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Presentacin de caso clnico N12: Varn de 21 aos con dolor epigstrico

Un varn de 21 aos consulta en urgencias por dolor epigstrico constante, localizado y agudo, de 12 horas de evolucin que se irradia al pecho. La noche anterior estuvo en una fiesta y admite consumo de bebidas alcohlicas, pero niega uso de drogas ilcitas. No hay nuseas asociadas, vmito o dispepsia y no refiere haber sufrido este dolor en el pasado. Sin antecedentes de disnea, palpitaciones o sncope ni trauma en epigastrio. No recuerda nada que puede estar causando sus sntomas ni los relaciona con ningn suceso en particular. Apendicectoma hace 9 aos y ciruga poa desviacin del tabique nasal 11 meses atrs. No toma medicacin regularmente. No refiere antecedentes de alergia. Historia familiar negativa para patologa cardiaca o abdominal. Fuma aproximadamente un paquete de cigarrillos por da y admite que tiene el hbito de beber hasta emborracharse los fines de semana. Examen fsico: Alerta y no comprometido. Bien orientado en tiempo, lugar y persona. Parmetros vitales y laboratorio normales. Tanto en la placa de trax como en la de abdomen, se observa imagen redondeada y radio-opaca en la parte central del trax / epigastrio. ECG normal. Se suspende la ingesta oral y se coloca va intravenosa. Sus sntomas persisten. Una nueva radiografa de trax y abdomen tomadas a las 12 horas del ingreso muestran que la imagen observada en primera instancia, no ha cambiado de posicin. Se decide de intervenir por va endoscpica. Discusin: En este caso, las radiografas revelaron la presencia de un cuerpo extrao (seguramente ingerido), localizado en la unin gastro-esofgica, sin evidencia de neumomediastino o neumoperitoneo, lo que descarta una perforacin gastrointestinal. El paciente destapa botellas de bebidas alcohlicas con los dientes y haba deglutido accidentalmente una tapa metlica que, despus de haber impactado en la unin gastroesofgica, produca sus sntomas. Su estado de ebriedad contribuy a que la deglucin fuera posible y es la razn de que no recuerde el hecho. La paciente neg cualquier problema deglutorio para slidos o

lquidos, pero no haba intentado ingerir ningn alimento slido desde la ocurrencia del incidente. Una manifestacin comn de obstruccin total de la luz del esfago es la incapacidad para deglutir las propias secreciones. Este no fue el caso y probablemente algunos fluidos fueron capaces de sortear la obstruccin. Los cuerpos extraos Gastrointestinales son ingeridos o introducidos de forma intencionada o accidental por el recto. Pueden detectarse en todas las edades, son ms frecuentes en nios entre 6 meses y 6 aos. En los adultos, se encuentran con mayor frecuencia en personas con problemas psiquitricos o de conducta y como en este caso, en casos de intoxicacin por depresores del SNC, de los cuales el alcohol es el ms habitual. La ingesta de un cuerpo extrao tambin puede ocurrir por accidente en pacientes con prtesis dentales. En los Estados Unidos, alrededor de 1.500 muertes ocurren cada ao debido a la ingestin o la insercin de un cuerpo extrao. Una gran variedad de objetos pueden encontrarse en el tracto gastrointestinal. Una revisin de los cuerpos extraos en el tracto gastrointestinal en un departamento de emergencias en Londres demostr que los objetos ms comunes fueron las monedas (18,4 %), tapas de aerosoles (va rectal 10,5 %), hojas de metal (10, 5%) y pilas AA (7,9 %). Las pilas redondas (de relojes) son especialmente peligrosas si se ingieren, ya que pueden provocar lesiones custicas y rpidamente dar lugar a necrosis de los tejidos y la perforacin del esfago. La ingesta y la insercin rectal intencionales son ms comunes que las accidentales en la poblacin adulta, salvo en pacientes con prtesis dentales. El diagnstico generalmente se hace sobre la base de la historia clnica y la imagen adecuada. No obstante el diagnstico puede ser difcil porque la mayora de los que ingieren objetos extraos son nios o aquellos (psiquitricos o intoxicados) en los que una adecuada historia clnica podra ser un reto. Estos pacientes se pueden presentar con ahogo, dolor, rechazo al alimento, vmitos, sibilancias o dificultad respiratoria. El examen puede revelar tumefaccin, eritema, dolor o crepitacin en el cuello. Adems, el abdomen Tambin puede mostrar evidencias de obstruccin o signos de afeccin peritoneal secundaria a perforacin. Un estudio de 2006 mostr que 39,5 % de los pacientes presentaron signos o sntomas clnicos y slo el 10,5% se present con dolor abdominal. La investigacin radiolgica se emplea para localizar el objeto. Los rayos X pueden identificar objetos extraos y la presencia de aire libre en mediastino y/o peritoneo. En el estudio mencionado anteriormente, el 87 % de los cuerpos extraos fueron identificados en la radiografa simple. Una radiografa de perfil puede ayudar a identificar los mltiples cuerpos extraos, tales como monedas, o puede ayudar a diferenciar una moneda de una batera redonda. La toma seriada de placas durante un perodo de tiempo puede mostrar la progresin del cuerpo extrao a travs del tracto gastrointestinal si el objeto es pequeo, no tiene bordes afilados y el paciente es estable. Las espinas de pescado y los objetos de plstico o vidrio, son ms complicados de ver en las radiografas. Una tomografa computarizada o un estudio con contraste puede ayudar a localizarlos. Los riesgos de un cuerpo extrao en el tubo digestivo son impactacin, obstruccin, erosin, perforacin y fistulizacin en cualquier sector del tracto gastrointestinal. Los objetos redondeados y/o sin bordes agresivos, como monedas, progresan ms fcilmente que los punzantes. Anatmicamente, el esfago es una de las partes ms estrechas del tracto gastrointestinal, lo cual lo hace un sitio comn de impactacin de objetos extraos. Otros lugares comunes incluyen el canal pilrico y la vlvula leo-cecal. El esfago es de aproximadamente 20-24 cm de largo, medidos. 14-16 cm distales a los dientes incisivos se halla el esfnter esofgico superior que es la parte ms estrecha del tracto gastrointestinal. Est formado por las fibras del cricofarngeo de los msculos constrictores de la faringe distal, el esfago tambin se estrecha en los sitios donde se relaciona con la aorta, el bronquio principal izquierdo y el corazn. Estos son tambin los sitios para el potencial impacto de un cuerpo extrao. La localizacin ms frecuente de impactacin de cuerpo extrao se encuentra a nivel de la entrada torcica, seguido por la unin gastroesofgica. Una vez que un objeto pasa por el esfago hacia el estmago, el riesgo impactacin en algn lugar del resto del tubo digestivo es relativamente pequeo, incluso para objetos punzantes. En cuanto a los objetos afilados que han llegado al estmago, se sigue planteando un riesgo del 35 % de complicaciones y la mayora de expertos recomiendan que se intente su extraccin. Un estudio realizado en China mostr que el 84,5 % de los pacientes con ingesta de cuerpo extrao, lo tena alojado en el esfago, la mayora en esfago superior. El manejo de pacientes con cuerpos extraos ingeridos depende de la edad y de su condicin clnica, as como del tamao, forma y naturaleza del objeto (corrosivo, punsante, afilado o venenoso) y el sitio en el cual se haya alojado. Los cuerpos extraos no deben permanecer en el esfago por ms de 24 horas desde el momento de la presentacin al servicio de urgencias. Por lo general, se recomienda que la endoscopia se realice en ese plazo. La mayora de los cuerpos extraos pasan a travs del tracto gastrointestial sin requerir

