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CONSULTORIO PSICOLGICO DE LA UNMSM (COPSI)

SALUD MENTAL
Un Anlisis Histrico del Desarrollo del Concepto
Benavente Dongo, Diego

2011

JR. POMABAMBA 405 (CRUCE CON AV. VARELA) BREA TELFONOS: 330 2525 - 619 7000 ANEXO 3221

2 A todas las personas que trabajan Buscando el bienestar de los dems, Ya que ellos son participes del desarrollo De la salud y de su cambio a travs del tiempo.

NDICE

INTRODUCCIN. 4 CAPITULO I: HISTORIA DE LA SALUD.6 CAPTULO II: EVOLUCIN DEL CONCEPTO SALUD 3 CAPITULO III: EVOLUCIN DEL CONCEPTO SALUD MENTAL CAPITULO IV: LA SALUD MENTAL COMO PARTE INTEGRAL DE LA SALUD CONCLUSIONES ................................................................................................. BIBLIOGRAFA ....................................................................................................

INTRODUCCIN

La preocupacin por la salud, entendida como ausencia de enfermedad, siempre ha estado presente a lo largo de la historia de la humanidad; sin embargo hasta el siglo XIX son casos aislados en los cuales se ha dado una mayor importancia a la sociedad, a la prevencin o al bienestar. Debido a ello podramos plantear que recin a partir del siglo XX, especficamente luego de la Segunda Guerra Mundial, es que se empieza a desarrollar una preocupacin por el progreso integral del ser humano, buscando no solo su avance cientfico, sino tambin su bienestar. Esta situacin se puede apreciar por la creacin de pactos, tratados y organismos internacionales a los cuales se le otorga la misin de velar por el desarrollo de y difusin de un nuevo modelo de salud que incluya el estado de completo bienestar fsico, mental y social1, es por ello que un hito importante en la historia ser la creacin de la Organizacin Mundial de la Salud, la cual en 1946 empieza el planteamiento de un nuevo modelo en la forma de entender la salud, desvindose de la antigua ligazn con la enfermedad y ampliando su rango de accin ponindole nfasis a la prevencin. A pesar del cambio de ptica planteado por los sensibles acontecimientos del siglo pasado, podemos observar que la bsqueda del bienestar es an un proceso inconcluso y que se encuentra poco desarrollado en la mayora de pases, as tambin se puede apreciar que diversas situaciones a nivel mundial ponen en tela de juicio las acciones en pro de la salud, falsas pandemias, evidentes alianzas entre organismos de salud y empresas farmacuticas2, el intento de desviar la atencin hacia ciertas
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un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades OMS (1946) 2 Un ejemplo claro es el caso de las llamadas gripe aviar y gripe porcina declaradas pandemias cuando aun no existan datos relevantes y significativos para hacerlo.

enfermedades priorizando otras ms lucrativas, la desigualdad en el acceso a la salud, la poca inversin tanto pblica como privada en la optimizacin de los servicios de salud, etc. Todo ello es un ejemplo del largo camino que aun nos queda por recorrer en el establecimiento de sistemas que verdaderamente pongan en prctica la prevencin y le den una mayor importancia al factor social y comunitario antes que al individual e interventivo hegemnico hasta la actualidad. En vista de esta evolucin de la salud y de su actual proceso de maduracin es importante analizar y describir el desarrollo de esta rama del conocimiento y como se ha ido consolidado a lo largo de la historia, tomando especial nfasis en el desarrollo y evolucin de la Salud Mental; siendo estos puntos los tratados en el presente trabajo. 5

CAPITULO I: HISTORIA DE LA SALUD

1.1. MGICO RELIGIOSO Surgido en pocas antiguas de todas las sociedades, donde el ser humano viva en grupos pequeos y errantes, gobernados de manera comunitaria y lderes carismticos. Su economa era de subsistencia y autoconsumo basada en la recoleccin, la caza y la pesca, con desarrollo rudimentario de herramientas y tcnicas. La vida dependa profundamente del curso de la naturaleza, los hombres se perciban como dbiles o inferiores ante los fenmenos naturales pues no lograban explicarlos eficazmente. Posteriormente se descubre la agricultura y esta lleva a la constitucin de las ciudades, al aumento de la productividad y de la poblacin as como a la aparicin de los primeros Estados. Las explicaciones de la salud y enfermedad eran sobrenaturales, mticas y religiosas; entre ellas destaca: el castigo o gracia de los dioses, la posesin del cuerpo por espritus malignos o de los muertos, una prueba a la templanza humana o por algn designio superior desconocido. En Grecia, los dioses de la salud eran Apolo, Higia y Esculapio, en Egipto era Imhotep y en la India Dhanu-Antari era la encarnacin mdica de Dios. La salud, el bienestar y el pensamiento se perciban como un estado de equilibrio entre: el hombre y lo divino, el hombre y la naturaleza, el calor y el frio, el cosmos y la tierra, la alimentacin y el cuerpo, la moral y la conducta, los humores y las energas, entre otros elementos. Debemos reconocer que, adicional y supeditadas a esta prctica mgica y religiosa predominante de la salud, existan algunas dolencias o situaciones de salud explicadas por mecanismos naturales y empricos o de evidente causa como la traumtica directa, por ejemplo; frente a las cuales se usaban procedimientos empricos para tratarlas, entre ellas: infusiones de hierbas para lavar heridas o calmar el dolor, colocacin de emplastos, trepanacin de crneos para retirar los fragmentos de hueso, reposicin de dislocaciones y fracturas con tablillas.

Otras explicaciones naturalistas incipientes fueron las concepciones hipocrticas (en "De los aires, las aguas y los lugares") sobre los humores y la influencia del clima en la vida y la salud. Precisamente esta fue la forma antigua en que se origin el paradigma de la Medicina Cientfica Moderna. Regresando al paradigma mgico religioso diremos que es caracterstico de todos los sistemas de salud de la antigedad y se llaman "Medicinas Tradicionales" a sus expresiones actuales, entre ellos son muy reconocidos los siguientes sistemas: la Medicina china, el Ayurveda de la India, la Medicina Prnica, la Medicina Andina de Amrica latina, entre muchos otros. Los agentes de sanacin eran los sacerdotes como intermediarios entre los dioses y los seres humanos, o eran los curanderos, los chamanes, las parteras, los hierberos, los adivinadores, los brujos y otros especialistas elegidos por los dioses y con capacidad para reconocer la causa de la enfermedad y/o tratarlas, luego, el ser sanador era un don divino y su prctica era un servicio. En otras culturas los sanadores eran elegidos por alguna cualidad y formados en escuelas donde aprendan de los maestros, tambin haba un mecanismo de herencia de padres a hijos o a allegados que convivan con los maestros. Los sanadores tenan jerarqua y especialidades que iban desde los ms mgico/religiosos hasta los ms empricos o naturistas. Con la experiencia y las virtudes podan mejorar su desempeo, as como su ejercicio era respetado y protegido por la sociedad y los gobernantes. Los procedimientos de diagnstico eran variados: examen fsico directo, interrogatorio al enfermo y a los familiares, lectura de hojas, del canto de los pjaros, del clima, de los sueos, de las entraas de animales, del humo, etc. Su uso dependa de la experiencia del sanador. Los medios de curacin dependan del diagnstico realizado. Podan ser mediante el uso de recursos materiales que incluan una dieta especial, el uso de hierbas por su carcter de clidas o fras o por sus efectos biolgicos, adems usaban diversos minerales y rganos de animales.

Los procedimientos mgicos consistan, por ejemplo, en sesiones donde un brujo convoca a los espritus malignos para exigirles abandonen el cuerpo de paciente, llamar a los espritus de los muertos en un cementerio o del paciente, en el casos del "susto" o prdida del nima. Los procedimientos religiosos incluan rituales de reconciliacin o satisfaccin de los dioses, a veces mediante sacrificios de animales o humanos, todo lo cual deba ser orientado por los sacerdotes. Los templos o lugares sagrados eran centros de curacin de los enfermos. Se trataba con conjuros, danzas, ritos mgicos, talismanes o buscaban hacer inhabitable el cuerpo al demonio con apaleamientos, ayuno, vmitos y otros procedimientos.

Si no curaba cierta dolencia, se poda recurrir a otro sacerdote o sanador con ms experiencia o poderes, lo cual poda implicar mayores esfuerzos o un curso tortuoso para el paciente. Otra opcin tambin era invocar a otros dioses y hacer mayores sacrificios para obtener su gracia. Si aun as, no curaba un enfermo se interpretaba como un misterio o el designio divino indescifrable. Dentro de este paradigma, las sociedades y gobernantes hacan grandes esfuerzos individuales y colectivos para guardar el respeto y equilibrio con las fuerzas divinas o en general superiores, como las naturales. Haba fechas establecidas para ciertos rituales importantes que a veces incluan sacrificios de animales e incluso humanos. Actualmente muchos sectores de la poblacin popular de cultura tradicional e incluso entre los mismos profesionales de la salud con formacin cientfica en pases como el Per, recurren a la religin (cristiana generalmente) con: oraciones, misas, actos de sacrificio, penitencias, peregrinaciones, procesiones, bendiciones, etc. para curar sus males o tener xito en los tratamientos mdicos. Asumen la curacin como la voluntad de su dios y al profesional de la salud como un intermediario de dicha voluntad.

Se puede observar por doquier en las instituciones de salud, capillas o altares e imgenes donde las personas realizan oraciones para la salud de sus familiares. Hemos encontrado en los consultorios de hospitales, afiches donde se observa a jesucristo entre los cirujanos guiando la mano del profesional; esto adems refuerza la imagen del mdico como prximo a lo divino. Tenemos referencias directas que esto mismo se puede encontrar en los hospitales de Espaa, donde un esposo de religin islmica realizaba rituales con agua para pedir por la salud de su esposa en el trabajo de parto. Tambin se puede observar actualmente diversos rituales tradicionales no religiosos para proteger la salud, el bienestar, curar enfermedades o simplemente para mantener el equilibrio con la naturaleza y los seres superiores, por ejemplo: el pago a la tierra, el llamado del alma, el Kayka, el ojeado, etc., en poblaciones andinas.[6] Las polticas de salud y la intervencin de los profesionales de formacin cientfica y oficial, en poblaciones de cultura tradicional, suelen encontrar resistencias para asumir sus diagnsticos e indicaciones, lo cual algunos lo interpretan como ignorancia y terquedad.[7] Adems podemos afirmar que una expresin actual de las primeras concepciones naturalistas de Hipcrates es la Medicina Homeoptica.[8] 1.2. MIASMTICO En la edad media o feudal, la economa estaba sustentada principalmente en la agricultura, desarrollada en grandes propiedades, con tecnologa bsica para la irrigacin, la rotacin de suelos y el cultivo con algunas herramientas de hierro, dirigida a la sustentacin directa y menos a la comercializacin. El poder poltico era clasista y estaba en manos de una escala piramidal de familias feudales y sus vasallos, quienes pagaban tributos o trabajaban para un seor. Continuaba predominando el pensamiento mgico y mtico pero se hace profundamente ms religioso, dada la extensin y poder del cristianismo catlico y sus prcticas extremas de control del espritu y de los Estados. Se pensaba que el ser humano posea un cuerpo mortal y un alma eterna

