4. Pubertad normal y desarrollo.

Drs. Danilo Gutirrez C, Gregorio Evans M.

Introduccim
Todo ser viviente sostiene una lucha constante contra la naturaleza para sobrevivir y perpetuarse a s mismo, a travs, de su descendencia. No siempre los organismos vivos nacen y estn en condiciones para dar origen a una nueva vida, como sucede en organismos unicelulares, sino que deben arrastrar una serie de intrincados y complejos cambios, que en su conjunto involucran el desarrollo hacia la maduracin final, en donde este ser viviente esta listo para concebir la proyeccin de su existencia. La naturaleza humana no es diferente a esto, el llegar a una etapa reproductiva implica un proceso y no un suceso inmediato; que se inicia con la concepcin y finaliza cuando la funcin reproductiva cae en la infuncionalidad. La pubertad es la etapa final de la niez y se caracteriza por la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, marcada alteracin del crecimiento y maduracin de las gnadas, debido al desarrollo de las funciones endocrinas y gametognicas de estas, lo que llevara finalmente a la adquisicin de la capacidad reproductiva. La pubertad tiene una gran variabilidad individual tanto en la edad de inicio como en su evolucin. Dependiendo fundamentalmente de la interaccin de factores genticos con el ambiente nutricional, psicosocial y climtico. Aunque los conceptos de pubertad y adolescencia se ocupen indistintamente es bueno hacer la diferencia: - Adolescencia: perodo de transicin durante el cual el nio se transforma en un individuo maduro (fsico, sexual, psicolgico y social). - Pubertad: son los aspectos biolgicos de la adolescencia. Aparecen los caracteres sexuales secundarios, estirn puberal y adquisicin de la capacidad reproductiva

Periodo de Infancia y niez

Con el parto, caen los estrgenos y la progesterona, estimulando pasajeramente las gonadotrofinas. Despus de este hecho son pequeas concentraciones de estrgenos que mantienen frenadas las gonadotrofinas hasta los 6-8 aos. La explicacin de esto, es que el sistema hipotlamo-hipfisis es 6-15 veces ms sensible al feedback negativo de los estrgenos, por lo que en esta etapa habra un cambio en el Gonadostato. Adems pareciera existir un supresor de origen central, ya que, se ha visto que en el hipogonadismo tambin se produce la inhibicin de las gonadotrofinas; las que pese a sus bajas concentraciones, mantienen su carcter pulstil de secrecin.

Periodo prepuberal
En este periodo existen 3 cambios homeostticos: 1. Adrenarquia 2. Represin del gonadostato 3. Amplificacin gradual de las interacciones pptido-pptido y pptido- esteroide que llevan a la gonarquia

1.- Adrenarquia o pubarquia

Ocurre de los 6 a 8 aos de edad y se caracteriza histolgicamente por un aumento en el grosor de la zona reticular de la corteza suprarrenal y, bioqumicamente por el aumento en la formacin de Andrgenos como la dehidroepiandrosterona (DHA), dehidroepiandrosterona sulfato (DHAS), y la androstenediona, producto de un aumento de las vas enzimticas. Se traduce clnicamente en un cambio en el olor de la sudoracin, como el del adulto. Caractersticas: 1.-Precede en 2 aos al crecimiento acelerado. 2.-Existe una disociacin entre este sistema y el Sist. Hipotlamo-Hipfisis-gnadas (Gonarquia). 3.-Esto se demuestra en pacientes con hipogonadismos, ya que, la adrenarquia esta presente en ausencia de gonarquia. Tambin en la enfermedad de Adisson (hipoandrogenalismo) la gonarquia ocurre. 4.-No esta relacionada ni comandada por gonadotrofinas ni ACTH

Gonarquiaa
Se define como la reactivacin del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal y ocurre aproximadamente 2 aos despus de la adrenarquia y representa la culminacin de un proceso madurativo que se inicia en tero y que es secundario a la accin del eje hipotlamo hipfisis gnada. La gonarquia se pone en marcha por siguientes mecanismos:

1. Cambio del gonadostato 2. Sensibilidad mayor al GnRH por parte de la hipfisis 3. Reactividad del folculo a FSH y LH
Numerosas sustancias o factores se han vinculado con este fenmeno, entre todos, una de las que aparece con ms fuerza es la melatonina, que actuara inhibiendo el gonadostato Sin embargo, la bsqueda del factor gatillante sigue.

