MANEJO DE LAS FSTULAS ENTEROCUTNEAS.

TNICAS UTILIZADAS PARA EL MANEJO DE LOS PACIENTES CON FSTULAS ENTEROCUTNEAS INVOLUCRANDO MALLAS USADAS PARA LA REPARACIN DE UNA EVENTRACIN ABDOMINAL. Introduccin La mayora de las fstulas por malla ocurren con mallas muy pesadas de polipropileno, pero tambin pueden presentarse fstulas asociadas con varias mallas compuestas. Cuando el intestino entra en contacto con el material de una malla sinttica, puede desarrollarse una fstula enterocutnea. La fstula enterocutnea a travs de una pieza de malla sinttica colocada durante la reparacin previa de una eventracin abdominal es una complicacin infrecuente pero devastadora. sta es la razn para mantener la malla extraperitoneal siempre que sea posible, desarrollando un plano en la fascia posterior del recto. Cuando esto no es factible, debera usarse una malla compuesta para asegurarse de que la cara en contacto directo con el intestino sea de un material que no se incorpore dentro de los tejidos (por ejemplo, Goretex). Pero an las mallas compuestas necesitan ser colocadas cuidadosamente porque sus bordes tienen tendencia a enrollarse, permitiendo que el intestino haga contacto con la superficie diseada para incorporar el tejido en crecimiento, promoviendo as la formacin de una fstula. La institucin donde se desempean los autores, es un centro cuaternario de derivacin relacionado con el tratamiento de las hernias recidivadas complejas. stos han evaluado su experiencia con 25 pacientes derivados con fstulas enterocutneas involucrando una malla. Su estrategia de manejo y tcnica quirrgica han resultado en una tasa de recidiva de la fstula menor al 10% y una tasa de recurrencia de la eventracin del 40%, con un seguimiento alejado promedio de 33 meses. La mayora de esos pacientes fueron sometidos a un ensayo de manejo no operatorio sin ingesta por va oral y con nutricin parenteral total por un perodo variable de tiempo, para permitir evaluar y maximizar el estado nutricional de los pacientes y tratar cualquier fuente de infeccin. Sin embargo, ninguna de las fstulas cerr y todos los pacientes requirieron una intervencin quirrgica, remocin de la malla y reseccin o reparacin del intestino. Ocasionalmente, una porcin de malla bien incorporada fue respetada, pero la mayora de las veces fue enteramente removida. Preparacin preoperatoria El manejo preoperatorio de los pacientes con fstulas enterocutneas a travs de una malla protsica es, en realidad, tan importante como el procedimiento operatorio. La nica circunstancia que requiere una intervencin de emergencia es una sepsis manifiesta por la malla infectada. Esto es poco frecuente, dado que la mayora de las infecciones por mallas son crnicas y pueden ser habitualmente manejadas inicialmente con drenaje de cualquier coleccin infectada y cobertura antibitica, sin desarrollo de inestabilidad hemodinmica o sepsis. Por lo tanto, debe tomarse suficiente tiempo para optimizar las condiciones de comorbilidades mdicas del paciente y su estado nutricional antes de la operacin definitiva. Los autores recomiendan optimizar preoperatoriamente los depsitos proteicos, que frecuentemente estn agotados por las prdidas enterales crnicas a travs del drenaje de la fstula y la falta de ingesta oral.

Estos pacientes requieren preoperatoriamente nutricin parenteral total por unas pocas semanas para mejorar su estado nutricional. Los pacientes necesitan estar completamente informados sobre la extensin de la ciruga y deben ser concientes de la potencial necesidad de cirugas adicionales en el futuro. Dado que la operacin se realiza en un campo contaminado, la reparacin definitiva de la pared abdominal no puede ser realizada con una malla sinttica. Por lo tanto, los autores tpicamente cierran el defecto de la eventracin ya sea primariamente o con la ayuda de una malla biolgica; ambas opciones se asocian con altas tasas de recurrencia. No obstante, cuando la eventracin recidiva, lo hace mucho tiempo despus de la resolucin de la contaminacin asociada con la primera reconstruccin y puede efectuarse la reparacin definitiva con malla. Tcnica quirrgica El paciente es colocado en posicin supina en la mesa de operaciones y sometido a anestesia general con intubacin endotraqueal. (Fig. 1). Se coloca una sonda de Foley para descomprimir la vejiga. Si la apertura de la fstula es grande se puede aplicar una sutura con seda para cerrar el orificio y minimizar el escurrimiento durante el procedimiento. El abdomen es preparado y ampliamente cubierto. Se efecta una incisin laparotmica con una elipse incorporando la fstula; en el caso de existir una gran cicatriz se la puede resecar completamente (Fig. 2). El tejido celular subcutneo es incidido con electrobistur para exponer la fascia. La incisin se extiende ceflica o caudalmente para entrar en la cavidad peritoneal en un rea remota a la fstula con la esperanza de encontrar pocas adherencias. Una vez en cavidad, las adherencias son liberadas con diseccin cortante y el rea del segmento de intestino fistulizado es abordada (Fig. 3). La colocacin cuidadosa de una sonda a travs de la fstula puede ayudar para identificar el segmento de intestino involucrado cuando hay adherencias densas de mltiples asas intestinales a la malla (Fig. 4).

