REQUERIMENTO DE REGISTRO DE PESSOA FSICA

Nmero de Registro: _____________________ (reservado ao CREF2/RS) INFORMAES PESSOAIS Nome: Sexo: ()M ()F Estado Civil: Pai: Me: Naturalidade: Endereo: Bairro: Cidade: Endereo eletrnico: Endereo: Bairro: Cidade: Endereo eletrnico: Identidade: CPF: Tipo Sangneo: Data Nasc.:

(Preencher com caneta azul ou preta, sem rasuras ou abreviaes)

Fator RH: Doador de rgos: () Sim

() No

UF: Nacionalidade: ENDEREO RESIDENCIAL Fone Res.: () UF: ENDEREO COMERCIAL Fone Com.: () UF: Celular: () CEP: Celular: () CEP:

DOCUMENTOS rgo Expedidor: Data de Emisso: Ttulo de Eleitor: INFORMAES ACADMICAS

Formado pela Instituio: Tipo de Ttulo: ()Bacharelado ()Licenciatura Outros: Incio (sem./ano): Concluso (sem./ano): rea de Atuao: PSGRADUAO Curso: ()Especializao ()Mestrado ()Doutorado ()Ps-doutorado rea: Incio (sem./ano): Concluso (sem./ano): Instituio: Curso: ()Especializao ()Mestrado ()Doutorado ()Ps-doutorado Concluso (sem./ano): rea: Incio (sem./ano): Instituio: Declaro, para todos os efeitos, a veracidade das informaes contidas neste requerimento, bem como, me comprometo a comunicar imediatamente qualquer alterao e autorizo a divulgao de meu cadastro. Assim, valho-me do presente para requerer inscrio perante o CREF2/RS, nos termos do Art. 2 da Lei 9.696/98, declarando estar ciente e de acordo com o Cdigo de tica Profissional do CONFEF, com as Resolues e com os demais atos emanados pelo CONFEF/CREF2/RS. Por fim, declaro estar ciente que: a inadimplncia de anuidades a contar do terceiro ano consecutivo, poder importar no cancelamento do registro, nos termos do Art. 1 da Resoluo CONFEF 120/2006. Nestes termos, peo deferimento.

Local e Data

______________________________________ Assinatura ANEXAR A ESTE REQUERIMENTO:

- 2 (duas) fotos 3x4 iguais, recentes e de frente, para documento oficial, com fundo branco; - Cpia da Identidade Civil e CPF, devidamente autenticados em cartrios ou pelo CREF2/RS; - Cpia de Comprovante de residncia; - Cpia frente e verso autenticada do diploma do Curso de Educao Fsica ou Certificado de Concluso de Curso (autenticado). - Histrico Escolar com carga horria (autenticado). - Comprovante de pagamento de boleto bancrio prprio, disponvel na pgina eletrnica do Sistema CONFEF/CREFs (www.crefrs.org.br).

- Documento da Instituio de Ensino Superior indicando a data de autorizao e reconhecimento do curso, data de ingresso e concluso do referido curso, bem como a base legal do respectivo curso de Educao Fsica, qual seja: * Licenciatura Plena e/ou Bacharelado institudo pela Res. CFE n 3/1987; * Licenciatura de Graduao Plena institudo pelas Res. CNE/CP n 1 e 2, de 2002 (para Professores da Educao Bsica) * Bacharelado (Graduao) - institudo pela Res. CNE/CES 7/2004.

Rua Cel. Genuno, 421 conj. 401 Porto Alegre/RS - CEP 90010-350 Fone/Fax: (51) 3224.8774 http://www.crefrs.org.br