IMSS 182 09 EyR Emb Ectopico

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-182-09
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario Mxico: Secretara de Salud; 2009. Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
O001 Embarazo tubrico Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
Autores: Dra. Ma. Antonia Basavilvazo Rodrguez Dra. Ma. Luisa Peralta Pedrero Dra. Brendha Ros Castillo Dr Francisco Javier Ruiz Garca Dr. Victor Sal Vital Reyes Validacin: Dr. Santiago Roberto Lemus Rocha Dr. Edgar Mendoza Reyes Ginecologa y Obstetricia Ginecologa y Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Social Medicina Privada. UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Centro Mdico Nacional La Raza. Mxico. D.F/ Mdico No Familiar adscrito a Unidad Tocociruga Ginecologa y Obstetricia Medicina Familiar Maestra en Ciencias Ginecologa y Obstetricia Ginecologa y Obstetricia Ginecologa y Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Centro Mdico Nacional La Raza. Mxico. D.F/ Mdico No Familiar Adscrita al servicio de Perinataologa CUMAE Divisin de Excelencia Clnica, Mxico, D,F./ Jefa del rea de Desarrollo y Guas de Prctica Clnica UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Centro Mdico Nacional La Raza. Mxico. D.F/ Mdico No Familiar Adscrita al servicio de Tocociruga HGZ No 53 Los Reyes. Delegacin 15/ Edo. De Mxico/Adscrito al Servicio de Tocociruga. UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Centro Mdico Nacional La Raza. Mxico, D.F/ Mdico No Familiar Jefe de servicio de Biologa de la Reproduccin
ndice:
1. Clasificacin.............................................................................................................................................. 5 2. Preguntas a Responder por esta Gua .................................................................................................... 6 3. Aspectos Generales.................................................................................................................................. 7 3.1 Justificacin....................................................................................................................................... 7 3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 7 3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 8 4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9 4.1 Prevencin Secundaria ...................................................................................................................10 4.1.1 Deteccin.................................................................................................................................10 4.2 Diagnstico......................................................................................................................................11 4.2.1 Diagnstico Clnico. (Ver Algoritmo 1)................................................................................11 4.4 Tratamiento.....................................................................................................................................14 4.4.1 Tratamiento Farmacolgico...................................................................................................14 4.5 Criterios de referencia y contrarreferencia ...................................................................................19 4.5.1 Criterios tcnico mdicos de referencia................................................................................19 4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin ...........................................................................19 4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin ...............................................................................19 4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia..................................................................20 4.5.2.1 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin.................................................................20 4.6 Vigilancia y Seguimiento................................................................................................................20 4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad ...........................................................21 Algoritmos...................................................................................................................................................22 5. Definiciones Operativas.........................................................................................................................25 6. Anexos ...................................................................................................................................................27 6.1. Protocolo de bsqueda..................................................................................................................27 6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ..................................28 6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad. ....................................................................................30 6.4 Medicamentos.................................................................................................................................32 7. Bibliografa..............................................................................................................................................33 8. Agradecimientos ....................................................................................................................................36 9. Comit Acadmico.................................................................................................................................37 10. Directorio .............................................................................................................................................38 11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................39
1. Clasificacin
Registro IMSS-182-09
PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CATEGORA DE GPC Mdico Obstetra, Mdico de Biologa de la Reproduccin. O001 Embarazo tubrico. Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin Mdicos Generales, Mdicos Familiares, Mdicos Gineco-Obstetras, Mdicos Bilogos de la Reproduccin y Mdicos Residentes. Diagnstico Tratamiento
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA POBLACIN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS
Instituto Mexicano del Seguro Social CUMAE, Divisin Excelencia Clnica UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Centro Mdico Nacional La Raza,Delegacin Norte. Mxico. D.F/ Mujeres de 12 a 51 aos, con vida sexual activa Instituto Mexicano del Seguro Social Diagnstico Clnico Ultrasonido Plvico Endovaginal Determinacin Cuantitativa de Fraccin HCG. Tratamiento Mdico del Embarazo Tubario (Metotrexate) Tratamiento Quirrgico del Embarazo Tubario (Laparoscopa vs Laparotoma) Optimizar los recursos clnicos y paraclnicos en el diagnstico temprano del embarazo tubario. Homogenizar los criterios de tratamiento mdico y quirrgico del embarazo tubario. Disminuir la morbi-mortalidad secundaria a embarazo tubario. Establecer criterios de referencia y contrarreferencia en embarazo tubario. Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas en relacin a embarazo tubario: 37 Guas seleccionadas: 3 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Metanalisis: 2 Revisiones sistemticas: 1 Ensayos controlados aleatorizados:7 Estudios de cohorte: 3 Estudio transversal: 1 Reporte de casos:3 Revisiones clnicas: 15 Anlisis de decisin: 1 Norma Oficial Mexicana: 1 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1 Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica REGISTRO IMSS-182-09 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
METODOLOGA
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a Responder por esta Gua
Diagnstico 1. Cules son los datos clnicos para sospechar un embarazo tubario? 2. Qu utilidad diagnstica tiene el ultrasonido transvaginal, la determinacin del nivel de gonadotrofinas corinicas y progesterona para confirmar el embarazo tubario?
Tratamiento 1. Cules son las indicaciones para el tratamiento mdico con metotrexate? 2. Cules son los esquemas de tratamiento mdico con metotrexate? 3. Cules son los efectos colaterales ms frecuentes en la utilizacin del metrotexate para el tratamiento de embarazo tubario? 4. Cules son las indicaciones para el tratamiento quirrgico laparoscpico en pacientes con embarazo tubario? 5. En el embarazo tubario roto, cul es el mejor abordaje quirrgico? 6. Dentro del manejo quirrgico, cules son los criterios para realizar salpingectoma o salpingostoma? 7. Qu pacientes son candidatas a tratamiento expectante? 8. En qu casos se aplica la Inmunoglobulina Anti-D? 9. Cules son las recomendaciones que debe proporcionarse a pacientes posterior a un embarazo tubario?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
El Embarazo tubario se define como la implantacin del huevo fecundado en la trompa de Falopio. Su incidencia esta entre 1 a 2% y su prevalencia va en aumento. El embarazo tubario es una condicin clnica que puede poner en riesgo la vida de la mujer y tiene efectos negativos en el potencial reproductivo. Mol, 2008 La tasa de mortalidad materna por embarazo ectpico es variable, en Chile en el ao 2000 fue de 0.4 por 100,000 nacidos vivos. (Bravo, 2005) En los Estados Unidos de Norteamrica, el embarazo ectpico es la primera causa de muerte materna en el primer trimestre. (ACOG, 2008) Ms del 95% de los embarazos ectpicos se implantan en la trompa uterina y la mitad de ellos se localiza en el mpula, 20% en la regin stmica y el resto en el infundbulo, fimbria o porcin intersticial. (Bravo E 2005) La prevalencia de embarazo ectpico en Mxico est reportada de 1 en 200 a 1 en 500 embarazos. (Ramrez, 2007) En el Instituto Mexicano del Seguro Social durante Septiembre a Diciembre del 2002, en el segundo nivel de atencin, se reportaron 100 casos de embarazo ectpico. (Boletn IMSS, 2003) La piedra angular en el diagnstico paraclnico es el ultrasonido transvaginal y la determinacin de -HCG en sangre. Actualmente las opciones teraputicas son quirrgicas, mdicas y/o manejo expectante. Desde el punto de vista quirrgico, de acuerdo a las condiciones de la paciente se puede realizar salpingostoma o salpingectoma y con respecto al tratamiento mdico la aplicacin sistmica de metrotexate ha mostrado resultados mdicos satisfactorios en pacientes con criterios de seleccin apropiados. El manejo expectante se basa en el conocimiento de que el embarazo tubario puede ser un proceso autolimitado que puede resultar en un aborto tubario o reabsorcin del huevo fecundado. (Mol F, 2008)
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento del Embarazo Tubario forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 20072012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el diagnstico y tratamiento del embarazo tubario.
Los objetivos de esta gua son: Optimizar los recursos clnicos y paraclnicos en el diagnstico temprano del embarazo tubario. Homogenizar los criterios de tratamiento mdico y quirrgico del embarazo tubario. Disminuir la morbilidad y mortalidad secundaria a embarazo tubario. Establecer criterios de referencia y contrarreferencia en embarazo tubario. Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud. .
3.3 Definicin
El Embarazo Tubario se define como la implantacin del huevo fecundado en la trompa de Falopio. Su incidencia va del 1 al 2% y su prevalencia va en aumento. El embarazo tubario es una condicin clnica que puede poner en riesgo la vida de la mujer y tiene efectos negativos en el potencial reproductivo
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 2++ (GIB, 2007)
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a

travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Ia [E: Shekelle] Matheson, 2007
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
E R
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena prctica
4.1 Prevencin Secundaria

4.1.1 Deteccin 4.1.1.1 Pruebas de deteccin especfica Evidencia / Recomendacin El embarazo tubario es secundario a alteraciones en la migracin e implantacin del huevo fecundado en la cavidad uterina. Nivel / Grado
Son factores de riesgo: antecedente de ciruga tubaria, antecedente de enfermedad plvica inflamatoria, embarazo ectpico previo, exposicin a dietiletilbestrol, uso de dispositivo intrauterino, pacientes sometidas a tcnicas de fertilizacin asistida, tabaquismo. Se deben considerar los factores de riesgo para establecer sospecha de embarazo tubario. Las mujeres con historia de embarazo ectpico deben tener un ultrasonido transvaginal temprano para valorar la localizacin del embarazo.
III ACOG 2008 IV [E: Shekelle] Fylstra, 1998.
D [E: Shekelle] Madrazo, 2007 B ACOG 2008
10
La determinacin seriada de los niveles sricos de - hCG y el ultrasonido plvico o transvaginal son de utilidad en el diagnstico de embarazo tubario. La ultrasonografa transvaginal es necesaria en todas las pacientes con sospecha de embarazo tubario con el fin de visualizar un embarazo intrauterino o extrauterino. En mujeres con dolor plvico, sangrado transvaginal y retraso menstrual deben realizarse ultrasonografa transvaginal y determinacin srica de - hCG Las mujeres con historia de embarazo ectpico deben tener un ultrasonido transvaginal temprano para valorar la localizacin del embarazo. Para la deteccin temprana del embarazo tubario temprano el US transvaginal ofrece mayor sensibilidad que el plvico abdominal por lo cual debe realizarse el primero si se cuenta con el recurso de lo contrario utilizar el pelvicoabdominal.
II-3 ACOG,2008
III ACOG 2008 III [E: Shekelle] Graca, 2001 C [E: Shekelle] Jitay, 2000
B ACOG 2008
/R R
Buena Prctica
4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico Clnico. (Ver Algoritmo 1) Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
II-3 ACOG 2008
Cerca de la mitad de las pacientes con embarazo ectpico no tienen factores de riesgo identificables ni hallazgos sugestivos de embarazo ectpico al momento de la exploracin fsica inicial. A las mujeres con vida sexual que presentan dolor abdominal y sangrado transvaginal se debe realizar prueba diagnstica de embarazo.
B ACOG 2008
11
La triada clsica compuesta por dolor, sangrado y masa anexial slo se presenta en 45% de las pacientes Se ha reportado tambin que a la exploracin fsica 30% de pacientes con embarazo tubario no presentaron sangrado transvaginal, 10% presentaron una masa anexial palpable y 10% un exmen plvico normal. La localizacin ms frecuente del embarazo ectpico es en la tuba uterina, manifestndose con dolor y sangrado, sin evidencias de embarazo intrauterino y con una masa anexial. En toda paciente en edad reproductiva y con vida sexual que presenta retraso menstrual, dolor abdominal y sangrado transvaginal debe descartarse la presencia de embarazo tubario.
III
[E: Shekelle]
Levine, 2007
III
[E: Shekelle]
Lozeau, 2005
III [E: Shekelle]

