Cap02 Livro Cury Fluo

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USO DO FLOR E CONTROLE DA CRIE COMO DOENA

Jaime Aparecido Cury
INTRODUO
A Odontologia passou por grandes mudanas conceituais no sculo XX. Entre elas, uma das mais significativas em termos de sade foi o entendimento da crie dental como doena, seu tratamento e preveno. Sendo o desenvolvimento da crie dental decorrente do acmulo de bactrias sobre os dentes e da ingesto freqente de acar, as medidas primrias para o seu controle seriam a desorganizao peridica da placa dental bacteriana e a disciplina no consumo de carboidratos fermentveis. Entretanto, a medida de maior impacto para o controle do desenvolvimento da crie tem sido o uso de flor.1* Embora seu uso isolado no impea o desenvolvimento da crie, apenas reduza a sua progresso, o declnio mundial da manifestao desta doena tem sido atribudo ao uso abrangente de uma ou mais formas de utilizao do flor. Em acrscimo ao efeito relevante, porm limitado, do benefcio do uso isolado de flor, um aumento da prevalncia de fluorose dental tem geralmente sido observado concomitante com a reduo de crie atualmente constatada. Logo, considerando o presente e as perspectivas quanto ao sculo XXI, os desafios deste captulo so: Devemos continuar usando flor da mesma forma que fazamos h pouco tempo no passado? Considerando que o uso isolado de flor s reduz a crie dental, quais associaes devem ser feitas com outras medidas preventivas (controle mecnico e/ou qumico da placa e da dieta) para impedir a crie primria ou evitar a crie secundria? Como o flor deve ser utilizado sem preocupaes com a fluorose dental? Quais so as implicaes clnicas na forma de usar flor, considerando o seu mecanismo de ao, o
atual declnio da crie e o aumento da prevalncia de fluorose dental? Para abordar estes aspectos, e por questo didtica, este captulo foi dividido em tpicos, os quais, embora no tenham como objetivo esgotar o assunto, esto em uma seqncia buscando coerncia de informaes.
COMPOSIO QUMICA DO ESMALTE DENTINA E IMPLICAES CLNICAS

Durante muito tempo, o enfoque foi a composio qumica do esmalte; em funo de ser esta a estrutura dental que primeiro se expe na cavidade bucal, ficando sujeita s variaes do meio ambiente. Atualmente, com as perspectivas de controle de crie de esmalte e com o aumento da expectativa de vida das populaes, o fenmeno de retrao gengival expe a dentina radicular, que passa a merecer consideraes em termos do seu comportamento no meio bucal. Tanto o esmalte como a dentina so compostos de minerais base de apatita (sais contendo clcio e fosfato), os quais so extremamente dinmicos, quer seja quando do desenvolvimento dental como aps a erupo. Assim, durante muito tempo o conceito que persistiu foi a estratgia de tentar melhorar a estrutura cristalina dos dentes para torn-los mais resistentes aos desafios do meio ambiente e, por conseguinte, crie dental. Durante a mineralizao dos dentes, duas substncias, flor e carbonato, entram naturalmente na estrutura dental. Estas substncias, por suas propriedades antagnicas, ainda despertam a ateno dos pesquisadores na tentativa de tornar o dente mais resistente crie dental. Com relao ao flor, por muito tempo predominou o conceito de que incorporando-se ao dente formaria fluorapatita (FA), a qual sendo menos solvel que a hidroxiapatita (HA), no s explicaria a menor ocorrn-
*Termo genrico para definir as formas qumicas inica (fluoreto ou on flor), ionizvel (mineralizada, na forma de MFP) e noionizvel (ligado covalentemente) do elemento flor.
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Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades
cia de crie quando da ingesto de gua fluoretada, como justificaria o uso de flor sistmico (suplementos, p.ex., medicamentos fluoretados). Na realidade, quando se ingere flor durante a formao dos dentes, no se forma FA, mas incorpora-se uma quantidade de flor correspondente a aproximadamente apenas 10% de substituio de HA por FA. Esta concentrao de flor (Tabela 2-1) no torna o esmalte mais resistente aos cidos produzidos pelas bactrias, pois para ficar menos solvel seriam necessrios 30.000 ppm de F. Dessa forma, considerando-se que no esmalte de quem ingere flor no se forma FA e sim apatita fluoretada (AF), a necessidade de considerar a ingesto de flor como indispensvel para controlar a crie deveria ser questionada. Isto ser abordado nos prximos tpicos deste captulo com relao indicao de flor sistmico. Enquanto o flor incorporado ao dente poderia, a princpio, contribuir para uma maior resistncia ao desenvolvimento de crie, o carbonato tem propriedades antagnicas. Assim, ele participa da composio qumica dos dentes formando apatita carbonatada. Esta, sendo mais solvel aos cidos que a HA (ou AF) explicaria por que a crie se desenvolve mais rapidamente na dentina que no esmalte, devido dissoluo destes minerais mais solveis. A concentrao maior de carbonato no esmalte dos dentes decduos que no dos permanentes tambm seria a melhor explicao do porqu h uma progresso mais rpida da crie nos primeiros. Por outro lado, isto no implica dizer que a crie no pode ser controlada em dentina ou nos decduos. Em adio, a concentrao de carbonato alta no dente recm-erupcionado, sendo que o desenvolvimento da crie se inicia atravs da dissoluo deste mineral. Deste modo, menor concentrao de carbonato deveria ser desejvel, e isto tem sido observado quando da mineralizao do esmalte na presena de flor. Assim, se existe algum efeito sistmico devido ao flor ingerido, isto poderia ser atribudo mais a uma diminuio de carbonato do que quantidade de AF no dente. Entretanto, isto tambm ocorreria independentemente da ingesto de flor. Deste modo, quando feita uma aplicao tpica de flor profissional em um dente recm-erupcionado, ou na dentina logo aps uma raspagem radicular, h uma dissoluo da apatita carbonatada com reestruturao mineral do dente. O mesmo ocorreria quando do uso regular de dentifrcio fluoretado.
Ainda com relao composio qumica dos dentes e particularmente do esmalte, deve ser enfatizado que este, embora sendo extremamente duro, um slido poroso. Essa porosidade devida a gua e protenas do esmalte, permitindo que essa estrutura calcificada seja permevel e troque matria com o meio ambiente. Essa porosidade pode ser aumentada se houver no esmalte uma maior concentrao de protenas. Assim, quando o flor ingerido, durante a amelognese haver menor reabsoro de protenas, formando um esmalte mais poroso, refletindo-se em opacidade que caracteriza a fluorose dental. Embora o esmalte mais poroso devido ingesto de flor no seja necessariamente mais suscetvel crie, dados atuais sugerem que defeitos de formao do esmalte por outras causas podem explicar uma maior atividade ou risco doena. Outro aspecto bsico da composio orgnica protica do esmalte, que merece breve comentrio, com relao s tentativas de remineralizar um esmalte que perdeu mineral pelo processo de crie. Durante o chamado tratamento de manchas brancas, a estratgia tem sido permeabilizar com cido a zona superficial da leso de crie. Por outro lado, um dente com leso de mancha branca apresenta dissoluo de minerais no corpo da leso com exposio das protenas. Estas, por inibirem crescimento de cristal, poderiam ser uma das explicaes do insucesso dos procedimentos clnicos utilizados. Sem entrar no mrito da maior importncia de se controlar a doena ao invs de tratar seus sinais, parece ser mais racional remover as protenas do interior do esmalte do que furar sua superfcie com cido. Deve ser enfatizado que, independentemente do procedimento utilizado, ao se tentar tratar isoladamente uma mancha branca cometido o mesmo erro do passado, quando se acreditava que restaurando um dente se estaria curando o paciente da doena crie. Deste modo, embora a composio qumica do dente seja importante, o seu comportamento vai depender de fatores do meio ambiente bucal.
FSICO-QUMICA DO ESMALTEDENTINA SALIVA E IMPLICAES CLNICAS

Quando um dente erupciona, ou quando h exposio radicular, as estruturas minerais do esmalte e/ou dentina ficam sujeitas s variaes do meio ambiente
Tabela 2-1 Concentrao de flor no esmalte em funo da distncia da superfcie dental. Flor no esmalte (ppm) 600,0 1020,0 1801,0 Distncia da superfcie (m) 10,0 5,5 2,7 Estudos CURY & USBERTI, 1982 CURY et al., 1985 ROSALEN & CURY, 1991
Uso do Flor e Controle da Crie como Doena
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bucal. A saliva, por apresentar clcio e fosfato os principais minerais componentes da estrutura cristalina dos dentes, protege naturalmente tanto o esmalte como a dentina. Por outro lado, essa propriedade biolgica da saliva dependente do pH. Assim, variaes de pH devido a produtos da dieta ou da converso de acar em cido pela placa dental determinaro o limite da capacidade da saliva de proteger os dentes. Neste aspecto, a dentina muito mais sensvel s variaes de pH que o esmalte, considerando sua composio e pelo fato de que ela naturalmente deveria estar em contato com o fluido tecidual e no com a saliva. Assim, o conceito de pH crtico tem sido estabelecido em Odontologia para definir quando a saliva no tem mais capacidade de proteger a estrutura mineral dos dentes. Por outro lado, considerando-se que nos dias atuais as pessoas esto expostas ao flor, seja pela ingesto de gua e/ou pelo uso de dentifrcios fluoretados, a presena constante de flor na saliva muda suas propriedades fsico-qumicas com relao ao chamado pH crtico de dissoluo do dente. A Tabela 2-2 sintetiza essas relaes entre pH do meio, presena ou ausncia de flor na saliva, efeito na estrutura mineral dos dentes e conseqncias clnicas para o esmalte e/ou dentina. O primeiro aspecto relevante da tabela, tendo em vista as implicaes clnicas, que o pH crtico para o esmalte diferente do da dentina. Assim, enquanto a saliva consegue proteger o esmalte at que o pH no seja inferior a 5,5, a dentina mais sensvel e no resiste a um pH inferior a 6,5. Isto relevante quando se discute cariogenicidade de alimentos, considerando o chamado pH mnimo atingido na placa dental. Desse modo, produtos que a princpio no so considerados cariognicos para o esmalte, por no atingir pH inferior ao crtico, podem ser cariognicos para a dentina radicular. Assim, o clnico deve estar preparado para orientar a dieta de adultos
envolvendo desde produtos amilceos at o uso de adoantes em p contendo lactose. O segundo aspecto que deve ser enfatizado na Tabela 2-2, que o pH crtico no o mesmo quando da presena de flor. Assim, quando gua fluoretada ingerida continuamente ou dentifrcio fluoretado usado regularmente, s ser crtico para o esmalte um pH inferior a 4,5. Deste modo, h uma faixa de segurana entre pH 4,5 e 5,5, na qual o flor exerce um dos seus efeitos para controlar o desenvolvimento da crie dental. Na sua ausncia, e quando de um pH menor que 5,5, porm maior que 4,5, haver dissoluo de minerais do esmalte. Embora na presena de flor a dissoluo de minerais tipo HA ou AF no seja evitada, uma certa quantidade de clcio e fosfato simultaneamente reposta para o esmalte na forma de FA. Assim, o resultado da simples presena de flor no meio ambiente bucal ser uma reduo de perda de minerais, interferindo diretamente com a desmineralizao do esmalte. Este conhecimento tem uma srie de implicaes clnicas. A primeira delas quanto margem de segurana entre pH 4,55,5, ilustrada na Fig. 2-1. Embora isto seja um fator fsico-qumico, no se deve supor que o uso de flor possa compensar qualquer consumo de acar. Tendo em vista que o flor no impede a perda de mineral, mas a reduz de maneira significativa, a ausncia total de crie seria mais bem explicada quando simultaneamente ao uso de flor, e seguida uma disciplina de consumo de acar. A segunda seria o fato de que nesta reestruturao de mineral com troca de HA por FA, a deposio ocorre basicamente na superfcie dental. Isto explicaria a ocorrncia de uma leso subsuperficial e a posterior resistncia progresso da crie. A terceira implicao clnica que o uso de flor leva a uma reduo significativa da perda de mineral, que pode manter-se num estgio subclnico ou se manifestar como leso de mancha branca de
Tabela 2-2 pH do meio, presena ou ausncia de flor, efeitos fsico-qumicos e conseqncias para a estrutura dental. Efeito Fsico-Qumico pH Flor no meio No Sim No Sim No Sim Indiferente Dissoluo de minerais mais solveis* No No Sim Sim Sim Sim Sim Dissoluo de HA e AF No No No No Sim Sim Sim Formao de FA No Sim No Sim No Sim No Dissoluo de FA No No No No No No Sim Conseqncias para Esmalte Dentina
7,0 7,0 <6,5>5,5 <6,5>5,5 <5,5>4,5 <5,5>4,5 <4,5
Re Re Re+ Re+ Re Des Re+ DesDes Des+ Des Des Crie aguda/Eroso
*Apatita carbonatada e fosfato de clcio amorfo; Re = Remineralizao; Re+ = Remineralizao ativada; Des = Desmineralizao; Des = Desmineralizao reduzida; Des+ = Desmineralizao aumentada.
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FORMAO DA PLACA DENTAL CARIOGNICA E SUAS IMPLICAES CLNICAS

Na saliva humana convivem milhes de bactrias, e algumas delas escolheram a superfcie dura dos dentes como seu hbitat. Desde os primrdios da humanidade, as bactrias sempre aderiram aos dentes formando placa dental. Entretanto, tudo mudou nesta relao entre as bactrias e o homem quando a sacarose (acar da cana e da beterraba) passou a ser industrializada e usada freqentemente. As bactrias, particularmente as do grupo mutans, possuem enzimas chamadas genericamente de glicosiltransferases, as quais esto presentes na superfcie bacteriana e na pelcula adquirida do esmalte. A partir da sacarose, exclusivamente, essas enzimas produzem substncias pegajosas (polissacardeos insolveis) que facilitam a aderncia das bactrias, mesmo s superfcies lisas. Simultaneamente, a sacarose fornece energia para as bactrias se multiplicarem, ficando entre elas esses polissacardeos extracelulares (PEC). Assim, a sacarose facilita a formao de placa, a qual sendo mais porosa devido a essa rede (matriz) de polissacardeos, torna a placa dental mais cariognica. Isto facilita a difuso de acares por essa matriz, levando a quedas mais acentuadas de pH na interface denteplaca. Adicionalmente, a placa dental formada pela presena de sacarose tem menores concentraes inorgnicas de clcio, fosfato e flor. A Tabela 2-3 mostra a composio de placas dentais formadas na ausncia de sacarose (Controle), na presena dos carboidratos componentes da sacarose (Glicose e Frutose) e quando da exposio sacarose, 8 vezes por dia. A implicao clnica desta propriedade da sacarose est no fato de que sua presena pode tornar alimentos anticariognicos em cariognicos. Este o caso do leite, que perde suas propriedades anticariognicas quando aucarado, devido a mudanas na estrutura da placa dental. Outra relevncia clnica no uso da sacarose diz respeito a produtos amilceos. Estes podem ser considerados de baixa cariogenicidade para a dentina e nocariognicos para o esmalte. Entretanto, quando a sacarose usada ao mesmo tempo que o amido, o potencial cariognico deste aumenta. Isto relevante quando a sacarose passa a fazer parte de uma cultura diettica antes s base de amido, mudando a qualidade da placa dental formada. Outro aspecto a considerar que o uso de derivados de amido para engrossar o leite da mamadeira muito comum. Se isto ocorrer simultaneamente com uma dieta rica em sacarose, esses produtos amilceos podero manifestar cariogenicidade mesmo para o esmalte. Outra relevncia clnica da capacidade da sacarose de formar produtos implicados com a formao da placa dental, seria a pesquisa por substncias que inibam a formao desses polissacardeos insolveis. Assim, a clo-
Fig. 2-1 Quedas de pH na placa dental em funo do tempo aps a exposio ao acar. Valores no-crticos (a); valores crticos quando da ausncia de flor (b); valores no-crticos quando da presena de flor (c); valores crticos mesmo na presena de flor (d).
crie paralisada. Como isto pode ter reflexos clnicos do ponto de vista esttico, estratgias de associao de flor com controle qumico de placa dental so recomendadas em determinadas situaes de risco de crie. Outro aspecto relevante da Tabela 2-2 diz respeito ao remineralizante da saliva. Quando o pH est acima de 5,5 ou 6,5, respectivamente com relao ao esmalte ou dentina, a saliva tenta repor minerais perdidos pelos dentes. Essa capacidade remineralizante da saliva melhorada pelo aumento do fluxo salivar e ativada pela presena de flor. Assim, o flor aumenta de 2 a 4 vezes a capacidade da saliva de repor minerais perdidos pelos dentes. Uma das implicaes clnicas deste conhecimento que, embora isto seja verdade, nem todo mineral perdido reposto. Cabe aduzir que o flor mais eficiente para repor pequenas perdas de minerais do que para remineralizar manchas brancas. Deste modo, mais importante controlar a progresso da crie escovando os dentes regularmente com dentifrcio fluoretado do que tentar curar o dente de uma mancha branca usando aplicao tpica de flor profissional. Em concluso, h um dinamismo entre a composio dos dentes, suas propriedades fsico-qumicas e o meio ambiente bucal. Os fatores que determinaro o que ocorrer com a estrutura mineral dos dentes so as flutuaes de pH e a presena ou no de flor no meio. Por outro lado, as variaes de pH relacionadas com a progresso da crie dental dependem da formao de uma placa dental cariognica e da converso de carboidratos (acares) em cidos.
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Tabela 2-3 Composio da placa dental em funo dos tratamentos. Anlises Peso mido (mg) Flor (g/g) Fsforo (mg/g) Clcio (mg/g) PEC (mg/g) Controle 4,5a 140,6a 11,5a 17,0a 6,5a Tratamentos* Glicose + frutose 7,3a 27,4b 0,5b 1,9b 11,8a Sacarose 13,2b 5,6b 0,3b 0,6b 35,0b
*Mdias seguidas por letras distintas diferem estatisticamente; polissacardeo extracelular.
rexidina reduz a formao de placa mesmo na presena de sacarose e ausncia de escovao; mecanismo esse que pode estar relacionado com a inibio da sntese de produtos de aderncia. Na pesquisa por produtos naturais, descobriu-se que o extrato de algumas variedades de prpolis inibem as glicosiltransferases que formam glucanos insolveis, o que extremamente promissor em termos de desenvolvimento e cultura popular. Esta alterao qualitativa e quantitativa da placa dental formada na presena de sacarose foi confirmada clinicamente com relao atividade de crie, como mostra a Tabela 2-4. Observa-se que a maior atividade de crie est associada com a menor concentrao inorgnica de ons na placa dental e maior concentrao de polissacardeos extracelulares (PEC). Em acrscimo, a Tabela 2-4 tambm mostra um desequilbrio microbiolgico da placa dental com um aumento de bactrias do grupo mutans. Assim, considerando a crie como doena infecciosa, quando indicadas, medidas como o controle qumico e teraputico da placa visando o restabelecimento do equilbrio da microbiota deveriam fazer parte dos procedimentos clnicos. Em concluso, a placa dental formada na presena de sacarose apresenta particularidades bioqumicas (ilustradas no Diagrama 2-1), de tal modo que uma queda no to acentuada de pH pode ser crtica em termos de desenvolvimento da crie dental.
DINMICA DO DESENVOLVIMENTO DA CRIE DENTAL E IMPLICAES CLNICAS