que provena de dios. El cuerpo era slo el receptculo del alma y fuente de tentaciones y vicios, por lo tanto no tena mucho sentido preocuparse por el gozo del mismo o la prolongacin de la vida terrena, cuando lo importante era la salvacin del alma. Estaba prohibida la exploracin del cuerpo y por ello no se llegaba a superar las descripciones anatmicas de la antigedad como las de Galeno (siglo II). Las epidemias de peste que arrasaban a gran parte de la poblacin, eran interpretadas como castigos de dios por los pecados de la humanidad, y recurran a oraciones, el uso de reliquias sagradas, las peregrinaciones a lugares santos, incluso surgieron movimientos de cristianos extremistas como los flageladores que se practicaban as mismos el sufrimiento o lo imponan a los pobladores, a veces hasta provocar la muerte, para expiar el pecado y obtener la compasin de dios. La Medicina de esta poca combinaba lo religioso con el empirismo naturalista. Desde Hipcrates y Galeno se heredaron diversos procedimientos que se hicieron ms abundantes y eficaces, pero con escaso conocimiento de los componentes anatmico y la fisiologa, debido a las prohibiciones religiosas. Las ideas hipocrticas sobre la influencia del ambiente evolucionaron y dieron origen al concepto de miasma. Los miasmas eran definidos como efluvios que se desprendan de los pantanos, de la materia en descomposicin o del agua estancada, entre otras fuentes. Crean que eran responsables de la corrupcin del aire y que ste viajaba por el espacio produciendo las pestes. Otros atribuan el origen de los mortales miasmas a fenmenos naturales como los terremotos, los rayos, los meteoritos y las erupciones volcnicas, que liberaban vapores insalubres desde las profundidades de la tierra. Asuman que emanaciones malolientes se desprendan del cuerpo de los enfermos e ingresaban por va area al cuerpo de las personas prximos a ellos, pero no era la concepcin infecciosa de la enfermedad, que implica un microorganismo, que se tendra tiempo despus. La concepcin miasmtica bsica asocia el ambiente fsico a la salud.

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Las pestilencias eran comunes en la vida medieval, las viviendas insalubres no tenan un sistema de eliminacin de sus desechos ni alcantarillado y la higiene personal no era una prctica extendida. Los mataderos de los carniceros, los pantanos, las viviendas de los pobres, los almacenes y otros lugares, eran muy impopulares en tiempos de epidemias. Los cuerpos en descomposicin de los muertos, as como sus pertenencias y vestimentas eran temidos en especial, por lo que se los incineraba a veces de manera violenta o se los enterraba de manera compulsiva. Al igual que las normas para mejorar la higiene y el saneamiento, se ordenaron restricciones del movimiento de la gente y de las mercancas, el aislamiento de los apestados, su expulsin de las ciudades o su retirada a hospitales perifricos ("casas de apestados"), enterramientos improvisados ("foso de pestosos") de las vctimas en cementerios extramuros y la quema de sus vestimentas. Se prendan fogatas en las calles cercanas a los muertos o enfermos para de alguna manera bloquear a los miasmas. Como se conceptuaba que el aire maloliente era nocivo, para contrarrestarlo se utilizaban perfumes, aromas agradables, la quema de especias e inciensos en los interiores, otros colgaban en las puertas de las viviendas o al cuello, cebollas y ajos, por sus olores intensos. Tras la introduccin de las hierbas procedentes de las indias exticas del Nuevo Mundo, se pens que el consumo de tabaco era efectivo. La intervencin era principalmente sobre el ambiente y el agente de intervencin principal tena un carcter de "polica sanitaria" por el uso del poder represivo de los gobiernos locales, que buscaba controlar algunas conductas sociales como la mendicidad, la vagancia, la entrada de extranjeros y la prostitucin, as como tambin para el control de los apestados y las personas en riesgo. La medicina de base emprica era incipiente y paliativa, los hospitales fueron inicialmente centros de consuelo caritativo de la iglesia. Actualmente en los sectores populares se puede encontrar que interpretan algunas enfermedades o brotes de resfros comunes como causados por los cambios en el clima, as, cuando inesperadamente

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amanece nublado u ocurre un sismo, la gente sostiene que "habr enfermedad". Durante la epidemia del clera en el Per en 1991, algunos sectores de la poblacin tenan la concepcin de que el clera era producido por una especie de nube invisible que se movilizaba por los aires de la ciudad y que se introduca al cuerpo de las personas dbiles. Algunas variantes actuales de este paradigma atribuyen al clima de las regiones como el determinante de la conducta, la moral y la salud de las poblaciones, as, habra personas perezosas, melanclicas, alegres, sensuales o con tendencia a ciertas enfermedades en funcin del clima.[9] En la ciudad de Arequipa Per, por ejemplo, se llama "nevada arequipea" al carcter hosco que pueden tener temporalmente sus habitantes cuando los tres volcanes de la ciudad se cubren de nieve. 1.3. MEDICINA SOCIAL En el siglo XIX la economa capitalista se revoluciona con la aparicin de la mquina hacindose ms productiva e industrial. Se extiende por Europa con sobreexplotacin de los trabajadores, las mujeres y los nios, con jornadas de trabajo de 16 horas y sin respeto a la dignidad humana y la seguridad laboral. Las nuevas industrias atraen a la poblacin rural y sta se concentra en las cercanas de las fbricas en improvisadas ciudades, las cuales crecan de manera desordenada, con hacinamiento y sin servicios de saneamiento bsico. Los desechos domsticos y humanos se arrojan a la va pblica o a los ros cercanos. La vida social y poltica era clasista, donde los propietarios de las crecientes industrias imponan las condiciones laborales, guiadas por el pensamiento liberal de Adam Smith (1723 1790): la libertad como el principal valor y el lucro como la mayor motivacin de la conducta humana y ordenador social. La iglesia cristiana catlica, muy poderosa cultural, poltica y econmicamente, persista en sus concepciones antiguas sobre el origen divino del mundo, de la vida y del hombre. Instituyen el Oficio de la Inquisicin para acosar, entre otros, a los revolucionarios cientficos de pensamiento moderno como Charles Darwin. La iglesia reclama templanza y paciencia al pueblo, desarrolla mayor control de la educacin

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evangelizadora de la infancia y de nivel superior, con un enfoque escolstico. El concepto infeccioso de algunas enfermedades y de la ciencia moderna an era incipiente y aislado, pero slido. Los conceptos hipocrticos y galnicos eran an dominantes en la medicina formal, pero rivalizaban con las prcticas tradicionales mgicas, muy extendidas en los sectores populares. El paradigma de Medicina Social, surgido en la segunda mitad del siglo XIX en Europa, en sectores intelectuales de crtica al sistema econmico y social, que se indignan por la abusiva explotacin del obrero en las fbricas y por la indolencia del Estado ante la insalubridad de las ciudades. Destaca la participacin y aportes de los alemanes Salomn Neumann (1819 1908) y Rudolf Virchow (1821-1902), quienes definen la salud como un derecho. Plantean que las condiciones de vida y de trabajo de la poblacin, la pobreza, el hambre y la miseria, que actan sobre las condiciones biolgicas y fsicas, son las responsables de la salud y la enfermedad. Afirmaban que las condiciones atmosfricas y csmicas no causaban epidemias por s mismas, sino que eran debidas a la situacin social en que la gente viva. En consecuencia, las estrategias de la Medicina Social se dirigan al nivel poltico y al Estado, para realizar reformas laborales y en las condiciones materiales de vida de la poblacin; pero incluan tambin: la atencin mdica para el indigente, el derecho al trabajo, la higiene y la seguridad laboral, as como cambios en la conducta de las personas a travs de la educacin sanitaria. Virchow sintetiza las relaciones de la medicina con los problemas sociales en la frase: "La medicina es una ciencia social, y la poltica no es ms que medicina en gran escala". Atribua la epidemia de fiebre tifoidea de 1987 a un conjunto de factores sociales y econmicos y en consecuencia esperaba poco de cualquier tratamiento exclusivamente mdico como sostenan los bacterilogos. Propona, en cambio, reformas sociales

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radicales, que en general comprendan: "democracia completa y sin restricciones", educacin, libertad y prosperidad.[10] Su movimiento se extendi por toda Europa y se expres no slo en manifiestos, sino tambin en investigaciones, en luchas reivindicativas y polticas del proletariado que logran reducir la jornada de trabajo, mejorar las condiciones laborales para las gestantes, la prohibicin del trabajo infantil y la inversin estatal en saneamiento bsico. Otro impacto fue la creacin de la Seguridad Social en Alemania, en la poca del Canciller Otto von Bismarck, con la Ley del Seguro de Enfermedad, en 1883, el primero en la historia mundial. Quiz tambin este fue el origen ms definido de la Salud Pblica como ciencia que enfrenta la salud como un asunto de colectividades y que requiere una intervencin de polticas de Estado. De este paradigma se desprenda la necesidad de investigar la distribucin de las enfermedades y la mortalidad por estrato social, donde se observaba la estratificacin de las clases sociales del perfil epidemiolgico. A esto contribuyeron los estudios de John Snow (Inglaterra 1813 1858), padre de la epidemiologa moderna, al demostrar en 1854 que el clera era causado por el consumo de aguas contaminadas con materias fecales, la clausura de esta fuente de agua disminuy los casos de la enfermedad. Snow introdujo un mtodo de estudio lgico y racional que asociaba los hechos y evidencias con los casos, que sustentaba la intervencin. Este enfoque actualmente es portado por muchos gremios profesionales de salud y los movimientos de la sociedad civil en salud que propugnan una mayor participacin del Estado en salud y no dejar que el mercado sea el regulador. Denuncian la mercantilizacin de la salud y el predominio de los fines de lucro en la orientacin de la investigacin y el desarrollo de la Medicina. Proponen un sistema nico de salud donde se enfrente las inequidades y la mercantilizacin, se establezca la descentralizacin poltica y el rol rector del Estado.

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CAPTULO II: EVOLUCIN DEL CONCEPTO SALUD


Como se pudo apreciar en el capitulo anterior no es sino hasta el siglo XVI que se empieza a desligar el concepto de medicina del de salud, acundose definiciones diferentes pero aun ligadas entre s para cada uno de ellos.