Levine, 2007
III
[E: Shekelle]
Levine, 2007
4.2.2 Pruebas Diagnsticas
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
III
La presencia de una masa anexial tubarica compatible con un saco gestacional de 13 mm en promedio sin saco de yolk visible ni presencia de embrin puede corresponder a un embarazo tubario Los niveles sricos de - hCG por si solos no diferencian un embarazo tubario de un intrauterino. Las determinaciones seriadas de HCG tienen 36% de sensibilidad y 65% de especificidad para la deteccin de embarazo tubario. Los rangos de - hCG de la zona de discriminacin son de 1200 a 2000 mUI y estos se asocian con la presencia ultrasonogrfica del saco gestacional intrauterino.
[E: Shekelle]
Perriera ,2008 Condous, 2002
III
[E: Shekelle]
Lozeau, 2005.
III shekelle Cafici, 2007
12
Ms de la mitad de las mujeres con embarazo tubario presentan niveles - hCG menores de 2000 mIU/ml. La determinacin srica - hCG es ms sensible que la determinacin en orina. Una prueba negativa de - hCG srica excluye el diagnstico de embarazo con embrin vivo, pero no descarta la presencia de un embarazo tubario. La deteccin por ultrasonido transvaginal de una masa anexial, combinada con una concentracin srica de - hCG de 1000 mUI/mL tiene una sensibilidad de 97%, una especificidad de 99% y valores predictivos positivo y negativo de 98% para diagnstico de embarazo tubario. La ultrasonografa plvica transvaginal debe ser considerada en todas las pacientes con sospecha de embarazo tubario con el fin de visualizar un embarazo intrauterino o una gestacin extrauterina Se recomienda para el diagnstico de mayor certeza utilizar la determina cin de - hCG y ultrasonido transvaginal
III
[E: Shekelle]
Lozeau, 2005
III
[E: Shekelle]
Levine,2007
III
[E: Shekelle]
GPC colombiana
B ACOG, 2008 B
[E: Shekelle]
Gracia, 2001
[E: Shekelle]
GPC colombiana
E
La laparoscopa es de utilidad para establecer el diagnstico y al mismo tiempo permite la resolucin endoscpica del embarazo tubario.
IIa RCOG, 2004 IIa
[E: Shekelle]
Molina, 2007
Cuando el resultado de ultrasonido y/o las gonadotrofinas sean dudosos y exista sospecha clnica de embarazo tubario se debe proceder a laparoscopa diagnstica en caso de no contar con este recurso realizar laparotoma exploradora.
D RCOG, 2004 C
[E: Shekelle]
GPC colombiana .
13
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Algoritmo 2 y Cuadro 1) Evidencia / Recomendacin El tratamiento mdico sistmico con metotrexate est indicado en pacientes con: Nivel / Grado
Estabilidad Hemodinmica Embarazo tubario no roto Sin datos de sangrado activo intraabdominal Concentracin bajas de - hCG El tratamiento mdico sistmico se debe aplicar en pacientes con niveles sricos de - hCG de menores de 2000 mUI/ml. Son contraindicaciones para el uso de metotrexate: Absolutas: Lactancia Disfuncin renal, heptica, pulmonar o hematolgica. Hipersensibilidad a Metotrexate. Enfermedad Acido Pptica Relativas: Saco gestacional mayor a 3.5 cm Actividad cardica embrionaria Existen tres protocolos de administracin de metotrexate para el tratamiento de embarazo ectpico:
I [E: Shekelle] Hajenius, 2007
A [E: Shekelle] Mol, 2008
III ACOG, 2008
1) Monodosis 2) Doble dosis 3) Multidosis. (ver cuadro I y II) En dos ensayos clnicos aleatorizados compararon el uso de metotrexate en monodosis con dosis mltiples en pacientes con embarazo ectpico y reportaron que no existieron diferencias significativas
III ACOG, 2008
I [E: Shekelle] Klauuser,2005 Alleyassin,2006.
14
No existe diferencia en las tasas de xito en el tratamiento de embarazo ectpico con rgimen de metotrexate a monodosis y dosis mltiple.
La tasa de xito con el tratamiento mdico sin importar el rgimen utilizado va del 88 al 92% y est en relacin directa a las bajas concentraciones de - hCG En pacientes con embarazo tubario candidatas a quimioterapia el uso de monodosis es recomendable. Algunas de las complicaciones del uso de metotrexate son: Incremento de Dolor Abdominal y Plvico. Formacin de Hematomas Los efectos colaterales secundarios al uso de metotrexate son: Inmunosupresin Fibrosis pulmonar Neumonitis Inespecfica Falla renal lceras Gstricas Falla Heptica Sin embargo stos efectos adversos se ven raramente con las dosis, intervalos de tratamiento y duracin del mismo utilizadas para el manejo del embarazo tubario. La terapia con metotrexate puede ser considerada en mujeres con sospecha clnica elevada o embarazo tubario confirmado quienes se encuentren hemodinamicamente estables y con masa anexial no rota. Toda paciente que ser sometida a tratamiento mdico con metotrexate debe recibir informacin y firmar consentimiento informado acerca de los efectos colaterales, posible necesidad de otros tratamientos y del seguimiento clnico.
Ia [E: Shekelle] Barnhart KT,2003
A [E: Shekelle] Klauuser,2005 Alleyassin,2006. III [E: Shekelle] Lipscomb, 2007
III [E: Shekelle] Lipscomb, 2007
A [E: Shekelle] Barnhart , 2003