la intervencin, un 10-20 % requieren intervencin no quirrgica y menos del 1 % deben ser manejados con ciruga (laparotoma). La endoscopia gastrointestinal superior se puede utilizar para eliminar el cuerpo extrao. El cuerpo extrao ingerido es la segunda indicacin ms comn para la endoscopia de urgencia (la hemorragia digestiva es la primera). Durante la endoscopia, el uso de pinzas es ms exitoso en la eliminacin de objetos punzantes, mientras que la canasta tiene lo es ante objetos contundentes, como monedas o un bolo alimenticio. Se debe tener mucha precaucin en la maniobra de retirada, con proteccin del esfago para evitar su dao. El fracaso de la extraccin endoscpica por lo general significa que el cuerpo extrao en cuestin es un hueso, una espina de pescado en el 76,5 % de los casos, por lo general en la parte superior del esfago. Pueden existir anomalas que hacen ms complejo el cuadro y aumentan en algunos casos el potencila de obstruccin y de complicaciones ms severas. Las alteraciones como estenosis, acalasia, divertculos y esofagitis eosinoflica son las ms comunes que se encuentran en el seguimiento endoscpico. Un estudio norteamericano concluy que un enfoque conservador en el paciente asintomtico permite el paso espontneo de casi todos los cuerpos extraos. Este estudio no incluye objetos corrosivos o aquellos atascados o impactados en el esfago. Los paquetes de estupefacientes ocultos internamente para el trfico de drogas se deben permitir avanzar en el tracto gastrointestinal de forma natural. Si el retiro se convierte en una necesidad debido a la obstruccin o ruptura de los paquetes, no debera intentarse la extraccin endoscpica por el riesgo de ruptura y fugas del contenido de los paquetes de drogas, quedando como la nica alternativa una intervencin quirrgica. Resumen: Cualquier obstruccin esofgica por cuerpo extrao debe ser tratada por va endoscpica en 24 horas. Las pilas redondas presentan el mayor riesgo de lesin custica y perforacin. Se debe descartar la existencia de alteraciones luminales en el sitio de la obstruccin, generalmente a travs de una endoscopia de seguimiento. No existen tanto consenso con respecto al manejo de un cuerpo extrao que en el estmago. Algunos centros adoptan conducta expectante. La mayora de los endoscopistas, sin embargo, intentar la eliminacin de los cuerpos extraos de ms de 2 cm de dimetro circular y/o ms de 6 cm de largo, ya que se considera poco probable que superen el canal pilrico. Los objetos puntiagudos que permanecen en el estmago tienen cierto riesgo de complicaciones si no se tratan, por lo que se recomienda su remocin.

Resolucin del caso: Este paciente en este caso se observ durante 12 horas. Sus sntomas no se resolvieron. Se repitieron las radiografas de trax y abdomen que revelaron que el cuerpo extrao no se haba movido desde la unin gastroesofgica. Se llev a cabo una esfago-gastro-duodenoscopia de urgencia para recuperar la tapa metlica de botella dentro de las 24 horas siguientes a la paciente que se presenta al servicio de urgencias. El objeto se visualiz en la unin gastroesofgica y fue empujado hacia abajo antes de la recuperacin. No se observ ninguna otra anomala endoscpica del tracto gastrointestinal superior, aparte de la gastritis asociada. Los primeros intentos de recuperacin de la tapa de la botella con las grandes pinzas de biopsia no fueron exitosos y la tapa se dej caer en el estmago al llegar a la unin gastroesofgica. Se quit sin dificultad con una canasta. El paciente fue dado de alta ms tarde desde el hospital y se le advirti sobre los peligros de destapar botellas con los dientes.