Comienzo de las relaciones GnRH-Gonadotrofina y esteroides ovricos

En primer lugar existe un aumento de Gonadotropinas por estmulo de GnRh hipotalmica. A medida que se acerca la pubertad hay una activacin prepuberal del programa de secrecin de GnRh que implica una disminucin de los inhibidores hipotalmicos y/o un aumento de los estimuladores, lo cual permite un aumento progresivo de la amplitud de los pulsos de GnRh y LH (Fig.1). Las descargas iniciales, slo se observan durante el sueo y gradualmente se extienden a todo el da como en el adulto (cada 2 horas). A medida que LH y FSH aumentan se estimula la actividad de los estrgenos ovricos y comienza el desarrollo mamario, distribucin femenina de grasa corporal, crecimiento uterino, etc. Antes de la sincronizacin final del eje H-H-O los defectos de la fase ltea y los ciclos anovulatorios son comunes en la adolescente Fig.1

La pubertad
La pulsatividad de la LH nocturna pasa a pulsos continuos por la 24 hrs. del da, que se producen cada 90- 120 minutos, como el patrn de secrecin del adulto. Se produce el feed back positivo entre estrgenos y LH (que condicionara posteriormente la ovulacin) en el estado IV de Tanner para vello pbico. Toda la nueva homeostasis culmina con la aparicin de los caracteres sexuales secundarios y una funcin reproductiva adecuada (menarquia y despus ovulacin) Se ha visto una correlacin entre el inicio de la pubertad y el grado de maduracin sea: 10,5 a 11 aos.

Accin de las hormonas en el desarrollo puberal

Los cambios puberales son secundarios a la maduracin del eje hipotlamo-hipfisisadrenal y a la reactivacin del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal. LH y FSH El efecto general de la FSH consiste en estimular la sntesis de estrgenos, y favorecer el crecimiento de los folculos en desarrollo, en tanto el efecto general de la LH es inducir ovulacin y estimular la sntesis de progesterona (Fig.2). Fig.2

Estrgenos y Progestgenos Los estrgenos y los progestgenos son hormonas endgenas que producen gran variedad de efectos fisiolgicos. En el caso de las mujeres, dichos efectos comprenden acciones vinculadas con el desarrollo, efectos neuroendocrinos involucrados en el control de la ovulacin, preparacin cclica de las vas de reproduccin para la fecundacin e implantacin, y los principales efectos sobre el metabolismo de minerales, carbohidratos, protenas y lpidos. Los estrgenos originan en gran parte los cambios que tienen lugar durante la pubertad en nias, y explican las caractersticas sexuales secundarias femeninas. Mediante un efecto directo, los estrgenos generan crecimiento y desarrollo de la vagina, el tero y las trompas de Falopio. Estas

hormonas actan junto con otras para suscitar agrandamiento de las mamas al favorecer el crecimiento de los conductos, el desarrollo del estroma y la acrecin de grasa. Tambin contribuyen, de una manera que se entiende poco, a moldear los contornos corporales, dar forma al esqueleto y desencadenar el brote de crecimiento puberal de los huesos largos, y culminacin de ste mediante fusin de las epfisis. El crecimiento del vello axilar y pbico y la pigmentacin de la regin genital tambin son efectos de los estrgenos, al igual que la pigmentacin regional de pezones y areolas que ocurren despus del primer periodo del embarazo. Progestgenos Aparato reproductor La progesterona liberada durante la fase lutenica del ciclo disminuye la proliferacin endometrial impulsada por estrgenos y conduce al desarrollo de un endometrio secretor. La declinacin repentina de la liberacin de progesterona a partir del cuerpo amarillo, al final del ciclo, constituye el principal determinante del inicio de la menstruacin. Cuando se alarga artificialmente la duracin de la fase lutenica, sea al sostener la funcin lutenica o mediante tratamiento con progesterona, es posible inducir cambios deciduales en el estroma endometrial similares a los que se observan al principio del embarazo. En circunstancias normales, los estrgenos anteceden y acompaan a la progesterona en esta accin sobre el endometrio y son esenciales en la aparicin del patrn menstrual normal. La progesterona tambin influye en las glndulas endocervicales, y la abundante secrecin acuosa de las estructuras estimuladas por estrgenos se modifica hasta ser un material escaso y viscoso. Como se mencion, esas acciones y otras de los progestgenos disminuyen la penetracin de los espermatozoides en el cuello uterino. La maduracin (inducida por estrgenos) del epitelio vaginal humano se modifica hacia el estado propio de embarazo mediante el efecto de la progesterona, cambio que puede detectarse en alteraciones citolgicas en el frotis vaginal. Cuando se sabe que la cantidad de estrgenos que estn actuando de modo concurrente es adecuada, o si esto se asegura al administrar dichos compuestos, la reaccin citolgica a un progestgeno puede utilizarse para valorar su potencia progestacional. La progesterona tiene mucha importancia en la conservacin del embarazo. Los principales efectos de la hormona constan de supresin de la menstruacin y de la contractilidad uterina, pero otras acciones tambin pueden ser muy importantes. Esos efectos para conservar el embarazo han conducido al uso histrico de progestgenos para evitar amenaza de aborto. Como quiera que sea, el beneficio de ese tipo de tratamiento es cuestionable, tal vez porque el aborto espontneo rara vez depende de progesterona disminuida Glndula mamara Durante el ciclo menstrual normal, la actividad mittica en el epitelio mamario es muy baja en la fase folicular y alcanza entonces un mximo durante la fase lutenica. Por lo tanto la progesterona desencadena una serie nica de actividad mittica en el epitelio mamario. Los andrgenos suprarrenales, sumados a los andrgenos gonadales En tanto el desarrollo sexual en mujeres parece deberse de manera primaria a los estrgenos, los andrgenos pueden tener una participacin secundaria. Normalmente se encuentran testosterona y androstenediona en sangre ovrica venosa, y stas pueden contribuir a que se presenten los cambios puberales en nias, como brotes de crecimiento, desarrollo completo del vello pbico y axilar, y aparicin de acn por crecimiento y secreciones de las glndulas sebceas.