B ACOG, 2008
15
La administracin de metotrexate debe acompaarse de acido polnico para disminuir sus efectos txicos(ver cuadro I y II)
A [E: Shekelle] Mol, 2008
4.4.2 Tratamiento Quirrgico
Evidencia / Recomendacin Son indicaciones para tratamiento quirrgico en embarazo tubario: Pacientes que no son candidatas a tratamiento mdico con metotrexate. Falla al tratamiento mdico Embarazo heterotpico con embarazo intrauterino viable Pacientes hemodinmicamente inestables. En tres ensayos clnicos controlados donde se compar la ciruga abierta con la laparoscopia en embarazo tubario, se encontr que el abordaje laparoscpico fue asociado con menos tiempo operatorio, menos sangrado, menos estancia hospitalaria y disminucin en la administracin de analgsicos postoperatorios. En las pacientes con deseo futuro de fertilidad las tasas de embarazos intrauterinos subsecuentes fueron similares en ambos grupos sin embargo en el grupo de laparoscopia existi una tendencia mayor de persistencia de trofoblasto. El manejo laparoscpico del embarazo tubario se recomienda en pacientes hemodinmicamente estables, sin datos de ruptura tubaria; sta modalidad teraputica disminuye la estancia hospitalaria y reincorpora ms tempranamente a las pacientes a sus actividades habituales.
Nivel / Grado
III [E: Shekelle] Mohammed, 2007
Ia RCOG, 2004
A RCOG, 2004
16
/R R
El sangrado del embarazo tubario es lento, gradual y algunas pacientes pueden permanecer hemodinmicamente estables a pesar de hemoperitoneos de 1000 a 1500 ml. Pacientes con inestabilidad hemodinmica deben ser estabilizadas antes de entrar a quirfano. Una de las ventajas de la laparoscopia sobre la laparotoma es que, en la laparoscopa el incremento de la presin intra-abdominal debido al neumoperitoneo provee un efecto hemosttico disminuyendo as el sangrado. Ante las siguientes circunstancias se considerar de primera eleccin la laparotoma exploradora en casos de embarazo tubario: Antecedentes de ciruga abdominal. La presencia de adherencias plvicas. Inexperiencia en laparoscopia. Las indicaciones de salpingectoma incluyen: Dao severo de la tuba uterina Embarazo tubario recurrente en la misma tuba uterina Sangrado persistente despus de la salpingostoma Embarazo tubario mayor a 5 cm Embarazo heterotpico Pacientes con paridad satisfecha. El manejo quirrgico con salpingostoma en pacientes con embarazo tubario incrementa la persistencia de trofoblasto y de recurrencia de embarazo tubario ipsilateral. Las tasas de embarazo intrauterino despus del tratamiento quirrgico del embarazo tubario son variables. Parece ser que no existen diferencias en la tasa de embarazo intrauterino despus de salpingostoma o salpingectoma. Se deber seleccionar el tratamiento quirrgico (salpingostoma o salpingectomia) de acuerdo a las caractersticas de cada paciente.
III [E: Shekelle] Mohammed, 2007
Buena Prctica
III [E: Shekelle] Mohammed , 2007
I [E: Shekelle] Mol,2008
III [E: Shekelle] Mol,1998
/R R
Buena Prctica
17
La salpingostoma laparoscpica es accesible en pacientes con embarazo tubario y reduce los costos comparados con la laparotoma, estos beneficios deben ser equilibrados ya que la salpingostoma incrementa la tasa de persistencia del trofoblasto en comparacin con la salpingotoma abierta. Estudios de seguimiento han demostrado que no existe diferencia significativa en la fertilidad futura entre ambos procedimientos. Si se realiza laparotoma esta debe ser realizada por la tcnica de minilaparotoma. Durante la salpingostoma no existe diferencia significativa si esta se deja abierta o se colocan puntos de sutura en la incisin. En pacientes con embarazo tubario sometidas a salpingostoma es recomendable realizar determinacin srica seriada de -hCG por el riesgo de persistencia de trofoblasto. El manejo expectante del embarazo tubario no est claramente establecido.
R E
A [E: Shekelle] Hajenius, 2007
I [E: Shekelle] Hajenius,2007
El manejo expectante es un tratamiento para el embarazo tubario en casos seleccionados. Esta forma de tratamiento es aceptable cuando involucra mnimo riesgo para la paciente. El manejo expectante debe ser utilizado slo en pacientes asintomticas, con diagnstico ultrasonogrfico de embarazo ectpico sin evidencia de sangrado en el fondo de saco posterior y niveles sricos de - hCG menor a 1000 UI/ml. En las pacientes con manejo expectante se deben realizar determinaciones bisemanales de - hCG y ultrasonido semanal para asegurar la disminucin del tamao de la masa anexial y de las concentraciones sricas de - hCG.
A [E: Shekelle] Hajenius,2007
18
En pacientes con embarazo tubario que son Rh Negativo no sensibilizadas, esta indicada la aplicacin de inmunoglobulina anti D a razn de 250UI. En pacientes con embarazo tubario que son Rh Negativo no sensibilizadas, se debe aplicar la inmunoglobulina anti D a razn de 250UI.
III ACOG, 2008
III ACOG, 2008
4.5 Criterios de referencia y contrarreferencia

