RAPPORT DE LASSURANCE MALADIE SUR LES CHARGES ET PRODUITS POUR LANNEE 2013 CONSTATS

SOMMAIRE 1. UNE ANALYSE MEDICALISEE DES DEPENSES DASSURANCE MALADIE............. 2 1.1. Une approche plus fine daffectation de la dpense par pathologie..................................... 3 1.2. Evolution des effectifs de patients traits entre 2009 et 2010 ............................................... 8 1.3. La rpartition des dpenses en 2010................................................................................... 11 2. LEXAMEN DES PROCESSUS DE SOINS REVELE DES MARGES DE PROGRES POUR LA QUALITE DES SOINS ET LEFFICIENCE DES DEPENSES .................................................................................. 16 2.1. La chirurgie programme ................................................................................................... 16 2.2. Le cancer colorectal et le cancer de la prostate ................................................................. 23 2.3. Le diabte ............................................................................................................................ 33 2.4. Linsuffisance cardiaque ..................................................................................................... 51 3. SI LORGANISATION DES SOINS SEST AMELIOREE, DES PROGRES SONT ENCORE POSSIBLES55 3.1. Lorganisation et lutilisation efficace des ressources........................................................ 55 3.2. Un potentiel de rationalisation des prescriptions et dvolution des comportements......... 63 3.3. Des prix de gnriques levs ............................................................................................. 75 4. LACCES AUX SOINS ............................................................................................................ 77 4.1. Un niveau de couverture globalement lev ....................................................................... 77 4.2. Les restes charge des bnficiaires de la CMUC en optique........................................... 78 4.3. Laccs aux soins des populations au-dessus du seuil de la CMUC : lexemple du recours aux soins dentaires et aux quipements doptique des bnficiaires de lACS........................... 80 5. LA SITUATION FINANCIERE DE LASSURANCE MALADIE RESTE PREOCCUPANTE ........................................................................................................................... 86 5.1. La matrise des dpenses de sant sest renforce .............................................................. 86 5.2. Cependant mme le respect dONDAM stricts ne suffit pas rsorber le dficit............... 88

1.

UNE ANALYSE MEDICALISEE DES DEPENSES DASSURANCE MALADIE Pour mener des actions pertinentes de matrise de la dpense de sant, il est important de comprendre les dterminants de cette dpense et les facteurs explicatifs de son volution - non seulement selon le prisme habituel des comptes sociaux, en la rpartissant selon les segments doffre de soins (lhpital, les mdecins, le mdicament), mais, de manire plus fondamentale, en rfrence leur objectif final, qui est de prodiguer les meilleurs soins aux patients avec une prise en charge optimale. Derrire la croissance des dpenses, quelles sont les pathologies qui sont prises en charge ? Est-ce quon soigne plus de malades ou de maladies, et/ou la dynamique vient-elle dune volution des modalits de traitement et avec quels rsultats de sant ? Quelle est la part de la croissance qui est lie des facteurs pidmiologiques exognes ? Comment lvolution des maladies et des modes de prise en charge impacte-t-elle les structures de dpenses ?

Pour clairer ces questions, une premire approche dune cartographie des dpenses par segment de population a t prsente dans les rapports charges et produits depuis 2008. Une nouvelle dmarche, plus ambitieuse, a t mise en uvre en 2012, dont les premiers rsultats sont prsents ici. Il sagit de premiers lments, encore provisoires, et qui demanderont dans les mois qui viennent un travail supplmentaire de consolidation et de validation.

1.1.

Une approche plus fine daffectation de la dpense par pathologie

Dans les prcdents rapports sur les charges et produits, lvolution des dpenses rembourses tait analyse pour des groupes dassurs dfinis en fonction de leur situation administrative et de leur recours aux soins : taient considrs tout dabord les patients en ALD (en cas dappartenance plusieurs ALD, les effectifs et les dpenses taient rpartis), puis les personnes sous traitements chroniques, les patients non chroniques mais ayant des pisodes de soins hospitaliers aigus, les personnes ayant uniquement des soins ambulatoires courants, etc. en allant du plus lourd au plus lger (voir algorithme en encadr 2). Cette mthode prsentait des limites : le principe (pour viter les doubles comptes) de rpartition au sein du groupe des ALD puis dexclusions successives ne permettait pas dapprhender lensemble des effectifs de patients traits pour telle ou telle maladie, ni de comprendre les associations de maladies et les situations de polypathologie ; laccrochage lALD comme premire entre, ce qui excluait les personnes traites pour les mmes pathologies mais non exonres au titre de lALD, tait aussi une limite ; enfin cette analyse apprhendait les dpenses des patients appartenant une catgorie donne (avec les limites ci-dessus), mais pas les dpenses lies telle ou telle maladie. La cartographie des dpenses prsente ici modifie assez profondment lapproche prcdente, sur deux aspects : pour chaque individu, toutes les maladies traites sont recenses, selon une nomenclature plus dtaille que la prcdente (tableau ci-dessous) ; une mthode de rpartition des dpenses a t construite de faon essayer disoler les dpenses imputables aux diffrentes pathologies (voir encadr 1). La liste des pathologies et types de recours aux soins identifis est la suivante :

GROUPES

PATHOLOGIES

Maladie Coronaire AVC chronique AVC aigu Infarctus du myocarde Pathologies Infarctus du myocarde (antcdent) cardiovasculaires Insuffisance cardiaque Artrite des membres infrieurs Troubles du rythme Maladie valvulaire Autres pathologies cardiovasculaires Cancer du sein (traitement actif) Cancer du sein (rmission et surveillance) Cancer colorectal (traitement actif) Cancer colorectal (rmission et surveillance) Cancer du poumon (traitement actif) Cancers Cancer du poumoun (rmission et surveillance) Cancer de la prostate (traitement actif) Cancer de la prostate (rmission et surveillance) Autres cancers (traitements actifs) Autres cancers (rmission et surveillance) Psychose Nvrose Retard mental Troubles anxio dpressifs et Autres pathologies psychiatriques pathologies psychiatriques Traitement chronique par antidpresseurs Traitement chronique par neuroleptiques Traitement chronique par anxiolytiques Maladie dAlzheimer Pathologies neurologiques Maladie de Parkinson Autres maladies neurologiques Asthme, BPCO MICI Pathologies respiratoires et Polyarthrite Spondylarthrite inflammatoires Autres maladies inflammatoires Maladie mtabolique hrditaire, mucoviscidose IRCT - hmodialyse IRCT - dialyse pritonale IRCT - Transplantation rnale IRCT - suivi transplantation rnale Hmophilie Maladie du foie VIH Autres ALD Diabte HTA Hyperlipidmie

Autres pathologies

Episodes hospitaliers ponctuels Prise en charge de la maternit Faibles consommateurs de soins 1 Non consommants :

Voir annexe 1 pour la mthodologie dtaille didentification de ces pathologies et facteurs de risque et de rpartition des dpenses.

Encadr 1 : nouvelle mthode de caractrisation/segmentation des bnficiaires Lanalyse des dpenses par catgorie de population prsente dans les prcdents rapports sur les charges et produits distinguait des groupes dassurs dfinis par des situations successives et exclusives dans lordre suivant : - soit le fait dtre exonr au titre dune affection de longue dure (en distinguant selon les diffrentes ALD), - sinon le fait davoir une prestation au titre du risque maternit, - sinon le fait de suivre un traitement pour maladie chronique sans tre en ALD , - sinon le fait davoir eu recours lhpital sans tre en ALD ni suivre de traitement chronique, - jusqu la situation de faible consommateur de soins (moins de 100 dans lanne) ou de non consommant.
ALD ? oui 14 ALD + autres Non Maternit ? Oui Non Traitement chronique ? Non pisode hospitalier ?

Arborescence utilise pour rpartir la population

Oui 6 catg. Selon traitement

Oui

Non Soins > 100 ? Oui Non Soins rembourss ? Oui Non

Pour viter les doubles comptes, lappartenance au groupe apparaissant en premier dans larborescence tait exclusive de lappartenance tous les groupes suivants. Par exemple, un patient tant en ALD pour diabte et soign galement pour dpression tait comptabilis uniquement dans le groupe ALD diabte et napparaissait pas dans le groupe traitement chroniques par psychotropes . Dans la nouvelle approche, toutes les pathologies pour lesquelles un patient est trait sont recenses. Ensuite, les patients seront regroups non pas en fonction dune seule des pathologies, mais selon les diffrentes combinaisons de ces pathologies. Ceci permettra notamment danalyser les associations et les polypathologies, ce qui constitue une avance importante par rapport la mthode prcdente.

Encadr 2 : prsentation de la catgorisation des patients en fonction des pathologies et des prises en charges s Le principe est de caractriser la pathologie dun assur en combinant les motifs dALD (codes CIM102), les motifs dhospitalisation MCO (galement par les codes CIM10), et la dlivrance de mdicaments traceurs de la pathologie. Par exemple : linsuffisance cardiaque sera caractrise soit par tre en ALD pour le code CIM I-50 , soit davoir t hospitalise pour le diagnostic principal ou reli I-50. Les patients de la maladie dAlzheimer seront soit en ALD correspondante soit en traitement long par des mdicaments spcifiques au traitement de cette pathologie. Quelques prcisions Pathologies cardio vasculaires et cancer : Dans les traitements des pathologies cardio vasculaires et du cancer, deux situation sont distingues : la phase aigu dune pathologie donne correspond soit une mise en ALD dans lanne courante ou lanne prcdente pour cette pathologie (codes CIM_10 de la pathologie), soit une hospitalisation (mme codes CIM_10) pour ce motif durant la mme priode. La phase post aigu qui est rmission et surveillance pour le cancer, antcdents pour linfarctus du myocarde et chronique pour lAVC concerne les patients qui nont pas t hospitaliss dans les deux ans prcdents pour le motif ou dont la mise en lALD pour le motif est antrieure lanne prcdente. Les autres pathologies cardio vasculaires sont notamment : myocardiopathies, cardiopathies congnitales, pricardites. Troubles anxio dpressifs et pathologies psychiatriques : Dans cet ensemble, on trouve dune part les patients en ALD pour nvrose, psychose, trouble du dveloppement intellectuel ou hospitalis en MCO pour ces motifs toujours daprs les codes CIM10. Ensuite on constitue la catgorie des patients suivants des traitements chroniques par le fait davoir eu au moins 6 dlivrances de mdicaments dans les classes ATC correspondantes, ou . Les autres ALD Les autres ALD correspondent : insuffisances mdullaires et autres cytopnies chroniques, bilharziose complique, hmoglobinopathies, hmolyses chroniques constitutionnelles acquises svres, scoliose structurale volutive (dont l'angle est gal ou suprieur 25) jusqu' maturation rachidienne, suites de transplantation d'organe, tuberculose active

Classification internationale des maladies

1.2.
1.2.1.

Evolution des effectifs de patients traits entre 2009 et 2010

Une augmentation des effectifs des patients entre 2009 et 2010, qui varie en fonction des pathologies tudies Sur les 57,9 millions de personnes couvertes par le rgime gnral en 2010 : 3,4 millions de personnes nont pas eu de soins rembourss au cours de lanne; 34,7 millions de personnes ont eu des soins courants mais nont pas t traites pour aucune des pathologies chroniques identifies et nont pas eu dpisode hospitalier dans lanne ; 19,8 millions de personnes ont t traites au cours de lanne pour une ou plusieurs pathologies chroniques et/ou ont eu un ou plusieurs pisodes de soins hospitaliers dans lanne. Entre 2009 et 2010, on observe : Une trs lgre augmentation du nombre de patients souffrant de pathologies cardiovasculaires, malgr le vieillissement de la population, ce qui est en phase avec un meilleur contrle du risque vasculaire document par les enqutes nationales ; Une augmentation des cas de cancers (tous sites), essentiellement due aux effectifs de cas suivis, donc la diminution de la mortalit globale par cancer. Il existe nanmoins une contribution (plus faible) du nombre global de nouveaux cas, qui est compatible avec les donns internationales : augmentation modre des cas de cancer du sein, du colon, du poumon, et diminution des nouveaux cas de cancer de la prostate ; Une augmentation des cas de nvrose et dpression3 ; Une augmentation des cas d'Alzheimer ainsi que des cas de Parkinson et autres maladies neurodgnratives, en lien avec le vieillissement de la population et des efforts probables de prise en charge conduisant une meilleure reconnaissance de ces pathologies ; Une augmentation des effectifs de personnes traites pour maladies inflammatoires (MICI, polyarthtite...) ; Une augmentation trs importante, bien que portant sur de petits effectifs, des dialyses et greffes rnales, en accord avec les donnes du registre Rein, et en lien avec le vieillissement de la population et l'augmentation des cas de diabte ; Une augmentation importante des cas de diabte, probablement en lien avec le vieillissement de la population et l'volution du mode de vie ; Une augmentation du nombre de patients traits par statines (hyperlipmies).

La dpression telle quon la dfinit ici concerne les patients en ALD avec le code CIM10 de dpression et les personnes sous antidpresseurs pendant une partie de lanne.

Effectifs 2009 et 2010 population couverte par an rgime gnral

anne 2009 PATHOLOGIES Maladie Coronaire 1 016 502 AVC chronique 333 965 AVC aigu 112 242 Infarctus du myocarde 46 045 Pathologies Infarctus du myocarde (antcdent) 165 285 cardiovasculaires Insuffisance cardiaque 377 388 Artrite des membres infrieurs 299 301 Troubles du rythme 709 167 Maladie valvulaire 244 453 Autres pathologies cardiovasculaires 1 066 294 Cancer du sein (traitement actif) 183 236 Cancer du sein (rmission et surveillance) 364 151 Cancer colorectal (traitement actif) 118 395 Cancer colorectal (rmission et surveillance) 107 248 Cancer du poumon (traitement actif) 74 128 Cancers Cancer du poumoun (rmission et surveillance) 29 653 Cancer de la prostate (traitement actif) 140 106 Cancer de la prostate (rmission et surveillance) 217 569 Autres cancers (traitements actifs) 410 303 Autres cancers (rmission et surveillance) 462 375 Psychose 257 042 Nvrose 342 142 Retard de dveloppement intellectuel 103 627 Troubles anxio dpressifs et Autres pathologies psychiatriques 309 085 pathologies psychiatriques Dpression et traitement chronique par antidpresseurs 3 473 316 Traitement chronique par neuroleptiques 871 210 Traitement chronique par anxiolytiques 3 581 440 Maladie dAlzheimer 334 308 Pathologies neurologiques Maladie de Parkinson 160 995 Autres maladies neurologiques 305 868 Asthme, BPCO 2 332 986 MICI 112 222 Pathologies respiratoires et Polyarthrite 171 360 Spondylarthrite 67 748 inflammatoires Autres maladies inflammatoires 54 241 Maladie mtabolique hrditaire, mucoviscidose 52 871 IRCT - hmodialyse IRCT - dialyse pritonale IRCT - Transplantation rnale IRCT - suivi transplantation rnale Maladie du foie Autres pathologies (autres ALD, hmophilie,) Diabte HTA Hyperlipidmie 28 580 2 190 2 144 22 864 162 898 1 244 529 2 292 837 9 325 003 6 149 629 7 250 807 1 421 314 18 817 616 GROUPES EFFECTIFS anne 2010 1 016 026 327 793 115 349 47 632 159 010 379 504 300 624 721 911 240 788 1 073 949 186 035 386 849 121 293 113 935 75 914 31 088 134 137 241 960 418 478 486 268 261 286 362 154 104 121 314 760 3 563 814 856 630 3 589 208 368 828 166 328 319 520 2 383 210 117 771 180 388 73 048 57 491 56 473 33 311 2 502 2 440 27 102 167 101 1 351 074 2 449 528 9 412 131 6 398 313 7 475 807 1 423 112 19 667 146 Evolution 0,0% -1,8% 2,8% 3,4% -3,8% 0,6% 0,4% 1,8% -1,5% 0,7% 1,5% 6,2% 2,4% 6,2% 2,4% 4,8% -4,3% 11,2% 2,0% 5,2% 1,7% 5,8% 0,5% 1,8% 2,6% -1,7% 0,2% 10,3% 3,3% 4,5% 2,2% 4,9% 5,3% 7,8% 6,0% 6,8% 16,6% 14,2% 13,8% 18,5% 2,6% 8,6% 6,8% 0,9% 4,0% 3,1% 0,1% 4,5%

Autres pathologies

Episodes hospitaliers ponctuels Prise en charge de la maternit Ensemble des patients avec des pathologies ci-dessus Faibles consommateurs de soins Non consommants

34 868 541 3 490 825

34 740 614 3 445 164

-0,4% -1,3%

Attention seule les trois dernires lignes peuvent tre sommes puisquun patient peut avoir plusieurs pathologies

1.2.2.

Des pathologies de plus en plus frquemment associes au-del de 45 ans Au-del de 45 ans, les pathologies sont frquemment associes les unes aux autres, et certaines associations sont particulirement frquentes. Ainsi, en 2010, parmi les personnes ges dau moins 45 ans et ayant au moins une pathologie cardiovasculaire (coronaropathie, accident vasculaire crbral, insuffisance cardiaque, troubles du rythme, maladies valvulaires, artrite ou autre), soit prs de 2,9 millions de personnes, plus de la moiti avaient au moins une autre pathologie parmi les diffrents cancers, linsuffisance rnale chronique traite, la maladie dAlzheimer, de parkinson et les autres pathologies neurodgnratives, la nvrose, lasthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive, les maladies inflammatoires, les maladies du foie et les autres ALD. Globalement : 47 % de ces personnes navaient que la pathologie cardiovasculaire considre ; 31 % avaient une autre pathologie ; 13 % deux autres pathologies ; 6 % trois ; et 4 % avaient quatre autres pathologies associes ou plus. La frquence des associations de pathologies est globalement similaire entre hommes et femmes au-del de 45 ans. En revanche, la frquence des associations de pathologies augmente fortement avec lge. Ainsi : entre 45 et 54 ans, 38 % des hommes et 33 % des femmes ont au moins une autre pathologie associe la premire pathologie cardiovasculaire ; entre 55 et 64 ans, cest 47 % des hommes et 42 % des femmes ; entre 65 et 74 ans, 53 % des hommes et 49 % des femmes ; et au-del de 74 ans, 60 % des hommes et 59 % des femmes.
Frquence des associations de pathologies chez les personnes ges de plus de 45 ans et ayant eu au moins une maladie cardiovasculaire, en fonction de l'ge et du sexe
80.00

70.00

60.00

50.00

40.00

30.00

20.00

10.00

0.00 0 1 2 3 4 et +

Hommes - gs de 45 54 ans Femmes - ges de 45 54 ans

Hommes - gs de 55 64 ans Femmes - ges de 55 64 ans

Hommes - gs de 65 74 ans Femmes - ges de 65 74 ans

Hommes - gs de 75 ans et + Femmes - ges de 75 ans et +

10

Les pathologies le plus frquemment associes chez les personnes ayant au moins une pathologie cardiovasculaire, sont, par ordre de frquence : le diabte (21 % des associations avec les maladies cardiovasculaires chez les hommes et 15% chez les femmes) ; une autre pathologie cardiovasculaire (18 % chez les hommes et 16 % chez les femmes) ; lasthme ou la bronchopneumopathie chronique obstructive (10 % chez les hommes et 9 % chez les femmes).

1.2.3.

Une augmentation de la frquence des associations de pathologies entre 2009 et 2010 Les effectifs de personnes traites pour au moins une pathologie chronique ont augment entre 2009 et 2010, de mme que la frquence des associations de pathologies, et ce dans toutes les classes dge au-del de 45 ans. Ainsi, parmi les personnes ges de 45 ans et plus ayant une maladie cardiovasculaire : 47 % des personnes navaient pas dautre pathologie associe une maladie cardiovasculaire en 2010, versus 49 % en 2009; 31 % versus 30 % avaient une autre pathologie associe ; 13 % avaient 2 autres pathologies associes ; 6 % versus 5 % avaient 3 autres pathologies associes ; 4 % versus 3 % avaient 4 autres pathologies ou plus.

Effectifs, pourcentages et volutions des effectifs 2009-2010, des associations de pathologies chez les personnes ges de plus de 45 ans ayant au moins une pathologie cardiovasculaire.
2009 Effectifs 1 414 848 883 923 368 768 151 581 97 623 % 48.51 30.31 12.64 5.20 3.35 2010 Effectifs 1 350 854 893 179 381 720 161 274 104 267 % 46.72 30.89 13.20 5.58 3.61 Evolution 2010 -4.5% 1.0% 3.5% 6.4% 6.8%

0 1 2 3 4 et +

Lvolution vers une plus frquente association de pathologies est observe dans toutes les classes dge. Ces associations plus frquentes de pathologies signent une "complexification" de la prise en charge ; une analyse ultrieure permettra destimer limpact sur laugmentation des dpenses de cette complexification.

1.3.

La rpartition des dpenses en 2010

Comme indiqu prcdemment, par rapport aux rapports prcdents, la nouvelle mthode de rpartition des dpenses rembourses permet de raffecter les dpenses aux diffrentes pathologies (cf. encadrs 3) de manire estimer les dpenses pour le traitement de la pathologie et non pas dassocier lensemble des dpenses la principale pathologie dun bnficiaire.

11

Ainsi les dpenses des patients atteints de maladies cardiovasculaires taient, selon les prcdents rapports, denviron 30 milliards deuros (dont 19 pour les dpenses des patients en ALD cardiovasculaires et 11 pour la partie traitement chronique hors ALD). Sur ce montant, un peu plus de 15 milliards deuros sont consacrs des soins qui sont directement lis ces pathologies, le reste des dpenses concernant dautres types de soins. Dans cette nouvelle analyse mdicalise, le premier poste, qui reprsente plus d1/5 des dpenses, est celui des pisodes hospitaliers ponctuels au sens des dpenses des sjours pour lesquels les diagnostics ne font pas partie des maladies lourdes ou chroniques (cf. infra) ; le second poste par ordre dcroissant du montant est lensemble des dpenses pour prise en charge des troubles anxiodpressifs et des pathologies psychiatriques. Ce poste recouvre des lments assez diffrents comme les sjours hospitaliers (dans les tablissements psychiatriques ou en mdecine/chirurgie avec un diagnostic de pathologie psychiatrique) que les traitements de longue dure par mdicaments de type anti dpresseurs, anti anxiolytique, neuroleptique (cf. infra). Suivent ensuite lensemble diabte, HTA, hyperlipidmies , les pathologies cardiovasculaires, lensemble des cancers.

Tableau 1 : Rpartition des dpenses rembourses par lassurance maladie par grands groupes de pathologies en 2010 (en millions deuros)
Pathologies cardiovasculaires Cancers Troubles anxio-dpressifs et path. psychiatriques Pathologies neurologiques Maternit Pathologies respiratoires Pathologies inflammatoires Episode hospitalier ponctuel Autres Diabte, HTA, Hyperlipidmie Faibles consommateurs de soins Total (1) 15 516 11 516 21 391 4 886 7 619 3 025 1 793 35 508 11 859 19 491 10 371 142 975 11% 8% 15% 3% 5% 2% 1% 25% 8% 14% 7% 100%

Champ : ONDAM 2010 hors MIGAC y compris IJ maternit et dpenses dinvalidit, source CNAMTS extrapol tous rgimes

1.3.1.

