HISTORIA CLNICA

1. ANAMNESIS FILIACIN -Nombre: Luis Gmez Vargas -Fecha nacimiento: 13/03/1943 -Raza: mestiza -Grado de inst: primaria completa -Lugar de procedencia: Pte Piedra -Edad: 69 aos -Lugar nacimiento: Trujillo -Est.Civil: conviviente -Ocupacin: comerciante -Sexo: Masculino -D.N.I:07443495 -Relig: catlico -Idioma: espaol

-Domicilio: Mz H Lt16- Asoc. Vivienda Mercurio -Parentesco: conviviente -Hora: 7:30 am

-Persona responsable: Gladys Isabel Cosio Aliaga -Fecha de ingreso: 22/05/12 -Fecha de ingreso al servicio: 22/05/12 -Fecha de elaboracin de Historia Clnica: 28/05/12

-Modalidad: consultorio

-Hora: 4:00 pm

ENFERMEDAD ACTUAL -Tiempo de enfermedad: 1 semana -Signos y sntomas principales: -Inicio: brusco *hematuria *fiebre -Curso: progresivo *disnea *tos

-Relato: El paciente refiere que hace aprox 11 das percata que al orinar elimina pequeos chorritos de sangre (hematuria), esto ocurre slo ese da en 2 ocasiones. Hace 10 das empieza a sentir dificultad para respirar falta de aire (disnea), que se agrav en forma progresiva: al inicio al subir las escaleras, luego al caminar. Esto fue hace una semana, acompaado de tos con escaza expectoracin de color blanquecina y de sensacin de alza trmica. Ingresa a este Hospital por consultorio externo al cual asisti por la hematuria, se decide internarlo ese mismo da.

FUNCIONES BIOLGICAS -Hiporexia -Sed conservada

- Orina actual de coloracin normal, sin rastros de sangre -Deposiciones de consistencia pastosa -Ausencia de diaforesis ni sudoracin nocturna -Peso conservado (no modif. desde la aparicin de signos y sntomas) -Sueo conservado -Estado de nimo tranquilo y sereno

ANTECEDENTES GENERALES -Vivienda de material noble -Agua potable: Si -Ocupacin actual: comerciante -Vestido: acorde con la estacin -Crianza de animales: perro, gato -N personas:10 -N habitaciones:7

-Residencia anterior: Trujillo (niez) -Ocupacin anterior: chofer -Alimentacin: variada con predominio de CHO

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS -Parto eutcico -Lactancia hasta el 1 ao y medio -Inicio de relaciones sexuales: 18 aos -N de hijos: 5 (vivos) -Atendido en Hospital de Trujillo -Ablactancia a los 8 meses

PATOLGICOS -Niega enfermedades congnitas y de infancia -Niega intervenciones quirrgicas *Nunca estuvo hospitalizado anteriormente -Antecedentes clnicos: HTA (-), DM (-) -Niega alergias a medicamentos y alimentos -Hbitos nocivos: Alcohol (-), Tabaco (+) 2 cajetillas por semana *Sufri una cada, golpendose la rodilla izquierda, refiere que le recetaron analgsicos.

ANTECEDENTES FAMILIARES -Padre: falleci a los 68 aos (DM2) -Madre: vive, 89 aos, asmtica, fractura de cadera -Sus 5 hijos aparentemente sanos -Conviviente aparentemente sana

2. EXAMEN FSICO ESTADO GENERAL: Aparente regular ( AREG) -Edad aparente: 75 aos -Estado de nutricin: (AREN) -Grado de enfermedad: moderado -Conciencia: LOTEP -Posicin: sentado activo -Estado de hidratacin: AREH -Constitucin: pcnico

FUNCIONES VITALES -Frecuencia cardaca: 63 x min -Temperatura: 37,6 C SOMATOMETRIA: Peso: 75 kg -IMC: 30,8 (obesidad) -Frecuencia respiratoria: 22 x min -Presin arterial: 124/82 -Talla: 1.56m

PIEL Y FANERAS -Piel tibia, algo reseca y elstica -Color trigueo - Ausencia de lesiones -UAS en espejo de reloj (dedos hipocrticos)

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO -Abundante y distribuido (mayor en zona abdominal) -No ndulos, ni edemas. Ausencia de celulitis

CABEZA -Crneo: normocfalo, no tumoraciones, ni dolor. Cabello canoso , buena implantacin y distribucin. -Ojos: en posicin normal, no coloracin de conjuntiva ni esclertica. Crnea conservada y pupilas isocoricas y fotorreactivas. -Nariz: ancha, ausencia de secreciones y hemorragias. Fosas nasales permeables. -Odos: no deformaciones de pabellones, conducto auditivo externo permeable. -Boca: no halitosis, dentadura incompleta , mucosa hmeda y sin lesiones.

CUELLO -Simtrico, corto y ancho -No tumoraciones ni dolor

APARATO RESPIRATORIO -Inspeccin: torax simtrico -Palpacin: amplexacin conservada, vibraciones vocales presentes de intensidad normal -Percusin: sonoridad normal en totalidad de ambos hemitorax. -Auscultacin: crepitaciones de baja intensidad en tercio medio

APARATO CARDIOVASCULAR -Inspeccin y palpacin: ausencia de: palpitaciones, danza arterial, y reflujo HY. Choque de punta en situacin normal, ausencia de frmitos. -Auscultacin: primer y segundo ruido normal, ritmo sinusal. No soplos ni 3er ni 4to ruido.

GONZALES VELASQUE, DARWIN JULIO COD: 2009237216 SEMIOLOGA MEDICINA HUMANA UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL