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Tema 1: Medicina nuclear en oncologa

Fenmenos en el desarrollo de una neoplasia


Cambios en la permeabilidad de la membrana celular Perdida de la funcin normal celular Produccin de sustancias anormales Aumento local de la vascularizacin Todo ello conlleva a: Un aumento del aporte nutricio Aparicin de vasos neoformados anmalos Aumento de la vascularizacin Gamma-grficamente se traduce en un aumento de la concentracin del radiofrmaco y por lo tanto un rea caliente En la medicina nuclear existen dos aspectos: Diagnstico in vitro (laboratorio) o in vivo Teraputico

Tcnicas in vitro- determinaciones por radioinmunoanlisis (RIA)


Marcadores tumorales: CEA: antgeno carcinoembrionario Cncer de mama Cncer del aparato gstrico Cncer pulmonar Alfa-fetoprotena Tumores hepticos Teratocarcinoma HCG-p Tumores ginecolgicos (mola, coriocarcinoma) Tiroglobulina Cncer de tiroides diferenciado Calcitonina Cncer medular tiroides

Tcnicas in vivo (para el diagnstico del cncer)


Trazadores oncotropos: Son emisores de radiacin gamma y se utiliza para el diagnstico de cnceres bronquiales, hepticos, enfermedad de Hodgkin y cnceres renales 67-Galio (iv), Bleomicina Seleniometionina Para la localizacin de la enfermedad primaria mediante la gamma-grafa del rgano Extensin tumoral (metstasis): gamma-grafa sea

Gamma-grafa con

67 Ga

Tcnica: Enemas de limpieza Administracin iv 48-72h exploracin de cuerpo extrao anterior o posterior Gamma-grafa normal: hay captacin normal de Ga en hgado, glndulas salivales, mamas, colon Una limitacin es que tambin se fija en procesos inflamatorios e infecciosos

Medicina nuclear en enfermos oncolgicos


Diagnstico tumor primario Diagnstico extensin tumoral Evolucin de la enfermedad Eficacia del tratamiento Tratamiento

Tema 2: Cncer cutneo


Introduccin
Incidencia: 14% de todos los cnceres Concepto de prevencin (avisar del riesgo de exposicin en exceso al sol) Carcingenos qumicos: es fcil inducir cncer de piel en ratones expuestos a ciertos carcingenos qumicos. Agentes fsicos: radiacin ultravioleta Xeroderma pigmentoso: se relaciona con un aumento del riesgo a padecer cncer de piel Diagnstico precoz: se diagnostica pronto porque es visible Terapias locales: al ser diagnosticado precozmente se puede controlar la enfermedad al ser en un estadio temprano.

Epidemiologa
2/1 Edad de aparicin: sobre los 60 aos Distribucin geogrfica y racial

Etiologa
Factores fsicos: personas que manejan radiaciones de alta energa (radilogos). Los rayos UV pueden modificar las clulas y producir el cncer Factores qumicos: personas tratadas de hiperhidrosis con soluciones con arsnico rebajado tienen mayor incidencia ce cncer de piel, tambin los derivados de la hulla Factores genodermatsicos: alteraciones cromosmicas como albinismo, xeroderma, enfermedad de Werner. Tambin la displasia epidrmica verrugiforme, disqueratosis congnita, epidermlisis ampollar Factores pre-neoplsicos: queratosis senil, queratosis arsnica, enfermedad de Bowen (pre-cncer), dermatitis por radiacin, nevus baso celular mltiple. Fotocarcinognesis: El cncer de piel es el ms frecuente. CCNM 40% (carcinoma cutneo no melanomatoso) En USA >1 milln de casos al ao Radiacin UV 90% CCNM/65% melanomas Cada 1% de aumento de la radiacin, aumenta un 2-3% de casos de cncer de piel Baja mortalidad/alta morbilidad

Anatoma Patolgica
Cncer baso celular nodular ulcerativo: ndulo sobre el que se desarrolla una lcera* Cncer baso celular superficial* Cncer baso celular pigmentado* Cncer baso celular esclerodermiforme*: bordes mas abigarrados Cncer espino celular: bordes bien delimitados, engrosados, con una serosidad en el fondo de la cavidad. Se puede propagar sobretodo al pulmn * No se propagan casi nunca por lo que son ms fciles de tratar localmente y por ello tienen mejor pronstico. Los cnceres cutneos salen en zonas expuestas al sol.

Clasificacin
Cncer de piel: No melanomatosos: CBC CCE Melanomatosos (melanoma): llaman la atencin por su aspecto maligno, negruzco, irregular

NO MELANOMATOSOS
Clasificacin TNM T: tamao del tumor N: numero de ganglios afectados M: metstasis o no

Clnica
Localizacin Teleangiectasias Ulceracin Pigmentacin

Teraputica
Ciruga Radioterapia Quimiociruga (recidivas) Criociruga (mrgenes, lesiones mltiples) Electrociruga (cartlagos y huesos) Quimioterapia (actnica y recidivas) Inmunoterapia con nitrobenceno(mltiples y metstasis) RESUMEN: fcil de ver, tratar y curable al 999%

MELANOMATOSOS- MELANOMA
Introduccin
Del 1-3% de todos los tumores Coloracin negruzca. Aspecto maligno Brotes evolutivos: aparece por brotes Edad de aparicin: antes de los 40 aos (ms jvenes que los no melanomatosos) Localizacin: en piernas, espalda, pecho Evolucin: muy rpida, fulminante Extensin del proceso: hay que estudiarla rpidamente tras el diagnstico de la lesin.

