CASOS DE MEDSCAPE INTERNAL MEDICINE EDUCATION Presentacin de caso clnico N09: 1 Varn de 36 aos con vmitos intratables

Desde una clnica se deriva a un hombre africano de 36 aos al servicio de urgencias por vmitos. El paciente refiere padecer episodios de vmitos durante aproximadamente un mes. El vmito se produce tanto al ingerir los alimentos como entre comidas, en ocasiones ms de 10 veces al da. El vmito no contiene sangre, ni bilis y se acompaa de un dolor epigstrico leve y constante, con irradiacin al cuadrante superior derecho. No ha habido dolor torcico asociado o disnea. El dolor no cambia con el esfuerzo. No refiere diarrea, fiebre o sudores nocturnos y no ha sufrido de sntomas similares con anterioridad. Niega traumatismos. Durante los ltimos meses, ha notado una prdida de peso involuntaria de aproximadamente 10 Kg. No refiere problemas mdicos anteriores, historia quirrgica pasado, o medicacin. Trabaja como guardia de seguridad. No ha viajado recientemente otros pases y en la fecha es la primera vez que consulta por su condicin. En el examen fsico, temperatura de 37,4 C, frecuencia cardiaca de 110 /minuto, regular, tensin arterial es 105/70 mmHg y frecuencia respiratoria 16 /minuto. Oximetra de pulso de 99 % respirando aire ambiente. Pulmones limpios a la auscultacin sin evidencias de dificultad respiratoria. Aspecto general de paciente crnicamente enfermo. Alerta y orientado, con deshidratacin aparente. Abdomen ligeramente sensible en el epigastrio sin signos peritoneales. Sus extremidades se hallan bien perfundidas, sin erupcin, edema o lesiones de piel de otro tipo. No se detecta dficit neurolgico focal. Se coloca va y se administra inicialmente 1 litro de solucin fisiolgica y 4 mg de ondansetron. No acepta analgsicos. Se solicita laboratorio: Ionograma, transaminasas, bilirrubina, amilasa y hemograma con recuento de plaquetas. Se efecta una radiografa de trax y es normal. Una TAC de abdomen muestra una masa gstrica grande que causa obstruccin del tracto de salida. Se solicita ECG (Figura 1).