Os fatores responsveis pelo desenvolvimento da crie dental so: o acmulo de bactrias sobre os dentes e a ingesto freqente de acar, o que est ilustrado no Diagrama 2-2. Assim, toda vez que acar ingerido, penetra na placa dental onde convertido em cido, provocando uma queda instantnea do pH. Como foi descrito no item 2, atingidos os pH crticos para esmalte ou dentina, estes perdero clcio (Ca) e fosfato (P) sofrendo desmineralizao. O pH permanece crtico por um tempo que varia de 20 minutos a horas, e ento retorna ao normal. O tempo para haver a reverso do pH depende da forma como o acar ingerido em que perodo do dia, sendo tambm relevante a ao da saliva. Assim, se o acar for ingerido na forma lquida, o pH volta ao normal mais rapidamente do que se alimentos slidos forem consumidos. Isto relevante com a mudana de hbitos alimentares, pois embora a populao tenha conhecimento de que a crie decorrente do consumo de doces, biscoito recheado sinnimo de alimento. Este, por ser retentivo 45% mais cariognica que acar puro. Do mesmo modo, o pH retorna ao normal mais rapidamente se o acar for ingerido logo aps as refeies do que noite, antes de dormir. Assim, a conseqncia da amamentao no-
Tabela 2-4 Composio da placa dental e crie na dentio decdua. Padro de crie* Anlises ceod Flor (g/g) Fsforo (mg/g) Clcio (mg/g) PEC (mg/g) Acar/dia S.mutans-logUFC/mg Livre 0 58,2a 6,1a 10,6a 39,2a 2,9a 8,6a Oclusal 2,4a 32,5b 4,0b 7,9a 47,4b 3,9b 11,3b "Mamadeira" 5,6b 6,2c 2,6b 3,3b 55,6b 5,3c 14,3b
*Mdias seguidas por letras distintas diferem estatisticamente; PEC = polissacardeo extracelular.
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Sacarose
pH neutro Protenas Alteraes ambientais e da matriz da placa pH baixo + PEC
cidos + PEC
S. oralis S. sanguis Porosidade Alteraes ecolgicas e da estrutura da placa ESM Lactobacillus sp. Porosidade Conc. inorgnica
Remineralizao
Desmineralizao aumentada
Diagrama 2-1 Desequilbrio ecolgico bacteriano e alterao da matriz da placa dental quando da exposio sacarose (modificado de Marsh, 1994). ESM = estreptococos do grupo mutans. PEC = polissacardeos extracelulares.
Diagrama 2-2 Dinmica do desenvolvimento de crie. Acmulo de bactrias sobre os dentes (1); ingesto de acar (2); produo de cido (3); quedas de pH (4) com perdas de minerais das estruturas dentais (4 a); retorno do pH a normalidade (5) para esmalte-dentina (6); remineralizao (6 a); repetio do ciclo (7); manifestao da doena crie (8).
turna com leite aucarado ainda um dos problemas de crie precoce na infncia que exige um enfoque multiprofissional. Nesse aspecto, deve ser ressaltada a importncia da simples ao mecnica da saliva. Esta passa pelos dentes em diferentes velocidades, diluindo o acar e o cido produzido, o que explicaria o fato de a crie se manifestar de maneira localizada. Isto explicaria, por ex., por que a prevalncia de crie maior nos dentes anteriores superiores que nos inferiores. De alguma forma, isto tambm contribuiria para o aumento da atividade de crie em volta de braquetes ortodnticos ou de qualquer coisa que interfira com o livre movimento unidirecional da saliva (por ex., grampos protticos). Deste modo, o clnico deve estar atento no s para diagnosticar a ocorrncia de hipossalivao nos pacientes, como para remover fatores retentivos das superfcies dentais ou minimizar seu efeito com medidas individualizadas.
De qualquer forma, como ilustrado no Diagrama 2-1, o pH retornando a valores acima de 5,5 ou 6,5, respectivamente, com relao a esmalte ou dentina, a saliva tentar a repor os minerais perdidos pelo dente, havendo sua remineralizao. Entretanto, embora a saliva tenha esta propriedade, ela no eficiente em 100%, e perdas lquidas de minerais vo ocorrendo progressivamente at atingir um estgio clnico visvel. Os fatores responsveis por este desequilbrio de perda e ganho de minerais so o acmulo de placa dental, a freqncia no consumo de acar e o uso ou no de flor. Assim, a Fig. 2-2 mostra a perda progressiva de minerais em esmalte submetido sacarose de 0 a 8 vezes por dia e a no remoo de placa dental por 28 dias. Perdas de translucidez do esmalte so claramente visveis com o aumento da freqncia de exposio sacarose. Por outro lado, as principais perdas de minerais so subsuperficiais e seccionando os blocos (Fig. 2-3), para ana-
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Fig. 2-2 Leso de crie (mancha branca) em funo da freqncia de exposio sacarose (0 a 8 x/dia). 0 2x 4x 8x
Fig. 2-3 Leso de crie quando da exposio sacarose 8 vezes por dia. R = Resina de embutimento; S = Superfcie do esmalte dental; L = Extenso da leso subsuperficial; E = Esmalte ntegro.
Tabela 2-5 Porcentagem de perda de mineral em funo dos tratamentos. Tratamentos Controle Sacarose 2 x/dia Sacarose 4 x/dia Sacarose 8 x/dia
*Em relao ao controle.
Perda de mineral* (%) 5 11 41
lisar a extenso da leso, constata-se um desequilbrio significativo quando sacarose foi usada 8 vezes por dia (Tabela 2-5). Deve ser enfatizado que os voluntrios desta pesquisa estavam bebendo gua adequadamente fluoretada, mas a placa dental no foi sequer desorganizada nenhuma vez por dia. Assim, considerando a dinmica do desenvolvimento da crie, possvel sugerir que quando a sacarose for ingerida de 2 a 4 vezes por dia, na presena de flor, a perda de mineral ser pequena. Entretanto, quando da exposio sacarose 8 vezes por dia e na presena de placa acumulada, o desequilbrio totalmente deslocado no sentido de perda de mineral. Assim, fundamental interferir nos fatores que levam ao desenvolvimento da crie, isto , desorganizar regularmente a placa formada e reduzir o consumo de acar. Ainda no contexto de que a crie um processo dinmico alternante de perdas e ganhos de minerais, deve ser resgatado o trabalho clssico de crie experimental em humanos idealizado por von der Feher (1970). Os estudantes que interromperam a escovao dental por 23 dias e bochecharam sacarose 9 vezes por dia apresentaram no perodo leses iniciais de crie. Porm, quando retomaram a escovao e reduziram a exposio sacarose, as leses desapareceram. Na poca, concluiuse que houve remineralizao das leses, a qual foi ativada pelo bochecho de flor que os voluntrios passa-
ram a utilizar. Este estudo mostrou que a crie uma doena totalmente controlvel e que interferindo-se nos fatores responsveis pelo seu desenvolvimento, isto , acmulo de placa e alto consumo de acar, possvel inclusive reverter e/ou paralisar sua progresso. Assim, considerando-se que a manifestao clnica inicial da doena crie uma opacidade localizada em superfcies de acmulo de placa dental, a probabilidade do seu controle estar na capacidade de o profissional fazer o diagnstico mais precoce da manifestao da doena. Deste modo, o profissional poder trabalhar no sentido da reparao e/ou paralisao da progresso da doena. Neste contexto, o flor tem sido um aliado importante, no no sentido de tratamento de manchas brancas ou para impedir a iniciao da doena, mas pela sua capacidade de efetivamente interferir no seu desenvolvimento, reduzindo sua progresso.
AO DO FLOR NO CONTROLE DA DOENA CRIE E IMPLICAES CLNICAS

Atualmente, h um consenso de que o flor importante aquele mantido constante na cavidade bucal, o qual capaz de interferir com a dinmica do processo de crie, reduzindo a quantidade de minerais perdidos quando do fenmeno da desmineralizao e ativando a quantidade reposta quando da remineralizao salivar.
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Diagrama 2-3 Efeito do flor na dinmica do desenvolvimento de crie dental, reduzindo a progresso da doena. (Modificado de Patta, N.)
Isto est ilustrado no Diagrama 2-3, o qual enfatiza o principal mecanismo de ao do flor e as limitaes do seu uso isolado. Assim, o flor no capaz de interferir nos fatores responsveis pela doena, isto , a formao de placa dental e a transformao de acares em cido. A primeira relevncia clnica deste conceito que o flor isoladamente no impede a doena crie. Isto mostra a importncia dos controles da placa dental e/ou dieta para que um efeito mximo seja obtido. Por outro lado, embora o flor no impea a iniciao da doena, ele extremamente eficiente em reduzir sua progresso. Esta reduo da manifestao da doena, em termos dos seus sinais, um fenmeno essencialmente fsico-qumico. Quando o acar convertido em cidos pela placa dental, atinge-se pH crtico para a dissoluo dos minerais base de apatita, porm devido presena de flor, uma certa quantidade desses minerais simultaneamente reposta na forma de fluorapatita. Isto ocorre porque em determinado pH, o meio subsaturante (deficiente) em relao a um tipo de mineral (HA) que assim dissolve-se, porm sendo super-saturante (excesso) em relao a outro (FA) este forma-se. Em acrscimo, quando o pH retorna ao normal, a saliva naturalmente tenta repor os minerais perdidos pelo dente, sendo esta propriedade remineralizante ativada pela simples presena de flor no meio (saliva, placa ou fluido do esmaltedentina). Como resultado do efeito do flor reduzindo a desmineralizao e ativando a remineralizao, h uma perda lquida de mineral menor do que se no houvesse flor presente. A segunda repercusso clnica deste efeito que usando flor, as pessoas podero viver toda a vida com todos os dentes. Entretanto, seqelas da doena crie podero ter ou no manifestao clnica. Assim, estas redues significativas de perdas de minerais podero
ficar num estgio subclnico ou se manifestar como uma leso de crie paralisada (Fig. 2-4). Deste modo, o profissional deve estar preparado para fazer o diagnostico diferencial entre uma leso de crie ativa de uma inativa. Embora, a leso inativa no exija interveno, ela pode representar um problema esttico dependendo da sua localizao. Da o uso de flor estar associado ao controle dos fatores responsveis pela doena. Cabe assinalar, por ex., que quando da deficincia ou ausncia do controle mecnico da placa, h a opo do uso de substncias antimicrobianas para o controle da doena. Por outro lado, a maior repercusso do conceito atual da ao do flor est no questionamento que fazamos at pouco tempo no passado: Flor sistmico ou tpico? Qual deles? Nesta linha de raciocnio, ilustrada no Diagrama 2-3, seria indiferente ingerir ou no flor, pois o importante manter quantidades pequenas e constantes de flor na cavidade bucal. O uso de qual via e as associaes mais adequadas a cada situao concreta, vo depender desde a indicao em termos de sade pblica at a necessidade em funo de indicadores de atividade ou risco de crie. Por uma questo didtica, sero abordados em seqncia as vias (mtodos) sistmica e tpica de usar flor, considerando os vrios meios, benefcio e segurana. A apresentao estar centrada no desafio atual relacionado a como obter uma exposio apropriada ao flor, que garanta os benefcios de reduo de crie sem maiores preocupaes com riscos.
FLOR SISTMICO MEIOS DE USAR E BENEFCIOS
Generalidades
O termo sistmico est relacionado ao fato de que o flor ao ser ingerido e, circulando pelo organis-
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Fig. 2-4 Leso de crie paralisada na proximal do molar decduo, que cumpriu todo o seu ciclo biolgico.
mo, atingiria os dentes em formao, onde se incorporaria entrando na mineralizao dos dentes atravs de um efeito pr-eruptivo. Por muito tempo se acreditou que este seria o mecanismo pelo qual, por ex., a gua fluoretada reduziria a crie dental. Atualmente, reconhecido que a fluoretao da gua um dos meios de sade pblica para manter flor constante na cavidade bucal. Assim, o flor ingerido absorvido pelo estmago, atinge o sangue e distribudo para o organismo. Ele atinge tecidos mineralizados, onde se incorpora; porm, reciclado pelos tecidos moles, atinge, por ex., as glndulas salivares quando retorna para a cavidade bucal. Assim, para garantir o efeito do flor sistmico, este teria que ser utilizado durante toda a vida e no s at os 13 anos, como se acreditava. Cabe enfatizar que quando se interrompe a ingesto de flor, o organismo no tem mecanismos para manter sua constncia em qualquer dos seus compartimentos. Assim, quando da interrupo ou paralisao da agregao de flor ao tratamento da gua, a concentrao de flor na saliva no mais mantida constante. Deste modo, como mostra a Tabela 2-6, houve um decrscimo da concentrao de flor na placa dental quando do episdio de paralisao da fluoretao da gua. Porm, quando o flor foi novamente agregado ao tratamento da gua, a concentrao na placa foi reposta devido ingesto contnua e conseqente manuteno da constncia nos lquidos corporais. A implicao clnica atual desta observao que se um indi-
vduo ou a populao depende exclusivamente de flor sistmico para controlar a crie dental, este dever ser utilizado continuamente. Isto foi extremamente relevante at pouco tempo no passado, quando gua fluoretada era a nica forma abrangente de usar flor. No presente, para algumas populaes que usam dentifrcio fluoretado, no tem sido constatada diminuio da concentrao de flor na placa dental quando interrompida a agregao de flor ao tratamento da gua. Por outro lado, quando se analisa flor na placa dental, deve ser muito bem esclarecida esta relao heterodoxa. Assim, na ausncia de placa dental ou consumo de acar no h necessidade de flor. Porm, quando do uso de flor, e mesmo na presena de placa, ou resduos desta, haver reduo de crie. Isto se deve ao efeito do flor ao nvel da placa. Entretanto, em termos prticos, fundamental no considerar a necessidade da existncia de placa dental para que o flor tenha ao. Nesta discusso polarizada, iniciada em 1981, de efeito sistmico (necessidade de ingerir) versus tpico (uso local) do flor, os que ento defendiam exclusivamente a existncia do primeiro j aceitam o segundo. Por outro lado, como continua sendo discutido um possvel efeito sistmico, especula-se que para indivduos com alto risco de crie, a ingesto de flor poderia ainda ter algum significado. Assim, existem vrios meios de usar flor sistmico, e sua indicao deveria diferenciar-se em termos de importncia quanto a sade coletiva ou uso individual.
Meios de usar flor sistmico