Les pisodes hospitaliers ponctuels

Lanalyse du montant des 35,5 Mds des pisodes hospitaliers ponctuels fait apparatre comme motifs de recours principaux (tableau 2) : la prise en charge de la cataracte, les sjours pour prothses de hanche et de genou, les endoscopies (lensemble des endoscopies reprsente 4,2 % du poste). Les 14 premiers motifs en termes de dpenses reprsentent un peu moins de 25 % du montant total.

12

Tableau 2 : part dans le poste pisodes hospitaliers ponctuels selon les groupes homognes de sjours
Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie 3,4% Prothses de hanche (2 racines avec et sans traumatisme) 3,5% Prothses de genou : 2,2% Endoscopie digestive diagnostique et anesthsie, en ambulatoire 2,2% dme pulmonaire et dtresse respiratoire : 1,8% Interventions majeures sur l'intestin grle et le clon* 1,7% Pneumonies et pleursies banales, ge > 17 ans 1,7% Interventions sur la hanche et le fmur pour traumatismes rcents, ge > 17 ans : 1,5% Endoscopies digestives thrapeutiques et anesthsie : sjours de moins de 2 jours : 1,4% Autres symptmes et motifs de recours aux soins de la CMD 23 1,3% Interventions transurtrales ou par voie transcutane 1,1% Chimiothrapie pour affection non tumorale, en sances* 1,1% Soins Palliatifs, avec ou sans acte* 1,0% * attention une part des sjours de ces postes pourraient tre associs des cancers mais le diagnostic de
cancer est absent des diagnostics inclus dans le PMSI.

Encadr 3 : nouvelle mthode daffectation des dpenses aux diffrentes pathologies Dans la mthodologie prcdente, les dpenses de soins de chaque groupe de patients taient analyses globalement, sans pouvoir isoler les soins lis la pathologie dfinissant le groupe des autres soins : par exemple on analysait le total des dpenses des patients diabtiques, y compris des soins nayant rien voir avec le diabte (tels quune hospitalisation pour prothse de hanche aprs fracture du col du fmur ou un accouchement). La nouvelle mthode danalyse a cherch distinguer les dpenses attribuables chacune des pathologies. Par exemple, les assurs qui sont la fois diabtiques, qui ont la maladie de Parkinson, et ayant eu un cancer colorectal qui a t trait considr donc en rmission et surveillance . On constate pour ces patients une dpense moyenne de mdicaments de 900 quil faut rpartir entre les trois pathologies. On constate par ailleurs, que les dpenses de mdicaments des patients uniquement diabtiques atteignent 300, que celles des patients nayant que la maladie de Parkinson sont de 600, et enfin que les patients en rmission et surveillance du cancer colorectal trait sans autres pathologies ont des dpenses de mdicament de 200. La part associe au diabte des 900 de la combinaison des trois pathologies sera gale 300/(300+600+200), celle associe la maladie de Parkinson 600/(300+600+200), et enfin celle associe la partie cancer colorectal rmission et surveillance 200/(300+600+200). Au final, pour ces patients en moyenne, les 900 de dpense moyenne de mdicament se dcomposeront en 245 pour le diabte, 491 pour la maladie de Parkinson, 164 la partie cancer partie cancer colorectal rmission et surveillance .

13

1.3.2.

Le poste troubles anxio dpressifs et pathologies psychiatriques

Au sein de ces dpenses pour troubles anxio dpressifs et pathologies psychiatriques , 27% des dpenses sont consacrs la prise en charge de la dpression, 25 % concernent les traitements longs par anti-anxiolytiques et 16 % les traitements longs par neuroleptiques. En termes de type de dpenses, pour la prise en charge de ces troubles, les mdicaments et les indemnits journalires sont les premiers postes dans les soins de ville, respectivement environ 2,8 et 2,5 milliards. Suivent les postes des honoraires mdicaux (1,6 Md), les honoraires des auxiliaires mdicaux (1,2 Md) mais aussi les dpenses dinvalidit (1,8 Md). Et pour le secteur des tablissements de sant, les dpenses pour des prises en charges dans les tablissements psychiatriques (priv ou public) reprsentent 80% des 10 milliards de dpenses hospitalires pour troubles anxio dpressifs et pathologies psychiatriques. .

14

Encadr 4 : rapprochement entre les deux mthodes de comptabilisation des dpenses Dans lanalyse des dpenses pour les annes prcdentes, pour les pathologies cardiovasculaires, on trouvait 2 segments concerns : le premier comprenait les patients en ALD pour maladies cardiovasculaires et le second les patients non en ALD mais ayant des traitements chroniques cardiovasculaires. Le premier segment comprenait toutes les dpenses des patients en ALD cardiovasculaire, y compris les dpenses pour les autres pathologies (ALD ou non) ainsi que toutes les hospitalisations non lies des pathologies cardiovasculaires. Le montant de dpenses rembourses pour ces deux segments atteignait 30 milliards hors dpenses mdicosociales, dont 15,7 milliards de soins de ville et 14,3 milliards de dpenses pour les tablissements de soins (9,7 milliards pour la partie MCO). Dans la nouvelle mthode de rpartition des dpenses par pathologies, le montant des dpenses rembourses est de 15 milliards (hors mdico-social et hors invalidit) dont 5,2 milliards en soins de ville et 9,9 milliards pour les tablissements de sant. Les dpenses pour le secteur MCO sont de 6,6 milliards. Dans les travaux sur chantillon raliss pour tablir cette nouvelle rpartition, on peut sommer les dpenses hospitalires, notamment MCO, quelles soient ou non en rapport avec les pathologies, en utilisant les diagnostics du PMSI. Sur lensemble des pathologies cardiovasculaires, les dpenses MCO en rapport avec une pathologie cardiovasculaire reprsentent 60 % du montant total. Si cette proportion sapplique tous les postes de dpenses, le montant effectivement li aux pathologies cardiovasculaires calcul en appliquant ce taux aux dpenses estimes selon lancienne mthode et celui calcul selon la nouvelle mthode se rapprochent considrablement.
Dpenses calcules 60% des dpenses selon ancienne selon ancienne mthode mthode Dpenses totales dont hospitalisation secteur dont MCO tous 14,3 9,7 8,58 5,82 9,9 6,6 30 18 Dpenses calcules selon la nouvelle mthode 15,5

15

2.

LEXAMEN DES PROCESSUS DE SOINS REVELE DES MARGES DE PROGRES POUR LA QUALITE DES SOINS ET LEFFICIENCE DES DEPENSES Prvenir autant quil est possible la survenue des maladies et de leurs complications, assurer toute la population un accs des soins de qualit, efficaces, pertinents, et ce dans le cadre dune croissance des dpenses conomiquement soutenable, tels sont les dfis auxquels est confront notre systme de sant. De nombreux exemples montrent quil est possible de russir ce pari damliorer la qualit et laccessibilit des soins fournis, et en mme temps doptimiser lemploi des ressources : on peut questionner la pertinence de certains actes, prendre mieux en charge dans certains cas les patients domicile en faisant intervenir des professionnels, utiliser plus largement les mdicaments gnriques qui sont quivalents et moins chers que les mdicaments princeps, etc. LAssurance maladie semploie, au travers des programmes de gestion du risque quelle dploie, mobiliser ces marges de manuvre qui existent dans le systme. Pour que ces dmarches soient pertinentes, il faut partir des patients, de leurs pathologies, de leurs besoins de soins, car lobjectif, cest avant tout de soigner mieux, et de le faire au meilleur rapport qualit / cot. Cest pourquoi lAssurance maladie dveloppe, progressivement, une approche par processus de soins, en analysant, pour un ensemble de problmes de sant, diffrentes tapes dans ce processus (prvention primaire, secondaire, soins, radaptation ventuelle) et en recherchant systmatiquement les amliorations possibles en termes de qualit, de rsultats de sant et de cot. Ces pistes damlioration peuvent tre identifies au travers de lanalyse de la conformit aux recommandations, des carts de pratiques sur le territoire, des comparaisons internationales. Cinq processus de soins ont ainsi t analyss : la chirurgie programme, linsuffisance cardiaque, le diabte, le traitement du cancer colorectal et celui de la prostate. Les processus de soins concernent 4,5 millions de personnes qui souffrent des pathologies en cause, et leur prise en charge reprsente, environ 11,8 milliards deuros soit un peu plus de 7% des dpenses rembourses par lAssurance maladie en 2010. Lapproche de ces processus, qui est nationale et fait rfrence des grands standards de pratique admis par la communaut soignante, peut parfaitement sarticuler avec des approches plus territorialises ou personnalises, telles que :

les formalisations de parcours de soins labores par certaines agences rgionales de sant, qui matrialisent la manire dont ces processus de soins gnriques sinscrivent dans des territoires et dont les processus de soins peuvent tre organises au mieux en fonction de loffre localement disponible ; la dmarche, promue par la Haute Autorit de sant, de personnalisation des parcours en fonction des caractristiques des patients, avec une approche plus fine des enchanements de soins adapts aux besoins.

2.1.

La chirurgie programme
Trois types de chirurgie programme ont t analyss : larthrose du genou suivi dune pose de prothse, la chirurgie des hernies inguinales et crurales et celle des varices des membres infrieurs.

16

2.1.1. 2.1.1.1.

Larthrose du genou suivi dune pose de prothse Contexte Les oprations de pose de prothse du genou concernent 80 000 patients en 2010 et ont augment de prs de 50% en 10 ans. Cette croissance des interventions (+4,8% par an entre 2000 et 2009) est cependant plus modre que la moyenne de lOCDE (+6,6%) et, avec 119 oprations pour 100 000 habitants, la France reste en de de plusieurs de ses voisins (213 en Allemagne, 141 au RoyaumeUni). Le processus de soins dun patient bnficiant de limplantation dune prothse de genou est structur autour de 5 tapes cls :

Prvention

Diagnostic

Soins non chirurgicaux

Chirurgie

Rducation et suivi

Consultation pralable pour dtecter : Les facteurs de risques individuels (e.g., ge, sexe, surpoids, traumatisme du genou, activit professionnelle) Les facteurs de risques gntiques (arthrose)

2 niveaux de diagnostic : Diagnostic clinique : Identification des douleurs et des atteintes fonctionnelles : dans le monde, 10 % des hommes et 18 % des femmes de plus de 60 ans souffrent darthrose symptomatique Diagnostic par imagerie : Prcision sur le niveau de gravit des atteintes identifies en 1er niveau Identification prcise des douleurs, diagnostic diffrentiel : - osseuses - intra-articulaires

Traitement base de repos (indemnits journalires)

Ostotomies tibiale ou fmorale

B Rducation post-

Rducation propratoire (~1 mois A Arthroplastie avant lopration) partielle ou complte Traitement mdicamenteux (antidouleurs et antiinflammatoires) Injections intra articulaires (entre 1 et 3 maximum par an et par genou)

intervention chirurgicale : Ambulatoire (Kinsithrapeute avec transport) Centres de rducation spcialiss ou non (SSR1)

1 Soins de suite et de radaptation

Le processus de soins dun patient ayant bnfici dune prothse de genou est structur autour de 5 tapes : Prvention : une consultation pralable permet de dtecter les facteurs de risques individuels (surpoids, activit professionnelle, traumatisme du genou) ou gntiques (arthrose) ; diagnostic : il peut tre clinique en identifiant les douleurs et atteintes fonctionnelles ou dans un second temps par imagerie pour prciser et mieux identifier les douleurs osseuses ou intraarticulaires ; soins non chirurgicaux : repos, traitements mdicamenteux (antidouleurs et anti-inflammatoires), injections intra-articulaires (entre 1 et 3 maximum par an par genou) ; chirurgie : larthroplastie (pose dune prothse), qui peut tre partielle ou complte, est parfois prcde dune ostotomie tibiale ou fmorale permettant dviter la pose de prothse dans un premier temps ; rducation et suivi : la rducation peut se faire en ambulatoire avec un masseurkinsithrapeute (31% des cas) ou en centre de soins de suites et radaptation (SSR) (69% des cas, sachant que ces centres sont htrognes).

17

Lensemble du processus de soins pour la prothse de genou reprsente 1 143 millions deuros rembourss par lAssurance maladie. Ce cot se dcompose en 141 M pour les soins de ville, 569 M pour les tablissements de sant privs, 413 M pour les tablissements de sant publics et 19 M dindemnits journalires. Pour lintervention chirurgicale, le montant pay par sjour est de 8 715 dans le secteur public auquel sajoute 270 de reste charge et de 7 594 dans le secteur priv avec 589 de reste charge. La rducation en tablissement de soins de suite et radaptation (SSR) reprsente une autre part importante des dpenses en tablissement (5 279 en moyenne dans le secteur public et 4 494 dans le secteur priv). 2.1.1.2. Lanalyse du processus montre des amliorations possibles lors de lintervention chirurgicale puis de la rducation En matire de chirurgie, la France utilise moins de prothses cimentes que les pays qui ont mis en place un suivi mdical conduisant recommander ce type de prothses : la part des prothses cimentes est de 51% en France contre 68% en Allemagne et 98% en Sude. En effet, les Sudois ont mis en place un registre clinique de suivi des diffrents types de prothses (cimentes, noncimentes, hybrides) et constat que le risque de rvision tait plus lev si la prothse tait non cimente 4. Des publications mdicales recommandent lusage de ces prothses cimentes tout comme certaines quipes mdico-chirurgicales en France5 mais il nexiste pas dans notre pays de recommandations nationales issues dun suivi en vie relle de ces prothses. Ces prothses cimentes savrent 25% moins chres que les autres. Pour une mme intervention de prothse du genou de niveau 1, les tarifs des sjours en hpital public sont suprieurs en France de 13% ceux pratiqus en Allemagne en raison du diffrentiel de cot des prothses qui est inscrite en sus du GHS (900 dcart entre le cot de la prothse en Allemagne et en France). Le choix du type de prothse nexplique pas tout cet cart. On constate tout dabord que les tablissements achtent les prothses un prix infrieur de 20 40% par rapport au tarif de remboursement de lassurance maladie : le prix dachat est en moyenne de 1 780 alors que le tarif de remboursement est entre 2 475 et 2 857 . Cette capacit de ngociation permet de rvler des prix davantage proches de la ralit du march mais devrait saccompagner, en vertu de la loi de 2004, dun reversement dune moiti des conomies lAssurance maladie. Force est de constater que peu dtablissements de sant respectent ces dispositions qui pourront faire lobjet dun programme de contrle de lAssurance maladie. Les prix obtenus par les tablissements, mme ainsi ngocis en dessous du tarif de remboursement, savrent cependant suprieurs de 19% en moyenne ceux obtenus en Allemagne, en partie du fait dune proportion moins importante des prothses cimentes mais aussi du fait dcart de prix denviron 8% sur les mmes prothses (cf ci-dessous).
Comparaison des prix dachat des prothses
Prothses cimentes En France Allemagne 1 605 1490 % 51 68 Non cimentes En 2 013 1 870 % 34 12 Hybrides En 1 850 1 688 % 15 20 1 780 1 495 Total

Source : CNAMTS pour le type de prothses, Etude Avicenne 2010 pour les prix

Sweedish Knee Register, Annual report, 2011 LHpital Cochin indique ainsi sur son site lquipe mdico-chirurgicale de lhpital Cochin prfre la fixation cimente des implants car il sagit dune mthode ayant dmontr sa fiabilit dans le temps . Voir galement Principes techniques de prothses tricompartimentales du genou de premire intention, Encyclopdie mdico-chirurgicale, 2010, GOUGEON F, BOLZER S : le scellement des implants par ciment chirurgical reste le gold standard de larthroplastie totale du genou .
5

18

Six fabricants parmi les 10 premiers fournisseurs de prothses sont pourtant communs entre les deux pays, le march des prothses du genou tant relativement concentr (quatre fabricants reprsentent 60 70% du march en France et en Allemagne).

4 fabricants reprsentent respectivement ~ 60 % et 70 % du march de la prothse de genou en France et en Allemagne

2009
4 fabricants reprsentent ~60 % des ventes du march franais des prothses de genou Part de march des fabricants de prothses en volume, 2009, France, total : 73 000 prothses 4 fabricants reprsentent ~70 % des ventes du march allemand des prothses de genou Part de march des fabricants de prothses en volume, 2009, Allemagne, total : 179 000 prothses

Autre
13 %

Autre Zimmer
22 %

Amplitude ESKA Link Biomet 3 %2 % 4%

4%

7%

Smith
22 %

Medacta SERF et 2% Dedienne 3% Tornier 6 %

Stryker 8 % Smith 8 %
14 %

Stryker
9% 22 %

9%

Aesculap
13 %

Zimmer

Biomet 10 % Depuy

Amplitude

18 % Depuy Concentration forte du march avec prsence commune de 6 fabricants dans le top 10 franais et allemand

Source : CNAMTS 2009

Lors de lintervention chirurgicale, la dure moyenne de sjour en tablissement est de 30% infrieure dans les tablissements qui pratiquent plus de 300 prothses par an par rapport ceux qui en effectuent moins de 30 par an : en 2010, 143 tablissements publics et 75 cliniques privs effectuaient moins de 30 interventions par an. Il nexiste aujourdhui cependant pas danalyse sur la qualit des soins pour la prothse du genou en fonction du volume dactivit.

19

Le contenu de la rducation nest aujourdhui pas dfini prcisment dans un rfrentiel de bonnes pratiques professionnelles de kinsithrapie. 69% des patients oprs sont aujourdhui orients vers une prise en charge en soins de suite et radaptation (SSR)6. Ce taux varie sensiblement dune rgion lautre, de 51% 81% en 2009. La HAS a formul en janvier 2008 des recommandations sur lorientation en SSR qui montrent que certains des patients pourraient tre pris en charge en ville pour leur rducation. En analysant les indicateurs de dpendance des patients accueillis en SSR au travers du PMSI, on estime que 20% des patients7 aujourdhui pris en charge en SSR pourraient rester domicile et bnficier dune rducation en ville. Pour lAssurance maladie, une rducation en SSR reprsente un cot de prs de 5 000 (4 820) alors quen ambulatoire le cot est de 860 . Pourtant, du point de vue du patient, cet cart de cot est inverse puisque son reste charge est sensiblement plus faible en SSR (forfait journalier souvent couvert par sa complmentaire sant) quen ville (transports rgler, participation forfaitaire, franchise sur les actes de kinsithrapie). 2.1.2. 2.1.2.1. La chirurgie des hernies inguinales et crurales Contexte La chirurgie des hernies inguinales et crurales concerne 132 000 patients en 2010, gs en moyenne de 58 ans, avec une progression moyenne de +5,7% par an de 2007 2010. Le processus de soins dun patient ayant eu cette intervention de cure dune hernie inguinale ou crurale est structur autour de 5 tapes : Prvention : une consultation pralable permet de dtecter les facteurs de risques individuels; Diagnostic : dans 95% des cas, le diagnostic est clinique en identifiant des hernies de laine ; limagerie (IRM, chographie) est utilise dans 5% des cas ; Soins non chirurgicaux : surveillance des hernies inguinales silencieuses, actes de kinsithrapie et orthses mais sans effet thrapeutique ; Chirurgie : toujours recommandes en ambulatoire, cette chirurgie peut se faire selon deux modes opratoires, par abord direct (sous anesthsie locale ou gnrale) ou par clioscopie (rparation depuis lintrieur de la cavit abdominale sous anesthsie gnrale) Rducation et suivi : la rducation nest pas ncessaire et larrt de lactivit peut tre limit.

6 La prise en charge en SSR ne permet pas de rduire significativement la dure de la rducation puisquen moyenne, une rducation de 3,4 semaines en SSR est suivie dune rducation en ville pendant 13,5 semaines soit une dure globalement quivalente la rducation en ville (15,2 semaines). 7 3 groupes de dpendance sont constitus partir des variables de dpendance du PMSI SSR. Groupe 1 : Le patient est indpendant pour les 6 variables de dpendance codes en SSR ; Groupe 2 : Le patient ncessite la supervision dun tiers pour au moins une action mais aucune dpendance totale ; Groupe 3 : une dpendance totale observe sur une variable. On estime que 100% des patients du groupe 1 et 50% des patients du groupe 2 pourraient tre pris en charge en ville pour leur rducation.

20

Prvention

Diagnostic

Soins non chirurgicaux

Chirurgie

Suivi et rducation

Consultation pralable pour dtecter : Facteurs de risques : antcdents familiaux, obsit, BPCO1, travail de force

1er niveau de diagnostic clinique (95 % des cas) : Hernie de laine (occurrence 100 %): Inguinale (95%) Crurale Fmorale (femme surtout, 5%)

Surveillance uniquement des hernies inguinales silencieuses (chez lhomme)

Dans tous les cas, chirurgie ambulatoire programme prconise (cot de la prothse entre 100 et 700 euros) :

Suivi afin dviter dventuelles rechtutes: Surveillance postopratoire Pas de rducation Interruption limite de lactivit

Autres soins non chirurgicaux (sans effets thrapeutiques) : Orthses Kinsithrapie

Abord direct :
avec ou sans prothse. Sous anesthsie locale, loco-rgionale ou gnrale Vidochirurgie (arthroscopie) avec ou sans prothse. Anesthsie gnrale

2me niveau de diagnostic par imagerie rarement ncessaire (5 % des cas) : IRM, chographie

Lensemble du processus de soins pour la chirurgie des hernies reprsente 333 millions deuros rembourss par lAssurance maladie en 2010. Ce cot se dcompose en 33 M pour les soins de ville, 139 M pour les tablissements de sant privs, 117 M pour les tablissements de sant publics et 44 M dindemnits journalires. Le sjour reprsente un cot de 1 988 dans le secteur public avec 84 de reste charge et un cot de 1 615 dans le secteur priv avec 229 de reste charge. 2.1.2.2. Lanalyse du processus montre des amliorations possibles sur la chirurgie ambulatoire La chirurgie ambulatoire des hernies, recommande mdicalement8, reste relativement moins dveloppe en France que dans dautres pays : elle reprsente 34% des interventions en France (mais 59% en Haute-Savoie) alors quelle reprsente 67% des interventions au Royaume-Uni et 79% en Sude. Le cot moyen du sjour en hospitalisation complte slve 1 994 alors quil est de 1 623 en ambulatoire : chaque sjour ralis en ambulatoire permettrait donc un gain de 370 tout en rpondant aux attentes des patients et en rduisant les risques dinfection nosocomiales. Les pratiques anesthsiques peuvent tre un lment important pour faciliter le passage en ambulatoire : en Sude, 18% des interventions sont ralises sous anesthsie locale mais la France ne pratique pas cette anesthsie en dpit de recommandations mdicales claires9. 2.1.3. 2.1.3.1. La chirurgie des varices des membres infrieurs Contexte La chirurgie des varices concerne environ 122 000 patients en 2010, gs en moyenne de 53 ans, avec une dcroissance des sjours au profit du dveloppement de la chirurgie ambulatoire passe de 21% des actes en 2004 67% en 2010.

La chirurgie ambulatoire doit tre envisage pour tous les patients M.P. Simons AE T. Aufenacker, European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients, 2009 9 La voie par abord direct permet lanesthsie locale, qui expose moins de complications les patients. European Hernia Society 2009.