Craig A Goolsby, MD, 28 de octubre de 2009, MEDSCAPE

El ECG de este paciente mostr cambios consistentes con una hipokalemia profunda. La historia de vmitos intratables de varias semanas de data despierta sospecha clnica de la hipokalemia que se confirma por los hallazgos del ECG, con un QT muy prolongado (590 mseg por clculo de QTc [QT corregido] con equipo de ECG computarizado). Adems, el ECG muestra infradesnivel del ST en II, III, aVF y V4-V6 que representa otra seal de la hipopotasemia. En V1 y V2 se observ supradesnivel del ST, sin embargo, la presentacin clnica del paciente no era compatible con isquemia miocrdica o el infarto. La hipokalemia es un problema clnico comn. Se estima que menos de 1 % de las personas sin medicacin tienen niveles de potasio srico inferior a 3,5 mEq/l. Sin embargo, hasta el 21 % de los hospitalizados, el 50% de los tratados con diurticos no ahorradores de potasio y el 19 % de los que padecen trastornos de la alimentacin puede tener hipokalemia. Dada la prevalencia de estas enfermedades y otras causas de hipokalemia, se ve afectado un gran nmero de personas. En la mayora, el grado de hipokalemia no reviste importancia clnica, pero, ya que las manifestaciones de hipokalemia pueden ser vagos o inexistentes, los + niveles de K srico deben vigilarse en los pacientes en riesgo de hipokalemia que se define como un nivel de potasio srico inferior a 3,5 mEq/l (3,7 mEq/l para algunos autores). Si no se dispone de una prueba de medicin inmediata, un ECG puede servir como un marcador sustituto, en cuanto su normalidad debe ser tranquilizadora si existe preocupacin acerca de la presencia de una hipokalemia aguda severa, mientras que un ECG anormal puede sugerir hipokalemia, pero no orientar hacia un nivel especfico de descenso. Existen numerosas causas de la hipokalemia, que pueden ser divididos generalmente en: (1). Bajo consumo por dieta: Relacionada con problemas de deglucin, trastornos de la relacin con los alimentos (bulimia / anorexia nerviosa) y hospitalizacin sin previsin de suplementos en pacientes con + nutricin parenteral total defcitaria en K . (2). Aumento de la excrecin se produce en mltiples contextos: Se puede hablar de aumento de las prdidas renales: Exceso de mineralocorticoides endgenos (Sndrome de Cushing), trastornos congnitos que afectan el tbulo distal del rin (sndrome de Bartter y sndrome de Gitelman), medicamentos (especialmente diurticos) y aumento de las prdidas extrarrenales: Vmitos y/o diarrea. + (3). Pasaje (Shift) de K del compartimiento extracelular al interior de la clula: Alcalosis, broncodilatadores 2 agonistas (salbutamol) o insulina y durante el sndrome de realimentacin. Las manifestaciones clnicas de hipokalemia son muy variados: Formas leves: (K > 3 mEq/l) Los pacientes suelen ser asintomticos, a menos que el nivel descienda rpidamente o haya comorbilidades. + Formas moderadas: (K 2,5-3 mEq/l) Los pacientes pueden experimentar diversos sntomas que pueden ser difciles de vincular directamente a un nivel determinado y dependen ms de factores individuales de cada paciente, de la velocidad de instalacin del trastorno, de la medicacin y de la comorbilidad. + Formas severas: (K < 2,5 mEq/l) La debilidad muscular se manifiesta tpicamente por debajo de estos niveles y tiende a comenzar en las extremidades inferiores, con progresin ascendente. Puede ocurrir disminucin de la motilidad gastrointestinal que conduce a leo e incluso depresin respiratoria con fallo ventilatorio. + Adems, la rabdomilisis puede desarrollarse como resultado de la prdida de K . Su liberacin de las clulas musculares es normalmente mediada por flujo sanguneo a los msculos durante el ejercicio. Menor liberacin de potasio provoca menos flujo de sangre a los msculos. Esta disminucin del flujo sanguneo puede dar lugar a rabdomilisis y la cascada de problemas metablicos asociados. Las complicaciones potencialmente ms graves de hipokalemia incluyen trastornos del ritmo cardaco que pueden ser relativamente benignos, como las extrasstoles auriculares y ventriculares o potencialmente mortales, como el bloqueo aurculo-ventricular, taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular. Dado que la hipokalemia se asocia tpicamente con hipomagnesemia, puede ocurrir un sndrome de torsades des pointes. Adems, la hipokalemia que puede ocurrir en la intoxicacin digitlica o isquemia coronaria y agravar estos cuadros. Los + niveles de K < 3 mEq/l se asocian con una frecuencia dos veces mayor en arritmia ventricular. La determinacin de la etiologa de la hipokalemia depende del contexto clnico. Una historia de uso de diurticos es sugerente de la causalidad. Un paciente sin medicamentos, sin vmitos o diarrea e ingesta normal de alimentos, el establecimiento de la causa puede ser mucho ms difcil. Una evaluacin de diagnstico pueden incluir la bsqueda de el uso subrepticio de diurticos en la orina del paciente o la
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medicin de 24 horas, la aldosterona y niveles de cortisol, entre otras posibilidades. Las fluctuaciones leves + en los niveles de K son comunes y no suele ser necesario un seguimiento de una hipokalemia leve. + La hipokalemia se trata con reposicin de K y la correccin del problema subyacente que la origina. Para + revertir una hipokalemia severa pueden requerirse grandes cantidades de K . Por ejemplo, una disminucin + del K srico de 1 mEq/l en un paciente sin trastorno cido-base agudo, puede representar unos 370 mEq de + + dficit de K corporal total. El nivel de K puede aumentar tanto como 1-1.5 mEq/l transitoriamente despus de una dosis oral de 40-60 mEq, por lo que es necesaria la vigilancia por laboratorio y la toma de + precauciones para evitar una hiperkalemia. El reemplazo de K se puede efectuar por va oral o intravenosa. El reemplazo oral se prefiere al intravenoso, por el menor riesgo de hiperkalemia yatrgna, la posibilidad de administrar mayores dosis, lo que no puede hacerse va intravenosa perifrica por la irritacin local que produce y que obliga en casos extremos a emplear accesos centrales. Para una hipokalemia leve a moderada + (K 3,0-3,5 mEq/l), se puede intentar la sustitucin por va oral con 10-20 mEq de KCl 2-4 veces/da. Para la hipokalemia severa (K+ < 3 mEq/l), se pueden administrar 40-60 mEq 3-4 veces al da va oral. Para los pacientes con intolerancia a la va oral o gravemente enfermos, hay que considerar la sustitucin intravenosa. En general, la velocidad de reposicin no debe ser mayor de 10-20 mEq/hora para prevenir las complicaciones relacionadas con la hiperpotasemia o irritacin en el sitio de infusin. Las velocidades de sustitucin superiores a 20 mEq/hora requieren monitoreo cardaco y acceso venoso central. Los pacientes con hipocaliemia, casi siempre presentan hipomagnesemia, por lo que se recomienda tambin la reposicin ++ ++ emprica de Mg . Si el dficit de Mg no se corrige, puede persistir la hipokalemia. Cabe sealar que los ++ niveles de Mg srico no reflejan con precisin las reservas totales, por lo que la correccin debe hacerse empricamente, incluso en el contexto de un valor de laboratorio normal. La mayora de pacientes con hipokalemia leve pueden ser tratados de manera ambulatoria con seguimiento en atencin primaria. Los graves o sintomticos requieren admisin y posiblemente monitoreo cardaco. El laboratorio en este paciente evidenci K srico de 1,9 mEq/l, Cl- 66 mEq/l, una creatininemia de 1,5 mg%, bilirrubina total de 3,7 mg% y enzimas cardacas normales. El nivel de K+ fue confirmado con repeticin del ionograma. El tratamiento comenz simultneamente con sustitucin oral e intravenosa de cloruro de potasio y Mg++ por va oral e intravenosa. Fue ingresado en UTI para monitoreo cardaco y reposicin hdrica. Posteriormente se asumira la evaluacin de la etiologa de la masa gstrica.
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