gua fluoretada
Trata-se de um mtodo de uso coletivo do flor, consagrado no sculo XX como uma das principais medidas de sade pblica, em funo do seu impacto em reduzir os nveis de crie na populao. A eficincia deste mtodo foi comprovada em dezenas de pases atravs de centenas de avaliaes. Isto tambm se confirmou no Brasil, e a Tabela 2-7 mostra os resultados na reduo da prevalncia de crie em escolares de quatro cidades, em funo do tempo decorrido aps o incio da agregao de flor ao tratamento da gua, e tendo como indicador o ndice CPOD aos 12 anos de idade.
Tabela 2-6 Concentrao de flor na placa dental (ppm) em funo das condies de fluoretao da gua de Piracicaba, SP. Condies da fluoretao da gua Fluoretada (0,80 ppm) Paralisada (0,06 ppm F) Refluoretada (0,70 ppm)
*g F/g de peso seco de placa.
Flor na placa dental (ppm)* 21,7 1,7 17,3
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Tabela 2-7 Prevalncia de crie dental (CPOD)12 em crianas de 12 anos de idade em funo do tempo aps a fluoretao da gua, em municpios brasileiros selecionados. Cidades Curitiba, PR Piracicaba, SP Paulnia, SP Santos, SP H2OF* 1958 1971 1980 1983 71 8,6 75 8,9 77 7,4 80 6,2 8,2 Ano 81 89 10,1 6,0 5,1 92 3,5 93 3,5 3,5 94 3,0 95 1,7 96 2,2 2,1 97 1,8 2,2
Basting et al., 1998; *Inicio da agregao de flor ao tratamento da gua.
Os dados da Tabela 2-7, e de muitos outros estudos, mostram que a prevalncia de crie dental no Brasil era muito alta antes da fluoretao da gua, e decresceu atingindo ndices moderados no incio da dcada de 90. Isto mostra a fora do mtodo que isoladamente reduziu em 50% a prevalncia de crie. Por outro lado, possvel constatar que aps 1990, a reduo foi mais rpida atingindo em 1995 valores de CPOD12 similares aos encontrados nos pases desenvolvidos. Isto pode ser visto de uma maneira mais clara na Fig. 2-5. Os dados dessa figura podem ser interpretados luz do conhecimento atual do mecanismo de ao do flor no controle da crie como doena. Assim, o uso isolado de flor pela gua, de 1970 a 1990, foi capaz de reduzir em 50% a manifestao da doena. Entretanto, aps 1990 ela se reduziu mais ainda, e isto obviamente no aconteceu porque as crianas de Piracicaba, passaram a beber mais gua. O fato comum, observado tambm em outras cidades, foi a implantao de programas para o controle da doena. A educao para a sade bucal com escovao com dentifrcio fluoretado foi uma conquista do Sistema nico de Sade (SUS), e os Municpios que tornaram isto possvel podem orgulhar-se de ter hoje uma popu-
lao infantil com dentes mais saudveis. De acordo com anlise feita por Capel et al. (1999), a combinao de fluoretao da gua + dentifrcios fluoretados + programas tambm explicaria a reduo de crie em termos de Brasil. Por outro lado, ao mesmo tempo em que a desorganizao regular da placa dental se somaria ao efeito do flor, e tendo em vista que atualmente todos os dentifrcios so fluoretados, o impacto da fluoretao da gua pode no ser o mesmo de h 20 anos. Assim, enquanto para alguns pases a fluoretao da gua considerada um mtodo dispensvel, para outros, ela ainda importante medida em termos de sade pblica. Deste modo, quando no passado se agregava flor ao tratamento da gua, redues da prevalncia de crie da ordem de aproximadamente 50% eram constatadas. Atualmente, o efeito da fluoretao da gua tem sido diludo por outras medidas para o controle da doena, e o impacto se reduziu para valores de 20% com tendncia decrescer. o que os sanitaristas denominam atenuao relativa da fora do mtodo. Na hiptese de remoo das variveis que atuam concomitantemente, a fora do mtodo voltaria a ser observada por inteiro. Embora a relevncia da fluoretao da gua tenha
Fig. 2-5 Prevalncia de crie dental em escolares de 10 anos de idade em funo do tempo aps a fluoretao da gua de abastecimento pblico de Piracicaba, SP.
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Diferena (%) 53,1 54,6 66,9 60,7 61,8 59,6
Tabela 2-8 Prevalncia e reduo de crie no Brasil em 10 anos. Regies Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Mdia nacional H2OF +/+ + +/1986 7,50 6,90 8,53 5,95 6,31 7,04 1996 3,52 3,13 2,82 2,34 2,41 2,84
diminudo, o mtodo continua sendo importante para vrios pases (por ex., EUA, Reino Unido), e dados preliminares mostram menor prevalncia de crie no Brasil onde a gua fluoretada (Tabela 2-8). Os resultados da Tabela 2-8 foram recentemente confirmados atravs de um levantamento de crie feito no estado de So Paulo, o qual mostrou declnio de crie independentemente de fluoretao da gua (Narvai & Castellano, 1999). Porm, a condio de sade bucal nas cidades onde esse mtodo tem sido utilizado era melhor, registrando-se diferena de 1 dente a mais atacado por crie, aos 12 anos, nos municpios sem gua fluoretada. Deste modo, ratifica-se a importncia da agregao de flor ao tratamento da gua no Brasil, em termos de sade pblica, nas dcadas iniciais do sculo XXI. Um dos problemas mundiais para o sucesso da fluoretao da gua o controle da concentrao adequada. Isto uma prerrogativa das Secretarias de Sade, e quando estas assumiram seu papel, houve soluo. Um bom exemplo, pioneiro, a cidade de So Paulo, que em 1990 implantou com xito um Programa de Heterocontrole da Fluoretao da gua, decorrente do empenho da ento Coordenao de Sade Bucal. Isto tem servido de estmulo para outras cidades que procuraram garantir os benefcios da fluoretao da gua para toda a populao. A Tabela 2-9 mostra o exemplo de Santos, SP. Quando das dificuldades para agregar flor ao tratamento da gua, como mtodo de sade pblica para reduzir a crie dental quando indicado, mtodos alternativos tm sido idealizados. Assim, a fluoretao do
Tabela 2-9 Porcentagem de amostras de gua com concentrao tima de flor. Ano 1990 1991 1992 1993 1994
Fonte: Manfredini, 1995.
sal de cozinha tem sido sugerida como o mtodo ideal para pases da Amrica Latina, Central e outros, hoje denominados de economia de mercado no-estabilizada. Tendo em vista o episdio de uma tentativa de fluoretao do sal no Brasil, do qual h pouca documentao, seria oportuno usar este captulo para alguns esclarecimentos.
Fluoretao do sal de cozinha

Este mtodo tem sido enfaticamente sugerido pela Organizao Pan-Americana de Sade como ideal para os pases das Amricas, considerados de economia de mercado no-estabilizada. O sucesso da fluoretao do sal na Sua e um estudo piloto feito na Colmbia tm sido a base para a sua recomendao, a qual deve ser vista com ceticismo. Assim, em 1990 houve uma tentativa de implementao desta estratgia de preveno no Brasil, com a argumentao de que seria eficiente e mais abrangente nas regies NorteNordeste, as quais tm apresentado dificuldades histricas com a fluoretao da gua. Como consultor da Coordenao de Sade Bucal do Ministrio da Sade avaliei o programa proposto e acompanhei uma tentativa das empresas interessadas em fluoretar o sal do Rio Grande do Norte. As principais observaes indicadas no relatrio foram: Aproximadamente 50% do sal das regies Norte Nordeste no poderia ser fluoretado para se atingir a concentrao tima estimada de 250 mg F/kg (+10%), pois no refinado. Este sal simplesmente modo e em condies tcnicas que inviabilizam a agregao de flor. Considerando que este sal consumido pela populao de menor poder aquisitivo, o mtodo deixaria de ter seu principal atributo que seria o impacto social. Nas regies NorteNordeste j h flor natural na gua em concentrao tima (Cury, 1991), o que fatalmente levaria a uma sobredosagem de flor sistmico. Isto foi confirmado posteriormente (Sampaio, 1993). Seria adicionado fluoreto de potssio ao sal de cozinha, o qual seria vendido ao governo como uma
% de amostras com concentrao tima (0,60,8 ppm F) 61 68 94 100 96
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soluo a 20%. Este, seria subsidiado pelo governo e transportado de So Paulo, Rio de Janeiro e/ ou Santa Catarina para as regies NorteNordeste. A princpio seria inconcebvel pagar para transportar 80% de gua e para as mesmas firmas que j monopolizavam a venda de iodato para o governo federal. A concentrao de flor no sal deveria ser 250,0 mg F/kg, considerando o consumo nacional de 1015 g de sal/dia. Tendo em vista que o Brasil um pas continental, poderia haver grande variabilidade de consumo em funo dos hbitos regionais de alimentao. Esta possibilidade foi comprovada 4 anos antes (Simone Gil et al., 1989), quando a excreo urinria de ons flor foi determinada em crianas de Piracicaba que ingeriam refeies preparadas com sal fluoretado ou bebiam gua fluoretada. A excreo de ons flor foi 20% menor no grupo de crianas que ingeriram sal fluoretado. Assim, a concentrao de flor no sal deveria ser 300,0 mg F/kg para manter o mesmo nvel metablico que a gua fluoretada. Deste modo, estabelecer uma concentrao tima de flor no sal para o pas seria muito difcil. Em acrscimo, durante muito tempo os programas para determinado pas tm sido decididos por outros. Entretanto, as mudanas polticas devido a conquista da democracia em pases como o nosso, colocou em reflexo a imposio de decises externas. Assim, alm da restrio tcnica (Cury, 1991) e de uma publicao cientfica (Silva, 1991), com relao s limitaes do programa de fluoretao do sal no Brasil, houve tambm muitas manifestaes polticas (Neder e Manfredini, 1991; Enatespo, 1992). Por outro lado, parece haver tanta convico de que as solues para um pas podem ser decididas por outros, que uma publicao recente (Cirino e Scantlebury, 1998) relata que um programa de fluoretao do sal est sendo conduzido no Brasil. Entretanto, programas de fluoretao do sal vm sendo implementados em alguns pases. Resultados significativos de reduo de crie tm sido descritos na Costa Rica (Salas, 1995) embora seja interessante abordar dois aspectos: a) impacto do programa em termos sociais; b) prevalncia de fluorose dental. Em acrscimo, enquanto na Costa Rica a concentrao de flor no sal produzido por trs companhias est de acordo com o esperado (Gomes Salgado, 1991), no Mxico est abaixo do valor estabelecido por lei (Maupom Carvantes et al., 1995). Deve ser esclarecido que a fluoretao da gua ou do sal so meios coletivos de usar flor sistmico. Assim, quando da inexistncia destes, tem sido ainda discutida a indicao de suplementos de flor para uso individual.
Suplementos pr-natal
A indicao de flor pr-natal foi fundamentada no conceito de que seria indispensvel fazer suplementao se a concentrao na gua no fosse tima. Assim, medicamentos ainda tm sido indicados pelos mdicos para gestantes; entretanto, esta indicao totalmente emprica e no h razo de ser, uma vez que no h fundamentao quanto a: Mecanismo de ao do flor. No h necessidade de ingerir flor para se ter reduo de crie. Particularmente, no caso de pr-natal, deve ser destacado que a placenta no funciona como uma barreira passagem de flor como se acreditava. Dose. Todos os medicamentos contm 1,0 mg F, quantidade esta recomendada de forma emprica. Assim, se a ingesto de flor fosse importante, deveria haver uma dose para se atingir o benefcio, e no h. Em acrscimo, se o suplemento pr-natal indispensvel, uma gestante que vive em regio de gua no-fluoretada deveria receber uma dose de flor igual da de uma gestante que ingere gua fluoretada e alimentos preparados com ela. Este varia de 2 a 4 mg F/dia. Deste modo, alm da quantidade ser emprica, os suplementos pr-natais so prescritos na forma de complexos. Como eles contm clcio, este complexo o flor reduzindo sua absoro em 50%. Assim, mesmo se a ingesto de flor fosse importante em termos de incorporao ao dente, a quantidade administrada seria deficiente. Benefcios. A literatura era carente de um estudo adequadamente delineado para avaliar os suplementos pr-natais. Porm, estudo recentemente publicado mostrou que no houve reduo de crie nos dentes decduos dos filhos de gestantes que ingeriram esses medicamentos. Em concluso, no h razo para a prescrio de flor pr-natal e, esses produtos deveriam ser retirados do mercado, porque alm de no trazerem benefcio, so deseducativos. A Odontologia deveria estar inserida numa equipe de sade que preparasse a futura me para o controle da doena e no para acreditar em uma medicao incua.
Suplementos ps-natal
Embora os suplementos de flor ps-natal tenham sido usados no passado em programas escolares em termos de sade coletiva, atualmente eles so basicamente de indicao individual. Assim, so oferecidos ao consumidor na forma de medicamentos na maioria das vezes contendo flor associado a outras substncias. No h segurana para o uso destes suplementos, tendo em vista que:

I
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Posologia. A dose de flor prescrita leva em considerao a idade da criana e o teor de flor na gua de abastecimento pblico. Estas posologias foram estabelecidas empiricamente, pois no h uma dose de flor sistmico relacionada com efeito de benefcio de reduo de crie. Assim, desde 1972 essas posologias tm sofrido contnuas mudanas para satisfazer risco/benefcio. Atualmente, enquanto alguns pases tm sugerido uma posologia mais conservadora, outros esto optando pela no indicao desses medicamentos contendo flor. Isto tem sido decorrncia de trs fatores: a) declnio da crie dental; b) aumento da prevalncia de fluorose dental; c) mecanismo de ao do flor. Entretanto, no Brasil ainda se segue uma posologia sugerida em 1979. A anlise dos produtos do mercado brasileiro permitiu concluir que quem administra esses suplementos provocar: 1) uma sobredose em crianas de 0 a 3 anos de idade, em termos do risco de fluorose dental; 2) uma subdosagem em crianas com mais de 2 anos, considerando o benefcio de reduo de crie. I Produtos de livre mercado. A venda desses medicamentos no tem controle (lei da empurroterapia) e h estmulo para o consumo. Propagandas nas farmcias, inclusive em cidades com gua fluoretada, com o apelo tipo, Clcio deixa o osso duro e flor torna o dente forte induzem ao seu uso abusivo. Em acrscimo, considerando-se um profissional conscientizado da importncia da fluoretao da gua, e que prescreve porque a criana bebe gua mineral, o risco maior ainda. Anlise em mais de 100 marcas de gua mineral vendidas no Brasil mostrou concentraes significativas de flor natural, em termos de risco/benefcio. Deve ser enfatizado que muitas vezes isto era ou omitido no rtulo. I Prescrio emprica. Alm das bulas deixarem a desejar em termos de orientao ao consumidor, o conhecimento de quem prescreve no est baseado em cincia. Assim, a Tabela 2-10 mostra a forma de prescrio de mdicos pediatras a um dos suplementos mais vendidos no Brasil.
Tabela 2-10 Porcentagem de mdicos em relao ao modo de prescrio. Modo de prescrever 0,3 ml/dia at 6 meses e 0,6 aps 0,3 ml/dia 0,6 ml/dia 10 gotas/dia 2 gotas/dia 5 gotas/dia 1 gota/dia/kg
Fonte: Hanah et al., 1998.
Merece destaque a falta de uniformidade na forma de prescrever. O medicamento vendido na forma lquida, contendo um conta-gotas para a sua administrao. At pouco tempo o fabricante indicava 1 conta-gotas/dia independentemente da idade da criana. Atualmente, ele sugere encher o conta-gotas at a marca indicada pelo mdico. Porm, s h uma marca! Assim, conclui-se que no h segurana para se prescrever suplementos de flor ps-natal. Adicionalmente, trata-se de um dos mtodos de uso individual de flor de difcil controle, sendo comum a interrupo da sua atualizao. Deste modo: a) no indispensvel ingerir flor para o controle da crie; b) flor interfere com a progresso da crie e no com os fatores responsveis pela doena; c) por que no desorganizar regularmente a placa dental e, simultaneamente, usar flor?
FLOR TPICO MEIOS DE USAR E BENEFCIOS
Generalidades
Dos meios de usar flor tpico, o que melhor se enquadra em termos do controle da crie como doena o dentifrcio fluoretado. Assim, ao mesmo tempo que a placa dental desorganizada periodicamente pelo ato da escovao, o flor usado de forma regular, constante. Por outro lado, existem outros meios de usar flor tpico, cada um apresentando particularidades na sua indicao clnica, devendo ser analisados separadamente. A expresso flor tpico ainda hoje utilizada no para diferenciar o efeito do flor no controle da crie, mas simplesmente para indicar que ele no precisa ser ingerido para ter ao na cavidade bucal. Por outro lado, o entendimento de como o flor tpico age no controle da crie ainda gera dvidas, porque mais fcil relacionar flor incorporado, dente perfeito e, conseqentemente, resistncia aos cidos produzidos pelas bactrias da placa quando da ingesto de acar. O efeito de um mtodo tpico ocorreria por dois mecanismos que tentam manter a constncia de flor no meio para o controle da crie. O primeiro seria decorrente da manuteno da concentrao de flor na saliva pelo uso do mtodo, e o segundo pela formao de produtos de reao no esmaltedentina. Assim, toda vez que os dentes so escovados com dentifrcio fluoretado, a concentrao de flor na saliva aumenta, permanece elevada por um tempo de 3040 minutos e volta ao normal. O mesmo ocorre aps o uso de bochecho fluoretado ou aplicao tpica de flor profissional. Por outro lado, esses meios so utilizados em diferentes freqncias. Deste modo, o efeito do dentifrcio fluoretado poderia ser explicado pela freqncia diria de escovao. Entretanto, isto no explicaria o efeito da aplicao tpica de flor profissional, tendo em vista a freqncia de retorno do paciente.
% 42 29 8 8 4 4 4
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Entretanto, toda vez que o flor tpico utilizado, ocorre uma reao qumica com a estrutura mineralizada dos dentes, formando produtos que interferem com a posterior progresso da crie. Destes produtos, o responsvel pelo efeito do flor tpico um mineral tipo fluoreto de clcio (CaF2), o qual funcionando como um reservatrio, tentaria manter o flor constante no meio para interferir com o desenvolvimento da crie (Diagrama 2-4). A formao de CaF2 depende de uma srie de fatores que podem ter implicao clnica no efeito do flor, dependendo de como o mtodo utilizado. A Tabela 2-11 relaciona fatores envolvidos com a formao de CaF2 no dente. Os dados dessa tabela devem ser criteriosamente analisados em termos da sua repercusso clnica. Assim: 1) embora a concentrao de CaF2 seja proporcional concentrao de flor no meio de aplicao, isto poderia levar concluso de que a aplicao tpica de flor profissional seria mais eficiente que o uso de dentifrcio fluoretado. De fato, ao se fazer uma aplicao de flor em gel, 12.300 ppm F estariam reagindo com o dente, contra 10001100 ppm do dentifrcio. Entretanto, embora pouco CaF2 se forme quando de
uma escovao, isto compensado pela freqncia da escovao em relao aplicao profissional. Outra implicao clnica o risco previsvel de acreditar em quanto maior melhor e fazer o uso indevido de flor. Assim, produto contendo 145.000 ppm F foi usado para aplicao profissional, levando uma criana intoxicao aguda letal. Isto ser abordado em tpico oportuno deste captulo, quanto aos riscos de uso de flor; 2) com relao ao pH, forma-se mais CaF2 em pH cido (3,5) que em neutro (7,0). Assim, o fluorfosfato acidulado mais reativo que o neutro, o que poder ter repercusso clnica em funo da freqncia com que so utilizados. Entretanto, tendo em vista que a princpio se forma mais CaF2 quanto menor o pH, poderia-se pensar no uso de produto com pH 1-2. Tem-se comprovado que deve haver um limite, e nesses pH extremos no se forma mais CaF2 que o convencional 3-4; 3) com relao ao tempo de aplicao, h a tendncia de formar mais CaF2 em funo do tempo de aplicao. Entretanto, isto no tem qualquer repercusso clnica, porque dentro do intervalo de aplicao (1-4 minutos) no h diferena de efeito; 4) a dentina mais reativa que o esmalte devido fonte disponvel de clcio, na forma de apatita carbonatada e fosfato
Diagrama 2-4 Reatividade do flor tpico com esmaltedentina, formao de CaF2 e sua interferncia na dinmica do desenvolvimento da crie.
Tabela 2-11 Fatores relacionados com a reao do flor tpico com o dente. Fatores/Condies Formao de CaF2 1. Concentrao de flor da aplicao 2. pH do meio durante a aplicao 3. Tempo de aplicao 4. Estrutura mineralizada 5. Tempo de erupo dental 6. Condio dental 7. Detergente (LSS) Maior/diretamente proporcional Menor/inversamente proporcional Maior/diretamente proporcional Maior na dentina que no esmalte Maior no dente recm-erupcionado Maior no dente com leso de crie que no ntegro Menor formao
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de clcio amorfo, os quais, ao serem solubilizados, reagem com o flor e se reprecipitam como CaF2. Isto pode ter repercusso clnica, que vai desde uma ao mecnica, reduzindo sensibilidade dentinria, at reduo da progresso da crie; 5) o dente recm-erupcionado rico em minerais base de carbonato, os quais so dissolvidos pelo flor tpico com formao de CaF2. Isto tem implicao clnica, tanto na importncia da escovao diria com dentifrcio fluoretado, desde a erupo dental, para o controle da crie, como na indicao de aplicao tpica de flor profissional em funo de indicadores de risco ou atividade de crie na criana. Por outro lado, isto no quer dizer que a aplicao tpica de flor profissional s funcione em crianas. Quando indicado, o profissional deve aplicar flor nos dentes de pacientes adultos; 6) forma-se mais CaF2 quando da reao de qualquer tipo flor tpico no esmalte com leso de crie do que no ntegro. Isto tem repercusso clnica, pois o CaF2 formado dentro da leso de crie reduz a sua posterior progresso. Assim, quando das aplicaes de flor, o profissional intuitivamente estaria curando leses de crie; muitas delas ainda no clinicamente visveis; 7) o detergente laurilsulfato de sdio (LSS) se adsorve na superfcie dental podendo reduzir a reatividade do flor. Isto particularmente importante quando ele usado em bochechos pr-escovao, pois reduz a formao de CaF2 no esmalte quando do posterior tratamento com flor. Assim, a reatividade do flor de um dentifrcio pode ser diminuda se um enxagatrio bucal contendo LSS for usado previamente. Por outro lado, o LSS est presente nos dentifrcios fluoretados, os quais so eficientes no controle da crie. Isto seria explicvel pelo fato de que quando ambos reagem ao mesmo tempo com a superfcie dental, o flor ganha a competio por ser mais reativo.
Entretanto, existem vrios meios de uso de flor tpico, quer seja de competncia do profissional ou de auto-uso pelo paciente. Em funo das particularidades de cada um, esses meios sero revisados.
Meios de usar flor tpico

Dentifrcios fluoretados
A importncia deste meio de usar flor foi resgatada a partir da dcada de 80, quando surgiram os primeiros dados de reduo da crie dental, independente, de fluoretao da gua, que era um mtodo considerado indispensvel. Simultaneamente, foi comprovado haver uma correlao entre o declnio da crie dental, ocorrido em 16 pases, e a agregao de flor em mais de 90% dos dentifrcios comercializados. Assim, tem sido atribudo aos dentifrcios fluoretados a razo principal para o declnio da crie dental constatado na maioria dos pases desenvolvidos. Em termos de Brasil, mudanas qualitativas e quantitativas ocorreram com os dentifrcios a partir de setembro de 1988. Alm de ser agregado flor aos dentifrcios mais vendidos, passando os fluoretados a contribuir com 90% das vendas, a reforma sanitria ocorrida no Brasil e a implantao de programas de educao para a sade nas escolas permitiram que um outro segmento da sociedade pudesse tambm ser beneficiado por este meio de usar flor. Isto teve impacto na reduo da crie em escolares no Brasil, independentemente da fluoretao da gua. Assim, a Fig. 2-6 mostra a diferena de prevalncia de crie entre escolares de Piracicaba, onde a gua fluoretada, e da cidade vizinha de Iracempolis, que no tinha fluoretao da gua. Em 1991, as crianas de Piracicaba tinham uma prevalncia de crie 50% menor, mas a diferena foi reduzindo-se chegando a 30% em 1997. Esta diferena po-
Fig. 2-6 Reduo da prevalncia de crie, em funo do tempo, em escolares quando da presena (Piracicaba, SP) ou ausncia (Iracempolis, SP) de gua de abastecimento pblico fluoretada.
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deria ser ainda menor se a prevalncia de crie em Piracicaba no estivesse tambm em declnio. Estes dados confirmam outros levantamentos que apontam para uma reduo da crie dental no Brasil, e sugerem que dentifrcios os fluoretados de alguma forma tm tido participao nesta tendncia. Embora hoje tenhamos aproximadamente 30 marcas de dentifrcios fluoretados no mercado, o assunto ainda cercado de mitos e ceticismo. Todos os dentifrcios vm sendo adequadamente fluoretados mas apenas cinco deles representam 90% das vendas. Por outro lado, todos esses dentifrcios so fabricados no estado de So Paulo, e havia dvidas quanto a eventuais modificaes em sua composio durante o transporte, de tal modo que nem todos os brasileiros teriam o mesmo benefcio. A Tabela 2-12 mostra a concentrao de flor solvel (ativo) total (NaF ou MFP) nos dentifrcios mais consumidos nas cinco regies brasileiras (Revista da ABOPREV, 1999). Comprova-se que de norte a sul do Brasil quem escova os dentes est usando flor para o controle do desenvolvimento da crie dental. Deve ser enfatizado que as diferenas na concentrao de 100-200 ppm F entre os produtos encontrados nas vrias regies no implicam efeito proporcional menor ou maior na reduo da crie. Isto decorrente do fato de que o efeito do flor no diretamente proporcional concentrao. Assim, se um produto contm 1000 ppm F e o outro 800, isto no quer dizer que o primeiro ser 25% mais eficiente na reduo da crie. Ao mesmo tempo que hoje podemos afirmar que no Brasil quem escova os dentes tem flor em condies de controlar a progresso da crie, isto pode ser comprovado atravs da atividade do mesmo no dentifrcio. Assim possvel demonstrar que o flor do dentifrcio capaz de reduzir a perda de mineral do esmalte do dente ntegro, ou ativar a reposio de mineral do dente com leso de crie. A Fig. 2-7 mostra blocos de esmalte dental humano submetidos ou no a um alto desafio cariognico, e tratados ou no com dentifrcio fluoretado. Esse modelo reproduz a situao clnica de um paciente que tem reteno de placa e ingere acar, apresentando depois de 30 dias leses de crie com
aspecto de mancha branca. Os blocos dentais que no foram submetidos ao desafio cariognico (CI) mostram um esmalte normal, translcido; porm, os blocos submetidos ao desafio cariognico e tratados com dentifrcio no-fluoretado (CC) mostram uma grande perda de mineral clinicamente visvel. Por outro lado, os blocos que foram tratados com dentifrcio fluoretado (D) tiveram menor perda de mineral, constatada visualmente (mancha branca) e quantificada com aparelhos para medir perda de dureza. Este trabalho mostra que o flor do dentifrcio extremamente eficiente para interferir na progresso da crie reduzindo a quantidade de mineral perdido. Entretanto, ele no impediu o desenvolvimento da doena porque foi simulada uma condio de no-remoo da placa e alta freqncia de ingesto de acar (os blocos dentais ficaram diariamente 6 horas em pH 4,3). Utilizando um outro modelo laboratorial, foi possvel demonstrar que o flor do dentifrcio aumenta em 2 vezes a capacidade da saliva em repor mineral na superfcie do esmalte desmineralizado. Com este mesmo dentifrcio, foi feito um estudo in situ. Blocos dentais com leso de crie foram colocados em placas palatinas (Fig. 2-8), as quais foram utilizadas por voluntrios que usaram diariamente dentifrcio sem flor ou fluoretado. Este modelo de estudo aceito internacionalmente para a aprovao de dentifrcios para o controle da crie, e mostra que o dentifrcio fluoretado eficiente em repor mineral na leso de crie. A Tabela 2-13 resume os resultados desses dois estudos. Estes resultados mostram que o flor do dentifrcio eficiente para ajudar a saliva a repor minerais perdidos pelo dente, entretanto, o efeito parcial. Por outro lado, deve ser levado em considerao que se tentou remineralizar o esmalte que havia perdido uma grande quantidade de mineral e que a eficincia do flor maior quanto menor a quantidade de mineral a ser reposta. Deste modo, a eficincia do dentifrcio fluoretado assenta-se na regularidade da escovao, uma vez que o flor interfere na dinmica do processo de crie. Assim, ao mesmo tempo em que a placa dental desorganizada periodicamente, diminuindo seu potencial patognico, o flor ajuda a saliva a repor as pequenas quantidades
Tabela 2-12 Concentrao (ppm F) de flor solvel total nos dentifrcios mais consumidos de acordo com as regies brasileiras, e analizados assim que comprados, 1996. Dentifrcios Comprados Kolynos Super Branco* Colgate MFP Ca Signal Original Close-Up Gessy Lever Norte 968,8 1.024,2 1.331,3 1.036,2 1.256,8 Nordeste 938,4 1.106,2 1.255,4 1.039,0 1.146,7 Regies C.Oeste 987,9 1.082,5 1.446,4 1.095,5 1.377,6 Sudeste 1.014,1 1.000,0 1.381,3 1.059,0 1.272,2 Sul 1.050,9 1.097,3 1.361,8 1.074,7 1.284,8 Mdia Nacional 995,3 (30)** 1.061,7 (30) 1.365,4 (26) 1.063,9 (28) 1.259,4 (24)
*Atualmente denominado Sorriso. **Nmero de amostras.
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Fig. 2-7 Blocos de esmalte dental no submetidos (CI) a desafio cariognico em relao aos submetidos, mas tratados com dentifrcio no-fluoretado (CC) ou fluoretado (D).
Fig. 2-8 Placa palatina com blocos de esmalte dental apresentando leso de crie.
Tabela 2-13 Remineralizao do esmalte dental por dentifrcio fluoretado. Tratamentos Dentifrcio no-fluoretado Dentifrcio fluoretado*** In vitro* 15 36 Remineralizao (%) In situ** 42 73
*Maia, Souza & Cury, 1997. **Nobre dos Santos, Koo & Cury, 1998. ***1100 ppmF (NaF).
de minerais perdidas pelo dente. A presena de flor nos dentifrcios, em termos de controle da doena crie, tem sido considerada to relevante que foi feita a seguinte comparao: A importncia da adio de flor aos dentifrcios deve ser entendida como semelhante suplementao de vitaminas ao leite, manteiga e ao po O flor dos dentifrcios, semelhana de qualquer forma de uso de flor, importante tanto para crianas como para adultos e age tanto no esmalte como na dentina. Estudo com voluntrios de mais de 50 anos de idade constatou menos 41% de crie em esmalte e menos 67% de crie em dentina radicular quando os dentes foram escovados com dentifrcio fluoretado em relao escovao com pasta no-fluoretada. Por outro lado, a maioria dos estudos tem sido feita em termos do efeito do flor de dentifrcios interferir com a crie primria. A crie secundria ainda um dos grandes desafios da clnica, e tem levado tentativa de desenvolvimento de materiais que possam reduzir o seu desenvolvimento. Para avaliar o efeito do flor de dentifrcios neste tipo de leso, blocos de esmalte dental humano foram restaurados com resina composta para um estudo in situ. Esses blocos foram coloca-
dos em placas palatinas, semelhantes Fig. 2-8, com a diferena de que ficaram a 1,0 mm da superfcie do acrlico para permitir o acmulo de placa dental, por 28 dias. Durante esse perodo, os voluntrios gotejaram, 8 vezes por dia, acar sobre os blocos de esmalte e aplicaram, 3 vezes por dia, dentifrcio com ou sem flor. Aps 28 dias de alto desafio cariognico, representado pela no-desorganizao da placa dental e alta freqncia de uso de sacarose, os blocos foram removidos dos aparelhos, limpados e avaliados quanto manifestao da doena crie. Como pode ser visto na Fig. 2-9, nos blocos superiores h perda de mineral clinicamente visvel (mancha branca) em volta das restauraes. Por outro lado, os blocos inferiores esto aparentemente ntegros do ponto de vista clnico. Todos foram submetidos ao mesmo desafio cariognico e utilizados pelo mesmo voluntrio, com a diferena de que dentifrcio fluoretado foi usado nos blocos inferiores e no-fluoretado nos superiores. Por outro lado, ao seccionar longitudinalmente os blocos, passando pelo centro da restaurao, foi possvel ver e quantificar a extenso da leso. Isto visto nas Figs. 2-9 e 2-10. A Fig. 2-10 corresponde a um dos blocos superiores da Fig. 2-8. possvel visualizar a extenso da leso com perda de mineral da ordem de 60%. Considerando que os voluntrios estavam utilizando gua fluoretada, percebe-se a limitao do efeito do uso isolado de flor frente a no-desorganizao da
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Fig. 2-9
Fig. 2-10
Fig. 2-11
Fig. 2-9 Blocos de esmalte restaurados com resina e submetidos in situ a alto desafio cariognico, e tratado com dentifrcio no-fluoretado (em cima) ou fluoretado (embaixo). Fig. 2-10 Leso de crie (L) em esmalte (E) ao redor da restaurao (R), quando tratado com dentifrcio no-fluoretado. Fig. 2-11 Leso superficial de crie (L) em esmalte (E) de bloco dental restaurado com resina (R), mas tratado com dentifrcio fluoretado.
placa e alta freqncia de exposio ao acar. Entretanto, embora nos dentes inferiores da Fig. 2-8 no houvesse manifestao clnica da doena crie, no corte desses dentes, visto na Fig. 2-11, possvel detectar uma leso subsuperficial com perda de 10% de mineral. Estes dados permitem uma srie de reflexes em termos de implicao clnica. Em primeiro lugar, mostram a importncia de medidas para o controle da doena, enfatizando a remoo e/ou desorganizao peridica de placa dental para aperfeioar o efeito isolado do flor. Em segundo lugar, mostram que recidivas de crie podem tambm ser evitadas sem a necessidade de material liberador de flor. Se o profissionalpaciente estiverem comprometidos com o controle da doena, at a crie secundria pode ser evitada com benefcio da esttica. Em se tratando de esttica, a presena de um sistema abrasivo em um dentifrcio fundamental para garantir a limpeza e o polimento dental. Por outro lado, entre os mitos sobre dentifrcios, os clnicos associam o desgaste dental ao abrasivo dos dentifrcios. Entretanto, o material abrasivo fundamental para remover do esmalte a pelcula adquirida e reduzir o manchamento dental. Pesquisas mostraram que 81% dos voluntrios que estavam escovando os dentes com dentifrcio sem abrasivo abandonaram o estudo 3 meses aps, devido ao manchamento dental. Por outro lado, a abrasividade de um dentifrcio no deve superar um limite de desgaste da dentina e, ao mesmo tempo, deve ter potencial de limpezapolimento. A Tabela 2-14 mostra a relao entre abrasividade de dentina (RDA) e potencial de limpeza dos dentifrcios do mercado brasileiro. Esse estudo mostrou uma grande variabilidade do ndice de abrasividade entre os dentifrcios: variando de 15 a 233; entretanto, nenhum deles superou o mximo permitido que 250. Estes dados tm duas repercusses clnicas: a primeira, que nenhum dentifrcio pode
ser responsabilizado pelo desgaste dental. Assim, o profissional deveria indic-los de acordo com o grau de manchamento dental dos pacientes. Por outro lado, o grau de abrasividade no anunciado pelo fabricante devido, talvez, ao receio da reao do profissional no muito bem informado. Assim, as empresas tm preferido destacar nos apelos publicitrios quando o grau de abrasividade no alto; em acrscimo, no h regulamentao sobre o assunto. A outra repercusso clnica que se o desgaste dental no pode ser atribudo aos dentifrcios, o clnico deve pesquisar outras causas; por ex., os cidos no originados da placa dental provocam eroso dental. O mineral perdido parcialmente revertido pela saliva em 40%; entretanto, se for removido mecanicamente, o resultado ser uma abraso dental. Deste modo, o profissional deve avaliar no s o modo de escovar do paciente, como a dureza da escova, hbitos dietticos e uso de exaguatrios bucais cidos. Pode parecer estranho discutir limpeza e polimento dental neste tpico de dentifrcio fluoretado, mas, se estamos, neste captulo, descrevendo o uso de flor no controle da crie como doena isto faz sentido. Assim, em termos de escovao feita habitualmente pela populao, o indivduo que escova o dente com dentifrcio remove mais placa dental do que aquele que no usa dentifrcio. Isto pode ser uma simples conseqncia de hbito cultural, em que a pessoa usando dentifrcio teria mais prazer e escovaria os dentes por mais tempo. Por outro lado, comparando-se a quantidade de placa dental formada 12 horas aps os indivduos terem escovado os dentes com ou sem dentifrcio, aqueles que usaram tiveram ndice de neoformao de placa 45% menor. Isto pode ser conseqncia do agente abrasivo presente nos dentifrcios, os quais removeriam no s as microcolnias bacterianas da superfcie dental (as quais seriam verdadeiros inculos para o neocrescimento de placa) como removeriam a pelcula adquiri-
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Tabela 2-14 Abrasividade (RDA) e potencial de limpeza de dentifrcios do mercado brasileiro. RDA < 50 >50 <100 >100 Potencial de limpeza Baixo Mdio Alto % de dentifrcios do mercado 31 49 20
Dados gentilmente cedidos pela Dra. Saiki, do IPENCNEN, SP.
da e, por conseqncia, enzimas bacterianas (glicosiltransferases) responsveis pela aderncia bacteriana. A importncia do esquema controle da placa + uso de flor, fazendo com que escovao com dentifrcio fluoretado seja considerada a forma mais racional de usar flor, pode ser assim resumida:
I
M higiene bucal + Flor = Proteo parcial. Isto pode ser explicado pelo fato de uma placa espessa ser mais cariognica e limitar o efeito remineralizante da saliva. Por outro lado: I Higiene bucal regular + Flor = Proteo total. Isto implica dizer que mesmo o indivduo no consiga uma escovao perfeita, o fato de desorganizar a placa periodicamente j diminui seu potencial patognico e aperfeioa o efeito do flor. Em contrapartida, se o indivduo fosse perfeito no controle absoluto da placa, no seria necessrio o uso de flor. Por outro lado, isto muito difcil de ser conseguido em termos populacionais e, assim, enfatizada a importncia de escovar os dentes usando flor. Finalizando esta discusso sobre dentifrcios fluoretados, seria pertinente fazer algumas recomendaes: Dentifrcio fluoretado importante no s para crianas como para adultos. Em acrscimo, ele fundamental para controlar tanto a crie de esmalte como de dentina. Considerando-se que crianas menores que 6 anos de idade ingerem involuntariamente dentifrcio quando escovam os dentes, medidas devem ser tomadas para a sua reduo, o que ser abordado no tpico deste captulo relativo toxicidade do flor. A concentrao de flor de um dentifrcio deve estar entre 1000-1100 ppm, pois, em termos de eficincia, h pouca justificativa para um concentrado maior; assim como no existem dados, at o momento, que justifiquem uma menor concentrao. Neste aspecto, deve ser esclarecido por que existem no Brasil dentifrcios com 1500 ppm F. Em primeiro lugar, isto est de acordo com as normas brasileiras em termos da concentrao mxima de flor em dentifrcios (0,15% de F). Por outro lado, isto fundamental para garantir que os dentifrcios mais vendidos no Brasil (Colgate Anticrie, Gessy, Signal e Sorriso) mantenham suas concen-
traes de flor ativo durante o prazo de validade; pois esses dentifrcios contm carbonato de clcio como abrasivo, o qual reage com o flor diminuindo a quantidade ativa no produto. Por outro lado, como esses dentifrcios contm MFP (monofluorfosfato de sdio), isto garante maior quantidade de flor ativo no produto, como pode ser visto na Tabela 2-11. As principais formas de flor usado nos dentifrcios so o NaF e o MFP. Ambos so considerados eficientes no controle da crie, tendo em vista dezenas de estudos clnicos. Dentifrcios com SnF2 ou fluoreto de amina podem ser encontrados. Entretanto, poucos estudos existem at o momento sobre sua eficcia no controle da crie. O MFP fundamental para o Brasil, considerando que os dentifrcios populares contm clcio que inativaria grande parte do flor do dentifrcio se este tivesse NaF. Usar uma grande quantidade de gua para lavar a boca aps a escovao com dentifrcio fluoretado reduz seu benefcio no controle da crie. Duas sugestes so feitas: a) usar pequena quantidade de gua; b) em pacientes com alto risco ou atividade de crie, usar o bochecho de NaF a 0,05% para lavar a boca. Isto poderia ser feito pelo menos uma vez ao dia, de preferncia antes de dormir, quando estiver indicada a associao dentifrcio + bochecho fluoretado. Embora tenha sido considerado que bastaria escovar os dentes uma vez por dia para o controle da crie, investigaes epidemiolgicas mostram que as crianas que escovam os dentes mais de uma vez por dia com dentifrcio fluoretado tm melhor reduo de crie do que quem escova menos. Por outro lado, escovar os dentes com dentifrcio fluoretado antes de dormir garantiria concentrao de flor na saliva por um perodo maior, propiciando melhor efeito no controle da crie. Alguns dentifrcios contm flor associado a substncias antibacterianas (triclosan+gantrez ou zinco) para o controle de placa dental. Estas substncias esto mais associadas ao controle da placagengivite que a um efeito somatrio do flor no controle de crie. Embora no haja consenso na literatura a respeito do melhor desses dentifrcios no controle de crie, dados preliminares sugerem que em pacientes com maior risco de crie (aparelho ortodntico),
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a associao flor + substncias antibacterianas pode ser mais eficaz que o uso s de flor. Por outro lado, em muitas situaes clnicas o uso isolado de dentifrcio fluoretado no permite o controle da crie dental. Assim, a associao com outros meios de usar flor, e/ou controle qumico de placa dental, tem sido recomendada.
Bochechos com flor