El Concepto del Trmino "Salud" Existen diversas definiciones de salud. En los siguientes prrafos les ofreceremos varias definiciones que provienen de investigadores prominentes en el campo de salud y segn la Organizacin Mudial de la Salud". Al final, expondr mi definicin personal de lo que significa salud. En el 1956, Ren Dubos expres lo que para l significaba salud: "Salud es un estado fsico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que permite a la persona en cuestin funcionar efectivamente por el ms largo tiempo posible en el ambiente donde por eleccin est ubicado". En esta definicin, Dubos circunscribe a la salud entre dos dimensiones, una fsica y la otra mental. En el 1959, Herbert L. Dunn describi a la salud de la siguiete manera:

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Alto nivel de bienestar: o Un mtodo integrado de funcionamiento orientado hacia maximizar el potencial de que el individio es capaz. o Requiere que el individuo mantenga un continuo balance y de direccin con propsito dentro del ambiente en que est funcionado. Tres dimensiones: Orgnica o Fsica, Psicolgica y Social: El ser humano ocupar una mxima posicin en las tres dimensiones para gozar de buena salud o tener alto grado de bienestar, lo cual depender en gran medida del ambiente que lo rodea. Buena salud: Estado pasivo de adaptabilidad al ambiente de uno. Bienestar: Un crecimiento dinmico hacia el logro del potencial de uno.

En este concepto de salud se menciona por primera vez la dimencin social y se define lo que significa bienestar. En los siguientes aos este concepto social de la salud se sigue enfatizando. Edward S. Rogers (1960) y John Fodor etal (1966) tambin incluyen el componente social al concepto de salud: " Un contnuo con gradaciones intermedias que fluctan desde la salud ptima hasta la muerte". Aqui vemos a la salud como en una escala contnua, es decir la salud es dinmica y cambia segun pasa el tiempo. Igualmente, Milton Terris (1975) enfatizo en esta tercera dimensin social de a la definicin de salud. Este define salud como sigue: "Salud es un estado de bienestar fsico, mental y social y la capacidad para funcionar y no meramente la ausencia de enfermedad o incapacidad". Otro ingrediente importante para el concepto de salud segn Terris es que la salud no implica estar libre de enfermedades o incapacidades. Esto significa que va ms all de lo fsico. Dicha definicin es opuesta al modlo mdico del concepto de salud, el cual describe a la salud como la ausencia de enfermedad (teora de un solo agente). Finalmente, Alessandro Seppilli (1971) define salud como "una condicin de equilibrio funcional, tanto mental como fsico, conducente a una integracin dinmica del individuo en su ambiente natural y social". En el 1946, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) conceptualiz a la salud como "un completo estado de bienestar fsico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad o incapacidad". Esta definicin circunscribe a la salud dentro de un trigulo, siendo sus extremos las dimensiones fsicas, mentales y sociales. Sin embargo, el concepto de salud debe tomar en cuenta al ser humano como un ser total. De este principio surgi el trmino de saludholstica. Este enfoque del concepto de salud vislumbra las dimensiones fsicas, mentales, sociales, emocionales y espirituales de manera interdependientes e integradas en el ser humano, el cual funciona como una entidad completa en relacin al mundo que le rodea. Fundamentalmente, la salud holstica posee las siguientes caractersticas:

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Se vislumbra la salud desde una perspectiva positiva. Se enfatiza el bienestar en vez de la enfermedad.

El ser humano se desempea como una unidad entera. No existe salud si una de las dimensiones no se encuentra saludable. Su filosofa/propsito principal es la enseaza de prcticas bsicas de una vida saludable.

Este concepto holstico de la salud es muy importante, porque le otorga importancias a los otros aspectos de la salud que han sido excludos de las definiciones anteriores, me refiero al componente emocional y espiritual de la salud. Sin estos dos componentes es imposible alcanzar un ptimo estado de salud. Por consiguiente, en mi opinin, la salud es el completo estado de bienestar fsico, mental, social, espiritual y emocional y no solamente la ausencia de enfermedad o accidente. El concepto bienestar se refiera a la adecuada adaptacin e integracin de las dimensiones fsicas, mental, social, espiritual y emocional a cualquier nivel de salud o enfermedad. Esto implica que puedes experimentar bienestar, ya sea que te encuentres enfermo o saludable. La salud no es perfecta, pero se encuentra dentro de una escala que clasificas a la salud en niveles (vease seccin: "Continuum"/Niveles o Escala Continua de la Salud). Existen otras definiciones relacionadas con la salud. Estas se encuentran descritas en la Tabla 2. Hasta ahora hemos enfocado nuestra discusin de la salud desde un punto de vista personal/individual. Pero hablar sobre la salud a nivel colectivo o social merece nuestra atencin, puesto que en ltima instancia nosotros como ciudadados determinamos en gran medida la salud de nuestro pueblo. La salud pblica (vease Tabla 3) requiere un esfuerzo mayor por parte del ciudadado y el gobierno. Se trata de la prevencin de condiciones enfermisas, de manera que se pueda prolongar las expectativas de vida. Esto requiere esfuerzos sociales/gubernamentales para poder controlar aquellos factores ambientales que afectan la salud de las personas, el desarrollo de medidas de prevencin ante las enfemedades infecto-contagiosas, un sistema administrativo mdico/hospitalario eficiente que sea capaz de prevenir, diagnosticar y/o tratar a tiempo las enfermedades, y la implementacin de un mecanismo colectivo que garantice el disfrute de un estado ptimo de salud a nuestro pueblo. Tabla 3 Descripcin del Concepto de Salud Pblica
Salud pblica: Definicin clsica (Dr. Winstow-1920):

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Ciencia y arte que pretende: o Prevenir la enfermedad. o Prolongar la vida. o Promover la salud fsica y mental. Mediante esfuerzos organizados de la comunidad para: o El saneamiento del ambiente. o El control de las enfermedades transmisibles. o La educacin para la salud. o La organizacin de los servicios mdicos y de enfermera para el diagnstico temprano y el tratamiento preventivo de la enfermedad. o El desarrollo de un mecanismo social que garantice el gozo del derecho natural de la salud.

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Tabla 4 Otras Definiciones Afines a la Salud

Sanidad: o Arte y ciencia de prevenir la enfermedad y de preservar la salud y el bienestar. Saneamiento: o Control de los factores ambientales que pueden alterar la salud y el bienestar. Higiene: o Definicin: Conjunto de medidas aconsejables para preservar la salud. o Tipos/clasificacin: Higiene personal o individual: Es la que realiza el individuo en beneficio propio, con el objetivo de mejorar y conservar la propia salud al no hacer insaludable el medio e indirectamente no afectar el bienestar de los dems. Higiene pblica: Es la que realiza la comunidad por intermedio de sus funciones de sanidad, al proveer un medio fsico adecuado. Higiene social: Es la que realizan los gobernantes, maestros, escritores, sacerdotes, industriales, etc., al tratar de promover un medio social adecuado para lograr el ptimo bienestar social posible. Salubridad: La situacin de salud y bienestar.

1.1. Definiciones

de Salud

Existen varias concepciones para la definicin de salud, la primera que se aborda es un concepto de salud que se refiere a un equilibrio inestable del ser humano, de su organismo biolgico y de su cuerpo (entendido este como las representaciones del mismo), en relacin con factores biolgicos, medio ambientales, socioculturales y simblicos, que permiten a cada ser humano adems de crecer, potenciar sus posibilidades en funcin de sus propios intereses y de los de la sociedad en la cual se encuentra inmerso. Cuando alguno de esos elementos se modifica todos los otros se alteran para buscar un nuevo equilibrio del ser humano. Dicho cambio puede ser transitorio, y como proceso se reinicia en forma intermitente ante hechos fortuitos o fugaces acaecidos en cualquiera de los factores antes mencionados. Las respuestas escogidas por el ser humano ante esos estmulos externos o internos son mltiples y variadas de acuerdo a sus propias capacidades. La salud es pues, ms que un estado, un proceso continuo de reestablecimiento del equilibrio, proceso que cuando alguno de los factores implicados cambia y dicho cambio se mantiene en el tiempo, el ser humano adopta una respuesta fija, que en algn momento previo fue adecuada para restablecer el equilibrio; pero, al tornarse, inflexible lleva a un estado catastrfico que puede ser incompatible con la vida (Canguilheim 1982). Esta concepcin implica que mantener ese equilibrio requiere de una serie de factores socioeconmicos, ambientales, biolgicos, y asistenciales que se anen para sostener ese equilibrio, el cul se traduce en la capacidad de vivir como individuo, de producir, reproducir y recrear la cultura, entendida como la suma de producciones e instituciones que distancia la vida humana de la animal. Otras escuelas de pensamiento, consideran la salud como un estado que se tiene o se pierde, y que su posesin implica el pleno uso de las capacidades fsicas, mentales sociales y espirituales, para autores como Barro (1996), la salud es un bien de capital productivo y generador del crecimiento econmico. Mushkin (1962) y Grossman (1972), establecen que la salud y la educacin son determinantes del capital humano, estos autores

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expresan una doble connotacin, la de ser un bien de consumo y un bien de inversin. Los desarrollos tericos sobre crecimiento econmico endgeno, han introducido al capital humano como una pieza clave, incluyendo a la salud como un insumo de capital para la produccin econmica de un pas, ya que las personas, como agentes productivos, mejoran con la inversin en estos servicios y proporcionarn un rendimiento continuo en el futuro. Por tal motivo consideran que el consumo de productos intermedios en salud es una inversin en capital humano, cuyo principal fin es el desarrollo econmico de los individuos y del conjunto social; esta ptica deja de lado respecto a la vida humana, la capacidad de re-produccin y re-creacin de instituciones indispensables en el mantenimiento de la cultura. El individuo recobra el equilibrio de su organismo biolgico y de su cuerpo, demandando servicios asistenciales, los cuales son bienes intermedios cuyo limite social esta en relacin con las acciones de los reguladores y administradores del sector salud. En este proceso de prestacin del servicio de salud, interviene por una parte el personal, equipos y elementos directamente involucrados en el acto mdico y por otra, la infraestructura administrativa que crea y mantiene las condiciones que hacen posible la realizacin del acto. La adecuada respuesta del sistema asistencial requiere de insumos humanos y tecnolgicos tanto para el tratamiento de enfermedades, como para llevar a cabo las polticas de salubridad, lo que implica por supuesto una inversin alta en capital. El presente estudio busca evaluar la eficiencia con que se manejan dichos insumos con miras a prevenir y restablecer el equilibrio, considerando los factores socioeconmicos de los municipios de referencia como factores que condicionan la capacidad de inversin en dichos recursos. Clsicamente la salud se ha definido en contraposicin a la enfermedad. As, salud es el estado del ser orgnico que ejerce normalmente todas las funciones, mientras enfermedad se refiere a la alteracin ms o menos grave de la salud. En la antigedad estar sano equivala a poder desarrollar las actividades cotidianas. Alguien con capacidad para el trabajo y

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las relaciones familiares y sociales era considerada sana, aunque padeciese algunos de los procesos que hoy consideramos enfermedades. Se trataba de una nocin sumamente pragmtica que hacia compatible la definicin de sano con el sufrimiento de algunas molestias, siempre que stas no afectaran decisivamente a la actividad ordinaria. Con el advenimiento de la medicina cientfica se generaliza la visin fisiologista, dominada por criterios negativos al considerar que la salud es la ausencia de enfermedad. Se buscaban lesiones subyacentes como causa de enfermedad. El estado de salud se define negativamente como ausencia de una entidad morbosa, es decir, de una lesin orgnica o un trastorno funcional objetivables. En la segunda mitad del pasado siglo comenz a adoptarse una perspectiva de la salud que trascenda este binomio. En 1956, Ren Dubos expres una concepcin bidimensional de la salud, referida tanto al bienestar fsico como mental: "Salud es un estado fsico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que permite a la persona en cuestin funcionar efectivamente por el ms largo tiempo posible en el ambiente donde por eleccin est ubicado". Tambin en la dcada de 1950 Herbert Dunn aport una descripcin de la salud de la que inclua tres grandes aspectos de la misma: orgnico o fsico, psicolgico y social. Esta incorporacin de la dimensin social fue adquiriendo un progresivo nfasis en los aos sucesivos. El mximo exponente de esta perspectiva amplia de la concepcin de la salud es la definicin de la OMS recogida en su Carta Fundacional del 7 de abril de 1946 y concebida originalmente por Stampar (1945): "La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de afecciones o enfermedades. Se trata de una definicin que result sumamente innovadora, ya que abra las puertas a una concepcin ms subjetiva y menos normativa de entender la salud. Intenta incluir todos los aspectos relevantes en la vida, al incorporar tres aspectos bsicos del desarrollo humano: fsico, mental y social. Adems, busca una expresin en trminos positivos, partiendo de un planteamiento optimista y exigente.