Epidemiologa
Incidencia: < 1-3 x 105/ao Distribucin geogrfica (Australia, frica del sur es decir zonas soleadas) Distribucin racial: raza blanca Del 15-7% de los cnceres cutneos Edad: sobre los 40 aos 15/ 1

Etiologa
Factores Genticos: en gemelos tienen la misma tipologa, en hijos de padres melanomatosos, se desarrollar y a edad ms temprana Ambientales: zonas con mayor exposicin solar Inmunolgicos: se ha visto que existe un cierto porcentaje de recidivas desarrollando cierta inmunidad. Tambin se ha visto que personas en contacto con melanomatosos desarrollan una especie de Ac. viral Virales Otros: microtraumatismos, alcohol, tabaco son factores no determinantes pero que aumenta el riesgo si existen tambin otros factores.

Localizacin
Extremidades: 34% Tronco: 30% sobretodo en Cabeza y cuello: 20% sin predominio de sexo Generalmente en el momento del diagnstico ya existe metstasis.

Evolucin
Difsica: crece en superficie y profundidad Lentigo maligno (LMN) Superficial (SSM) Acral (ALM) Monofsica: nodular, su control el ms fcil

Vas de diseminacin
Local Directa y continua Discontinua: cuando hay crecimiento a cierta distancia pero se sigue considerando local. Regional o ganglionar Sistmica

Manifestaciones clnicas
ABCD: regla para el diagnstico del melanoma A: aspecto regular o heterogneo B: borde circinado o irregular C: color variable, hiperpigmentacin, discrona, regresin. D: dimetro >6mm E: elevacin Cualquiera de estas caractersticas indican la necesidad de una biopsia bastante extensa adems de para evitar la diseminacin por va contagiosa ya sea continua o discontinua.

Diagnstico
Cambios significativos en nevus persistente Hiperpigmentaciones en zonas sin nevus

Metstasis
Pulmn 75% Hgado 65% Piel 64% Suprarrenal 52% Corazn 52% Cerebro 47% Hueso 32%

Estrategia diagnstica
Descartar metstasis con Rx de trax, TAC, ECO Balances bioqumicos (pigmentos melnicos)

Dosificacin de marcadores biolgicos ACE B-2 microglobulina 5-cisternil-dopa Balance inmunolgico Inmunidad humoral: Inmunoglobulina subgrupo IGE4 Inmunidad celular: test al DNCB. Actividad linfocitaria

Teraputica
Ciruga Radioterapia Inmunoterapia Quimioterapia

Niveles de estudio
Clark: clasificacin clnica de los melanomas segn profundidad de la lesin Breslow: estudia los tumores segn tamao (el dimetro mayor en mm)

Tema 3: Cncer pulmonar


DR. SANTIAGO BASCUAS (Jr)
*** mirar los apuntes de 3. Saber para el examen principalmente: Metstasis Signos de atelectasia Signos de cncer de pulmn Diferenciar tumor benigno y maligno

DRA. GUTIERREZ
Marcadores tumorales
Gases radiactivos o aerosoles marcados: CEA NSE: enolasa especfica de las neuronas SCC: antgeno de clulas escamosas Pueden estar algo aumentadas en pacientes tumorales o con colitis ulcerosa pero no tan alto como en el cncer.

Exploraciones isotpicas
Estudios de perfusin Estudios de ventilacin

Indicadores de gamma-grafa pulmonar


Se utiliza slo antes del tratamiento para cuantificar el grado de lesin. Slo tiene importancia en el diagnstico del trombo-embolismo pulmonar. Carcinoma pulmonar (valoracin funcional pre-tratamiento) TEP Repercusin de neumopatas Patologas subdiafragmticas

Contraindicado
Embarazo y lactancia. Precaucin: las dosis hay que disminuirlas cuando hay una destruccin extensa del parnquima pulmonar.

Gamma-grafa ventilacin/perfusin
Se diferencian en que en la de ventilacin se ve aire fuera de los pulmones. Hay 4 proyecciones: Anterior Posterior Oblicua posterior derecha Oblicua posterior izquierda

MN en el cncer de pulmn
Imgenes Hipoactivas No segmentadas Localizacin/tamao: lo ms importante es la localizacin que suele ser superior Defectos mnimos Anulacin completa Concordancia ventilacin/perfusin porque el cncer destruye vasos y tejido IMPORTANTE: cuantificacin ventilacin/perfusin

DR. JOSE LUIS BASCUAS (Sr)


Tipos
Escamoso: es el ms prevalente OAT-CELL: de clulas pequeas o en avena, tiene peor pronstico que el resto debido a su enorme poder metastatizante sobretodo en el hgado y SNC. Mortal en 8 meses, es el nico cncer pulmonar incurable. Los dos anteriores son de distribucin central en la zona del hilio. Anaplsico Adenocarcinoma

Ca. Pulmonar excepto OAT-CELL


Hay que ver si es operable o no. Se sabe tras: Valoracin de la extensin metastsica Valoracin de la extensin locorregional

Para la valoracin se recurre a: Rx de trax TAC Broncografa y angiografa (que adems de localizarlo permite biopsiarlo) Si el resultado es que el cncer es operable el pronstico ser mejor. Sino, depender de la existencia de metstasis y de su extensin.