21

Prvention Dtection des facteurs de risque : Individuels (e.g., ge, sexe, hygine de vie, l'vitement de l'exposition la chaleur, activit physique sans coups)

Diagnostic 1er niveau de diagnostic clinique : En France, ltat visible, chez 2035% de la population gnrale

Soins non interventionnels

Soins interventionnels

Suivi et rducation

Traitements des symptmes esthtiques par : Mdicaments de la famille Veinotonique

B Nouvelles techniques de

C Suivi post-opratoire
et arrts de travail (26 jours en moyenne)

A 2me niveau de
diagnostic par imagerie (chodoppler) pour confirmer le 1er : Prcision sur la vitesse circulatoire Vision des structures vasculaires

traitement par oblitration endo-vasculaire Occlusion des veines grce des nouveaux procds (via laser, radiofrquence, cryothrapie) Sclrothrapie sur cathter : Traitements Injection intraveineuse de mcaniques : produits sclrosants (liquide Amlioration de ou mousse) sous guidage la circulation chographique en sanguine (bas ambulatoire de contention C Traitements chirurgicaux (~50 ), classiques (exrse des bandages) veines saphnes et ligature Sclrothrapie des perforantes) : conventionnelle ou Ablation de la veine chosaphne par stripping , sclrothrapie Crossectomie Opration additionnelle : mise en place de ligatures pour limiter dans certains cas les flux sanguins anormaux (Conservatrice et Hmodynamique de l'Insuffisance Veineuse)

Suivi et prvention secondaire des patients non-oprs

Lensemble du processus de soins pour la chirurgie des hernies reprsente 264 millions deuros rembourss par lAssurance maladie en 2010. Ce cot se dcompose en 64 M pour les soins de ville, 121 M pour les tablissements de sant privs et 42 M pour les tablissements de sant publics. Le sjour reprsente un cot de 1 360 dans le secteur public avec 54 de reste charge et un cot de 1 095 dans le secteur priv avec 218 de reste charge. Les indemnits journalires, qui concernent 44 000 patients sur les 120 000, reprsentent une part non ngligeable du cot du processus avec 36 M soit 26 jours en moyenne darrt par personne. 2.1.3.2. Lanalyse du processus montre des amliorations possibles sur le diagnostic, ladoption de nouvelles techniques et la chirurgie ambulatoire Lors du diagnostic, la socit franaise de phlbologie10 insiste sur la ncessit de raliser, avant lintervention, un cho-doppler avec cartographie veineuse : or, dans 37% des cas, les interventions ne sont pas prcdes dcho-doppler avec cartographie, ce qui nuit la prcision du diagnostic propratoire et qui est pourtant ncessaire pour garantir lefficacit et la sret de la sclrothrapie. .

Pour la chirurgie des varices, lchodoppler permet en effet depuis 20 ans dexplorer les vaisseaux mais surtout sur le plan hmodynamique par limagerie des flux. On doit tablir une cartographie veineuse hmodynamique. Docteur Jean-Franois UHL, chirurgien vasculaire, vice-prsident de la Socit franaise de Phlbologie.

10

22

Les interventions sur les varices sont davantage ralises avec des mthodes non invasives ltranger par rapport la France : les interventions ralises grce la radiofrquence, au laser ou la sclrose par cathter11 reprsentent 56% des actes au Royaume-Uni alors que ces nouvelles techniques non chirurgicales ne reprsentent que 0,6% des actes en France. Pourtant la socit savante de phlbologie souligne que ces nouvelles mthodes vitent les complications et les douleurs postopratoires, permettant au patient de reprendre trs rapidement une activit professionnelle normale . A ce jour, la Haute autorit de sant na cependant pas publi dvaluation de ces techniques qui permettrait ensuite leur tarification et inscription la nomenclature des actes, ainsi que la formation des professionnels. Ces nouvelles techniques permettraient pourtant des interventions plus lgres, facilitant laccs aux soins dans des environnements scuriss en cabinet de ville et rduisant les risques de rcidive par rapport la mthode de stripping chirurgicale avec anesthsie gnrale. Elles permettent enfin une rcupration et une reprise du travail plus rapide. Aujourdhui, les indemnits journalires, qui concernent 36% des patients, sont suprieures de prs de 100% au rfrentiel de dure moyenne darrt valid par la HAS (26 jours constats contre 16 jours recommands en moyenne). Ladoption de nouvelles techniques permettrait de rduire la dure darrt de travail ncessaire 7 jours environ. Enfin, en dpit de progrs au cours des dernires annes, la chirurgie ambulatoire reste insuffisamment dveloppe en moyenne en France avec un taux de 67% (mais 85% en Meurthe et Moselle) comparer aux 80% atteints en Sude et 85% au Royaume-Uni. Le cot moyen dun sjour en ambulatoire est infrieur denviron 100 au cot avec hospitalisation complte.

2.2.
2.2.1. 2.2.1.1.

Le cancer colorectal et le cancer de la prostate

Le cancer colorectal Contexte Le cancer colorectal est un des cancers les plus frquents avec 40 500 nouveaux cas estims chaque anne. Il est responsable de 17 500 dcs par an (2me rang des dcs par cancer). Lge moyen au diagnostic est de 70 ans chez les hommes et 73 ans chez les femmes. La survie relative globale 5 ans est de 60,3%, contre 59,8% en Europe du Nord, 53% au Royaume-Uni, 61% en Europe continentale et 57,5 en Europe du Sud12. Le processus de soins est structur autour de 6 grandes tapes :

Les nouvelles mthodes ont maintenant une place de choix. Elles vitent les complications et les douleurs postopratoires, permettant au patient de reprendre trs rapidement une activit professionnelle normale . Docteur Jean-Franois UHL, chirurgien vasculaire, vice-prsident de la Socit franaise de Phlbologie. 12 Int J Cancer. 2011 May 23. doi: 10.1002/ijc.26192. [Epub ahead of print] Progress in colorectal cancer survival in Europe from the late 1980s to the early 21st century: The EUROCARE study. Brenner H, Bouvier AM, Foschi R, Hackl M, Larsen IK, Lemmens V, Mangone L, Francisci S; The EUROCARE Working Group.

11

23

Prvention primaire

Dpistage et diagnostic

Chirurgie

Chimiothrapie

Radiothrapie

Rhabilitation et suivi

Facteurs de risques comportementaux : obsit, alimentation, tabac, activit physique Facteurs de risques gntiques

1 Dpistage dans le cadre dun programme organis du cancer pour les patients entre 50 et 74 ans : Test au gaiac (3% des tests sont positifs) Coloscopie si test au gaiac positif (9 % des coloscopies rvlent des cancers)

2 Chirurgie pour le cancer colorectal en : Curatif Palliatif

3 Traitement par chimiothrapie Traitement par thrapie cible

Cancer du rectum en stade avanc : Radiothrapie seule Radiochimiothrapie

Laprs cancer : Surveillance de rcidive Prise en charge dventuelles squelles Rinsertion socioprofessionnelle

Dpistage individuel recommand pour les patients risques (antcdents familiaux de cancers, maladies digestives)

Le cancer colorectal reprsente un peu moins de 10% des dpenses de lassurance maladie lies au cancer avec 796 M rembourss en 2010. Ce cot se dcompose en 321 M pour les soins de ville, 170 M pour les tablissements de sant privs, 258 M pour les tablissements de sant publics et 47 M dindemnits journalires. Ces dpenses nincluent cependant pas le cot du dpistage organis qui reprsente 52 M hors cot des coloscopies13 (990 M en 2010 toutes indications et ges confondus dont 45 M pour les dpenses de coloscopies induites par le dpistage organis et 24 M pour les patients dj en ALD pour le cancer colorectal).
Cot pour lassurance maladie du dpistage du cancer colorectal et des coloscopies En M
Subvention aux structures de gestion Achat (1,23 par test) et lecture des tests (4,5 par test) Rmunration des mdecins traitants (entre 69 et 1030 par an par 2011 16,5* 23 12 0,6

MT)
Communication (subvention INCa)

Total cot du dpistage organis

Cot des coloscopies induites par le dpistage organis (50-74 ans)

52
45

Total cot du dpistage organis avec coloscopies induites Autres coloscopies (tous ges et indications hors patients en ALD CCR)

97 945

Source : FNPEIS, CNAMTS *Les structures de gestion bnficient dune subvention quivalente de lEtat ; seule une fraction du cot des structures de gestion, qui traite aussi le dpistage du cancer du sein, est retenue ici au prorata de lactivit pour le cancer colorectal.

13

Par coloscopie, on entend lensemble des coloscopies, soit les coloscopies totales, partielles ou rectosigmodoscopies

24

2.2.1.2.

Lanalyse du processus rvle des marges damlioration notamment pour le dpistage et la chirurgie Le dpistage prcoce du cancer colorectal reprsente un enjeu majeur puisque ce cancer peut tre guri dans 9 cas sur 10 sil est diagnostiqu au stade I14. Le dpistage se fait selon deux modalits, par la recherche de sang dans les selles (propose gratuitement tous les deux ans aux personnes de 50 74 ans dans le cadre dun programme national gnralis en 2008) et par la coloscopie. Le taux de participation au programme national atteint environ 34% en 2010 pour un cot dorganisation estim 52 millions d par an (hors coloscopie). Les tudes montrent que le taux de participation devrait tre au minimum de 50% pour atteindre les rsultats escompts en termes de sant publique (rduction de 15 20% de la mortalit)15. Ce taux de 34% est cependant sousestim car on constate paralllement une pratique nettement plus rpandue de la coloscopie en France par rapport dautres pays : 8% de la population cible bnficie chaque anne dune coloscopie (toutes indications confondues) ; le nombre de coloscopie par habitant est quasiment le double en France de celui de lAllemagne (15 coloscopies pour 1 000 habitants en 2009 contre 8 en Allemagne, 6 en Finlande et 11 en Belgique). En 2010 environ 1,3 million de coloscopies (toutes indications confondues) ont t ralises dont 62% chez les 50 74 ans Sur les 17,7 millions de personnes ges de 50 74 ans en France, celles les plus concernes par la survenue dun cancer colorectal, on estime en 2012 :

que 5 millions dentre elles bnficient du dpistage organis (test au gaac ralis domicile suivi dune coloscopie de diagnostic en cas de positivit du test)16 ; que prs de 3,5 millions de plus ont bnfici dune coloscopie de dpistage ou de diagnostic au cours des 5 dernires annes17. Au total, on peut estimer quen 2012, prs de 48% dhommes et femmes de 50 74 ans (soit 8,5 sur 17,7 millions)18, bnficient dun dpistage prcoce du cancer colorectal ou dune coloscopie de diagnostic. Cette couverture, infrieure celle obtenue dans le cadre du dpistage du cancer du sein, apparat encore faible et insuffisamment coordonne : il peut y avoir des redondances avec des invitations au dpistage organis pour des personnes qui ont dj bnfici dune coloscopie et il nest par ailleurs pas certain que les coloscopies ainsi pratiques soient toutes pertinentes au vu des carts de pratiques par rapport nos voisins europens. Une coloscopie prsente en effet toujours un risque (valu environ un dcs pour 10 000 actes) et devrait donc tre rserve des populations risques ou aprs un test positif de recherche du sang dans les selles19. La chirurgie est le traitement de rfrence pour les cancers colorectaux. Elle permet daugmenter la survie des patients notamment si elle est ralise prcocement. Depuis 2010 et suite un travail men par lINCa, les tablissements de sant doivent disposer dune autorisation spcifique pour le traitement du cancer (pour la chirurgie des cancers et /ou la chimiothrapie et /ou la radiothrapie) : les tablissements doivent respecter des seuils dactivit selon les types de traitements et doivent tre en conformit par rapport des critres qualits transversaux et des critres spcifiques par traitement. Pour le traitement de chirurgie en cancrologie digestive le seuil a t fix 30 interventions par an et par tablissement.

Horner MJ et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006, 2009. Lejeune C, Arveux P, Dancourt V, Bjean S,Bonithon-Kopp C, Faivre J. Cost-effectiveness analysis of fecal occult blood screening for colorectal cancer. Int J Technol Assess Health Care 2004;20(4):434-9. 16 Donnes dvaluation InVS sur la campagne 2010-2011 17 Estimation daprs les donnes de liquidation du Rgime Gnral sur 2009 et 2010 enregistrant plus d1 million de coloscopies par an 18 Pour lorganisation dun dpistage du cancer colorectal, les recommandations europennes estiment 45% le seuil minimal de participation, 60% tant lobjectif vis. 19 HAS 2008, La place des iFOBT dans les programmes de dpistage du CCR en France, p 14
15

14

25

Actuellement, 651 tablissements de sant ont reu une autorisation pour pratiquer la chirurgie des cancers digestifs. Force est de constater que 30,4% des tablissements qui pratiquent cette chirurgie en 2011 sont en dessous des seuils dactivit fixs en France pour la qualit et la scurit de ces interventions. Environ 5 000 colectomies sont ainsi pratiques dans des tablissements avec moins de 30 interventions de chirurgie pour les cancers digestifs. Entre 2010 et 2011, lvolution a t faible puisque le nombre dtablissements situs en dessous de ce seuil na baiss que de 20 sur les 277 structures et environ 50% des tablissements restent encore en dessous des seuils retenus par lAllemagne de 50 interventions par an. Pourtant une tude de lIRDES de 2009 a clairement tabli que le taux de mortalit suite une opration du clon est plus faible dans les hpitaux pratiquant un grand volume doprations20. Toutefois, il faut notrer que les tablissements se situant en dessous des seuils ne ralisent quune faible part de lactivit et que cette part baisse entre 2010 et 2011.

Chirurgie digestive Activit en nombre de patients

60,0% 56,3% 2010 50,0% 2011 54,1%

40,0%

30,0%

29,2% 27,5%

20,0%

10,0% 5,3% 4,8% 5,7% 5,2% 5,8% 6,2%

0,0% <30 30-39 40-49 50-99 >99

ZEINEP et RNAUD, Volume dactivit et rsultat des soins en France ; une analyse multi-niveaux des soins hospitaliers, dcembre 2009.

20

26

La chirurgie digestive est gnralement programme et non itrative. Linnovation en chirurgie est souvent directement lie lutilisation de nouvelles techniques par le recours par exemple la robotisation, la micro endoscopie, la chirurgie mini invasive Aujourdhui, un des enjeux de la chirurgie est aussi dinnover sur un plan plus organisationnel, en optimisant la prise en charge chirurgicale avec des techniques de rhabilitation amliore qui permettent damliorer la prise en charge et de rduire les temps postopratoires. La diminution des dures de sjour tmoigne de la part des quipes dun souci de rduction des morbidits postopratoires, damlioration de la qualit de vie des patients et de personnalisation des parcours de soins des malades. En France ces programmes de rhabilitation amliore ne sont encore que peu dvelopps. La dure moyenne de sjour est de 17,2 jours alors quelle est infrieure 14 jours dans plusieurs pays. Cette dure de sjour est dailleurs dautant plus longue que les tablissements pratiquent peu dinterventions de chirurgie digestive (18,8 jours dans les tablissements pratiquant moins de 30 interventions par an en 2010).

En France, la DMS est suprieure celle pratique dans dautres pays europens comparables
Dure moyenne de sjour pour les chirurgies du cancer colorectal Jours 17,2 13,8 13,8

Document de travail pour discussion Prliminaire et confidentiel

9,4

France

Suisse

Belgique

Danemark

1 Les donnes pour la Suisse, la Belgique et le Danemark correspondent la DMS pour les oprations relatives au cancer du colon, rectum et anus Les donnes sont pour le Danemark de 2007, pour la Belgique de 2008, pour la Suisse de 2009 et pour la France de 2010 SOURCE : PMSI 2010, Equipe projet, Eurostat

| 73

En matire de traitement par chimiothrapie, la France se caractrise par une forte croissance des dpenses de mdicament anticancreux et notamment par une consommation moyenne dAvastin par patient atteint dun cancer colorectal prs de 2,5 fois plus importante que la moyenne europenne par patient atteint dun cancer colorectal. Ce qui frappe surtout, ce sont les disparits dpartementales fortes sur laccs aux thrapies cibles : il nexiste pas aujourdhui de recommandations sur lutilisation de ces thrapies dans les diffrentes phases de la stratgie thrapeutique et notamment pas sur la place de la chimiothrapie orale (Xeloda par exemple).

27

Disparits dpartementales sur laccs aux thrapies cibles dans le traitement du cancer colorectal
Graphique II : Taux de patients traits par Bevacizumab (taux ajusts par age et sexe) Graphique III : Taux de patients traits par Cetuximab (taux ajusts par age et sexe)

Graphique IV : Taux de patients traits par Panitumumab (taux ajusts par age et sexe)

Graphique V : Taux de patients traits par Xeloda (taux ajusts par age et sexe)

2.2.2. 2.2.2.1.

Le cancer de la prostate Contexte Avec plus de 70 000 nouveaux cas en 2010, le cancer de la prostate est le premier cancer de lhomme en France. Sa frquence slve fortement avec lge : on estime que 70% des hommes de 80 ans et plus ont un cancer de la prostate. Laugmentation de lincidence observe de ce cancer dans les dernires dcennies (20 000 nouveaux cas diagnostiqus par an au dbut des annes 1990, 71 500 en 2010) ne reflte pas tant une progression de la maladie que le dveloppement du dpistage qui a suivi la mise disposition du dosage srique du prostate-specific antigen (PSA) au dbut des annes 1980. En effet la prvalence de ce cancer tant trs frquente aux ges levs, sans signes cliniques particuliers, le recours des dosages sanguins conduit reprer davantage de malades. Lorsquun cancer de la prostate est dtect (souvent par une biopsie succdant au PSA), une prise en charge est ncessaire. Une premire option peut tre une surveillance active de son volution. En effet, sagissant dun cancer dvolution lente, aprs un certain ge il natteint pas, le plus souvent, un stade de dveloppement provoquant des signes cliniques et a fortiori le dcs. Celui-ci survient en raison dautres pathologies, frquentes chez les personnes ges : affections cardiovasculaires, respiratoires, autres cancers. Le plus souvent un traitement est propos : les plus frquents sont la chirurgie, lhormonothrapie, la radiothrapie. Ces traitements ont des consquences dfavorables en termes de qualit de vie, induisant trs souvent des troubles urinaires (incontinence, hmorragie, rtention), sexuels (impuissance) et digestifs (complications de la radiothrapie). On estime quun homme sur deux traits pour cancer de la prostate souffrira de problmes dincontinence et/ou dimpuissance.

28

Dpistage et diagnostic
- PSA - confirmation du diagnostic de cancer par une biopsie

Surveillance active
- Dosages rapprochs de PSA - biopsies)

Suivi et traitement
Options possibles : - Chirurgie (prostatectomie) - Hormonothrapie - Radiothrapie Moins frquemment : - Curiethrapie, chimiothrapie

Rhabilitation et suivi
Laprs cancer : Surveillance de rcidive Prise en charge dventuelles squelles Rinsertion socioprofessionnelle

Le cancer de la prostate reprsente, comme le cancer colorectal, environ 10% des dpenses de lassurance maladie lies au cancer avec 920 M rembourss en 2010. Ce cot se dcomposait en 562 M pour les soins de ville (244 M pour la pharmacie qui inclut lhormonothrapie), 118 M pour lhpital priv et 226 M pour lhpital public. 2.2.2.2. Lanalyse du processus montre que les pratiques actuelles de dpistage posent question en termes de rapport bnfice / risque, notamment pour les patients gs En France, comme dans dautres pays, le dpistage systmatique du cancer de la prostate par dosage de PSA nest pas recommand, car il ne semble pas rduire la mortalit et induit a contrario des examens de confirmation (biopsies) et des traitements dont les effets secondaires sont nombreux sans pouvoir apporter la preuve dun bnfice pour tous les patients. La Haute Autorit de Sant (HAS) la rappel dans son tout rcent rapport, qui conclut quil nest pas justifi y compris dans des populations risque. Elle insiste sur la ncessit de dlivrer aux hommes envisageant la ralisation dun PSA une information complte sur les consquences de ce dpistage. Dans dautres pays, les recommandations dconseillent explicitement le dpistage aprs 75 ans, en mettant en avant une balance bnfice / risque dfavorable. Rcemment, les recommandations de lUSPSTF21 sont contre un dpistage par PSA quel que soit lge. Pourtant, lorsque lon observe la ralit franaise, on constate que la pratique dun dpistage de masse existe dans les faits, mme si elle nest pas recommande : plus de 75% des hommes de plus de 55 ans ont au moins un dosage de PSA titre de dpistage sur une priode de 3 ans (20082010), et ce taux reste identique aprs 75 ans (76%). Il est lev mme chez des hommes qui sont dj traits pour des affections svres22.

Screening for prostate cancer : US Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine 2012, volume 157 22 Donner les quelques chiffres du PIM en note de bas de page

21

29

Taux de recours au dosage du PSA, sur un an (2010) ou sur trois ans (2008-2010), dans la population du Rgime gnral

77%

76%

48%

48%

Donnes du rgime gnral (SNIIRAM). Source CNAMTS

Il est ainsi paradoxal que le taux de dpistage du cancer de la prostate, dont le dpistage systmatique nest pas recommand, soit plus lev que le taux de participation aux campagnes de dpistage du cancer du sein (61% en 2009/2010 dpistage organis et individuel) et du cancer colo-rectal (34%). La France est dailleurs un des pays qui dpiste le plus de cancers (incidence standardise par ge de 118/100 000, contre 72/100 000 dans lensemble de lunion europenne et 84/100 000 aux EtatsUnis), pour des rsultats en termes de mortalit similaires (taux annuel de dcs de 11/100 000, lgrement infrieur celui de lUnion europenne (12/100 000) mais suprieur celui des EtatsUnis (10/100 000)).

30

31

Les pratiques de dpistage sont par ailleurs trs variables sur le territoire, avec des taux annuels de recours aux dosages du PSA variant du simple au double selon les dpartements et particulirement levs dans le Sud de la France, en rgion PACA et en Aquitaine, notamment chez les assurs de plus de 75 ans.

32

2.3.
2.3.1.