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Entre las crticas que ha sufrido esta definicin, no es la menor la que considera que equipara la salud con alguna nocin de felicidad, lo que la hace excesivamente utpica y poco realista. Tampoco facilita la medicin de la salud de acuerdo con los parmetros que emplea. Su subjetividad hace que la definicin de la OMS no ofrezca criterios de medicin para cuantificar la salud. Ciertamente, esta definicin tiene una reducida capacidad operativa, ya que, por ejemplo, todo aquel afectado incluso aunque no sea personalmente - por la tirana, la injusticia, la desigualdad, o la marginacin social, no puede ser incluido en la definicin y debera ser etiquetado como insano. Algunas voces crticas, como Milton Terris, han cuestionado este sentido absoluto de bienestar que incorpora la definicin de la OMS y han propuesto la eliminacin de la palabra completo de la misma. En la salud, como en la enfermedad, existen diversos grados de afectacin y no debera ser tratada como una variable dicotmica. Una propuesta alternativa, respetuosa con los logros de esta definicin, propugnara un enunciado del tipo: "La salud es un estado de bienestar fsico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no slo la ausencia de afecciones o enfermedades. Existen otras relecturas de la definicin de salud, como la que la define como El logro del ms alto nivel de bienestar fsico, mental, social, y de capacidad de funcionamiento que permiten los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad. Un examen de las distintas concepciones prevalentes de la salud no debera dejar de lado la definicin propuesta en 1976 en el X Congrs de metges i bilegs en llengua catalana: La salud es una manera de vivir cada vez ms autnoma, solidaria y gozosa. Se puede entender autnoma como la capacidad de llevar adelante una vida con el mnimo de dependencias, as como un aumento de la responsabilidad de los individuos y la comunidad sobre su propia salud. La preocupacin por los otros y por el entorno vendra recogida en el trmino solidaria, mientras gozosa recupera el ideal de una visin optimista de la vida, las relaciones humanas y la capacidad para disfrutar de sus posibilidades.

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Atencin primaria de la salud


En los 70s se viva un clima mundial de entusiasmo por el desarrollo de la ciencia y la tecnolgica que haba comenzado luego de la Segunda Guerra Mundial, pero que no alcanzaban a superar las desigualdades sociales y la pobreza en el mundo. Polticamente el mundo estaba bipolarizado en todos los campos por lo que se llam "la guerra fra", que enfrentaba el modelo de desarrollo capitalista, encabezado por Estados Unidos, con el modelo socialista floreciente, encabezado por la URSS. Estas tensiones implicaron un extraordinario desarrollo tecnolgico blico y las estrategias de ambos lados para ampliar sus reas de influencia geopoltica. Paralelamente se fortalece el llamado movimiento de los pases no alineados en diversas conferencias y declaraciones con una agenda diferente a los dos bloques de la guerra fra. Los gobiernos bsicamente seguan el modelo de Estado benefactor en diferentes niveles. Los no alineados levantaban la autodeterminacin, la oposicin al apartheid, la no-adhesin a pactos multilaterales militares, la lucha contra los colonialismos as como a la carrera armamentista y las guerras. Sustentaban la defensa de los fines originales y la autoridad de la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) deteriorada por las dos potencias mundiales. Avanzan en acuerdos para la cooperacin econmica internacional en condiciones de igualdad. En este contexto de entusiasmo por la concertacin internacional no alineada, pacfica y por la justicia, diversos procesos sanitarios y experiencias deorganizaciones pblicas y privadas sin fines de lucro, as como antecedentes aislados[11]confluyen en la convocatoria por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo Internacional de Ayuda a la Infancia de las Naciones Unidas (UNICEF) a la Conferencia de Alma Ata (URSS) en 1978, a la cual asistieron 134 pases y 67 organizaciones internacionales. Sus conclusiones se expresan en la llamada "Declaracin de Alma-Ata" y el lema/meta: "Salud para Todos en el ao 2000" y define a la Atencin Primaria de la Salud (APS), como la estrategia para alcanzarla. Los fundamentos tericos de este paradigma fueron el concepto de "Historia Natural de la Enfermedad" (triada ecolgica: husped, medio ambiente y agente) y los "Niveles de prevencin". La Conferencia define la salud como el "estado de total bienestar fsico, social y mental, y no simplemente la falta de enfermedades o malestares", se la define como un derecho humano fundamental y meta social ms importante a nivel mundial, cuya realizacin requiere de la participacin de los gobiernos, de otros sectores sociales y econmicos, as como de la poblacin. La enfermedad se explicaba por el desequilibrio en uno o ms de los componentes de la trada ecolgica por falla de las acciones de prevencin. La enfermedad tena una etapa prepatognica donde interactuaban dichos factores. Al perderse el equilibrio, provocando la aparicin de los primeros sntomas y signos, los cuales se podan detectan precozmente y evitar que la enfermedad evolucione y, cuando la enfermedad se encontraba en etapa avanzada, la intervencin poda dirigirse a curar al paciente, evitando las secuelas o la muerte. Por lo tanto la atencin de salud tena una estructura por niveles, donde en hospital se reservaba para los casos de atencin especializada.

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Cuadro 1: Historia Natural de la Enfermedad y Niveles de Prevencin De este modelo se desprenda un sistema de atencin por niveles de complejidad, donde la prioridad era la prevencin primaria, pues se esperaba que aqu se evitara la enfermedad, se atienda la mayor cantidad de casos y que slo los que lo ameritaban, fueran derivados a los hospitales de apoyo, luego a los hospitales generales y finalmente, llegaran a los hospitales especializados los casos realmente necesitados de este nivel de atencin (sistema de referencia y contra referencia). La lgica de la APS inclua la atencin hospitalaria y a la ms alta especializacin y tecnologa. El primer nivel de atencin, a cargo de los Puestos y Centros de Salud, de accin sobre la comunidad y la familia, las medidas eran principalmente de prevencin y promocin de la salud. Las profesionales pertinentes eran principalmente los no mdicos, como las enfermeras, asistentas sociales, educadores, antroplogos, mdicos generales o de familia, entre otros, as como implicaba un decidido trabajo coordinado con la poblacin y sus agentes como son los promotores de salud, las parteras y los curanderos tradicionales. La APS implicaba una revolucin en los sistemas econmicos y polticos de los pases, as como un nuevo orden mundial. Los medidas sobre las condiciones sanitarias de la poblacin, incluan intervenciones decididas de los gobiernos para la dotacin de

servicios de agua, disposicin de excretas y residuos slidos, mejoramiento de las viviendas, la formacin profesional, entre otros cambios. La Declaracin de Alma-Ata tena los siguientes principios bsicos:

Distribucin equitativa de los recursos: todos los grupos de la sociedad tienen los mismos derechos a la salud, lo que incluye el acceso econmico y geogrfico a los servicios. Participacin comunitaria: alentar y dar oportunidad a las personas de involucrarse de manera activa en las decisiones sobre su propia salud y sobre los servicios de salud para su comunidad. Tecnologa apropiada: los cuidados primarios de la salud deben estar basados en mtodos asequibles, tica y culturalmente aceptables para los individuos y la comunidad, y ser apropiados para las condiciones en las que van a ser aplicados. Cooperacin entre los diferentes sectores: colaborar y seguir estrategias comunes con otros sectores cuyas polticas estn relacionadas con la salud, como la agricultura, la educacin y la vivienda. nfasis en la prevencin sin excluir los cuidados curativos: incorporar la promocin y la educacin sanitaria sobre cmo controlar y prevenir losproblemas de salud ms habituales.

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Este paradigma tuvo rpidamente acogida formal en los gobiernos de los pases no alineados que lo asumieron como estrategia oficial de sus sistemas de salud, los organismos no gubernamentales de desarrollo con compromiso popular y sectores intelectuales y profesionales de ideologa social. Pero inmediatamente despus de dicha conferencia empez un proceso para deformarla, reducirla y quitarle su carcter revolucionario. El Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional, la Organizacin Mundial de Comercio e incluso la UNICEF, dentro de su plan de ajustes econmicos por la crisis del sistema capitalista, sostienen que los principios de Alma Ata eran idealistas e impulsan la llamada "Atencin Primaria de Salud Selectiva" dirigida a lograr algunos indicadores estadsticos de salud (lactancia materna, suplementos alimentarios, alfabetizacin de mujeres, planificacin, terapia de las diarreas mediante la rehidratacin oral, inmunizaciones), todo lo cual no implicaba mejorar la realidad social que afectaba a la salud. El lema "Salud para todos en el ao 2000" fue vctima de simplificaciones conceptuales. Se asumi el concepto de primario como slo el primer nivel de atencin por lo que se dijo que la APS era una estrategia para la atencin en los servicios perifricos y la comunidad, pero la atencin hospitalaria y especializada sigui igual. Los gobiernos no cambiaron sus polticas y el sistema de salud, pero crearon un departamento de APS para aislarla. Especialmente los mdicos y profesionales de salud boicotearon los intentos de formar y trabajar con un enfoque de APS, porque ellos resultaban desplazados por otros personajes como las enfermeras y la comunidad. La atencin mdica reparativa y centrada en la enfermedad se mantuvo privilegiada.