Extensin metastsica
Para descartar metstasis en: Hgado Clnica Biologa ECO Esqueleto MN (gamma-grafa sea) SN TAC y RMN

ECO
Puede haber: Lesiones focales hipoecognicas Lesiones focales hiperecognicas En el hgado, los tumores pueden ser: Adenomas: benigno, delimitado, nico, patrn mixto Angiomas Metstasis: focal, nica/mltiple Abscesos: bien delimitados, nicos, de patrn mixto (hiper o hipognico) Las metstasis son lesiones focales nicas o mltiples, hiperecognicas cuando son metstasis del aparato digestivo (colon, estmago) o del cncer de ovario (grano de mijo). Son hipognicas en el melanoma, mama, y cncer de pulmn (en OAT-CELL, ojo de buey)

Operable
Hay que valorar si existe: Adenopata supraclavicular Sd. de la UCS: el cuello aumenta su tamao y el paciente llega sin poder respirar Parlisis del nervio recurrente: no puede hablar bien

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Broncografa
Permite ver el tumor, biopsiarlo, ver la distancia del tumor a la carina para estratificarlo o clasificarlo. Para ver si es operable hay que tener en cuenta: Estudio funcional Gamma-grafa pulmonar Espirometra Estudio general Adelgazamiento: para ver si es posible intervenirlo quirrgicamente Antecedentes

No metastsicos
Solo son operables el 25% de los carcinomas de pulmn.

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Tema 4: Cncer digestivo


DR. SANTIAGO BASCUAS (Jr)
La patologa digestiva se estudia en Rx mediante la ingesta de papilla de bario por va oral.

Patologa esofgica
Tumores benignos: lesin ocupante de espacio de bordes regulares y aspecto polipoideo Cncer de esfago: defecto de replecin de bordes irregulares, estenosis, rigidez. La rigidez es un signo de malignidad, no cambia la forma ya sea la placa en bipedestacin o decbito Fungoso o papilar o vegetante Ulcerado Infiltrante: el que produce ms disfagia Diagnstico diferencial con: Varices: cambia si segn posicin (Dx diferencial con fungoso) Esofagitis Achalasia: cambia de grosor

Patologa gstrica
lcera benigna. Nicho regular, lnea de Hampton, rodete y mesetas ulcerosas. Confluencia de pliegues lcera maligna: nicho irregular y excntrico, rigidez, no confluencia de pliegues por debajo de la lesin, menisco de Carman (imagen de media luna de densidad aire) Cncer de estmago: defecto de replecin de bordes irregulares, rigidez, pliegues amputados y asimtricos

Patologa intestino delgado


Tumor benigno: Nicho regular, lnea de Hampton, rodete y mesetas ulcerosas. Confluencia de pliegues Tumor maligno: complicaciones ms frecuentes son las obstrucciones. Nicho irregular y excntrico, rigidez, no confluencia de pliegues por debajo de la lesin, menisco de Carman.

Patologa intestino grueso


Plipo: Nicho regular, lnea de Hampton, rodete y mesetas ulcerosas. Confluencia de pliegues. *Diferenciar plipo de divertculo. En el divertculo la lesin es hacia fuera por lo que el contraste sale.

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Cncer de colon: complicaciones ms frecuentes son las obstrucciones. Nicho irregular y excntrico, rigidez, no confluencia de pliegues por debajo de la lesin, menisco de Carman. Afecta siempre al leon terminal (estenosis), adems suele haber 2 o ms estenosis en la misma regin del colon Diagnstico deferencial con la enfermedad de Crohn: en el cncer de colon se da la imagen en corazn de manzana

DRA. GUTIERREZ
Introduccin Tcnicas gammagrficas Gamma-grafa rgano: G. hepatoesplnica Trazador oncotropo: 67Galio Extensin tumoral: G. sea Determinacin RIA Marcadores tumorales: CEA CA 199 CA 724 (estmago) Alfafetoprotena (hgado)

Gammagrafa hepatoesplnica
LOE tumores Benignos Imagen fra = quiste Imagen caliente = trazador vascular Malignos Imagen fra nica o mltiple Mal delimitada Borde irregular Hepatomegalia Aumento de captacin del bazo Estructuras seas LOE quistes (diagnstico diferencial con tumor benigno) Imagen fra Esfrica nica o mltiple Borde regular Desplaza parnquima Resto del parnquima normal