4.5.1 Criterios tcnico mdicos de referencia 4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin 4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin
/R R
Evidencia / Recomendacin Se deben referir de primer a segundo nivel de atencin las pacientes que presenten: Edad reproductiva con vida sexual activa Dolor Plvico Retraso Menstrual Sangrado transvaginal Prueba inmunolgica de embarazo positiva. Se deben referir de Segundo a Tercer nivel de atencin las pacientes que presenten: Embarazo ectpico de localizacin no determinada. Sospecha de Embarazo Cervical, Intersticial, Ovrico o Abdominal. Embarazo Heterotpico Pacientes con comorbilidad agregada. Paciente con antecedente de infertilidad.
Nivel / Grado
Buena Prctica
/R R
Buena Prctica
19
4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia 4.5.2.1 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin
/R R
Evidencia / Recomendacin Contrarreferencia a Primer Nivel: Todas las pacientes en las que se efecto manejo mdico y/o quirrgico de embarazo tubario deben de continuar su vigilancia en UMF y se recomienda: Medidas Higinico Dietticas (Dieta, Ejercicio, Evitar Tabaquismo). Exudado cervicovaginal y Citologa cervicovaginal. Planificacin Familiar. Prescripcin cido flico pre-concepcional.
Nivel / Grado
Buena Prctica
4.6 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Pacientes post-laparoscopa o Postlaparotoma alta a su UMF u HGZ para retiro de puntos a los 7 das. En su UMF anticoncepcin (evitar colocar dispositivo intrauterino), dieta deteccin de CaCu y / o de mama, cido flico. Paciente con Tratamiento farmacolgico (Metotrexate) citar semanal o quincenalmente hasta niveles negativos de Fraccin - hCG ( Ver Cuadro II). Nivel / Grado
/R R
Buena Prctica
/R R
Buena Prctica
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4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
/R R
Pacientes post-laparoscopia extender incapacidad por 7 das, y valoracin mdica posterior. Pacientes post-laparotoma extender incapacidad de 14 a 21 das, y valoracin mdica posterior.
Buena Prctica
/R R
Buena Prctica
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Algoritmos
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5. Definiciones Operativas
Abdomen Agudo.- Todo proceso patolgico intra-abdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor, repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y tratamiento. Embarazo Ectpico.- Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina: Ovario, Tuba uterina, Intersticial, Crvix y Cavidad Abdominal. Embarazo Heterotpico.- Coexistencia de un embarazo intrauterino y otro fuera de la Cavidad uterina. Embarazo Tubario.- Implantacin de vulo fecundado (cigoto) en la tuba uterina. Embarazo Tubario Roto.- Es el aumento de volumen de la implantacin en la tuba uterina que provoca ruptura de la misma con sangrado hacia la cavidad abdominal. El cuadro clnico se caracteriza por dolor intenso en hipogastrio o fosa iliaca que se irradia hacia el epigastrio y al hombro. Emergencia Obsttrica.- Condicin de complicacin o intercurrencia de la gestacin que implica riesgo de morbilidad y/o mortalidad materna y/o perinatal. Estado Hemodinmico Inestable.- Se caracteriza por un cuadro de abdomen agudo, acompaado de palidez muco-cutnea, hipotensin, taquicardia, lipotimia y choque hipovolmico por lo que se considera una Emergencia Obsttrica. Hemoperitoneo.- Presencia de sangre extravasada en la cavidad peritoneal. Laparosopa.- Tcnica endoscpica que permite la observacin directa de la cavidad abdominal (peritoneal), los ovarios, el exterior de las trompas de Falopio y el tero mediante un laparoscopio. Laparotoma.- Procedimiento quirrgico de exploracin, que se practica a travs de una incisin en el abdomen a fin de observar los rganos internos. Masa Anexial.- Presencia de tumor que involucra el anexo uterino (complejo tubo ovrico). Metotrexate.- Anlogo de cido flico competitivamente se una a la reductasa del cido dihidroflico, enzima que convierte el dihidrofolato al tetrahidrofolato. Esta unin previene la reduccin del folato a su forma activa. El tetrahidrofolato sirve para transporta un grupo carbono durante la sntesis de nucletidos purina y timidina. Sin el tetrahidrofolato, la sntesis y reparacin del DNA y la replicacin celular se altera. Salpingectoma.- Exicisin quirrgica total de la tuba uterina con fines teraputicos.
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Salpingostoma.- Consiste en realizar una incisin en la parte ms distendida de la salpinge con el fin de evacuar el tejido trofoblstico implantado en el embarazo tubario. Tratamiento expectante.En un medida no intervencionista en el manejo del embarazo tubario, basado en la supervisin clnica estrecha de la evolucin natural de la enfermedad. Tratamiento mdico.- La teraputica farmacolgica del embarazo tubario que incluye: Administracin con Cloruro de potasio, soluciones hiperosmolares, Prostaglandinas dactinomicina, RU 486, y metotrexate. Tratamiento quirrgico.- Resolucin del embarazo tubario a travs de enfoques intervencionistas: Laparotoma Laparoscopia. Ultrasonido Plvico Transvaginal.- Tcnica de diagnstico no invasiva en que se utilizan ondas sonoras de lata frecuencia para producir imgenes de estructuras plvicas a travs de un transductor vaginal.
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6. Anexos
6.1. Protocolo de bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre prevencin secundaria con anticoagulantes orales: warfarina, en la poblacin mayor de 18 aos, en el primer nivel de atencin mdica. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre prevencin secundaria con anticoagulantes orales: warfarina, en la poblacin mayor de 18 aos, en el primer nivel de atencin mdica, en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios: 1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso Se encontraron 3 guas de las cuales fueron seleccionadas las siguientes: ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologist. 2008;4:1479-1485 (ACOG). Medical management of ectopic pregnancy. 2008 (ACOG practice bulletin; no. 94). [Acceso mayo 2009]Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12625&nbr=6533&ss=6&xl=999 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2004). The management of tubal pregnancy. [Acceso mayo 2009] Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7684 De estas guas se tomaron parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: ectopic pregnancy, La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
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6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones. Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D. Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia clnicos aleatorios categora I Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia controlado sin aleatoriedad categora II o recomendaciones extrapoladas IIb. Al menos otro tipo de estudio de evidencia I cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
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Escala Utilizada por el ACOG MEDICAL MANAGEMENT OF ECTOPIC PREGNANCY. El Tratamiento Mdico del Embarazo Ectpico. 2008 Nivel de Evidencia I. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado II-1 Evidencia obtenida de un ensayo clnico controlado no aleatorizado II-2 Evidencia obtenida de estudios de cohorte o casos y controles de ms de un centro o grupo de investigacin. II-3 Evidencia obtenida de mltiples series de casos con o sin intervencin. Resultados dramticos en experimentos no controlados que podran ser considerados como un tipo de evidencia. III Opinin de autoridades respetables basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o reporte de comit de expertos. Fuerza de la Recomendacin Nivel A Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica buena y consistente Nivel B Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica limitada e inconsistente Nivel C Las recomendaciones estn basadas principalmente en consenso y opinin de expertos
Cuadro II. Escala Utilizada por el ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS (RCOG). THE MANAGEMENT OF TUBAL PREGNANCY; 2004. Categora de la evidencia Ia. Evidencia obtenida por meta-anlisis de estudios clnicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado bien diseado sin aleatorizacin IIb. Al menos un estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte Fuerza de la recomendacin A. Directamente basada en evidencia categora Ia, Ib
B. Directamente basada en evidencia categora IIa,IIb, III
III. Evidencia de estudios bien diseados descriptivo C. Directamente basada en evidencia categora no experimental, tal como estudios comparativos, nivel evidencia IV estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas
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6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad.