Tampoco se comprendi que la salud es una realidad social y no slo biolgica o mdica, que requiere una accin multisectorial. Regres la concepcin paternalista de los profesionales hacia la poblacin y la participacin comunitaria se redujo a ser usuarios de los servicios o colaboradores de losprogramas del sector. Con motivo de haberse llegado al ao 2000 y que en muy pocos pases se alcanz la meta de "Salud para todos", es que desde muchos sectores e instituciones se hicieron balances acerca de esta famosa estrategia. Se afirm que las condiciones que dieron origen a la meta de "Salud para todos" y a la estrategia de la APS subsisten actualmente y se han profundizado como las grandes inequidades y la injusticia que afecta a vastos sectores poblacionales. Otros han levantado la APS con un sentido ms ideolgico y convocan a persistir en su desarrollo. Tambin algunos sectores pblicos la han tomado en sus polticas pero realmente con grandes sesgos y deformaciones y ninguna consecuencia en sus principios, repitiendo la reduccin de la APS a la atencin en al primer nivel de atencin.[12]

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Medicina comunitaria
En los aos 60 y 70 y especialmente en Latinoamrica, se viva una crisis econmica y social acrecentada por el fracaso de los gobiernos de pases dependientes que implementaron modelos de desarrollo dictados por Estados Unidos y sus organizaciones internacionales. Las polticas econmicas no lograban mejorar los niveles de vida de la poblacin y se profundizaban los reclamos sociales por el acceso a los servicios como la salud y la educacin, as como se consolidaban los movimientos antiimperialistas y diversas estrategias autnomas de sobrevivencia en la poblacin. Polticamente, la guerra fra se agudizaba. Al interior de los pases, los movimientos sociales se polarizaban entre las fuerzas conservadoras de antiguos poderes y quienes luchaban por el cambio social, de creciente influencia. Los antecedentes del paradigma de Medicina Comunitaria se pueden encontrar en las experiencias de los aos 50 y 60, como la de los "mdicos descalzos" en China y otros pases[13]as como diversas experiencias de ONGs en el mundo, que buscaban empoderar a la poblacin, capacitar a promotores de salud, organizar servicios de salud y botiquines, entre otras acciones, con gran acogida y buenos resultados en la prevencin y atencin bsica de salud en lugares a donde no llegaban los servicios gubernamentales. Los fundamentos de este paradigma fueron:

La tica solidaria de sectores intelectuales, profesionales y polticos, con los ms pobres y necesitados. Los conceptos de comunidad e identidad, que asumen la existencia de grupos poblacionales ubicados en un determinado espacio, con problemas yobjetivos comunes, as como estatus sociales definidos y roles comunes. La prioridad de la accin por las poblaciones o comunidades rurales y de la participacin comunitaria.

El rol de liderazgo de los profesionales de salud, especialmente de los mdicos, que se acercaban a la comunidad para darle atencin, educacin y hacerla protagonista de cambios en su conducta sanitaria.

Esta forma de Medicina, surgi en crtica al modelo dominante de tipo intrahospitalario, "intramural", asistencialista y reparativo; pues amplios sectores de la poblacin no accedan a los servicios de salud por razones de pobreza o desconfianza cultural. Este paradigma no portaba una nueva concepcin de la salud, diferente o cuestionador del biomdico dominante, sino que pretenda superar las limitaciones de dicho modelo, con acciones particulares y estrategias de acercamiento a los ms necesitados, sin necesariamente llegar al nivel de las polticas gubernamentales. La Medicina Comunitaria, desde la perspectiva gubernamental, fue una estrategia de ampliacin de cobertura sanitaria por accin de los profesionales y de la comunidad, ms all de las posibilidades de los hospitales y de la forma de trabajo del sistema de salud oficial. Carlos Vidal Layseca la define como "conjunto de acciones intra y extrahospitalarias de medicina integrada que realiza un equipo de salud con la participacin activa de la comunidad".[14] Pero en la prctica los gobiernos no dedicaron recursos ni incentivos para la construccin de establecimientos de salud, provisin de equipamiento y medicamentos ni incentivos para el trabajo de profesionales en dichas zonas. La Medicina Comunitaria fue planteada en el nivel acadmico, como una expresin del llamado "apostolado" de la Medicina, e incluso con un sentido ideolgico, de opcin por los pobres, que los convocaba a buscar a las familias y a la comunidad, en sus mismos lugares de residencia, para desarrollar acciones principalmente educativas, de saneamiento bsico y de atencin bsica de salud.[15] Haba una actitud paternalista y asistencial, que se nutra incluso de sentimientos cristianos de amor a los ms necesitados.[16] Pero el trabajo comunitario de las ONGs, tuvo como estrategia central a la educacin, la que se fundament en el enfoque llamado de "Educacin Popular", que destaca la importancia del proceso de transformacin de la persona y de las comunidades a travs de la "toma de conciencia" de su realidad y su conversin a protagonistas de su futuro. No se preocupa a priori de los contenidos a ser comunicados ni de los efectos en trminos decomportamiento, cuanto de la interaccin entre las personas y su realidad, del desarrollo de sus capacidades y de su consciencia. Es un modelo pedaggico desarrollado por Paulo Freire, quien la llama: "educacin liberadora" o "transformadora", de clara orientacin social, poltica y cultural.[17] Se incentiv la investigacin y la publicacin de las experiencias, conocimientos y percepciones de la poblacin, as como textos de capacitacin a la poblacin para el autocuidado y la atencin.[18] Se revalor el conocimiento popular y por esa ruta se encontr un gran bagaje en la Medicina Tradicional y sus agentes: curanderos, parteras, hierberos, hueseros, brujos, sorteadores y otros. Este paradigma tuvo resistencia para ser asumido masivamente por los profesionales de salud y se restringi a algunos profesionales con grandes motivaciones morales o ideolgicas y a las ONGs de orientacin "concientizadora" que trabajaron a veces con altos financiamientos extranjeros.

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Actualmente este paradigma no existe. Las polticas de salud han logrado extender la cobertura de los servicios de salud a casi todos los rincones de los pases, incluso mediante programas de equipos multidisciplinarios itinerantes que llegan a las poblaciones ms alejadas. Los profesionales y el personal de salud, trabaja o elije trabajar en zonas alejadas, no por motivaciones ticas o ideolgicas, sino porque son recompensados en sus remuneraciones o en puntaje para su currculo. Adems, se extingui el ideal del cambio social y la existencia de comunidades se ha reducido por el crecimiento de la moral individualista y de las urbes.

Moderno o cientfico
Se constituy desde el siglo XIX paralelamente al pensamiento moderno y al sistema econmico liberal, con todos sus valores y expresiones sociales. Este paradigma es actualmente el dominante en el mundo, llamado tambin por sus crticos como: biologista, biomdico dominante o hegemnico. Concepta que la sociedad se moviliza por la motivacin del egosmo y el lucro personal. La gente interacta en el mercado, como un espacio donde se intercambian bienes y servicios, lo cual regula la sociedad de manera casi perfecta a manera de una "mano invisible" que obvia al Estado. De esta concepcin se derivan las condiciones del xito en el mercado como son: la iniciativa privada, el riesgo, la calidad y competitividad, la gerencia einnovacin, etc. La sociedad est dividida en clases, donde unos son los exitosos o capitalistas y otros, con menos aptitudes, deben resignarse a trabajar en condicin de dependientes. Los niveles jurdico y poltico son controlados por las clases con poder econmico. El Estado, que representara los intereses sociales comunes, es postergado a un rol de facilitador del mercado y para resolver las "fallas o imperfecciones del mercado" subsidiando o interviniendo con servicios en aquellos asuntos no rentables para el mercado. Este paradigma es la expresin de la ciencia moderna en la salud, cuyos fundamentos son la racionalidad, la objetividad y la verificacin emprica. Se dirige principalmente a la enfermedad y menos a la salud. La enfermedad la explica e interviene como un proceso principalmente biolgico. Epistemolgicamente identifica una etiologa para cada enfermedad (infecciosa, degenerativa, inmunolgica, metablica, gentica, etc.), a partir de la cual explica el origen y curso de los sntomas y signos en un cuerpo con ciertas condiciones de edad, sexo, nutricin e inmunidad. En las ltimas tres dcadas este paradigma ha llegado a su cumbre con los esfuerzos y la confianza depositada en la investigacin gentica. Se afirma que en el ADN estara la respuesta a la prevencin de las enfermedades y a diversas expectativas de bienestar, no slo fsico (color de los ojos y piel, talla, sexo, longevidad, etc.) sino tambin psicolgico y social (adicciones, actitud para aprender, actitud pacfica, opciones polticas e ideolgicas, fidelidad, entre otros). En este paradigma los actores ms importantes son los profesionales de salud, que se certifican con estudios universitarios y de especializaciones sucesivas. Siguen el modelo de educacin propuesto por Abraham Flexner en 1910: nfasis en las ciencias bsicas (Anatoma, Fisiologa, Bioqumica, Farmacologa, Histoembrologa, Bacteriologa y Patologa), seguido por otro periodo clnico en

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hospitales con gran dedicacin de los docentes, sistemade acreditacin, privilegia la educacin en laboratorios y los profesores deben realizar la investigacin, Los medios de curacin exigen cada vez mayor sofisticacin tecnolgica para el diagnstico y el tratamiento a travs de frmacos y tecnologaquirrgica en general, todo lo cual se organiza en los hospitales de diferentes niveles de complejidad. Se desarrolla dentro de un sistema de mercado, llegando a generarse una industria de la salud de crecientes costos. Destaca la poderosa industria de laboratorios y patentes. El sistema liberal ha evolucionado a la globalizacin dirigida por los pases ms poderosos y es presentada como un fenmeno natural, necesario y positivo. La globalizacin no slo es un proceso econmico y comercial, sino tambin cultural. Promueve la homogenizacin del pensamiento y laciencia es el espacio de mayores ventajas por la legitimidad que sugiere. Es as que actualmente existen grandes centros que dictan la agenda de investigacin, las preguntas, la metodologa vlida, el lenguaje, etc. A travs de las inversiones en investigacin dirigen lo que es pertinente conocer. Existe un movimiento por uniformizar y centralizar la produccin cientfica. La Universidad aparece como el gran legitimador del pensamiento dominante, pues "socializa" un modelo de ciencia, de profesin y de intelectual, as como de validacin del conocimiento que no permitira la emancipacin mental. Cuando no funciona esta normatizacin del pensamiento, se utiliza la segunda estrategia que consiste en el "control social" a travs de las exigencias para el modelo de investigacin, las condiciones para publicar en algunarevista internacional, en las formas de los eventos nacionales o internacionales, en los cursos de postgrado, en los prototipos de investigadores que se promueven en los premios que se otorgan. Actualmente este paradigma ha acrecentado su dominio, a pesar del breve esfuerzo por impulsar la atencin primaria de la salud y de los incipientes reclamos por extender el paradigma de medicina social. Esto debido a que el mundo se mueve por el pensamiento neoliberal y el proceso de globalizacin.

