EPOC

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
MARCO A. GALAN LANDEROS MIP
DEFINICIN
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica 1. Limitacin del flujo de aire a. Progresiva b. Parcialmente reversible c. Respuesta inflamatoria anormal a particulas y/o gases nocivos.
2. Prevenible y Tratable
3. Repercusiones extrapulmonares.
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007
EPOC
Enfermedad heterognea
Involucro: Bronquios Bronquiolos Parnquima pulmonar
MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479513
EPIDEMIOLOGA
Mannino, Global burden of COPD: Risk factors, prevalence, and future Trends, Lancet 2007; 370: 76573
EPIDEMIOLOGA EN MXICO
En el INER, la EPOC se ubic en el cuarto lugar en la tabla de morbimortalidad anual. La EPOC se ubica entre el 6o y el 4 lugar en cuanto a mortalidad. La prevalencia es igual entre hombres y mujeres.
Clnica de EPOC, INER, 2007
Programa Nacional de Salud 2007 - 2012
FACTORES DE RIESGO
TABAQUISMO Contaminacin
Exposicin ocupacional: Minera del carbn Minera del oro Polvo de algodn para textiles
Deficiencia de alfa 1 antitripsina
Mannino, Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future Trends, Lancet 2007; 370: 76573
FACTORES DE RIESGO
En Mxico 13% de los hogares cocinan con combustibles slidos (lea, carbn o queroseno). En Oaxaca y Chiapas ms de 40% de la poblacin est expuesta a aire contaminado dentro de sus viviendas.
HISTOPATOLOGA
Bronquitis Crnica
Tos con expectoracin la mayora de los das durante 3 meses en 2 aos consecutivos. La inflamacin crnica de la va area se asocia con:
1. 2. 3. Aumento en la produccin de moco Reduccin del aclaramiento mucociliar Aumento de la permeabilidad de la barrera epitelial.
HISTOPATOLOGA
Enfisema pulmonar
Distensin de los espacios areos secundario a la destruccin de las paredes alveolares.

1. 2. Centrolobular o centroacinar Panlobular o panacinar
Mechanisms of Airflow Limitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Barnes P. N Engl J Med 2000;343:269-280
PATOGNESIS
Inflamacin crnica
Protelisis de matriz extracelular
Reparacin inefectiva
Inflammatory Mechanisms in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Barnes P. N Engl J Med 2000;343:269-280
Shapiro S. N Engl J Med 2005;352:2016-2019
CUADRO CLNICO
EPOC
Disnea de esfuerzo
Tos
Expectoracin
CUADRO CLNICO
Cooper, The Connection Between Chronic Obstructive Pulmonary Disease Symptoms and Hyperinflation and Its Impact on Exercise and Function, The American Journal of Medicine (2006) Vol 119 (10A), S21S31
CUADRO CLNICO
Sx de Rarefaccin Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Torax en tonel VsVs Hiperclaridad RsRs
Rennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966
Sarkar, Evaluation of the Dyspneic Patient in the Office, Prim Care Clin Office Pract, 33 (2006) 643657
EXPLORACIN FSICA
Azul abotargado Soplador rosado
Cianosis
Retencin de lquido Sibilancias
Sin cianosis
Caquexia Disminucin del murmullo vesicular
Otros: Datos de dificultad respiratoria Aumento de la fase espiratoria Prdida de peso
Looking at the Patient with COPD
DIAGNSTICO
Sospecha: 1. 2. 3. Paciente >40 aos Factores de riesgo Disnea