Cuadro I.
Informacin bsica de Metotrexate El metotrexate es un antimetabolito que se une en el sitio cataltico de la dihidrofolato reductasa, interrumpiendo la sntesis de los nucleticos purnicos y los aminocidos, serinas y metionina, por lo tanto inhibe la sntesis del DNA y de la replicacin clular. El efecto del metotrexate afecta la proliferacin de algunos tejido, como mdula sea, tejidos bucales, mucosa intestinal, epitelio respiratorio, clulas malignas, y tejido trofoblstico. El metotrexate sistmico ha sido usado en la enfermedad del trofoblasto desde 1956 y fue el primer frmaco usado en esta patologa, en forma general el uso de metotrexate esta entre 71.2 a 94%, * Previo al tratamiento debern solicitarse biometra hemtica completa, Tiempo de Protrombina, Tiempo de Tromboplastina, Fibringeno, Plaquetas, Glucosa, Urea, Creatinina, Acido rico, Protenas totales, Albmina, Globulina, Bilirrubinas, transaminasas, Fosfatasa Alcalina, Examen General de Orina
ACOG Practice Bulletin, 2008
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Cuadro II. Protocolos de Tratamiento para el Embarazo Tubario con Metotrexate (MTX)
Nmero de dosis Dosis Especificaciones
Monodosis
50 mg /m2 SC Intramuscular da 1
Dos dosis
50 mg /m2 el da 0 Repetir 50 mg /m2 en el da 4
Multidosis Fijas
1 Mg/Kg intramuscular los das 1, 3, 5,7 alternando con cido folnico 0.1 Mg/ Kg intramuscular en los das 2, 4, 6 y 8.
Determinacin srica de -hCG el da 4 y 7 Verificar una reduccin del 15% de -hCG entre el 4 y 7 da. Posteriormente determinar semanalmente -hCG hasta obtener niveles no gestacionales. Si los niveles sricos de -hCG no disminuyen por abajo del 15% administrar MTX 50 mg /m2 SC intramuscular y determinar concentracin srica de -hCG los das 4 y 7. Esto se puede repetir como sea necesario. Si durante el seguimiento los niveles de -hCG no muestran cambios o se incrementan repetir la administracin de metotrexate. Determinaciones sricas de -hCG el da 4 y 7, esperando reduccin del 15% de -hCG entre el 4 y 7da. Si la disminucin de -hCG es mayor a un 15% determine los niveles de -hCG semanalmente hasta alcanzar las concentraciones no gestantes. Si los niveles sricos de -hCG no disminuyen del 15% administrar MTX 50 mg /m2 SC los das 7 y 11, determinando las concentraciones sricas de -hCG al 7 y 11. Si los niveles de -hCG disminuyen 15% entre los das 7 y 11 contine monitorizando las concentraciones de -hCG semanalmente hasta que se alcancen niveles sricos de hCG no gestantes. Si la disminucin es menor del 15% de -hCG, considere el tratamiento quirrgico. Administrar MTX 1 Mg/Kg intramuscular los das 1, 3, 5,7 alternando con cido folnico 0.1 Mg/ Kg intramuscular en los das 2, 4, 6 y 8. Determinar las concentraciones sricas de -hCG en los das de aplicacin de MTX hasta que los niveles disminuyan 15%. Las concentraciones sricas de -hCG pueden incrementarse inicialmente por arriba de los valores pre tratamiento, pero despus del 15% de disminucin monitorice semanalmente hasta alcanzar las concentraciones no gestantes. Si las concentraciones sricas de -hCG no disminuyen o se incrementan considere repetir el MTX usando el rgimen descrito.
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6.4 Medicamentos
Presentacin Tiempo (perodo de uso)
Dosis nica (da 1) Mielosupresin. Hipotensin. Mucositis. Nausea, vmito, diarrea. Artralgias. Mialgias. Fiebre. Fatiga. Neuropata perifrica. Es genotxico La sobredosificacin requiere de folinato de calcio intravenoso. Los salicilatos, sulfas, fenitona, fenilbutazona y tetraciclinas aumentan su toxicidad. El cido flico disminuye su efecto txico
Cuadro II. Medicamentos Indicados en el Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Clave
Principio Activo
mpula con liofilizado de 50, 500, 1000 mg
Dosis recomendada
1776
Metotrexate
50 mg /m2 SC o Intramuscular da 1.
Hipersensibilidad al frmaco. Precauciones: Valorar riesgo beneficio en desnutricin, infecciones graves, depresin de la mdula sea, inmunodeficiencia, nefropata y alveolitis pulmonar.
Dos dosis Da 0 y da 4
1 mg/Kg intramuscular Dosis mltiple 1 mg/Kg intramuscular los das 1, 3,5,7 Cada ampolleta o frasco mpula contiene: Folinato clcico equivalente a 3 mg de cido folnico. Envase con 6 ampolletas o frascos mpula con un ml Dosis mltiple (das 2, 4, 6 y 8) Cada ampolleta contiene: Folinato clcico equivalente a 15 mg de cido folnico. Envase con 5 ampolletas con 5 ml Cada frasco mpula o ampolleta contiene: Folinato clcico equivalente a 50 mg de cido folnico. Envase con un frasco mpula o ampolleta con 4 ml Reacciones de hipersensibilidad.
1707
Acido folnico
0.1 Mg/ Kg intramuscular en
Antagoniza los efectos anticonvulsivos de fenobarbital, fenitona y primidona.
Hipersensibilidad al frmaco, anemia sin diagnstico. .
2152
2192
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7. Bibliografa
1.
Abbott J, Emmans LS, Lowenstein SR. Ectopic pregnancy: ten common pitfalls in diagnosis. Am J Emerg Med 1990;8:515522 ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologist. 2008;4:1479-1485 Alleyassin A, Khademi A, Aghahosseini M, et al. Comparison of success rates in the medical management of ectopic pregnancy with single dose and multiple dose administration of methotrexate: a prospective, randomized clinical trial. Fertility and Sterility 2006; 85(6):1661-1666 Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, et al. The Medical management of ectopic pregnancy: a meta analysis comparing single dose and multidose regimens. Obstet Gynecol 2003;101:778-784 Bravo O, Riesle PH, Saavedra MP, et al. Embarazo ectpico tubario Bilateral. Reporte de un caso. Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 70(6): 411-413 Cafici D. Diagnstico del primer trimester en: Ultrasonografa en obstetricia. Diagnstico Prenatal. Editorial Buenos Aires 2007. Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG). Medical management of ectopic pregnancy. El tratamiento mdico del embarazo ectpico. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008 Jun. 7 p. (ACOG practice bulletin; no. 94). Washington (DC): El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG); 2008 Jun. 7 p. (ACOG practice bulletin; no. 94). [Acceso mayo 2009] Disponible en: http:// www.guideline.gov/ summary/summary.aspx?doc_id =12625&nbr=6533 &ss =6&xl=999 Condous George. Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. Seminars in reproductive medicine. 2002; 25(2): 85-91 Dart RG, Kaplan B, Varaklis K. Predictive value of history and physical examination in patients with suspected ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 1999;33:283290
2. 3.
4.
5.
6.
7.
8. 9.
