polticas, normalizacin, regulacin y control de todas las actividades relacionadas con la salud. La necesidad de promover mecanismos de articulacin y coordinacin entre los integrantes del sistema de salud, es imperativa para disminuir la fragmentacin del actual sistema. La construccin de la red pblica integral de salud, debe reconocerse entre los actores del sistema como una de las estrategias de implementacin a vigorizar. PArtIcIPAcIN y orIeNtAcIN Al coNSeNSo La incorporacin de una normativa especfica dentro del marco legal nacional, muestra una evolucin en cuanto a la apertura gubernamental con respecto al involucramiento ciudadano en el proceso de toma de decisiones de carcter poltico. Sin embargo, surgen debilidades, en cuanto a la socializacin de mecanismos de acceso a la participacin. As, para un ejercicio ecunime de la participacin ciudadana se torna necesario suscitar mecanismos e instancias de implementacin claras para el establecimiento de observatorios, consejos consultivos o veeduras, etc. El funcionamiento efectivo del SNS implica el involucramiento y coordinacin de los diecisiete integrantes del sistema, y dems actores de la esfera pblica (sector pblico, privado, y sociedad civil). As, es trascendental promover la concertacin, dilogo y debate entre los diferentes involucrados. Un mecanismo institucional que requiere ser reforzado para conseguir este objetivo es el Conasa y sus comisiones tcnicas, en todos los niveles: nacional, provincial y cantonal. La realizacin del Congreso Nacional de la Salud y la Vida Cosavi debe ser afirmada como una prioridad bianual dentro de la agenda ministerial. El rol del Cosavi en el sector de salud es primordial para fortalecer la consulta a la ciudadana a nivel nacional sobre los temas relevantes para la salud del pas. Una de las experiencias positivas en cuanto al ejercicio de la participacin con enfoque sectorial corresponde a los Comits de Usuarias (os) en el marco de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin Infantil (Lmgai). Pese a que se trata de una iniciativa con enfoque particular hacia mujeres y nias y nios menores de cinco aos, se observa como una prctica de fomento a la participacin que podra ser replicable frente a otras temticas de salud. Foto 5. Atencin primaria de salud en Hospital Mvil
Para manejar una visin estratgica en el SNS, surge la necesidad fundamental de delinear estrategias nacionales de planificacin y gestin con miras al largo plazo.
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mArco leGAl El Sistema Nacional de Salud en el Ecuador se desarrolla en el marco de algunos instrumentos legales y de poltica pblica, entre los principales: la Constitucin del Ecuador, el Plan Nacional del Buen Vivir, la Ley Orgnica de Salud, y la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud. stos definen los lineamentos particulares de organizacin, gestin y planificacin sectorial. La distinta temporalidad en la que estos instrumentos se desarrollaron es uno de los retos de poltica pblica sectorial a estabilizar en la actualidad. Especficamente, se sugiere la necesidad de actualizar la normativa sectorial de salud para que coexista anlogamente con la transformacin constitucional del 2008. As, la elaboracin de un Nuevo Cdigo Orgnico de salud que corresponda a las variaciones en el perfil epidemiolgico de la poblacin, el contexto actual, los desafos del sector salud y marco constitucional actual, es imperativo. Frente a la necesidad de particularizar la observacin a la prctica mdica, surge la necesidad de afinar los lineamientos establecidos en el Cdigo Penal. As, en los prximos meses ser una prioridad colocar en la agenda nacional y en la de la comisin del Derecho a la Salud de la Asamblea Nacional, la definicin de un instrumento legal que aproxime mejores mecanismos para regular casos de deficiencias en la prctica mdica. Existen un sinnmero de leyes y reglamentos particulares al sector de salud pblica que forman parte del marco legal para regularizar la provisin de servicios de salud. Sin embargo, en la prctica el conocimiento de estos instrumentos por parte de los ejecutores de polticas pblicas de salud, y ciudadana en general es limitado y casi inexistente. De esta manera, la socializacin efectiva de este tipo de documentos legales podra potencialmente inducir a un mejor entendimiento de la poblacin sobre los insumos existentes para un efectivo cumplimiento del derecho a la salud. eQUIdAd e INclUSIN El principio de equidad e inclusin con respecto a servicios de salud, est claramente establecido en la normativa constitucional y sectorial. Los recientes esfuerzos gubernamentales de promover acceso equitativo y universal en salud se ven reflejados, a modo global, en estadsticas particulares como el aumento del nmero de consultas en el sub sistema pblico (Senplades, 2011). Sin embargo, an persisten grandes desafos en cuanto a brechas de acceso a servicios de salud entre la poblacin, relacionadas al nivel de ingreso, grado de instruccin, grupo tnico y mbito geogrfico. Por parte del Ministerio de Salud Pblica existen mecanismos transversales, y directos de proteccin social. Una de las principales estrategias para acercar la atencin de salud a reas geogrficas de limitado acceso es la implementacin del MAIS, de manera particular, el uso del concepto de Atencin Primaria en Salud a travs de los EBAS. As, la territorializacin de la atencin en salud se delinea como una necesidad para alcanzar el objetivo de provisin equitativo a nivel nacional. En cuanto a disparidades en la distribucin de infraestructura y recursos humanos en reas rurales versus urbanas, por parte de MSP se evidencian ensayos de consolidacin de indicadores para la ubicacin de zonas en donde las unidades de salud son deficitarias o no cubren las necesidades poblacionales. As, se estima que un correcto anlisis de la distribucin geogrfica de las unidades de salud con respecto a las necesidades nacionales, podra potencialmente aportar a una mejora en el acceso a servicios a nivel territorial en el primer, segundo y tercer nivel de atencin. La promocin de programas sociales por parte del Ministerio de Inclusin Econmica y Social (MIES) constituye un instrumento meritorio para promover el principio de equidad en la poblacin ecuatoriana en situacin de vulnerabilidad. De forma particular, para asegurar el uso correcto del Bono de Desarrollo Humano con respecto a la atencin de salud infantil, es necesario enfatizar en el monitoreo oficial de la corresponsabilidad de las familias beneficiadas en el uso de esta transferencia.
Foto 6. Funcionarias del MSP
Existe la necesidad de actualizar la normativa sectorial para que coexista anlogamente con la transformacin constitucional del 2008.
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Foto 7. Medicamentos disponibles en la unidad mvil del MSP
trANSPAreNcIA La consumacin de una normativa nacional con respecto al acceso a la informacin y transparencia, la Ley Orgnica de Transparencia y acceso a la informacin (Lotaip) y el establecimiento de la importancia de la Funcin de Transparencia y Control Social constituyen un paso efectivo para el cumplimiento del derecho ciudadano de acceso a la informacin. Aunque no se trata de lineamientos particulares para el sector de salud pblica, constituyen instrumentos reveladores de la aplicacin de acceso a informacin para con el ciudadano con respecto a la gestin pblica en los servicios de salud. El monitoreo ejecutado por Grupo FARO del artculo N. 7 de la Lotaip en los principales proveedores pblicos de salud, evidencia que el Ecuador requiere mejorar la calidad de transparencia y acceso a la informacin en las instituciones pblicas relacionadas con el sector salud. Los resultados del monitoreo del MSP, IESS, Isspol, Issfa (principales proveedores de servicios de salud a nivel nacional), son heterogneos y exhiben la debilidad institucional en dar cumplimiento ntegro a la normativa estipulada. Considerando la realidad y desafos del sector es preciso que actores de la esfera pblica promuevan la discusin sobre el cumplimiento de la normativa mnima nacional existente (Lotaip artculo N. 7) en los proveedores de salud pblica y otras instituciones relacionadas al sector. La participacin de las organizaciones de la sociedad civil (OSC) en la promocin de la transparencia es fundamental para la construccin de polticas pblicas para el sector de salud que involucren la participacin ciudadana.
reSPUeStA INStItUcIoNAl La capacidad de respuesta vista en trminos de calidad en la provisin de servicios por parte de las entidades de servicios pblicos de salud es relativamente exigua frente a las necesidades poblacionales. As surge el desafo de mejorar la calidad de los servicios sociales y, de manera particular, los servicios de salud. Se requiere mejorar el funcionamiento y gestin de las instituciones pblicas del sector de salud de manera que respondan a las necesidades clnicas y no clnicas de la poblacin. La correcta implementacin del MAIS, y particularmente, de la Red Pblica Integral a nivel nacional y local es prioritaria para delinear la correcta oferta de servicios en el primer, segundo, y tercer nivel de atencin de salud. La mejora en la respuesta institucional de los servicios de salud pblica ser un proceso que involucra tanto hacedores de poltica pblica, funcionarios pblicos del sector y usuarios. Frente a este escenario surge el reto de consolidar un sistema continuo de evaluacin de la calidad de los servicios de salud. Para contar con una herramienta que revele tanto avances como retrocesos en la implementacin de polticas pblicas, y las fortalezas y debilidades en la atencin al usuario. eFectIvIdAd y eFIcIeNcIA Una de las instancias a travs de las cuales se busca optimizar la efectividad y eficiencia en la gestin del MSP ha sido evidenciada mediante el nuevo modelo de gestin interno
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y/o estructura orgnica. La incorporacin de algunos procesos de apoyo a la gestin y paralelamente la priorizacin de la gobernanza dentro de la estructura interna del MSP, dan cuenta de la incorporacin de proceso internos para una mejora en la toma de decisiones. El fortalecimiento del recurso humano, a travs de la implementacin adecuada de la carrera sanitaria a nivel nacional es uno de componentes para que el personal administrativo y tcnico desarrolle aptitudes y conocimientos para una atencin de salud con calidad, calidez, efectividad y eficiencia. El fomento de incentivos para el personal sanitario en base a ubicacin geogrfica, capacitacin, productividad es necesario para garantizar la calidad de atencin y servicios a nivel nacional. Frente a la magnitud de los recursos econmicos asignados en base a las declaratorias de emergencia en salud durante el ao 2011, y considerando que se trata de recursos complementarios al PGE asignados al sub sistema pblico, surge la necesidad de analizar cun efectiva y eficiente fue en referencia a la poltica actual, y en base a sus implicaciones en la mejora de salud de la ciudadana. reNdIcIN de cUeNtAS Tanto la Funcin de Transparencia y Control Social como la Lotaip son instrumentos que implcitamente promueven la rendicin de cuentas en el marco de la normativa general del Ecuador. Una aproximacin a la rendicin de cuentas en la gestin administrativa sectorial se establece a travs del artculo N. 7 literal m de la Lotaip, que dispone la difusin de mecanismos de rendicin de cuentas a la ciudadana (metas e informes de gestin e indicadores de desempeo). Particularmente, con respecto a los resultados del monitoreo Lotaip de Diciembre 2011 en el literal m, se marca la necesidad de promover una mejora en el cumplimiento de la normativa. Los resultados encontrados por Grupo FARO en el cumplimiento del literal m del MSP, IESS, Issfa, Conasa oscilan entre el 40 % y 60%, mientras que el del Isspol oscila entre el 0% y 20%. La difusin y socializacin de los mecanismos locales existentes para la rendicin de cuentas (ie. Sigob, SNCP) es prioritaria para que la ciudadana se comprometa con la gestin pblica, y se convierta en un agente retroalimentador de las necesidades fundamentales que requieren ser cubiertas. INFormAcIN Considerando las diferentes fuentes de informacin que revelan estadsticas sobre el sector de salud, surge la necesidad de articularlas. As, la consolidacin del sistema comn de informacin es prioritaria para facilitar el uso de estadsticas como insumos para la toma de decisiones efectiva e informada dentro de los integrantes del SNS. En este contexto, la habilidad de coordinacin interinstitucional con respecto a fuentes de informacin podra tambin ser articulada a travs de la Red Integral de Salud. A modo institucional, la mejora en los sistemas de informacin, responde a la priorizacin de recursos econmicos y humanos destinados para su procesamiento y actualizacin. As, es necesario instaurar una poltica institucional interna en las entidades proveedoras del servicios de salud y primordialmente el MSP con respecto a la relevancia de la generacin de informacin. En el largo plazo, el principal reto es la formacin de un sistema comn de informacin que involucre estadsticas sistemticas incluyendo a los subsistemas pblico, privado y mixto de salud. tIcA La Constitucin y la LOS estipulan, de manera general, la normativa sobre biotica en el marco nacional y sectorial. Pautas primordiales sobre autonoma, justicia, beneficencia, no maleficencia, son tcitamente componentes en la atencin dentro del sistema de salud ecuatoriano. Sin embargo, pese a la existencia de la normativa, surge la necesidad de precisar e introducir la importancia de la tica mdica en la sociedad civil a nivel nacional como una prioridad para la continua mejora de servicios de salud de calidad. La Poltica Nacional de Biotica desarrollada a travs de la Comisin Tcnica de Biotica del Conasa, constituye un referente estratgico de poltica pblica. El compromiso del Conasa y MSP para su continuidad y aplicacin, como mecanismo para consolidar una estrategia a largo plazo paralela al cumplimiento ntegro del derecho a la salud, es requerida.
La correcta implementacin del MAIS y de la Red Pblica Integral a nivel nacional y local son temas prioritarios para optimizar la oferta de servicios en el primer, segundo, y tercer nivel de atencin de salud.
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Seccin 6. Visin de la Sociedad Civil

