PROTOCOLO: POLIHIDRAMNIOS EN GESTACIN NICA

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PROTOCOLO: POLIHIDRAMNIOS EN GESTACIN NICA

rea de Medicina Fetal, Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona

1. INTRODUCCIN La medida de la cantidad del lquido amnitico se puede realizar utilizando diferentes tcnicas, las dos ms utilizadas son la mxima columna vertical y el ndice de lquido amnitico (ILA). Mxima columna vertical: Se realiza midiendo la mxima columna vertical de lquido libre de partes fetales y de cordn de manera vertical. Es el mtodo de eleccin en gestaciones mltiples y en gestaciones nica de menos de 24 semanas. Se considera normal cuando es inferior a 8 cm por debajo de la semana 20 y cuando es inferior a 10 a partir de la semana 21. ILA: Es el valor obtenido a partir de la suma de las mximas columnas verticales de lquido, libre de partes fetales o cordn umbilical, en cada uno de los cuatro cuadrantes que se delimitan por la interseccin de dos lneas perpendiculares en el abdomen materno: la lnea media longitudinal con la lnea transversal media entre la snfisis pbica y el fondo uterino. El transductor se coloca en posicin sagital y lo ms perpendicular posible al suelo. Se considera normal valores de ILAs entre 5 y 25 centmetros. La medida del ILA ha demostrado tener una superior reproducibilidad y mejor deteccin de patologa por lo que se considera tcnica de eleccin en la medida de la cantidad de lquido amnitico en las gestaciones nicas de ms de 24 semanas.

2. AUMENTO EN LA CANTIDAD DE LQUIDO AMNITICO: POLIHIDRAMNIOS

2.1. Diagnstico Se define polihidramnios como la medida de ILA superior a 25, se definen tres niveles de severidad: ILA 18-25: Se considera el lmite alto de la normalidad. ILA 25-32: Polihidramnios moderado. ILA >32: Polihidramnios severo.

2.2. Etiologa Hasta el 60 % de los polihidramnios son idiopticos. El polihidramnios se produce por un desequilibrio entre las entradas y las salidas de lquido amnitico a favor de las entradas. Podemos definir tres grupos en las causas de polihidramnios:

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Causas fetales: Hay descritas mltiples patologas fetales en relacin al polihidramnios, todas se detallan en la tabla 1. Causas maternas: Algunas patologas maternas se han descrito como posibles causas del polihidramnios como el mal control metablico por diabetes (principalmente tipo 1) o la isoinmunizacin Rh. Causas placentarias: Algunas anomalas placentarias se acompaan de aumento en la cantidad de lquido amnitico (ex.Corioangioma)

2.3. Protocolo de estudio 1. Descartar diabetes: TTOG. 2. Descartar isoinmunizacin: Solicitar Coombs y anticuerpos irregulares. Para valorar la anemia se utilizar inicialmente la medida de la PSV en la ACM. 3. Descartar patologa infecciosa: Solicitar serologas IgG e IgM (o repetirlas aunque la paciente ya las aporte en la actual gestacin y sean negativas): Toxoplasma, Parvovirus B19, CMV, lues (RPR/VDRL y Elisa) 4. Descartar patologa malformativa: Realizar ecografa anatmica detallada. En la ecografa se valorar adems la actituda fetal y la presencia de movimientos. 5. Valorar estudio cariotipo.

2.4. Control El control del polihidramnios se realizar en funcin de la severidad. ILA 18-25 (lmite alto de la NORMALIDAD) Descartar diabetes y anomala estructural. Control en dos semanas para evaluar evolucin ILA 25-32 Realizar el estudio descrito previamente. Evaluacin de longitud cervical Control semanal ILA >32 Realizar es estudio descrito previamente Evaluacin de longitud cervical Considerar amniodrenaje.

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2.5. Tratamiento El tratamiento del polihidramnios puede ser etiolgico o sintomtico. a. Etiolgico: Cuando se identifica una causa potencialmente tratable intratero. b.Sintomtico: Cuando no existe una causa definida de polihidramnios o sta no es tratable intratero, se valorar realizar tratamiento sintomtico con la intencin de disminuir la cantidad de lquido amnitico. b.1. Amniodrenaje El amniodrenaje es un tratamiento sintomtico para disminuir la sintomatolga materna y la amenaza de parto prematuro, por ese motivo no se realizaran amniodrenajes ms all de la semana 35. Las recomendaciones sobre cuando realizar amniodrenaje son: Polihidramnios severo (ILA > 32) y longitud cervical inferior a 15 mm dinmica uterina materna clnica. Discomfort materno importante (sensacin de disnea o DU clnica)

independientemente de la severidad del polihidramnios.