Trata-se de um meio de usar flor que foi extremamente relevante at pouco tempo, antes do impacto do uso do dentifrcio no controle da crie. Sua indicao no presente muito mais individual, em termos de risco ou atividade de crie. Tambm pode, ainda, ser importante em termos coletivos, considerando a prevalncia de crie dental da populao, ou de grupos desta, epidemiologicamente vulnerveis, dependendo da anlise de cada situao concreta. Em termos coletivos, quando indicado, o uso semanal de bochecho de NaF a 0,2% tem sido a recomendao. Por outro lado, em termos individuais, a indicao tem sido o bochecho dirio de NaF a 0,05%. Este pode ser prescrito pelo dentista para ser preparado em farmcias de manipulao, assim como existem produtos comerciais vendidos como enxaguatrios bucais. Esses enxaguatrios contm agentes flavorizantes, conservantes, e muitos deles associam ao flor substncias antibacterianas que podem ter implicao clnica. Assim, o uso de bochecho dirio de NaF a 0,05% associado escovao com dentifrcio fluoretado tem sido considerado importante para controlar a crie dental em pacientes com braquetes ortodnticos; por tratar-se de uma condio clnica de alto risco de crie devido dificuldade de desorganizao da placa dental e de limitao do efeito da saliva. Em condies de risco ainda maior de crie, como por exemplo em pacientes com xerostomia, foi possvel controlar a crie dental usando-se dois bochechos/dia, associados a escovao com dentifrcio fluoretado. Por outro lado, em condies de alto risco de crie, se poderia pensar no uso de enxaguatrios contendo flor e substncias antibacterianas. Isto seria recomendado tendo em vista que o flor isoladamente s reduz o risco de crie, e para evit-la, deveramos associar seu uso com o controle qumico de placa, quando o controle mecnico por alguma razo nem mesmo desorganiza a placa dental. Este seria o caso de pacientes com bandas ortodnticas quando o acesso mecnico da escovao inoperante. No passado, quando da retirada dos aparelhos, esses pacientes geralmente apresentavam manifestao de crie, como cavidade. No presente, devido ao uso abrangente de flor, a progresso da crie foi reduzida expressivamente; assim, em muitas situaes clnicas ela fica num estgio subcl-
nico. Entretanto, em outras, ela progride se estabilizando como uma mancha branca de crie inativa. Esta no preocupa do ponto de vista de sade, mas pode representar um problema esttico dependendo do dente atingido. Assim, nessas condies de alto risco de crie, quando flor est sendo usado, mas o controle mecnico da placa no funciona, tem sido preconizada a associao de bochecho de clorexidina e flor (NaF). So recomendados dois bochechos ao dia, um de manh e outro antes de dormir. Deve ser ressaltado que a clorexidina uma substncia altamente reativa e pode ser inativada por detergente (laurilsulfato de sdio LSS), por adoante (sacarina) e pelo flor na forma de MFP. Assim, cuidados devem ser tomados quanto ao uso de clorexidina pelo menos 30 minutos aps a escovao e na prescrio de bochechos preparados por farmcias de manipulao. Dependendo da concentrao, a sacarina pode inativar a clorexidina. Por outro lado, existem vrias outras associaes de flor com diferentes substncias antibacterianas nos enxaguatrios. Embora algumas delas tenham mostrado efeito de reduo de placagengivite, nenhuma comprovou que associada ao flor potencializa seu efeito no controle da crie como doena. Por enquanto, isto s foi comprovado com a clorexidina. Entretanto, o uso de enxagatrio depende totalmente do grau de cooperao do paciente. Em adio, o uso de bochechos no faz parte da cultura de muitos indivduos, e necessrio instituir um novo hbito no paciente, o que exige habilidade profissional. Ao mesmo tempo, existem meios de usar flor ou substncias antibacterianas de competncia do profissional.
Aplicao tpica de flor profissional (ATFP)