A continuacin presentamos algunas opiniones desde la sociedad civil con respecto a la consolidacin de un SNS: cmo coNSolIdAr el SIStemA NAcIoNAl de SAlUd
Dr. Bernardo Ejgenberg No vamos a definir el Sistema Nacional de Salud ecuatoriano pues es ms que suficiente leer la Constitucin en sus artculos 358 y siguientes, pero lo que nos interesa desarrollar en este tema es lo referente al artculo 363 en su numeral 8 que dice: promover el desarrollo integral del personal de salud. Ha sido un gran logro de los ltimos aos el aumento sustancial del presupuesto de la salud en el pas, con aportes significativos en la inversin en infraestructura, equipamiento e insumos. Dichas inversiones son el resultado de un proceso de planificacin o de la necesidad coyuntural de emergencias sanitarias que llevan a presupuestos de urgencia por valores millonarios. Para aquellos que confunden a la responsabilidad y actividad del MSP con el de una empresa de servicios de Salud, debemos recordar los principios universales de los derechos humanos y preceptos bsicos de las obligaciones del Estado y de los derechos de los usuarios plasmados en nuestra Constitucin. Los tres elementos que deben mantener siempre un equilibrio adecuado son las necesidades y las demandas de la poblacin frente a la oferta adecuada de los servicios pblicos de promocin, prevencin, asistencia y rehabilitacin. Pero debemos enfocarnos en un parmetro sustancial que parece que la autoridad sanitaria de los ltimos aos ha olvidado: el factor tiempo. La toma de decisin para la inversin eficaz en infraestructura o compra de equipamiento e insumos lleva, en medida razonable dentro de una administracin eficiente, un perodo de tiempo no mayor a un ao. Reflexionemos sobre el tiempo que nos llevan a preparar al personal de salud en sus diferentes niveles de formacin y capacitacin. Un profesional de la salud debe cumplir con estudios terciarios y de especializacin mayor a los siete aos para, mediante su capacitacin y la experiencia necesaria, brindar una atencin de calidad y calidez acorde a las necesidades y requerimientos de la poblacin, cumpliendo las normas y protocolos establecidos por la autoridad sanitaria nacional. En el ao 2009, el equipo de la Transformacin Sectorial de Salud en el Ecuador (TSSE) del MSP public sus propuestas para un nuevo modelo de gestin del MSP en funcin del SNS que fueron: 1) fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Nacional, 2) administracin y gestin del SNS, 3) modelo de atencin integral y red de servicios pblicos de salud, 4) control y monitoreo del SNS, y 5) participacin ciudadana y control social. A dichos efectos se inici la formacin de personal del MSP y de la red pblica en las especialidades de Economa de la Salud, en Atencin Primaria de Salud y un diplomado en Polticas y Gestin del sistema de salud. Partimos de un desafo que es, a su vez, la nica manera de consolidar un SNS ideal: contar con trabajadores de la salud altamente calificados tcnica y ticamente que brinden sus servicios a una poblacin necesitada. Como expresamos anteriormente, la alta tecnologa aplicada a la salud es posible adquirirla en muy breve tiempo si se encuentra disponible y si se cuenta con el presupuesto adecuado, pero no tiene valor alguno si no est el profesional que realice la interpretacin acorde con dichos resultados del usuario objeto de dicho estudio De nuevo, encontramos el factor tiempo. Dicho equipamiento en general se planifica para un uso intensivo diario, ya que su reposicin debida a los adelantos tecnolgicos lo modificarn probablemente en uno o dos aos, pero en la actualidad no se cuenta con profesionales y tcnicos que los utilicen en forma ptima los sietes das de la semana durante todo el ao. Hay varios puntos relacionados con el personal que se deben solucionar a la brevedad para consolidar el Sistema Nacional de Salud del Ecuador: a. Una propuesta a corto y mediano plazo sobre las necesidades de dotacin por escalafn y disciplinas de los trabajadores de la salud en el contexto de una poltica pblica de salud. b. Establecer el arancel unificado acorde al valor/hora y condiciones laborales de cada una de dichas actividades para el sector pblico, lo que evitar el pasaje del personal de una institucin a la otra sin justificativo. c. Tener definida la carrera sanitaria como forma de estimular la capacitacin de todos los trabajadores de la salud. d. Establecer, a nivel nacional, las necesidades de las diferentes especialidades del SNS acordes a los indicadores sanitarios y los posibles escenarios de la salud dentro de cinco y diez aos. e. Fortalecer especficamente las carreras de enfermera profesional y auxiliar de enfermera de las cuales hay una notoria carencia en el Ecuador.* f. Integrar realmente a las instituciones pblicas en la Red pblica integral de salud. g. Aceptar el desafo de lograr la colaboracin adecuada entre las autoridades sanitarias y las Escuelas de Ciencias de la Salud de las diferentes Universidades para la formacin y capacitacin de los trabajadores de la salud. Consideramos que debemos dedicar nuestros mayores esfuerzos para lograr, en breve tiempo, ser autosuficientes en cantidad y calidad de los trabajadores de la salud como base fundamental de la consolidacin del Sistema Nacional de Salud del Ecuador.
*Anuario de Recursos y Actividades de Salud INEC, 2009
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el SIStemA NAcIoNAl de SAlUd como SolUcIN INteGrAl A lA crISIS del Sector SAlUd
Dr. Ramiro Echeverra T, MPH El acceso a los servicios de salud en el Ecuador ha mejorado en los ltimos aos (vg. duplicacin de consultas mdicas entre 2006 y 2010), explicado en buena medida por la poltica de gratuidad de los servicios estatales de salud iniciada en 2007 y por el incremento sustantivo del presupuesto para el Ministerio de Salud Pblica, que han permitido mejorar la infraestructura y oferta de los servicios pblicos de salud. Sin embargo, la sobredemanda de estos servicios visibilizada sobre todo a nivel hospitalario, ha desnudado los tradicionales problemas de organizacin y gestin evidenciando graves dificultades para satisfacer con equidad, suficiencia y calidad las demandas de atencin de la poblacin; debido bsicamente a que las inversiones realizadas han estado orientadas fundamentalmente a propiciar un modelo curativo y hospitalario de alta tecnologa, relegando la atencin primaria, la prevencin y promocin de la salud, y sin considerar las potencialidades de una accin coordinada del sector salud en su conjunto. Esta situacin, aunque reconocida tardamente, ha incidido para que en este ao 2012 se replanteen en el MSP las prioridades, entre ellas, la de fortalecer la inversin en los niveles de atencin primaria mediante la construccin y equipamiento de centros y subcentros de salud, la capacitacin masiva de recursos comunitarios como tecnlogos en APS (TAPS), y la utilizacin de sistemas informticos para mejorar la asignacin de turnos y el manejo gerencial de las unidades operativas, entre otras. Si bien estas medidas podran ayudar a contener parcialmente la presin de la demanda hospitalaria y mejorar algunas coberturas de atencin en los servicios del MSP, aun siendo necesarias no son suficientes para controlar los desequilibrios estructurales de la oferta y demanda en salud relacionados con la excesiva fragmentacin del sector donde cada entidad de provisin de servicios funciona con sus propias reglas y sin coordinacin, y con la segmentacin en el acceso a los servicios basada en clientelas diferenciadas segn la situacin socioeconmica de los usuarios, lo que, adems, contradice el derecho ciudadano igualitario a la atencin de salud garantizado en nuestra Constitucin. En este sentido, es evidente que se debe abordar esta problemtica desde la perspectiva sistmica para identificar soluciones ms integrales y efectivas, a travs de una poltica radical como es la organizacin del Sistema Nacional de Salud establecido en la normativa Constitucional vigente (Artculos N. 358, 359) empezando con la concrecin de la Red Pblica Integral (Artculo N. 360) situacin totalmente inaplazable. Es hora entonces de optimizar y aunar todos los esfuerzos y recursos institucionales del sector salud para una accin coordinada que potencie sus resultados, evitando duplicaciones innecesarias, por ejemplo: en las nuevas inversiones en infraestructura y equipamiento de los servicios del MSP se debe tomar en cuenta los planes de inversin de los otros proveedores en salud como el Seguro Social (IESS). Por ello, en el marco de un sistema, cada entidad funciona con nexos programticos que orientan su accionar hacia una causa comn mediante polticas, objetivos y metas compartidas para hacer realidad el acceso equitativo y universal a los bienes y servicios de salud, con especial nfasis en los grupos de atencin prioritaria (nios, mujeres, tercera edad, discapacitados). La propuesta de organizar un Sistema Nacional de Salud (SNS) no es nueva y ha sido una constante en las polticas de salud desde hace ms de treinta aos, presente en las campaas electorales y en casi todos los planes de gobierno, porque se considera que implica un cambio fundamental en las relaciones de poder del sector y un enfoque de solucin a problemas de salud que, de otra manera, son siempre parciales, incompletos y pasajeros; pero, a pesar de reconocer su importancia, ya en el ejercicio del poder ha sido remplazada por medidas efectistas, de corto plazo, un poco ms de lo mismo que, a la postre, han mantenido los problemas estructurales del sector sin modificacin alguna. Ahora, ms all de la mencin constitucional y que en algunos discursos se alude al sistema en el Ecuador como si ya existiera, (lo que existe es un sector salud disperso), la construccin efectiva del SNS en nuestra realidad institucional sigue siendo un desafo poltico y tcnico complejo debido tanto a los fuertes intereses que persisten en oposicin a su conformacin por considerar que el mismo afecta a autonomas institucionales, como a la desconfianza en la eficiencia y calidad en la gestin pblica y su sostenibilidad financiera, pero que son superables cuando hay voluntad poltica para hacerlo. Al respecto, la evidencia histrica muestra que la voluntad poltica fue clave para avanzar en esa direccin y que los logros en materia de salud se alcanzaron como resultado de la implementacin de los sistemas nacionales de salud como lo demuestra el caso de Chile con un sistema desde 1952, Cuba desde 1959, Costa Rica desde 1975, Brasil, desde 1990, Colombia desde 1995, como referentes en Amrica Latina, ya que en la mayora de los pases desarrollados predominan los sistemas de salud con modelos diversos. Pero, qu ventajas tiene enfocar soluciones a los problemas de salud desde un Sistema de Salud? Fundamentalmente las siguientes:
1. Hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud (ciudadanos en salud), en trminos de equidad e igualdad de condiciones para el acceso a los bienes y servicios, aboliendo las diferencias de acceso segn diferencias sociales o econmicas. 2. Aumentar la capacidad de regulacin sectorial por parte de la Autoridad Sanitaria Nacional mediante la coordinacin y articulacin del sector salud para cohesionar las polticas y planes, as como las normativas comunes a todos los actores del sector. 3. Optimizar y hacer uso eficiente de los recursos, evitando la duplicacin de inversiones en infraestructura, tecnologa mdica, adquisicin de insumos, etc., entre las instituciones del sector y especialmente entre las dos ms importantes instituciones del sector pblico (MSP e IESS).
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4. Hacer posible la meta de cobertura universal potenciando las capacidades institucionales de todo el sector, mejorando el desempeo de los recursos humanos, aprovechando al mximo la infraestructura de atencin disponible para todos. 5. Por ltimo, el sector salud, organizado y funcionando como un sistema, se fortalece y potencia la interaccin con otros sistemas o sectores del desarrollo nacional, ampliando su influencia en las polticas pblicas y, en particular, asegurando su financiamiento.
En suma, en la coyuntura actual del Ecuador es necesario e imprescindible reposicionar en la agenda poltica nacional la necesidad de construccin democrtica y participativa del SNS basado en la atencin primaria de la salud y su promocin, como una prioridad estratgica para superar la fragmentacin institucional y la segmentacin de los servicios y sus prcticas clientelares, causa de las inequidades y exclusiones sociales que afectan al derecho a la salud; con la clara conviccin de que slo esta perspectiva sistmica se constituira en la verdadera solucin estructural de los problemas de atencin y a sus determinantes sociales. Es lo que se debe esperar de un Gobierno Revolucionario. Caso contrario, se habr perdido, una vez ms, una oportunidad histrica para el cambio real en el sector y para la salud pblica del pas.
el derecho A lA SAlUd eN el SIStemA NAcIoNAl de SAlUd

Erika Arteaga Cruz (Movimiento por la Salud de los Pueblos de Latinoamrica- PHM) El Convenio Internacional sobre Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (CIDESC) en su artculo N. 12 narra: Para el presente convenio, los Estados miembros reconocen el derecho de todas las personas a disfrutar del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. (CIDESC como lo cita Movimiento por la Salud de los Pueblos MSPPHM-, 2006: 9) El Comentario General N. 14 del CIDESC especifca la conveniencia de tener una legislacin nacional sobre el Derecho a la Salud y estipula que los Estados deberan adoptar una poltica nacional de salud con un plan detallado para garantizar el Derecho a la Salud y garantizar la provisin de la atencin a la salud .[e] igual acceso para todos los determinantes de salud subyacentes, tales como seguridad alimentaria nutricional y agua potable para beber, higiene sanitaria bsica y condiciones adecuadas de vivienda y de vida. (Cidesc como lo cita MSP-PHM-, 2006: 9). Bajo ese paraguas, la Constitucin de 2008 fruto de un gran esfuerzo colectivo y de demandas de dcadas de activistas, campesinas/os, indgenas, afro ecuatorianas/os, feministas, expertas/os, profesionales de la salud, y dems actores movilizados logr concretar en lo nacional, las obligaciones suscritas en lo internacional. El derecho a la salud entonces: abarca ms que el derecho a los bienes que factibilizan la atencin curativa adecuada la vigencia del derecho a una vida saludable se vincula a la vigencia de otros derechos del buen vivir (Breilh, 2010). Segn Breilh, la lgica ordenadora de un verdadero derecho a la salud basado en la sustentabilidad tiene que ver con un rgimen econmico centrado en la vida, con un rgimen poltico que promueva la conduccin pblica social con participacin creativa, informada, independiente (nfasis aadido); con un rgimen cultural que trascienda la visin androcntrica hacia una interculturalidad contrahegemnica y con una relacin con la Naturaleza que se centre en la vida y refleje los Derechos de la Pachamama (Breilh, 2010). La participacin de la poblacin general en la toma de decisiones es un aspecto importante del derecho a la salud. Todos los individuos y grupos con nfasis en la promocin de la participacin de las mujeres deben involucrarse en la toma de decisiones acerca de las polticas de salud y deben tener la oportunidad de hacer reclamos acerca de los efectos negativos de las leyes y polticas. (CIDESC y CEDAW como lo cita MSP-PHM-, 2006: 28). Sin embargo, la participacin en el Sistema Nacional de Salud como pilar del ejercicio del derecho a la Salud deja mucho que desear en Ecuador. Siguiendo la gua de la Campaa por el Derecho a la Salud del MSP-PHM, se puede verificar que quienes participan en el desarrollo e implementacin de las polticas y programas de salud no reflejan la variedad de criterios de la sociedad1, ni se refleja la inclusin a la que la Constitucin hace referencia (Ejemplo: Consejos Cantonales de Salud y Consejo Nacional de Salud debilitados, centralizacin de decisiones en el Ejecutivo, falta de mecanismos de participacin que no se encuentren influenciados fuertemente por el Ejecutivo como en el caso del Consejo de Participacin Ciudadana, Comits de Usuarias de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia, desmovilizados, etc.). De este modo, la defensa del derecho a la salud se traduce en la defensa del agua2, defensa de la soberana agraria, alimentaria y energtica y la exigencia de una verdadera reforma agraria3, la defensa de la equidad de gnero, entre otras demandas que no son tomadas en cuenta ni por los Ministerios de las ramas indicadas, ni por el Ministerio de Coordinacin de la Poltica Social, ni por la Autoridad Sanitaria Nacional ni por el Sistema Nacional de Salud. Aunque se podra decir que la oferta de servicios de salud en el pas ha mejorado incrementos del 171% en
1 Usualmente la participacin en gabinetes intersectoriales y en coaliciones de defensa de la democracia est limitada a las coincidencias en pensamiento con el rgimen.
2 Encuentro del Agua y Pachamama. Cuenca 2011. Convocatoria a la marcha por el Agua en marzo 2012 por la Coordinadora Plurinacional de Izquierda en base a los acuerdos realizados en Yantzaza. 3 Andrango, L. (2011). Iniciamos la Ruta por la Tierra para que tengamos una Nueva Ley de Tierras y Enfrentemos la injusticia en el Campo. Discurso del Presidente de la FENOCIN en el Congreso de las Organizaciones por la Tierra, el Agua, y la Revolucin Agraria. 12 de Octubre.
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el nmero de consultas del 2006 al 2010 (Costales, 2011) en base a la oferta de servicios pblicos y de servicios privados con fondos pblicos en una nueva forma de direccionar fondos pblicos a bolsillos privados4-esa oferta resulta insuficiente. A la hora de acceder a condones, a la pldora del da despus, de acceder a tratamiento para el cncer en la Amazona cncer producido por los derrames de petrleo (Hurtig y San Sebastin, 2004; San Sebastin, 2000), a medicamentos para HIV, para prevenir el dengue, prevenir la rabia selvtica, prevenir la muerte materno-neonatal, esa gran oferta de servicios de salud se vuelve insuficiente. Lo que es ms, aun si se implementara la APS familiar, comunitaria e intercultural, los esfuerzos serian en vano si los derrames de petrleo, las aguas contaminadas por la minera, los agrotxicos de las grandes agroindustrias y dems resultantes de la primarizacin de la economa ecuatoriana en un modelo de desarrollo extractivista (Machado, 2012), continan afectando la salud de las comunidades rurales, urbano marginales, indgenas5, afro y mestizas del pas.
Si queremos cambiar la realidad del Ecuador en cuanto al derecho a la salud se debe apoyar las demandas de las organizaciones de mujeres, de las organizaciones campesinas e indgenas, rurales y urbano marginales que, aunque tienen preocupaciones puntuales como la reforma agraria y la soberana alimentaria6, los derechos de las mujeres, el derecho al consentimiento previo de las actividades extractivas en los territorios; ellas son perfectamente relacionables y se incluyen en el Derecho a la Salud. En lugar de esperar que la gente se movilice por el derecho a la salud, vale la pena rescatar este derecho en todos los mbitos en los que los pueblos y las organizaciones estn luchando (Rovere, 2011). Rescatar la defensa del derecho a la salud en las luchas por la soberana alimentaria, por la defensa de los derechos de las mujeres campesinas organizadas, por la salud sexual y la salud reproductiva, por el agua, por el aire, por la Amazona, por una reforma agraria justa y necesaria, por los derechos de los pueblos indgenas y afro, entre otras, es fundamental para la transformacin y el salto de un modelo de desarrollo hacia el SUMAK KAWSAY7 con el que hemos soado.
bIblIoGrAFA
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4 Molina M. (2010). Silent Means to Privatize Healthcare Services of the Ecuadorian Social Security. Noviembre. 5 Estudios actuales demuestran una probabilidad de mortalidad mayor (30% ms) en poblaciones indgenas de la Amazona Norte del Ecuador comparado con la mortalidad en mestizos colonos de la regin. Los patrones de uso de la tierra, que son evidencia de diferentes apreciaciones culturales en el uso y explotacin de los recursos as como en la adquisicin de recursos econmicos, son un factor para que los grupos indgenas estudiados tengan un 63% ms incidencia de morbilidad comparada con sus pares colono-mestizos. (Kuang Yao, Erlien y Bilsborrow, 2010)
6 Demandas importantes impulsadas por organizaciones campesinas, indgenas y negras con una base social no nicamente indgena y en la verdadera dimensin de la interculturalidad como la Confederacin de Organizaciones Campesinas, Indgenas y Negras del Ecuador (Fenocin). 7 SUMAK KAWSAY: una forma de existencia plena, equilibrada, armnica, modesta que se alcanza colectivamente, en base al cultivo de las relaciones de reciprocidad con todos los seres vivos (Maldonado, 2011)
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Anexos
ANexo 1. Marcos Conceptuales para analizar la gobernanza en Sistemas de Salud
deScrIPcIN El Banco Mundial ha sido uno de los principales organismos internacionales que ha promovido la importancia de la gobernanza en el desarrollo econmico. De esta manera, tambin ha desarrollado instrumentos metodolgicos para su medicin y anlisis. As, los indicadores de Gobernanza del Banco Mundial se organizan en base a seis aspectos bsicos; stos permiten generar resultados para clasificar y comparar el desempeo de la gobernanza entre los pases. El marco conceptual del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo enuncia un conjunto de principios de recoUNDP - Principios de Buena nocimiento internacional para la buena gobernanza; se componen de nueve reas temticas. Estos principios enfatizan en gobernanza finalidades y medios esenciales para una buena gobernanza. El Informe Mundial de Salud 2000 reconoce la rectora como una funcin fundamental del sistema de salud. As, la OrgaOrganizacin Mundial de la Salud - Dominios de la Rectora nizacin Mundial de la Salud identifica varios dominios o subfunciones que en conjunto, aplicados a la capacidad rectora de un sistema de salud y de manera primordial del Ministerio de Salud, conduciran a una gestin eficaz del sistema en la de un Sistema de Salud provisin de servicios de salud. La Organizacin Panamericana de la Salud propone la nocin de las Funciones Esenciales de Salud Publica. El principio de Organizacin Panamericana de la salud pblica que apoya la definicin de las FESP es el de la intervencin colectiva por parte del Estado y la sociedad la Salud - Salud Pblica en las Amricas / Funciones esenciales civil para proteger y mejorar la salud de las personas. Bajo este marco conceptual se han desarrollado mediciones sobre el desempeo de las funciones esenciales de salud pblica a nivel nacional en algunos pases de la regin. de Salud Pblica mArco coNcePtUAl Banco Mundial - Indicadores de gobernanza
Fuente: Siddiqi et al., 2008. Elaboracin: Grupo FARO.
ANexo 2. Preguntas Generadoras para describir la Gobernanza del SNS