Tcnica de amniodrenaje
* Ingreso de la paciente y colocacin de via perifrica. Verificacin estado serolgico materno. * Paciente en decbito semilateral (para evitar hipotensin materna) y siempre bajo visin directa por ecografa durante todo el proceso. * Localizar la mxima columna de lquido amnitico, evitando la zona fndica por el riesgo de dislocacin al descender el tero. * Aseptizacin estricta de la zona y colocacin de tallas estriles delimitando la zona donde se realizar la puncin. * Aguja de calibre 18 G y aspiracin (con sistema de vaco) a la mxima velocidad que permita el calibre de la aguja. * Extraccin de lquido hasta conseguir un ILA inferior a 20 (o tender a la normalidad). * En caso de que la paciente presente dinmica uterina clnica, antes, durante o tras el procedimiento se realizar tratamiento tocoltico con nifedipino a dosis habituales durante 24 horas. * No es necesaria la administracin de antibitico profilctico de forma sistemtica. * Si edad gestacional viable realizar control NST 1 hora post-procedimiento.

Estudio lquido amnitico Cuando se realice amniodrenaje y la causa del polihidramnios no sea conocida se remitir lquido amnitico para: Estudio cariotipo Estudio de infecciones si IgG materna positiva (PCR de CMV, Toxoplasmosis y PV B19) Estudio iones (Na +/K+/ Ca++), Aldosterona, osmolaridad Si la actitud fetal lo hace sospechar valorar estudio distrofia miotnica (enf Steinert
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b.2. Inhibidores de las Prostaglandinas Los frmacos inhibidores de las prostaglandinas disminuyen el filtrado glomerular fetal disminuyendo secundariamente la cantidad de orina fetal, tambin favorecen la reabsorcin pulmonar y el paso de lquido amnitico a travs de las membranas. Mediante estos tres mecanismos de accin producen una disminucin de la cantidad de lquido amnitico. Por otro lado, estos frmacos tienen importantes efectos secundarios fetales, el ms importante de ellos es el cierre prematuro del ductus arterioso de forma ms importante a partir de la semana 32. El uso de los inhibidores de las prostaglandinas debe limitarse y en cualquier caso es siempre un tratamiento de segunda lnea. La indometacina es el frmaco a utilizar a dosis de 50 mg/8-12 horas durante un periodo mximo de 5-7 das. En gestaciones < 32 semanas y se individualizar su uso, se realizar bajo estricto control

ecocardiogrfico en 24-48 horas para detectar precozmente una posible restriccin del ductus arterioso. En caso de que aparezca se debe suspender el tratamiento. En gestaciones > 32 no estn indicados salvo en situaciones excepcionales y valoradas de forma individual.

Tabla 1. CAUSAS FETALES DE POLIHIDRAMNIOS Alteraciones gastrointestinales: Onfalocele, Atresia (esfago, ileon, yeyuno), Gastrosquisis. Alteraciones SNC: Anencefalia. Defectos de Tubo Neural. Causas infecciosas: Parvovirus, CMV, Toxo, Lues Cardiopatas congnitas: Arritmias, Truncus, Co Ao. Alteraciones torcicas: MAQ, Secuestro, HDC, quilotrax. Alteraciones renales: Tubulopatas renales. Alteraciones esquelticas: Acondroplasia, displasia tanatofrica. Alteraciones neuromusculares: Distrofia miotnica, artrogriposis. Alteraciones metablicas: Gangliosidosis, Enf Gaucher. Alteraciones cromosmicas: Tris 18, tris 21, S. Turner. Tumores fetales : Teratoma sacrococcgeo.

Responsables del protocolo: Creacin: Modificaciones: ltima actualizacin:

S Fernndez, M Palacio, A Gonc, B Puerto 29/05/06 05/09/07, 19/01/09 17/01/10

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