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Jos Manuel Porcel Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Arnau de Vilanova Lleida
Esquema
Etiologa del derrame pleural Tcnicas de imagen Anlisis del lquido pleural Biopsia pleural Tratamiento del DP (maligno, infeccioso)
Datos del examen clnico para orientar la etiologa del derrame pleural
73%
91%
8,7
0,31
82%
86%
5,7
0,21
n=351!
Ecografa pleural
Sensibilidad 100% para derrame pleural Identificacin de pequeos DPs y loculaciones Diagnstico diferencial DPengrosamiento pleuralconsolidacin pulmonar Orienta sobre la presencia de DP maligno Gua para toracocentesis y tubo de drenaje
33 DPM (14 MM) vs 19 DPB Sensibilidad 79%, especificidad 100% Engrosamiento pleural > 1 cm (diafragmtico > 7 mm), ndulos pleurales, metstasis hepticas
Toracocentesis diagnstica
Dx definitivo en >75% Urgente si se sospecha sangre o pus No contraindicaciones absolutas
Slo el 13% de los trasudados tiene un aspecto acuoso La causa ms frecuente de DP hemtico es el cncer (47%) Cerca de la mitad de DP malignos tienen un aspecto hemtico (11%) o serohemtico (34%)
Toracocentesis
Trasudado
Insuficiencia cardiaca,
Cirrosis
Exudado
Cncer, Neumona, Tuberculosis, TEP
Exploraciones adicionales
Tratamiento
Protenas lquido pleural/suero > 0.5 LDH lquido pleural/ suero > 0.6 LDH del lquido pleural >2/3 lmite superior de la normalidad para LDH srica
Criterios de Light
97.5 (96.7-98.2)
73.8 (69.4-77.7)
95 (94-96)
84.7 (81.4-87.6)
Protenas o LDH LP
95.1 (94-96)
80.4 (76.8-83.5)
Gradiente de protenas suero-lquido pleural > 3.1 g/dL Gradiente de albmina suero-lquido pleural > 1.2 g/dL Pptidos natriurticos (NT-proBNP) en lquido pleural o suero
Romero and Hernndez. Curr Opin Pulm Med 2004;10:294-8 Porcel JM. Respirology 2009;14:471-3
La diferenciacin entre trasudado y exudado (criterios de Light) constituye la primera aproximacin diagnstica en todo DP Los criterios de Light clasifican errneamente como exudados un 25% de trasudados La medicin de NT-proBNP o el gradiente de albmina S-LP puede soslayar este ltimo problema
Exudado
S
Criterios de Light
No
Sospecha de IC?
Linfocitos >50%
Neutrfilos >50%
Insuficiencia cardiaca
Cncer TBC
Citologa + = cncer
Neumona
Cultivo de MT positivo en slo el 20-30% de derrames tuberculosos El 10% de DPP por neumococo con antgeno negativo en orina tienen antgeno positivo en LP
(Porcel et al. Chest 2007;131:1442-7)
26 56 80
90% R.I.P.
n =248
Toracoscopia mdica
44 74
62 96 97
95 n=206
Loddenkemper et al. In: Light&Lee. Textbook of Pleural Diseases, 2008
Indicaciones de la toracoscopia
Sospecha de DPM con 2 citologas del LP negativas y ausencia de ndulos pleurales susceptibles de biopsia dirigida por US/TC Tratamiento empiema multiloculado, si fracaso de tubo + fibrinoliticos Pleurodesis del DPM
Exudado pleural
TC (angio-TC)
Observacin
Toracoscopia
La determinacin de ADA pleural es clave para diagnosticar TB Una citologa negativa del LP no excluye malignidad La biopsia pleural a ciegas ha muerto
Tumor en pleura no
El derrame pleural en un
paciente con cncer no siempre es maligno (paramaligno)
Derrames paramalignos
Obstruccin endobronquial: neumonia y atelectasia Embolismo pulmonar Obstruccin mediastnica ganglionar, del conducto
torcico o de la VCS
Opciones teraputicas
Quiomoterapia/radioterapia Observacin Toracocentesis teraputica Pleurodesis a travs de catter torcico Pleurodesis con talco (poudrage) mediante toracoscopia Catter intrapleural crnico Linfomas, mama, pulmn clula pequea Derrames asintomticos Alivio inmediato de la disnea. nico tto si expectativa de vida muy corta El procedimiento ms habitual Durante una toracoscopia diagnstica Pulmn atrapado
Toracocentesis teraputica
No extraer > 1,5 L a la vez No aspirar simultneamente los dos hemitrax Riesgo de edema post-reexpansin Suspender procedimiento si opresin torcica, disnea o tos
persistente (o presin intrapleural -20cmH20)
Pleurodesis
Fusin artificial de las pleuras visceral y parietal, Mecanismo: inflamacin pleural y fibrosis Pleurodesis qumica (agente esclerosante) o
mecnica (abrasin, pleurectoma) con el objeto de evitar la reacumulacin de lquido
La disnea es secundaria al derrame pleural Supervivencia estimada >1 mes Expansin pulmonar despus de la evacuacin
del derrame
Porcel & Rodrguez-Panadero. Oxford Desk Reference Respiratory Medicine 2009; pp. 342-5
reacumulacin parcial de lquido (<50% del inicial), pero sin necesidad de toracocentesis evacuadoras hasta el fallecimiento del paciente
12%
70%
18%
88%
21%
52%
27%
79%
Y si no se reexpande el pulmn?
Atelectasia:
broncolser
Pulmn atrapado:
Pulmn atrapado (u
Fracaso de una
pleurodesis previa
Sospecha DP maligno
S No
Citologa LP+?
S No
Reexpansin pulmonar?
No S
Karnofsky>40?
No
PleurX
Pleurodesis
DPP: incidencia
4.715 NAC
DP 1/2 o loculado o con engrosamiento pleural Pus LP con pH < 7,20 ( o glucosa < 60 mg/dL) Cultivo + LP
VATS si no respuesta
Porcel and Light. In: Handbook of Pulmonary Diseases. New York: Nova Publishers, 2009