PreGUNtAS GeNerAdorAS Cules son las lneas generales de poltica econmica del gobierno? Se ha reconocido a la salud como un derecho humano bsico en la constitucin del pas? Cul es la importancia de la salud en el marco general de desarrollo del pas? A qu nivel de prioridad se le categoriza a la salud en el plan y desarrollo integral del pas? Estrategia de Cul es la responsabilidad del Estado en la provisin de atencin de salud? Desarrollo Integral Existe una visin y poltica a largo plazo enfocada en salud pblica? incluyendo la salud Formulacin de Polticas Pblicas Existe una poltica nacional de salud o plan estratgico para el sector salud que establezca los objetivos sectoriales a alcanzarse, en un marco de tiempo y recursos determinado? Implementacin de Estn los mecanismos de implementacin de polticas pblicas de salud alineados con los objetivos sectoriales establecidos? Polticas Pblicas Cul es el alcance de implementacin de la salud pblica? Son el sector privado, la sociedad civil, y otras partes interesadas, consultadas en el proceso Participacin Participacin en el Nacional de toma de decisiones de polticas pblicas de salud? proceso de toma Orientacin Cmo se toman las decisiones relacionadas con polticas pblicas del sector de decisiones al Consenso salud - Asamblea Nacional, Gobierno central, Ministerio de Salud? Qu tipo de insumos se solicitan por parte de los actores del sistema para aportar Identificacin de Formulacin de en la formulacin de polticas pblicas de salud? actores y voz Polticas Pblicas Cmo concilia el gobierno los diferentes objetivos de los actores del sistema en la toma de decisiones? Estn otros ministerios de gobierno involucrados en las polticas y programas ejecutados por el Ministerio de Salud para afrontar los determinantes sociales que inciden en la salud? Cul es el nivel de descentralizacin en la toma de decisiones? Implementacin de Cul es alcance de la participacin comunitaria en la provisin de servicios de salud? Polticas Pblicas Quin inicia o dnde se inicia la formulacin de leyes relevantes para el sector salud? Son las leyes y regulaciones relacionadas con la provisin de servicios de salud, tecnologa, Proceso Legislativo Nacional Regla de recursos humanos, la industria farmacutica, estipuladas? la Ley Cmo se traducen las leyes en reglas, regulaciones y procedimientos? Interpretacin de Es el Ministerio de Salud consultado para la formulacin de leyes y regulaciones relacionadas la Legislacin para al sector salud? la regulacin y la Consulta el Ministerio de Salud a otros actores del sector en la formulacin de leyes poltica Formulacin de y regulaciones concernientes al sector salud? Polticas Pblicas Cul es la relacin del Ministerio de Salud Pblica con organismos reguladores? Aplicacin de Cules son las competencias del Ministerio de Salud Pblica en temas de contratacin, las leyes y regulacin, acreditacin y concesin de licencias? reglamentos PrINcIPIo Visin Estratgica domINIo Visin de Largo Plazo mbIto Nacional
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PrINcIPIo domINIo PreGUNtAS GeNerAdorAS mbIto Implementacin de Qu procedimientos se han establecido para solucionar disyuntivas de: a) consumidores, b) contratistas? Polticas Pblicas Cmo se hacen cumplir las leyes? Estn disponibles instrumentos legales relacionados al cumplimiento de las funciones de contratacin, regulacin, acreditacin y concesin de licencias y cmo se hacen cumplir? Est disponible la informacin acerca de procedimientos financieros y administrativos? Nacional Qu tan transparente es el proceso de asignacin de recursos? Existen mecanismos de vigilancia parar garantizar la transparencia en la toma de decisiones? Formulacin de Polticas Pblicas Quin est involucrado en el monitoreo de los servicios de salud? Implementacin de Cmo se designan y transfieren los jefes de rea de salud? Polticas Pblicas Qu tan pronto est disponible la informacin de auditora financiera despus de que se entregan los fondos? Existen subsidios focalizados para la salud? Cul es el mecanismo de focalizacin? Nacional Es la evaluacin de necesidades llevada a cabo como parte del proceso de creacin de polticas? Responde la poltica actual de salud a las necesidades actuales de la poblacin? Formulacin de Polticas Pblicas Es la calidad de los servicios de salud y satisfaccin del usuario calificada como alta por el Ministerio de Salud Pblica? Implementacin de Cmo responde el Sistema de Salud a problemas locales y regionales prioritarios? Polticas Pblicas Cul es la capacidad de respuesta de los servicios de salud frente a las expectativas mdicas y no mdicas de la poblacin? Existen programas de proteccin social para responder a las barreras financieras Nacional de los pobres? Qu polticas se han establecido para identificar y rectificar los problemas Formulacin de de equidad en la provisin y financiamiento de los servicios de salud? Polticas Pblicas Cules son las diferencias en acceso a atencin de salud por residencia Implementacin gnero, etnicidad, religin y otros? de Polticas Es la asignacin de los recursos pblicos por Estados, provincias, o distritos equitativa? Pblicas Cul es la rotacin de liderazgo en el Ministerio de Salud Pblica? Nacional Cul es la calidad de burocracia, tecnocracia (entrenamiento, calificaciones y desarrollo profesional)? Qu tan eficientes y actualizados son los procesos de comunicacin del Ministerio Formulacin de de Salud: alcance, forma, presentacin, puntualidad? Polticas Pblicas Existe un programa de capacitacin sobre servicio para el personal? Cul es la capacidad de implementacin de polticas pblicas del Ministerio de Salud, Implementacin medida en trminos de control normativo, financiero y gestin de recursos humanos? de Polticas Cul es el nivel de utilizacin de los servicios? Pblicas Existe un programa de capacitacin para el personal? Hay descripciones de trabajo disponibles y seguidas por el personal? Cul es el rol de la prensa y medios de comunicacin? Nacional Cul es rol de los rganos elegidos (Asamblea Nacional)? Cul es rol del Sistema Judicial? Existen mecanismos para supervisar el cumplimiento de normas financieras y Formulacin de administrativas? Polticas Pblicas Se registra alguna evidencia acerca del cumplimiento efectivo del proceso Implementacin de Polticas Pblicas de rendicin de cuentas? Qu informacin est disponible acerca del sistema de salud y la salud en general, Nacional del pas y qu tan accesible est? Cul es la veracidad de la informacin disponible para el desarrollo de polticas? Qu evidencia existe para el uso de la informacin en el proceso Formulacin de de toma de decisiones? Polticas Pblicas Cun relevante es la informacin acerca de salud generada? Implementacin de polticas Pblicas Cmo se implementa el monitoreo de polticas de salud? Cul es la importancia de los principios ticos en la investigacin de salud Nacional y los servicios de salud? Qu principios de biotica se incluyen en las polticas nacionales de salud? Formulacin de Polticas Pblicas Existe una poltica para promover principios ticos en la atencin de salud e investigacin? Cules son los mecanismos institucionales para promover el cumplimiento de estndares Implementacin ticos en investigacin de salud y atencin de salud? de Polticas Pub.
Transparencia Transparencia en la toma de decisiones Transparencia y Asignacin de recursos Capacidad de respuesta institucional Respuesta a las necesidades de la poblacin Respuesta a las necesidades regionales de salud local
Equidad
Efectividad y eficiencia
Equidad en el acceso a la atencin Financiacin equitativa de la atencin de salud Disparidades en atencin de salud Efectividad Gubernamental Procesos de Comunicacin Capacidad de implementacin
Rendicin de cuentas
Rendicin de cuentas: interna Rendicin de cuentas: externa
Informacin
Generacin de Informacin: generacin, recoleccin, anlisis, y diseminacin
tica
Principio de biotica Atencin de salud e investigacin
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ANexo 3. Contexto legal y regulatorio del Sistema Nacional de Salud