10. Deborah Levine. Ectopic Pregnancy. Radiology.2007;245(2):385-397 11. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-2425 12. Fylstra DL, Tubal Pregnancy a review of current diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Surv 1998; 53:320328 13. Gracia CR, Barnhart KT. Diagnosing ectopic pregnancy: decision analysis comparing six strategies. Obstet Gynecol 2001; 97:464470 14. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996; 107: 377-382. 15. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993; 270 (17): 2096-2097 16. Hajenius P.J. Mol F, Mol B.W.J., Bossuyt P.M.M, Ankum W.M, Vandel Veen E. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane database of systematic review.2007, Issue 1. Art No. CD 000324. DOI: 10.1002/14651858. CD 000324. Pub.2 17. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [Acceso 26 de junio de 2006]. Disponible en: http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334
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18. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [Acceso 26 de junio de 2006] Disponible en: http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334 19. IMSS. Boletn de Productividad hospitalaria interinstitucional con base GRD en segundo nivel. 2003;3 20. Jitay, J.Moore, J.J. Walker. Ectopic Pregnancy. Review Clinic. BMJ. 2000; 320(1):916-919. 21. Jovell AJ, Navarro-R MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995; 105:740-743 22. Kadar N, Boher M, Kemmam E, Shelden R. The criminatory human chorionic gonadotropin zone for endovaginal sonography: a prospective, randomized study. Fertil Steril 1994;64:1016-1020 23. Klauuser CK, May WL, Johnson VK, Cowan BD, Hines RS. Mothotrexate for ectopic pregnancy: a randomized single dose compared with multiple doses. Obstetrics and Gynaecology.2005;105:164s 24. Levine Deborah. Ectopic Pregnancy. Radiology.2007; 245(2):385-395. 25. Lipscomb G.H.Medical Therapy for ectopic pregnancy. Seminars in reproductive medicine. 2007; 25:93-98 26. Lozeau A.M, Potter B. Diagnosis and Management of ectopic pregnancy. Am. Fam. Physician 2005; 72:1707-1714 27. Lozeau AM, Potter B. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. American Family Physician. 2005;72(9):17071714 28. Lundorff P, Thorburn J, Hahlin M, Kallfelt B, Lindblom B. Laparoscopic surgery in ectopic pregnancy: a randomized trial versus laparoscopy. Acta Obstet Gynecol Scand.1991; 70:343-348 29. Lundorff P, Thorburn J, Lindblom B. Fertility outcome after conservative surgical treatment of ectopic pregnancy evaluated in a randomized trial. Fertil Steril. 1992; 57:998-1002. 30. Madrazo Mazauri. Valoracin clnica del embarazo ectpico. Ginecol Obstet Mex. 2007;75:304-307 31. Mohammed A.S, Tulandi T. Sugical treatment of ectopic pregnancy. Seminars in reproductive medicine. 2007; 25(2):117122 32. Mol B, Van der Veen F. Role of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1998; 70:594595. 33. Mol BW, Matthije HC, Tinga DJ, et al. Fertility after conservative and radical surgery for tubal pregnancy. Hum Reprod.1998; 13:1804-1809 34. Mol F, et al. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update 2008;14(4):309-319 35. Mol F, Srandell A, Jurkovic D, et al.For the European surgery in ectopic pregnancy (ESEP) study group. The ESEP study: Salpingostomy versus salpingectomy for tubal ectopic pregnancy; The impact on future fertility: A randomised controlled trial. BMC Womens Health. 2008:1-7 36. Molina S.A. Tratamiento conservador, laparoscpico y mdico del embarazo ectpico. Ginecologa Obstet Mex. 2007;75(9):539-548 37. Molina Sosa Arturo. Tratamiento conservador laparoscpico y mdico del embarazo ectpico,Gin Obs Mex 2007;(9):539548 38. Norma Oficial Mexicana para la atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. NOM-007-SSA2-1993. 39. Perriera Lisa, Et.al. Ultrasound criteria for diagnosis of early pregnancy failure and ectopic pregnancy. Seminars in reproductive medicine. 2008; 26(5): 373-382
34
40. Ramrez A. L. Nieto G.L, Valencia E.A. Ceron S.M. Embarazo Ectpico Cornual. Comunicacin de un caso y revisin retrospectiva de 5 aos. Ginecologa y Obstetricia de Mxico. 2007; 75:219-223. 41. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The management of tubal pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2004 May. 10 p [Acceso mayo 2009]. Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7684 42. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The management of tubal pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2004 May. 10 p. (Guideline; no. 21). [Acceso mayo 2009] Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7684 43. Ruiz P.A. Embarazo Ectpico. Guas para manejo de urgencias. Colombia. [Acceso mayo 2009]Disponible en: http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Genitourinarias-ginecologia/Embarazo_ectopico.pdf 44. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996; 312:71-72 45. Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-559. Tay J.I,Moore J, Walker,JJ. Ectopic pregnancy. BMJ. 2000; 320(1):916-919 46. Vermesh M, Silva P, Rosen G, Stein A.L., Fossum GT, Sauer MV. Management of unruptured ectopic gestation by linear salpingostomy: a prospective, randomized clinical trial of laparoscopy versus laparotomy. Obstet Gynecol.1989; 73:400404
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8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Dr. Mario Madrazo Navarro Dr. Virgilio Lozano Leal Srita. Laura Fraire Hernndez Srita. Alma Delia Garca Vidal Sr. Carlos Hernndez Bautista Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Director de UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI, Mxico DF Director de UMAE Hospital de Especialidades. Monterrey, Nuevo Len Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionada UMAE HE CMN La Raza) Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)
Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez
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9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Dr. Arturo Viniegra Osorio Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Dra. Rita Delia Daz Ramos Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Aid Mara Sandoval Mex Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Dr. Carlos Martnez Murillo Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Jefe de Divisin Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Coordinadora de Programas Mdicos Coordinador de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinador de Programas Mdicos Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica Coordinadora de Programas de Enfermera Analista Coordinador
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10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas
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11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Franklin Libenson Violante Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico Dr. Luis Felipe Graham Zapata Secretario de Salud del Estado de Tabasco Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C. Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C. Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Presidenta Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico
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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