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Bazo normal Con trazador vascular da una imagen fra LOE hepticas Gammagrafa heptica convencional Gammagrafa con trazador vascular Marcador tumoral Ecografa LOE slidas, hgado tumoral Signos: Indirectos Agrandamiento del hgado Alteracin del contorno Abombamiento en la superficie heptica, signo de al giba o joroba cuando el tumor es superficial Directos Patrn nodular sonodenso Hiperecognico (se ve blanco) Contorno irregular Patrn nodular sonolucente Hipoecognico (se ve negro) Lmite impreciso Patrn nodular mixto Heterogneo Distribucin irregular Extrahepticos asociados Adenopatas paraarticas y/o esplenomegalia Exploracin ecogrfica de los dems rganos abdominales LOE lquida Quiste/absceso/ hematoma Ausencia total o parcial de eco interior Refuerzo ecogrfico de la pared posterior

DR. JOSE LUIS BASCUAS (Sr)


Cncer de esfago
Introduccin Edad avanzada 2/1

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Prevalencia: 1% en Espaa y ms en frica Factores etiolgicos frica- Zinc Patologa previa: achalasia, hernia, esfago corto, ciruga previa. Alcoholismo Otros factores predisponentes: leucoplasia, carencia de vitaminas, desnutricin Anatoma patolgica EL 97% de los cnceres esofgicos son los espinocelulares, despus el adenocarcinoma 2% y el melanoma 1% Localizacin Cervical: 10%, es la de peor tratamiento Torcico superior: 40% Torcico inferior 50% Extensin Es un cncer que progresa muy deprisa Contigidad: cartida, trquea, nervio recurrente Linftica Hematgena: hgado, pulmn Diagnstico Clnico: disfagia, tos, ronquera Radiolgico: compresiones extrnsecas, estenosis Endoscpico (broncoscopico) Clasificacin TNM Tratamiento Ciruga: si el tumor esta en el tercio medio o inferior (es la 1 opcin) Radioterapia: se hace de forma preoperatoria si el tumor es grande y para disminuir el riesgo de metstasis Disminuyen las recidivas en un 50-75% Disminuyen las siembras metastsicas en un 14-45% El tratamiento de este cncer de forma intraoperatoria por radioterapia solo es posible en 2 3 hospitales en toda Espaa. Quimioterapia

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Cncer de estmago
Introduccin Edad 60 aos 8-13% varones 5-14% hembras Segunda causa de muerte Anatoma patolgica Adenocarcinoma (95%) Ulcerativo (75%) Polipodeo Escirro Cncer superficial Linfoma, leiomioma, sarcoma (5%) Factores de riesgo Grupo sanguneo A Historia familiar lcera gstrica Adenoma gstrico Gastritis atrfica crnica Anemia perniciosa Sd. paraneoplsico (A. nigricans, dermatomioma) Localizacin Antro 51% Cuerpo 21% Curvatura menor 18% Cardias 7% Curvatura mayor 3% Diagnstico Clnica Aclorhidria Citologa Rayos X Antgenos fetales Extensin (endoscopia, laparotoma) Progresin Local (submucosa) Linftico (perigstricos) Contigidad (hgado, pncreas)

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Hematgena (hgado, pulmn, pleura) Intraperitoneal (ovario, saco de Douglas, ascitis) Estadios Extensin: no llega a la serosa Tipo de intervencin: no clulas malignas Afectacin ganglionar: no ganglios regionales Tratamiento Ciruga Radioterapia intraoperatoria (slo en 2 o 3 hospitales espaoles) Pronstico Vara con: Edad: a ms edad peor pronstico Sntomas duracin /gravedad Ciruga: cuanto ms extensa peor pronstico Localizacin Tamao Anatoma patolgica Grados o estadios

Cncer colo-rectal
Introduccin Edad 40-60 aos Distribucin geogrfica Segundo en incidencia 60% de los tumores gastrointestinales Factores predisponentes Ambientales: cidos biliares (exceso) Flora anaerobia del colon Dimetilhidracina Dieta Herencia Poliposis mltiple Sd. de Gardner Predisponentes Colitis ulcerosa Plipos vellosos Los plipos colo-rectales tienen mucha relacin con el carcinoma colo-rectal

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Anatoma patolgica Carcinoma Adenocarcinoma 98% Espinocelular Sarcoma Melanoma maligno Estos dos ltimos son muy raros Eleccin del cncer colo-rectal Etapa de transicin a la malignidad Fase de desarrollo local, no invasora Invasin ganglionar, loco-regional Invasin de rganos adyacentes Invasin ganglionar a distancia Invasin de rganos a distancia Diagnstico Clnico: dolor abdominal, sonda, cambio de hbito intestinal, hemorragia, masa abdominal difcilmente palpable Inmunolgico: se realizan con el antgeno carcinoembrionario (ACE), no es especfico, la negatividad no es excluyente, contribuye al pronstico, control evolutivo para saber cmo va el tratamiento. Radiolgico Extensin (endoscopia, laparotoma) Parmetros de Dukes (A,B,C,D) Es un cncer de buen pronstico incluso con metstasis ganglionares. Tratamiento Ciruga Radioterapia Preoperatoria: aumenta el ndice de resecabilidad y reduce la frecuencia de recidivas locales Posoperatoria: disminuye la frecuencia de recidivas, no influye en las metstasis a distancia Paliativa Radio-quimioterapia Revisiones clnicas Radiografa de trax cada 2 meses y analtica Ecografa heptica cada 3 meses marcadores tumorales Endoscopia cada 6 meses TAC anual

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Tema 5: Cncer urinario


DR. SANTIAGO BASCUAS (Jr) VER DIAPOSITIVAS
La patologa urinaria se estudia en Rx mediante la administracin de yodo (cuidado de las alergias) por va intravenosa en el caso de las urografas y cistografas, y por una sonda en el caso de la uretrografas y pielografas.