coNStItUcIN del ecUAdor
Art. 358.- El Sistema Nacional de Salud tendr por finalidad el desarrollo, proteccin y recuperacin de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocer la diversidad social y cultural. El Sistema se guiar por los principios generales del sistema nacional de inclusin y equidad social, y por los de biotica, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de gnero y generacional. Art. 359.- El Sistema Nacional de Salud comprender las instituciones, programas, polticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcar todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizar la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en todos los niveles; y propiciar la participacin ciudadana y el control social. Art. 360.- El Sistema garantizar, a travs de las instituciones que lo conforman, la promocin de la salud, prevencin y atencin integral, familiar y comunitaria, con base en la atencin primaria de salud; articular los diferentes niveles de atencin; y promover la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. La red pblica integral de salud ser parte del Sistema Nacional de Salud y estar conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con vnculos jurdicos, operativos y de complementariedad. Art. 361.- El Estado ejercer la rectora del sistema a travs de la Autoridad Sanitaria Nacional, ser responsable de formular la poltica nacional de salud, y normar, regular y controlar todas las actividades relacionadas con la salud, as como el funcionamiento de las entidades del sector Art. 362.- La atencin de salud como servicio pblico se prestar a travs de las entidades estatales, privadas, autnomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud sern seguros, de calidad y calidez, y garantizarn el consentimiento informado, el acceso a la informacin y la confidencialidad de la informacin de los pacientes. Los servicios pblicos estatales de salud sern universales y gratuitos en todos los niveles de atencin y comprendern los procedimientos de diagnstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitacin necesarios. ley orgnica de Salud (loS) Art. 2.- Todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud para la ejecucin de las actividades relacionadas con la salud, se sujetarn a las disposiciones de esta Ley, sus reglamentos y las normas establecidas por la Autoridad Sanitaria Nacional. Art. 4.- La Autoridad Sanitaria Nacional es el Ministerio de Salud Pblica, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectora en salud; as como la responsabilidad de la aplicacin, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley; y, las normas que dicte para su plena vigencia sern obligatorias. Art. 6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pblica: 2. Ejercer la rectora del Sistema Nacional de Salud; Art. 10.- Quienes forman parte del Sistema Nacional de Salud aplicarn las polticas, programas y normas de atencin integral y de calidad, que incluyen acciones de promocin, prevencin, recuperacin, rehabilitacin y cuidados paliativos de la salud individual y colectiva, con sujecin a los principios y enfoques establecidos en el artculo 1 de esta Ley.
ley orgnica del Sistema Nacional de Salud (loSNS) Art. 1.- objeto y mbito de la ley.- La presente Ley tiene por objeto establecer los principios y normas generales para la organizacin y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud que regir en todo el territorio nacional. Art. 2.- Finalidad y constitucin del Sistema.- El Sistema Nacional de Salud tiene por finalidad mejorar el nivel de salud y vida de la poblacin ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud. Estar constituido por las entidades pblicas, privadas, autnomas y comunitarias del sector salud, que se articulan funcionalmente sobre la base de principios, polticas, objetivos y normas comunes. Art. 3.- objetivos.- El Sistema Nacional de Salud cumplir los siguientes objetivos: 1. Garantizar el acceso equitativo y universal a servicios de atencin integral de salud, a travs del funcionamiento de una red de servicios de gestin desconcentrada y descentralizada. 2. Proteger integralmente a las personas de los riesgos y daos a la salud; al medio ambiente de su deterioro o alteracin. 3. Generar entornos, estilos y condiciones de vida saludables. 4. Promover la coordinacin, la complementacin y el desarrollo de las instituciones del sector. 5. Incorporar la participacin ciudadana en la planificacin y veedura en todos los niveles y mbitos de accin del Sistema Nacional de Salud. Art. 4.- Principios.- El Sistema Nacional de Salud, se regir por los siguientes principios. 1. equidad.- Garantizar a toda la poblacin el acceso a servicios de calidad, de acuerdo a sus necesidades, eliminando las disparidades evitables e injustas como las concernientes al gnero y a lo generacional. 2. calidad.- Buscar la efectividad de las acciones, la atencin con calidez y la satisfaccin de los usuarios. 3. eficiencia.- Optimizar el rendimiento de los recursos disponibles y en una forma social y epidemiolgicamente adecuada. 4. Participacin.- Promover que el ejercicio ciudadano contribuya en la toma de decisiones y en el control social de las acciones y servicios de salud. 5. Pluralidad.- Respetar las necesidades y aspiraciones diferenciadas de los grupos sociales y propiciar su interrelacin con una visin pluricultural. 6. Solidaridad.- Satisfacer las necesidades de salud de la poblacin ms vulnerable, con el esfuerzo y cooperacin de la sociedad en su conjunto. 7. Universalidad.- Extender la cobertura de los beneficios del Sistema, a toda la poblacin en el territorio nacional. 8. descentralizacin.- Cumplir los mandatos constitucionales que consagren el sistema descentralizado del pas. 9. Autonoma.- Acatar la que corresponda a las autonomas de las instituciones que forman el Sistema.
PlAN NAcIoNAl del bUeN vIvIr objetivo 3.- Mejorar la calidad de vida de la poblacin. Poltica 3.3.- Garantizar la atencin integral de salud por ciclos de vida, oportuna y sin costo para las y los usuarios, con calidad, calidez y equidad. a. Articular los diferentes servicios de la red pblica de salud en un sistema nico, coordinado e integrado y por niveles de atencin. b. Fortalecer la rectora de la autoridad sanitaria sobre la red complementaria de atencin, incluyendo la privada, social y comunitaria.
38
Fuente: Constitucin de la Repblica del Ecuador, 2008; Senplades, 2009; LOS, 2006; Losns, 2002. Elaboracin: Grupo FARO.
ANexo 4. Matriz de resultados de la gobernanza del SNS
PrINcIPIo de GoberNANzA Visin estratgica NAcIoNAleS reSUmeN de hAllAzGoS FormUlAcIN de PoltIcAS de SAlUd Falta de visin estratgica de largo plazo contribuye a la fragmentacin del SNS. Respuesta a desafos coyunturales de salud pblica. ImPlemeNtAcIN de PoltIcAS de SAlUd Programas Particulares de Salud Pblica: 2009-2011 Agenda Social. MSP: Plan Operativo Anual MSP. Limitados programas para fortalecer la gestin, financiamiento, y recursos humanos. Ausencia de mecanismos de coordinacin interinstitucional.
PNBV Polticas Nacionales enfocadas en: Fortalecimiento de la participacin ciudadana en el proceso democrtico; Promocin de Transparencia, rendicin de cuentas, y control social aplicado a la gestin pblica; Democratizacin del acceso a servicios bsicos fundamentales Diversificacin de la matriz productiva; Garanta a derechos fundamentales Aumento de inversin social; Integracin latinoamericana. (2008) Constitucin.- Transitoria Vigsima Segunda, Financiamiento del SNS con incrementos de no menos de 0,5%, hasta alcanzar 4% del PIB. En el PNBV - Poltica 3: mejorar la calidad de vida de la poblacin. (2008) Constitucin.- Participacin Ciudadana (Art.95). (2009) Ley Orgnica del Consejo de Participacin Ciudadana y Control Social.- Veedura. (2010) Ley Orgnica de Participacin Ciudadana.- Poder y participacin Ciudadano y Control Social, Observatorios, Consejos Consultivos.