Trata-se de uma alternativa do profissional para tentar compensar o no auto-uso de flor, ou deficincia de medidas preventivas, pelo paciente. Neste contexto, ela extremamente apropriada em termos de ateno de acordo com as necessidades. Isto seria aplicvel do ponto de vista do indivduo em termos de indicadores de risco ou atividade de crie, ou no campo coletivo quando a prevalncia de crie da populao foi reduzida mas grupos ainda continuam apresentando alta atividade de crie. Para que com o uso da ATFP se possa conseguir o mesmo sucesso do uso constante de flor pelo paciente, vrios produtos tm sido idealizados e feitas vrias recomendaes clnicas na sua utilizao. O grande desafio compensar o uso regular de flor pelo paciente, que seria o mais apropriado em termos dos conceitos atuais de efeito do flor no controle da crie dental. Assim, uma nica ATFP muito pouco eficiente para controlar a progresso de cries quando h alto risco, por ex., logo aps a colocao de aparelhos ortodnti-
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cos. O raciocnio vlido para outras situaes clnicas de acmulo de placa dental e/ou dificuldade de limpeza. A ATFP tem sido recomendada em vrias situaes clnicas, assim descritas: Indivduos crie-ativos. So aqueles clinicamente identificados pela experincia passada de crie quando do incio de um tratamento, ou pacientes em programas de manuteno que retornam com novas leses de crie em superfcies lisas. Na primeira situao, duas consideraes devem ser feitas: na ausncia de outros indicadores de risco de crie, a experincia passada de crie tem forte relao com crie futura; em acrscimo, deve ser considerado o efeito teraputico da ATFP. Quando um paciente chega para o tratamento de crie, geralmente apresenta manifestao da doena como cavidade; por outro lado, ao mesmo tempo, outras superfcies apresentam leses de mancha branca. Entretanto, em muitas outras superfcies dentais a doena est certamente presente, porm em estgio subclnico (Fig. 2-12). Assim, quando o profissional faz ATFP no paciente, est formando produtos dentro dessas leses de crie. Esses produtos, principalmente os na forma de CaF2, interferiro com a posterior progresso da crie dental. Deste modo, quando da adequao do paciente e da sua boca, em termos do controle da doena, aps o uso de ATFP seriadas se consegue inclusive reverter essas leses. Com relao a pacientes em programas de manuteno que retornam com novas cries em superfcies lisas, estes devem merecer uma ateno diferenciada, pois essas superfcies so as de menor risco ao desenvolvimento da crie. Alm da ATFP, no deve ser descartada a interveno com controle qumico teraputico da placa dental. Gis de clorexidina (CHX) a 1% tm sido indicados para o controle da doena crie,
Fig. 2-12 Manifestaes da doena crie visveis como cavidade (22), como mancha branca (21), e aparentemente novisveis (11).
quando do desequilbrio da microbiota com predomnio de bactrias do grupo mutans. Nessas situaes, a resposta ao uso isolado de flor tem sido pequena, e o profissional pode intervir usando clorexidina. Tem sido comprovado que embora esses pacientes estejam usando flor, h uma maior eficincia de controle de crie quando o profissional aplica gel de clorexidina a cada 2-3 meses. Atualmente, no mercado brasileiro no h gel de digluconato de clorexidina a 1%, assim este tem sido preparado por farmcias de manipulao. Como o CHX extremamente amargo, agentes edulcorantes tm sido utilizados nas manipulaes e a sacarina pode reduzir a ao antimutans desses gis. H atualmente a opo do uso clnico de vernizes de clorexidina. Crianas logo aps a erupo dental. A ATFP especialmente indicada para pacientes que tenham indicadores de atividade de crie ou de risco. Tendo indicao, a justificativa para logo aps a erupo devido ao fato de que o esmalte recm-formado rico em carbonato. Tendo em vista que pela dissoluo deste que se atribui o incio do desenvolvimento da crie, a ATFP dissolve esses minerais que so substitudos por produtos que conferem maior resistncia progresso da crie. Por outro lado, deve sempre ser lembrado que a freqncia de qualquer mtodo de usar flor que garante o seu sucesso e no uma aplicao isolada de flor profissional. Cabe ressaltar ainda que a ATPF no tem indicao s para crianas. Indivduos com deficincia salivar. Particularmente para aqueles que sofrem radioterapia da regio da cabea e pescoo e aps uma semana j manifestam xerostomia, uma das indicaes clssicas tem sido o uso de ATFP. Considerando o altssimo risco de crie, gel a 0,5% de F tem sido inclusive recomendado para estes pacientes usarem diariamente em casa. Nesses pacientes, no deve ser descartada a complementao com o controle qumico de placa, quer seja na adequao do paciente antes da radioterapia como aps o tratamento. Tambm bvia a importncia do uso de saliva artificial. Aps cirurgia periodontal. Particularmente quando a dentina radicular exposta, considerando sua maior suscetibilidade crie comparativamente ao esmalte. Alm de dissolver os minerais base de carbonato, para uma maior resistncia ao desenvolvimento da crie, os produtos formados quando da ATFP reduzem a sensibilidade dentinria. Tambm o uso de ATFP no controle de crie de furcas deve ser levado em considerao. Do mesmo modo, como j abordado, deve sempre ser levada em considerao a freqncia de uso, de acordo com a necessidade. Por outro lado, em princpio, esses produtos so de uso profissional, mas com cautela (ver
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tpico deste captulo sobre toxicidade do flor) eles poderiam ser fornecidos para uso regular por determinados pacientes. Aps reabilitaes. Poderiam ser enquadradas tanto colocao ou substituio de restauraes, como reabilitaes com prteses fixas ou removveis. Alm da relativa proteo da superfcie dental remanescente, no deve ser descartada a aplicao tpica de flor profissional na cavidade antes das restauraes. Isto no s reduz a sensibilidade dentinria, como descrito, como funciona no controle da crie secundria. Por outro lado, em se tratando de uso isolado de flor, a progresso da crie pode ser reduzida mas jamais evitada por uma nica ATFP. Problemas comportamentais. Embora a crie dental possa ser mais bem definida biologicamente, o componente social pode ser fator de desequilbrio. A ateno pela sade bucal diminui quando outros fatores prioritrios prevalecem. Assim, tanto o profissional de clnica particular como de servio pblico podem tentar minimizar o reflexo desses problemas na cavidade bucal. Isto denominado ateno de acordo com as necessidades individuais, e a ATFP pode ter papel relevante no processo. Pacientes que esto passando por problemas emocionais tm distrbios de estilo de alimentao ou de vida, negligenciando a sade bucal. Compete ao profissional durante esse perodo tentar compensar o no auto-uso de flor pelo paciente. Se as ATFP forem feitas com periodicidade adequada, possvel controlar a crie. Neste aspecto, deve ser ressaltado o resultado da atuao profissional mesmo do ponto de vista coletivo. Assim, quando o ndice de crie dental de uma populao reduzido por mtodos coletivos, h uma polarizao em que ao mesmo tempo em que 50% das crianas no tm leso de crie, 15-20% delas so responsveis por at 80% do total de cries da populao. Classificando essas crianas de acordo com indicadores de comportamento e atividade de crie, elas passam a ter ateno profissional com freqncia de 1 a 6 meses. Retornando de acordo com a periodicidade estabelecida, elas recebem reforo educativo, remoo de placa e ATFP. Ficou demonstrado que programa desta natureza de custo-benefcio para o servio pblico mais apropriado que programa de selamento em massa de um outro grupo de crianas. Isto comprova que mesmo cries de sulcos e fissuras so totalmente controlveis, e a utilizao de selantes depende do modelo de ateno odontolgica praticado. Pacientes especiais. Aqueles que no tm controle motor para se cuidar necessitam da ateno profissional. Institudo um programa de ateno doena, a ATFP tem indicao. Nesses pacientes, no deve ser descartada a complementao com o controle qumico profissional de placa dental.
Pacientes ortodnticos. Embora uma nica ATFP seja pouco eficiente para controlar a crie, se for feito um esquema adequado de retorno desses pacientes, comprova-se que a ATFP pode ser extremamente eficiente. Isto relevante, pois embora seja conhecido que se os pacientes fizerem auto-uso adequado de flor eles no precisam de ATFP, menos de 50% deles usam regularmente bochechos fluoretados. Para a ATFP tm sido utilizados vrios veculos de aplicao, e a importncia de procedimentos pr e psaplicao tem sido discutida:
I
Veculo. Historicamente a ATFP comeou com o uso de solues, passou a gel, verniz e espuma. A escolha do veculo s uma questo de aplicabilidade. O importante us-lo racionalmente. Assim, ao usar moldeiras para aplicar gel no paciente, aplica-se flor indistintamente em superfcies de risco ou no de crie dental. O verniz permite aplicar flor s nas faces de risco ou atividade de crie. Por outro lado, o que se constata que ele aplicado de forma emprica, muita vezes pincelando aleatoriamente toda a superfcie de todos os dentes. I Concentrao. So usados produtos contendo desde 9.000 at 22.300 ppm de flor. Muitas destas concentraes foram estabelecidas empiricamente, outras para atender solubilidade e reatividade do produto. Assim, o verniz mais concentrado que o gel, pelo fato que o pH neutro e o flor, estando na forma de particulado, ter menor reatividade. Este aspecto, em termos de efeito clnico, considerado de pouca relevncia, pois a menor reatividade seria compensada pela maior concentrao e o tipo de produto formado no esmaltedentina. I pH. No passado, foram utilizadas ATFP na forma de solues neutras, as quais foram posteriormente substitudas pelo flor acidulado, que devido a sua maior reatividade, necessitava menores freqncias de aplicao. No presente, a opo entre acidulado e neutro resulta do fato de que o cido ataca o elemento de carga da resina composta e provoca opacidade em reabilitaes base de porcelana. Isto no ocorre com uma nica aplicao de flor fosfato acidulado. Entretanto, considerando o risco de crie do paciente, podem ser necessrias repetidas aplicaes; neste caso, o neutro seria indicado. Por outro lado, o neutro sendo menos reativo em termos de formar CaF2 no esmaltedentina poderia ser menos eficiente para controlar a crie dental. Entretanto, isto poderia ser compensado pela maior freqncia na aplicao do neutro. I Profilaxia. A importncia relativa deste procedimento para o efeito da ATFP tem gerado discr-
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dia. De relevante no passado, foi considerada desnecessria na dcada de 80, mas recentemente foi resgatada quando demonstrou-se que seu efeito pode depender do risco de crie. Ao mesmo tempo em que os mais necessitados podem no estar sendo beneficiados pela no profilaxia, esse procedimento deve ser visto no contexto do controle da crie como doena. Assim, alm da profilaxia permitir um melhor diagnstico de leses precoces de crie, ela deve estar integrada na educao para a sade bucal. Todo esforo para convencer o paciente a limpar corretamente os dentes pode ser educativamente anulado se a ATFP for feita sobre placa, etc. I Tempo de aplicao. O tempo de aplicao de 4 minutos foi estabelecido quando das primeiras aplicaes tpicas de flor, por ser o tempo que a soluo aplicada sobre o dente demorava para secar. Nunca foi avaliado o efeito deste flor incorporado em termos de interferir com o desenvolvimento da crie. Embora ainda existam opinies conflitantes, h um volume de publicaes mostrando que 1 minuto um tempo suficiente para reatividade e efeito do flor, comparado com os convencional 4 minutos. Por outro lado, em termos de implicao clnica, o mais importante a freqncia do uso de flor. Assim, mais importante um programa de controle da crie com 4 aplicaes de at 30 segundos, do que uma nica ATFP de 2 minutos. Entretanto, no h produto de 1 minuto, como o apelo publicitrio deixa transparecer em algumas propagandas; as composies dos produtos so as mesmas. I Procedimentos ps-aplicao. Desde que a aplicao tpica de flor profissional foi instituda, tem sido recomendado ao paciente no comer ou beber por pelo menos 30 minutos aps o procedimento. Isto foi estabelecido empiricamente e nunca foi testado em termos da importncia da progresso da crie. No nico trabalho publicado, foi avaliada a reteno de flor no dente e no seu efeito, concluindo que a recomendao deve ser mantida. Por outro lado, dados preliminares avaliando o efeito na progresso da crie sugerem que isto no relevante clinicamente.
Fig. 2-13 Leses de crie em esmalte dental ao redor de restauraes de resina (1) ou de ionmero de vidro (2).
Materiais liberadores de flor

A princpio, trata-se de uma estratgia interessante que contempla os conceitos atuais de mecanismo de ao do flor. Assim, com o material liberando flor constantemente em pequena concentrao sempre haveria flor presente para interferir com a progresso de crie. Por outro lado, a primeira implicao clnica que estes materiais no evitam a crie, apenas reduzem sua progresso. Na Fig. 2-13 pode ser visualizada a manifestao clnica da doena crie no esmalte den-
tal ao redor de restauraes de resina composta ou cimento ionomrico. Estes blocos dentais foram utilizados por voluntrios durante 28 dias em placas palatinas (estudo in situ). Houve acmulo de placa dental sobre os blocos durante todo o perodo experimental, no qual o acar foi usado 8 vezes por dia. A anlise de mineral feita no esmalte em volta das restauraes comprovou que houve menor perda de dureza quando da presena de ionmero. Por outro lado, o material ionomrico no evitou a crie enfatizando, que para o controle da doena necessrio interferir em outros fatores envolvidos no processo. Assim, o profissional deve conhecer as limitaes do uso desses materiais e fazer sua indicao clnica apropriada. Deve ser destacado que atualmente existem diversos tipos de materiais liberadores de flor para diferentes aplicaes clnicas. A comparao entre eles, em termos de eficincia, depende da forma que o pesquisador usou para avaliao. Assim, na maioria das vezes, extrapolaes clnicas, sobre a superioridade de um material em relao ao outro, no podem ser feitas por uma srie de razes: a) meio inadequado de avaliao; b) volume de soluo no simulando o micromeio denterestaurao, onde o flor seria liberado atingindo concentraes para o controle da crie secundria; c) avaliao s da propriedade do flor, desprezando efeito de outras substncias liberadas e seu sinergismo antibacteriano; como exemplo, a importncia do alumnio. Outro aspecto clnico a ser destacado que os materiais ionomricos liberam quantidades maiores de flor no incio, a qual se vai reduzindo em funo do tempo. Por outro lado, como esses materiais se recarregam de flor, comete-se o mesmo equvoco do passado acreditando em flor mais concentrado. Assim, quando os pacientes esto escovando os dentes, esses materiais ganham flor dos dentifrcios e mantm uma liberao constante. Embora isto seja mais racional, h bastante nfase em tentar sobrecarregar o material com ATFP. Embora possa ser afirmado que o uso de flor
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indispensvel para o controle da crie dental, efeitos colaterais podem ocorrer simultaneamente. Deste modo, estes devem ser conhecidos para segurana da populao e/ou do paciente.
TOXICIDADE DO FLOR
Embora o flor seja extremamente importante no controle da crie dental, seu uso sempre foi cercado de polmica. No passado, foi atribudo ao flor desde aumento de cncer, onde a gua era fluoretada, at casos de AIDS. No presente e no futuro, a discusso ser sobre fluorose dental tendo em vista relatos do aumento da sua prevalncia. Embora no Brasil no se possa afirmar, com bases epidemiolgicas, sobre aumento de prevalncia da fluorose dental, do ponto de vista individual isto tem alarmado o clnico, baseado no que ele tem encontrado no consultrio. Assim, uma abordagem sobre o risco de fluorose dental pertinente agora pensando no futuro. Enquanto a fluorose dental um problema de ingesto de pequenas quantidades de flor durante a formao dos dentes, a ingesto de quantidades maiores pode at ser letal. Portanto, o clnico deve ter o conhecimento necessrio para usar e indicar flor com segurana, levando em considerao tanto a toxicidade aguda como crnica.
Toxicidade aguda
Refere-se ingesto de grande quantidade de flor de uma nica vez. Dependendo da dose a qual o indivduo submetido, as conseqncias podem ser desde irritao gstrica at morte. Tendo em vista acidentes letais, ocorridos com indivduos submetidos a doses que no passado eram consideradas seguramente toleradas, foi estabelecido que em nenhum procedimento odontolgico uma pessoa pode estar sujeita a uma dose igual ou superior a 5,0 mg F/kg de peso corpreo esta dose tem sido chamada de dose provavelmente txica (DPT). Assim, tanto os mtodos sistmicos como os tpicos de uso de flor podem de alguma forma estar envolvidos com a toxicidade aguda.
flor em gotas. Foram prescritos para uma criana 120 ml de NaF a 2,2% para a criana usar 1 gota/dia. Ela ingeriu todo o volume de uma s vez, sendo submetida dose de 60 mg F/kg, portanto, 12 vezes maior que a DPT, sendo letal para a criana. Assim, com relao ao flor sistmico, a nica preocupao so os suplementos de flor. Quem os prescreve, tem que conhecer os riscos. Assim, no mais que 50 comprimidos podem ficar ao alcance de crianas. Por outro lado, a legislao brasileira permite a livre comercializao de produtos contendo 120 comprimidos. Com relao a prescrio de flor em gotas (NaF a 1%), as crianas jamais poderiam estar expostas ao risco de ingesto de volumes (frascos) maiores que 10 ml. O problema que toxicidade aguda foi comum at a dcada de 50, quando NaF em p era confundido com produtos caseiros e ingerido. Assim, devido grande ocorrncia de casos, a rea mdica estava preparada para reverter quadros de intoxicao. No presente, NaF no mais usado como raticida e acidentes caseiros no so freqentes. Desta forma, quando eles ocorrem, nem sempre h pessoal preparado para reverter a intoxicao. Esta reverso envolve uso de substncias para evitar a absoro gstrica, induo de vmito ou internao hospitalar, tudo dependendo da dose. Com relao s medidas de alcance do dentista, que seria reduzir absoro ou induzir vmito, elas s tem eficcia se tomadas at 30 minutos aps a ingesto. Isto decorrente do fato de que o flor absorvido no estmago. Assim, 30-45 minutos aps a ingesto, 90% do flor j est no sangue.
Risco de toxicidade aguda com mtodo tpico

Do ponto de vista letal, no h preocupao com nenhum meio do uso de flor tpico, mas acidentes podem ocorrer por negligncia ou uso indevido de produto comercial. Assim, no h nenhum risco envolvido com o uso de dentifrcio. Embora bochechos sejam seguros, estes devem ser adequadamente rotulados; h relatos de ingesto de NaF a 0,2% provocando diarria em uma criana que o ingeriu pensando ser gua. Por outro lado, a preocupao maior com o NaF usado para preparar o bochecho. Pastilhas de 2,0 g tm sido usadas, sendo equivalente a 900 mg de flor. Isto corresponderia a DPT para um adulto obeso de 180 kg, porm seria letal para uma criana de 25 kg. Esta, por outro lado, seria submetida a uma dose 7 vezes superior DPT. Acidentes em consultrio ocorreram com o uso indevido do produto ou negligncia profissional. H caso relatado, nos EUA, quando SnF2 a 4% era usado na ATFP e uma criana de 3 anos ingeriu toda a soluo a ela indicada para fazer bochecho. A criana foi submetida a uma dose estimada de 24-35 mg F/kg, e foi um
Risco de toxicidade aguda com flor sistmico

Embora a gua fluoretada ou o sal fluoretado sejam totalmente seguros quanto toxicidade aguda, o mesmo no pode ser dito dos suplementos de flor. Assim, casos letais devido ingesto de comprimidos de flor ou solues de flor em gotas tm sido descritos. H o relato de uma criana na ustria que ingeriu 200 comprimidos de 1,0 mg de flor. Ela foi submetida a dose de 16,0 mg F/kg, portanto, 3,2 vezes superior DPT, vindo a falecer 7 horas aps a ingesto. Outro caso de acidente letal ocorreu no Canad, com
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caso letal decorrente de negligncia profissional. No Brasil, h um caso letal descrito de uso inadequado de flor para ATFP. Na boca de uma criana de 3 anos foi aplicado um produto contendo 33% de NaF. A criana foi dispensada, mas retornou ao consultrio relatando no estar se sentindo bem. No houve atendimento adequado nem no mbito odontolgico nem no mbito hospitalar, para onde ela foi encaminhada; 4 horas aps, ela faleceu. Estima-se que a criana foi submetida a dose de 15-30 mg F/kg, portanto, de 3 a 6 vezes superior DPT. Foi um caso de uso indevido de produto. Este contm 145.000 ppm F e tem sido indicado para dessensibilizao dentinria, jamais para ATFP. Por outro lado, o tradicional flor em gel acidulado contm 12.300 ppm F, sendo totalmente seguro quanto letalidade. Deste modo, a ATFP feita com os produtos indicados para este fim totalmente segura com relao toxicidade aguda letal. No caso de flor em gel, mesmo usando moldeira, comprova-se que uma criana sujeita a uma dose de 2,7 mg F/kg quando da aplicao. Solicitando que a mesma cuspa por 30 segundos a 1 minuto aps a aplicao, e calculando-se a quantidade ingerida, ela submetida a uma dose de 0,7 mg F/kg. Portanto, a dose 7 vezes inferior a DPT, sendo totalmente segura quanto letalidade. Entretanto, o relato de nuseas e mesmo vmitos aps a ATFP no raro. Isto decorrente do fato de que 5,0 mg de F suficiente para irritar a mucosa gstrica. Isto corresponde a pouco menos de 0,5 g de gel a 1,23% de F (2,9% de NaF). Assim, embora o flor em gel seja totalmente seguro quanto letalidade, pode provocar intoxicao aguda que se manifesta por sintomas principalmente gstricos. Deste modo, algumas recomendaes clnicas so fundamentais: Se forem usadas moldeiras, deve-se colocar nelas uma quantidade pequena de gel (no mais que o equivalente quantidade de uma colher de caf por moldeira). O paciente deve ficar em posio vertical. Usar sempre sugador. Pedir para o paciente cuspir exaustivamente. Estes procedimentos clnicos garantem a segurana da aplicao tpica de flor em gel sem necessitar de medidas farmacolgicas, como por ex., ingerir comprimidos de hidrxido de alumnio (Pepsamar) previamente ATFP. Embora os procedimentos clnicos garantam a segurana da ATFP, deve ser lembrado que o flor absorvido no estmago. Portanto, uma pessoa em jejum ou com gastrite pode ter os sintomas exacerbados. Por outro lado, produtos mais concentrados tm sido atualmente usados para a ATFP. o caso, por ex., dos vernizes fluoretados. Estes contm 22.300 ppm F, entretanto, os nveis sangneos aps a aplicao de verniz so menores do que os da aplicao de gel com
moldeiras. Espuma fluoretada tem sido utilizada com a alegao de que seria mais segura que flor em gel. Em concluso, todos os produtos para a ATFP so seguros e o melhor uso deles depende do profissional. Ainda com relao a possveis efeitos do flor, alguns profissionais tm aventado respostas alrgicas de pacientes ao flor. H consenso mundial que o flor no funciona como um alergnico. As reaes podem ser inespecficas ou devido a corantes ou outros ingredientes nos produtos comerciais. Assim, na literatura mundial h descrio de trs casos clnicos de alergia ao verniz usado no Duraphat. Por outro lado, enquanto por muito tempo houve uma polimerizao por pessoal leigo a respeito da toxicologia do flor, do ponto de vista de sade geral, sem contestao para o efeito colateral local, o foco atual e futuro de discusso a fluorose dental.
Toxicidade crnica
A toxicidade crnica devido ao flor envolve a ingesto de pequenas quantidades dirias podendo afetar tecidos mineralizados, particularmente o osso e o esmalte. Assim, a fluorose ssea era relatada no passado devido poluio industrial ou ingesto de gua contendo flor natural em concentrao acima de 10 ppm. No presente, a fluorose ssea ainda tem sido descrita devido poluio ambiental. Isto tem sido relatado na China, em decorrncia da combusto do carvo para o aquecimento caseiro ou para secar alimentos. Enquanto a fluorose ssea no est diretamente relacionada com o campo da Odontologia, o mesmo no pode ser dito com relao fluorose dental. Assim, necessrio conhecer melhor os mecanismos de desenvolvimento da fluorose dental e os fatores que contribuem para o aumento do risco, para garantir os benefcios do flor no controle da crie, sem preocupaes maiores com seu efeito colateral.
Mecanismos de desenvolvimento da fluorose dental