Patologa reno-uretral
Quistes renales (lesin benigna) LOE Desplazamiento de grupos caliciales Disminucin de la densidad del nefrograma ECO como tcnica de eleccin Cncer renal LOE con desplazamiento de vas secretoras Calcificaciones Amputaciones caliciales Rigidez * Diagnstico diferencial con TBC renal que tambin se calcifica (de forma ms numerosa y menos dispersa) y estenosa Cncer uretral Defecto de llenado de contraste Lesin estenosante

Patologa vsico-uretral
Cncer vesical Defecto de llenado de contraste Cncer endopapilar: defecto de llenado poco regular, generalmente de pequeo tamao. Diagnstico diferencial con ureterocele, cogulos, litiasis radiotransparentes, gas del recto-sigma o globo de la sonda vesical Cncer infiltrante: defecto de llenado irregular, generalmente muy extenso, rgido. Diagnstico diferencial con cncer de prstata En ocasiones infiltracin vesical con posible anulacin renal asociada Cncer uretral Estenosis de la luz uretral Irregularidad del contorno uretral

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DRA. GUTIERREZ
Introduccin
Tcnicas gamma-grficas Gamma-grafa de rgano: Renal/renograma Extensin tumoral: Gamma-grafa sea (deteccin precoz de metstasis) Determinacin RIA: Marcadores tumorales: CEA TPA (vejiga) PSA (prstata) PAP (prstata) Alfa-fetoprotena (testculos)

Renograma (dinmico)
No contribuye al diagnstico Contribuye al estado funcional Repercusin de la funcin renal otros tumores ginecolgicos Repercusin funcin renal tras tratamiento quirrgico otros tumores Imagen fra Imagen irregular, mal delimitada Conlleva a la disminucin del parnquima funcionante

Gamma-grafa renal (esttico)


LOE renal Renograma isotpico Gamma-grafa renal Marcador de tumores Ecografa Masas renales Ecos internos Disminucin de intensidad del eco/ parnquima Distribucin heterognea e irregular Modificacin de silueta renal Modificacin de ecos pielocaliciales Patologa qustica (diagnstico diferencial) Forma ms redondeada Sin ecos internos Refuerzo del eco posterior nica o mltiple

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Ecos pielocaliciales ms distorsionados en tamao y nmero de lesiones

Ecografa vesical
Patologa vesical Evaluacin de tumores Base de implantacin Numero, localizacin, tamao Evaluacin, infiltrado pared Morfologa Diagnstico diferencial Divertculos Alteracin no tumoral de la pared (vejiga de lucha): irregularidad del borde interior Clculos radiotrasparentes: imagen hiperecognica con sombra acstica posterior que s vara con la posicin mientras que los tumores no.

DR. JOSE LUIS BASCUAS (Sr)


Cncer de vejiga urinaria
Epidemiologa Edad 50-60 aos Distribucin geogrfica irregular Ms frecuente en varones (3/1) Factores etiolgicos Aminas aromticas Virus Bilharziosis endmica Infecciones urinarias repetidas Tabaco Anatoma patolgica Heterogeneidad Papilares escasamente invasivos (se consideran de primer grado) Slidos invasivos Ulcerados muy invasivos Homogeneidad histolgica Clulas transicionales (90%) Clulas escamosas (6%) Adenocarcinomas (2%)

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Tema 6: Estudio de la extensin tumoral. Gammagrafa sea


DRA. GUTIERREZ
Deteccin de la metstasis
Tcnica de eleccin para deteccin precoz 10-40% con metstasis Gammagrafa positiva: cambio metablico Radiografa negativa: destruccin sea (perdida de calcio >30%) 5% con metstasis Radiografa positiva Gammagrafa negativa: lesiones lticas

Imagen
lesiones focales calientes Lesiones focales fras (<20%) Patrn mixto Patrn superscan o beautiful scan Cncer de prstata, mama, pulmn, renal Gammagrafa normal: no respuesta osteoblstica (<3%) 10% metstasis 50% metstasis 25% traumatismos 10% infecciones 5% artritis Para diferenciar realmente una metstasis Rx de la lesin (se ve si es metstasis o lesin benigna) Si Rx es normal se hace una RNM/TAC que dar con el diagnostico Si sigue siendo negativo se hace una biopsia