Participacin y orientacin al consenso
(2002) Ley Orgnica del Sistema Congreso Nacional de la Salud y Nacional de Salud Consejos la Vida (Cosavi): Mecanismo de de Salud: nacional, provincial y concertacin bianual entre cantonal integrantes de SNS. Conasa (17 integrantes): Conasa: Comisiones Tcnicas. Concertacin, coordinacin Sociedad Civil: ONG de Salud de sectorial. Pichincha, Foro de la Salud Pblica. (1998) Lmgai: Comit de Usuarias (os) Leyes y reglamentos particulares y no particulares relacionados al cumplimiento efectivo del Derecho de la salud (1971 Cdigo Penal. (1998) Lmgai. (2000) Ley de Defensa al Consumidor. (2008) Ley Orgnica del Sistema Nacional de Contratacin Pblica. Ausencia de un instrumento jurdico particular con respecto a mala prctica mdica. Debilidad en el cumplimiento de estndares mnimos de atencin al paciente.
Marco legal
Principales instrumentos legales sectoriales: (2002) Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud. (2006) Ley Orgnica de Salud.
Transparencia
(2004) Ley Orgnica de Transparencia y Acceso a la informacin pblica Lotaip. (2008) Constitucin.- Derecho a Acceso de Informacin de entidades pblicas, Funcin de Transparencia y Control Social.
Cumplimiento Lotaip Difusin Ms informacin no significativa, de la Informacin Pblica en ms transparencia. portales web institucionales Brechas en la poltica y prctica de (Art. 7). mecanismos de contratacin pblica, (2008) Ley Orgnica del Sistema contratacin de recursos humanos. Nacional de Contratacin Pblica: Brecha digital. Incop. Modelo de Atencin Integral en salud, Familiar Comunitario e Intercultural (MAIS). Territorializacin de la Atencin de salud. Calificacin promedio de los servicios pblicos de salud 5.60 y de servicios de salud IESS 4.60.
Respuesta institucional
Limitado esfuerzo gubernamental con respecto a calidad, capacidad y gestin resolutiva. Respuesta limitada a la problemtica coyuntural. Ausencia de polticas preventivas.
39
PrINcIPIo de GoberNANzA Equidad e inclusin
NAcIoNAleS
reSUmeN de hAllAzGoS FormUlAcIN de PoltIcAS de SAlUd (2002) Losns acceso equitativo y universal a servicios de atencin integral en salud. Programas de Proteccin Social: MSP. MIES. Bono de Desarrollo Humano, Crdito de Desarrollo Humano, Proteccin Emergente. Desequilibrio en la rotacin de liderazgo. Debilidades en las unidades del MSP con respecto a polticas, planificacin, y gestin. Lotaip Art. 7.- Publicacin de informacin pblica en portales web (literal m). NGO y cooperacin internacional, tendencia a jugar un papel en la sociedad civil con respecto a la proteccin del derecho a la salud. Sistemas de informacin de salud desactualizado.
ImPlemeNtAcIN de PoltIcAS de SAlUd Diferencias en acceso de atencin de salud. Disparidades en la distribucin de infraestructura, recursos humanos en reas rurales versus urbanas.
(2008) Constitucin.- El Estado garantizar el derecho a la salud bajo el principio de equidad (Art. 32). El SNS se guiar en el marco de la equidad (Art. 358). PNBV Poltica 3.3.- Garantizar la atencin integral de salud por ciclos de vida, oportuna y sin costo para las y los usuarios con calidad, calidez y equidad. MAIS Nuevo Modelo de Gestin. Necesidad de reformar la Carrera Sanitaria.
Efectividad y eficiencia
Debilidad en primer y segundo nivel de atencin de salud. Ineficacia general en la provisin de servicios pblicos de salud.
Rendicin de Cuentas
(2008) Constitucin.- Funcin de Transparencia y Control Social (2004) Ley Orgnica de Transparencia y Acceso a la informacin pblica Lotaip como mecanismo de rendicin de cuentas Ley de Radiodifusin y Televisin.- Difusin de informacin en medios de comunicacin Mecanismos de rendicin de cuentas. MSP Sistema de informacin: Estado de la Salud. INEC Estadsticas Sociales de Salud, Censos, Encuestas
Mecanismos de rendicin de cuentas: Sigob, SNCP
Informacin
Oferta de servicios de salud privado no incluido en sistemas de informacin. Debilidad en el uso de informacin para la toma de decisiones Escasa valoracin de la Biotica entre los responsables polticos. Biotica no forma parte de la agenda poltica del MSP.
tica
(2008) Constitucin.- Biotica principio fundamental del SNS (Art. 358). (2006) Ley Orgnica de Salud.- Investigacin Cientfica en salud sujeta a principios bioticos (Art. 207). (1992) Cdigo de tica Mdica del Ecuador.
Comisin Nacional de Biotica (Conabi) Conasa. Poltica Nacional de Biotica.
40
ANexo 5. Metodologa para el monitoreo de cumplimento de Lotaip por parte de las instituciones pblicas del sector de salud pblica Grupo FARO, en el marco de su misin de Incidir en polticas pblicas para construir una sociedad ms democrtica, innovadora, sustentable e incluyente a travs de la investigacin, el dilogo informado y la accin colectiva, ha impulsado el desarrollo de la metodologa de monitoreo del artculo N. 7 de la Ley Orgnica de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica (Lotaip), como un instrumento fundamental para evaluar la transparencia en las instituciones pblicas (Aguirre y Andrade, 2010). En este contexto, la Metodologa de Monitoreo al artculo N. 7 de la Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica (Lotaip) constituye una herramienta metodolgica de carcter cuantitativo para evaluar la difusin de informacin pblica a travs de un portal de informacin o pgina web. Se trata de una propuesta metodolgica desde la Sociedad Civil para valorar el cumplimiento dicho artculo de la Lotaip bajo criterios medibles y comparables que permitan evolucionar de la estricta publicacin de documentos y datos hacia informacin ms explicativa y particular (Aguirre y Andrade, 2010). La metodologa examina cada uno de los literales (tems) del artculo N. 7 de la Lotaip en base a parmetros de disponibilidad, desagregacin y actualizacin. Para poder monitorear los literales del artculo N. 7, que generalmente contienen ms de un requerimiento de informacin, fue necesario desagregarlos en sub tems segn el nmero o cantidad de elementos mencionados como se muestra con el ejemplo del literal a). A continuacin, se prioriza y pondera la relevancia de cada literal en el marco de tres componentes: planificacin, recursos, rendicin de cuentas; actividades complementarias a la gestin; y descripcin de la organizacin y cuestiones contractuales. Este proceso, genera como output un ndice general de cumplimiento del artculo N. 7 de la Lotaip, que primordialmente genera la oportunidad de crear comparaciones interinstitucionales de cumplimiento.
PlANIFIcAcIN, recUrSoS y reNdIcIN de cUeNtAS 70% F Formatos y Formularios G Presupuesto h Auditoras K Planes y Programas m Mecanismos de rendicin de cuentas P Texto ntegro de Sentencias Ejecutoriadas-Funcin Judicial y el Tribunal Constitucional* Q Texto ntegro de resoluciones Ejecutoriadas- Organismos de control del Estado* r Indicadores-Banco Central* t Sentencias Ejecutoriadas-Tribunal de lo Contencioso Administrativo*
*Aplica slo a ciertas instituciones. Fuente: Grupo FARO.
comPlemeNtArIA deScrIPcIN de de lA GeStIN lA orGANIzAcIN 20% c Remuneracin Mensual d Servicios J Incumplimiento de contratos l Contratos de Crdito N Viticos S ResolucionesOrganismos Seccionales* 10% A Estructura Orgnico-Funcional b Directorio e Contrato Colectivos Vigentes I Procesos de Contratacin o Datos responsables de la informacin
Ejemplo del literal a