Le diabte
Contexte Le diabte est un problme majeur de sant publique, par lampleur de la population concerne et la gravit des complications quil entraine. En 2011, le seuil des 3 millions de personnes traites pour diabte a t franchi, soit une prvalence de 4,6% de la population franaise23. La prvalence du diabte de type 2, le plus frquent (92%), li la fois des facteurs gntiques et environnementaux (obsit, sdentarit), augmente avec lge, tandis que le diabte de type 1, moins frquent, atteint le sujet jeune. Sur les dix dernires annes, les effectifs de patients traits ont augment annuellement de 5,4% en moyenne24. Cette volution des effectifs est essentiellement lie au vieillissement et laccroissement de la population franaise, ainsi qu laugmentation de la prvalence des facteurs de risque du diabte de type 2. Evolution de la prvalence du diabte trait de 2000 2011
4,8% 4,6% 4,4%
4,20% 4,39% 4,32% 4,21% 3,95% 4,64% 4,54%

4,2% 4,0% 3,8% 3,6%

3,5% 3,78% 3,81% 3,65% 3,48% 3,3% 3,2% 3,0% 2,8% 2,6%

3,99%

Rg Gn hors SLM Rg Gn avec SLM population insee

3,4% 3,2% 3,0% 2,8% 2,6% 2,4% 2000 2001 2002 2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Le diabte augmente les risques de dvelopper une maladie cardiovasculaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire crbral, artrite des membres infrieurs) et peut entraner dautres complications graves : perte de la vision, nphropathie pouvant conduire une insuffisance rnale, mal perforant plantaire avec des plaies difficiles cicatriser et, dans les cas les plus graves, ncessit damputation. On peut distinguer dans le processus de soins trois tapes :

A cette prvalence du diabte trait en 2010 de 4,64 %, il faut ajouter la prvalence du diabte diagnostiqu mais non trait pharmacologiquement et du diabte non diagnostiqu. Celles-ci ont t estimes dans lEnqute nationale nutrition sant 2006, respectivement 0,6 % et 1,0 % chez les personnes ges de 18 74 ans. 24 Voir raisons de lvolution 2011

23

33

Prvention primaire du diabte de type 2

Prvention au sein de la population sur les facteurs de risque Contrle rgulier de lIMC et actions sur la perte de poids et lactivit physique Dpistage et interventions destination des personnes risque1 : Dpistage du diabte chez les adultes en surpoids et/ ou avec des facteurs de risque additionnels Contrle rgulier de la pression artrielle et du cholestrol Conseils sur le mode de vie Mise en place de programmes pour accompagner lamlioration du mode de vie Accompagnement personnalis par un ditticien

Prvention des complications du diabte de type 2

Optimisation du contrle de la glycmie : Tests rguliers pour un contrle optimal de la glycmie Conseils sur le mode de vie Former les patients sur lquilibre alimentaire Si les interventions sur le mode de vie ne suffisent pas, prescription de metformine en premire intention Si les interventions sur le mode de vie et la metformine ne permettent pas de contrler la glycmie, prescription dun second traitement oral Si toutes les mesures prcdentes ne suffisent pas, prescription de metformine + insuline Intensification du traitement mdicamenteux jusqu ce que le contrle de la glycmie soit atteint Formation sur le propre suivi de la glycmie pour les patients sous insuline Contrles quotidiens de la glycmie pour les patients sous insuline Dpistage des facteurs de risque et des complications : Contrle rgulier de la pression artrielle et adaptation du traitement Dpistage annuel de la rtinopathie Dpistage annuel de lhypercholestrolmie Dpistage annuel de la neuropathie avec gradation du risque podologique et formation sur le propre traitement des pieds Contrle annuel de la fonction rnale, incluant le dosage de lalbuminurie Contrle rgulier de lIMC Aide au sevrage tabagique Evaluation rgulire de la situation psychologique et sociale du patient

Traitement des complications du diabte de type 2

Traitement des pathologies cardiovasculaires et des facteurs de risque. Exemples : Conseils sur le mode de vie Traitement par statines et renforcement du traitement antihypertenseur des patients risque vasculaire Traitement par B-bloquants + IEC ou sartans + statines + antiagrgants plaquettaires des patients ayant fait un infarctus du myocarde Traitement de la rtinopathie : Orientation des patients avec une rtinopathie vers une thrapie laser Traitement de la neuropathie : Dveloppement dun approche multidisciplinaire pour les patients avec un mal perforant plantaire ou avec un risque podologique lev Orienter les patients fort risque vers un spcialiste des pieds pour une prvention et une surveillance continue Traitement de linsuffisance rnale : Traitement par IEC ou sartans et renforcement du traitement antihypertenseur des patients avec micro ou macro albuminurie Rduction de labsorption de protines et de sel pour les patients diabtiques avec insuffisance rnale Contrle rgulier de lvolution de la fonction rnale et prparation la dialyse si ncessaire

La prvention primaire rejoint la lutte contre le surpoids et lobsit, qui sont des facteurs de risques majeur du diabte de type 2. Au-del des plans daction globaux, tels que le plan national nutrition sant (PNNS), des actions particulires peuvent tre menes en direction des personnes les plus risque de dvelopper un diabte. Le dpistage opportuniste cibl du diabte de type 2 chez les personnes risque25, par dosage de la glycmie veineuse jeun, tous les 3 ans, est recommand, ainsi que le dpistage des personnes de plus de 45 ans appartenant des populations prcaires. Le suivi du diabte inclut le contrle du taux dhmoglobine glyque tous les 3 mois (en tant que reflet du niveau de glycmie), ainsi que le contrle des autres facteurs de risque vasculaire : le poids, les niveaux lipidiques, la pression artrielle. Le traitement mdicamenteux des facteurs de risque vasculaire comprend ladaptation des traitements antidiabtiques, antihypertenseurs et hypolipmiants, en appui un meilleur quilibre nutritionnel, une activit physique adapte, laide au sevrage tabagique et laccompagnement du patient. Le suivi du diabte inclut de plus le dpistage et la prise en charge prcoce des complications graves du diabte, quelles soient neurologiques, ophtalmologiques, rnales ou cardiovasculaires. Lexamen de la rtine doit tre ralis tous les deux ans au maximum, la gradation du risque podologique, par examen au monofilament, et lvaluation de la fonction rnale, par dosage de la cratininmie et de lalbuminurie, tous les ans. Si ces complications surviennent, elles relvent chacune de traitements spcifiques, en plus de la radaptation du traitement des facteurs de risque vasculaire.

Lensemble des remboursements de soins pour des personnes traites pour diabte est de 17,7 milliards deuros en 2010 (graphique ci-aprs). Cependant, tous ces remboursements de soins ne sont pas lis au diabte, qui touche souvent des patients gs ayant dautres pathologies et motifs de recours aux soins. Un essai de dcomposition conduit estimer :
personnes ges de plus de 45 ans ayant au moins un marqueur de risque origine non caucasienne ou migrant, excs pondral, hypertension artrielle, dyslipidmie, antcdent de diabte induit ou de diabte familial au premier degr, et chez les femmes de diabte gestationnel ou de naissance dun enfant pesant plus de 4 kg
25

34

- 2,5 Mds d les cots directement lis la prise en charge du diabte et la prvention des complications - 4,2 Mds d les cots de traitement des complications du diabte, soit un total de 6,7 Mds d26, dont les deux tiers sont lis au traitement des complications. Une estimation a t faite galement des dpenses qui, sans tre directement la consquence du diabte, sont lies des comorbidits plus frquentes chez les diabtiques27 : leur ordre de grandeur est de 3,5 Mds d. Enfin 7,4 Mds d sont des dpenses de soins non lies au diabte, directement ou indirectement.
Estimation des cots Md, 2010 Prvention primaire (diabte type 2) Prvention des complications (diabte type 1 et 2) Dpistage Contrle de la glycmie Dpistage des complications 0,03 1,7 0,1 2,5 Md

Nature des dpenses

Dpense de sant des patients diabtiques lies au diabte

14 %

Prvention des complications cardiovasculaires 0,8 Traitement des complications1 (diabte type 1 et 2) Complications cardiovasculaires Insuffisance rnale Neuropathie Perte de la vision Autres complications Dpenses non affectables par type de complications Dpenses des patients diabtiques lies au diabte Dpenses indirectement lies au diabte2 Dpenses indirectement lies au diabte Dpenses des patients diabtiques non lies au diabte Total des dpenses de sant des patients diabtiques 0,8 0,7 0,3 4,2 Md 0,1 0,3 2,1 6,7 3,6 7,4 17,7

24 %

Dpenses non lies au diabte3

Une projection tendancielle amnerait les dpenses directement lies au diabte 11,3 Mds d en 2017, soit une croissance de 70% par rapport 2010. Lessentiel de la croissance est li la progression des effectifs de patients traits.
Nombre de patients diabtiques Millions Croissance de la dpense lie au diabte Md, 2010 - 2017

5,6 % p.a.

4,1

7,7 % p.a.

11,3

2,8 6,7 1,6 3,2

2000

2010

2017 volution projete

2000

2010

2017 volution projete

Cette estimation essaie dapprocher un cot complet du diabte et de ses complications, en raisonnant sur la base de fractions attribuables des diffrents types de dpenses. Cest donc une approche diffrente de celle de la cartographie densemble prsente plus haut, dans laquelle les dpenses lies un certain nombre de complications du diabte sont rattaches aux pathologies correspondantes. 27 Dpenses lies aux pathologies dont la frquence est leve en prsence dun diabte (ex : cancer, obsit) ou plus particulirement au sein des populations dfavorises. Ces dpenses sont calcules par diffrentiel entre le cot de prise en charge des personnes diabtiques et non diabtiques, aprs dduction de la part directement lie au diabte

26

35

2.3.2.

Lanalyse du processus met en vidence lenjeu majeur de la prvention primaire, un potentiel damlioration de la prvention des complications et des gains defficience possibles dans les traitements La France apparat plutt bien place en ce qui concerne le dpistage du diabte par rapport dautres pays : seulement 20 % des personnes diabtiques avaient un diabte non diagnostiqu en 2006 en France, versus 33 % en Suisse, 30 % en Allemagne, 28 % au Canada, et 16 % plus rcemment au Royaume-Uni. Les recommandations franaises prconisent le dpistage opportuniste cibl du diabte de type 2 par dosage de la glycmie veineuse jeun tous les 3 ans chez les personnes ges de plus de 45 ans ayant au moins un marqueur de risque. Or, une proportion trs leve des personnes ges de 45 ans et plus (avec ou sans marqueur de risque) ont bnfici dau moins un dosage de la glycmie veineuse sur 3 annes ou dune hospitalisation (avec glycmie probablement mesure) entre 2009 et 2011. Il semble donc que le diabte soit frquemment diagnostiqu en France, dans la population cible. Les cas de diabte mconnus (20 %) pourraient tre davantage lis un dfaut de prise en charge dune glycmie leve plutt qu une insuffisance de dosage de la glycmie. Concernant la prvention primaire, au-del du plan national nutrition sant (PNNS), qui vise rduire lobsit et le surpoids dans la population, il ny a pas de programme dactions spcifique men en direction des personnes risque de dvelopper un diabte. La loi de sant publique de 2004 a inscrit parmi ses objectifs une cible de 80% de diabtiques ayant une surveillance conforme aux recommandations de bonne pratique clinique. Mme si des progrs ont t faits, cet objectif est loin dtre atteint :

o 29 % seulement des patients diabtiques ont bnfici en 2010 dun dosage de lalbuminurie permettant le dpistage prcoce de latteinte rnale, qui est une complication frquente et longtemps silencieuse. Ce dpistage a pour buts dviter ou de retarder le passage au stade terminal de la maladie rnale chronique qui ncessite un traitement de supplance (dialyse ou greffe rnale), et de rduire les complications associes, principalement cardiovasculaires. Il repose sur le dosage annuel de la cratininmie (fait 80%) et sur la recherche annuelle dune microalbuminurie, qui reste insuffisamment prescrite (le taux na pas progress depuis 2007). o Au moins 45 % ont bnfici de 3 dosages dhmoglobine glyque ou plus dans lanne en 2010 (versus 38 % en 2007) o en 2007, 20 % seulement des patients dclaraient avoir bnfici dun examen des pieds et dun test de dpistage dune atteinte nerveuse priphrique prcoce au monofilament (bien que 66% des mdecins aient dclar avoir ralis ce test). Les donnes internationales disponibles, malgr les difficults habituelles de comparaison, semblent montrer que le suivi mdical du diabte est globalement moins frquemment ralis en France que dans dautres pays. Ainsi une enqute du Commonwealth Fund ralise en 2008 dans huit pays auprs dun chantillon de patients chroniques plaait la France en dernire position pour la proportion de patients diabtiques ayant eu quatre examens de suivi (HbA1C dose dans les six derniers mois, examen des yeux, des pieds et dosage du cholestrol dans les douze derniers mois).

36

Patients diabtiques adultes pour lesquels les 4 examens ont t effectus %

80 70 60 50 40 30 20 10 0 Australie Canada France Germany NETH NZ UK US 36 39 31 40 59 55 43 67

Ces rsultats sont corrobors par dautres sources28.

* Cible recommande en
Proportion de patients diabtiques 77% ayant eu un contrle ophtalmologique annuel % ; diverses annes France 77 %

*Contrle
tous les deux ans

96%

85%

79%

68%

62%

52% Pays Bas

47% France

Contrle tous les ans

France

Allemagne AllemagneRoyaum DMP hors DMP e Uni

Etats-Unis Suisse

Proportion de patients diabtiques ayant eu un contrle annuel de la fonction rnale % ; diverses annes

81% France2

Dosage de la cratininmie

88%

74% Royaume -Uni

49% Suisse

29% France2

Dosage de lalbuminurie

Pays Bas

Recommandations de la HAS : dosages annuels de la cratininmie et de l'albuminurie

Proportion de patients diabtiques ayant eu un contrle annuel des pieds % ; diverses annes

84% 87% 85% 84% 66% 20% 67% Etats-Unis 65% Suisse 64% Allemagne hors DMP

Pays Bas

Royaume Allemagne France1 -Uni DMP

20 % des patients dclarent avoir ralis un test au monofilament, versus 66 % des mdecins ; 84 % des mdecins dclarent avoir examin les pieds de leur patient diabtique dans lanne (avec ou sans monofilament et avec ou sans gradation du risque podologique)

Si lon analyse non pas la frquence du suivi, mais le respect des seuils recommands pour les principaux paramtres, en 2007, 72 % des patients avaient un taux de cholestrol total infrieur 5,5 mmol/l, 54 % avaient un taux dHbA1c infrieur 7 %, et 14 % seulement avaient une pression artrielle infrieure 130/80 mmHg29.

Sources du graphique : 1 ENTRED 2007 ou 2 SNIIRAM 2010 (France) (donnes nincluant pas certains actes et dosages raliss dans un hpital public) - National Diabetes Audit Executive Summary 2009-2010 (R-U) ; Mller et al. Hypertension and Diabetes Risk Screening and Awareness Studie - HYDRA, 2004 (All.) ; National Diabetes Fact Sheet, 2011 (Etats-Unis) ; Diabetes Australian Facts, 2008 (Australie) ; Auswertung FIRE Daten, Institut fr Hausarztmedizin, Universitt Zrich, Sept. 2011 (Suisse) ; Experimenting with a bundled payment system for diabetes care in the Netherlands, Institut de recherche RIVM, 2010 (Pays Bas) 29 Source enqute ENTRED

28

37

Les complications graves du diabte sont encore frquentes. Ainsi, on dnombre plus de 9000 personnes diabtiques amputes, plus de 12 000 personnes diabtiques hospitalises pour infarctus du myocarde et prs de 3 000 nouveaux cas dinsuffisance rnale terminale survenant chaque anne chez des personnes diabtiques. Si le taux damputations reste stable (ce qui conduit nanmoins une augmentation du nombre, en raison de laccroissement de la prvalence du diabte), lincidence des personnes diabtiques en dialyse augmente. L encore les objectifs de la loi de sant publique de 2004 de rduire la frquence et la gravit des complications du diabte et notamment les complications cardiovasculaires ne sont pas atteints. A nouveau, la comparaison avec dautres pays interroge. Alors quen population gnrale, lincidence des vnements cardiovasculaires est gnralement infrieure en France en comparaison dautres pays europens, ce ne semble pas tre le cas pour les patients diabtiques.
0,116

Incidence un an d'une dialyse ou transplantation rnale ( partir des registres) % ; diverses annes France (05)

0,101

0,097

0,079

0,054

Finlande (05) Autriche (06- Danemark (05) Pays-Bas (05) 07 >15 ans) Hommes Femmes 1,22 1,08 0,92

Incidence un an d'un AVC chez les patients diabtiques % ; diverses annes

1,24

1,14-1,24

1,39

France (10) RoyaumeUni (92-99) Hommes Incidence un an d'un infarctus du myocarde chez les patients diabtiques % ; diverses annes 1,88 - 2,07
1,91

France (10) Allemagne (05-07) Femmes

1,60

France (10) Allemagne (05-07)

1,53 - 1,70
1,08 0,70

Royaume- France (10) Allemagne Uni (92-99) (06) Incidence un an d'une amputation chez les patients diabtiques % ; diverses annes
0,279 0,222

Royaume- France (10) Allemagne Uni (92-99) (06)

0,130 0,200

Allemagne (05-07)

France (10)

Royaume-Uni (09-10)

Loptimisation des traitements mdicamenteux est un des lments qui permet de contrler le diabte et les facteurs de risque cardiovasculaires et donc de retarder les complications. Cette optimisation recouvre des problmatiques de sous-traitement, mais aussi de sur-traitement. Ainsi plus du quart des patients diabtiques coronariens ntaient pas traits par statines en 2007. De mme le contrle de la pression artrielle, aujourdhui insuffisant pour une proportion importante de patients diabtiques, devrait conduire un accroissement des traitements hypotenseurs, de mme quun renforcement des traitements antidiabtiques pour ceux dont la glycmie nest pas contrle. Une augmentation des volumes de ces mdicaments ne signifie pas ncessairement une augmentation en proportion des dpenses, car des conomies peuvent tre faites en parallle en baissant le prix des mdicaments. Les prix de certaines classes dantidiabtiques apparaissent en effet levs compte tenu de leur faible niveau damlioration du service mdical rendu. Il en est de mme du prix des mdicaments gnriques (statines, antihypertenseurs) si nous nous comparons dautres pays (voir partie 3). Au demeurant, si la prise en charge mdicamenteuse doit tre renforce pour une partie des patients, elle est aussi trop intensive pour dautres : - Parmi les personnes ges : par exemple en 2007, 56 % des sujets de 75 ans et plus et 41% de ceux de 80 ans et plus ont une HbA1c infrieure ou gale 7 % ; des traitements par metformine ou sulfamide sont parfois poursuivis mme en prsence dune insuffisance rnale volue ;

38

- On sait galement quune partie des traitements hypotenseurs est prescrite tort la suite dune seule mesure de la pression artrielle au cabinet du mdecin. Ainsi certaines agences trangres recommandent, en-dessous dun certain seuil, de ne traiter quaprs la confirmation de lHTA par la ralisation dune mesure ambulatoire de la pression artrielle (MAPA) ou dune automesure. La littrature scientifique fait tat de traitements non indiqus qui pourraient tre de lordre de 15%. Cette question concerne une population plus large que les patients diabtiques. La socit franaise de lHTA recommande de mesurer la pression artrielle en dehors du cabinet mdical pour confirmer lHTA, avant le dbut du traitement antihypertenseur mdicamenteux, sauf HTA svre . La rmunration sur objectifs de sant publique des cardiologues, prvue dans lavenant 7 la convention mdicale sign le 14 mars 2012, met en place un indicateur de qualit de la prise en charge de lHTA (automesure et MAPA). Un rle actif des patients diabtiques dans la gestion de leur maladie peut contribuer aussi une meilleure utilisation des ressources Une action a t ainsi mene en 2011 sur les bandelettes dautosurveillance afin de promouvoir un bon usage de ces dispositifs, correspondant ce qui est mdicalement ncessaire (voir partie 3). Lautonomie des patients insulinotraits, qui sont de plus en plus nombreux, est galement un enjeu important. Parmi les 81 137 personnes qui sont passes linsuline en 2010, 20% ( vrifier, cf note insulinothrapie) ont des soins infirmiers rguliers pour les injections. Le cot unitaire par patient est de lordre de 6 000 . Il est certain quun certain nombre de patients (gs, polypathologiques,) ont besoin dtre pris en charge par une infirmire. Mais sans quon puisse apprcier ce besoin de manire prcise aujourdhui, il est frappant de constater, comme dans dautres domaines, de fortes variations gographiques : caractristiques de population identiques, la part des patients ayant recours es soins infirmiers varie de 1 4 entre dpartements, en se limitant la seule France mtropolitaine (graphique ci-dessous).

39

Recours aux injections dinsuline par une infirmire chez les patients insulinotraits1 %, 2007
4,1 % - 8,1 % 8,2 % - 12,8 % 12,9 % - 16,6 % 16,7 % - 22,8 % 22,9 % - 45,4 %

Guadeloupe

Martinique

Guyane

Runion

(1)

Aprs ajustement sur lge, le sexe, la CMU-C, lALD cardiovasculaire et le cancer

2.3.3.

Lassurance maladie a dj mis en uvre plusieurs leviers daction qui ont eu des rsultats positifs La prise en charge du diabte est complexe ; elle requiert une surveillance constante et des traitements permanents alors que ses effets ne sont pas immdiatement visibles et elle sinscrit souvent dans un contexte de polypathologie lie la survenue de multiples complications et comorbidits, notamment chez les personnes ges fragiles. Cest pourquoi tous les pays dvelopps, compte tenu de lampleur de ce problme de sant publique, mettent en uvre des rflexions, des expriences, des programmes qui souvent combinent diffrents registres daction (actions vis--vis des professionnels et des patients, leviers des recommandations, des incitations, de lorganisation, de laccompagnement ducatif,). Ces mmes leviers sont mis en uvre ou expriments en France, plus ou moins grande chelle (schma ci-dessous).
Actions en direction des professionnels de sant Actions en direction des patients

Rmunration sur objectifs de sant publique

Projets pilotes Rseaux Asale Exprimentations de nouveaux modes de rmunration

Programmes dducation thrapeutique

Programme daccompagnement des patients Sophia

Lassurance maladie y contribue en dployant deux programmes qui ont vocation couvrir lensemble des patients diabtiques : - la rmunration sur objectifs de sant publique pour les mdecins traitants, - le programme daccompagnement pour les patients diabtiques Sophia.