FIGURA 1: Fstula enterocutnea involucrando a una malla previamente colocada.

 FIGURA 2: Incisin de laparotoma con forma de elipse incorporando a la fstula y un delgado margen de la piel que la rodea.

FIGURA 3: Liberacin cortante de adherencias para exponer toda la superficie de la malla.

 FIGURA 4: La adhesiolisis se contina circunferencialmente alrededor de la malla y de la porcin del intestino involucrada hasta que todas las asas no comprometidas pero con adherencias sean liberadas de la prtesis y del segmento involucrado. Una vez que la malla es identificada, a menudo se encuentra un bolsillo con lquido infectado rodendola junto con el asa intestinal comprometida. La adhesiolisis se contina circunferencialmente alrededor de la malla y de la porcin de intestino delgado involucrada hasta que todas las asas no comprometidas pero con adherencias queden liberadas de la malla y del segmento involucrado. El intestino debe ser evaluado cuidadosamente en busca de injurias despus de la adhesiolisis. El intestino comprometido en la fstula enterocutnea y el intestino en continuidad o densamente adherido a la malla son resecados utilizando engrampadoras lineales (Fig. 5). El mesenterio de los segmentos resecados de intestino es transectado usando ya sea un clamp y tcnica de sutura o un dispositivo de sellado electroquirrgico de los vasos apropiado. Luego se realiza la anastomosis primaria utilizando una engrampadora lineal a lo largo del borde antimesentrico de ambos segmentos intestinales (Fig. 6) y el defecto del mesenterio es cerrado con suturas de seda. En el caso de que el tracto fistuloso est bien definido y no comprometa una longitud de intestino adherido a la malla, puede ser resecado y su origen reparado primariamente.

 FIGURA 5: El intestino daado involucrado en la fstula enterocutnea y el intestino en continuidad o densamente adherido a la malla son resecados utilizando sutura mecnica lineal.

FIGURA 6: La anastomosis primaria es realizada utilizando un dispositivo de sutura mecnica lineal a lo largo del borde antimesentrico de los 2 segmentos intestinales. La porcin de la malla involucrada con la fstula y cualquier rea que parezca estar infectada es resecada. SI el rea contaminada es grande, puede ser necesario remover toda la malla. La malla y el intestino resecados son enviados a anatoma patolgica y el abdomen es copiosamente irrigado con solucin salina tibia. Dependiendo de la cantidad de malla removida y del tamao del defecto resultante, el mismo es cerrado ya sea primariamente con una sutura continua y puntos separados de retencin como refuerzo, o una pieza de malla biolgica es cosida a los bordes faciales con sutura permanente para cerrar la fascia (Fig. 7). Debe sealarse que el riesgo de recidiva de la eventracin es alto o esperable cuando no se usa una malla sinttica; no obstante, dicha malla no debera ser introducida dada la naturaleza infecciosa de la operacin. En efecto, el tejido subcutneo es dejado abierto en muchos casos y se aplica un apsito aspirativo en el mismo (Fig. 8).

 FIGURA 7: Una pieza de malla biolgica puede ser suturada a los bordes faciales con material no reabsorbible para cerrar la fascia si el defecto, despus de remover la malla infectada, es muy grande para cerrarlo primariamente.

FIGURA 8: El tejido celular subcutneo se deja abierto por la contaminacin de la herida y se aplica un apsito aspirativo en el mismo. Conclusin El desarrollo de una fstula enterocutnea a travs de una pieza de malla sinttica usada para la reparacin de una eventracin abdominal es infrecuente pero devastante. Los autores de este trabajo han hallado que el tratamiento conservador para la fstula enterocutnea que involucra a una malla es inefectivo. El manejo apropiado comienza con la optimizacin del estado nutricional de los pacientes y de sus condiciones mdicas, seguido por la reparacin quirrgica. Parte o toda la malla es removida y la fstula reparada o resecada. La pared abdominal es cerrada primariamente o con una bioprtesis, comprendiendo que cualquiera de los mtodos es probable que resulten en una recidiva de la eventracin. La reparacin definitiva de una eventracin persistente o recurrente utilizando una malla puede ser realizada en un tiempo posterior, cuando la eventracin recidive y el campo operatorio ya no est contaminado.