tem A SUb tem 1 deScrIPcIN a) 1. estructura orgnico-funcional Existe organigrama Existe un listado No existe a) 2. base legal que la rige Resolucin de creacin Reglamento orgnico (Estatuto Orgnico) Resolucin y reglamento orgnico (Estatuto Orgnico) No tiene ninguna a) 3. regulaciones y procedimientos internos aplicables a la entidad Existen varios reglamentos Existe al menos un reglamento No tiene ningn reglamento a) 4. metas y objetivos de las unidades administrativas de conformidad con sus programas operativos S No crIterIo Disponibilidad y desagregacin
Disponibilidad
Disponibilidad
Disponibilidad
Fuente: Grupo FARO.
41
Para el control del sector de salud pblica en el 2011 (agosto y diciembre, 2011) se monitorearon once instituciones. El mapeo y seleccin de las instituciones involucradas se realiz en base a un previo anlisis y caracterizacin de la estructura del sector de salud ecuatoriano. En este sentido, la Secretara Nacional de Planificacin y Desarrollo (Senplades) es considerada como de entidad coordinadora de acciones con las distintas Instituciones del Estado para el cumplimiento de las Metas y Objetivos del Plan Nacional de Desarrollo para el Buen Vivir 2009 - 2013. Tambin se incluye a la Asamblea Nacional en su rol de rgano legislativo cuyas funciones radican en la aprobacin de normas con rango de ley, y que en el contexto del sector involucra el debate de la Ley Orgnica Reformatoria a la Ley Orgnica de la Salud (Cdigo de Salud). El Ministerio de Coordinacin y Desarrollo Social, por su parte, es analizado en su rol de coordinador de polticas, planes, proyectos y programas del rea social implementados a travs de Ministerios y Secretaras del Gabinete Social. Con respecto al manejo presupuestario, se analiza al Ministerio de Finanzas como entidad que gestiona y vializa los recursos econmicos para el desarrollo nacional. Por otro lado, se considera dentro del mapeo de actores al Ministerio de Defensa Nacional como entidad funcionaria de las Fuerzas Armadas que apoya a la seguridad y desarrollo nacional, y bajo la cual se rige el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (Issfa). Adems, se incluye al Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INEC) como principal fuente de estadsticas sociales y ms especficamente de salud. Enfocndonos en el sector, de manera particular, se considera Resultados de ndice General de Monitoreo artculo N. 7 - Lotaip
Senplades MSP Ministerio de Defensa Nacional MCDS MEF Isspol Issfa INEC IESS Conasa Asamblea Nacional 0 0,1 Diciembre 2011 Agosto 2011 0,2
al Ministerio de Salud Pblica (MSP) y al Consejo Nacional de Salud (Conasa) como las entidades rectoras de sistema. Y, de manera primordial, se incluye al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (Issfa), e Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional (Isspol) como principales proveedores de servicios de salud a nivel nacional. Los resultados del ndice General de Cumplimiento se presentan a continuacin: Una de las limitaciones de esta metodologa es la subjetividad en la valoracin. Dos aspectos que interfieren con la calificacin o valoracin del cumplimiento de la institucin monitoreada son: El monitoreo manual, el cual puede provocar errores de ingreso e interpretacin de la informacin. La discrecionalidad y condescendencia del equipo de monitoreo. Para minimizar estos errores, se construy una herramienta automatizada para realizar el monitoreo en lnea. De esta manera, se evita apreciaciones subjetivas por parte de quienes realizan el monitoreo y se garantiza que no haya correcciones o calificaciones favorables o adversas a las instituciones. Finalmente, todas las pginas monitoreadas fueron respaldadas digitalmente para as tener un archivo histrico de qu informacin se encontraba disponible en la fecha del monitoreo.
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
Fuente: Grupo FARO
42
Los lectores pueden reproducir este documento siempre que se cite la fuente de la siguiente manera: Flores, M., Castillo, A. (2012). Una mirada desde la sociedad civil a la gobernanza del Sistema Nacional de Salud. Esfera Pblica No. 4. Quito: Grupo FARO. Ningn recurso de Grupo FARO puede ser utilizado con fines comerciales. Las ideas expuestas en este documento, son el punto de vista del autor/es y no representa, necesariamente, la posicin institucional de Grupo FARO en el tema analizado. Agradecimientos: Construyamos Salud agradece las contribuciones de Csar Hermida, Mara Isabel Rolds, Luis Sarrazn Dvila, Bernardo Ejgenberg, Ramiro Echeverra, Nelson Oviedo, Marco Garca, Wendy Molina y Erika Arteaga Cruz a este documento. De igual manera, agradece los valiosos comentarios de Edison Aguilar, y el apoyo de Mauricio Espinel, Edgar Rodas y Juan Vsconez.

Una Mirada Desde La Sociedad Civil A La Gobernanza Del Sistema Nacional de Salud

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Una Mirada Desde La Sociedad Civil A La Gobernanza Del Sistema Nacional de Salud

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Una mirada desde la sociedad civil a la Gobernanza del Sistema Nacional de Salud

Foto: Gianna Benalczar.

Seccin 1. Marco conceptual

Grfico 1. Funciones Generales del Sistema de Salud

Gestin de productos mdicos, vacunas y tecnologa

Gestin de personal sanitario

Fuente: OMS, 2007. Elaboracin: Grupo FARO Foto: Gianna Benalczar.

Constitucin de la Repblica del Ecuador Art. 361

Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud Art. 10

Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud Art.11

Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud Art.12

Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud Art.13

Diagrama 2. Objetivos del Sistema Nacional de Salud

Los objetivos del Sistema Nacional de Salud son:

Fuente: Losns, 2002. Elaboracin: Grupo FARO.

Hospitales, Clnicas, Institutos, Consultorios, Fundaciones

Fuente: MSP, 2011. Elaboracin: Grupo FARO

Fuente: Flores, 2010; Mikkelsen-Lpez et al., 2010. Elaboracin: Grupo FARO.

Diagrama 4. Principios Bsicos para el anlisis

Participacin y orientacin al consenso

Marco legal Transparencia

Fuente: Siddiqi et al., 2008. Elaboracin: Grupo FARO

Seccin 3. Temas de actualidad en el SNS

Foto: Gianna Benalczar.

Recuadro 1. La capacidad de implementacin de polticas pblicas del MSP

viceministerio de Atencin Integral en Salud

viceministerio de Gobernanza y vigilancia de la Salud

Grfico 5. Cronologa de la Emergencia en Salud

decreto ejecutivo No. 693. 11 de Marzo, 2011

decreto ejecutivo No. 618. 10 de Enero, 2011

Fuente: MSP, 2011. Elaboracin: Grupo FARO.

Equipamiento Insumos Mdicos (bienes fungibles) Infraestructura Hospitalaria Medicamentos

Recursos Informticos Adquisicin de Servicios Talento Humano 5,2%

2.0% 1,99% 1,77% 1.5% 1,62%

Fuente: MEF, 2011 Elaboracin: Grupo FARO

Grfico 9. Cronologa de Subasta Inversa Corporativa de Medicamentos

Julio, 2010 Reunin de Planificacin (MSP, IESS, Issfa, Isspol)

3 - 6 Octubre, 2011 Notificacin y correcin de errores en ofertas

12 de Octubre, 2011 Simulacro de puja

26 de Septiembre, 2011 Recepcin de 1 546 ofertas de 88 proveedores

19-21 de Octubre, 2011 Etapa de puja y negociaciones

29 de Agosto, 2011 Listado de tems a ser subastados

28 de Octubre, 2011 Adjudicaciones

Julio - Agosto, 2011 Socializacin de proceso a nivel nacional

23 de Noviembre, 2011 Firma de convenios macro Primer Repertorio de Medicamentos

Fuente: Incop, 2011. Elaboracin: Grupo FARO

Seccin 4. Descripcin de los principios de gobernanza en el SNS

Fortalecer la prevencin, el control y la vigilancia de la enfermedad

Diagrama 6. Objetivos Estratgicos y Operativos

Grfico 10. Participacin Social en la Constitucin

Elaborar planes y polticas nacionales, locales y sectoriales

Mejorar la calidad de la inversin pblica y definir agendas de desarrollo

Elaborar presupuestos participativos de los gobiernos

Promover la formacin ciudadana e impulsar procesos de comunicacin

Fuente: Constitucin del Ecuador, 2008. Elaboracin: Grupo FARO.

Fuente: Grupo FARO, 2012. Elaboracin: Grupo FARO

Fuente: Grupo FARO, 2012. Elaboracin: Grupo FARO.

Foto 3. Reserva de servicios en Hospital Militar

Foto: Gianna Benalczar.

Foto: Gianna Benalczar.

FUeNteS de INFormAcIN del SIStemA NAcIoNAl de SAlUd

ALCANCE Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

Recursos Financieros (MEF)