40

La rmunration sur objectifs de sant publique Gnralise par la convention de 2011 lensemble des mdecins, la mise en place dun lment de rmunration li latteinte dobjectifs de sant publique prend le relais dune premire exprimentation qui a t lance en juin 2009, auprs des mdecins volontaires, sous la forme du contrat damlioration des pratiques individuelles (CAPI). Le CAPI auquel ont adhr 40% des mdecins traitants ligibles incluait 4 indicateurs sur le diabte :
Indicateurs du (sur patients mdecin traitant) contrat Niveau cible
65% 65% 75%

Part des patients diabtiques ayant eu 3 ou 4 HbA1C / an Part des patients diabtiques ayant eu 1 fond dil /an Part des patients diabtiques (ge >50 ans pour les hommes et >60 ans pour les femmes) traits par antihypertenseurs sous statines Part des patients diabtiques (>50 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes) traits par antihypertenseurs et statines sous aspirine faibles doses

65%

Les rsultats sont encourageants : les mdecins qui ont sign un contrat ont vu leurs rsultats progresser significativement plus que leurs confrres non signataires, alors quils taient trs proches au dpart. Et si cet cart sobserve pour tous les indicateurs, il est particulirement marqu pour le suivi du diabte : ainsi par exemple, fin mars 2012, la part de leurs patients diabtiques ayant au moins trois dosages dhmogobine glyque sur lanne a augment de 9 points en moyenne pour les signataires, de 4 points pour les non signataires.
Signataires aux 1ers juillet Non signataires ligibles volution volution en points en points Taux Taux Taux Taux entre juin entre juin fin juin fin mars fin juin fin mars 2009 et 2009 et 2009 2012 2009 2012 mars mars 2012 2012 63.1% 55.9% -7,2 63.3% 55.6% -7,7 65.6% 64.8% -0,8 65.4% 64.4% -1,0 13.0% 8.3% -4,8 13.9% 10.1% -3,8 15.2% 40.2% 43.7% 54.1% 41.6% 12.9% 49.6% 43.1% 60.3% 50.8% -2,3 9,4 -0,7 6,2 9,2 15.3% 40.1% 43.4% 53.6% 41.0% 14.0% 44.4% 41.3% 57.0% 43.8% -1,3 4,3 -2,2 3,5 2,8

Ecart

grippe mammographie vasodilatateurs benzodiazpines 1/2 vie longue dosages d'HbA1c fond d'il diabtiques sous HTA et statines diabtiques sous HTA, statines et aspirine faible dose

0,5 0,2 -1,0 -1,0 5,1 1,5 2,7 6,4

41

Taux de patients diabtiques ayant eu 3 ou 4 dosages d'HbA1c

1400

1200

Effectif de signataires

1000

800 600 400 200 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

taux fin juin 2009

taux fin mars 2012

Taux de patients diabtiques haut risque cardio-vasculaire sous statines et sous aspirine faible dose
1600 1400

Effectif de signataires

1200 1000 800 600 400 200 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

taux fin juin 2009

taux fin mars 2012

Taux de patients diabtiques haut risque cardio-vasculaire sous statines

2500

2000

Effectif de signataires

1500

1000

500

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

taux fin juin 2009

taux fin mars 2012

La rmunration sur objectifs de sant publique, gnralise le CAPI et intgre 4 nouveaux indicateurs sur le diabte :

Les rsultats du dosage dHbA1c < 8,5 % Les rsultats dHbA1c < 7,5 % Le rsultat du dosage de LDL cholestrol est < 1,5 g/l Le rsultat du dosage de LDL cholestrol est < 1,3 g/l

que 90 % ou plus de diabtiques de type 2 aient un rsultat de dosage < ce taux que 80 % ou plus de diabtiques de type 2 aient un rsultat de dosage < ce taux que 90 % ou plus de diabtiques de type 2 aient un rsultat de dosage < ce taux que 80 % ou plus de diabtiques de type 2 aient un rsultat de dosage < ce taux

42

Sophia Le programme Sophia accompagne aujourdhui 140 000 patients diabtiques. Il a t conu dans la perspective de pouvoir offrir un service de soutien et daide une population large, un cot raisonnable. Les enqutes auprs des patients accompagns montrent que ceux-ci sont satisfaits du service (89% le recommanderaient), jugent positivement lcoute et la relation avec le conseiller en sant (note de 7,7/10) et estiment que ce soutien les aide modifier leurs comportements (84%). Une apprciation positive est aussi porte par les mdecins dont les patients sont accompagns : ils jugent que le service propos est pdagogique et informatif pour les patients ( 75%), quil nempite pas sur la relation mdecin / patient (71%) et quil contribue relayer les messages du mdecin (63%). Une premire valuation mdico-conomique a t ralise par une quipe externe au bout dun an de fonctionnement (fin 2009). Aprs un an, malgr le recul encore faible, des volutions positives et statistiquement significatives ont t observes dans la population adhrente Sophia sur tous les indicateurs de qualit du suivi, lexception du recours la consultation dentaire annuelle qui se dgrade lgrement, alors que dans la population tmoin, des volutions favorables et statistiquement significatives ne sont observes que sur le recours annuel la consultation ophtalmologique, aux dosages des marqueurs rnaux ou lECG (tableau xx). Ce rsultat positif est confirm lorsque lon ajuste ces comparaisons pour tenir compte des diffrences existant au dpart entre les deux populations : quelle que soit la mthode dajustement utilise, lamlioration du respect des recommandations de suivi est significativement plus importante sur tous les indicateurs, et de manire nette, dans le groupe Sophia adhrents par rapport au groupe tmoin CNAMTS (tableau ci-dessous). Par exemple, caractristiques comparables, les patients Sophia ont 50% de plus damlioration du suivi ophtalmologique annuel que les patients du groupe contrle.

43

Tableau
Adhrents Sophia Groupe contrle N=34 163 N=248 085 1 consultation d'ophtalmologiste 1 ECG 1 visite chez le dentiste 1 dosage d'HbA1C 2 dosages d'HbA1C 3 dosages d'HbA1C 1 dosage de LDL 1 dosage des lipides 1 dosage protinurie/microalbuminurie 1 dosage de creatinine * p>0,05 (non significatif) en nombre de points supplmentaires +4.48 +0.27 +4.90 +1.70 -0.54* -0.63 +0.82 -0.31 +1.55 -0.26 +0.68 -0.26 +1.64 -0.48 +1.39 -0.01* +4.24 +0.12* +1.95 +0.70

Tableau

SOPHIA adhrents / Tmoin CNAMTS

Risque relatif [IC95%] selon les diffrentes mthodes dajustement* 1 consultation 1,55 1,56 ophtalmologique [1,52;1,59] [1,53;1,60] 1 ECG 1,43 1,46 [1,40;1,47] [1,43;1,50] 1 consultation 1,28 1,30 dentaire [1,25;1,32] [1,26;1,33] 1 dosage d'HbA1C 1,45 1,48 [1,38;1,51] [1,42;1,54] 2 dosages 1,32 1,34 d'HbA1C [1,28;1,36] [1,30;1,38] 3 dosages 1,20 1,21 d'HbA1C [1,17;1,23] [1,18;1,24] 1 mesure de LDL 1,28 1,30 [1,24;1,31] [1,26;1,33] 1 dosage lipidique 1,36 1,39 (EAL, CHOL, LDL) [1,32;1,40] [1,35;1,42] 1 mesure de 1,51 1,55 protinurie/microalb. [1,48;1,55] [1,51;1,59] 1 mesure de 1,35 1,39 cratinmie [1,31;1,40] [1,34;1,43] * Seuls les extrmes des diffrentes valeurs des risques relatifs sont prsents

Sur le plan clinique et paraclinique, on observe une lgre amlioration de lquilibre glycmique dans la population Sophia adhrente lorsque le taux dHbA1c initial est lev. Le diffrentiel crot avec le taux dHbA1c initial. Lcart observ est significatif au plan statistique, tout en restant modeste.
Niveau initial de l'HbA1 C 7% 8% 9% 10% 11% 12% Niveau aprs 12 mois Adhrents Sophia 6,99% 7,87% 8,75% 9,63% 10,51% 11,39% groupe contrle ENTRED 6,98% 7,89% 8,80% 9,71% 10,62% 11,53% Difference (SophiaEntred) 0,01 -0,02 -0,05 -0,08 -0,11 -0,14

Il ny a pas de diffrence significative en revanche sur les autres paramtres cliniques (tension artrielle, LDL cholesterol,) En termes dimpact conomique, en prenant en compte une augmentation similaire ou un peu suprieure des dpenses de soins ambulatoires, mais qui est plus que compense par une moindre augmentation des dpenses hospitalires, on observe une conomie nette comprise entre 0 et 80 par patient si lon compare la population ligible et la population tmoin, entre 40 et 140 si lon compare la population adhrente et la population tmoin. Dans cette premire anne de monte en charge le cot de revient du programme a t suprieur ce gain du fait de charges fixes amorties sur un petit nombre de patients (106 par patient ligible, 396 par patient adhrent). Le cot par patient adhrent est descendu 115 en 2011, avec une cible 70 .

46

Lactualisation 2011 met toujours en vidence une amlioration significativement plus importante du respect des recommandations de suivi dans le groupe Sophia adhrent, entre 2008 et 2011, par rapport au groupe tmoin et par rapport aux non adhrents, et une augmentation un peu moins rapide des dpenses rembourses dans la population Sophia adhrente par rapport la population tmoin. Le diffrentiel dvolution de ces dpenses stablit 43 euros par patient sur 3 ans (mthode dajustement multivarie). Tableau - Remboursements de ville : comparaison ajuste sur lge, le sexe, le cot en 2008, lanciennet de lALD, le traitement anti-diabtique et la densit mdicale des gnralistes et des infirmires des volutions observes entre 2008 et 2011 dans la population SOPHIA adhrente et dans la population tmoin
En Euros Remboursements ambulatoires Diff. Consultations et actes mdicaux Consultations et actes gnralistes Consultations et actes spcialistes Mdicaments Biologie Paramdicaux LPP Total Ambulatoire 33,16 3,19 pvalue <,0001 0,0001 Diff. 28,27 3,07 pvalue <,0001 0,0004 Diff. 13,00 -0,07 pvalue <,0001 0,9362 Ajustement sur le niveau T0 En multivari Avec score de propension

30,71

<,0001

25,12

<,0001

12,11

<,0001

16,70 4,82 55,59 6,07 24,31

0,0352 <,0001 <,0001 0,2573 0,2021

9,60 3,09 77,89 16,62 42,61

0,2531 0,0017 <,0001 0,0032 0,0329

16,70 1,02 64,64 14,80 28,70

0,0493 0,3235 <,0001 0,0085 0,1475

Lobservation des cots totaux na pu tre opre que sur 2009-2010 (disponibilit du PMSI). Lvolution des dpenses hospitalires est, quant elle, nettement mois rapide, comme constat entre 2008 et 2009, dans la population Sophia adhrente que dans la population tmoin. Le gain obtenu, toutes choses gales par ailleurs se situe entre 50 et 130 (ensemble des hospitalisations). En conclusion, lanalyse met en vidence une conomie nette de 80 120 par patient si lon compare la population ligible la population tmoin et entre 50 et 115 si lon compare la population adhrente la population tmoin. Les gains sur les dpenses hospitalires financent ainsi le programme qui apporte, de manire non ambigu, une amlioration du suivi des patients.

47

Tableau - Hospitalisations : comparaison ajuste des volutions observes entre 2009 et 2010 dans la population SOPHIA adhrente et dans la population tmoin
En Euros Recours lhospitalisation en 2010 Ensemble des hospitalisations Recours lhospitalisation en 2010 Hospitalisations lies au diabte uniquement Ajustement sur le niveau T0 0,990 0,3877 [0,96 8 ;1, 013] 0,902 [0,86 2 ;0, 943] <0,0001 En multivari 1,020 [0,99 8 ;1, 046] 0,905 [0,86 4 ;0, 948] 0,0708 Avec score de propension 0,972 [0,95 0 ;0, 995] 1,069 [1,02 2 ;1, 118]

0,0178

<0,0001

0,0034

Diff. Cots hospitaliers Ensemble des hospitalisations Hospitalisations lis au diabte uniquement Pour les personnes hospitalises au moins une fois en 2009 ou en 2010 131,4 8 7,01

p-value

Diff.

p-value

Diff.

pvalue

<0,0001

63,60 1,04

0,0307

57,80 2,36

0,0749

0,0863

0,8091

0,6689

Diff. Cots hospitaliers Ensemble des hospitalisations Hospitalisations lis au diabte uniquement 353,8 7 3,01

p-value

Diff.

p-value

Diff.

pvalue

<0,0001

245,4 8 30,86

<0,0001

218,8 3 3,35

0,0011

0,9257

0,3736

0,9464

48

Evaluation mdico-conomique de SOPHIA - Mthodologie 1. Evaluation un an

En labsence de randomisation possible, le principe de l'valuation mdico-conomique a repos sur la mesure de l'volution dun ensemble dindicateurs entre deux annes civiles conscutives, l'anne 0 (2008), anne de rfrence, et l'anne 1 (2009), premire anne de ralisation du programme, et sur la comparaison de ces volutions avec celles observes dans des groupes tmoins sur des priodes similaires, en effectuant les ajustements ncessaires. Deux groupes tmoins ont t utiliss pour lvaluation : Un premier groupe tmoin a t construit par chantillonnage alatoire de la base ERASME V1 de la CNAMTS. Il a t constitu de 300 000 patients diabtiques rpondant aux critres dinclusion du programme SOPHIA, mais non affilis aux caisses pilotes. Cet chantillon a t utilis pour toutes les comparaisons portant sur les consommations de soins et le suivi du parcours de soins recommand. Pour les rsultats cliniques et biologiques, les donnes collectes chez les patients adhrents au programme travers des questionnaires patients et mdecins complts linclusion et aprs un an ont t compares un second groupe tmoin, construit sur un sous-ensemble de lchantillon ENTRED-mtropole 2007-2010. Ce sous-chantillon comprenait les 1 587 patients qui ne relevaient pas des sites pilotes, dont les questionnaires patient et mdecin (enqute mdecin-soignant) taient renseigns et qui avaient accept de participer des tudes ultrieures ventuelles. Afin de disposer de donnes dvolution un an dans ce groupe, une enqute complmentaire par voie postale (enqute ancillaire ENTRED-SOPHIA) a t lance en juin 2009 auprs des patients de cette population, ainsi qu'auprs de leur mdecin. Pour contrler des diffrences entre la population adhrente et la population des groupes tmoins, des ajustements ont t oprs qui reposent sur trois mthodes de rgression multiple. Dans la premire mthode, les rsultats taient ajusts sur la valeur initiale T0 ou sur lanne 0 de la variable teste. Dans la deuxime mthode, les variables dajustement taient la valeur initiale du paramtre, lge (6 classes), le sexe, lanciennet de lALD (3 classes), une insulinothrapie T0 (oui/non), le traitement par antidiabtique oral (ADO) T0 (4 classes), le remboursement total ambulatoire sur lanne 0 (en 3 classes), le cot total hospitalier sur lanne 0 (en 3 classes), loffre dpartementale de soins infirmiers libraux (en 3 classes), loffre de soins dpartementale en mdecine gnrale (en 3 classes). Dans la troisime mthode, les variables dajustement de la deuxime mthode ont t slectionnes mais en utilisant un score de propension avec une rpartition en quintiles. Les rsultats sont exprims en termes dodds-ratios (OR) ajusts ou des diffrences de remboursement ajustes. Les donnes de consommations hospitalires et les donnes cliniques et paracliniques ont fait l'objet des mmes types danalyses. Les analyses ont t conduites par la socit Cemka-Eval.

49

2.

Actualisation de lvaluation (2011 2010 pour lhospitalisation)

La mme mthodologie a t utilise pour lanalyse de la qualit du suivi et des dpenses (groupe tmoin, ajustements statistiques). Limpact sur les paramtres biologiques, qui avait demand une enqute spcifique sur un sous-chantillon de lenqute ENTRED, na pas pu tre actualise ce stade.

En rsum, ces deux programmes, en direction des mdecins et de patients, ont dj montr un impact positif : Le dispositif CAPI a montr un impact significatif aprs 2 ans et demi : fin mars 2012, les signataires ont des rsultats suprieurs ceux des non signataires pour les quatre indicateurs du diabte ; la rmunration sur objectifs de sant publique devrait permettre damplifier ces effets ; Laction auprs des assurs a t renforce avec sophia : les enqutes de satisfaction montrent que sophia est peru comme une aide, tant par les adhrents que par leurs mdecins, et lvaluation mdico-conomique mene par un institut dtudes indpendant rend compte deffets positifs pour les utilisateurs du service et dun bilan conomique satisfaisant. Cependant des marges damlioration demeurent, dans la qualit du suivi des patients pour prvenir les complications, dans le traitement mdicamenteux et notamment pour les personnes ges, dans lautonomie des patients insulino-traits.

50

2.4.
2.4.1.

Linsuffisance cardiaque
Contexte Linsuffisance cardiaque (cest--dire lincapacit du cur assumer le dbit sanguin ncessaire aux besoins des diffrents organes) est une maladie trs frquente, notamment dans la population ge. La socit europenne de cardiologie en estime la prvalence en Europe 2 3% de la population gnrale, et 10 20% de la population de plus de 70 ans. En France, en 2010, plus de 400 000 personnes ont t en affection de longue dure ce titre ou ont eu dans lanne une hospitalisation avec ce diagnostic30. Il sagit dune population ge (la moyenne dge des patients est de 77 ans). Chaque anne, 90 000 personnes sont hospitalises pour dcompensation cardiaque. Cette pathologie est caractrise par une lourde mortalit, un handicap majeur dans la vie quotidienne du fait de la fatigue et de lessoufflement et des hospitalisations rcurrentes31 : le taux de survie des patients insuffisants cardiaques aprs une premire dcompensation est denviron 70 % 1 an et denviron 40 % 5 ans, En moyenne 25% des patients hospitaliss pour une dcompensation cardiaque sont rhospitaliss moins dun an aprs leur sortie. Linsuffisance cardiaque reprsente en 2010 un cot de 1,9 milliard deuros. Le processus de soins de ces patients est structur autour de plusieurs tapes :
Prvention de la dcompensation primaire/ Diagnostic Actions d'ducation thrapeutique/ conseils destination des personnes risque (maladies coronaires, hypertension, obsit) : Arrt du tabac Adaptation de l'alimentation Examens initiaux : Echographie trans-thoracique ECG BNP (peptide crbral natriurtique) Radiographie du thorax Bilans sanguins Eventuels examens complmentaires pour des cas spcifiques, si ncessaire : Echocardiographie transsophagienne Ventriculographie radionuclide IRM du cur Spiromtrie Test de tolrance l'effort Holter ECG Coronarographie Biopsie endomyocardique Examens complmentaires de srologie Prvention secondaire avec traitement mdicamenteux et modification du mode de vie Initiation et adaptation du traitement mdicamenteux : Inhibiteurs de l'enzyme de conversion si pas de troubles rnaux Adaptation des dosages et association avec des diurtiques si ncessaire Btabloquants une fois stabilis Prvention secondaire : Education des patients : connaissance de la maladie et des facteurs de dcompensation, conseils sur l hygine de vie (rgime hyposod, arrt du tabac, observance des traitements etc.) Accompagnement Surveillance par les professionnels de sant Prise en charge des pisodes aigus Hospitalisation suite un pisode aigu Sortie dhospitalisation en SSR gnral ou spcifique cardiologie pour certains patients Traitements de seconde ligne, avec suivi et adaptation du traitement selon l'volution de la condition du patient, dont : Antagoniste des rcepteurs de l'angiotensine II Spirinolactone Digoxine Si pas d'volution, traitements supplmentaires prescrits par le cardiologue : Isosorbide dinitrate et hydralazine Amiodarone Sympathicomimtique Inhibiteur de la phosphodiestrase En cas d'absence de rponse aux traitements, considration des solutions non mdicamenteuses : Transplantation Resynchronisateur/ dfibrillateur cardiaque Assistance circulatoire Autres procdures

Rfrence point de repre - indiquer si extrapolation tous rgimes Quatre niveaux de gravit sont distingus en fonction du retentissement fonctionnel, depuis labsence de symptme jusqu des limitations svres, par la classification NYHA (New York Heart Association) : - classe I : pas de symptme ni de limitation de lactivit physique ordinaire - classe II : limitation modeste de lactivit physique : laise au repos, mais lactivit ordinaire entrane une fatigue, des palpitations, une dyspne - classe III : rduction marque de lactivit physique : laise au repos, mais une activit physique moindre qu laccoutume provoque des symptmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque - classe IV : limitation svre : symptmes prsents mme au repos.
31

30

51

2.4.2.

Lanalyse du processus montre des amliorations possibles des traitements mdicamenteux et du suivi des patients pour viter les rhospitalisations et la mortalit

Les donnes montrent des disparits, selon les rgions, dans le suivi cardiologique des patients en insuffisance cardiaque en sortie de premire hospitalisation.
A 30 jours : patients ayant eu au moins une chographie du cur ou consultation/ visite chez un cardiologue1 30 jours aprs une premire dcompensation cardiaque % ; standardiss sur l'ge et le sexe Midi-Pyrnes Provence-alpes-cte-dazur Languedoc-Roussillon Ile de France Aquitaine Nord pas de Calais Alsace Corse Pays de la Loire Haute-Normandie Centre Limousin Lorraine Auvergne Bourgogne Champagne-Ardenne Picardie Rhne-Alpes Bretagne Franche-Comt Poitou-charentes Basse-Normandie 30,5 30,0 29,7 29,4 29,3 28,3 26,8 25,0 24,6 24,4 23,0 23,0 21,9 20,2 19,9 19,8 15,8 36,9 36,3 38,6 44,3 42,9 A 1 an : patients ayant eu au moins une chographie du cur ou consultation/ visite chez un cardiologue1 1 an aprs une premire dcompensation cardiaque % ; standardiss sur l'ge et le sexe Provence-alpes-cte-dazur Midi-Pyrnes Corse Aquitaine Languedoc-Roussillon Nord pas de Calais Ile de France Alsace Centre Pays de la Loire Haute-Normandie Lorraine Champagne-Ardenne Auvergne Limousin Poitou-charentes Bretagne Basse-Normandie Rhne-Alpes Picardie Bourgogne Franche-Comt 71,8 68,8 68,7 68,5 68,4 66,9 66,1 65,3 64,5 64,2 63,2 62,5 62,0 61,8 60,3 59,4 59,1 58,9 57,6 57,4 76,7 75,5

Consultations/ visites en libral et consultations externes

Les recommandations franaises32 et europennes prconisent pour linsuffisance cardiaque systolique un traitement de base comprenant un inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) et un btabloquant, ainsi quun diurtique. Un antialdostrone ou un antagoniste de langiotensine II (ARA 2) sont recommands en cas de symptmes persistants. Lanalyse des prescriptions montre que tous les patients ne semblent pas bnficier de ces traitements recommands. Une des raisons est sans doute que la prescription mdicamenteuse est complexe pour ces patients, du fait de leur ge avanc et de leurs comorbidits. Ce sont dailleurs ces facteurs qui sont voqus par des gnralistes et des cardiologues europens lorsquils sont enquts sur leurs pratiques de prescription (graphiques ci-dessous). Mais les rponses montrent galement que la diffusion des protocoles de prescription des traitements de linsuffisance cardiaque gagnerait tre renforce.

32

Rfrencer guide HAS 2012

52

Question pose aux MG dans le cadre dune enqute : Avec quel(s) mdicament(s) initiez vous la prise en charge thrapeutique dun patient IC ? % de rponses

Question pose aux MG dans le cadre dune enqute : Quelle option prescrivez-vous en cas daggravation des symptmes de lIC alors que le patient est dj une dose normale de diurtiques + IEC ? % de rponses

Diurtique seul IEC + diurtique IEC IEC + diurtique + BB1 Digoxine BB1 ARA2
4% 3% 0% 0%

54% 28% 14%

Envoi au spcialiste Ajout spirinolactone Ajout digoxine Ajout BB1 Ajout inhibiteur calcique Ajout ARA2 43% 29% 16%
4% 2%

76%

Traitement correspondant aux meilleures pratiques mdicales Traitement ne faisant pas partie des meilleures pratiques

Enqute aupr de 292 mdecins gnralistes sur le diagnostic et le traitement de l'ICS avec FE<40% 1 BB pour btabloquants SOURCE : REMME W. and al. Awareness and perception of heart failure among European cardiologists, internists, geriatricians, and primary care physicians. Eur. Heart J., 2008. 29, 1739-52. ; analyse de l'quipe

Etude portant sur les habitudes de prescription des mdecins gnralistes1 Stnose des artres rnales Raisons voques pour la non prescription de IEC % Toux Cratininmie < 150microMol/l Hypotension Hyponatrmie Absence de symptmes sous diurtiques Age Asthme/ BPCO Raisons voques pour la non prescription de BB % Bradycardie Peu de sympymes sous IEC+diurtique IC non stabilise Hypotension Age Toux Tachycardie 10%
3% 1%

Etude portant sur les habitudes de prescription des cardiologues2 55% 55% Toux Hypotension Insuffisance rnale Hyperkalimie Pas dindication Pas de rponse 11% 10%
6% 1%

60%

52% 43% 25% 11%

4%

Argument correspondant aux recommandations mdicales Argument ne correspondant pas aux recommandations mdicales

19%

91% 86% 56% 53% 33%

Asthme/BPCO Fatigue Hypotension Bradycardie Pas dindication Pas de rponse 16% 13% 12%
9%

38%

21%

Les patients insuffisants cardiaques sont galement exposs des risques iatrogniques : ainsi en 2008, parmi les patients en ALD pour insuffisance cardiaque, 25% avaient des traitements par AINS, traitements non recommands car ils favorisent la rtention hydrosode, l'altration de la fonction rnale et l'lvation de la tension artrielle. La littrature scientifique montre que des traitements mdicamenteux sous-optimaux ou la iatrognie peuvent tre des facteurs de dcompensation pour les patients insuffisants cardiaques. Cest pour amliorer ces traitements mdicamenteux que la rmunration sur objectifs de sant publique des cardiologues comporte des indicateurs de renforcement de la prise en charge des insuffisants cardiaques graves. Si diffrentes initiatives rgionales existent, il ny a pas de programme assurant au plan national tous les patients qui sont hospitaliss pour insuffisance cardiaque une ducation initiale et un accompagnement du retour domicile. Or la littrature scientifique montre, avec un niveau de preuve lev, que ce type de prise en charge a un impact fort en termes de baisse de la mortalit (13 25 %), de rduction des hospitalisations pour dcompensation cardiaque (25 30 %) et de rduction des hospitalisations toutes causes (12 20 %).