Tratamiento paliativo del dolor seo metastsico


Metstasis nica: radioterapia como tratamiento de eleccin efectivo en el 70% Lesiones mltiples: tratamiento mltiple, al aumentar la dosis se aumentan tambin los efectos secundarios Alternativa: radionclido que se fija selectivamente en las metstasis seas 1. Radiacin selectiva de la lesin 2. Menor efectos secundarios 3. Fin: mejorar la calidad de vida

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Criterios de administracin
Dolor por metstasis. Imagen hipercaptante Presencia de dolor. Tratamiento regular con analgsicos Hematologa Funcin renal

Contraindicaciones
Insuficiencia renal severa Hematologa no correcta Lesin medular Fracturas patolgicas

Tratamiento
Ambulatorio Intravenoso y nico Dosis segn peso Se puede retratar a los 3 meses para recuperar la funcin medular

Ventajas
Metstasis de cualquier origen Rpido efecto (1 semana) Alivio 65-80% Dura 11 meses Mielosupresin ligera y reversible Mejor calidad de vida Repetir tratamiento a intervalos de 8 semanas

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Tema 7: Tumores Germinales Masculinos


DR. JOSE LUIS BASCUAS (Sr)
Factores epidemiolgicos
1-2% de todas las neoplasias malignas del hombre 14% de todas las del sistema genitourinario del varn Edad entre 15 y 39 aos Distribucin geogrfica Raro en raza negra

Factores etiolgicos
Criptorquidia Traumatismo Otros factores: infecciones, alteraciones endocrinas y factores genticos

Anatoma patolgica
Los tumores testiculares germinales son el 94% de todos y los tumores testiculares no germinales el 6% restante. 1. 2. 3. 4. 5. Seminoma (anlogo al disgerminoma de ovario): slido, no hemorrgico ni necrtico Carcinoma embrionario: variable, chirriante al corte, quistes y cartlagos Coriocarcinoma: hemorragia y necrosis Teratoma: hemorragia y necrosis Teratocarcinoma (teratoma y carcinoma embrionario)

Diseminacin
El seminoma por vas linfticas retroperitoneales El corioepitelioma por va hematgena El carcinoma embrionario y el coriocarcinoma son variables

Clnica
Masa escrotal Pesadez testicular Dolor que no cede en dos semanas, algunos casos con ginecomastia

Diagnostico diferencial
Epididimitis, espermatocele Hematocele, hernia

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Hidrocele, torsin del testculo

Marcadores
Alfa-fetoprotena: no se eleva en los seminomas puros Cadena beta-gonadotrofina humana: disminuye en los seminomas No hay falsos positivos 1. Establecen el estadio 2. Controla la teraputica 3. Detectan enfermedad residual o recidivas 4. Pronstico

Diagnostico de extensin
Examen clnico Orquitectomia radical (biopsia) Linfografa Pielografa Radiografa de pulmn Bioqumica (marcadores) Linfadenectoma RMN/TAC

Campos a irradiar
Iliaco Lumboartico anterior Lumboartico posterior Mediastino anterior Mediastino posterior Supraclavicular izquierdo Abdominal anterior Abdominal posterior La clasificacin tumoral de los tumores germinales depende del nivel de infiltracin. Como los seminomas son muy radiosensibles las dosis de irradiacin sern bajas El tratamiento de los No-seminomatosos es ms prolongado que el anterior, puede ser necesaria la quimioterapia. El pronstico es bastante bueno.

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Tema 8: Tumores Endocrinos (Tiroides)


DRA. GUTIERREZ
Ndulo tiroideo
1. Estadio clnico Antecedentes, anamnesis Edad Benigno adulto Cncer nios, ancianos Sexo Cncer varn Antecedentes Cabeza, cuello, trax Exploracin Ndulo solitario Consistencia: duro cncer Mal delimitado Crecimiento rpido: sugiere malignidad Desplazamiento en la deglucin infiltracin difusin proceso Parlisis cuerdas vocales difusin proceso Adenopatas cervicales difusin proceso 2. Exploraciones complementarias Gammagrafa Ecografa PAAF: citologa Radiografa 3. Tcnica in vitro (RIA) Marcadores tumorales Determinacin tiroglobulina cncer diferenciado < 10 ng/ml normal > 20 ng/ml tumor Calcitonina: cncer medular cncer diferenciado

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Problemas bocio nodular


Hipocaptador (frio)- valoracin: Palpacin / exploracin clnica: ndulos consistentes Otros istopos 201-Tl, 131-I Radiografa Ecografa PAAF

Caractersticas ecogrficas de un ndulo solitario


Limites: precisos o no Estructura: homognea o dishomogenea Patrn ecogrfico (hiperecognico, isoecognico, hipoecognico

Caractersticas malignas
Mayor de 10 mm Patrn: slido o mixto Heterogneo Hipoecognico Lmites: imprecisos

PAAF
Indicaciones (NO SABER): Potencialidad maligna Estudio ndulo bocio Bocio difuso tiroiditis Sospecha de cncer anaplsico Tratamiento, quiste Seguimiento Precisiones Evitar puncin blanca: 2 o 3 punciones por ndulo Difcil diagnostico diferencial: cncer folicular (maligno) diferenciado del adenoma (benigno) Interpretar (negativo, sospechoso, positivo)

Tipos de cncer de tiroides


CDT: Cncer diferenciado de tiroides (los ms frecuentes) Papilar Folicular Medular Anaplsico El CDT es capaz de captar activamente el I y de sintetizar la tiroglobulina por lo que se puede actuar sobre ellos por tcnicas de medicina nuclear.