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Campos de la salud
En 1974, el entonces Ministro de Salud de Canad, Marc Lalonde present el llamado modelo de Campos de Salud, basado en los trabajos de Hubert Laframboise. Este modelo se ha extendido y enriquecido rpidamente en el mundo con aportes a veces con diferente sentido. Es presentado como superior a las anteriores modelos y de alto fundamento cientfico. Este enfoque es una variante desarrollada del moderno dominante, no cuestiona sus fundamentos conceptuales e ideolgicos. Ha surgido en el contexto de sociedades altamente desarrolladas con gran uso de la tecnologa y donde el bienestar material se ha ido derivando en situaciones de exceso como el sedentarismo, la glotonera y la bsqueda de mayores placeres materiales. Son sociedades que defienden al extremo la libertad y la individualidad, que es estimulada por una economa altamente consumista. Propone cuatro campos que explicaran los procesos de salud y enfermedad:

Los estilos de vida: se refiere a las pautas de vida personal asociadas a aspectos socioculturales, psicologa, adaptabilidad, valores y elecciones deconducta personal, formadas en un grupo social (familia,

amistades, publicidad y valores sociales). El modelo responsabiliza principalmente a la conducta del individuo de su situacin de salud y plantea que es el ms sensible para modificar.

La organizacin de los servicios de salud: son las acciones de atencin, las polticas de salud, el acceso, el financiamiento, la calidad y equipamiento de los servicios, as como la calificacin de los profesionales de salud. Se afirma que influye poco en la situacin de salud en los pases desarrollados, pero el que mayor financiamiento recibe. La biologa humana: que hace referencia a la herencia, la inmunidad, la maduracin y envejecimiento, as como a los aparatos y sistemas internos del organismo humano. En la investigacin gentica es donde se tiene confianza para poder intervenir en la salud. El medio ambiente: se refiere a la contaminacin del aire, suelo y agua por mecanismos: fsicos, qumicos, biolgicos, psicosociales y culturales.

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Dentro de estos campos, el ms atractivo e importante son los "estilos de vida" pues implican que la sociedad moderna de hiperconsumo provoca algunas conductas inadecuadas que favorecen el crecimiento de los casos de diversas patologas crnicas y degenerativas como la obesidad, lahipertensin arterial, el infarto cardiaco, el estrs, la depresin, las adicciones, el cncer, entre muchas otras. Este paradigma levanta como principal actor a las personas individuales. Supone intervenir sobre sus estilos de vida mediante la educacin y la persuasin; pero ha estimulado una "industria de la prevencin" con tecnologas para seguir viviendo con los mismos estilos de vida inadecuados pero evitando sus riesgos. Adems, propone que la legislacin impacte sobre el medio ambiente, que la reorganizacin de los servicios de salud mejore su calidad y que lainvestigacin cientfica ayude a intervenir sobre la biologa humana. Actualmente tiene creciente vigencia y desarrollo en los mbitos de los organismos internacionales, los investigadores y profesionales de la salud. Tambin es presentado a nivel acadmico como el modelo ms completo y moderno. Pero, por otro lado, mantiene tensiones con la realidad en pases menos desarrollados, donde no es efectivo el explicar la salud con el enfoque de los estilos de vida (individuales) pero si desde el concepto de "determinantes sociales de la salud" o simplemente de los "determinantes de la salud", que a veces son presentados como un tema aislado del concepto de paradigmas.

Originalmente el concepto de "determinantes" est asociado dialcticamente al de "condicionantes", que se usan dentro del modelo social histrico estructural que explica la realidad como una totalidad a partir principalmente de la estructura econmica, la cual determina ciertas relaciones sociales y stas, las reglas jurdicas y polticas. Los condicionantes son el proceso inverso: de lo particular a la totalidad y de la cultura a la estructura econmica; por lo tanto, la realidad resultante se explicara por las tensiones de estas dos fuerzas. Los crticos y reformadores de este paradigma han pretendido dar mayor importancia al medio ambiente, especialmente al ambiente social, el cual explicara incluso los estilos de vida individuales pues es la sociedad la que formara la voluntad y la personalidad, que es bombardeada por elcomercio, los valores del individualismo y el hedonismo. Otros han tratado de integrar los cuatro campos para explicar la salud, llamndolos: "determinantes de la salud", que realmente no es la propuesta original de Lalonde. En la prctica se sigue considerando que son los estilos de vida lo ms decisivo en la salud y merecedora de una mayor atencin.

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Vigencia de los paradigmas


Los paradigmas mantendran vigencia en la medida que subsistan los contextos sociales, culturales o ideolgicos que los constituy. Algunos tuvieron una vigencia larga y global, otros se asentaron principalmente en instituciones pblicas y organismos internacionales, otros en sectores crticos a las polticas oficiales y dominantes, como tambin hubo paradigmas que supervivieron en mbitos acadmicos o en sectores sociales populares. Adems, los paradigmas residen en sectores sociales que los portan como un elemento de su identidad cultural, luego, mientras sobrevivan dichos sectores sociales, el paradigma tendr algn grado de vigencia. Los nuevos sistemas econmicos, sociales y culturales se gestan en algunos mbitos limitados de una sociedad, hasta que las tensiones alcanzan un nivel mayor y desatan una revolucin y con sta, la instalacin de un nuevo paradigma como el oficial y vigente. Algo semejante ocurre en sociedades con excesivo centralismo y Estados dbiles. En estos casos es posible que en solo pas convivan formaciones sociales diferentes, que son el asiento de diferentes paradigmas en diversos campos. Existen actualmente en los pases latinoamericanos diversos movimientos de la sociedad civil, que critican la ineficacia de la medicina oficial y moderna que encarece la salud, la coloca como una mercanca ms y que reduce la vida y la salud al componente biolgico. Sostienen que el modelo neoliberal est en crisis y ha fracasado en resolver las brechas sociales, la inequidad y que afecta el medio ambiente. Plantean la salud como un derecho fundamental, proponen que el Estado debe garantizar la salud. No rechaza los aportes de la Medicina cientfica pero s el hecho de ser conducida por los intereses mercantiles de los centros de poder econmico internacional. Reconocen el valor de la calidad y competitividad en los servicios de salud, pero tambin revaloran los saberes tradicionales a travs de estrategias de interculturalidad.

Estos nuevos elementos paradigmticos de la salud, se asumen como componente imprescindibles del desarrollo humano, producto de las mejoras en las condiciones de vida de la poblacin que implique acceso al trabajo, a los servicios bsicos y a la democracia. CUADRO RESUMEN Y COMPARATIVO DE LOS PARADIGMAS EN SALUD
CONCEPCIN PARADIGMA CONTEXTO SALUDENFERMEDAD SISTEMA Y AGENTES DE CURACIN

MEDIOS DE CURACIN

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MGICO RELIGIOSO

Edad antigua. Dependencia de Salud como gracia divina. la Nza.economa b Castigo o prueba. sica. Desequilibrio de Gobierno elementos. comunitario y carismtico. Eleccin divina. Sacerdotes y curanderos. Ejercicio como un servicio. Ritos de reconciliacin o sacrificios. Restitucin del equilibrio. Medios naturales.


MIASMTICO

Edad Media. Economa agrcola feudal.

Hegemona de la religin eiglesi ambiente. a.

Miasma ingresaba al Polica sanitaria coercitiva. cuerpo desprotegido. Accin sobre el ambiente Responsabiliza al

Erradican focos miasmticos.

Contrarrestar con aromas Aislar al enfermo. agradables.

Capitalismo e industria creciente. Insalubridad urbana. Estado clasista. Movimiento proletario.

Derechos laborales. Enfermedad por condiciones de vida y trabajo. Sobreexplotacin humana. Derecho a la salud. Polticas de gobierno. Enfoque colectivo. Higiene y seguridad. Usa avances de la ciencia.

MEDICINA SOCIAL


MEDICINA CIENTFICA

Edad moderna. Dominio de la ciencia y tecnologa. Mercado globalizado. Ciencia biologista, Bsqueda de la etiologa. Bien comerciable.

Profesionales especializados. Sistema privado.

Industria de la curacin. Frmacos, ciruga.

Reparativa. Hospital. Alta tecnologa.


MEDICINA COMUNITARIA

Mstica comunitaria. Lmites de la atencin institucional y formal. Marginalidad rural.

Explicacin biolgica Agravamiento por ausencia de atencin y recursos

Apostolado profesional Participacin comunitaria. Prioridad rural.

Acercamiento a la poblacin. Atencin bsica. Integracin intra y extrahospitalario.

ATENCIN

Guerra fra. No alineamiento. Estado benefactor. Equilibrio: agente, husped y ambiente (fsico y social). Sistema pblico. Participacin comunitaria. Niveles de prevencin.

Servicios bsicos. Tecnologa apropiada. Nutricin, inmunizacion es.

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PRIMARIA DE LA SALUD

Historia natural de Empoderamiento la enfermedad. de ONUy OMS.

CAMPOS DE LA SALUD

Sociedad moderna deconsumo.

Campos: biologa, ambiente, servicios de salud, estilos de Nuevos estilos de vida vida. Excesos Individualismo. materialistas.

Accin individual. Industria de prevencin. No cuestiona el modelo eco. y Educacin. social Investigacin Autoconciencia ultrabiolgic

En la 1 conferencia internacional para la promocin de la salud, celebrada en canada en 1986, la OMS elaboro la CARTA OTAWA y propone este concepto: "La salud es el resultado de las condiciones de: Alimentacin, vivienda, educacin ,Ingreso, medio ambiente, trabajo, transporte, empleo,libertad y acceso a los servicios de Salud"(5) La Organizacin Mundial de la Salud (OMS): "Completo estado de bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades" (6) y su avance a conceptos ms integrales, que conciben la salud como parte prioritaria del conjunto de bienes bsicos necesarios para que el individuo desarrolle sus potencialidades en elser y el hacer.La definicin de la OMS de la salud como completo bienestar ya no es adecuado para el propsito, dado el aumento de enfermedades crnicas. Ahora cuando se habla de la salud se habla de todo lo que implica en ella, es decir todo lo que determina el estado de esta, como ya han dicho varios autores la salud es algo subjetivo al estado y la integridad del ambiente y de la persona que lo habita, del modo en que lo habita y hemos podido tambin encontrar que gracias a estos determinantes es cuando se le da el significado correcto de lo que es la salud y la vez nos define lo que es la enfermedad. La salud y la enfermedad son altamente influenciables por factores individuales, sociales, culturales, econmicos y ambientales, los cuales se convierten en sus determinantes.