53

La Socit europenne de cardiologie place ces programmes de gestion de l'insuffisance cardiaque chez les patients rcemment hospitaliss et chez les autres patients haut risque, au nombre de ses recommandations de classe I et de niveau de preuve A. Les recommandations rcentes de la Haute Autorit de Sant insistent galement sur le caractre essentiel de la coordination du suivi la sortie en cas dhospitalisation. La prise en charge recommande est multidisciplinaire, coordonne par un personnel infirmier spcialis, cible sur des patients haut risque, avec un premier contact lors de l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque puis un suivi en face--face et/ou distance

54

3.

SI LORGANISATION DES SOINS SEST AMELIOREE, DES PROGRES SONT ENCORE POSSIBLES

La partie prcdente sest attache identifier des marges de progrs, en termes de qualit mais aussi de rapport cot qualit, pour des processus de soins particulier. Mais les actions spcifiques qui peuvent permettre de les mobiliser ne sont pas exclusives de leviers doptimisation plus globaux. Un certain nombre dinefficiences renvoient en effet des lments transversaux lensemble du systme de soins, qui touchent lorganisation et lutilisation des ressources, aux comportements de recours aux soins des patients et aux pratiques des professionnels, la rgulation des prix.

3.1.
3.1.1.

Lorganisation et lutilisation efficace des ressources

La rpartition territoriale des professionnels de sant peut tre amliore Une utilisation efficiente des ressources ddies au systme de sant passe dabord par une meilleure rpartition sur le territoire ; de ce point de vue, les accords signs dabord avec les infirmiers en 2008, puis, plus rcemment, avec les masseurs-kinsithrapeutes, les sagesfemmes et les orthophonistes constituent une avance majeure et apportent pour la premire fois une rponse concrte une question qui fait lobjet de dbats depuis des annes. Les professionnels, en signant ces accords, ont montr quils taient capables dassumer une responsabilit collective, dans le cadre conventionnel, pour garantir un accs aux soins plus quitable gographiquement. Les dispositifs mis en place prvoient, sur la base dun zonage du territoire, une incitation linstallation dans les zones trs sous dotes et une rgulation des installations dans les zones sur dotes. Ainsi pour laccord de 2008 mis en uvre en avril 2009 pour les infirmiers : le zonage, lchelle des bassins de vie, prend en compte la densit des infirmiers libraux et des SSIAD, mais aussi les caractristiques dmographiques et gographiques de la zone ; laide linstallation et au maintien dans les zones trs sous dotes comprend une aide lquipement et la prise en charge par lAssurance Maladie des cotisations dues au titre des allocations familiales ; le conventionnement dans les zones sur dotes est conditionn au dpart dun infirmier de la zone. Le choix de la profession infirmire pour une premire mise en uvre na pas t pas fortuit : cest en effet la profession pour laquelle les carts de rpartition sur le territoire sont les plus accentus, que lon raisonne au niveau des dpartements (densits variant de 1 7) ou au niveau des bassins de vie, avec des ingalits de rpartition qui sont, comme le montrent les cartes ci-dessous, beaucoup plus importantes par exemple que pour les mdecins gnralistes.

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Source : Rapport de la Commission des comptes de la sant portant sur les comptes de lanne 2009, Ministre de la sant DREES - 2010

Le recul aujourdhui disponible sur ce premier accord avec lensemble des syndicats dinfirmiers libraux confirme le succs de ce dispositif, qui a sensiblement impact la rpartition gographique des infirmiers libraux, avec : une progression significative des installations dans les zones trs sous dotes o le nombre dinfirmiers libraux a progress entre 2008 et 2011 de +33,5% une diminution des effectifs dans les zones sur dotes o, sur la mme priode, le nombre dinfirmiers libraux a diminu de 2,9%, alors quil avait progress de 8,5% entre 2006 et 2008.

56

On peut aussi apprcier ces volutions au travers dun indicateur synthtique qui mesure globalement lingalit de rpartition, par exemple lindice de Gini, le plus couramment utilis33 : cette ingalit sest rduite pour les infirmiers depuis 2008, alors quelle sest trs lgrement accrue pour les gnralistes et un peu plus pour les masseurs-kinsithrapeutes.
Coefficient de Gini : densits de PS par bassin de vie/pseudo-canton
31/12/2 007 Infirmiers Masseurskinsithrapeutes Gnralistes 0,356 0,255 0,184 31/12/2 008 0,355 0,256 0,187 31/12/2 009 0,349 0,258 0,186 31/12/2 010 0,344 0,260 0,188 31/12/2 011 0,340 0,262 0,189

Source : SNIIRAM, calculs CNAMTS - Champ : praticiens libraux actifs au 31 dcembre. Zonage : pseudo-cantons pour les units urbaines de plus de 30 000 habitants, bassins de vie sinon.

Ce bilan positif a conduit lAssurance maladie et les reprsentants de la profession infirmire proposer, dans le cadre de lavenant n3 sign le 28 septembre 2011, un doublement des zones trs sous dotes et sur dotes . Cette volution renforce limpact du dispositif et devrait, selon les prvisions, permettre de rduire de manire significative les disparits dmographiques dans les annes venir. Les carts de densit entre zones se rduiraient significativement, pour aboutir, fin 2015, une densit de lordre de 115 infirmiers pour 100 000 habitants dans les zones trs sous dotes (contre 85 actuellement) et de 171 dans les zones sur dotes (contre 192 actuellement).

Lindice de Gini est un nombre variant de 0 1 ; plus il est proche de 0, plus la distribution est galitaire. Si lon classe les bassins de vie des moins dots aux plus dots, on peut reprsenter sur un graphique quel pourcentage dinfirmiers y% dessert un pourcentage x% de population. Lindice de Gini est reprsente graphiquement par la superficie de la zone entre la courbe obtenue et la droite (qui reprsenterait une galit parfaite, x% de la population correspondraient x% des infirmiers). Plus l'aire est grande, plus le pourcentage est lev et donc plus les ingalits sont importantes.
100%

33

% cumul dinfirmiers

0% 0% % cumul de population 100%

57

Ce bilan a galement encourag lassurance maladie poursuivre la dynamique initie pour rquilibrer la rpartition dmographique dautres professionnels de sant : sur un modle analogue au dispositif infirmier, des accords ont t conclus en 2011 avec les masseurskinsithrapeutes, les sages-femmes et les orthophonistes afin de favoriser linstallation et le maintien de ces professionnels en zones dficitaires. Les mesures incitatives tendant favoriser les installations de mdecins dans les zones sous dotes ont galement t renforces dans le cadre de la nouvelle convention mdicale.

3.1.2.

Une problmatique de rpartition mais aussi dorganisation

Maintenir une offre de soins de proximit dans des zones qui sont aujourdhui en difficult ou fragilises suppose aussi de pouvoir proposer aux professionnels des conditions dexercice favorables. Toutes les enqutes le montrent, on observe une tendance spontane au dveloppement de lexercice collectif des mdecins, qui correspond aux aspirations des jeunes gnrations. Daprs le baromtre Sant 54% des mdecins (80% des mdecins de moins de 40 ans) exeraient en groupe en 2009, majoritairement avec dautres mdecins, mais aussi de manire croissante avec dautres professionnels. Favoriser ces cadres de travail collectifs est un lment important de lattractivit de certaines zones ; les lus locaux ont dailleurs fait cette analyse et proposent souvent des locaux destins des maisons de sant. Au-del du maintien en zone dficitaire, ces organisations suscitent aujourdhui beaucoup dautres dattentes. On considre quelles peuvent tre un levier damlioration de la qualit des soins, grce au travail en quipe entre plusieurs professionnels dont la coordination serait ds lors facilite. Elles peuvent aussi permettre de maintenir une accessibilit importante en termes damplitude horaire sans pour autant imposer cette contrainte chaque professionnel. Elles sont aussi, potentiellement, un levier defficience, si elles permettent : de mieux organiser les tches entre professionnels (ce qui est sans doute aussi une ncessit dans lavenir pour assurer la rponse aux besoins de soins dans un contexte de dmographie mdicale dcroissante),

58

de favoriser, lorsque cest possible, lorientation prfrentielle des patients vers des prises en charge ambulatoires plutt quhospitalires. En effet, si lon veut organiser les parcours de soins de manire efficiente, il faut centrer les structures hospitalires sur les phases aigues, dvelopper les prises en charge domicile, mobiliser les organisations les moins lourdes possibles, qualit gale (chirurgie ambulatoire plutt quhospitalisation complte, recours aux mdecins de garde plutt quaux services durgence, rducation en ambulatoire lorsquun sjour en service de soins de suite et de radaptation nest pas ncessaire,). Cette volution, qui est dailleurs recherche dans tous les pays, fait relativement consensus en France dans le dbat, mais est freine en pratique par plusieurs facteurs : la difficult restructurer le tissu hospitalier, les incitations financires lies aux modes de rmunration, mais aussi labsence de structures lgres en ville capables de constituer une alternative aux organisations hospitalires pour offrir un certain nombre de services (petite urgence, ducation thrapeutique, bilans,) et un relais structur en amont et en aval de lhospitalisation (diminution des hospitalisations potentiellement vitables si les prises en charge damont taient optimales, notamment pour les personnes ges fragiles, rduction des dures de sjour par une prise en charge organise en aval,). La question demeure cependant des modalits de fonctionnement et de financement de telles organisations (maisons mdicales, ples, centres de sant,). Il faut viter de financer de la coordination entre professionnels ou des cots de structure sans quil y ait de valeur ajoute pour le patient et de service rendu supplmentaire. Et si ces structures se gnralisent progressivement, elles doivent se mettre en uvre avec organisations et des modles conomiques efficients, dont lapplication grande chelle est soutenable. De ce point de vue, il est important de rappeler que si lexercice collectif peut entrainer des surcots, la mise en commun de moyens peut aussi permettre de dgager des marges financires qui peuvent tre redployes. Lvaluation des exprimentations de nouveaux modes de rmunration qui se droulent actuellement en application de la loi de financement de la scurit sociale de 2008 (article 44) devrait apporter des lments de ce point de vue. Il faut souligner aussi que si lexistence dune offre adapte est une condition ncessaire, loptimisation des parcours de soins ncessite aussi une action sur la demande, compte tenu de la libert de choix du patient : cet aspect sera abord infra (partie 3.2).

3.1.3.

Une ncessit de productivit dans lutilisation des quipements : lexemple de lIRM

Le systme de soins doit disposer, de manire quilibre sur le territoire, des ressources ncessaires pour que lensemble de la population ait accs des soins efficaces selon les donnes acquises de la science. Mais ces ressources doivent aussi tre utilises de manire efficiente, notamment lorsquelles reprsentent des cots dinvestissement et de fonctionnement importants. Ce nest pas toujours le cas, comme on peut lillustrer avec lexemple de limagerie par rsonance magntique nuclaire (IRM). Linsuffisance de lquipement franais dans ce domaine a longtemps t dnonce.

59

Selon lOCDE la France tait place, en 2009, parmi les pays les moins bien quips avec 6,4 appareils par million dhabitants (cf. graphique ci-dessous), en considrant un parc de 415 appareils IRM. Selon les donnes de lAssurance Maladie, la France tait dote en 2009 de 531 appareils installs, soit 8,2 par million dhabitants alors quelle disposait fin 2011 dun parc total install de prs de 620 appareils IRM, soit 9,5 appareils par million dhabitants. Entre 2009 et 2011, la France a ainsi augment son parc dIRM installs de 17 % comblant donc probablement en partie son retard.

Source : Panorama de la sant 2011 Les indicateurs de lOCDE , OCDE, avril 2012

Concernant les donnes dactivit, le constat est tout autre. En effet, si selon les donnes de lOCDE, la France apparat en 2009 en retard au regard du nombre dquipements par habitant, la France est situe parmi les 10 premiers pays pour le nombre dexamens rapport la population, avec 55,2 examens IRM pour 1 000 habitants (cf. graphique ci-dessous).

60

Source : Panorama de la sant 2011 Les indicateurs de lOCDE , OCDE, avril 2012

Selon les donnes de lAssurance maladie pour cette mme anne 2009, avec une activit moyenne denviron 6 600 examens IRM par appareil install34, la France se situe dans la moiti haute du classement des pays de lOCDE, ce qui tmoigne dune grande productivit des appareils. Comparativement, lAllemagne qui est davantage quipe en 2009 avec 2 000 appareils IRM (soit prs de 25 IRM par million dhabitants) ralise au total 8 millions dexamens IRM, soit 4 000 examens par appareil et 97 examens pour 1 000 habitants35. Les estimations ralises dbut 2012 partir des SROS des ARS montrent que le parc des IRM devrait crotre de +40% entre 2011 et 2015, soit une croissance annuelle moyenne de +9%, suprieure celle de +6,2% observe sur la priode 2007-2011 Par ailleurs, la productivit par appareil reste htrogne selon les lieux dimplantation des appareils (cf. graphiques ci-dessous pour 7 rgions). Des gains de productivit semblent donc exister.

34 35

Environ 3,5 millions examens IRM pour 531 appareils installs (sources : CNAMTS et DGOS). Pour lAllemagne, les donnes OCDE nincluent pas les appareils en dehors des hpitaux. Les rsultats dune tude ralise par la CNAMTS permettent toutefois de dinclure ces donnes.

61

Po

14 000 13 500 13 000 12 500 12 000 11 500 11 000 10 500 10 000 9 500 9 000 8 500 8 000 7 500 7 000 6 500 6 000 5 500 5 000 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0

14 000 13 500 13 000 12 500 12 000 11 500 11 000 10 500 10 000 9 500 9 000 8 500 8 000 7 500 7 000 6 500 6 000 5 500 5 000 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0

Nombre de forfaits

Nombre de forfaits

Et ab

Po

ly cl in iq ue

Activit annuelle moyenne par appareil IRM pour les tablissements publics de sant

Activit annuelle moyenne par appareil IRM pour les tablissements privs de sant

En termes daccs aux soins, lenjeu ne serait donc pas uniquement daccrotre le taux dquipement mais aussi de veiller leur utilisation pertinente et leur productivit.

Pour tayer ce constat, lenqute ralise en 2011 par lINCa sur les dlais de rendez-vous pour un examen IRM dans le cadre dun bilan dextension de cancers rvle labsence de corrlation entre lvolution des dlais de rendez-vous et lvolution du nombre dappareils IRM installs.

Source : CNAMTS (donnes 2009 de remboursement tous rgimes) et Ministre de la Sant (donnes SAE 2009)

62
Etablissements

ly Na cl in nc i y op que ale Di vi -C alo on Cl tB in er iq ck ue L CM e M an C s Le Po M ly cl an i s Po niqu ly e cl Br in e iq Cl ue s t in Li iq v ue "S in Pl .A .T Cl o e m .R in oe .A iq ur ." ue Cl V er an m Cl ne on in s iq CH t-F e ue rra Sa P nd St in -G ter O H go p dil e i re St Pr Ce Cl r iv nt in B as bo re iq ur oi ue R g sB pu La bl Ro erna iq rd ch N ou ue C e su ve le rY r lle s C mon on t-F lin er iq ra ue s N nd an Cl ta in iqu ises eA Cl Cl in ng in iq iq ue ue ers H Es Tr p la . P s ey z L ri v C es N Ce an es nt so cy re n S M CO Clin vi g iq St ue n M N ar an Po t in te ly s Bo cl in ul iq og ue Du ne SE Cl nk in LA er iq qu RL ue e St Po Sa nt ul St Po ve V ly aa cl in . d st L P i u Cl olyc Bo lle in l in is iq iq ue Li ue lle O M ra au ng be er ug ie CR e S LC tras bo H C p ur g ita S t H l-C e Po lin rbla ly i iq cl ue n in M .L etz ou vi re Li lle

CHCH C R - S U LCC i te Bre L CH Fo st am D n H br en CH tena p Me t ain y o Li l R M CH Le rva le C n et C z - Sa om H S in te U CH Na it e t-D CH M i RUnc y e D tz CH Lil - Br i na l a CH RU CH e - C bo n L U ar is R ill A di R n CH enn e - H ge o es CH u rs R Re C H V riez nn H pi ann CH es Mo tal es CH U P o nt Su U Cl e nt lu d Cl rm ch o er on CH ail n m t lo on -F t -F err C CH Lav u an H V al er M ra d M o i ch nd onul iny C H H tp s Re tel ied CH m Di R CH C i rem eu C CH U I H o H R U M L i C E nt ll e Qu pin N e CHant tz CH - S i m al U es - Si M ale per N H t e a u ng an T b r S I cy p S hi o eug o H - H t H nv e M er ill o p b e CH rla Ce l ai n i V x (m ntra al o l en b CH C c ie i le) n D H A ne un r s CH r C ke as B ou C H Drqu CH lo H o e U gn B ua St e- as i ra su ti sb a ou CCH r-m rg H C er H C ala au ol is C t ep ma C H V ier r CHCH H B er re d Sa Bar th un rre -le un e C C gue -Du H H m c CH L C i U e P CH am nes br St uy CH ra -e Ch ai E U sb n- ol N ts L o V e an a S urg el at te s - age C NH y H ss H L C p. e R en M CH en s C r B ne H e s RU C E riey C H B C C H nfan - S res H H Lo t i te t C Sa St rie av in Om nt H La p R al t-B e Be oc e B ri e r ll e he lan uc - s c CHIs le ur Yhe T - M on CHour et z c CH Sa oi n C C R ver g H H o n Sa P ub e in on aix C t- t C H Na ivy CH C H S Le zai H a i M re Fr A n a ey C rm t-M ns m H en al in Ha ti o g- g r M ue es C erl nea H p CH H A ebacu M u h ES Al be C ul hri lla St rt H o c Ph Sc A us ili hwj ac e be e c i rt i tz o Lo er m m e

Etablissements

De plus, selon le benchmark Imagerie Scan-IRM ralis par lANAP dbut 2010, bien que louverture et loccupation des IRM soient meilleures que pour les scanners, des quipements ont encore des marges de progrs (organisation des quipes, temps douverture...)36. A la lumire des lments ANAP sur les scanners, on peut craindre quune trop forte et trop rapide ouverture des autorisations IRM soit susceptible de rduire le taux dutilisation des capacits. Si le mme accs aux soins pouvait tre atteint en installant moins de nouveaux appareils et en optimisant lutilisation des quipements dj installs, des gains defficience en termes de dpenses dassurance maladie pourraient aussi tre obtenus. En effet, rpartir une mme activit sur plus dappareils rduit le gain de lAssurance Maladie li la dgressivit des forfaits techniques en fonction de seuils dactivit.

3.2.

Un potentiel de rationalisation des prescriptions et dvolution des comportements

Des rsultats tangibles obtenus dans certains secteurs Un usage des dispositifs mdicaux plus rationnel : lexemple des bandelettes dautosurveillance glycmique En sappuyant sur des recommandations de la HAS, un arrt ministriel du 25 fvrier 2011 a limit le nombre de bandelettes dautosurveillance glycmique rembourses aux patients diabtiques non traits par insuline 200 par an. Cette mesure, propose par lAssurance maladie dans son rapport pour 2011, ne concerne pas les patients diabtiques ayant un traitement par insuline en cours, ou prvu court ou moyen terme ni les femmes souffrant dun diabte gestationnel. LAssurance maladie a privilgi une communication large auprs des assurs concerns (540 000 courriers en avril 2011) et des professionnels de sant libraux et en tablissement, afin de les informer et de les sensibiliser ces nouvelles rgles de prise en charge. Lvolution du nombre de bandelettes rembourses sest inflchie aprs lenvoi de ces courriers en mars et avril 2011. Sur la priode qui suit ces envois, c'est--dire de mai 2011 fvrier 2012, lvolution est de -11,6%. La tendance tait de + 7,6% avant mai 2011 (cf. graphique ci-dessous). Lconomie ralise en 2011, tous rgimes, slve 56 M (prenant en compte la tendance de +7,6% avant la mesure).

3.2.1. 3.2.1.1.

36

Taux douverture des IRM : 20% sont ouvertes moins de 45h et 20% plus de 63 h (respectivement 37h et 56h pour les scanners) ; en taux doccupation : 20% des IRM occupent moins de 75% leur vacation et 20% plus de 87% (51% et 71% pour les scanners).

63

Graphique 1 : Evolution mensuelle du nombre de bandelettes rembourses par le rgime gnral

80 000 000

Evolution du nombre de bandelettes rembourses par l'assurance maladie

75 000 000

70 000 000 Nombre de bandelettes (en units)

Envoi des courriers aux mdecins et aux assurs diabtiques non traits par insuline

65 000 000

60 000 000

55 000 000

- 11,6% mai 2011-fv. 2012 Source : Cnamts/DPROD. SNIIRAM (DCIR), champ RG hors SLM, France mtropolitaine
50 000 000 Total brut Total cjo-cvs

(CVS-CJO)

45 000 000

40 000 000

35 000 000

30 000 000 sept-08 sept-09 sept-10 sept-11 nov-08 nov-09 nov-10 nov-11 janv-08 janv-09 janv-10 janv-11 mars-08 mars-09 mars-10 mars-11 janv-12 mai-08 mai-09 mai-10 mai-11 juil-08 juil-09 juil-10 juil-11

date

La baisse a bien port sur les assurs concerns par la mesure, non insulino-traits
Graphique : volution du nombre de bandelettes rembourses selon que les patients sont concerns ou pas par la mesure
80 000 000 70 000 000
Total des patients

Sries cjo-cvs

60 000 000 50 000 000

Patients traits par insuline, non concerns par la mesure

40 000 000 30 000 000 20 000 000

Nombre de bandelettes, total

10 000 000 0 janv-09

Nombre de bandelettes, patients insulino-dpendants Nombre de bandelettes, patients non insulino-dpendants

Patients non traits par insuline, concerns par la mesure

janv-10

janv-11

janv-12

Source : Cnamts/DPROD. SNIIRAM (DCIR), champ RG hors SLM, France mtropolitaine

En 2010, 38% des patients bnficiant de remboursements de bandelettes avaient plus de 500 bandelettes rembourses par an. Aprs lentre en vigueur de la mesure, leur part a baiss 24% (cf. graphique ci-dessous). Tous les assurs ont baiss leur consommation, except qui avaient moins de 100 bandelettes/an. La part des mdecins gnralistes ne prescrivant aucune bandelette est reste stable (8,8% en 2009, 7,9% en 2010 et 8,4% en 2011). La mesure na donc pas t un obstacle la prescription de bandelettes aux patients non insulinotraits. En 2010, 80% des mdecins gnralistes prescrivaient en moyenne de 0 200 bandelettes leurs patients : aprs lentre en vigueur de la mesure en 2011, ils taient plus de 90%.