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IMPACTO ESPERADO EN SALUD

CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIN

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

2. Preguntas a Responder por esta Gua

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3.2 Objetivo de esta Gua

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

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E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Prevencin Secundaria

III ACOG 2008 IV [E: Shekelle] Fylstra, 1998.

D [E: Shekelle] Madrazo, 2007 B ACOG 2008

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

III [E: Shekelle]

4.2.2 Pruebas Diagnsticas

III shekelle Cafici, 2007

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

IIa RCOG, 2004 IIa

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

I [E: Shekelle] Hajenius, 2007

A [E: Shekelle] Mol, 2008

III ACOG, 2008

III ACOG, 2008

I [E: Shekelle] Klauuser,2005 Alleyassin,2006.

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

Ia [E: Shekelle] Barnhart KT,2003

A [E: Shekelle] Klauuser,2005 Alleyassin,2006. III [E: Shekelle] Lipscomb, 2007

III [E: Shekelle] Lipscomb, 2007

A [E: Shekelle] Barnhart , 2003

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

A [E: Shekelle] Mol, 2008

4.4.2 Tratamiento Quirrgico

III [E: Shekelle] Mohammed, 2007

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

III [E: Shekelle] Mohammed, 2007

III [E: Shekelle] Mohammed , 2007

I [E: Shekelle] Mol,2008

III [E: Shekelle] Mol,1998

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

I [E: Shekelle] Hajenius, 2007

I [E: Shekelle] Hajenius, 2007

A [E: Shekelle] Hajenius, 2007

I [E: Shekelle] Hajenius,2007

A [E: Shekelle] Hajenius,2007

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

III ACOG, 2008

III ACOG, 2008

4.5 Criterios de referencia y contrarreferencia

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

4.6 Vigilancia y Seguimiento

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

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