A fluorose dental decorrente da ingesto de flor durante a formao dos dentes. A clula que faz esmalte, o ameloblasto, primeiro sintetiza uma matriz contendo 25% de protenas. Em seguida, ao mesmo tempo em que essa matriz reabsorvida, o esmalte se mineraliza. O produto final uma estrutura contendo 95% de minerais, 4% de gua e menos de 1% de protenas. Porm, quando o flor ingerido, ele circula pelo sangue sendo distribudo para todos os tecidos. Presente na matriz do esmalte, o flor inibe a reabsoro de protenas, cujo mecanismo no bem conhecido. O que importa que se forma um esmalte tendo mais protenas e maior porosidade. Esta maior porosidade interna responsvel pelas opacidades do esmalte, com os reflexos cl-
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nicos decorrentes. Os defeitos de formao do esmalte dependem da dose a que a criana submetida, havendo uma relao linear doseefeito entre mg F/dia/kg de peso corpreo e prevalncia de fluorose dental. Este conhecimento de que a fluorose dental decorrente do nvel de flor circulante no organismo, afetando o esmalte em formao, tem uma srie de implicaes clnicas: Diagnstico. As opacidades so simtricas, pois os dentes formados no mesmo perodo devero ter a mesma alterao. Assim, os mesmos defeitos devero ser vistos em ambos os incisivos. Por outro lado, existem outras opacidades de esmalte de origem no-fluortica, e que se podem manifestar simetricamente. Deste modo, trauma e intruso de ambos os incisivos decduos podem afetar a formao dos permanentes homlogos. Porm, enquanto as opacidades no-fluorticas so arredondadas e localizadas (Fig. 2-14) as fluorticas so difusas e transversais (Fig. 2-15). Em acrscimo, outros dentes formados no mesmo perodo auxiliam no
Fig. 2-14 Opacidades simtricas mas no-fluorticas nos dentes 11 e 21. (Gentilmente cedida pelo Prof. Paulo Capel Narvai, da FSP-US.)
Fig. 2-15 Opacidades fluorticas simtricas nos dentes 11 e 21 decorrentes de ingesto de gua de poo artesiano contendo 3,6 ppmF. (Distrito de Santa Olmpia, Piracicaba, SP.)
diagnstico. Assim, a fluorose compromete simultaneamente incisivos superiores e primeiros molares. Severidade. Os defeitos de formao dependem diretamente da dose a que o indivduo submetido. Isto implica dizer que quando houver ingesto de flor, sempre haver fluorose, porm o significado clnico desta vai depender das vrias fontes a que o indivduo est exposto. Quando se ingere gua fluoretada, desenvolve fluorose dental, a qual agravada pela ingesto simultnea de flor por vrias outras fontes. Considerando ser necessria, ou inevitvel, a ingesto de flor para o controle da crie, tem sido estimado que 0,05 a 0,07 mg F/ dia/kg de peso corporal deve ser o limite mximo a que uma criana pode ser submetida, para garantir que esta fluorose dental no atinja grau que comprometa a esttica dental. Deste modo, conclui-se que todas as formas de ingesto de flor devem ser pesquisadas. Perodo de risco. Haver risco de desenvolvimento de fluorose dental durante toda a formao do esmalte, mesmo nos perodos de mineralizao mais tardia. Por outro lado, considerando-se que esteticamente os dentes mais comprometidos seriam os incisivos centrais superiores, a faixa etria de 20 a 36 meses considerada crtica em termos de ingesto de flor. Deve ser enfatizado que maior prevalncia de fluorose dental tem sido observada nos dentes pr-molares. Como estes dentes se formam mais tarde, isto seria decorrente da maior concentrao de flor no sangue devido ao equilbrio sseo. Fatores que contribuem para o aumento do risco. A severidade da fluorose pode ser agravada por uma srie de fatores conhecidos e outros ainda em avaliao. Desta forma: 1) Temperatura: a temperatura ambiental um fator importante quando o flor ingerido pela gua. Em climas tropicais, a pessoa transpira mais e, portanto, precisa beber mais gua para manter o equilbrio hdrico do que crianas que vive em regio de clima temperado. Esta foi a razo, h 50 anos, de se estabelecer a concentrao tima de flor na gua de abastecimento pblico com base na temperatura. Por outro lado, isto no se mostrou vlido para climas tropicais asiticos onde uma prevalncia maior de fluorose dental, em relao ao esperado, foi observada. Para esses pases, tem sido sugerido 0,50 ppm F como a concentrao tima de flor na gua. Extrapolando isto para o Brasil, foi determinada em Piracicaba, a dose a que crianas de 2-3 anos de idade que bebem gua fluoretada (0,60 ppm) e comem alimentos preparados com esta gua so submetidas. Isto foi feito durante as quatro estaes do ano, sendo encontrada uma dose mdia de 0,039 mg F/dia/kg de peso cor-
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poral, variando de 0,038 a 0,043. Esta dose mostra que a concentrao de flor na gua de Piracicaba pode ser considerada adequada em termos de riscobenefcio do flor. Por outro lado, isto pode no ser vlido para outras regies do pas. 2) Jejum: tendo em vista que o flor absorvido principalmente pelo estmago, a presena e o tipo de alimento presente afeta a absoro. Assim, se o flor for ingerido em jejum, haver 100% de absoro; ingerido logo aps o caf da manh ou aps o almoo, a quantidade respectivamente absorvida ser reduzida de 20 a 40%. Isto fundamental por duas razes: a primeira com relao ingesto de flor por crianas atravs dos dentifrcios. Deste modo, se a criana escovar os dentes logo aps as refeies, nem todo o flor ingerido ir para o sangue, reduzindo o risco de fluorose. Outro aspecto, so os clculos da dose a que so submetidas crianas em relao ao risco de fluorose dental. Estes so baseados na quantidade total ingerida e no na absorvida e, portanto, so superestimados. 3) Altitude: crianas que vivem em regies montanhosas tm maior prevalncia de fluorose dental que outras que ingerem flor pela gua na mesma concentrao, porm morando em regies de menor altitude. Isto tem sido explicado por uma alterao no metabolismo do flor, mas assunto em estudo e, a princpio, no preocupante no Brasil, considerando nossa geografia. 4) Distrbios metablicos: febres freqentes e diarrias durante a infncia tm sido associadas com defeitos de formao do esmalte e agravariam a fluorose dental. Deve ser destacado que o flor absorvido e no incorporado nos tecidos mineralizados excretado pela urina. Se durante a excreo o pH estiver cido, o flor ser reabsorvido nos tbulos renais e voltar para o sangue. Uma das repercusses clnicas disto diz respeito ao uso prolongado de leite atravs de mamadeira como principal fonte de nutrientes. Assim, a criana que no tem uma dieta mista, e ingere basicamente leite por 23 anos, tem um pH da urina mais baixo devido ao catabolismo de protenas. Sendo a mamadeira feita com leite em p dissolvido com gua fluoretada, haver um agravamento da fluorose dental. Por outro lado, deve ser enfatizado que a concentrao de flor no leite materno desprezvel em termos de contribuio para o risco de fluorose dental. 5) Desnutrio: trata-se de assunto no estabelecido, mas como casos severos de desnutrio levam a defeitos de formao do esmalte, estes seriam agravados na presena de flor. 6) Gentico: nada h definido e tem sido motivo de pesquisa. Meios convencionais de usar flor e risco de fluorose dental. Os meios sistmicos de usar flor esto diretamente relacionados com a fluorose dental. Por outro lado, enquanto a gua fluoretada na con-
centrao tima um mtodo seguro, o mesmo no pode ser dito dos medicamentados fluoretados. Dos mtodos tpicos, o dentifrcio fluoretado est indiretamente envolvido, pois involuntariamente a criana ingere pasta toda vez que escova os dentes; o que ser mais bem abordado a seguir. Tendo em vista que a fluorose dental depende da manuteno de flor no sangue, esta ser funo da ingesto contnua. Assim, a aplicao tpica de flor profissional no est relacionada com a fluorose dental em funo da freqncia de utilizao. Por outro lado, dependendo de como o profissional aplicar o flor, uma quantidade grande poder ser ingerida. Isto leva a uma alta concentrao de flor no osso, o qual seria subseqentemente liberado afetando o esmalte em formao. Esta hiptese tem sido comprovada em animais de laboratrio, mas em humanos nada h estabelecido. Entretanto, deve servir como um alerta para o uso adequado da ATFP. Outros meios de usar flor, como bochechos fluoretados, no esto relacionados com fluorose dental, porque eles s so indicados aps os 6 anos de idade, quando a criana j tem melhor controle motor para cuspir. Entretanto, no rara a descrio do uso de bochechos fluoretados por crianas de pequena idade. Alm do aumento do risco de fluorose dental, na maioria das vezes no havia indicao em termos de controle de crie. Materiais dentrios liberadores de flor no esto relacionados com o agravamento da fluorose dental, visto que a quantidade liberada, por rea de material, no atinge o nvel sangneo de risco. Exposio a outras fontes de flor e risco de fluorose dental. O flor est amplamente espalhado pela natureza, podendo atingir concentraes que levam ao risco de fluorose dental. A principal fonte o flor natural da gua, cuja presena imprevisvel no Brasil. Assim, a Tabela 2-15 mostra que
Tabela 2-15 Flor natural na gua de municpios brasileiros selecionados de diferentes regies (dados de mais de 1500 anlises). Cidade Godinhos Corumbata Assistncia Cocal Castro Miracema Grossos Santa Cruz Atlntida Itu (zona rural) Estado SP SP SP SC PR TO RN RN RS SP Regio SE SE SE S S N NE NE S SE Ano 1980 1984 1986 1987 1990 1991 1991 1991 1991 1998 ppm F 2,40 10,20 2,0 4,25 1,50 4,58 0,49 0,90 1,91 7,30
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de norte a sul do pas o flor encontrado na gua, e em concentraes capazes de provocar fluorose dental comprometedora, tanto em termos estticos como funcionais. Deste modo, isto deve servir de alerta para que a gua de poos artesianos recmperfurados seja analisada antes de ser fornecida para a populao. Outra fonte significativa de flor na natureza o ch preto. Por outro lado, existe hoje uma oferta muito grande de outros tipos de chs e alguns deles prontos para consumo. Assim, a Tabela 2-16 mostra a quantidade mdia de flor e a variabilidade em mais de uma centena de amostras comerciais analisadas. Essa tabela mostra que a quantidade de flor nos chs de ervas e frutas no tem qualquer significado com relao ao risco de fluorose dental. Entre os vrios tipos de ch se enquadram o chmate e chimarro (Ilex paraguaensis) que so os mais consumidos no Brasil. Por outro lado, no ch preto encontrada quantidade alta de flor e o risco de fluorose vai depender da quantidade ingerida por dia. A princpio, no h muita preocupao entre consumo de ch preto e fluorose dental no Brasil, pois este produto no faz parte da nossa cultura. Entretanto, em outros pases, como na China, tem sido demonstrado que o consumo desse tipo de ch est relacionado com a severidade da fluorose dental. Assim, o ch preto no seria uma fonte significativa de exposio ao flor no nosso pas; entretanto, a indstria capaz de mudar hbitos culturais. Desta forma, o ch preto tendo o atrativo do Iced Tea passa a ser consumido. A Tabela 2-16 mostra grande variabilidade (de 0,01 a 1,91 mg) na quantidade de flor nesses produtos. Isto devido ao fato de que entre esses chs h o tipo mate, no qual a quantidade de flor desprezvel, e o tipo preto entre os quais um deles chegou a apresentar quantidade que se uma criana de 12 kg ingerisse uma lata/dia seria submetida a uma dose 2 vezes superior ao limite mximo em termos de fluorose clinicamente aceitvel. Outra fonte de flor que oferece risco em termos de fluorose dental no Brasil so as guas minerais. Anlise feita em mais de uma centena de amostras mostrou: 1) guas com concentrao de flor significativa, em termos de benefcio para o controle de crie, nem sempre descrita na embalagem. O risco do consumo destas guas em termos de fluorose dental depender da conscientizao de quem prescreve ou consoTabela 2-16 Quantidade de flor (mg) em chs para infuso e prontos para consumo. Tipo de ch Ervas e frutas Preto Pronto mg F/sachet ou unidade 0,001 0,20 (0,08-0,40) 0,54 (0,01-1,91)
me, considerando a importncia do benefcio. Assim, se a criana mora em uma regio em que a gua fluoretada mas a famlia bebe gua mineral, o mdico ou o dentista podero prescrever medicamentos fluoretados levando a uma sobredose em termos de fluorose. O mesmo ocorreria em regio sem flor na gua de abastecimento pblico, se forem prescritos suplementos de flor e essas guas minerais tivessem sido consumidas. 2) Tambm foram encontradas guas minerais com concentrao de flor acima do timo em termos de riscobenefcio. Deste modo, em uma delas observouse 4,4 ppm de F. Um copo dessa gua seria a dose diria limite para uma criana de 10 kg em termos de risco de fluorose, do ponto de vista esttico. (Deve ser ressaltado que o fabricante descrevia esse valor na rotulagem, mas esta gua, segundo a legislao brasileira, no poderia estar venda. Surpreendentemente, um ano aps a divulgao dessas anlises, o produtor passou a anunciar na embalagem 0,44 ppm. Entretanto, anlises posteriores confirmaram os mesmos 4,4 ppm). Portanto, trata-se de um assunto srio para o qual no houve soluo at o momento em termos de regulamentao num nvel nacional. Destaque-se iniciativa da Cmara Municipal de So Paulo, que aprovou lei proibindo a comercializao de guas minerais com ndice superior a 0,8 ppm de flor. Por outro lado, estas guas minerais com concentraes timas (0,6 a 0,8 ppm F) ou acima do timo so principalmente de fontes da regio Sul e Sudeste do Brasil, mas tambm foram encontradas em produtos importados. Cabe ressaltar que embora no tenha sido encontrada concentrao alta em guas minerais de outras regies brasileiras, isto no quer dizer que no possam existir. A Tabela 2-15 mostra que no possvel prever onde existe flor natural no Brasil. Fontes no convencionais de exposio ao flor e risco de fluorose dental. Fluorose dental tem sido relacionada a outras fontes como, por exemplo, poluio devido queima de carvo. Isto tem sido documentado na China, tanto pela exposio dentro de casa como fora. Os nveis de exposio so to altos que atingem concentraes relacionadas inclusive com a fluorose esqueltica em adultos. Embora no Brasil nada se tenha descrito sobre poluio e fluorose dental, a poluio ambiental em Cubato, (SP) em volta das fbricas de adubo, no pode ser ignorada. Na frica (Qunia), a fluorose dental tem sido relatada devido ao hbito de se usar uma rocha (magadi) para colocar na gua usada para o preparo de alimentos. Esta rocha, de origem vulcnica, chega a atingir 17.000 ppm F, sendo usada nas regies montanhosas para permitir a ebulio da gua. Estes relatos servem para reflexo quando do aumento da prevalncia de fluorose dental, sem causa aparente. Uma outra fonte de exposio ao flor no-convencional so alimentos infantis industrializados. Em trabalho em
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andamento, altas concentraes tm sido encontradas em alguns tipos de alimentos. Se todo o flor presente for absorvido, pode ser fonte significativa de risco de fluorose dental. Cabe reiterar que a fluorose dental decorrente da concentrao de flor no sangue. Para que esta concentrao se mantenha constante, necessria a ingesto contnua (diria) durante a formao dos dentes.
Mltiplas fontes de exposio ao flor e risco de fluorose dental