64

Graphique : Rpartition des patients consommant des bandelettes lors d'une anne selon leur consommation

Patients "viss par la mesure" (2011 correspond la priode mars 2011-fv 2012)
45% 40%

38% 36%

35%

2009 2010

30%

2011
26% 24%

25%

20%
20%

17% 16%
15%

17%

16%

15% 12% 12%

15%

14% 12%

10%

5%

4%

3% 1%

0%

<=100

100< <=150

150< <=200

200< <=300

300< <=500

+500

Source : Cnamts/DPROD. SNIIRAM (DCIR), champ RG hors SLM, France mtropolitaine

Paralllement cette mesure qui a permis de rduire les dpenses sans limiter laccs aux soins des patients diabtiques, la part des patients qui ont eu un dosage rgulier de lhmoglobine glycolise a progress sous limpulsion des objectifs de sant publique du CAPI (+9,4 points pour les patients ayant un mdecin traitant signataire du CAPI entre fin juin 2009 et fin mars 2012 pour atteindre prs de 50%) et du programme sophia auprs des patients. Mais il est vrai que limpact de ces leviers non gnraliss encore en 2011 mrite dtre renforc (convention mdicale, extension de sophia). 3.2.1.2. Les dures de rducation aprs certains actes chirurgicaux : premier impact des rfrentiels Pour les actes en srie de masso-kinsithrapie, en application de la loi de financement de la scurit sociale pour 2009, la procdure dentente pralable a t rnove pour sappuyer dsormais sur des seuils de nombre de sances fixs en fonction de la pathologie du patient et valids par la HAS. Au-del de ces seuils, un avis du service mdical doit tre sollicit par le professionnel de sant pour poursuivre la prise en charge du traitement par lassurance maladie. 9 situations de rducation ont fait lobjet de rfrentiels : Situations de rducation reconstruction du ligament crois antrieur du genou suites de l'entorse externe rcente de la cheville arthroplastie de hanche par prothse totale arthroplastie du genou par prothse totale libration du nerf mdian au canal carpien mniscectomie rupture de la coiffe des rotateurs prothse partielle de genou lombalgie commune Nombre de sances remboursables sans accord pralable 1 40 sances 1 10 sances 1 15 sances 1 25 sances Accord pralable ds la 1e sance 1 15 sances 1 50 sances 1 25 sances 1 15 sances

Lanalyse de lvolution entre 2009 et 2010 montre une augmentation de la conformit ces rfrentiels et une diminution globale du nombre moyen de sances :

Patients pour lesquels les rfrentiels HAS sont respects (nb sances < = seuil HAS) Pathologie
Libration du nerf mdian au canal carpien Arthroplastie du genou par prothse totale Arthroplastie de hanche par prothse totale Reconstruction du ligament crois antrieur du genou Rupture de la coiffe des rotateurs Mniscectomie

Part des patients pour lesquels les rfrentiels HAS sont respects (nb sances < = seuil HAS) cart en points
+2 +7 +8 +5 +1 +2

Seuil HAS

2 009

2 010

2 009

2 010

0 26 527 25 15 40 50
1 047 3 185 3 615 4 401

27 232 1 328 4 109 4 076 4 971 14 908

76% 31% 34% 47% 58% 61%

78% 38% 42% 52% 59% 63%

15 15 016

66

Patients ayant eu de la rducation en ville

2 009

2 010 Nb de sances Nb de patients Mdiane Moy

cart en nombre de sances Nb de sances q50 Moy

Nb de sances Pathologie
Libration du nerf mdian au canal carpien Arthroplastie du genou par prothse totale Arthroplastie de hanche par prothse totale Reconstruction du ligament crois antrieur du genou Rupture de la coiffe des rotateurs Mniscectomie

Seuil HAS

Nb de patients

Mdiane Moy

0 8 450

13

17

7 844

12

17

-1

-1

25 3 425

35

38

3 483

31

34

-4

-4

15 9 399

20

23

9 784

16

20

-4

-3

40 7 733

41

43

7 881

40

40

-1

-3

50 7 554 15 24 705

46 13

47 17

8 382 23 705

46 12

47 16

0 -1

0 -1

3.2.1.3.

Les prescriptions darrts de travail Depuis 2009, lAssurance maladie a labor 33 fiches-repres sur les dures recommandes darrt de travail, aprs avis de lHAS. Elles couvrent environ 70% des motifs darrt de travail. Des campagnes de sensibilisation des mdecins prescripteurs ont t menes auprs des mdecins gnralistes et des chirurgiens orthopdiques. Lvaluation de limpact de 6 fiches repres diffuses entre 2009 et fvrier 2011 montre une diminution de la dure des arrts de travail aprs intervention chirurgicale de 2 jours pour la cholcystectomie (soit une diminution de 6,3 % de la dure darrt par rapport 2009), 2 jours pour larrt de travail aprs intervention sur le ligament crois du genou (diminution de 2,2% par rapport 2009) et 1 jour pour les varices (-3,7% par rapport 2009). En 2012, des objectifs ont t fixs par dpartement, en tenant compte du type dactivit conomique et industrielle, pour se rapprocher des dures darrt de travail recommandes aprs une intervention chirurgicale. Les conomies sont estimes 44 millions d'euros.

3.2.2. 3.2.2.1.

Des freins et des rsistances lever Une prise en charge qui nincite pas les patients optimiser leur parcours de soins Un des moyens de gagner en efficience, cela a t dj dit, est dutiliser les structures de soins les plus lgres chaque fois que cest possible.

67

Loffre de soins doit tre restructure en ce sens, mais les patients ont aussi leur libert de choix : il faut leur proposer des parcours qui allient qualit et rapport qualit/prix et les inciter les suivre. De ce point de vue, dans notre systme comme dans dautres pays, les signaux prix donns nincitent pas un usage efficient des ressources, car les soins prodigus dans des structures lgres sont moins bien rembourss (soins de ville versus soins hospitaliers notamment). Ainsi si aprs une intervention chirurgicale un patient est rduqu en tablissement de soins de suite et de radaptation, il aura un reste charge (ticket modrateur, forfait journalier) qui dans plus de 9 cas sur 10 sera rembours par la complmentaire ; en revanche, sil a des sances de rducation en ville, il aura payer les franchises et ne pourra se faire rembourser les frais de transport pour se rendre chez le kinsithrapeute, alors mme que lcart de cot pour lassurance maladie est bien plus lev (de lordre de 4000 ).

3.2.2.2.

Des actions doptimisation de la prescription de mdicaments poursuivre Mme si la dpense de mdicaments a sensiblement ralenti depuis une dizaine dannes sous leffet conjoint des baisses de prix, des programmes de matrise mdicalise et dune moindre dynamique dinnovation, toutes les comparaisons internationales montrent que la prescription mdicamenteuse peut encore tre optimise, notamment dans le choix des traitements utiliss.

.3.2.2.2.1.

La substitution des gnriques Depuis un an le taux de pntration des gnriques au sein du rpertoire, aprs avoir augment de 45% 82% en quelques annes, tend marquer le pas : il est de 71,2% sur le rpertoire de juin 2011.

90% 85% 80% 75%

Taux rpertoire conventionnel en cours Taux dans le de gnrique hors DOM dans le rpertoire conventionnel (*)
81,6% 82,0% 79,0% 77,2% 76,3%

70,0%

70% 65% 60% 55% 50% 45% 40%

janv-04 janv-05 janv-06 janv-07 janv-08
53,6% 61,6%

71,2%

(*) sur la priode janvier 2004-dcembre 2005, en l'absence de rpertoire conventionnel, c'est celui du 31 dcembre 2005 qui est considr.

Les dbats rcents sur lefficacit et la scurit des mdicaments gnriques37 ont sans aucun doute contribu cet essoufflement en suscitant, chez une fraction des prescripteurs et des patients, une certaine mfiance. Cest pourquoi il est important que les agences sanitaires raffirment lquivalence et les garanties de qualit de ces mdicaments, en sappuyant sur les donnes scientifiques disponibles.

janv-09

janv-10

janv-11

janv-12

37

Voir notamment les rticences de certains mdecins et de patients dont fait tat le rapport publi le 14 fvrier 2012 par lAcadmie nationale de mdecine sur la Place des gnriques dans la prescription 68

Cest dans cette perspective que la CNAMTS a ralis rcemment une tude comparant lefficacit de la simvastatine princeps et de la simvastatine gnrique et a montr leur quivalence sur la prvention du risque cardiovasculaire (encadr ci-dessous) ; mme si au plan international il y a de nombreuses tudes sur les gnriques qui concluent une efficacit comparable, et dont une mta-analyse a t publie en 200838, le fait de reproduire ce type danalyse sur donnes franaises peut contribuer mettre fin des interrogations non pertinentes, et viter que ne se dveloppe chez les mdecins prescripteurs lutilisation de la mention non substituable . Cette mention nest pas, aujourdhui, trs rpandue ; une analyse dun chantillon de 19000 ordonnances par lensemble des caisses primaires en fvrier 2012 a conduit estimer quelle concerne un peu moins de 5% des ordonnances comportant un produit du rpertoire, et 4,2% des lignes de produit (sur l'ensemble des lignes de produits du rpertoire). Cependant le phnomne semble avoir augment, daprs les retours de terrain des pharmaciens, et il est plus marqu pour certaines molcules (entre 8 et 12% pour le clopidogrel, le bromazepam, la chrolhexidine, lesomeprasole). Il est galement trs variable par rgion (graphiques cidessous).
Taux de NS redresss par principe actif pour les 35 molcules les plus prsentes dans l'chantillon
14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

38

Kesselheim AS, Misono AS, Lee JL, Stedman MR, Brookhart MA, Choudhry NK, Shrank WH. Clinical Equivalence of Generic and Brand-Name Drugs Used in Cardiovascular Disease:A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2008 December 3; 300(21): 25142526.

2 91 5- L Ba an ss gu e-N ed o oc rm 93 -R an -P ou die ro s ve 42 sill nc - A on eA l 41 l s pe - L ac s- or e C 31 t rain -N 74 e d' e or d- - L A z u P im r 73 as o - M -de usi -C n id i-P ala y is 22 rn - P e ica s 11 r - I 94- di e le -d Co e rs 54 - P 72 -Fra e -A n oi to q u c e u 82 -C itai - R ha ne h ren n te 43 83 e-A s 21 - C - F - A lp ha ran uve es m c r 23 pa he gne - H gn -Co au e-A m te r d t -N e 26 orm nne -B a ou ndi rg e 24 og - C ne 52 53- en - P Br tre ay eta s- gn de e -L oi re

CLOPIDOGREL BROMAZEPAM LEVOTHYROXINE CHLORHEXIDINE + ESOMEPRAZOLE FENOFIBRATE PHLOROGLUCINOL LERCANIDIPINE ZOLPIDEM ZOPICLONE PREDNISONE PANTOPRAZOLE KETOPROFENE AMLODIPINE FUROSEMIDE CEFPODOXIME BISOPROLOL ALLOPURINOL SIMVASTATINE METFORMINE ALPRAZOLAM AMOXICILLINE/ACIDE AMOXICILLINE PREDNISOLONE DESLORATADINE PRAVASTATINE CLARITHROMYCINE DICLOFENAC DE DOMPERIDONE ACIDE OMEPRAZOLE BETAMETHASONE OXOMEMAZINE IBUPROFENE LEVONORGESTREL/E

Taux de mention non substitutable par rgion

(avril 2012 : chantillon) valeur estim et intervalle de confiance 95 % nombre de lignes avec NS sur le nombre de lignes de mdicaments du rpertoire

69

Pour conforter la dlivrance des gnriques, la convention signe en dbut danne avec lensemble des organisations reprsentatives des permet dactionner un nouveau levier, avec une rmunration en fonction dobjectifs de substitution. En parallle, pour rpondre linquitude des mdecins libraux concernant une confusion possible des patients, notamment les plus gs, en cas de changement, les pharmaciens se sont engags sur des objectifs de stabilit de la dispensation des gnriques pour les personnes ges39. Pour atteindre lobjectif de 85% fix par la convention, lAssurance maladie et les reprsentants des pharmaciens ont dcid de renforcer du dispositif tiers payant contre gnriques partir de fin juin 2012.

Une tude sur lefficacit du gnrique sur donnes franaises40 Ltude, ralise sur le SNIIRAM chan au PMSI , a consist suivre, sur une dure moyenne de deux ans, une cohorte de prs de 100 000 patients gs de 40 79 ans qui un mdecin gnraliste a initi un traitement par simvastatine 20 mg. Dans cette cohorte, les initiations de traitement par des gnriques concernaient 87% des patients. Lefficacit des traitements (gnriques versus princeps) a t mesure sur les critres habituellement retenus pour des mdicaments prescrits en prvention du risque vasculaire : dune part la survenue dun dcs (toutes causes confondues) et dautre part sur la survenue dun dcs (toutes causes confondues) et/ou dune cardiopathie ischmique aigue hospitalise et/ou dun accident vasculaire crbral (AVC) ischmique hospitalis. Les rsultats ont t ajusts en tenant compte des diffrents facteurs susceptibles dinfluer sur le risque de dcs ou la survenue dun vnement cardiovasculaire de nature ischmique : caractristiques socio-dmographiques des patients, comorbidits, affections cardiovasculaires connues dans lanne prcdant linstauration du traitement. Lapplication dun modle de Cox multivari, prenant en compte lensemble des facteurs recenss prcdemment, na pas montr de diffrence significative quant la survenue des vnements recherchs dans les deux populations tudies (en instauration de simvastatine 20 mg gnriques vs princeps). Pour les dcs (toutes causes confondues), le hazard ratio (HR) tait de 0,97 (intervalle de confiance 95% : 0,81-1,16)(P = 0,7205). Pour les dcs ou les vnements cardiovasculaires ischmiques (AVC ou cardiopathies), le HR tait galement 0,97 (0,85-1,11)(P = 0,6630). Les courbes de survie (Figures 1 et 2) permettent de visualiser ces rsultats. Au total, mme si cette tude comporte des limites (elle sera prochainement complte danalyses statistiques plus complexes), les rsultats observs sont fortement en faveur dune confirmation de lquivalence defficacit entre la simvastatine gnrique et son princeps.
Figure 1. Courbes de survie ajustes. Instaurations de statine par un mdecin gnraliste avec simvastatine 20mg chez les patients gs de 40 79 ans (rgime gnral stricto sensu, 2008-2009), suivi jusqu la fin 2010. Donnes SNIIRAM-PMSI.

Une tude ralise par la CNAMTS sur trois molcules (ramipril, metformine et simvastatine) montre que, si 80% des personnes ges de plus de 75 ans ne sadressent qu une seule pharmacie dans lanne, entre 2% et 7% de ces patients se voient dispenser plus de trois marques diffrentes de gnriques dans la mme priode. 40 Dossier de presse disponible sur http://www.ameli.fr/espace-presse/ loccasion de la mise en place de la nouvelle convention pharmaceutique (communiqu du 8 juin 2012)

39

70

Figure 2. Courbes de survie ajustes sans infarctus du myocarde. Instaurations de statine par un mdecin gnraliste avec simvastatine 20mg chez les patients gs de 40 79 ans (rgime gnral stricto sensu, 2008-2009), suivi jusqu la fin 2010. Donnes SNIIRAM-PMSI.

71

.3.2.2.2.2.

La prescription au sein du rpertoire Si la substitution du gnrique au princeps doit tre soutenue, elle ne peut soprer que si les mdecins prescrivent des molcules pour lesquelles un gnrique existe. Or le dplacement rapide des prescriptions sur les produits les plus rcents et les plus chers, au dtriment des molcules gnriques et prouves, reste trs ancr dans les pratiques franaises et conduit aussi une part beaucoup plus faible de produits gnriqus que dans beaucoup dautres pays. Ainsi en 2011 39% des statines prescrites en France (mdicaments contre le cholestrol, trs largement utiliss) taient des molcules gnriques, contre 96% en Allemagne, 73% en Finlande et au Royaume-Uni, 72% en Norvge (graphique ci-dessous). Situation analogue pour les inhibiteurs de la pompe protons IPP - (anti-ulcreux) o la France se distingue : 89% de prescription de mdicaments gnriqus en France, alors que tous les autres pays dpassent les 97% voire atteignent 100%. Statines - Part des prescriptions en units standards dans le rpertoire gnriqu, rpertoire constant, 2007-11
100% 80% 60% 40% 20% 0% 2007 2011 2007 2011 2007 2011 2007 2011 2007 2011 2007 2011 2007 2011 2007 2011
93% 96% 82% 73% 69% 73% 82% 72% 66% 56% 65% 58% 52% 46% 44% 39%

Allemagne Finlande Royaume- Norvge Pays-Bas Espagne Uni

Italie

France

Source : CNAMTS daprs IMS Health MIDAS 2011

Alors que dans beaucoup de pays, lorsquun brevet tombe dans le domaine public, la prescription des molcules concernes progresse, elle recule au contraire en France (-8 points entre 2006 et 2010 pour les IPP, contre + 17 points en Allemagne ou en Italie).

72

IPP - Part des prescriptions en units standards dans le rpertoire gnriqu, rpertoire constant, 2006-09
100%

-8 pts

+17 pts
96% 79%

+5 pts
95% 93% 88% 77% 75% 93% 85% 80% 79%

+17 pts
68%

80% 71%
63%

60% 40% 20% 0% 2006 2009 2006 2009 2006 2009 2006 2009 2006 2009 2006 2009 2006 2009

France Allemagne

Italie

Pays-Bas Espagne

Suisse Royaume Uni

Source : CNAMTS daprs IMS Health MIDAS 2010

Pour inciter les mdecins une prescription plus efficiente, lassurance maladie a men plusieurs types daction : tout dabord la ngociation dobjectifs collectifs, associs des campagnes de sensibilisation des mdecins par les praticiens conseil et les dlgus dassurance maladie et un retour dinformation personnalis sur leurs pratiques, puis lintroduction dune incitation financire avec la mise en place de la rmunration sur objectifs de sant publique, qui comprend des indicateurs de cot-efficacit de la prescription. Dsormais gnralise par la convention de 2011 lensemble des mdecins, elle prend le relais dune premire exprimentation qui a t lance en juin 2009, auprs de mdecins volontaires, sous la forme du contrat damlioration des pratiques individuelles (CAPI). Les rsultats aprs deux ans montrent que lcart sest creus entre les mdecins qui ont sign un contrat et leurs confrres non signataires, alors quils taient trs proches au dpart. Mais lon voit bien galement que la tendance spontane est la baisse : ainsi la prescription de statines gnriques a progress lgrement chez les signataires alors quelle a baiss de 6 points pour les non signataires ; mme constat pour lutilisation en premire intention des inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) par rapport aux Sartans dans le traitement de lhypertension artrielle (ratio IEC/IEC+Sartans).
Signataires aux 1ers juillet 2009, volution en points Taux Taux fin entre juin fin mars juin 2009 2009 et 2012 mars 2012 antibiotiques IPP statines anti-hypertenseurs antidpresseurs IEC/(IEC+sartans) aspirine faible dose 69.8% 62.3% 41.4% 49.8% 69.9% 39.5% 79.6% 82.2% 83.8% 42.1% 69.4% 68.0% 41.2% 83.1% 12,4 21,4 0,7 19,6 -1,9 1,7 3,5 Non signataires ligibles volution en points Taux Taux entre juin fin juin fin mars 2009 et 2009 2012 mars 2012 68.9% 60.6% 40.6% 49.7% 68.9% 39.7% 79.5% 80.7% 80.2% 34.8% 68.4% 65.2% 38.2% 81.5% 11,8 19,6 -5,7 18,7 -3,8 -1,6 2,1

Ecart

0,6 1,8 6,4 0,9 1,9 3,3 1,4

73

.3.2.2.2.3.

Spcificit des prescriptions hospitalires en ville On considre que la prescription de mdicaments lhpital, en sortie dhospitalisation comme en consultation externe a une influence sur les comportements de consommations et de prescriptions de ville. En effet, une prescription initiale ralise par un mdecin hospitalier pour un patient chronique sera la plupart du temps reproduite par le mdecin traitant dans le cadre du renouvellement de son traitement. Or, les molcules choisies par les mdecins hospitaliers sont aussi celles qui sont mis disposition par la pharmacie centrale de ltablissement dont les logiques dachats ne reposent pas uniquement sur des critres mdicaux. Les laboratoires princeps proposant parfois des prix plus comptitifs que les gnriqueurs, ce sont leurs molcules qui seront choisies de manire parfaitement efficiente en terme financier pour lconomie de lhpital. Ainsi, latorvastatine, molcule non gnrique en 2011, reprsentait 44 % des statines prescrites par les hospitaliers contre seulement 31 % pour les mdecins de ville. De mme lesomeprazole reprsentait la mme anne 43 % des prescriptions hospitalires dIPP dlivres en ville, contre 28 % pour les mdecins libraux. Ces exemples qui ne sont plus la mme incidence en terme dimpact pour lassurance maladie du fait de la perte rcente des brevets de ces deux molcules, illustrent toutefois limportance de la prescription hospitalire dans la stratgie des laboratoires et la ncessit dagir ce niveau dans nos politiques du mdicament. Dans la classe des anti-hypertenseurs agissant sur le systme rnine-angiotensine (IEC sartans), on observe en revanche une diffusion moins rapide des sartans parmi les prescripteurs hospitaliers : ils reprsentent 48 % des prescriptions contre 57 % pour les mdecins libraux. Enfin, la substitution du pharmacien semble moins immdiate quand il sagit de prescription hospitalire. En 2011, on observe ainsi un taux de substitution dans le rpertoire conventionnel de 68 % pour les prescriptions manant dtablissements hospitaliers contre 74 % pour celles manant de mdecins de ville.

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

74% 68% 57% 43% 28% 31% 44% 48%

taux de gnriques

part de l'esomeprazole parmi les IPP

part de part des sartans l'atorvastatine dans le total IECparmi les statines Sartans

Prescription de ville

Prescription hospitalire

74

3.3.

Des prix de gnriques levs

Une analyse de la CNAMTS montre que les prix franais des gnriques pour des classes importantes comme les IPP, les IEC et des statines sont les plus levs (ou au second rang), comparativement aux prix pratiqus dans six autres pays europens tudis : Allemagne, Italie, Pays-Bas, Espagne, Suisse, Royaume-Uni. De plus, les prix de ces gnriques en France ont diminu plus lentement sur la priode 2006-2010, comparativement lAllemagne, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni.41 Ainsi, en 2010 la France avait les prix les plus levs pour les gnriques dIEC42, et tait en deuxime position pour les statines43 gnriques et les IPP44 gnriques franais (graphiques ci-dessous).

