Enzimas Cardacas en un Evento Coronario Agudo Evento Coronario agudo:

Aparicin brusca de dolor retroesternal opresivo intenso, irradiado o no a brazo izquierdo, hombro izquierdo, hemicuello izquierdo y mandbula izquierda, generalmente en reposo, y que no cede a trinitroglicerina sublingual. Provocado por una obstruccin total o parcial de una o ms arterias coronarias, generalmente secundario a la rotura de una placa ateromatosa. Se considera dentro de ste sndrome clnico a dos entidades de pronstico y tratamiento diferentes: A. Angina inestable: Existe una isquemia severa de un sector de miocardio, pero no hay necrosis. Generalmente provocado por una obstruccin parcial de una o ms coronarias. B. Infarto Miocrdico (IAM): No slo existe una isquemia severa, sino que existe una lesin y necrosis miocrdica. Generalmente provocado por una obstruccin total de una o ms coronarias. Diagnstico de un evento coronario agudo: Se emplean en Urgencia. A. Electrocardiograma: Fundamental para el diagnstico, y para localizar la lesin. B. Enzimas de Necrosis Cardaca: Fundamental para el diagnstico diferencial de los eventos coronarios Agudos: si estn presenten sobre valores de normalidad se confirma INFARTO. Si estn bajo los valores mximos permitidos, el evento es una Angina Inestable. La enzimas de necrosis cardaca corresponden a enzimas que normalmente estn presentes en las clulas miocrdicas, pero que en caso de necrosis se liberan en grandes cantidades hacia el plasma. Enzimas de Necrosis Cardaca: En un paciente infartado reciente puede detectarse en sangre un aumento en el nmero de leucocitos y en la velocidad de sedimentacin globular, pero es la elevacin de las enzimas cardacas la mejor prueba para el diagnstico del IAM. En un paciente con IAM la velocidad de aparicin de los enzimas en sangre depende de determinados factores como: su tamao, localizacin, solubilidad y flujo sanguneo de la zona infartada. Tradicionalmente las enzimas empleadas como indicadores diagnsticos de IAM son: Creatina fosfokinasa total (CK), cuya funcin es regular la disponibilidad de energa en las clulas musculares;

Lactato deshidrogenasa (LDH) que interviene en el metabolismo anaerbico de la glucosa Transaminasa aspartato amino transferasa (GOT o ASAT) que participa en el metabolismo de algunos aminocidos. Estos enzimas aparecen en sangre tras IAM pero no son especficos del corazn puesto que tambin se encuentran en otros tejidos por lo que, para sustentar el diagnstico de IAM se realizan determinaciones seriadas durante los primeros 3 4 das y se requiere que muestren las curvas de ascenso y normalizacin tpicas para cada uno de ellos. La determinacin de isoenzimas localizados principalmente en clulas cardacas mejora la especificidad de las pruebas para el diagnstico de IAM. Los principales son la CKMB, la LDH1 y LDH2 y las Troponinas T e I.

Evolucin de las enzimas cardacas: Tras un IAM hay una fase inicial lenta dentro de la cual las enzimas en sangre se encuentran dentro de sus valores normales. Pueden pasar hasta 6 horas antes de que pueda detectarse una elevacin de la CK-MB. Tras esta fase los enzimas aumentan rpidamente, siendo los valores proporcionales a la extensin de la zona infartada. La relacin temporal es particular para cada enzima y vara de un paciente a otro, aunque se ha establecido un patrn tpico:
Aparicin Mximo Normalizacin (horas) (horas) (das) CK total 6-15 CK-MB LDH GOT 3-15 12-24 6-8 24 24 36-72 18-24 1-4 1-4 7-14 4-5

Aunque esta evolucin temporal es altamente sensible y especfica para el IAM, se han registrado patrones temporales ligeramente diferentes en hasta un 25% de pacientes. La interpretacin adecuada de los valores enzimticos en el diagnstico del IAM depende de la obtencin de las muestras en el momento adecuado. La mayora de los autores, ante la sospecha de un IAM, recomiendan la obtencin de una muestra en el momento del ingreso y de otras a las 6, 12 y 24 y 72 horas. Si lo normal es que la CK- MB represente el 3-6% de la CK total, ese valor puede aumentar hasta el 10-20% tras un IAM. Los valores elevados de GOT pueden persistir hasta 5 das despus del IAM y puede ser til cuando no se conoce el tiempo de instalacin de los sntomas o cuando el paciente fue ingresado tardamente. Los aumentos de GOT son de 4-5 veces los valores normales. Si los aumentos son de 10-15 veces, se asocian con IAM de peor pronstico.

Enzimas (protenas) Cardacas recientes: Protenas estructurales. De forma ms reciente se realizan determinaciones de algunas protenas cardacas, principalmente mioglobina, y troponina (subunidades T e I). La mioglobina se eleva rpidamente y de forma breve en sangre de tal forma que algunos autores la consideran como el mejor marcador para diagnosticar un IAM entre las 3 y las 6 horas despus de instaurarse los sntomas. La troponina tambin se eleva en sangre tras un IAM y su determinacin presenta algunas ventajas: permite diferenciar el dao miocrdico reversible del irreversible diagnosticar infartos producidos en el perioperatorio realizar el seguimiento de la reperfusin tras terapia tromboltica.

Determinaciones seriadas y combinadas de troponina T y de CK-MB permiten la confirmacin o exclusin dentro de las primeras 3-6 horas de la mayor parte de los pacientes con posible IAM. La determinacin de troponina T es especialmente til en pacientes con valores lmites de CK-MB. La troponina cardaca I no es detectada en pacientes sanos y permite un diagnstico ms temprano del IAM, unas 4 horas despus de aparecer los sntomas. Tiene tambin la ventaja de que permanece elevada ms tiempo que la CK-MB.

Seguimiento del infarto. El seguimiento del IAM tras la aplicacin del tratamiento se realiza con la determinacin seriada de los enzimas y protenas en sangre a diferentes intervalos de tiempo desde la primera hora hasta incluso 7 das despus, segn los casos.