Segn Marc Lalonde "la salud es el resultante de la interaccin de distintos factores que interrelacionan con el individuo" (7) A estos factores se les denomina determinantes de salud:

La biologa humana El medio ambiente Los estilos de vida Los servicios de salud

Donde la biologa humana se ve determinada por el cuerpo y los organismos internos, la herencia gentica y los procesos de maduracin y envejecimiento; el medio ambiente por lo fsico como la contaminacin qumica, del aire, vivienda, suelos, zonas verdes, etc. Y socioeconmico como el empleo, la educacin las necesidades bsicas satisfechas: el estilo de vida por las conductas, actitudes, las decisiones, valores, los hbitos como la alimentacin, el stress, la violencia; y los servicios de salud por la cantidad, la calidad, la eficiencia, la cobertura, la equidad, los sistemas de atencin, y coberturas. En 1989 -1999 Tarlov clasifico los determinantes de salud en cinco niveles. Nivel 1. Determinantes biolgicos, fsicos y psquicos. Nivel 2. Determinantes de estilo de vida. Nivel 3. Determinantes ambientales y comunitarios Nivel 4. Del ambiente fsico, climtico y contaminacin ambiental. Nivel 5. Determinantes de la estructura macro social, poltica y percepciones poblacionales. Siguiendo as con la idea principal de que cuando se da salud es por la ausencia de enfermedad, la enfermedad es la que juega el papel ms importante al ser el antagonista de la salud y el que nos determina si estamos o no en plenitud de esta; bien pues esta al igual que la enfermedad ha sido discutida por diferentes autores y eruditos del tema que dictan distintas definiciones de esta. Durante la historia, en la antigedad se le acreditaba el poseer una enfermedad como un castigo divino (La Biblia, el Corn, el Talmud, libros chinos e hindes), En el Corpus Hippocraticum las causas o determinantes de enfermar seran:

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Internas (raza, temperatura, sexo y edad), lo que hoy se denomina marcadores de riesgo y se incluyen en los determinantes gentico-biolgicos. Externas (mala alimentacin, aire corrompido, traumatismos, parsitos, animales, intemperancias trmicas, venenos, etc.), que hoy se clasificaran como factores de riesgo y formaran parte de los determinantes medioambientales y de los estilos de vida.

Galeno, divida las causas productoras de enfermedad en: - Externas o mediatas, (trastornos alimentarios, sexuales o emocionales, exceso de trabajo, calor, fro, veneno etc.) - Internas o dispositivos (edad, sexo, constitucin etc.).

- Conjuntas o inmediatas, que seran el resultado de la accin de la primera sobre la segunda. En el siglo XIX se institucionaliz una explicacin un causal de la enfermedad de origen externo; que fue hegemnico e indiscutida por mucho tiempo, que explic muchos fenmenos, y que contribuy a conseguir importantes logros en la lucha contra la enfermedad, "como fue el descubrimiento y utilizacin de los antibiticos. Se determino que haba dos tipos de enfermedad:

Aquellas cuya explicacin es evidente, en el sentido de que su origen o causa son identificables, como el caso de las producidas por los microorganismos, las obstrucciones, las agresiones o mutilaciones. El otro grupo sera el formado por aquellas enfermedades cuyas causas aun es desconocida o su explicacin es confusa o compleja.

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Despus vino el concepto y la teora de Historia Natural de la Enfermedad fue desarrollada 1953 por los doctores emritos Hugh Rodman Leavell,profesor emrito de prcticas de salud pblica en Harvard y E. Gurney Clark profesor de epidemiologa de la Escuela de Salud Pblica y Medicina Administrativa de la Facultad de Medicina de Columbia. Sus principios eran

1. Cualquier enfermedad o condicin mrbida en el ser humano es el resultado de un proceso dinmico. 2. Este proceso involucra una seria de causas que afectan la interaccin entre agentes y huspedes individuales, y cuyos efectos se caracterizan de manera masiva en la poblacin. 3. Se requiere de una actitud preventiva para interrumpir este proceso lo ms temprano posible.

Que dieron las siguientes conclusiones:


1. Dado que la salud- enfermedad es un proceso, este es susceptible de interrumpirse. 2. Debido a que el proceso salud- enfermedad se da mediante la interaccin entre agente husped y ambiente, actuar sobre ellos, posibilita la prevencin a diverso nivel. 3. Siguientes conclusiones: 4. 4. La necesidad de hacer una prevencin lo ms temprano posible, hace necesario definir estndares operativos sobre normalidad. 5. Debido a que las acciones preventivas son menos costosas si se realizan ms tempranamente, es indispensable realizar esfuerzos para lograrlo.

Es la secuencia del curso de la enfermedad sin tratamiento, desde sus causas primeras hasta la etapa subclnica y clnica, y luego su desenlace final, sea este curacin, cronicidad, discapacidad o muerte. La enfermedad es la resultante de un proceso social, por lo tanto tambin hablamos de una historia social de la enfermedad.

El Modelo de Leavel y Clark nos muestra que la enfermedad tiene tres periodos, el prepatogenico, el patognico y los resultados. El periodo prepatogenico es aquel donde los factores de riesgo tienen contacto con el husped, los factores de riesgo son ciertas variables asociadas con laprobabilidad del desarrollo de una enfermedad, pero que no son suficientes para provocarla. Despus viene el periodo patognico es cuando el husped tiene una reaccin ante estos factores de riesgo es cuando se muestran los sntomas o el desarrollo de estos, por ultimo los resultados son lo que se espera de eso, si los factores de riesgo, ya sea una enfermedad o un factor externo, dan una conclusin y se determina ya la medida a seguir. Ya entrando a lo que es la salud pblica podemos decir que la salud pblica es conocida como una de las ms importantes funciones del estado moderno. Esta disciplina se encarga de la proteccin de la salud a nivel poblacional para el control y radicacin de las enfermedades La salud pblica como ciencia apenas tiene poco menos de un siglo de existencia, pero las manifestaciones del instinto de conservacin de la salud de los pueblos existen desde los comienzos de la historia Segn Winslow en 1920 la salud pblica es "el arte y la ciencia de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad, para el saneamiento del medio, el control de los padecimientos transmisibles, la educacin de los individuos en higiene personal, la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera para el diagnostico temprano y el tratamiento preventivo de las enfermedades, y el desarrollo de un mecanismo social que se asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservacin de la salud, organizando estos beneficios de tal modo que casa ciudadano se encuentre en condiciones de gozar de su derecho a la salud y a longevidad". (8) Segn Terris ya en 1990 nos dice que la salud pblica "Es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentarla salud y la eficiencia fsica y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, as como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitacin, as como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud"(9) Otros definiciones que encontramos tambin relevantes serian "Es la ciencia y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover y restaurar la salud de los habitantes de una comunidad" dicho por Piedrola Gil en 1991 (10) y otro concepto de salud pblica que tenemos dice que "Es el es fuerzo organizado de la sociedad principalmente a travs de sus institucin es de carcter pblico, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones, por medio de actuaciones de alcance colectivo" dicho por la OPS en el 2002. (11)

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CAPITULO III: EVOLUCIN DEL CONCEPTO MENTAL

SALUD

HISTORIA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES La psiquiatra ha sido la ltima de las especialidades mdicas en ser aceptada como tal. A lo largo de la historia las enfermedades mentales, al igual que el resto de las enfermedades, pero en mayor medida que stas, han sido terreno de la magia y la religin, cuestionndose continuamente su condicin misma de enfermedades, ya sea atribuyndoles un origen diablico, en los tiempos antiguos, o un origen netamente social en la mucho ms reciente antipsiquiatra. EDAD ANTIGUA: Mesopotamia.Los primeros mdicos babilonios: Assipu = 38

consideraban como posesiones demonacas y tratadas con mtodos mgico-religiosos. Egipto.- Antes que los griegos, reconocieron al cerebro como "localizacin de las funciones mentales". Describieron el trastorno emocional, denominado luego como "histeria" por los griegos, atribuyndolo a una mal posicin del tero, por lo cual fumigaban la vagina como tratamiento, con la intencin de devolverlo a su posicin original. Israel.- Los mdicos hebreos imploraban a Dios. Se restringi el campo de los mdicos laicos por considerarlas "enfermedades ocultas". En la Biblia se describe la enfermedad mental de Sal, que termin en su suicidio, y se interpreta como causada por un espritu maligno enviado por Dios. Existen tambin descripciones de probables

excitaciones catatnicas y ataques epilpticos, que son atribuidos a posesiones demonacas. Persia.- La fuente original de la filosofa persa se encuentra en el Zendavesta, uno de cuyos volmenes, el Venidad menciona que hay 99,999 enfermedades, todas causadas por demonios. De hecho, "venidad" significa "la ley contra los demonios". India.- La insistencia del budismo en la supresin del inters hacia el mundo externo, y su direccin hacia el interior del individuo. De hecho, se ha recurrido a la meditacin budista no slo como una forma de psicoterapia para trastornos mentales sino tambin como ayuda para superar las dificultades de la vida diaria. Grecia.Los griegos fueron los primeros en estudiar las 39

"enfermedades mentales" desde el punto de vista cientfico, separando el estudio de la mente de la religin. La medicina griega busc leyes universales que pudieran constituir la base de una ciencia real de la enfermedad, investigando a fondo las leyes que gobiernan las enfermedades y buscando la conexin entre cada parte y el todo, la causa y el efecto. Adems de los tratamientos somticos de la escuela hipocrtica, los griegos emplearon tres tratamientos psicolgicos: induccin del sueo, interpretacin de los sueos (a cargo de sacerdotes) y el dilogo con el paciente. Hipcrates sostuvo que las enfermedades se producan

por un disbalance de los cuatro humores esenciales: flema, bilis amarilla, bilis negra y sangre. Pequeos excesos de estos tres humores y de sangre daban lugar a personalidades flemticas, colricas y sanguneas. Hipcrates ubic en el cerebro la capacidad para pensar, sentir o soar. Fue el primero en proponer que los sueos son expresin de nuestros deseos que acceden hacia el 40

conocimiento cuando se eliminan las demandas de la realidad. Tambin fue el primero en describir y clasificar

racionalmente enfermedades como epilepsia, mana, paranoia, delirio txico, psicosis puerperal, fobias e histeria Roma.- Los romanos siguieron las filosofas griegas estoica y epicrea, que postularon que las pasiones y deseos insatisfechos actan sobre el alma produciendo enfermedades mentales, que pueden controlarse alcanzando un estado mental sin perturbaciones o ataraxia (de donde deriva el trmino atarctico utilizado para los sedantes). Celso.- Enfermedades locales y generales, dentro de estas ltimas incluy las enfermedades mentales, que a su vez las dividi en febriles (delirios) y no febriles (locura). Consider necesario el confinamiento y los procedimientos restrictivos (hambre, cadenas y grillos) para el control de la violencia, recomendando los sustos sbitos como tratamiento. Galeno.- A su muerte comenz la era del oscurantismo religioso medieval. Consider que el cerebro es el centro de

las sensaciones y movimientos, y que el alma es inseparable de los centros nerviosos. Describi dos tipos de almas: animal o racional (en el cerebro) e irracionales (en el corazn e hgado). Dijo que el clima influye en las caractersticas psicolgicas Feudalismo.Europa Occidental.- La edad media signific la gran decadencia intelectual de Occidente. As pues, las enfermedades mentales fueron consideradas como posesiones demonacas, y la demonologa deba estudiar los signos o estigmas de posesin diablica. A partir del siglo XIII se fundaron hospitales con secciones psiquitricas en Francia, Alemania y Suiza. El primer hospital europeo para enfermos mentales se fund en 1409 en Valencia (Espaa). Agustn de Hipona, contribuy con la psicologa al demostrar que la introspeccin es una fuente importante de conocimiento psicolgico, considerndosele como un precursor de la fenomenologa y del psicoanlisis. Imperio rabe.A diferencia de los cristianos, crean que los enfermos mentales no eran posedos por los demonios sino ms bien que tenan cierta inspiracin divina, su trato hospitalario era ms benevolente y amable. Se construyeron hospitales con secciones psiquitricas en Bagdad (750) y El Cairo (873); asilos para insanos en Damasco (800), Alepo (1270) y Granada (1365). 41