Average Generic Statin Price per Standard Unit 0,60

0,80 0,70 0,60 0,51 0,50 in euro 0,58

Average Generic PPI price per Standard Unit 0,79

0,50 0,40 0,40 in euro 0,30

0,48 0,39

0,48 0,42

0,56

0,44 0,34 0,29 0,26 0,23 0,19 0,08 0,10 0,09 0,36

0,30

0,28

0,28 0,20

0,40 0,30

0,20 0,12 0,10 0,02 0,00 France Germany Italy Netherlands 2006 2010

0,18 0,14 0,05

0,20 0,10 0,00

Spain

Switzerland

UK

France

Germany

Italy

Netherlands 2006 2010

Spain

Switzerland

UK

Average Generic RA Price per Standard Unit (EphMRA class C09) 0,30 0,270,27 0,25 0,23 0,26 0,25

Average price per standard unit,

Average weighted price of generics, 2010 Sample of 74 molecules according to GEMME study

0,35 0,30 0,25 0,30

0,20 in euro

0,18 0,14 0,13 0,13 0,10 0,11

0,15

0,20 0,15 0,15

0,07

0,15 0,12 0,10 0,07

0,10 0,06 0,05 0,05

0,10 0,05 0,05

0,00 France Germany Italy Netherlands 2006 2010 Spain Switzerland UK

0,00 France Germany Italy Netherlands Spain Switzerland UK

Une comparaison lchelle internationale pour le compte de lunion des assureurs Suisses Sant Suisse publie en dcembre 2010, galement partir des donnes dIMS Health, confirme ces conclusions, situant les prix des gnriques en France en seconde position aprs la Suisse, qui a les prix les plus levs. LAssociation Franaise des Mdicaments Gnriques (Gemme) est arrive des conclusions assez contradictoires, selon lesquelles le prix moyen du gnrique en France tait plutt bas par rapport dautres pays. Cependant ce prix moyen, sur 74 molcules, est calcul par moyenne arithmtique sans aucune pondration par les volumes. Lorsque lon calcule un prix moyen sur ces mmes 74 molcules en pondrant par les volumes effectivement consomms, on retrouve une position de prix leve pour la France. Notre analyse par moyenne pondre sur ces 74 molcules montre que la France et lItalie prsentent le deuxime prix moyen pondr le plus lev des gnriques (0,15 euro par unit standard) aprs la Suisse (0,30 euro par unit standard). Aux Pays-Bas, les prix sont les plus bas (0,05 euro par unit standard), viennent ensuite ceux du Royaume-Uni (0,07), de lEspagne (0,10) et de lAllemagne (0,12). 42 EphMRA classe C09 43 EphMRA classe C10A1, cest--dire pravastatine gnrique, simvastatine et fluvastatine gnriques. 44 EphMRA classe A02B2

41

75

Au total, sur un ensemble de 74 molcules45, la France est le 2me pays le plus cher en Europe, ex-aequo avec lItalie et derrire la Suisse, pour le prix des mdicaments gnriques : le prix moyen par unit dun gnrique est de 5 centimes aux Pays-Bas, 7 centimes au Royaume-Uni et 12 centimes en Allemagne, il est de 15 centimes en France. En abaissant le prix moyen par unit en France dun centime, lAssurance Maladie pourrait conomiser 130 millions deuros supplmentaires par an. En salignant sur le prix moyen du Royaume-Uni, les conomies atteindraient jusqu 1 milliard deuros. Lanalyse des politiques de rgulation dans les pays qui obtiennent les meilleurs prix montrent quils rsultent de mises en concurrence des industriels, soit par les assureurs ou les caisses (aux Pays-Bas ou en Allemagne), soit par les pharmacies (au Royaume-Uni). Ces processus paraissent de nature enclencher une dynamique de baisse des prix plus rapide que le dispositif en vigueur dans notre pays de fixation des prix par application dune dcote par rapport du princeps (voir ci-dessous deux exemples au Royaume-Uni).

45

Les mmes molcules que celles de ltude GEMME rfrence en note 39.

76

4.

LACCES AUX SOINS

4.1.

Un niveau de couverture globalement lev

La France reste parmi les pays o la part du financement public dans les dpenses est leve.

Cest mme lun des plus lev (le troisime) si lon compare les dpenses publiques de sant en pourcentage du PIB, compte tenu de notre haut niveau de dpenses.
Dpenses publiques de sant en % du PIB (2010 ou 2009 pour certains pays)
12

10

0
la n D ds 1 en m a Fr rk an G c U erm e ni te a n d y N e w S ta Ze tes al an Au d st C a r ia na U da ni te N o r d Ki way ng d Be om lg i Sw um ed e Ja n pa Ic n S w e la itz n d er la nd Ita ly Sp Po ain Lu rt xe ug m al bo u F i rg nl an Sl ov d en C ze Ir e ia ch la R nd ep ub Sl o v G lic ak ree R ce ep u H b lic un ga Po ry la Es nd to ni a Is ra el Ko re a C hi M le ex ic o

et h

er

77

Par ailleurs, une des spcificits de la France tant la part importante prise par lassurance prive dans le financement des dpenses comparativement tous les autres pays, la rsultante de ce double niveau de mutualisation (par lassurance publique et par lassurance complmentaire) est que les paiements directs des malades sont parmi les plus faibles au monde en proportion des dpenses.

Nanmoins, des restes charge levs pouvant crer des difficults daccs aux soins demeurent pour certaines populations et certains types de soins. Outre la problmatique des dpassements dhonoraires, actuellement traite par le Gouvernement, on peut notamment voquer les restes charge pour les bnficiaires de la CMUC dans certains domaines, tels que loptique ou les audioprothses, ainsi que la problmatique plus gnrale de la couverture au-dessus du seuil de la CMUC.

4.2.

Les restes charge des bnficiaires de la CMUC en optique

Dans le rapport sur les charges et produits pour 2012, une analyse des restes charge des bnficiaires de la CMUC en optique avait t prsente. 38% des bnficiaires ont un reste charge quand ils achtent des lunettes, hauteur de 165 en moyenne ; il peut tre suprieur 300 pour 5% de ces personnes. Une enqute complmentaire ralise pour la CNAMTS par le CREDOC, auprs dun chantillon dassurs ayant eu des restes charge, met en vidence des facteurs explicatifs qui peuvent suggrer des pistes damlioration : les restes charge sont plus souvent subis que choisis (54 %) ; mais les bnficiaires ne sont pas toujours bien informs, et limitent leurs choix dopticiens, soit parce quils pensent que loffre est identique chez lensemble des opticiens (avec des montures choisies par la caisse ), soit parce quils ont eu ou craignent davoir des refus de vente ;

78

les restes charge concernent notamment le traitement des verres ; traitements qui sont aujourdhui proposs de manire standard (antirayures, incassables) ou verres amincis pour les trs grosses corrections ; les opticiens ne proposent pas toujours une offre de monture suffisante et ne jouent pas toujours leur rle de conseil pour aider ces clients rduire leurs restes charge.

79

4.3.

Laccs aux soins des populations au-dessus du seuil de la CMUC : lexemple du recours aux soins dentaires et aux quipements doptique des bnficiaires de lACS
Entre en vigueur au 1er janvier 2005, laide complmentaire sant (ACS) complte la couverture maladie universelle (CMU-C) pour les personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond de la CMU-C et ce plafond major de 35%46. Pour une personne seule, vivant en mtropole, cela correspond des ressources mensuelles comprises entre 648 et 874 . A titre de comparaison, le seuil de pauvret, gal 60% du revenu mdian, slevait 954 en 2009. LACS ouvre droit, pendant 18 mois, au tiers payant social pour les dpenses de soins couvertes par le rgime obligatoire. Elle donne galement droit une aide financire, le chque sant, dduire du montant de la cotisation dune complmentaire individuelle de son choix47.

Depuis 2005, le plafond de lACS a t revaloris trois reprises. Initialement fix +15% du plafond de la CMU-C, il est pass +20% en 2007, +26% en 2011 et +35% depuis 2012. 47 A condition que la couverture choisie soit solidaire et responsable. Le montant du chque dpend du nombre de personnes couvertes et de leur ge : 100 pour les jeunes de moins de 16 ans, 200 pour les personnes ges de moins de 49 ans, 350 par personne ge de 50 59 ans et 500 pour celles ges de 60 ans et plus. Le montant du chque ne peut excder la cotisation.

46

80

Cette aide ne permet pas une couverture aussi complte48 que celle offerte aux bnficiaires de la CMU-C : pas de cotisation, dispense davance de frais et tarifs opposables sur lensemble du panier de soins, y compris pour les soins dentaires et loptique. Pour 2011, 457 000 personnes, affilies au rgime gnral, ont bnfici du tiers payant social au titre de lACS et ont consomm au moins un soin49 dont 143 000 des soins dentaires et 69 000 une prestation en optique. Sur la mme priode, on compte dix fois plus de consommants CMU-C50 (Tableau 1) : Tableau 1 : Effectifs CMU-C, ACS et population du rgime gnral ayant consomm au moins un soin en 2011
CMUC du rgim e gnr al ACS du rgim e gnr al Rgime gnral hors CMU-C et ACS

Soins

Ensemble des soins*

Dont Soins dentaires Dont appareillage optique

4 824 690
1 694 275 662 664

456 949
142 970 68 295

53 376 527
21 069 451 10 724 277

* ville, indemnits journalires, AT/MP, indemnits journalires

Source : donnes CNAMTS A partir des effectifs, ajusts sur la structure dge et de sexe des bnficiaires de la CMUC, sont calculs les taux de recours pour les soins dentaires et lappareillage optique. Pour ces postes de dpenses, les effectifs ayant eu au moins une consommation sont rapports aux effectifs ayant consomm au moins un soin en 2011. De manire gnrale, les bnficiaires de lACS ont moins souvent recours aux soins dentaires et aux appareillages doptique (Tableau 2) : Tableau 2 : Soins dentaire et optiques, taux de recours* en 2011 des bnficiaires CMUC, ACS et population gnrale
CMUC du rgim e gnr al ACS du rgim e gnr al

Soins

Rgime gnral hors CMU-C et ACS

90 % des contrats ACS sont des contrats de classe D, entre de gamme , qui ne couvrent que le ticket modrateur, ou C, standard . 90% des contrats individuels hors ACS sont des contrats de classe B et C Le panier de soins CMU-C offre une couverture comprise entre C et B, A tant les contrats hauts de gamme (fonds CMU, 2012, Vme rapport dvaluation de la loi CMU). 49 Il sagit des personnes, affilies au rgime gnral, pour lesquelles un droit au titre de lACS a t ouvert entre le 1er janvier 2010 et le 30 juin 2011 et ayant consomm au moins un soin en 2011, en tant que bnficiaires de lACS exclusivement (liquidation jusqu' fin mars 2012). Ont t exclues de lanalyse les personnes ayant chang de statut au cours de lanne, par exemple, dACS vers CMU-C ou linverse. 50 Il sagit des personnes, affilies au rgime gnral, pour lesquelles un droit au titre de la CMU-C tait ouvert en 2011 et qui ont consomm au moins un soin au cours de cette anne, au titre de la CMU-C exclusivement (liquidation jusqu' fin mars 2012). Ont t exclues de lanalyse les personnes ayant chang de statut au cours de lanne, par exemple, de CMU-C vers ACS ou linverse.

48

81

Soins dentaires dont soins conservateurs dont soins prothtiques dont orthodontie Appareillages doptique dont monture dont verres
Unifocaux Multifocaux ou progressifs

35,1% 25,7% 7,3% 2,3% 13,7% 13,1% 13,7% 10,4% 3,3%

30,2% 21,3% 3,5% 2,4% 13,3% 12,4% 13,1% 10,7% 2,5%

36,8% 26,1% 4,9% 4,2% 17,6% 16,4% 17,4% 13,4% 3,9%

*Taux moyen ajust sur la structure d'ge et le sexe des CMU-C Source : donnes CNAMTS Soins dentaires 30,2% des bnficiaires de lACS ont eu un ou plusieurs soin(s) dentaire(s), contre 35,1% pour les bnficiaires de la CMU-C et 36,8% pour la population gnrale. Ces carts se retrouvent dans des soins la fois bien pris en charge par lassurance maladie obligatoire, les soins conservateurs, et des soins pour lesquels subsistent des restes charge plus importants, les soins prothtiques. Pour les soins conservateurs, les carts avec les CMU-C et le reste de la population du rgime gnral augmentent avec lge : Ils sont faibles avant 10 ans. Au-del de 60 ans, les carts atteignent respectivement 6,4 points et 13,2 points.
Soins conservateurs Taux de recours par tranche d'ge en 2011

45,0

40,0

35,0

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0 CMU-C ACS Population gnrale 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60et+

5,0

0,0

Source : donnes CNAMTS Comme pour les soins conservateurs, les diffrences dans les recours aux soins prothtiques avec les bnficiaires de la CMU-C et les autres assurs du rgime gnral augmentent avec lge. 82

Le taux de recours des CMU-C est surtout nettement plus fort partir de 20 ans. Au-del de 50 ans, la diffrence avec le reste des assurs (hors ACS) sestompe. Un tel cart peut sexpliquer la fois par un tat de sant plus dgrad des CMU-C et une bonne couverture des soins prothtiques. La dernire enqute sur la sant et la protection sociale montre effectivement une forte dcroissance du renoncement pour les soins dentaires au fur et mesure de laugmentation du revenu par unit de consommation. Cette tendance est confirme ge et sexe comparables51. Pour faire face cet tat de sant plus dgrad, la couverture des soins dentaires offerte par le panier CMU-C est relativement bonne. Elle est lgrement suprieure des contrats de niveau B (les contrats haut de gamme tant nots A et les contrats d entre de gamme D)52.
Soins prothtiques Taux de recours par tranche d'ge en 2011

18,0

16,0

14,0

12,0

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

CMU-C ACS Population gnrale

0,0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60et+

Source : donnes CNAMTS Appareillage doptique Dans ce domaine, la diffrence est beaucoup moins marque que pour les soins dentaires, entre bnficiaires de lACS et de la CMU-C. Le taux de recours des bnficiaires de lACS est mme lgrement suprieur celui des bnficiaires de la CMU-C pour les verres unifocaux, respectivement 10,7% et 10,4%.

Caroline Allonier, Paul Dourgnon et Thierry Rochereau, 2010, Enqute sur la sant et la protection sociale 2008, Rapport Irdes, n 1800, juin 2010, pages 146 et suivantes. 52 Marie-Laure ARNOULD, Guillaume VIDAL, 2008, Typologie des contrats les plus souscrits auprs des complmentaires sant en 2006, DREES, tudes et Rsultats, n663, octobre 2008.

51

83

Verres unifocaux taux de recours par tranche d'ge en 2011

20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60et+

CMU-C ACS Population gnrale

Source : donnes CNAMTS Le plus faible cart entre ACS et CMU-C dans loptique par rapport au dentaire peut tre rapproch des niveaux de couvertures quivalents offerts par les contrats de ces deux populations : En optique, la couverture CMU-C est comparable des contrats situs entre D, entre de gamme , et C, standards . Pour les ACS, 90% des contrats se situent entre C et D.
Verres multifocaux taux de recours/tranche d'ge en 2011 (en %)

25,0

20,0

CMU-C ACS Population gnrale

15,0

10,0

5,0

0,0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60et+

Source : donnes CNAMTS

84

Quant aux carts observs avec les autres assurs du rgime gnral, ils sont globalement importants, 17,6% contre 13,3% pour les ACS.

85

5.

LA SITUATION FINANCIERE DE LASSURANCE MALADIE RESTE PREOCCUPANTE

5.1.

La matrise des dpenses de sant sest renforce

La croissance de la dpense dassurance maladie a ralenti depuis le dbut des annes 2000 et se situe depuis plusieurs annes en-dessous de 3% par an.

Cette matrise a t obtenue, pour lessentiel, par une matrise de la dpense totale de sant, laquelle la dclration des soins ambulatoires et des mdicaments a particulirement contribu.
Taux de croissance de la consommation de soins et de biens mdicaux
En % 7,0

6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Source : DREES, comptes de la sant

86

Contributions la croissance de la consommation de soins et de biens mdicaux en valeur

7,0 6,0 5,0 En % 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Soins hospitaliers Soins ambulatoires Source : DREES, comptes de la sant

Transport de malades

Mdicaments

Autres biens mdicaux

Sur la priode 2005 2010, la France compte dailleurs parmi les pays qui ont le mieux matris les dpenses de sant53. Par habitant, le taux de croissance slve 2,5%. Seuls 5 pays enregistrent une croissance plus modre : la Hongrie, le Japon, lItalie, lIrlande et le Portugal.
Taux de croissance annuel moyen des dpenses courantes de sant de 2005 2010 calculs partir des units montaires du pays (sauf mention contraire * 2005 2011, ** 2005 2009, *** 2005 2008 et **** 2005 2007) Source : statistiques de l'OCDE
18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%
Tu rq ui e* * liq ue Ch * sl ili* ov * aq Es ue to n C ie or Po e* lo G gn r e ce N ou Me ** ve xi ** lle qu - Z e* * Au lan st de ra li Is e** la Pa nde * y Es s-B pa as gn e R Slo ** oy v au n m ie e N -Un or v i g R Lu Can e* p xe ad ub m liq bo a* ue ur tc g** h D q an ue em a Is rk t ra at l** s Al -Un le m is ag Au ne tri c Su he d Fi e* nl a Be nde lg iq u Su e is s Fr e an H ce on g Ja rie po n* * Ita l Irl ie an Po de rtu ga l 16 ,8 % 10 ,8 % 12 ,0 %

10 ,1 % 10 ,0 % 9, 9% 8, 0% 7, 9%

6, 9% 6, 9%

6, 2% 6, 1% 6, 0%

5, 5% 5, 5% 5, 2% 5, 2% 5, 1% 5, 1% 4, 9% 4, 5% 4, 2% 3, 9% 3, 8% 3, 8%

3, 3% 3, 3%

Tous les autres pays de la zone ont des taux de croissance suprieurs ; en particulier, les dpenses de lAllemagne ont augment significativement plus vite quen France sur la priode (3,8% contre 2,5% soit un cart de 1,3 point). La diffrence est encore plus marque
53

Il sagit des dpenses courantes de sant telles que les dfinie lOCDE, savoir, les dpenses de soins et de biens mdicaux mais aussi les mesures de prvention et les cots de gestion des systmes de sant.

p ub

87

2, 7% 2, 5% 2, 5% 2, 1% 1, 9% 1, 7% 1, 5%

avec les tats-Unis (taux de croissance de 4,2%), certains pays du nord de lEurope (Danemark 4,9% et Norvge 5,2%), le Royaume-Uni (5,5%), lEspagne (6%) et les Pays-Bas (6,1%). Cette bonne matrise des dpenses sur moyenne priode permet la France de revenir dans la moyenne des pays europens. En 2005, un franais consommait en moyenne 2 955 pour sa sant, plaant la France la 2me place des pays les plus dpensiers de la zone euro. En 2010, la dpense courante de sant par habitant en France slevait 3 347 , classant notre pays la 6me place, proche de lAllemagne (3 390 par habitant) et de la Belgique (3 430 ), derrire les Pays-Bas (3 970 ).
Dpense courante de sant par habitant en 2010, en euro (sauf mentions contraires *2009 et **2007) Source : base de donnes de l'OCDE
5 000 4 500 4 000

4 337 3 970 3 549

3 500 3 000 2 500 2 000 1 500

3 430

3 390

3 347 3 092 2 841 2 296 2 122 1 884 1 648 1 494 1 029

1 000 500 0
ys -B as lle m ag ne he r ce ** Ita lie Irl an de Sl ov p n ub ie liq ue sl ov aq ue Fr an ce Fi nl an de e* B el gi qu e Po rt ug al rg * Es pa gn m bo u ut ric to n Es

672

Pa

Lu xe

5.2.

Cependant mme le respect dONDAM stricts ne suffit pas rsorber le dficit

Leffort continu de matrise de la dpense dassurance maladie a contribu pour une large part au redressement des comptes de lassurance maladie entre 2004 et 2008 : le solde de la branche maladie du Rgime gnral est pass de -11,8 milliards deuros en 2004 -4,4 milliards deuros en 2008. Il a par ailleurs, limit la dgradation du dficit lie la perte massive de recettes conscutive la contraction du PIB et de la masse salariale engendre par la crise conomique mondiale qui se dclenche ds la mi 2008.

88

ie

Solde de la branche maladie

0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

-2 000

-4 000

-6 000

-8 000

-10 000

-12 000

-14 000

Cet effort de matrise est synthtis chaque anne par le taux de progression de lONDAM. LONDAM a t respect en 2010, en 2011, et la Commission des comptes de la scurit sociale prvoit galement quil soit respect en 2012. Cependant mme le respect, plusieurs annes de suite, dobjectifs de dpenses trs stricts, qui supposent des efforts de matrise rsolus, ne permet de rsorber le dficit que trs lentement. Cest ce que souligne la Cour des comptes dans son rapport de juillet 2012 sur les finances publiques54 : En supposant une croissance annuelle de lONDAM de 2,5%, et sous la mme hypothse dvolution de la masse salariale (3,5%), lquilibre serait atteint en 2018, avec un dficit cumul de 20 milliards deuros. Encore cette prvision est-elle optimiste sur la croissance en dbut de priode, puisque la prvision de croissance du PIB, rgulirement rvise la baisse depuis la rentre 2011, est dsormais pour 2012 de 0,3 %. Le Haut conseil pour lavenir de lassurance maladie souligne galement, dans son derniers avis55, que ni les mesures de bonne gestion, ni lajout de mesures deffet immdiat sur les tarifs ou les conditions de remboursements ne pourront elles seules assurer le comblement de court terme du dficit. Un accord trs large existe sur le fait quaucune remise niveau de lquilibre ne pourra se faire sans une part plus ou moins importante de recettes nouvelles.

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La situation et les perspectives des finances publiques- juillet 2012 - page 130. (22 mars 2012)

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En 2011, le dficit du rgime gnral et du FSV atteignent 20,8 Md, en diminution de 7 Md par rapport 2010. Dans le mme temps, la CADES, dont les recettes ont t fortement accrues pour assurer le financement des reprises de dettes ralises en 201156, dgage une importante capacit de financement (11,8 Md en 2011 aprs 5Md en 2010) affecte au remboursement de la dette sociale, c'est--dire au financement des dpenses passes.

2008 ASSO (comptabilit nationale) Dont RG (comptabilit de caisse) Dont Maladie+AT Dont FSV Dont CADES Dont FRR Dont Hpitaux Dont UNEDIC Dont AGIRC-ARRCO Dont reprise dette rgime agricole par l'Etat Dont autres 0,8 2,8 3,2 -1,7 4,6 2,8 8 3,2 13,5 -10,2 -4,4

2009 -15 -20,3 -10,6 -3,2 5,2 2 -0,6 -1,2 -0,7 0 3,8

2010 -23,3 -23,9 -11,6 -4,1 5 3,3 -0,9 -3 -2,5 0 2,8

2011 -12,5 -17,4 -8,6 -3,4 11,8 -0,9 -1,3 -1,6 -3,3 0 3,6

Au cours de lanne 2011, la CADES a repris les dficits cumuls de rgime gnral, hors branche accident du travail et du FSV pour 2009 et 2010, ainsi que les dficits prvisionnels des branche maladie et famille pour 2011 pour un total de 65.3 Md. De 2012 2018, la CADES reprendra progressivement les dficits de la CNAV et du FSV.

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