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En el cncer medular de tiroides no ocurre esto, solo sintetiza calcitonina por lo que slo serviran los radioistopos para el diagnstico

Tratamiento
El tratamiento se lleva a cabo con 131I para el cncer diferenciado. Tiene una fraccin de emisin gamma y otra beta que provoca alteracin en las clulas tiroideas (deterioro progresivo de la funcin) y es la que se usa en el tratamiento. Con la administracin del 131I se producen: Alteraciones vasculares. Endarteritis obliterante, disminucin del aporte sanguneo y muerte de la clula y por lo tanto la disminucin de su funcin. Destruccin parcial del tumor: libera Ag tiroideos y provoca la destruccin total. Accin directa RI: clulas tiroideas: muerte/dao Es un tratamiento cmodo, sencillo, eficaz, con raras complicaciones, poco traumtico e invasivo. Es un tratamiento hospitalario ya que el paciente debe estar aislado por las altas dosis de radiacin. Se realiza 4 semanas despus del tratamiento quirrgico (extirpacin). Con la medicina nuclear se estimulan los restos que quedan de la ciruga y las metstasis. T3/T4 TSH estimulacin: restos, metstasis Control hormonal por RIA Determinar la TBG y los anticuerpos anti-TBG Rastreo corporal total: segn los cuales depender la dosis teraputica Captacin de restos tiroideos Captacin de restos extratiroideos laterocervicales y metstasis A los 5-6 das se hace un nuevo rastreo corporal Terapia hormonal sustitutiva Dosimetra diaria Alta hospitalaria previo rastreo corporal

Complicaciones
Sialoadenitis aguda o crnica (4-10%) Fibrosis pulmonar (metstasis pulmonar)

Seguimiento
Rastreo corporal total (RTC) Control hormonal Determinar TBG y anti-TBG A los 6 meses (primer control tras el tratamiento) se suprime por un mes la hormonoterapia antes de la revisin. Si TBG < 20ng/ml y RTC negativo se vuelve a citar a los siguientes 6 meses, luego al ao, y luego cada 5 aos. Si TBG > 20ng/ml se da una nueva dosis teraputica Siempre cada 6 meses se estudia la TBG y la anti-TBG

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DR. JOSE LUIS BASCUAS (Sr)


Tipos
Diferenciados Se desarrollan a expensas de las clulas vesiculares Pronstico favorable Propiedades funcionales Producen TBG que es un marcador tumoral despus del tratamiento inicial Concentran yodo Anaplsicos Se desarrollan a expensas de las clulas vesiculares Pronstico catastrfico Medulares Se desarrollan a expensas de clulas C por lo que segregan calcitonina a diferencia de las anteriores Pronstico intermedio Segregan calcitonina y Ag carcinoembrionario (ACE)

Criterios de malignidad
De apreciacin difcil porque se pueden encontrar: Metstasis Afectacin del lbulo contralateral Mezclas morfolgicas

Diagnstico
Histopatolgico Clnico Gammagrfico (ndulos fros) Radiolgico sobretodo para descartar metstasis Otorrinolaringologa (parlisis del recurrente)

Supervivencia
75-80% a los 10 aos 60-65% a los 20 aos 50% a los 30 aos

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Pronstico (bueno)
Edad >45 aos Histologa bien diferenciada Talla tumor (papilares) Extensin extracapsular (papilares) Extensin ganglionar (no en papilares) Extensin vascular (vesiculares) Vigilancia mdica

Vigilancia
Control tratamiento hormonal supresivo Diagnstico recidivas Tratamiento por tiroxina Clnico Biolgica Radiolgica Gammagrafa

Ciruga
Lobo-istectoma extracapsular y estudio del istmo Lobectoma subcapsular contralateral es efectuada en caso de invasin del istmo o de factores de mal pronstico Limpieza del recurrente y supraclavicular homolateral Ante adenopata yugulo-cartida palpable, la limpieza yugulo-carotdea es sistmica Con este protocolo las recidivas tiroideas y ganglionares son raras y adems curables

Estrategia
R. locoregional fijantes ciruga y radioterapia Metstasis pulmonares I131 (tto) Metstasis seas I131 y radioterapia externa

Volmenes blancos de la radioterapia


Tumor y celda tiroidea Cicatriz Ganglios cervicales Mediastino superior

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rganos crticos en la radioterapia


Mdula espinal Laringe (aritenoides sobretodo) Trquea Faringe y esfago Piel

Tcnica
Cobalto o fotones 6MV Tratamiento en decbito supino El centraje se realiza a DFP (distancia foco - paciente) Dosis en funcin del tamao tumoral Cabeza hiperextendida

T. Anaplsicos
Alta malignidad Supervivencia 6-8 meses Pacientes de edad avanzada y con antecedentes de patologa tiroidea Clnica: tumor duro, fijo, compresivo y con adenopatas cervicales confirmadas por biopsia Tto: radioterapia o radioterapia y quimioterapia asociadas

T. Medulares
Diferenciado, no fijan I y prolifera independientemente de la TSH Los diferenciados son los ms frecuentes en jvenes y en general Clnica: ndulo frio, duro, doloroso con diarrea inexplicable Diagnstico: tardo con adenopata e incluso metstasis Suelen existir lesiones endocrinas asociadas como el feocromocitoma Puede ser: Espordico tto radioterpico Familiar tto quirrgico Vigilancia por marcadores tumorales (calcitonina o ACE).