Do ponto de vista do uso coletivo de flor em Odontologia no Brasil, a preocupao maior est na associao do uso de gua fluoretada e dentifrcios fluoretados por crianas. Isoladamente, eles esto relacionados com nveis de fluorose dental que no despertam a ateno da populao nem das autoridades sanitrias, por serem percebidos apenas pelo dentista; de qualquer maneira, esses mtodos so importantes pelo benefcio de que trazem tanto com relao reduo da crie como da fluorose dentais. Entretanto, o uso inadequado de ambos pode fazer aumentar a prevalncia da fluorose dental e comprometer a esttica bucal. Assim, dados de pesquisa efetuada nos EUA mostrou que 71% dos casos de aumento da prevalncia de fluorose dental, em regies de gua fluoretada, devem ser atribudos escovao com dentifrcio fluoretado mais de uma vez por dia, usando uma quantidade maior que o equivalente a uma ervilha. Por outro lado, este mesmo trabalho mostrou que a escovao mais que uma vez por dia, com uma quantidade de pasta fluoretada no maior que o equivalente a uma ervilha, no estava associada com risco aumentado de fluorose dental. Duas pesquisas, recentemente concludas no Brasil, determinaram tudo o que as crianas ingeriram de flor pela gua e dentifrcio para se estimar o risco de fluorose dental. A Tabela 2-17 mostra estes resultados. Considerando ser 0,07 mg F/dia/kg de peso corporal o limite em termos de uma fluorose clinicamente aceitvel, os resultados dessa tabela mostram que em termos de mdia, no h preocupao. Por outro lado, h grande variabilidade, o que preocupa em termos de indivduo. Deve ser enfatizado que essas doses esto superestimadas porque foram baseadas na quantidade de flor ingerido e no no absorvido. Assim, com relao dieta, a quantidade absorvida vai depender de se
a criana bebe gua durante as refeies ou com o estmago vazio. Com relao ao dentifrcio, vai depender de se a escovao feita logo aps a refeio e do abrasivo presente na pasta. Em acrscimo, esses trabalhos mostraram correlao entre dose e quantidade de pasta utilizada pela criana. Deste modo, comprovou-se experimentalmente que a quantidade utilizada de dentifrcio por escovao deve ser considerada em termos de risco de fluorose dental. Por outro lado, que a prevalncia de fluorose dental em populaes expostas unicamente a dentifrcio fluoretado menor do que se esperaria. Isto tem sido explicado por duas razes: a) a freqncia de escovao menor do que a relatada. A dose de flor a que crianas foram submetidas pelo dentifrcio em Ibi e Piracicaba foi baseada na quantidade de dentifrcio ingerida multiplicada pelo nmero de escovaes/dia relatados pelas mes. Em ambas as cidades, a mdia descrita foi maior que 2 vezes por dia podendo estar superestimada; b) nem todo flor ingerido absorvido, o que depende da presena de alimento no estmago e do tipo de abrasivo no dentifrcio. Neste particular, aproximadamente 50% das crianas usavam o dentifrcio Sorriso, o qual apresenta clcio no abrasivo, o que reduz a absoro de flor. Entretanto, a preocupao com o uso de dentifrcio fluoretado por crianas e risco de fluorose dental tem possibilitado a sugesto de algumas alternativas:
I
Dentifrcio no fluoretado. Tendo em vista a importncia do flor no controle da crie uma medida que no encontra respaldo cientfico. Por outro lado, isto poderia ser admissvel do ponto de vista individual, mas no populacional. Deste modo, se uma famlia tem controle absoluto sobre os fatores que levam ao desenvolvimento da crie a criana no precisa de flor. Trata-se de uma situao extremamente particular e de difcil extrapolao para a maioria. I Dentifrcio com concentrao reduzida de flor. Alm de no haver comprovao da mesma eficincia de um dentifrcio com 500-600 ppm F em relao ao convencional, isto no resolveria o problema do risco de fluorose em termos de indivduo. Assim, de acordo com a tabela 16 h crianas que so submetidas a doses extremas de 0,21mg F/kg (gua + dentifrcio). Se elas utilizarem um dentifr-
Tabela 2-17 Dose mdia de flor (variabilidade) que crianas (n=30) so submetidas pela dieta e dentifrcios fluoretados. Fonte Dieta (H2OF + Alimentos) Dentifrcio Fluoretado
*Limite = 0,07
mg F/dia/Kg de peso corporal* Ibi, MG 0,027 (0,011-0,072) 0,061 (0,011-0,181) Piracicaba, SP 0,039 (0,020-0,062) 0,052 (0,019-0,114)
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cio com a metade da concentrao de flor a dose total ser de 0,15 portanto ainda 2 vezes superior ao limite de uma fluorose clinicamente aceitvel. Para este clculo foi considerado que a contribuio do dentifrcio de 60% e a gua contribui com 40% do flor para a dose total. Assim, a simples reduo da concentrao de flor nos dentifrcios no resolve o problema individual da fluorose dental, sendo necessrias outras medidas. I Usar uma pequena quantidade. A princpio trata-se da medida mais importante que encontra respaldo nos dados epidemiolgicos e nas pesquisas sobre dose e quantidade de dentifrcio utilizada pelas crianas. Por outro lado, isto exige aes educativas permanentes por parte de todos e principalmente dos fabricantes, alertando para quanto usar de dentifrcio por escovao. Ao mesmo tempo seria importante ter dados de que uma pequena quantidade teria o mesmo efeito que a convencional. Uma outra alternativa tem sido: I Usar soluo de NaF a 0,02%. Isto tem sido sugerido para a primeira infncia. Recomenda-se passar com cotonete nos dentes das crianas. Embora possa ser mais seguro do que usar dentifrcio, em termos de benefcio corresponde a usar flor a 90,0 ppm contra 10001100 dos dentifrcios. Uma comparao do efeito destas solues no controle do desenvolvimento de crie em dentes decduos submetidos in vitro a um alto desafio cariognico apresentou resultados mostrados na Tabela 2-18. Foram comparados os efeitos do tratamento com dentifrcio no fluoretado (Placebo), dentifrcio fluoretado usando quantidades convencionais (QC = 0,69 g) ou pequena quantidade (PQ = 0,11 g), em relao a aplicao de NaF a 0,02%. Os resultados indicam que a soluo de NaF a 0,02% no foi capaz de reduzir a progresso de crie em relao ao tratamento controle sem flor. Por outro lado, houve menor perda de mineral quando do uso do dentifrcio fluoretado e o efeito da quantidade de pasta usada no foi significativo. Isto relevante, tendo em vista que h relao entre quantidade de pasta usada e risco de fluorose dental. Assim, se na primeira infnTabela 2-18 Desenvolvimento de crie em dentes decduos submetidos aos tratamentos. Tratamentos Placebo DentifrcioF (QC) DentifrcioF (PQ) NaF a 0,02% % PDS* 82,0a 53,9b 58,7b 82,4a Dureza da leso de crie 8549,6a 13518,2b 13035,7b 10334,6a
cia os pais forem conscientizados para escovarem os dentes das crianas usando pequena quantidade de pasta, educaro filhos para no futuro fazerem o mesmo quando se tornarem independentes para se autocuidarem. As orientaes de quanto de dentifrcio usar variam desde a quantidade equivalente a uma ervilha, a tcnica transversal ou simplesmente tocar a escova na parte interna da tampa ou no bico do tubo de pasta ao invs de espremer a pasta sobre a escova. Alguns dentifrcios tm uma tampinha na qual fica uma pequena quantidade de pasta (0,16 g). Isto seria suficiente para escovar os dentes. Alguns fabricantes de produtos de higiene oral, conscientes da importncia do assunto, tm desenvolvido escovas infantis com um circulo central de cerdas coloridas indicando que a quantidade de dentifrcio deve se limitar aquela rea. Em concluso, considerando que o flor do dentifrcio fundamental para o controle da crie dental porm h risco de aumento da prevalncia da fluorose dental onde a gua fluoretada, recomenda-se: a) a escovao por crianas pequenas deve ser supervisionada at que compreendam o significado e usem pequena quantidade de dentifrcio; b) o dentifrcio no deve ficar ao alcance de crianas de pequena idade, para no incentivar a ingesto voluntria; c) a criana deve ser estimulada a cuspir para adquirir este reflexo o mais cedo possvel; d) os pais ou responsveis devem ser orientados da importncia de usar uma pequena quantidade de dentifrcio. Deve ser enfatizado que mais importante escovar os dentes 3 vezes por dia usando 0,1 g de pasta fluoretada do que utilizar uma quantidade 10 vezes maior (1,0 g), porm s 1 vez por dia. Por outro lado, a aceitao da fluorose dental depende da cultura dos indivduos. Ela foi considerada at normal e uma conseqncia da necessidade de ingerir flor para o controle da crie. Por outro lado, atualmente h consenso de que no necessrio o flor estar incorporado no dente para seu efeito cariosttico. Ao mesmo tempo sempre foi dito que seria prefervel fluorose dental que crie severa. Por outro lado, havendo reduo de crie passa a haver um questionamento natural se no seria possvel tambm conviver sem fluorose dental. Entretanto, para muitos por uma questo de sade pblica o mtodo mais indicado de usar flor local indiretamente atravs da sua ingesto. Assim, o compromisso manter esta fluorose dental sem comprometer a esttica do indivduo. At que estas alteraes sejam s de percepo do dentista qualificado em diagnstico e no comprometa a sociabilidade do paciente, espera-se que a sade da populao esteja acima de outros interesses.
CONSIDERAES FINAIS
Tendo em vista que o flor interfere na dinmica do processo de crie, deve ser considerado mais
*Porcentagem de perda de dureza superficial do esmalte.
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importante sua presena constante no meio ambiente bucal ao invs da sua incorporao ao dente. Assim dois meios de usar flor se destacam: gua fluoretada. Este meio garante concentraes pequenas e constantes de flor na cavidade bucal controlando crie tanto em crianas como em adultos quando, continuamente, ingerem gua adequadamente fluoretada. Trata-se de um mtodo importante do ponto de vista de custo/benefcio, sendo ainda relevante para muitos pases em termos de sade pblica. Por outro lado, sua importncia tende a diminuir ou desaparecer a medida que outros meios de usar flor consigam preencher as peculiaridades deste mtodo. Dentifrcio fluoretado. Trata-se do meio mais racional de usar flor, pois ao mesmo tempo que placa dental desorganizada pela regularidade da escovao, mantm-se flor constante no meio ambiente bucal para interferir com a progresso da crie dental. Ele importante para pessoas de todas as idades, controlando crie primria ou secundria, tanto em esmalte como em dentina radicular. Dependendo da qualidade de vida da populao, o uso abrangente de dentifrcio fluoretado pode tornar gua fluoretada um mtodo dispensvel. O efeito do flor essencialmente teraputico reduzindo a progresso da leso de crie ou paralisando-a. Assim, a associao de meios de usar flor: Pode ser importante, quer seja do ponto de vista populacional como individual, considerando o risco e ou atividade de crie presente. Deste modo a associao de gua fluoretada e/ou dentifrcio fluoretado ao uso de bochecho fluoretado ou aplicao tpica profissional continua vlida. Deve ser feita mas tambm interrompida quando da diminuio do risco ou atividade de crie. Pode, em determinadas situaes clnicas, no ser a soluo mais apropriada para o controle da doena uma vez que, isoladamente, flor no impede o desenvolvimento de crie. O flor no interfere nos fatores responsveis pela doena crie mas reduz a manifestao da sua progresso. Assim, efeito maior ser obtido quando da associao com: Limpeza dental, desorganizando periodicamente placa dental. Quando o acesso mecnico no
for possvel, o controle qumico de placa usando substncias antibacterianas pode ser viabilizado. O controle da dieta, reduzindo a freqncia de consumo de carbohidratos fermentveis e particularmente da sacarose. O controle qumico teraputico de placa dental, se a microbiota estiver desequilibrada. O efeito do flor no controle da crie no depende da sua ingesto durante a formao dos dentes. Assim, meios sistmicos sem impacto em termos de sade pblica no tm indicao. Deste modo, suplementos de flor: Ps-natal no deveriam ser prescritos pois, do ponto de vista individual mais adequado escovar os dentes com dentifrcios fluoretados. Pr-natal carecem de qualquer fundamentao em termos de benefcio para o feto. Paralelamente ao declnio de crie h relatos de aumento de fluorose dental. Assim, fundamental uma exposio apropriada que garanta os benefcios do flor no controle da crie sem maiores preocupaes com efeitos colaterais. Deste modo: Suplementos de flor ps-natal no devem ser prescritos, pois as posologias so empricas. A concentrao de flor na gua deve ser monitorada. O uso de dentifrcio fluoretado por crianas de pequena idade deve ser orientado em termos da quantidade usada. Isto de relevncia maior em regies de gua fluoretada. Outras fontes de exposio a flor podem contribuir para uma ingesto excessiva e devem ser conhecidas e/ou evitadas. Assim, gua mineral, ch preto e alguns alimentos infantis industrializados podem conter alta concentrao de flor em termos do risco de fluorose dental com comprometimento esttico. Em concluso, a reduo de crie atualmente constatada em vrios pases, inclusive no Brasil, pode ser atribuda a exposio a um ou mais meios de usar flor. Por outro lado, h expectativas com relao ao aumento da prevalncia de fluorose dental. Assim, os conhecimentos sobre flor acumulados no sculo XX so importantes no s para permitir o controle da progresso da crie em todos os indivduos mas para fazer isto, de modo responsvel e com segurana, sem grandes preocupaes com fluorose dental.
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USO DO FLOR E CONTROLE DA CRIE COMO DOENA

COMPOSIO QUMICA DO ESMALTE DENTINA E IMPLICAES CLNICAS

Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

FSICO-QUMICA DO ESMALTEDENTINA SALIVA E IMPLICAES CLNICAS

Uso do Flor e Controle da Crie como Doena

7,0 7,0 <6,5>5,5 <6,5>5,5 <5,5>4,5 <5,5>4,5 <4,5

Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

FORMAO DA PLACA DENTAL CARIOGNICA E SUAS IMPLICAES CLNICAS

Uso do Flor e Controle da Crie como Doena

*Mdias seguidas por letras distintas diferem estatisticamente; polissacardeo extracelular.

DINMICA DO DESENVOLVIMENTO DA CRIE DENTAL E IMPLICAES CLNICAS

Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

pH neutro Protenas Alteraes ambientais e da matriz da placa pH baixo + PEC

Uso do Flor e Controle da Crie como Doena

Perda de mineral* (%) 5 11 41

AO DO FLOR NO CONTROLE DA DOENA CRIE E IMPLICAES CLNICAS

Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

FLOR SISTMICO MEIOS DE USAR E BENEFCIOS

Uso do Flor e Controle da Crie como Doena

Meios de usar flor sistmico

Flor na placa dental (ppm)* 21,7 1,7 17,3

Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

Basting et al., 1998; *Inicio da agregao de flor ao tratamento da gua.

Uso do Flor e Controle da Crie como Doena

Fluoretao do sal de cozinha

% de amostras com concentrao tima (0,60,8 ppm F) 61 68 94 100 96

Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

Uso do Flor e Controle da Crie como Doena

FLOR TPICO MEIOS DE USAR E BENEFCIOS

Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

Uso do Flor e Controle da Crie como Doena

Meios de usar flor tpico

Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

*Atualmente denominado Sorriso. **Nmero de amostras.

Uso do Flor e Controle da Crie como Doena

Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

Uso do Flor e Controle da Crie como Doena

Dados gentilmente cedidos pela Dra. Saiki, do IPENCNEN, SP.

Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

Bochechos com flor

Aplicao tpica de flor profissional (ATFP)

Uso do Flor e Controle da Crie como Doena

Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

Uso do Flor e Controle da Crie como Doena

Materiais liberadores de flor

Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

Risco de toxicidade aguda com mtodo tpico

Risco de toxicidade aguda com flor sistmico

Uso do Flor e Controle da Crie como Doena

Mecanismos de desenvolvimento da fluorose dental

Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

Uso do Flor e Controle da Crie como Doena

Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

Uso do Flor e Controle da Crie como Doena

Mltiplas fontes de exposio ao flor e risco de fluorose dental

Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades

*Porcentagem de perda de dureza superficial do esmalte.

Uso do Flor e Controle da Crie como Doena

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