Renacimiento.- A la vez que el Renacimiento ofreci la promesa de un nuevo espritu de humanismo y conocimiento, se convirti en uno de los captulos ms nefastos en la historia de la psiquiatra. En 1486, los telogos alemanes Heinrich Kramer y Johann Sprenger, con el apoyo del Papa, publicaron el Malleus maleficarum (El martillo de las brujas), que se uni a la misoginia de la Iglesia y a la idea de otros telogos referente a una conspiracin contra el cristianismo, dando lugar a una cacera de brujas que condujo a la muerte a miles de personas, la gran mayora mujeres. Los autores del Malleus atribuyeron la causa de todas las enfermedades mentales al demonio, negando cualquier explicacin natural de las mismas, destruyendo as toda la herencia cientfica de la poca clsica. El "tratamiento" prescrito para la enfermedad mental fue la tortura, an si se llegaba a la muerte, y la cremacin como un acto de piedad, para "liberar el alma" del desdichado. Paracelso (1493-1541). Consider que la enfermedad mental es una enfermedad espiritual debida a cambios insalubres. Pensando en la temperatura como agente causal de la mana, recomendaba la amputacin de los dedos para que entre "aire fresco". Fue el primero en sugerir un origen sexual en la histeria. SIGLO XVIII.- La abundancia de datos mdicos y cientficos conseguidos era tan abrumadora que se hizo 42

necesaria su sntesis y sistematizacin. Aunque los "enfermos mentales" ya no eran quemados en la hoguera, su suerte era an lamentable durante la Ilustracin. Si no eran internados en los hospitales, vagaban solitarios, siendo objeto de desprecios, burlas y maltratos. En 1656, un edicto en Francia estableci asilos para insanos, cuyos directores estaban autorizados para detener personas indefinidamente, y en los cuales se lleg a encerrar enfermos mentales junto con indigentes, hurfanos, crnicos. En Londres, los enfermos mentales eran recluidos en el Hospital de Bethlehem (Bedlam), donde los que sobrevivan a las deplorables condiciones, la abominable comida, el aislamiento, la oscuridad y la brutalidad de los guardianes, deban soportar los tratamientos: emticos (vmitos), purgantes, sangras y torturas. El Bedlam se convirti adems en lugar de espectculo dominical para los londinenses, que pagaban su entrada para observar a los internos tras las rejas de hierro. Similar situacin se daba en la Salptrire y Bictre (Pars), el Saint Luke's Hospital (Londres), el Pennsylvania Hospital (Filadelfia), el Hospital para Dementes (Mosc) y el Narrenthurm (Viena). Sauvages (1706-1767). Dividi las enfermedades conocidas en clases, rdenes, gneros, especies y variedades. prostitutas, homosexuales, ancianos y enfermos 43

Cullen (1710-1790). Public otra clasificacin de enfermedades, de acuerdo con sus sntomas, mtodos diagnsticos y tratamiento. Battie (1703-1776). En su obra Tratado de la locura (1758), describi dos tipos de locura: endgenas (origen interno) y exgenas (origen externo). Pinel (1745-1826). La contribucin fundamental del mdico y reformador francs Philippe Pinel fue cambiar la actitud de la sociedad hacia los enfermos mentales para que sean considerados como seres humanos merecedores de un tratamiento mdico. A cargo de la Bictre, liber a los pacientes de sus cadenas en 1793; dos aos despus hizo lo mismo en la Salptrire. Pinel llam a su labor "tratamiento moral", y muchos de sus principios conservan su valor hasta hoy. En su obra Tratado de la insana (1801), clasific las enfermedades mentales en cuatro tipos: mana, melancola, idiocia y demencia, explicando su origen por la herencia y las influencias ambientales. Gall (1758-1828). crey que la personalidad estaba determinada por reas especficas del cerebro, que podan "mapearse" por la palpacin de la superficie del crneo. Si bien su teora cay en descrdito, condujo a avances en la neurologa. Mesmer (1734-1815). Sostuvo la existencia de un "fluido continuo y universalmente distribuido" que influye sobre los cuerpos, al que llam "magnetismo animal", y que 44

supuestamente usaba para sus curaciones, generalmente en

mujeres histricas. Esquirol (1782-1840). Discpulo de Pinel y considerado como el "padre de la psiquiatra", consideraba al asilo como el arma ms poderosa contra la enfermedad mental. Charcot (1825-1893). Diferenci entre las pacientes con lesiones orgnicas y aqullas cuyos sntomas eran de origen psicolgico o "histrico". Fue el primero en estudiar la funcin del trauma psicolgico en el origen de la histeria, suponiendo que los recuerdos traumticos se almacenan en el inconsciente, separados de la conciencia, y dan lugar a los sntomas fsicos. James Cowles Pritchard (1786-1848), ingls, dijo que la actitud antisocial es una forma de enfermedad mental, describiendo lo que luego se denomin psicopata. TEORIA DE LA DEGENERACIN.Morel (1809-1873). En su Tratado de enfermedades mentales (1860), postul que algunas enfermedades mentales podan heredarse de padres con afecciones similares y que la predisposicin poda sufrir una activacin lenta hasta convertirse en una enfermedad debido a transmisin vertical repetida o bien a una activacin repentina por eventos externos como traumas sociales, alcoholismo o infecciones. Introdujo la denominacin de "demencia precoz" para referirse a la actual esquizofrenia. Richard von Krafft-Ebing (1840-1902), alemn, en su obra Psicopata sexual (1886) describi varios casos de 45

perversiones sexuales y los atribuy a degeneracin, siendo considerado como el fundador de la sexologa; Cesare Lombroso (1836-1909), italiano, autor de El hombre delincuente (1876) y La mujer delincuente (1893), donde sostuvo que la criminalidad representa un fenmeno biolgico producto de la degeneracin, identificable a partir de la fisonoma, induciendo la creacin de una escuela de antropologa criminal, de donde se desarroll la criminologa. SIGLO XX.Se desarrollaron clasificaciones internacionales, 46

diferentes psicoterapias y la aparicin de la psicofarmacologa. Kraepelin (1856-1926). Elabor un sistema de psiquiatra descriptiva que todava se emplea para clasificar los trastornos mentales de acuerdo a la conducta que presentan los pacientes y a la evolucin del cuadro clnico. Bleuler (1857-1939). En su libro Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias (1911), afirm que, como no todos los casos de demencia precoz evolucionan hacia la demencia, era ms apropiado usar el trmino "esquizofrenia". Jaspers (1883-1969). En su Sicopatologa general realiza un estudio fenomenolgico exhaustivo de la mente humana. Influy notablemente en la sicopatologa y en la

psicoterapia en general. Kretschmer (1888-1964). Describi dos tipos corporales: leptosmico y pcnico, los cuales vincul con la esquizofrenia y la psicosis maniaco-depresiva, respectivamente.

Meyer (1866-1950). Desarroll un concepto psicobiolgico de la psiquiatra, que integraba aspectos biolgicos y psicolgicos en la gnesis y tratamiento de los trastornos mentales. Autor de Psicobiologa: una ciencia del hombre (1957). Schneider (1887-1967). Autor de Sicopatologa clnica (1959), implement los enfoques descriptivo y fenomenolgico de Kraepelin y Jaspers, respectivamente. Dividi los sntomas de la esquizofrenia en primarios (conocidos ahora como schneiderianos) y secundarios. 47

CAPITULO

IV:

LA

SALUD

MENTAL

COMO

PARTE

INTEGRAL DE LA SALUD
Muchos expertos consideran a la salud mental como un continuum, es decir,como pensamos,como actuamos y como percibimos la vida segn el estandar social es lo que es la salud mental de un individuo puede tener diferentes y mltiples valores. El bienestar mental, por ejemplo, es visto como aquel atributo positivo por el que una persona puede alcanzar los niveles correspondientes de salud mental que resultan en la capacidad de vivir en plenitud y con creatividad, adems de poseer una evidente flexibilidad que le permite afrontar dificultades, fracasos y los retos inevitables que plantea la vida. Muchos sistemas teraputicos y libros de auto-ayuda ofrecen mtodos, filosofas, estrategias y tcnicas con el fin de estimular el desarrollo del bienestar mental en personas sanas. La psicologa positiva tiene un gran campo en esta materia. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, la salud mental puede definirse de la siguiente manera:
"La salud mental ha sido definida de mltiples formas por estudiosos de diferentes culturas. Los conceptos de salud mental incluyen el bienestar subjetivo, la autosuficiencia perseguida, la autonoma, la competitividad, la dependencia intergeneracional y la auto actualizacin del propio intelecto y potencial emocional, entre otros. Desde una perspectiva cultural, es casi imposible definir la salud mental de manera comprensible. Sin embargo, algunas veces se utiliza una definicin amplia y los profesionales generalmente estn de acuerdo en decir que la salud mental es un concepto ms complejo que decir simplemente que se trata de la carencia de un desorden mental"
1

Dice adems la OMS que el aspecto de la salud mental es una materia de vital importancia en todo el mundo pues tiene que ver con el bienestar de la persona, de las sociedades y de las naciones y que slo una pequea minora de los 450 millones de personas que sufren de desrdenes mentales o del comportamiento reciben en efecto un tratamiento. Concluye la organizacin que los desrdenes mentales son producto de una compleja interaccin entre factores biolgicos, psicolgicos y sociales.
2

El tema de la salud mental, adems, no concierne slo a los aspectos de atencin posterior al surgimiento de desordenes mentales evidentes, sino que corresponde adems al terreno de la prevencin de los mismos con la promocin de un ambiente socio-cultural determinado por aspectos como la autoestima, las relaciones interpersonales y otros elementos que deben venir ya desde la educacin ms primaria de la niez y de la juventud. Esta preocupacin no slo concierne a los expertos, sino que forma parte de las responsabilidades de gobierno de una nacin, de la formacin en el ncleo familiar, de un ambiente de convivencia sana en el vecindario, de la responsabilidad asumida por los medios de comunicacin y de la consciente gua hacia una salud mental en la escuela y en los espacios de trabajo y estudio en general La salud mental abarca una amplia gama de actividades directa o indirectamente relacionadas con el componente de bienestar mental incluido en la definicin de salud que da la OMS: un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Est relacionada con la promocin del bienestar, la prevencin de trastornos mentales y el tratamiento y rehabilitacin de las personas afectadas por dichos trastornos.

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CONCLUSIONES
Como se

BIBLIOGRAFA

STAMPAR, Andrija. Carta Funcional de la OMS, fragmento. 7 de abril de 1946.

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