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Tema 9: Cncer Hematopoytico


DR. ROMN + MIR
Mirar las diapositivas colgadas en la web

Tema 10: XXX


DR. ROMN
Nadie fue a clase no hay apuntes

Tema 11: Tumores Germinales Femeninos


DR. RAMOS
No hay ni apuntes ni diapositivas

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Tema 12: Cncer de Mama


DR. JOSE LUIS BASCUAS (Sr)
Riesgo
La menopausia > 50 aos se relaciona con aumento de peso 1/6 mujeres tienen cncer de mama Mayor incidencia sobretodo por encima de los 60 aos Menarqua <12 aos Menopausia <45 aos Nulparas >1.5 veces que multparas Abortos Menopausia por disminucin de estrgenos

Prevencin
Ausencia de factores etiolgicos Dieta obesidad Estrgenos Terapias sustitutivas Diagnstico precoz: es importante ya que si la neoplasia es temprana se controlar bien la enfermedad Tratamientos eficaces

Presentacin
Multicntrico Multricntrico 30% Intracanaliculares >70% Propagacin Evolucin

Propagacin
Linftica (casi siempre) Axilar Mamaria interna contralateral Supraclavicular Mama contralateral 7% Infiltrante lobulares Inflamatorios pronstico desfavorable aunque no es frecuente

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Evolucin (lenta)
Metstasis Pleuropulmonares seas Hepticas Locorregionales tras ciruga, por eso se da radioterapia en la zona de extirpacin

Diagnstico clnico
Talla (ndulo, masa) Localizacin: mejor pronstico las del cuadrante superoexterno. En el superointerno hay ms probabilidad d diseminacin por la mamaria interna Distancia al pezn Estado cutneo Adenopatas Axilares homolaterales Supraclaviculares contralaterales Deteccin de un ndulo palpable de mama descubierto por el paciente o en un reconocimiento rutinario anamnesis y exploracin clnica

1. Mamografa
Proyecciones 2 por mama: oblicua mediolateral (OML) y crneo-caudal (CC) Adicionales: lateral, magnificacin o ampliacin Indicaciones en mujer sintomtica > 30 aos con ____________ < 30 aos Enfermedad metastsica sin tumor primario conocido Antecedentes previos de cncer de mama con periodicidad anual Hallazgos mamogrficos Benigno Denso Homogneo Contorno bien delimitado Redondas Mrgenes lisos Ms groseras >0.5 mm No Maligno Denso Espiculado Borde impreciso Retraccin de piel Edema cutneo Agrupadas anrquicamente Tamao simtrico >6 0.5 mm Si

Ndulo

Microcalcificaciones Desestructuracin de la arquitectura del tejido mamario

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Clasificacin Actualmente se usa la de BIRADS: Breast Imaging Reporting And Data System (presentacin de los resultados mamogrficos) 0: nulo I: negativo II: benigno III: probablemente benigno IV: probablemente maligno V: maligno

2. Ecografa 3. TAC: p ara descartar metstasis seas pulmonares 4. Resonancia magntica 5. Otras: TEP, gammagrafa con Tc 9 9 Diagnstico radiolgico
Mamografa (prueba diagnstica principal) Bilateral Canceres infraclnicos Confirma el diagnstico clnico Microcalcificaciones Ecografa Paredes irregulares Ecos internos Sombra acstica posterior Termografa: segn el calor que emitan las mamas. En condiciones normales debe ser igual. Si hay tumor en la mama aumentara la vascularizacin y por lo tanto el calor

Anatoma patolgica
Adenocarcinomas 98% No infiltrantes (in situ) 4% Lobular Canalicular Infiltrante Canalicular >50% Coloide Medulares Sarcomas 2%, peor pronstico

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Clasificacin histopornstico (SBR)


Grado de diferenciacin del cncer Pleomorfismo nuclear Actividad mittica

Factores pronsticos
Talla >5 cm, peor pronstico Tipo histolgico (SBR) Numero de ganglios N>3, peor pronstico Receptores hormonales Estado hormonal Edad

Clasificacin por grupos teraputicos


I: 10 aos de vida II: quimioterapia y radioterapia III: quimiohormonoterapia y radioterapia, alto riesgo metastsico IV: inflamatorio, 8 meses de vida quimiohormonoterapia V: quimiohormonoterapia, ciruga, 2 aos de vida, son metastsicos

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