Fases de desarrollo puberal

1.-Telarquia: desarrollo del pecho. 2.-Adrenarquia: 2 aos despus de la telarqua. 3.-Crecimiento acelerado. 4.-Menarquia Aunque hay veces que el crecimiento acelerado precede a la telarqua Fig.2:

Cronometro de la pubertad
1.-Factores genticos: determinaran la edad de aparicin de la menarquia, caracteres sexuales secundarios y ciclos menstruales. 2.-Situacin geogrfica, la salud general, nutricin, y factores psicolgicos: se ha visto que las nias que viven en grandes ciudades presentan antes los cambios puberales que las que viven en zonas rurales. Adolescentes con enfermedades crnicas que arrastran de la niez (por ejemplo fibrosis qustica) tienen la menarquia a edades ms tardas que pacientes sanas. 3.-Peso del cuerpo crtico: numerosos estudios hacen mencin a que cuando la mujer alcanza un peso determinado (47.8 Kg.), se produce en la mayora de las veces la menarquia. Esto porque en teora seria el peso mnimo o critico para una gestacin exitosa. 4.-Cambio en la composicin corporal de grasa: el inicio de la acumulacin de grasa variando del 16 a 23.5 % se vio una mayor frecuencia de nias que presentaba la menarquia, esto en relacin a la sntesis de leptinas. Fig.3

Pero no siempre se estable la relacin entre cantidad de grasa y menarquia. Ante esto la leptina (LP) surge como repuesta, por qu?:

1. La administracin de LP acelera el inicio de la pubertad 2. Los niveles de LP son mayores durante la adolescencia, que en otras etapas de la
vida.

3. Atletas y paciente con anorexia presentaron bajos niveles de leptina y una

pubertad de aparicin ms tarda 4. En mujeres, la concentracin ms alta se encuentra en fechas prximas a la menarquia. 5. Despus de la pubertad la PL vuelve a estados bsales.

Evaluacin del desarrollo puberal

Segn mama: Grado I: o prepuberal, no hay tejido mamario palpable, slo el pezn protruye, la areola no est pigmentada. Grado II: se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar sta. Areola y pezn protruyen juntos, con aumento de dimetro areolar. (Botn mamario). Grado III: crecimiento de la mama y areola con pigmentacin de sta; el pezn ha aumentado de tamao; la areola y la mama tienen un solo contorno. Grado IV: aumento de la mama, con la areola ms pigmentada y solevantada, por lo que se observan tres contornos (pezn, areola y mama). Grado V: la mama tipo adulto, slo el pezn protruye y la areola tiene el mismo contorno de la mama. Fig.4

Segn vello pubiano:

Grado I: o prepuberal, no existe vello. Grado II: crecimiento de vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado a lo largo de labios mayores. Grado III: pelo ms oscuro, ms spero y rizado, se extiende sobre el pubis en forma poco densa. Grado IV: el vello tiene las caractersticas del adulto, pero sin extenderse hacia el ombligo o muslos. Grado V: extensin hacia la cara interna de muslos.

Regulacin hormonal del crecimiento puberal

El inicio de la pubertad se asocia a una aceleracin del desarrollo en la estatura del individuo, como consecuencia del efecto estimulante de las hormonas. Durante este periodo se producen una serie de cambios en la dinmica de la secrecin hormonal que involucra fundamentalmente la hormona de crecimiento y a la de esteroides gonadales que tendrn como fin ultimo el desarrollo estatural del nio en esta etapa.