4.
5.
De esfuerzo Progresiva Persistente
Tos
Expectoracin
DIAGNSTICO
Espirometra
1. Ayuda a establecer el diagnstico 2. Valores normales excluyen el diagnstico de EPOC 3. Establece un estadio 4. Valora la progresin
ESPIROMETRA
Cmo se realiza?
Paciente sentado y tranquilo Inhalar completamente Colocar los labios y sellar con ellos el tubo Exhalar lo ms rpido y completamente.
ESPIROMETRA
Mediciones: 1. Capacidad vital forzada (FVC) 2. Volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (FEV1) Relacin FEV1/FVC Resultados Basados en % de prediccin, de acuerdo a: a) Raza b) Sexo c) Edad d) Peso
ESPIROMETRA
Relacin FEV 1/ FVC <70% indica limitacin del flujo de aire.
Siempre deben de considerarse los mejores valores obtenidos en 3 tomas.
ESPIROMETRA
Ferri: Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 7th ed.
ESPIROMETRA
Pulmonary Hyperinflation in Patients with COPD
ESPIROMETRA
Sutherland E and Cherniack R. N Engl J Med 2004;350:2689-2697
DIAGNSTICO
Mettler: Essentials of Radiology, 2da ed.
DIAGNSTICO
Goldman: Cecil Medicine, 23 ed.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
1. 2. 3. Asma ICC Bronquiectasias
4.
5.
Tuberculosis
Bronquiolitis Obliterante
CLASIFICACIN GOLD
Clase
Grado
VEF1/CVF
VEF1
Clnica
I II
III IV
Leve Moderada
Severa Muy severa
< 70% <70%

<70% <70%
>80% <80%
<50% <30%
asintomtico Disnea
Exacerbaciones agudas Falla respiratoria
Falla respiratoria: PaO2 menor de 60 mmHg con o sin PaCO2 mayor de 50 mmHg al aire ambiente.
NDICE DE BODE
Peso (IMC) Obstruccin de vas areas (VEF1)
Disnea (Medical Research Council dinea score)

Capacidad de hacer ejercicio (caminata de 6 minutos) Mejor informacin pronstica que el VEF1 slo y se puede utilizar para respuesta teraputica.
EXACERBACIONES
Episodios agudos de empeoramiento de los sntomas. Mas frecuentes y ms severos conforme progresa el estadio de EPOC. Procesos inflamatorios de vas areas y sistmicos.
Aumento de linfocitos TCD8, macrfagos y neutrfilos.
Wedzichal, COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention, Lancet 2007; 370: 78696
EXACERBACIONES
Wedzichal, COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention, Lancet 2007; 370: 78696
EXACERBACIONES, VALORACIN.
Gasometra arterial: PaO2 < 60 mm Hg o SaO2 < 90% con/sin PaCO2 > 50 mmHg al aire ambiente es indicativo de falla respiratoria. Acidosis moderada a severa (pH < 7.36) + hipercapnia (PaCO2 >45-60 mm Hg) en un paciente con falla respiratoria es criterio de ventilacin mecnica. Rx de trax EKG: Hipertrofia ventricular izquierda. Cultivo de expectoracin BH: leucocitosis, policitemia.
EXACERBACIONES
Severa. Exacerbacin de disnea + aumento en la cantidad de esputo + esputo purulento. Moderada. 2 de 3 caractersticas Leve 1 caracterstica +
IVAS en los ltimos 5 das Fiebre Aumento en los estertores Aumento en la tos 20% de aumento en FC basal 20% de aumento en FR basal
Ann, Intern Med 2001 Apr 3; 134/7: 600
TRATAMIENTO
Metas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Aliviar los sntomas Prevenir la progresin Mejorar la tolerancia al ejercicio Mejorar el estado de salud Prevenir y tratar complicaciones Prevenir y tratar exacerbaciones Reducir la mortalidad
TRATAMIENTO
Valoracin
Reducir factores de riesgo Manejo del paciente estable Manejo de exacerbaciones

TRATAMIENTO
Tratamiento Farmacolgico
Corticoesteroides
Agonistas B2
Anticolinrgicos
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES
1. Va Inhalada 2. Uso para alivio intermitente 3. Uso regular para prevenir y reducir la persistencia de sintomatologa 4. Broncodilatadores de larga accin > efectividad corta accin. 5. El uso combinado de broncodilatadores es preferible a utilizar altas dosis de un solo tipo.
AGONISTAS B2
ANTICOLINRGICOS
Corta accin
Salbutamol
Larga accin
Salmeterol
Corta accin
Bromuro de Ipratropio Bromuro de Oxitropio
Larga accin
Tiotropio
Fenoterol
Formoterol
Terbutalina
Sutherland, Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, N Engl J Med 2004;350:2689-97.
TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES COMBINADO
Bromuro de Ipratropio
Salbutamol
Bromuro de Ipratropio
Fenoterol
TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOESTEROIDES

1. Va inhalada
2. Recomendado para pacientes con FEV1 < 50% y exacerbaciones repetitivas. 3. Reduce la frecuencia de exacerbaciones agudas. 4. No modifica la progresin del descenso de FEV1 5. Aumenta el riesgo de neumona 6. No reduce la mortalidad.
TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOESTEROIDES INHALADOS

Simples Budesonida Fluticasona
Budesonida
Formoterol
Fluticasona
Salmeterol
TRATAMIENTO
Vacunas:
Influenza. Anual Neumococco. Para pacientes >65 aos.

Antibiticos Mucolticos Antitusivos
TRATAMIENTO CON OXGENO

Uso >15 hrs/da Indicaciones: 1. Pacientes en estadio IV. 2. PaO2 <55 mm Hg o SaO2 <88%, con o sin hipercapnia. 3. PaO2 55- 60 mm Hg o SaO2 <88% + evidencia de hipertensin pulmonar, ICC o policitemia. Metas: 1. PaO2 en reposo a 60 mmHg 2. SaO2 90%
THE GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD) GUIDELINES 2007
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
Indicaciones de admisin hospitalaria: 1. Incremento marcado de la sintomatologa 2. Antecedentes, comorbilidades 3. Desarrollo de nuevos signos fsicos. 4. Falla al tratamiento inicial. 5. Exacerbaciones frecuentes 6. Edad avanzada
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
Tratamiento ambulatorio: 1. Aumentar la dosis y/o frecuencia de broncodilatadores.
2. Uso de agonitas B2 + anticolinergico

3. Uso de esteroide inhalado 4. En caso de FEV1 < 50%, utilizar 30-40 mg de prednisona VO de 7 10 das
TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Antibioticoterapia:
1. Aumento en la disnea + aumento en la expectoracin + expectoracin purulenta. 2. Expectoracin purulenta. 3. Pacientes que requieren ventilacin mecnica.
Chest 2008 Mar; 133 (3): 756

EPOC

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

MARCO A. GALAN LANDEROS MIP

Clnica de EPOC, INER, 2007

Programa Nacional de Salud 2007 - 2012

Programa Nacional de Salud 2007 - 2012

Distensin de los espacios areos secundario a la destruccin de las paredes alveolares.

Mechanisms of Airflow Limitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Barnes P. N Engl J Med 2000;343:269-280

Protelisis de matriz extracelular

Inflammatory Mechanisms in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Barnes P. N Engl J Med 2000;343:269-280

Shapiro S. N Engl J Med 2005;352:2016-2019

Rennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966

Otros: Datos de dificultad respiratoria Aumento de la fase espiratoria Prdida de peso

Rennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966

Looking at the Patient with COPD

Rennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966

De esfuerzo Progresiva Persistente

Siempre deben de considerarse los mejores valores obtenidos en 3 tomas.

Pulmonary Hyperinflation in Patients with COPD

Sutherland E and Cherniack R. N Engl J Med 2004;350:2689-2697

Mettler: Essentials of Radiology, 2da ed.

Goldman: Cecil Medicine, 23 ed.

< 70% <70%

Disnea (Medical Research Council dinea score)

Ann, Intern Med 2001 Apr 3; 134/7: 600

Reducir factores de riesgo Manejo del paciente estable Manejo de exacerbaciones

TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES

TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES

TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES

Sutherland, Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, N Engl J Med 2004;350:2689-97.

TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES COMBINADO

TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOESTEROIDES

TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOESTEROIDES INHALADOS

Influenza. Anual Neumococco. Para pacientes >65 aos.

TRATAMIENTO CON OXGENO

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

Tratamiento ambulatorio: 1. Aumentar la dosis y/o frecuencia de broncodilatadores.

2. Uso de agonitas B2 + anticolinergico

Chest 2008 Mar; 133 (3): 756

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