Hormona de crecimiento e IGF1

La hormona del crecimiento es la ms abundante de las que se producen en la hipfisis anterior. El volumen de hormona del crecimiento secretado durante un periodo de 24 h es grande en nios, alcanza cifras mximas durante la adolescencia, y despus disminuye hasta sus valores ms bajos durante la edad adulta. La secrecin de hormona del crecimiento es pulstil y ocurre en "brotes" separados pero irregulares. Entre esos impulsos de secrecin, las concentraciones de hormona del crecimiento en la circulacin disminuyen hasta valores indetectables. La amplitud de los brotes de secrecin es mxima por la noche, y el periodo ms constante de secrecin de la hormona del crecimiento ocurre poco despus del inicio del sueo profundo. Aun cuando la hormona del crecimiento tiene efectos directos en el metabolismo de lpidos y carbohidratos, sus efectos anablico y favorecedor del crecimiento son mediados por otras hormonas, denominadas en conjunto somatomedinas o factores del crecimiento similares a insulina (IGF) Hay dos IGF (IGF-1 e IGF-2), homlogas entre s y tambin a la insulina, con efectos similares a los de sta. Los efectos pueden clasificarse como directos o indirectos. Son efectos directos la estimulacin de la produccin de IGF en el hgado y otros tejidos, la estimulacin de hidrlisis de triglicridos en tejido adiposo, y la estimulacin de la produccin de glucosa en el hgado. Esos efectos son potenciados por los glucocorticoides, y se oponen a los de la insulina (y los IGF) en el metabolismo de los carbohidratos. Los efectos anablicos y favorecedores del crecimiento de la hormona son efectos indirectos mediados por IGF-1. La condrognesis, y el crecimiento del esqueleto y de tejidos blandos, dependen de manera directa del IGF-1. Los efectos indirectos de la hormona del crecimiento son parecidos a los de la insulina y, a diferencia de los efectos directos, son inhibidos por los glucocorticoides. En casi todos los tejidos la hormona del crecimiento tiene el efecto de aumentar el nmero de las clulas, ms que su tamao, a travs de IGF- 1.

Esteroides gonadales

El evento que marca el comienzo del desarrollo puberal es el aumento de estas hormonas debido al influjo regulador de las gonadotrofinas. Estos niveles que se encontraban bajos en la etapa prepuberal presentan un aumento constante y continuo durante la pubertad hasta alcanzar los valores propios del adulto. En las nias se alcanzan estos valores al presentarse la menarquia, momento en el cual se ha alcanzado tambin la mayor parte de la altura adulta. La secrecin de estas hormonas es diferente al de la hormona de crecimiento e IGF1, ya que bajos niveles lleva a mxima aceleracin del crecimiento y valores elevados coinciden con desaceleracin del crecimiento y fin del crecimiento en altura. Bsicamente los andrgenos estimulan la proliferacin, diferenciacin y mineralizacin de la matriz sea estimulando el crecimiento global del cartlago y los estrgenos estimulan procesos de diferenciacin, mineralizacin de la matriz e inhiben proliferacin celular.

Fig.5

Ganancia de talla segn edad

Fig.6

Resumen de secuencia de eventos puberales

El 85% de las nias el primer signo puberal es el botn mamario o telarqua, seguido por el crecimiento del vello pbico. La edad promedio 10,5 aos, El 95% de las nias, ambos hechos aparecen entre los 8 y 13 aos. La menarquia se presenta 1,5 a 2 aos despus de la telarqua, (grados III y IV del desarrollo mamario). En Chile es de 12,6 aos. Dos aos posteriores a la menarquia, un 50% de los ciclos son anovulatorios. El aumento de la velocidad de crecimiento puede preceder a la aparicin del botn mamario. La mxima velocidad de crecimiento se presenta antes de la menarquia (estadio III mamario), logrndose despus de ella un crecimiento adicional de 2 a 7 cm. La ganancia total en talla 22 a 25 cm., siendo la ganancia de peso (en caderas, muslos y nalgas) ms tarda. En los genitales externos se produce un crecimiento de los labios mayores y menores, la mucosa se torna hmeda, prximo a la menarquia aparece una secrecin blanquecina mucosa. Fig.7-

Bibliografa
1.-Speroff. Abnormal Puberty and Growth Problems Abnormal. Clinical gynecologic and infertilidad.ed.william y wilkins.capitulo 10 2.- Prez Snchez A, Donoso Sia E. Obstetricia. 3 edicin. Mediterrneo. 1999 3.-. Manual de aspectos no reproductivos en endocrinologa ginecolgica. Pag. 1-6 4.-Pubertad normal y patolgica. Segundo curso de formacin de postgrado. Sociedad espaola de endocrinologa peditrica.