AUREA APARECIDA ELEUTERIO PASCALICCHIO

A Questo Ambiental e a Sade sob a tica da Sociodiversidade. Estudo do Caso de So Sebastio, So Paulo

SO PAULO - 1994

AUREA APARECIDA ELEUTERIO PASCALICCHIO

A QUESTO AMBIENTAL E A SADE SOB A TICA DA SOCIODIVERSIDADE. ESTUDO DO CASO DE SO SEBASTIO, SO PAULO.

Dissertao apresentada ao Programa de Cincia Ambiental da Universidade de So Paulo como requisito parcial obteno do ttulo de Mestre.

PROF. DR. ARISTIDES ALMEIDA ROCHA

So Paulo - 1994

Para Louis Blanc, anarquista utpico e romntico Paris - 1848

Aos meus filhos, Daniel e Flvia

Vivemos o bastante para ser uma poca sem ordem Na qual todas as mentes esto confusas No se pode suportar a idia de juntar-se loucura, Mas aquele que no o fez Tambm no participar dos despojos, E acabar morrendo de fome. Sim, meu Deus: o errado est errado. Felizes so aqueles que esquecem Mais felizes ainda so os que lembram e que tm uma profunda introspeco.

Trecho do Baghavad Gita

RESUMO

O modo particular de apreenso do mundo e as prticas diversificadas relativas a vrios grupos sociais devem ser considerados no planejamento e na execuo de programas ambientais e de sade. Por meio do estudo de caso do Municpio de So Sebastio, buscou-se expressividade das questes ambientais na poltica pblica de sade. A formao de um quadro referencial, a partir de dados da pesquisa, focalizou a participao do governo estadual (especificamente na gesto 86-90), dos municpios e da percepo que a populao tem dos servios de sade. A percepo dos gerentes do sistema pblico, associada a documentos oficiais e observao, foi documentada atravs de 29 histrias de vida e 819 questionrios estruturados, de 2 regies de sade, com amostragem de 6 municpios. A populao indgena aparece como alteridade radical nesse processo. A percepo dos mdicos de So Sebastio foi pesquisada atravs de 19 questionrios estruturados (a amostra representa 55% do universo). Os questionamentos que compem o mapa terico, como pano de fundo desta dissertao, situam-se no papel desempenhado pela cultura nas polticas pblicas de sade, na crise mundial dos anos 90 e na crise dos paradigmas da cincia. A cincia ambiental aparece em lugar de destaque no cerne da discusso paradigmtica, e suas dvidas epistemolgicas tm afinidade com o cenrio de discusso conceitual na epidemiologia. As questes da tica so centrais, e o reflexo desse panorama, que traa o diagnstico de sade de uma populao, o locus privilegiado, palco dessa realidade cotidiana. A pretenso deste trabalho a de evidenciar a importncia do trabalho interdisciplinar, a valorizao da diversidade cultural, a participao democrtica nas decises e o reconhecimento da relatividade do saber.

NDICE Resumo ndice I. INTRODUO 1. A hiptese 2. A justificativa II. REFERENCIAL METODOLGICO 1. Critrios adotados 2. Metodologia para investigao sobre Sade e Desigualdade 3. Planejamento e polticas de sade 4. Material e mtodos III. A PROBLEMTICA ENVOLVIDA 1. Natureza e cultura 1.1. A discusso do Homem X Natureza 2. Natureza e sociedade 2.1. Medicina como cincia 2.2. O imaginrio contemporneo 3. Cultura 005 006 008 013 014 025 025 031 032 033 035 035 037 043 046 049 054

3.1. O contraste cultural: comparao entre alguns pases 057 4. O subjetivo na natureza e na cultura 060 5. Epidemiologia 5.1. O conceito de complexidade: necessidade e possibilidade de reduo 5.2. A importncia do subjetivo 5.3. As razes de quantificao da Epidemiologia atual 5.4. Metodologia para investigao de sade e desigualdade 5.5. Histrico 5.6. A transio dos fatores de risco para a Epidemiologia 5.7. Etapas da Epidemiologia 085 087 088 089 075 080 083 069

IV. RESULTADOS DA DISCUSSO 1. Poltica de sade a nvel estadual 2. Municipalizao da Sade no Estado de So Paulo 3. A sade no Municpio de So Sebastio 4. Os guaranis 4.1. A terra Guarani e a Serra do Mar 5. Anlise de projetos de assistncia sade das comunidades indgenas no Estado de So Paulo,

095 095 103 104 115 116

desenvolvidos por entidades diversas, nos ltimos dez anos 128 6. A assistncia em sade da Fundao Nacional do ndio em So Paulo 7. A experincia no atendimento clnico na rea de Silveiras, em So Sebastio V. CONCLUSO 1. O imaginrio social 2. "Necessidade da populao" X requisitos de modelo de sade mais democrtico 3. Banlieue do mundo desenvolvido 4. O acesso ao sistema 5. Sade como direito de cidadania e como dever do Estado VI. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS VII. ANEXOS ANEXO 1 Municipalizao da Sade no Estado de So Paulo ANEXO 2 Tabelas, mapas e grficos ANEXO 3 Os mdicos de So Sebastio e sua percepo do atendimento ao ndio 259 241 142 151 154 156 160 162 164 167 200 201 133

I.

INTRODUO

"Tout groupe socioculturel a sa manire especifique d'apprhender et d'expliquer les notions de sant et de maladie que depend troitement de sa reprsentation du monde, de la vie et de la mort, de son systme de croyances et de valeurs, de son rapport l'environment, de son universe relationnel. On ne peut comprendre des attitudes et des comportements caractriss de normaux ou de pathologiques dans une socite en faisant abstaction de ces donnes. L'exprience de la maladie, les interprtations qui en sont fournies, les methodes de sa prise en charge se refrent un certain systme symbolique et doivent tre analyses dans le cadre de de ce systme. Les notions de sant et de maladie ne sont pas des entits dfinies une fois pour toutes, immanentes travers le temps, mais des concepts dynamiquess que se trasnforment au fur et mesure des changements que affectent les strutures sociales et les mentalits1" (Todo grupo scio-cultural tem sua maneira especfica de captar e explicar as noes de sade e doena que depende estreitamente de sua representao do mundo, da vida e da morte, de seu sistema de crenas e valores, de sua relao com o meio ambiente, de seu universo relacional. No possvel compreender atitudes e comportamentos considerados normais ou patolgicos em uma sociedade, abstraindo-se desses problemas. A experincia da doena, as respectivas interpretaes que so fornecidas, os mtodos assumidos, referem-se a um certo sistema simblico e devem ser analisados dentro do quadro desse sistema. As noes de sade e doena no so entidades definidas de uma vez por todas, imanentes atravs do tempo, porm conceitos dinmicos que se transformam medida que as mudanas afetam as estruturas sociais e as mentalidades). bastante conhecido e tem sido significativamente incrementado o desenvolvimento de reas especficas da medicina relacionadas com o meio ambiente, como por exemplo: a sade nos ambientes de trabalho, poluio ambiental em regies metropolitanas, segurana de substncias qumicas, ecotoxologia, toxicologia de alimentos, qualidade de gua, servios de saneamento, violncia no trnsito, ecologia humana e sade ambiental.

1Sossie ANDEZIAN, Nouvelles Reprsentations de La Sant et de La Maladie: La Dialectique entre traditions et Modernit.p.429.

Segundo relatrios da OMS2, cerca de 75% das 49 milhes de pessoas que morrem todos os anos so vtimas de doenas relacionadas s questes ambientais ou a estilos de vida. Constatam tambm que mais de 2 bilhes de pessoas vivem em ambientes prejudiciais sade. Nos pases em desenvolvimento, a misria, moradias insalubres, super-populao e falta de saneamento so os grandes causadores de doenas. No caso de doenas especficas, s os problemas gastro-intestinais por contaminao de gua e alimentos matam 3 milhes de crianas por ano, e os altos nveis de poluio do ar atingem 1 bilho de pessoas. Hiroshi Nakajima, diretor-geral da OMS, afirma que " vital que a cpula da Terra relacione sade e meio ambiente". O modo particular de apreenso do mundo e as prticas diversificadas relativas a vrios grupos sociais devem se considerados no planejamento e na execuo de programas ambientais e de sade. Como explica Kursanov3, o particular e o singular levam em si o geral, que constitui sua essncia, a lei de sua vida e de seu desenvolvimento. "... O universal no existe por si s, isolado do restante (...). Isto quer dizer que um ou outro objeto adquire uma forma concreta de existncia na dependncia do processo a cujo movimento encontra-se vinculado. A coisa singular deve sua forma concreta de existncia ao sistema de nexos estabelecidos regularmente, dentro dos quais surgiu e existe em sua determinao qualitativa". A sade pblica procura instrumentalizar a defesa da vida. As aes de sade sofrem presses de vrias direes, sendo que sua forma de interveno, quase que compulsria, d-se sobre o meio ambiente, cidades, fbricas, drogas qumicas, alimentos, gua (Gasto Wagner). Atua ao garantir o direito do cidado sade e em seu "modus vivendi". O desenvolvimento, selvagem e predatrio, contraditrio nos gastos com sade de consumidores e trabalhadores e no leva em conta as geraes futuras. "Tais esforos partem da convico de que a cultura econmica e social prevalecente, rege-se pela confiana "cega" na tecnologia, na vida do crescimento sem limites, despreocupada com o momento do esgotamento dos recursos naturais. Defendem a necessidade de uma nova cultura do desenvolvimento, apoiada nas relaes interdisciplinares da biologia e da
2Relatrio da Organizao Mundial de Sade, contribuio ECO-92, coordenado por Dra. Simone Veil, intitulado "Nosso planeta, nossa sade". 270p. 3KURSANOV, citado por Breilh, 1 Congresso de Epidemiologia, Campinas, 2 a 6 de setembro, 1990

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termodinmica, entre si e com a economia e a vida social. Na proposta ambientalista de desenvolvimento, ao menos em algumas vertentes, a cincia e a tecnologia continuaro tendo um papel primordial, porm sem o objetivo de perpetuar o desperdcio dos recursos naturais e da agresso ao ambiente e feita a negao do mito da industrializao e da sociedade consumista"4. A vida simultaneamente biolgica e social, portanto integrada e no fragmentria. Pensar sobre a sade e a doena, ampliando para questes sociais, significa lidar com elementos essenciais - aminocidos da reproduo da vida. Lovelock e Margulis, na Hiptese Gaia5, puderam desenvolver uma concepo de educao, trabalho e sade articulada em um amplo conceito VIDA - na procura da costura epistemolgica entre sociedade e natureza. Rene Lemarchand6 observa que: "A dez anos do fim do 2 milnio os espaos geopolticos do Terceiro Mundo so mais do que nunca dominados por crises, cuja intensidade aumenta no ritmo do crescimento das desigualdades entre etnias e religies cujas ramificaes no cessam de contaminar as relaes entre Estados". Michel Foucher7 considera que "a transio histrica atual indica que a geopoltica dos anos 90 ser 'plural' ". "... a tendncia formao de grupos regionais ..." e "j que so as palavras e as imagens que unem as populaes do arquiplago mundial, que ningum fique surpreso se o aspecto cultural se tornar o campo do confronto mais importante, ainda que sua traduo poltica adote formas variadas: reafirmao nacional, concentrao sobre microidentidades ou valorizao das fronteiras econmicas e das frentes culturais". Refere ainda que "as transies histricas so propcias para a elaborao de novas vises de mundo. Os mapas e opinies dos 'Sherpas'8

4Marlia Bernardes MARQUES, Cincia, tecnologia, sade e desenvolvimento sustentado. p.93. 5 James LOVELOCK, Gaia e um modelo para a dinmica planetria e celular,; e Lynn MAGULIS, Os primrdios da vida. Os micrbios tm prioridade, citados por William Irwin THOMPSON na Hiptese Gaia, Uma teoria do conhecimento (Parte I -A biologia uma teoria do conhecimento, p.77 - LOVELOCK - e p. 91 - MARGULIS), e Gaia e a poltica da vida. Um programa para os anos 90?, p. 159. 6Rene LEMARCHAND, Fim da guerra fria reabre lutas tnicas. Questes regionais e locais substituem blocos mundiais na relao entre pases. World Media - n 04 - Dez.1990 - Universidade da Flrida, EUA. 7Editorial: Nasce o mundo plural - World Media - Liberation Developpement Especial 2 - Dez.1990. 8Sherpas so conselheiros dos chefes de estado e governos dos grandes pases e especialistas em relaes internacionais.

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expressam uma surpreendente diversidade de representaes para o mundo dos anos 90". Prof. Ivanov9 demonstrou que, na histria russa, os "loucos santos" (mstica messinica), e depois os intelectuais, tiveram papel de oposio ao poder poltico: "Diferentemente de outras culturas, os intelectuais russos formaram uma categoria com encargo social - a 'intelligentsia' - , vnculos religiosos e antiestatais definidos. Esse papel foi feito pelos anarquistas e principalmente pelos pensadores religiosos, como Fiodorov". No mesmo forum de discusses, o Professor Lambert, da Unicamp, atribuiu o papel de intelectuais anrquicos no Brasil aos ndios. "So eles que, tal como os 'loucos santos' russos, lutam para afirmar sua lngua, combatem o Estado e criticam a cincia". Ivanov disse que " preciso manter as vises de mundo das minorias para que possamos viver". Afirmou que lnguas indgenas norte-americanas que estuda no momento - esto desaparecendo e os comportamentos se unificando. Outros indicadores da atualidade e pertinncia do tema diversidade cultural so a edio do caderno Mais de 12 de abril de 1992, do Jornal Folha de So Paulo, o editorial do mesmo jornal de junho de 1992, em que o Professor Pedro Maligo faz uma interessante relao entre diversidade cultural e a diviso da terra em "mundos", e a exposio "ndios no Brasil: Alteridade, Diversidade e Dilogo Cultural" promovida pela Secretaria Municipal de Cultura de So Paulo na Bienal, Parque do Ibirapuera, de 14 de junho a 27 de julho de 1992. Uma das populaes que pode evidenciar esta diferena a populao indgena da rea de Silveiras no municpio de So Sebastio. A partir da percepo dos mdicos e gerentes dos servios de sade, poderia ser analisada a relao cultura e ambiente. De acordo com Terris, Possas, Loureiro, Castellanos e Breilh10, a contribuio da epidemiologia e do planejamento em sade, tendo em vista suas funes, seria:
9Intelectual sovitico, professor titular de Histria e Teoria da Cultura na Universidade de Moscou. Debate no Auditrio da Folha - setembro 90 - Relaes dos Intelectuais e Artistas na Poltica na Histria Russa. 101 Congresso Brasileiro de Epidemiologia, Campinas, 2 a 6 de setembro, 1990: Milton TERRIS, New perspectives in Epidemiology and Public Health, p. 253-263. Cristina POSSAS, Perspectivas para a Cincia Epidemiolgica na abordagem interdisciplinar. Sebastio LOUREIRO, Brasil, Desigualdade Social, Doena e Morte. Pedro Luis CASTELLANOS, Avances Metodologicos en Epidemiologia. Jaime BREILH, La epidemiologia entre fuegos.

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1. Buscar o agente, o hospedeiro e os fatores ambientais que afetam a sade para, segundo bases cientficas, atuar na preveno da doena e seus agravos, incrementando a sade. 2. Determinar a importncia relativa das causas das doenas para o estabelecimento de prioridades na pesquisa e ao. 3. Identificar as parcelas da populao que tm maior risco de causas especficas de doena para direcionar mais adequadamente as aes em sade. 4. Avaliar os programas de sade e servios que promovem sade na populao. Neste estudo, a definio do Prof. Milton Terris11 utilizada como conceito de sade pblica: "Public health is the science and the act of preventing illness and disability, prolonging life, and promoting physical and mental health and efficiency through organized community efforts for the sanitation of the environment, the control of infectious and noninfectious diseases as well as injuries. The education of the individual in principles of personal hygiene, the organization of services for the diagnosis and treatment of disease and for rehabilitation, and the development of the social machinery which will ensure to every individual in the community a standard of living adequate for the maintenance of health"(1,2) (Sade pblica a cincia e o ato de prevenir doenas e incapacidades, prolongando a vida, e propiciando sade fsica e mental e eficincia atravs de esforos comunitrios organizados para o saneamento do meio ambiente, o controle de doenas infecciosas e noinfecciosas, bem como traumatismos. A educao do indivduo no que se refere a princpios de higiene pessoal, a organizao de servios para o diagnstico e tratamento de doenas e para a reabilitao, e o desenvolvimento do mecanismo social que r assegurar a cada indivduo na comunidade um padro de vida adequado conservao da sade). "The concept of public health, on the other hand, is that of a major governmental and social activity, multidisciplinary in nature, and extending into almost all aspects of society. Here the key word is 'health', not medicine; the universe of concern is the health of the public, not the discipline of medicine" (O
11Milton TERRIS, Epidemioogy and the Public Health Movement, J. Public Health Pol 8, 1987, p. 315-29 (1a. parte). Milton TERRIS, Editorial, The Distinction between Public Health and Community / Social / Preventive Medicine, J. Public Health Pol 6, 1985, p. 435-39 (2a parte).

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conceito de sade pblica, por outro lado, o de uma prioritria atividade social e governamental, multidisciplinria por natureza, atingindo quase todos os aspectos da sociedade. Aqui a palavra-chave "sade", no medicina). A recomendao principal do relatrio12 encaminhado ECO-92, propondo diretrizes mundiais em sade ambiental, que "a cincia j sabe como acabar com as chamadas doenas da pobreza, mas falta deciso poltica para fazer da sude uma questo prioritria".

1. A hiptese A sociodiversidade no planejamento de polticas pblicas de sade ambiental no considerada. A percepo dessa diferena fundamental no referente conceitual Homem X Natureza. A cincia ocidental tem apresentado mais perguntas do que respostas em relao sade ambiental, sobretudo nos pases de 3 mundo. Nestes novos problemas colocados, as classes populares dos pases em desenvolvimento, ou mesmo os ndios, tm adotado solues geralmente a nvel do "imaginrio", no porque sejam mais eficazes, pois atuam e so vividas na realidade, dando, enfim, coerncia ao pensamento dos homens. "O discurso ambiental desde seus primrdios freqenta o campo da filosofia do conhecimento e da metodologia de investigao cientfica" 13. Durante recente congresso nacional14 a questo da Biodiversidade foi amplamente discutida. A sociodiversidade foi considerada tema-chave abordado direta e indiretamente por vrios conferencistas desta discusso em defesa da biodiversidade. Sua importncia estabelecida mediante a possibilidade de convivncia de diversas culturas, que aparentemente podem ser at antagnicas dentro de uma mesma realidade, como no caso do Brasil. As culturas caiaras, indgenas e a introduzida pelos colonizadores, fermentadas pela dinmica da incorporao tecnolgica e a premncia de questes cotidianas emergentes, vm reorientando novas posturas ticas. Convm destacar o valor de uma palestra, que aborda a

sociodiversidade, apresentada pelo Prof. Pierre Dansereau da Universidade de Quebec, na qual "defende que no planejamento ambiental necessrio ter uma
12Conferncia internacional sobre sade ambiental - abril 1992 - Fundao Osvaldo Cruz. 13Jos Maria SEFF, HENRIQUE e MONTES, - A questo ambiental e a problemtica interdisciplinria.p.2. 142 Congresso Nacional sobre essncias nativas - 29 de maro 1992, So Paulo.

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viso ampla de todos os valores culturais a serem considerados, e levar em conta o que representam para cada uma das comunidades, os elementos da biodiversidade" 15 O planejamento, como instrumento de interveno do Estado na realidade espacial de um territrio, vem assumindo um carter mais amplo no Brasil, com a incorporao da temtica ambiental. As intervenes iniciais sobre fatores ambientais, envolvendo aes pontuais e inditas que comprometem atividades econmicas, passam a ser feitas mais sistematicamente. Esta sistematizao acontece na medida em que os problemas se avolumam com a intensa urbanizao e desenvolvimento industrial. 2. A justificativa A partir da identificao da diversidade cultural possvel enriquecer a metodologia disponvel para polticas pblicas de sade e, portanto, torn-la mais efetiva e eficiente. A meta seria poder recolocar a humanidade como parte integrante da natureza, dependente desta para sua sobrevivncia e ultrapassando a viso dominadora presente em vrias sociedades, o que concepo muito freqente. Esta premissa nos leva a discutir o tipo de vida que desejamos e significa romper com a viso moderna do domnio do homem sobre a natureza (sculo XIX). Se "o homem pertence natureza", todas as cincias que o tm, direta ou indiretamente como objeto/sujeito de estudo (cincias humanas), passam a interrelacionar-se com as cincias que estudam os demais integrantes do ecossistema, as cincias exatas e as biolgicas. O comportamento destrutivo do homem no indito ao longo da histria, mas a "escala de ao predatria" atual desemboca na conscincia e na crise ecolgica sem precedentes. Neste panorama surgem movimentos vindos de vrias direes, apontando para um novo sistema de valores sustentado pelo equilbrio ecolgico e pela justia social. A gravidade desta situao constatada e o interesse que desperta nas vrias reas de conhecimento indicam a pertinncia de uma abordagem mais ampla. As atividades da prtica clnica encaminharam-se no sentido de perceber as diferentes representaes de sade e doena para indivduos e
15Conforme citado pelo Prof. Joo Guillaumon, organizador do encontro em seu informativo.

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populaes (migrantes, moradores da periferia de So Paulo, favelados, cortiados, aidticos, deficientes fsicos, nefropatas, diabticos, ndios do Estado de So Paulo, do Parque Nacional do Xingu, em Rondnia, ou ainda os Yanomami em Roraima). A questo indgena tem relevncia histrica, social e cultural. Os conflitos gerados pela posse da terra, o contato com frentes de colonizao e a explorao de recursos naturais causam problemas tais como destruio de ecossistemas vitais, desagregao social, alcoolismo e epidemias que dizimam as populaes indgenas, levando at ao risco de sua extino. Neste cenrio surge a questo da sade indgena pela multiplicidade, os aspectos envolvidos e a complexidade das solues exigidas: 1) O processo de contato com a civilizao como determinante de primeira grandeza no quadro da sade. 2) As diferenas de resistncia imunolgica combinadas com suas diferenas de comportamento frente s doenas de modo geral. 3) As profundas diferenas culturais entre as comunidades indgenas e a "civilizao ocidental", quais sejam: hbitos corporais, alimentares, de higiene, etc. concepo de sade interpretao e comportamento face s doenas concepo, metodologia, tcnica e prtica de cura que estas populaes utilizam desde tempos imemoriais. A Poltica Nacional de Sade reconheceu em tese a importncia do tema especfico da "Proteo Sade do ndio" atravs da realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade em Braslia, novembro de 1986. No ano de 1993 houve o "Ano Internacional das Populaes Indgenas". A Organizao Mundial de Sade entende a sade como um completo estado de bem-estar fsico, mental e social, no apenas a ausncia de doena. No caso da sade indgena, este conceito implica considerar que16: 1) a sade das naes indgenas seja determinada em um espao e tempo histrico e na particularidade de seu contato com a sociedade nacional pela forma de ocupao de seu territrio e adjacncias;
16VIII Conferncia Nacional da Sude. Tema especfico.

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2) sejam assegurados e garantidos a autonomia, a posse e o uso exclusivo pelas naes indgenas dos recursos naturais do solo e subsolo de acordo com as necessidades e especificidade etnoculturais de cada nao, bem como a integridade de seus ecossistemas especficos; 3) a cidadania plena, ao assegurar todos os direitos constitucionais, seja reconhecida como determinante do estado de sade; 4) seja dever do Estado o acesso das naes indgenas s aes e servios de sade, bem como sua participao na organizao, gesto e controle dos mesmos, respeitadas as especificidades etnoculturais e de localizao geogrfica. A falta de acesso aos servios de sade pode acontecer tambm atravs das instituies governamentais, como se percebe neste trecho: "No campo da sade, a partir da universalizao do atendimento, segundo preceitos legais vigentes, toda a populao brasileira deve estar coberta. Sabemos, no entanto, que muitos esto margem do processo, deixando de usufruir seus direitos constitucionais17". O campo das relaes entre as populaes indgenas e a sociedade envolvente, bem como sua relao com o sistema pblico e oficial de sade, trata de um momento de alteridade extrema em que as diferenas culturais encontram-se evidenciadas pela radicalidade. Trata-se de um processo de investigao qualitativa das condies de sade das minorias, na tentativa de incorporao da varivel cultura na metodologia utilizada na epidemiologia e planejamento em sade. As atividades tericas desenvolvidas so adscritas ao estudo e reflexo de (1) modelos de desenvolvimento compatveis com a preservao do meio ambiente e cultura da populao envolvida; (2) modelos alternativos de sade segundo outras concepes do processo de sade e doena. O Comit Internacional "500 anos de Resistncia" declara que: "Os povos indgenas desde tempos imemoriais vinham conseguindo viver harmoniosamente com a natureza e que esse processo foi interrompido na Amrica pela Invaso Europia em 1492, que deixou como saldo, alm do
17Comisso Especial da Seguridade Social - Decreto 97947 - 11.07.89. Trecho da proposta oramentria de nov. 89 (Ministrio da Sade + Ministrio de Previdncia e Assistncia Social + Ministrio do Interior + Ministrio da Educao + Ministrio do trabalho + Ministrio da Fazenda).

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genocdio, uma srie de violncias contra os direitos e as culturas indgenas18": Tambm denuncia problemas de posse da terra e violao do direito de cada povo auto-determinao, com crticas agresso ao meio ambiente e forma predatria do desenvolvimento econmico: "1) Que os estados reconheam todas as naes e povos indgenas, seus direitos territoriais, culturais, polticos, sociais e econmicos. 2) Que se exija dos governos da Europa e da Amrica a devoluo aos povos indgenas de todos os recursos subtrados durante as colnias e depois, e no atual perodo neocolonial, e tambm a devoluo, para administrao e custdia dos prprios ndios, dos stios sagrados e religiosos e outros lugares fundamentais para os povos indgenas. 3) Que se respeitem, se fomentem e se fortaleam os sistemas econmicos, polticos, culturais, sociais e de produo dos diferentes povos indgenas, dado que tais sistemas tradicionais oferecem ao mundo modelos alternativos de desenvolvimento autenticamente sustentados. 4) Que os governos reconheam as formas de organizao tradicional dos povos indgenas, como a valorizao dos sistemas democrticos desses povos, diferentes dos existentes no Ocidente. Isto tambm inclui o respeito aos sistemas jurdicos e de direitos dos povos indgenas. 5) Que as Naes Unidas, por meio da conferncia Rio-92, aprove um fundo econmico, para que os povos indgenas promovam seu desenvolivmento auto-sustentado de cada povo e possam recuperar e remediar suas privaes atuais. Tal fundo dever ser controlado pelos povos indgenas e suas organizaes representativas. 6) Que se inste os governos dos pases industrializados a pagar preos justos e preferenciais aos produtos comercializados por povos indgenas. 7) Que a conferncia Rio-92 exija dos estados a ratificao da conveno 169 da Organizao Internacional do Trabalho (OIT). 8) Que se exija dos governos a reviso e abolio de todas as leis discriminatrias, de corte racista, sobre os recursos naturais, tais
18Encontro "Razes do Futuro", Paris, dezembro de 1991, preparatrio para a Conferncia Rio-92.

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como minerao, bosques, guas, faunas, parques nacionais e outros, que lesam a integridade dos povos e que impedem os ndios de desfrutarem de suas plenas relaes com a me terra. 9) Finalmente, que se exija dos governos a adoo de polticas de cooperao em diferentes campos (econmico, tecnolgico, educativo e outros) com os povos indgenas, em lugar das atuais polticas de confrontao". O projeto de pesquisa que aceita como pressuposto bsico o direito diferena entre as pessoas, e que de tal forma pode coletivizar este conceito a partir de anlises crticas, est diretamente engajado num processo de transformao da sociedade. o reconhecimento da diversidade ecolgica, biolgica, cultural... em uma perspectiva sistmica, holstica, histrica e democrtica. Segundo observa San Martin Hernan19: "O nico mrito que eu encontro na definio de sade que formula a OMS o de expressar esta relao de tipo ecolgico-social. "Se deixssemos fora do processo de produo da sade-doena o intercmbio ecolgico, que geral e iniludvel para todos os seres vivos, no haveria uma explicao racional e concreta para a alterao orgnica que finalmente produz essa variabilidade quase permanente e dialtica que os estados de sade-doena; o que sucedeu historicamente que o social, o cultural e o econmico se misturaram direta e intimamente com o ecolgico. Tem razo Breilh20 quando insiste em que a epidemiologia deve ser social, porque evidentemente o social, o cultural e o econmico so a fonte de origem das cadeias de causalidade que conduzem sade ou doena atravs de uma contradio dialtica, porque so os mesmos fatores os que ao final atuam para produzir uma ou outra, como sucede, por exemplo, com a alimentao ou o trabalho, que so fatores de sade ou de doena, segundo a forma em que atuem. O processo permanente e iniludvel para a vida, que a inter-relao ecolgica entre o ser vivo e o ambiente total, explica o mecanismo orgnico e individual do fenmeno sade-doena; todos os fatores econmicos, sociais e culturais que fazem parte das estruturas da sociedade so as fontes de origem

19San Martin HERNAN, La Crise Mundial de la Salud, p.19-21. 20Jaime BREILH, La epidemiologia entre fuegos, 1 Congresso Brasileiro de Epidemiologia.

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das cadeias de cusalidade, que vm alterar a relao ecolgica atravs do processo de adaptao-desadaptao. "Ren Dubos21 o diz claramente quando escreve que 'a sade , em seu mecanismo ntimo, um problema de ajuste, de adaptao a um ambiente total em constante evoluo'; esta situao a que dificulta e faz praticamente impossvel a sade permanente e para todos, porque o processo de mudanas na populao viva e no ambiente de vida permanente e rpido. Esta situao, que a medicina chamada cientfica no quis compreender, exige muito mais que a simples cura da doena; exige uma complexa ao preventiva de natureza social, econmica e cultural, quer dizer, uma poltica nacional que atue sobre a populao sem discriminao nenhuma para produzir o bem-estar (no que a sade parte mais importante), evitando as desigualdades sociais e econmicas, estimulando o desenvolvimento cultural, oferecendo justia liberdade social. Compreende-se que tudo isto exige a estruturao de uma sociedade justa, igualitria participativa e um tipo de desenvolvimento no patgeno e dirigido s necessidades do homem e no ao simples desenvolvimento tecnolgico. "Temos dito que o mecanismo da vida na Terra ecolgico e esta afirmao um fato demonstrado tanto como a evoluo orgnica. Portanto, todos os fenmenos biolgicos, tais como a sade e a doena, respondem a este mecanismo ntimo. Isto no pode ser posto em dvida. No entanto, como sucede com a etiologia especfica de muitas doenas, seria um grave erro pensar que as coisas so to simples como as expomos, ou to 'naturais' segundo a expresso de Breilh. O processo ecolgico no , hoje, um fato simplesmente biolgico, ainda que o organismo para adaptar-se ou desadaptarse tenha necessariamente que pr em jogo sua biologia. O processo ecolgico, todavia, jamais foi um fato isolado da vida social dos seres vivos. No homem, desde o comeo de sua vida social, os fatores econmicos e sociais se misturaram com o biolgico para produzir um tipo de animal fundalmentalmente social, que o homo sapiens; este mesmo processo foi tornando cada vez mais complexo e difcil a ecologia humana medida que a sociedade se desenvolvia, medida que os comportamentos se multiplicavam e medida que a estrutura econmica variava segundo interesses diferentes aos do grupo, aos da espcie.
21R. DUBOS, L'homme et adaptation au milieu, citado por Hernan, in La Crise Mundial de la Salud, citado por Hernan nas p. 19-21 deste texto.

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"Os epidemilogos no compreenderam ainda, e muito menos os mdicos, que sendo a epidemiologia uma disciplina fundada na ecologia e no mtodo cientfico de anlise (hipottico-dedutivo), ela precisou transformar-se em epidemiologia social desde o momento em que a ecologia tornou-se tambm social. A epidemiologia, em suas etapas, segue o modelo cientfico, que hipottico-dedutivo e dialtico; no caso da epidemiologia no se trata de uma observao individual, mas da observao e experimentao da populao atuando na realidade social, que seu contexto natural. De tal modo que a epidemiologia necessariamente tem de ser um estudo social. O verdadeiramente importante investigar com preciso os mecanismos e as vias pelas quais os fatores determinantes, originados nas estruturas socieconmicas, produzem e influenciam os riscos contra a sade, que existem no ambiente de vida da populao. Se a epidemiologia analisa em profundidade esta situao, poderamos chegar a identificar a origem mesmo das cadeias de causalidade de tudo o que suceda ao homem em vida. "Os prognsticos do 'Clube de Roma' e das Naes Unidas no so otimistas nem para o setor sade nem para nenhum setor do desenvolvimento: se se persiste no tipo de desenvolvimento que predomina hoje na Terra, se se persiste num sistema econmico gerador de morbidade, se se persiste na
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corrida armamentista e na dependncia de uns pases em relao aos outros, se se persiste em manter os povos isolados da gesto social e das decises, evidente que os problemas sociais da humanidade se agravaro cada vez mais, e, logicamente, haver mais pobreza, mais injustia, mais guerra, mais doenas, menos sade para todos no ano 2000. "Talvez o maior problema de sade que existe no mundo contemporneo seja a falta de poder e de controle sobre os meios de obter e de proteger a sade, por parte das populaes que vivem em uma dependncia infantil dos servios medicalizados ao extremo. "Todos dizem e escrevem que a sade e a doena so fenmenos sociais e que a medicina uma profisso social. Contudo, a realidade que vivemos atualmente totalmente contrria. Esta uma poca curiosa: no momento em que mais se fala de paz, h mais perigo de guerra; no momento em que os discursos so dirigidos para a cooperao internacional, h mais
22 Para verificar as contradies existentes entre o que se faz e a realidade social, ler o "Sexto informe da situao sanitria do mundo". OMS. Genebra. 1981.

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desunio e mais contenda; nos momentos em que projetamos a sade para todos, h uma verdadeira crise mundial da sade; no momento em que a medicina parece estar em seu apogeu e a medicalizao da populao parece ser completa, eis aqui que se desenvolve, como contrapartida, uma corrente de pensamento que critica tudo o que se faz atualmente. No caso da medicina e da sade pblica a crtica vai at as razes mesmas de seus fundamentos, quer dizer, estende-se at a estrutura socioeconmica que gerou estes tipos de instituies que hoje aparecem ineficazes frente aos achados desta nova epidemiologia". Os debates polticos que emergiram a partir da dcada de 70, sobre ecologia e energia, especificamente no ambientalismo europeu e americano, desencadeaream reflexes tericas visando imprimir um carter cientfico s anlises das questes verdes23 . Toffer24 critica uma parcela do movimento ambientalista mundial por sua ideologia retrgrada que recusa o papel vital desempenhado pela cincia na atualidade. Faz aluso ao manifesto de maio de 1992 de cerca de cem cientistas, ganhadores do Prmio Nobel, que argumentaram que "o que o mundo precisa hoje no menos cincia e tecnologia, e sim mais". O ex-ministro Hlio Jaguaribe25 ao falar do problema ecolgico diz que: "Numa situao de tal delicadeza como a que estamos vivendo, no conseguiremos um sistema de equilbrio da civilizao tecnolgica com a natureza se no aceitarmos o imperativo da internacionalizao das normas preservadoras de ecologia mundial, da mesma maneira como aceitamos a internacionalizao das normas preservadoras da sade, atravs da vacina obrigatria e de vrias outras normas. Ou seja, o mundo j levado, por causa da sua intercomunicao, a reconhecer a necessidade de internacionalizar, atravs de normas comuns, fiscalizadas por agncias internacionais competentes, a preservao de vrios interesses coletivos de relevncia. imperiosa a necessidade de preservao da ecologia, de um cdigo internacional da ecologia, que seja aplicado de maneira eqitativa em relao totalidade do mundo. "Sou totalmente favorvel a que, sem prejuzo da internacionalizao da norma, se preserve a nacionalizao de sua aplicao, da mesma maneira
23 E. TIEZZI, Tempos histricos, tempos biolgicos. A terra ou a morte: os problemas da Nova Ecologia. 24 Alvin e Heide TOFFER, Caderno Cincia, Folha de So Paulo, 28 junho 92. - reportagem "Toffer critica tecnologia dos militantes ecolgicos". Para maiores informaes ver: O choque do futuro e "A terceira onda".1980. 25 Referncia.

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como, no Brasil, quem vacina a autoridade sanitria brasileira e, na Frana, a autoridade sanitria francesa; mas a norma da vacina universal e sua fiscalizao feita por agncia especial de defesa da sade, das Naes Unidas. "Alguma coisa que se assemelhe ao que logrou xito experimental em outros domnios tem de ser conseguida para a ecologia". Segundo Breilh26 : "A epidemiologia deve ser um conjunto de conceitos, mtodos e formas de atuao prtica que se aplicam ao conhecimento e transformao do processo sade-doena em sua dimenso coletiva ou social. Seu objeto de trabalho acha-se delineado pelos processos que, no domnio social geral ou das classes e fraes sociais especiais, determinam a produo de condies especficas de sade e doena. O corpo terico e instrumental em que se apia a epidemiologia corresponde principalmente s cincias sociais e s cincias naturais em sua expresso supra-individual. A epidemiologia recorre s disciplinas da fsica e da biologia de forma limitada. Para delimitao social e ampla de seu objeto, necessita da implementao de mtodos de corte extensivo, que sejam idneos para esquadrinhar os processos estruturais e de classe, bem como estabelecer observaes de massa no terreno emprico. A epidemiologia situa, coerentemente, seu nvel de ao transformadora no social, na problemtica de sade que se d em conseqncia dos processos de deteriorao ocorridos no trabalho e consumo vinculados reproduo geral da estrutura capitalista e s condies poticas e culturais que dela derivam: a) a construo de um saber crtico, no contemplativo, que busca transformar os objetos do conhecimento, realizar uma verdadeira revoluo nos postulados filosficos do pensamento cientfico em sade, superando a investigao hegemnica com sua viso esttica e reducionista, e abrindo amplos caminhos para a investigao de um mundo em movimento, no qual necessrio compreender de forma diferente a relao entre o biolgico e o social, entre os eventos individuais e coletivos, entre a necessidade e o acaso, com o qual permitiu transformar substancialmente o princpio de causalidade; b) a profunda renovao do mtodo cientfico, resgatando-o das posturas racionalistas e empricas, mediante uma articulao mais
26 Jaime BREILH. La epidemiologia entre fuegos, p. 35-59.

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objetiva e

dinmica dos

mtodos dedutivo e indutivo em

correspondncia a uma nova formulao da lgica, produzindo uma mudana na metodologia para reestruturar a integrao da base emprica e a construo terica no processo de investigao, e para formular a relao adquada da anlise qualitativa e quantitativa, para a teoria e a prtica, no processo de verificao e demonstrao cientficas, dando como resultado uma reformulao do papel e, s vezes tambm, do contedo das tcnicas de observao; c) uma interpretao objetiva da instncia da 'prtica' e do 'Estado', revelando seu verdadeiro carter e suas foras determinantes e ` transformando as concepes funcionalistas do que fazer; d) a transformao que causou na teoria do conhecimento, possibilitando um estudo objetivo dos determinantes da formao e das caractersticas do saber enquanto problemas da formao e desenvolvimento do pensamento cientfico, do saber tecnolgico, do saber popular mais estruturado da 'medicina popular' e do saber 'caseiro', bem como as profundas repercusses que esta teoria trouxe para a pedagogia e o processo de ensino e aprendizagem em sade por meio do surgimento das modalidades de trabalhoestudo". A idia, porm, no nova, pois foi aplicada sade na primeira metade do sculo passado por Salomon Newman, Rudolf Leubuscher e Virchow27 , que estabeleceram um movimento fundamentado em dois princpios: a) que a sade do povo um assunto que concerne sociedade como um todo; b) que as condies econmicas e sociais tm importante efeito sobre a sade e a doena, sustentando que essas relaes devem ser submetidas investigao cientfica. Segundo Breilh28 , "... somente uma cincia, a cincia da histria. A histria considerada a partir de dois pontos de vista (...) a histria da natureza e a histria dos homens. Ambos os aspectos, contudo, no so separveis;
27 Salomon NEWMAN, Rudolf LEUBUSCHER e VIRCHOW, citados por J. BREILH em La epidemiologia entre fuegos, p. 47-48. 28 Jaime BREILH. La epidemiologia entre fuegos, p.47.

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enquanto existirem homens, a histria da natureza e a histria dos homens condicinar-se-o reciprocamente". Contudo, entre os vrios papis possveis, o que percebo como caracterstica exclusiva da cincia ambiental o estabelecimento de conexes entre polticas de sade e meio ambiente atravs de uma formao equilibrada entre as reas de produo de servios, o ensino e a pesquisa, em uma ao multiprofissional, na linha de reflexo da questo ambiental. A busca do conhecimento da problemtica ambiental e de tcnicas adequadas que avaliam as necessidades econmicas, culturais, de classe social e de preservao de recursos, delineia-se no espao a ser ocupado pelas cincias ambientais como contribuio da Universidade coletividade.

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II. REFERENCIAL METODOLGICO 1. Critrios adotados Tendo em vista os objetivos da investigao e o referencial terico na qual se baseia, foi necessrio recorrer a tcnicas e pesquisas desenvolvidas no campo das cincias sociais, especialmente na rea da cultura e, principalmente, anlise de contedo. Fleury1 , para anlise de culturas, descreve o levantamento de opinio utilizando questionrios e entrevistas, cuja nfase considera mais quantitativa. Outras linhas, que segundo a autora privilegiam a viso qualitativa, utilizam como tcnicas para coleta de dados primrios entrevistas estruturadas e no estruturadas, observao participante e no participante, e dinmicas de grupo onde so usados jogos e simulaes. Como dados secundrios, so usados organogramas e funcionogramas, documentos e relatrios da prpria organizao, jornais e dados estatsticos sobre determinado setor de atividades. Duncan2 1 props um mtodo que dimensiona caractersticas qualitativas e quantitativas, subjetivas e objetivas da organizao. Estas dimenses so alcanadas atravs da observao participativa (qualitativa, subjetiva, viso do pesquisador externo), entrevistas individuais (qualitativas, subjetivas, viso do membro da instituio), questionrio (quantitativo, relativamente objetivo). O mtodo utiliza ainda material publicado, documentos internos e normas como material suplementar. A tcnica classificada de forma genrica como anlise de contedo est ligada ao desenvolvimento, crescimento quantitativo e qualitativo de estudos
1 M.T.L. FLEURY, Cultura organizacional - os modismos, as pesquisas, as ontervenes: uma discusso metodolgica, in: Cultura e poder nas organizaes. 2 DUNCAN, citado por M.T.L. FLEURY, in Cultura e poder nas organizaes. 3 L. BARDIN, Anlise de contedo, p.38.

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empricos, empregando um instrumento inicialmente projetado para a anlise no campo das comunicaes. "A anlise de contedo uma tcnica de investigao que atravs de uma descrio objetiva, sistemtica e quantitativa do contedo manifesto das comunicaes tem comunicaes".3 por finalidade a interpretao destas mesmas

Nesta mesma linha referencial, Rodrigues4 nos traz que: "A perspectiva comunicacional nos permitiria, assim, mergulhar a cultura na Natureza e descobrir que os universos de diferenas que se constatam entre os homens tm fundamentos profundos na histria natural pr-humana. Autorizar-nos-ia tambm lanar a hiptese de que assim como os animais esto, por obra dos sinais e segundo as espcies, naturalmente programados para a semelhana, os homens tambm estariam, por intermdio da capacidade de comunicao simblica, naturalmente condenados diferena. A diferena constituiria assim, o que de mais igual, comum e semelhante existiria entre os homens: a cultura ". Perseu Abramo5 observa que "A cincia, uma forma sistematicamente organizada de pensamento objetivo segundo Granger6 , , tambm, o resultado de um processo social. O fazer cincia uma atividade que se desenvolve em grupo e ao longo do tempo, e que recebe a marca dos condicionamentos sociais vigentes". Ainda no foco do debate existente entre a pesquisa desinteressada e a cincia destinada aplicao prtica, Abramo7 observa que: "Na histria do desenvolvimento do conhecimento humano, cincia e poder freqentemente aparecem ligados no sentido de que a obteno do conhecimento confere ao seu possuidor maior domnio efetivo sobre as coisas e sobre as pessoas". Nos passos iniciais da pesquisa, segundo o mesmo autor8 , temos que: "A maneira de conduzir uma pesquisa e chegar aos resultados no est desvinculada dos valores, dos preconceitos e das concepes filosficas das pessoas direta ou indiretamente envolvidas, no processo de realizar a pesquisa. Esses valores, esses preconceitos e essas concepes vo marcar,

4 Jos Carlos RODRIGUES, Antropologia e Comunicao: princpios radicias, p.58. 5 Perseu ABRAMO, Pesquisa Social - projeto e planejamento, p.34. 6 Giles Gaston GRANGER, Lgica e filosofia da cincia, p.75-80. 7 Perseu ABRAMO, Pesquisa Social - projeto e planejamento, p.12. 8 Idem, passim.

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nitidamente, a escolha do assunto, o quadro de referncia terico das hipteses e a utilizao dos resultados da pesquisa". Os setores de conhecimento envolvidos na pesquisa em questo, adotando-se critrio classificatrio, apontam em direo interdisciplinariedade. Segundo Abramo9 so interdisciplinares "as pesquisas sobre assuntos que esto na fronteira de dois ou mais campos de conhecimento, como, por exemplo, sobre o grau de ajustamento de mo-de-obra qualificada oriunda do meio rural aos padres de trabalho e vida urbanos; no se trata, propriamente, nem de Sociologia, nem de Economia, nem de Psicologia social, nem de Educao, nem de Antropologia cultural; evidentemente, na prtica nem sempre possvel distinguir entre pesquisas multidisciplinares e pesquisas interdisciplinares". Poderamos, tambm, considerar esta pesquisa como aplicada, isto , elaborada para que seus resultados tenham utilizao imediata na soluo de problemas concretos; trata-se da obteno do conhecimento para a transformao da realidade. Um amlgama de processos de estudo foi utilizado, com predomnio do mtodo comparativo e monogrfico. Abramo10 define os mtodos: "Comparativo (anlise sistemtica de dois ou mais fatos ou organismos sociais, diferentes no espao ou no tempo, para separao de seus elementos constitutivos e verificao do que h de comum e do que h de especfico entre esses fatos ou organismos). Monogrfico (estudos, em profundidade, de um nico fato ou de um nico organismo social; no primeiro caso a pesquisa tambm toma o nome de estudo de caso - investigao exaustiva de todas as variveis; no segundo, estudo de comunidade11 , em que uma rea limitada do meio social objeto de investigao sistemtica e exaustiva, para induo de inferncias vlidas para a sociedade global)". Quanto natureza dos dados envolvidos, foi adotado um critrio misto de dados objetivos (fatos) e pesquisa subjetiva de opinies e atitudes. Foram considerados relevantes dados obtidos de fontes secundrias, bem como dados primrios.

9 Ibid., passim. 10 Ibid., passim. 11 Sobre pesquisa de comunidade, ver: Maria Lais Mousinho GUIDI, Elementos de anlise dos estudos de comunidade realizados no Brasil e publicados de 1948 a 1960, p. 47-87.

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No universo da pesquisa foram escolhidas algumas faixas da populao, trabalhando-se por amostragem (so colhidos dados de uma parte do todo, parte que se supe representar o todo; os resultados assim obtidos so generalizados para o todo, obedecendo certas condies e mediante procedimentos estatsticos de induo ampliadora), de tipo intencional (as unidades que compem a amostra so intencionalmente escolhidas pelo pesquisador, na pressuposio de que representem o universo ou sejam cruciais para conhecimentos do universo), e estratificadas12 . Ressalta-se tambm a importncia da viso diferente, em um contexto de discusso da veracidade e legitimidade do conhecimento, que vrios atores do processo sade-doena podem possuir: "Las acciones son realizadas por actores sociales los cuales tienen diferentes percepciones e interpretaciones de esa situacin de salud. Frente a una misma realidad, diferentes actores sociales tienden a realizar diferentes acciones. La realidad se constuye socialmente. Mas all de la 'realidad'como existncia 'objetiva', independiente de la voluntad y que por lo tanto 'no puedo hacer desaparecer', el conjunto de fenmenos que la conforman son organizados y 'construidos y adquieren significados que son incorporados como parte de la rutina o como problemas y es frente a esta realidad, socialmente construida, que se deciden cotidianamente las acciones13 " (As aes so realizadas por atores sociais os quais tm diferentes percepes e interpretaes dessa situao de sade. Frente a uma mesma realidade, diferentes atores sociais tendem a realizar diferentes aes. A realidade se constri socialmente. Mas alm da "realidade" como existncia "objetiva", independente da vontade e que portanto "no posso fazer desaparecer", o conjunto de fenmenos que a formam so organizados e "construdos" na conscincia individual e coletiva dos homens e adquirem significados que so incorporados como parte da rotina ou como problemas, e frente a esta realidade, socialmente construda, que se decidem as aes no cotidiano). Castellanos observa neste sentido que: "Este proceso de transformacin de las necesidades en problemas y los problemas en decisin de actuar, ocurre en el espacio de la vida cotidiana. Por todo ello, el estudio de la situacin de salud tiene, adems del momento de determinacin de necesidades y su explicacin, el momento de determinacin
12 Pedro Lus CASTELLANOS, Avances Metodologicos en Epidemiologia, p. 214. 13 Idem, p.203.

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de los problemas. Si bien el primer momento requiere la utilizacin de registros, encuestas y tcnicas participativas: el segundo momento requiere basicamente del dominio de tcnicas participativas capaces de captar lo subjetivo"14(Este processo de transformao de necessidades em problemas e de problemas em deciso de atuar, ocorre no espao da vida cotidiana. Ao longo de todo esse espao, o estudo da situao da sade tem, alm do momento de determinao de necessidades e sua explicao, o momento de determinao dos problemas. Se o primeiro momento requer a utilizao de registros, pesquisas e tcnicas participativas, o segundo momento requer basicamente o domnio de tcnicas participativas capazes de captar o subjetivo). Ainda segundo Castellanos15 , o espao de decises do ator social tem limites dados por: "a) La necesidad de la accin" (A necessidade da ao). "b) La capacidad de accin" (A capacidade de ao). "c) Las intenciones potenciales del actor" (As intenes potenciais do ator). "Todos estos elementos sern considerados por cada actor en la valoracin que hace de las necesidades y problemas y en su proceso de decisiones de accin" ( Todos estes elementos sero considerados por cada ator na valorao que faz das necessidades e problemas e em seu processo de decises de ao). Os dados referentes ao Estado de So Paulo e FUNAI auxiliaram na construo de quadros referenciais e na formulao das hipteses de trabalho. Nas tcnicas e instrumentos de observao foram utilizadas: 1. observao direta no participante (o pesquisador se coloca em situao de espao e tempo que lhe permite assistir s manifestaes do fenmeno a ser estudado); 2. observao direta participante (o pesquisador passa a viver a situao em estudo); 3. consulta bibliogrfica e documental; 4. questionrios e formulrios; 5. entrevistas; 6. histrias de vida e biografias.

14 Ibid., p.205. 15 Ibid., p.206.

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Foi utilizada na anlise a construo de uma tipologia municipal que se prestou comparao com o municpio de So Sebastio. Na pesquisa, a proposio do problema, se comparada ao assunto, delimita as semelhanas e diferenas que existem entre o enunciado geral e o enunciado particular de uma mesma realidade. O assunto Saude Pblica, e o problema, a sociodiversidade no considerada na execuo de polticas pblicas de sade, em recorte ambiental. Problema que, segundo Lalande16 uma tarefa proposta, uma dificuldade a se rever, uma questo especulativa ou prtica. "Definir o tema pensar o objeto e no apenas escolher o assunto. Nesse sentido a definio no apenas um ato inicial: ela se articula com a problematizao, formando com esta momentos e expresso de um nico movimento17 ". Algumas advertncias so trazidas entendendo-se, segundo Vieira, produzir o conhecimento como construo e aceitar passivamente a razo e o processo de constituio de marcos tericos em ao, como contribuintes para a perpetuao das relaes de poder que esto na base daqueles temas e daqueles marcos. Os temas trazem consigo uma relao de poder, uma carga de significados que lhes foram atribudos pelos atores no exerccio de sua prtica poltica. So condies de produo daquele tema enquanto discurso e poder. Abramo18 considera que "a proposio do problema a elaborao formal, prvia e antecipada da principal resposta da pesquisa". Vieira19 observa que: "As fontes precisam de perguntas adequadas; s que essa adequao resulta da mtua determinao do sujeito e do objeto, ou seja, a fonte participa das perguntas que o pesquisador lhe faz. "Se a fonte participa das perguntas que o pesquisador lhe faz, cai por terra a preocupao com a formulao de hipteses fechadas prevalecendo a idia de problematizao, ou seja, a formulao de hipteses sucessivas, envolvendo teoria e fonte. "Problematizar nesse caso dar voz aos sujeitos histricos. Nesse procedimento o pesquisador interroga os agentes sociais a partir de suas preocupaes e de sua postura e se deixa interrogar por esses agentes. A partir
16 A. LALANDE, Vocaulaire technique et critique de la Philosophie, p. 102-103. 17 M.P.A. VIEIRA et All, A pesquisa em histria. 18 Perseu ABRAMO, Pesquisa social - projeto e planejamento. 19 M.P.A. VIEIRA et all, A pesquisa em histria.

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desse dilogo o pesquisador vai formular seus prprios conceitos, verificar que outros agentes deve abordar e, conseqentemente, que registros buscar. Por isso no possvel compartimentar o processo de investigao em fases estanques." A delimitao do universo20 o momento em que se relacionam as fontes de informao, descrevem-se e quantificam-se os informantes, estabelecem-se os limites geogrficos e temporais da rea em estudo. Os instrumentos de observao foram testados no sentido de verificar a adequao de linguagem, a construo dos itens, a possibilidade de obter respostas e recusas, o grau de fidedignidade (consistncia) das respostas e o tempo e condies de aplicao. Foram feitos os expurgos de dados, sua codificao e tabulao. As respostas obtidas foram associadas nos questionrios para construir um retrato vertical e outro horizontal. No primeiro, nota-se o que cada indivduo, e no segundo, o que a situao ou o processo. "A Investigao em Sistemas de Sade busca dar apoio ao processo de tomada de deciso, em todos os nveis do sistema de sade com informaes relevantes, a fim de que o sistema passe a operar de forma mais efetiva, trazendo, com isso, melhorias sade da populao. (...) A pesquisa pode estar centrada em questes sobre desenvolvimento de polticas, gerncia, tomada de deciso, administrao, oferta e utilizao de servios, qualidade e impacto21". 2. Metodologia para investigao sobre Sade e Desigualdade No existe um mtodo epidemiolgico privilegiado para investigar as desigualdades sociais perante a doena e a morte. Os mtodos clssicos podem testar hipteses que evidenciam esta desigualdade, no que diz respeito s investigaes quantitativas. Os mtodos qualitativos ainda no esto plenamente desenvolvidos no campo da Epidemiologia. Uma srie de questes epistemolgicas, e at ideolgicas, procuram discutir a cientificidade destas abordagens (Possas, Ladeira, Castellanos22 ). A disciplina cientfica se define pela existncia de um objeto de estudo, de um mtodo e um corpo de conhecimentos.
20 Pedro Luis CASTELLANOS, Metodologia para investigao de sade e desigualdade, 2a parte. 21 VARKEVISSER, PATHMANATHAN E BROWNLEE, Manual de capacitao em investigao em sistema de sade. 22 Cristina POSSAS. Perspectivas para a cincia epistemolgica e na abordagem interdisciplinar, Seminrio de Epidemiologia. Maria Ins LADEIRA, O caminhar sob a luz. O territrio Maya beira do oceano. Pedro Luis CASTELLANOS, Avances metodologicos en Epidemiologia.

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Castellanos23 define Epidemiologia como "una disciplina del campo de la Salud Pblica y como tal forma parte del conjunto de esfuerzos de la sociedade por transformar favorablemente la situacin de salud de sus diferentes grupos de poblacin. El campo de la Epidemiologia est asi conformado por diferentes formas de prtica que tienen en comm el nfasis en el esfuerzo de conocimiento mediante la investigacin, el objeto de estudio (los fenmenos de Salud-Enfermedad), y la vinculacin con acciones de transformacin de la situacin de salud" (uma disciplina do campo da Sade Pblica e, como tal, compe parte do conjunto de esforos da sociedade para transformar favoravelmente a situao da sade de seus diferentes grupos de populao. O campo da Epidemiologia est assim formado por diferentes formas de prtica que tm em comum a nfase no esforo de conhecimento frente investigao, ao objeto de estudo {os fenmenos de Sade-Doena}, e vinculao de aes de transformao da situao da sade). 3. Planejamento e polticas de sade Na explicitao das polticas de sade, na dcada de 80, importante a contribuio de dois especialistas em planejamento de sade: Mario Testa e Carlos Mattus. Testa24 preocupou-se com a estrutura de poder do setor sade defendendo o planejamento como servidor da mudana, e a legitimao de grupos no exerccio do poder. Classifica o poder em grupos: tcnico, administrativo e poltico. Em seus pressupostos polticos e epistemolgicos, analisa as alianas e os micro-poderes. Preocupa-se muito com a estratgia e pouco com a operacionalizao. No diagnstico administrativo, ressalta a utilizao de mdias, enquanto na opo estratgica a nfase dada s diferenas (Paim, Castellanos25 ). Mattus26 faz um planejamento situacional, sendo hbil articulador entre a poltica e o plano com "a ponta da Linha27 ". Sob esta tica o dano recuperado como problema de sade. Paim28 se refere ao planejamento situacional como "superao ttico-operacional mais que
23 Pedro Lus CASTELLANOS, Avances metodologicos en Epidemiologia, passim. 24 Mario TESTA, Planejamento em sade: as determinaes sociais, citado em E.D. NUNES, As cincias sociais em sade na Amrica Latina. 25 Jairnilson S. PAIM, Epidemiologia e planejamento, 1 Congresso Brasileiro de Epidemiologia, Campinas, 2 a 6 de setembro, 1990. 26 Carlos MATTUS, Adis Seor Presidente, Planificacin, Antiplanificacin. e Planificacin, libertad y conflito. 27 Expresso de jargo utilizada entre os tcnicos de sade.

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terico-metodolgica". Seus pressupostos terico-metodolgicos so, a nvel de racionalidade, prtica, processo, objeto e organizao, entendidos como pluralismo de sujeitos interinstitucionais e da operao. Esta situao seria entendida como explicao da realidade atravs de uma fora social a partir de sua prpria viso da realidade. A principal caracterstica desta explicao situacional constitui o fato de ser uma indicao auto-referencial, policntrica e dinmica. Sua matriz de anlise operacionaliza o problema e a soluo ao dar origem ao seguinte quadro: Problema Descritores Informaes quantitativas e qualitativas. Rede explicativa Fator - por qu? Processos - por qu? Estruturas - por qu? Solues Sob controle do Sistema de Sade Fora do Setor de Sade

Nesta concepo os problemas no so setoriais e compartimentados; pode-se utilizar qualquer marco referencial. As tcnicas qualitativas sugeridas podem ser: oficinas de trabalho (chuvas de idias ou tempestade cerebral), histrias de vida (da Antropologia), entrevistas, jornais, etc. Gallo e Rivera29 fazem uma reflexo que interliga o planejamento com a teoria da ao comunicativa. "Atravs de Habermas30 31 temos a retomada do papel primordial da subjetividade da normatividade autnoma dos atores sociais e da cultura em sua expresso mais ampla. um movimento dialgico na construo comum de um discurso terico prtico: no mais o Eu e o outro, mas o ns social. A superestrutura tem, na modernidade, papel ativo e importante. A cultura dos atores sociais, sua capacidade de imposio de normas sociais e a evoluo das estruturas cognitivas e morais da personalidade dos sujeitos socializados criam uma nova ordem social". 4. Material e mtodos A partir do caso concreto do Municpio de So Sebastio feito o diagnstico de situao ambiental, sanitria e a prestao de servios de sade
28 Jairnilson S. PAIM, Epidemiologia e planejamento. 1 Congresso Brasileiro de Epidemiologia, Campinas, 2 a 6 de setembro, 1990. 29 Edmundo GALLO e outros, Planejamento criativo: novos desafios tericos em polticas de sade, p.13 e 59. 30 J. HABERMAS, O discurso filsifico da modernidade.

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dos poderes Municipal, Estadual e Federal. A populao indgena da rea de Silveiras escolhida para explicitar a diferena cultural que aceita, explosiva e portanto didtica. Ao focalizar esta populao especfica, o desempenho da FUNAI (a nvel estadual) deve tambm ser analisado. Com o intuito de realizar a comparao do municpio com a regio Estado de So Paulo - realiza-se um diagnstico ambiental e de sade acrescido de inqurito populacional que corresponde a: 900 indivduos moradores de 2 regies de sade (Capo Bonito e Mogi das Cruzes), com amostragem de 6 municpios com piores indicadores sanitrios; 25 histrias de vida (dentro da mesma populao); 324 secretrios municipais de sade; 73 administradores de regionais de sade. inquritos so complementados atravs de entrevistas

Estes

estruturadas com 19 mdicos, moradores do municpio de So Sebastio. So analisados documentos e textos referentes alterao estrutural do sistema de sade e especificamente a atuao do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE) e do Centro de Vigilncia Sanitria (CVS) com seu Programa Ambiental. A viso dos povos indgenas ser pesquisada atravs de entrevistas com lideranas e de observao participante nas reas de estudo. A bibliografia anexa tambm subsidia teoricamente a anlise dos dados.

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III. A PROBLEMTICA ENVOLVIDA 1. Natureza e cultura Um "ritual" de reflexo epistemolgica sobre os processos de gnese, desenvolvimento, estruturao e articulao do saber cientfico deveria, a meu ver, preceder a aplicao de tcnicas de anlise ambiental. Como se situam os problemas na prtica efetiva dos cientistas? Para situar e colocar problemas precisamos de conceitos (...). So vrias as concepes do que seja a cincia (...)1 . Quais so os objetos, perspectivas e mtodos utilizados? A epistemologia interna de uma cincia (por exemplo a "Cincia Ambiental") consiste na anlise crtica que se faz dos procedimentos de conhecimento utilizados, tendo em vista estabelecer seus fundamentos. A epistemologia derivada visa fazer uma anlise da natureza dos procedimentos de conhecimento, no para fornecer fundamentos ou intervir em seu desenvolvimento, e sim para determinar a parte que cabe ao sujeito e a que cabe ao objeto, no modo particular de conhecimento. Esta epistemologia tambm chamada de geral2 . No demais enfatizar a importncia de avaliar passos precedentes a tcnicas de anlise ambiental (ou de qualquer outra natureza). A metodologia cientfica uma disciplina instrumental, a servio da pesquisa. Em sua origem etimolgica significa o "estudo dos caminhos", dos instrumentos utilizados para se fazer cincia, tanto na capacidade de conhecer, como na capacidade de intervir na realidade. No que diz respeito a reconhecer o "carter problematizante da metodologia", necessrio aceitar o fato de que tudo em cincia discutvel!!!... No h o que se chama de teorias finais, dados evidentes, provas cabais... Alguns reduzem a cincia ao trabalho de coletar dados, sistematiz-los e, a partir da, descrever a realidade. Outros ficam em nuvens de teoria e entendem por pesquisa apenas o estudo e a produo de quadros referenciais
1 Albert JACQUARD, Elogio da diferena, p.78,80 e 81. 2 Hilton JAPIASSU, Introduo ao pensamento epistemolgico, p.15

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na linha de explicao da realidade. Descrever restringir-se ao que existe, e explicar corresponde ao por que existe. Outros ainda acreditam na pesquisa enquanto teoria e prtica. So "maneiras de fazer cincia". Este ensaio no pretende ser um texto religioso; deixemos a teologia para os especialistas. Nem se tem a pretenso de fazer a apologia da corrente denominada ecologia profunda. O objetivo bem menos ousado, pois no se trata de ter uma receita de bom comportamento para a Humanidade, mas apenas de lanar alguns tpicos com a inteno de aumentar nosso rol de dvidas e incertezas, provocando alguns momentos de reflexo. Nesta linha de raciocnio, medida que as dvidas aumentam, surge a primeira de muitas questes: necessrio escrever ou agir? No livro "A Farmcia de Plato", inspirado no dilogo de Fedro, Derrida3 traz como questo central: escrever decente ou indecente? O escrito no mito de Theuth apresentado como um phrmakon, uma medicina, um remdio. No entanto, o duplo sentido, a ambigidade do termo expressiva, falamos de veneno ou remdio, benefcio ou malefcio. um jogo filosfico, mas a metfora do jogo instigante. Plato dizia no Fedro, "que a escritura s pode (se) repetir, que ela 'significa (semanei) sempre o mesmo' e que 'ela um jogo (paidi)' ". Esse motivo, por si s, j deveria nos impedir de reconstruir toda a cadeia de significaes do phrmakon. Nenhum privilgio absoluto nos permite dominar absolutamente seu sistema textual. Este limite pode e deve, contudo, deslocar-se em uma certa medida. As possibilidades do deslocamento, os poderes de deslocamento so de natureza diversa e, mais do que enumerar aqui os ttulos, tentemos produzir no percurso alguns de seus efeitos atravs da problemtica platnica da escritura. Acabamos de seguir a correspondncia entre a figura de Thot na mitologia egpcia e uma certa organizao de conceitos, filosofemas, metforas e mitemas referidos a partir do que se chama de texto platnico. A palavra phrmakon nos parece adequada a atar, neste texto, todos os fios dessa correspondncia. Releiamos agora, sempre na traduo de Robin4 , a seguinte frase de Fedro: "Eis aqui, oh, Rei", diz Theuth, "um conhecimento (mthema) que ter por efeito tornar os egpcios mais

3 DERRIDA, A Farmcia de Plato, p.7 e "orelha", e p. 9. Denis DIDEROT, Da interpretao da natureza e outros escritos, p.31. 4 L. ROBIN, Theorie platonicienne de l'amour. e introduo na edio Bud do Fedro.

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instrudos (sphoterous) e mais aptos para se remorar (moemenikotrous): memria (mnme) e instruo (sophia) encontraram seu remdio (phrmakon)". E o que um texto seno memria...? "O Deus da escritura pois um deus da medicina. Da 'medicina': ao mesmo tempo cincia e droga oculta. Do remdio e do veneno. O deus da escritura o deus do phrmakon. E a escritura como phrmakon que ele apresenta ao rei no Fedro, com uma humildade inquietante como o desafio". Ao perceber a familiaridade do acima descrito com a rea de que trato, tendo a optar pelo desafio da escrita. No entanto, no pensamento ocidental dominante percebem-se vrias estratificaes5 , e uma delas a de gnero: feminino ou masculino. Na mentalidade oriental esta ruptura, definio estanque e excludente, no se coloca: o TAO (T: princpio binrio, equilbrio, andrgino; A: princpio feminino; O: princpio masculino) como ncleo do cotidiano vivenciado. O TAO em uma simples troca de letras se transforma em ATO (fem., equilbrio, masc.), evidenciando um princpio filosfico que deve ser prtico, um "fazer" - o ATO. Portanto, completou-se a deciso filosfica no ATO de escrever. Apenas com uma ressalva: o cdigo dever ser decifrvel, pois, segundo Michel Serres6 : "... os mdicos antigamente falavam o latim, os colaboracionistas na 2a. Guerra, o alemo, da mesma forma como hoje os jornais parisienses escrevem em ingls para que o povo obedea, estupefato, sem compreender nada. Normas nas Cincias e na Filosofia, quase todas as palavras tcnicas no tm outro objetivo seno o de separar os adeptos da parquia dos excludos, cuja participao na conversa pouco importa, o que mantm o poder de alguns". 1.1 A discusso do Homem X Natureza "Dito ou no dito, h um contrato prvio a respeito de um comum" (Michel Serres, op. cit., p. 18). Moscovici7 , h cerca de duas dcadas, escreveu "Sociedade contra a natureza" que tematiza tpicos que atualmente tm grande visibilidade. O problema, colocado como questo terica das cincias humanas, o das relaes entre cultura e natureza. A Biologia e a Antropologia so chamadas a
5 Illia PRIGOGINE e Isabelle STENGERS, A nova aliana, metamorfose da Cincia, introduo. 6 Michel SERRES. O contrato natural, p.18. 7 Serge MOSCOVICI, A sociedade contranatura, p.12.

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contribuir neste embate, entre leituras naturalistas e culturalistas, demonstrando uma confluncia terica entre cincias em ruptura. Nesta anlise estrutural e funcional da sociedade, considera-se que esta anterior natureza e estruturalmente seu fator englobante e operador. O ncleo central desenvolvido a proibio do incesto, elemento equilibrador da ordem social e csmica. A sociedade seria um ancoradouro biolgico, com a funo de reprimir instintos, focalizando em cada teoria relatada um instinto, como por exemplo a agresso ou a sexualidade. Duas categorias so utilizadas baseadas em teorias contrrias. Uma delas engloba as Teses em que os fatores econmicos so determinantes e os psquico/ideolgicos so determinados. A outra faixa de teorias constitui o inverso. A linha a ser perseguida a da procura de um paradigma de sociedade e de natureza. Temas como ruptura e conquista ou mudana e criao aparecem. Atualidades na discusso do movimento ambientalista podem ser observadas, tais como: a relao norte-sul, o controle populacional. Em plena fase preparatria da conferncia UNCED-92 parece atual a ironia quanto participao dos burocratas na proteo natureza (vide pg. 134). A cultura no um objeto. um modelo que precisa de pensamento simblico. Quando o antroplogo explicita as regras, est falando em culturas e em smbolos. Levi Strauss8 tem sido rotulado como estruturalista, evolucionista e diacrnico. Em sua "Raa e Histria" da dcada de 50, encomendada pela UNESCO para questionar o racismo, algumas das idias de fora so colocadas, tais como: uma viso no linear da histria, a questo da diversidade da cultura, o etnocentrismo, a viso de progresso, a relao com a modernidade e, enfim, a "cultura de quem olha". No ncio do texto este autor tenta substituir a noo de raa por cultura, pois seria melhor trabalhar com a diversidade cultural, ao invs da racial, que tem um grande peso ideolgico e biolgico. O autor coloca que "a riqueza est na diversidade". Neste livro h uma reivindicao (que se clarifica em "Pensamento Selvagem") que se traduz na legitimidade da organizao do mundo, segundo outros parmetros que no os de nosso modo ocidental.
8 Claude LEVI STRAUSS, Raa e Histria; Pensamento Selvagem, passim.

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O modus operandi clssico do Antroplogo ao buscar a diferena e, nos ltimos anos, aplicado no interior da civilizao ocidental, tem como leit-motiv a lgica do outro. A forma de pensar a cultura pode ser bsica, atravs dos smbolos e de seus atores. A "observao participante" na Antropologia nasce com Malinowski9 ao relatar sua experincia com os tobrianeses no livro "Os Argonautas do Pacfico Ocidental". Descreve como funciona a sociedade, isto , a relao das partes entre si. A explicao, que o eixo do livro, a diferena assumida. Moscovici10 retorna perspectiva das explicaes psquicas e no apenas do social nos fenmenos da sociedade. Faz uma leitura diversa das obras de Durkheim, Mauss, Weber e Simmel. Ao citar Mauss11 , refere-se psicologia das massas. A importncia das crenas na sociologia moderna, com nfase nos homens, aparece com Fustel de Coulanges: "Para lhes dar regras comuns, para instituir o comando e fazer aceitar a obedincia, para fazer a paixo ceder razo e a razo individual razo pblica, preciso necessariamente alguma coisa mais elevada do que a fora material e mais respeitvel do que o interesse, mais confivel do que uma teoria filosfica, mais imutvel do que uma conveno, alguma coisa que esteja igualmente no fundo de todos os coraes e que ali reine com autoridade. Essa coisa uma crena". Ao focalizar Durkheim e Weber, Moscovici12 afirma que o social o religioso. Quanto paixo, "nada se realiza no mundo sem paixo". Marx 13 corrobora esta considerao pois afirma que inerente natureza do homem: " porque o homem, enquanto ser objetivo e sensvel, um ser que sofre, e como um ser que sente o sofrimento, ele um ser apaixonado. A paixo a fora essencial do homem que tende energicamente na direo do seu objeto". Acerca do ttulo do livro de Martin14 esta mquina referida a prpria sociedade. O autor15 refere ainda que "... um discurso sobre a sociedade o phrmakon moderno, ao mesmo tempo remdio e veneno".
9 MALINOWSKI, Os argonautas do Pacfico Ocidental, passim. 10 Serge MOSCOVICI, A sociedade contranatura. 11 Idem, p.27. 12 Ibid. 13 Karl MARX, citado por Gustavo MARTIN em Teoria de la magia e la religion. 14 Gustavo MARTIN, A mquina de fazer deuses... citado por MOSCOVICI em A sociedade contranatura. 15 Serge MOSCOVICI, A socieda contranatura, p.30.

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As aes no lgicas, de racionalidade diversa cientfica moderna, podem ser observadas na sociologia de Pareto16 , assim como o afeto e o acaso em Weber17 , e as crenas e valores ltimos em Durkheim18 . Para Moscovici, Durkheim e Freud abordaram a origem da religio e a explicaram atravs da psicologia das massas, considerando a religio como "matriz do elo entre os homens na sociedade". Nesse sentido, tambm escreveu Evans-Pritchard19 : "Para Freud, Deus pai, para Durkheim, Deus a sociedade". Mas no ps-modernismo, "Deus est morto20 ". Durkheim21 ao falar de tribos australianas coloca que a mesma distino no feita por ns entre o mundo humano e o mundo no humano. Nestas sociedades, os elementos da natureza fazem parte da mesma e os membros da tribo fazem parte da natureza ... O crdito pela descrena da poca contempornea se deve ao fato de que "a cincia e a civilizao moderna nos tornaram isolados, solitrios e individualistas. Se, atualmente, nos tornamos menos religiosos, se vamos menos freqentemente s igrejas e templos, no foi porque nos tornamos descrentes, esclarecidos pela cincia e pela civilizao modernas. Pelo contrrio, foi porque a cincia e a civilizao modernas nos isolaram, nos tornaram solitrios e individualistas, que nos tornamos descrentes 22 ". Moscovici observa ainda em Durkheim: "O elemento platnico nele inegvel; em primeiro lugar, a crena na presena, nas coisas, de idias que seriam mais reais do que elas e que dela dariam conta23 ". Ainda segundo o mesmo autor: "Cortando a histria desde o Renascimento a modernidade devasta o continente europeu atravs de suas indstrias, dilacerando os laos que nos mantinham reunidos. "A conscincia desta perda e a nostalgia daquilo que foi perdido esto presentes, de Rousseau a Marx, nas nossas vises de sociedade24 ".

16 Vilfredo PARETO, in G. BUSNO, Introduction une histoire de la sociologie de Pareto, Genebra, 1966. 17 M. WEBER, "La Ciudad", in Economia y Sociedad, T III. 18 Emile. DURKHEIM, Sociologia. Organizador: Jos Albertino Rodrigues. 19 EVANS-PRITCHARD, Social Antropology. 20 Sege MOSCOVICI, A Sociedade Contranatura, p.38. 21 Emile DURKHEIM, Sociologia. Organizador: Jos Albertino Rodrigues. 22 Serge MOSCOVICI, A Sociedade Contranatura, p.49. 23 Idem. 24 Ibid.

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Segundo

Moscovici,

citando

Durkheim:

"a

autoridade

das

representaes coletivas fundamental na medida em que elas so interiorizadas na conscincia dos membros de uma sociedade, que continua a existir independentemente deles na lngua, nas instituies e nas tradies. Elas constituem o meio onde vivemos juntos, quer sejam as representaes religiosas nas sociedades arcricas ou as representaes cientficas nas nossas". A marca de Durkheim, no entanto, diz respeito ao estudo das representaes do sagrado. Moscovici refere brilhantemente o terror das idias como trao comum de todas as sociedades, "sem excluir o nosso sculo, onde o temor imemorial transforma em crime o direito dissidncia ou divergncia, inscrito em todas as constituies como um dos direitos inalienveis do homem", e complementando, "substituam a palavra idia por um termo que lhes parea mais exato: ideologia, viso de mundo, mito, informao ou representao social25 ". J Max Weber, citado por Moscovici, "parte do princpio que as representaes e vises do mundo defendidas pelas vias irracionais so o pano de fundo de nossos modos de vida e das prticas mais racionais". Marx disseca o problema da tenso entre tradio e inovao que expressa o mal estar de um mundo sem esprito e sem vocao. Weber pode reconhecer esta tenso e a interpretou sua maneira. Durkheim e Tocqueville vm na Revoluo Francesa a mudana principal da sociedade moderna , e Weber a situa na reforma protestante. Segundo Kuhn26 , a cincia pode ser dividida em normal e revolucionria. Na primeira, os pesquisadores acreditam em idias tericas comuns, falam a mesma linguagem, resolvem problemas correntes, verificam solues lgicas e quantificam seus efeitos. Surge, ento, um corpo de conceitos e mtodos novos, um verdadeiro paradigma que a cincia revolucionria. Moscovici refere-se a Simmel, o nico dos fundadores da sociologia que abraou publicamente o ponto de vista psicolgico: "assim como um mdico, supe que relaes exclusivamente causais no existem em nenhum domnio de comportamento social. Da mesma forma que um pesquisador em cencerologia no excluiria a poluio atmosfrica das causas do cncer,
25 Ibid. 26 T.S. KUHN, A estrutura das revolues cientficas.

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simplesmente por haver comprovado que o tabaco uma causa dessa doena, tambm Simmel no exclui uma causa psquica para um fenmeno histrico porque ela foi explicada por uma causa econmica27 ". Tambm faz referncia a "uma harmonia entre o macrocosmo e o microcosmo". Para Moscovici, "as relaes e as mutaes sociais de grande amplitude devem encontrar assim a sua correspondncia dentro das relaes de indviduo a indivduo28 ". As idais de Simmel complementariedade de Bohn29 justificativa no princpio de ao descrever que "fenmenos fsicos a nvel de encontram

objetos comuns, no espao e no tempo, na escala humana, se assim podemos dizer, e a descrio dos objetos atmicos invisveis no se excluem, elas se completam". Assim, "a descrio dos fenmenos nas dimenses da sociedade e a descrio que parte dos indivduos seriam ambas necessrias para dar conta da realidade". Uma viso de sociedade reduzida a fatos nominados, segundo Durkheim e Weber, contrape-se a Simmel e realidade de uma multido de relaes e condutas vulgares a serem exploradas. A forma de Simmel pensar a sociedade substitui a idia de instabilidade pela estabilidade. Simmel reduz o antagonismo entre indivduo e coletivo, ao levar em considerao a oposio entre escala molecular e molar, que seu princpio (os fsicos diriam "do campo"). Esta relatividade mvel os mantm em estado de sujeito e objeto de uma sociedade. Segundo Moscovici, "a regra que institui o corte fundamental entre as duas potncias que cominam a viso do homem, a psicologia e a sociologia, tanto provm de cultura quanto da cincia30 ". As sociedades do passado no separavam elementos objetivos e subjetivos, enfraquecendo a vida interior, mas separavam as coisas ordinrias e as sagradas, expressando sua maneira de dominar o universo. A sociedade ocidental dissolve esta distino e afasta (ou ope) as relaes entre homens, e com a natureza, e que atravessam a cultura. Esta oposio, segundo tericos, o problema da modernidade. A luta pelos direitos humanos parece mostrar a tomada de conscincia dos problemas da espcie, que recentemente datada (10 a 20 anos).
27 Serge MOSCOCIVI, A Sociedade Contranatura. 28 Idem. 29 David BOHN, Hidden varables and the implicate order, p. 38. 30 Serge MOSCOVICI, A sociedade contranatura.

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Moscovici traz como questo as condies que ligam os homens natureza. "Das sociedades vividas s sociedades concebidas, existe toda a distncia que separa o contnuo do descontnuo, o complexo do simples, o acabado do inacabado, passamos de representao de uma sociedade de trs dimenses representao de uma sociedade de quatro dimenses. (...) Essa quarta dimenso o tempo, ou dito de outro modo, o possvel e o transitrio. "Tudo isso continuar como uma metfora enquanto no reconhecermos a preponderncia da criao sobre o sistema, da gnese sobre a estrutura. Ficamos assim com a impresso de que as primeiras nos entregam uma chave das segundas. "A tarefa de conhecer: consideramos que a psicologia tem um papel determinado, pois cada comunicao passa pelas palavras, cada ao por representaes e, finalmente, cada relao pressupe uma regra31 ". 2. Natureza e sociedade A partir do Renascimento, a moderna percepo da Natureza caracteriza-se pela objetividade, independncia e exterioridade. Estas condies so fundamentais para que o homem conhea e molde a Natureza, colocando "o selo de sua ordem32 ". A vida e o cosmo so desacralizados. A busca do conhecimento introduz a prtica da observao sistemtica (ordens de sentido). A construo de metforas e a crtica ao saber fazem nascer o experimentalismo, base do mtodo cientfico moderno, que , no entanto, profundamente utilitrio, exploratrio e interventor33 . A natureza sem o humano e sem o sagrado colocada na objetividade. Na modernidade existe uma oscilao entre o reacionalismo e o empirismo, isto , razo como princpio absoluto do conhecimento ou a experincia como critrio de verdade. A dualidade que se coloca em evidncia a ruptura Natureza-Homem. Estas "rupturas dualistas na racionalidade moderna so dicotmicas, no admitindo snteses", segundo observa a Profa. Madel. As disciplinas cientficas tendem a ser dualistas em suas teorias. As representaes de totalidade so confirmadas antes, sendo hegemnicas na filosofia natural, mecanicistas nas
31 Idem. 32 Ibid. 33 Therezinha Madel LUZ, Natural, Racional, Social; Razo Mdica e Racionalidade Cientfica Moderna, passim. Serge MOSCOVICI, A Sociedade Contranatura, passim. Ilila PRIGOGINE, Isabelle STENGERS, A Nova Aliana, Metamorfose da Cincia., passim.

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cincias, uma "razo dessubjetivada". A ruptura do sujeito e sua fragmentao, que significativa na racionalidade moderna, nega e neutraliza o humano. Esta racionalidade funciona como forma de ordenao do mundo, cdigos e mtodos. A partir do sculo XVIII, h um dogma na racionalidade moderna: a cincia como caminho nico de obteno da verdade. A lentido da mudana da histria supe a diversidade na realidade social: a pluralidade de interesses, de ideologias, de relaes de classes e de formas de exerccio do poder social. Supe tambm a coexistncia de sistemas de pensamento diversos, de vises do mundo, de hbitos sociais, de costumes e de formas, de modos de expresso possivelmente conflituosos, sobrevivendo juntos ao longo dos sculos. A diversidade de vises do mundo mencionada: so pressupostos bsicos (ou tabus?) na racionalidade cientfica moderna: sua neutralidade em relao histria e sua independncia pelas "paixes do sujeito"34 Nas relaes entre teorias e conceitos na Sociologia Moderna, da racionalidade cientfica s razes histricas (polticas, econmicas, culturais), emergem teorias e conceitos sob forma de representaes e categorias sociais. Estas razes histricas no so sempre reconhecidas, ou at diria, so simbolicamente silenciadas35 . Segundo a Profa. Madel Luz, a ausncia das inseres sociais na racionalidade da cincia no exclusiva e pode ser considerada trao estrutural desta racionalidade. "O movimento tpico do conhecimento cientfico moderno prtico, transformador de realidades. Conhecimento interventor e classificatrio, verdade, mas com um sentido construtivista de construo de realidades ... "... pe ordem na realidade ... "... modela-a ... "... os efeitos da ordenao racional da realidade so de natureza poltica e social. Neste sentido, toda disciplina cientfica moderna social, embora nem sempre tematize o social nos seus enunciados tericos e conceitos36 ". Refere ainda que a medicina seria a mais social das disciplinas modernas. "Esta 'naturalizao' do seu objetivo discursivo torna a medicina
34 Therezinha Madel LUZ, Natural, Racional, Social; Razo Mdica e Racionalidade Cientfica, prefcio. 35 Claude OLVEISNSTEIN, O no dito das emoes. 36 Therezinha Madel LUZ, Natural, Racional, Social; Razo Mdica e Racionalidade Cientfica Moderna.

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talvez a mais social das disciplinas modernas, no sentido em que ela institui e normaliza estruturas e relaes sociais, a partir de enunciados 'naturais' tpicos do seu campo de objetivaes. Neste sentido a medicina vem sendo, ao longo do ltimo sculo e meio, uma disciplina mais social que a prpria sociologia37 ". A anlise tenta sintetizar abordagens de diversas reas das cincias humanas: da histria, da antropologia, da poltica, da psicanlise, atravs de contribuies de autores que tematizaram representaes sociais do corpo, da saude e da doena. No perodo renascentista surge a representao do indvduo como fora criativa independente e sujeito a mudanas. Linguagens e teorias, assim como prticas sociais, so impregnadas de um antropocentrismo humanista38 . O humanismo renascentista retoma as leituras dos gregos clssicos, sobretudo Plato, em oposio ao aristotelismo de S. Toms. Mais do que o homem desligado do domnio dos deuses, tem-se o homem como proprietrio da natureza. A Profa. Madel faz referncia ao homem como proprietrio da natureza e caracteriza o conceito. Exterioridade, independncia e objetividade so praticamente sinnimos na moderna percepo da "Natureza". O pensamento influenciado pelo modelo terico da cincia natural, pois, segundo a mesma autora: "O pensamento positivista e as disciplinas que influencia no tero mais basicamente suas razes na fsica, como o pensamento social setecentista, mas principalmente na biologia e na histria natural do sculo XIX39 ". Algumas categorias da fsica que servem de exemplo so: Lei, fora (relativa, absoluta). Causa (associada de lei). Massa, corpo (social ou poltico). Ordem social (analogia de ordem natural). Estas, no entanto, no funcionam como metforas ou imagens, mas como categorias do pensamento social. Ainda segundo a Profa. Madel, "a circulao disciplinar dos conceitos um dado caracterstico das disciplinas modernas, e esta circulao bastante
37 Ibid. 38 Ibid. 39 Ibid.

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produtiva em termos de verdades e conceitos, para ambos campos disciplinares (natural e social)40 ". A autora tambm trabalha com a hiptese de "continuidade entre imaginrio social, imaginrio cientfico e os conceitos, que nunca ficam completamente depurados de uma certa carga imaginria, pois so mais elaborados teoricamente pela razo. "No se deve pensar que as categorias de natural, racional e social e os modelos de interdependncia orgnica e de evoluo das espcies sejam apenas metforas transpostas de um pensamento (natural) para outro (social). Trata-se de transposies tericas que deram certo, isto , que originaram conceitos, categorias e teorias que tiveram grande sucesso na organizao, modificao e at na previso das aes e reaes sociais41 ". Estabelece tambm a Medicina como pioneira da racionalidade cientfica moderna42 . Moscovici, citado por Madel, tambm relacionou disciplinas mdicas e ramos da fsica. Esta continuidade pode ser percebida pelos cientistas, pelas categorias e conceituaes e por mtodos comuns das disciplinas naturais e da medicina moderna. 2.1. Medicina como cincia "A clnica moderna racionalista no hipocrtica", e "no trata de ajudar a fora curativa da natureza a manifestar-se, trazendo de volta o estado de sade". Corrobora com esta assero que no Sculo XIX "na disciplina das doenas toma-se a cincia do normal e do patolgico43 ". Segundo classificao adotada por Canguilhem44 temos duas representaes, dos mdicos e da doena: Ontolgica: organicista, localizada e mecanicista, em termos de causalidade predominante. Naturalista: na maioria vitalista. A dinmica supe equilbrio ou harmonia. Doena constitui desequilbrio. Em termos de Racionalidade Mdica Moderna, o objeto do

conhecimento a patologia, e o objetivo da clnica o combate patologia.

40 Ibid. 41 Ibid. 42 Ibid., p. 91. 43 Ibid., p.87 e 92. 44 Georges CANGUILHEM, Ideologie et rationalit dans les sciences de la vie, passim

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Na transio do sculo XIX para o XX, com a descoberta de agentes infecciosos pela microbiologia, h uma mudana na compreenso e controle do processo sade-doena. O relatrio Flexener nos EUA enfatiza as bases cientficas na formao do profissional de medicina. A teoria unicausal (uma doena, um agente) ganha impulso. Atuam vrios profissionais originrios de servios em sade pblica (Goldberger, Frost, Maxcy, etc). As associaes epidemiolgicas so estudadas por mecanismos explicativos, tais como os da causalidade direta de Mac Mahon45 , ou a teoria multicausal de Leavell e Clark46 . A crtica maior a estas teorias a pouca importncia dada ao papel do componente social da causalidade das doenas. No entanto, sem dvida ampliaram o leque dos estudos epidemiolgicos para alm do panorama de doenas infecciosas, tais como fumo, dieta, hbitos de vida, radiaes ionizantes, etc. Na Rssia, com as profundas transformaes acontecidas com a Revoluo de 1917, foram feitas abordagens mais coletivas para enfrentar a problemtica sade-doena. Nestas condies surge a teoria da nidalidade de Pavlovsky47 , que busca entender a economia e a dinmica de parasitas e sua atuao em grupos populacionais. O monitoramento do ambiente e a ocupao do espao baseado em equilbrio de nichos ecolgicos passam a ser, ento, uma preocupao da Epidemiologia. Este acompanhamento foi denominado de Vigilncia Epidemiolgica por Raska48 , na Tchecoslovquia, na dcada de 50. A Inglaterra ps 2a Guerra influenciou e formou escola na epidemiologia. A experincia de mdicos britnicos e de outros pases, que trabalhavam por uma organizao social mais equitativa, influi na criao do Sistema Nacional de Sade. O sistema de sade ingls influenciou outros pases europeus e o prprio entendimento de "welfare state" (situao de sade). Na Inglaterra, o mecanismo de racionalizao (menos custo e maior eficincia) e a avaliao de procedimentos da atividade de assistncia (cirurgias, exames, medicamentos) foram os pilares do sistema e contriburam para que a medicina contempornea avaliasse continuamente seu progresso e desempenho.

45 MAC MAHON, citado por John SNOW em Sobre a maneira de transmisso do clera, p.48. 46 LEAVELL e CLARK, citados por John SNOW em Sobre a maneira de transmisso do clera, p.48. 47 PAVLOVSKY, citado por John SNOW em Sobre a maneira de transmisso do clera, passim. 48 RASKA, citado por John SNOW em Sobre a maneira de transmisso do clera, passim.

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Aps a dcada de 50, o nmero de medicamentos, seu uso abusivo e inmeras matrias primas no processo produtivo moderno configuram uma ntida tendncia na aplicao da Epidemiologia (no indivduo, a iatrogenia, e no coletivo, a contaminao ambiental). A preocupao com as condies de vida da populao, determinante do quadro de sade-doena, caracteriza a Epidemiologia Social. Esta preocupao j aparece com Snow, Virchow e Newman49 . , no entanto, na Amrica Latina que, aps 1960, aumenta o ritmo de seu desenvolvimento a partir das desigualdades histricas na distribuio de riquezas. Nas descries e anlises da epidemia de clera da Inglaterra no incio do sculo XIX (tornada moderna e em evidncia no Brasil de 1991), Snow tem papel fundamental como descrito por Kolfman50 : "a Epidemiologia estrutura-se como um conjunto no dogmtico de princpios de descrio do real, respaldado em distintas reas do conhecimento, apoiado na formulao de hipteses consistentemente construdas e capazes de gerar medidas de interveno orientadas para o seu controle; em suma, teoria e prtica, idias e ao voltadas para a modificao das condies de sade". O mtodo epidemiolgico abarca, inicialmente, uma descrio preliminar dos fatos que envolvem os problemas de sade, etapa prvia formulao de hipteses. A fase seguinte de anlise do objeto de estudo com tcnicas estatsticas. Com a possibilidade de acesso informatizao, a etapa inicial tem sido relegada a um papel secundrio. H inmeros exemplos de anlises equivocadas (em destaque as pesquisas de AIDS) que priorizam a estatstica em detrimento da reflexo e da discusso na conduo e aplicao dos mtodos. Mannheim51 ressalta a importncia do pensamento e da perspectiva: "... as condies de existncia afetam no somente a gnese histrica das idias, mas constituem uma parte essencial dos produtos do pensamento e se fazem sentir em contedo e forma". Perspectiva: a maneira pela qual se v um objeto, o que se percebe nele, como construdo por algum, em pensamento. Refere-se estrutura qualitativa do pensamento. Assim, a respeito da diferena, Mannheim52 coloca
49 Salomon NEWMAN, citado por John SNOW em Sobre a maneira de transmisso do clera, passim. VIRCHOW, citado por J. BREILH em La Epidemiologia entre fuegos, passim. 50 KOLFMAN, citado por Joh SNOW em Sobre a maneira de transmisso do clera, passim. 51 Karl MANNHEIM, Ideologia e utopia, p.25. 52 Idem, p.26.

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que: "mas nos modos variveis segundo os quais os objetos se apresentam ao sujeito, de acordo com as diferenas das conformaes sociais. Assim, as estruturas mentais so inevitavelmente formadas diferentemente em conformaes sociais e histricas diferentes". 2.2. O imaginrio contemporneo Trata da perspectiva mais ampla das idias que direcionam a viso do homem moderno no que se refere a si mesmo e ao mundo. A perspectiva ecolgica do mundo, at h pouqussimo tempo, era uma viso de grupos minoritrios. O conceito de minorias s tinha relevncia, at o final do sculo passado, quando aplicado a grupos religiosos divergentes. tambm estratgia comum das idias hegemnicas a negao sistemtica do conceito de diferena para deslegitimar novas idias que chequem o "status quo". Neste ltimo sculo, o conceito de minoria se estende a grupos que, por religio, etnia ou laos culturais, sentem-se diferentes da maioria da populao de um pas. Nos ltimos anos, o carter numrico do conceito perde importncia para o fato de haver discriminao e pessoas prejudicadas em uma sociedade (como por exemplo, mulheres, negros, classe mdia, deficientes fsicos e mentais, grupos pacifistas ou ecolgicos). A psicologia das relaes estuda, sem necessariamente questionar sua veracidade, a maneira como o comportamento dos indivduos afetado pelas crenas, rituais e pensamento mgico. Freud escreveu um ensaio polmico a este respeito, "O futuro de uma iluso53 ". A sociologia da religio se prope a estudar "sem paixo" os grupos influenciados por crenas religiosas e as condies sociais e econmicas relacionadas s suas crenas. O primeiro formado por Max Weber, com a relao entre tica protestante e capitalismo, e Emile Durkheim, que enfatizou o fato de que um grupo social reformar sua identidade e valores atravs de rituais religiosos. Mircea Eliade54 , historiador das religies, coloca que o pudor atual de demonstrar a religiosidade e os sistemas de crenas, Marxismo, psicanlise e cincia, so "as grandes religies atias".

53 Sigmund FREUD, O futuro de uma iluso, trad. W.D. Robson Scott. 54 Mircea ELIADE, Mito y Realidad.

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Segundo Michel Serres55 , "o que est em risco a Terra em sua totalidade, e os homens, em seu conjunto. A histria global entra na natureza, a natureza global entra na histria: e isto indito na filosofia". Nossa "auto-definio ocidental" tem-se baseado na fsica dos sculos passados (XVII e XVIII). A definio do universo, como feito de objetos slidos, explica nossa percepo de "nos vermos como objetos slidos". O modelo de Newton nos fez acreditar que todo o Universo era um sistema mecnico; ao descobrir o nascimento de planetas, mquinas e fluidos em movimento eram encarados como leis bsicas da natureza. Convivem com a idia de tempo/espao absolutos e dos fenmenos fsicos rigorosamente causais da natureza. Tudo descrito objetivamente. O mundo slido e imutvel, com regras claras e definidas56 . A vida diria ainda flui com esta forma mecnica. Nosso espao tridimensional, nossos corpos mecnicos, e o tempo linear absoluto. No alvorecer do sculo XIX, alguns fenmenos passam a no ser descritos por esta fsica. Surge o conceito de campo e um Universo repleto de campos criadores de foras, que interagem, umas com as outras. Os paradigmas so idias fundamentais que ainda guiam a ao dos homens de cincia na pesquisa. Em nosso sculo, o paradigma hegemnico o da linearidade, que tem tanto peso e confunde-se com a essncia do prprio saber. Os cientistas, por exemplo, ao procurar dividir a matria em partculas cada vez mais elementares, seguem este paradigma57 . Alguns fsicos procuraram uma abordagem diferente do problema. Feynman elaborou um modelo terico de partculas que se dividem nas mesmas partculas, numa espcie de processo circular. O eltron, ao se encontrar com o psitron (anti-partculas), transforma-se em fton, que decai em um par eltronpsitron, que por sua vez origina um fton que originaria um par de eltronpositivos, e assim por diante, infinitamente. Este seria o paradigma da circularidade.

55 Michel SERRES, O contrato natural, p.15. 56 Marshall BERMAN, Tudo que slido desmancha no ar - As aventuras da modernidade. 57 Nesta concepo, as coisas mais complexas so explicadas em termos sempre mais simples. O paradigma linear est por trs do mecanismo e reducionismo da forma de pensar da cincia do sculo XIX e, diria, at da maioria dos pesquisadores do nosso sculo.

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Algumas reas da matemtica contempornea58 , que investigam e espao de dimenso superior a 3, sugerem exatamente o contrrio, ou seja, que so as coisas complexas que explicam as simples. Na fsica quntica, trs partculas elementares seriam todas elas projeo, em nosso espao tridimensional, de uma nica partcula existente em um espao de dimenso superior. A considerao da 4a. dimenso pe em cheque outro dogma da linearidade, o de que o tempo s flui em um sentido, do passado para o futuro. Na cincia atual, o conhecimento cientfico moderno faz com que os pontos de referncia do senso comum se desvaneam. Afinal, este conceito realmente muito antigo, pois Plato j dizia que "o que existe embaixo como o que existe em cima, e o que existe em cima como o que existe embaixo". Nos primrdios do nosso sculo, a Teoria da Relatividade, de Einstein, sustentou que o espao no tridimensional e o tempo no uma entidade separada, e sim o espao-tempo um contnuo tetradimensional. Ao modificar estes conceitos, supe-se uma modificao da estrutura de descrio da natureza. Na dcada de 20, a fsica entra na realidade do mundo subatmico e tem incio a fase de explicao dos paradoxos. a viso de Universo baseado no conceito denominado pelos fsicos de complementaridade. Max Plank fala em "pacotes de energia", os quanta da radiao de calor. Os fsicos tambm tem considerado a matria completamente mutvel e como obedecendo a lei de probabilidades, isto , apenas "tende a existir".... Temos a um mundo de opostos aparentes que se completam. Nosso mundo de objetos slidos e leis deterministas da natureza est dissolvido em um mundo de modelos de interconexes. O Universo parece uma tela dinmica de modelos de energia, um todo dinmico e inseparvel, e que sempre inclui o observador. O que chamvamos de "coisas" so eventos ou caminhos. Segundo o fsico Dr. David Bohn59 , em sua obra "The Implicate Order", as leis fsicas principais no podem ser descobertas por uma cincia que tenta dividir o mundo em partes: "V-se que as partes esto em conexo imediata, na qual suas relaes dinmicas dependem, de maneira irredutvel, do estado de todo o sistema... Desse modo, somos levados a uma nova noo de complexidade inclusa, que

58 R. RUCKER, The fourth dimension. 59 David BOHN, The implicate order, p.38.

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nega a idia clssica de que o mundo analisvel em partes que existem separada e independentemente". Dr. Karl Pribam60 , investigador do crebro, refere que a estrutura profunda do crebro hologrfica. A informao distribuda por todo o sistema e assim cada fragmento produz a informao do conjunto. a circularidade de conceitos. Conforme nos lembra Mannheim61 : "Uma sociedade possvel porque os indivduos que nela vivem so portadores de algum tipo de imagem mental desta sociedade. "O mundo foi estilhaado em incontveis fragmentos de indivduos e grupos atomizados. A ruptura da integridade da experincia individual corresponde desintegrao da cultura e da solidariedade de grupo". No enfraquecimento das bases de ao coletiva unificada, a estrutura social tende a se partir e a produzir o estado de anomia (Emile Durkheim), que seria o "vcuo social". Nesta condio, violncia e desordem so fenmenos correntes: a atividade da vida perde o sentido. Uma rea especfica do saber contemporneo que tambm pode contribuir a sociologia do conhecimento, ao analisar a mentalidade de um estrato da sociedade, em uma dada poca, que se interessa pelas idias e modos de pensar e o contexto social em que ocorrem. Ainda segundo Mannheim62 : "A direo desta vontade da atividade coletiva de transformar ou manter que produz o fio orientador para a emergncia de seus problemas, seus conceitos e suas formas de pensamentos. "As motivaes coletivas inconscientes no podem operar em todas as pocas, mas apenas em uma situao bastante especfica. Alguns fatores foram um nmero maior de pessoas a refletir sobre as coisas no mundo, seu prprio pensamento e o 'alarmante' fato de que o mesmo mundo possa se mostrar diferentemente a observadores diferentes. Estas sero pocas em que a discordncia predomina sobre a concordncia ... "A multiplicidade de modos de pensar no pode se tornar um problema em perodo em que a estabilidade social fundamenta e garante a unidade interna de uma viso do mundo.

60 Karl PRIBAM, The cognitive revolution and mind-brain issues, p. 507-519; The neurophysiology of remembering, p. 75. 61 Karl MANNHEIM, Ideologia e utopia, p.296. 62 Idem, p.303.

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"A intensificao da mobilidade social que destri a iluso anterior, prevalecendo numa sociedade esttica, de que todas as coisas podem mudar, mas o pensamento permanece o mesmo. E o que mais, as duas formas de mobilidade social, horizontal e vertical, operam de forma diferente para revelar essa multiplicidade de estilos de pensamento. A mobilidade horizontal (movimento de uma posio para outra ou mais, um ponto para outro, sem mudana do status social), nos mostra que povos diferentes pensam diferentemente". Na elaborao dos temas das conferncias sobre Meio Ambiente realizadas at o momento, surpreendente o fato de que no sejam abordadas as questes ambientais a partir do ponto de vista da sociodiversidade, isto , das populaes diferenciadas (ndios, negros, mulheres, trabalhadores, favelados, seringueiros, garimpeiros, etc), inclusive a discusso de controle populacional que tema que retorna de forma velada, colocada pelos pases dominantes do 1 Mundo, sob a tica de "populaes marginalizadas ou carentes". Na tentativa de concluir estas reflexes, parece extremamente saudvel a explicitao de pensamentos diversos que tracem contratos de gesto do patrimnio cultural e da natureza, com vistas no mais ao "aqui e agora", mas s geraes futuras. fundamental encaminhar nosso cotidiano e as polticas mundiais nesta direo. Arendt63 instiga nossos pensamentos com as seguintes colocaes: "... Devem a emancipao e a secularizao da era moderna, que tiveram incio com um afastamento, no necessariamente em Deus, mas de um Deus que era o Pai dos homens no cu, terminar com um repdio mais funesto de uma terra que era a Me de todos os seus vivos sob o firmamento? "... A cincia vem- se esforando por tornar a prpria vida por conta do ltimo lao que faz do prprio homem um filho da natureza. "... No h motivo para duvidar de nossa atual capacidade de destruir toda a vida orgnica da Terra. A questo apenas se desejamos usar nessa direo nosso conhecimento cientfico e tcnico: uma questo poltica de primeira grandeza ". 3. Cultura
63 Hannah ARENDT, A condio humana, p.10-11 prlogo.

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A noo de cultura est intimamente ligada Antropologia, enquanto campo do saber. A cultura de qualquer forma de vida simples e complexa. Tylor64 define cultura como "uma totalidade complexa que inclui conhecimento, crenas, arte, moral, leis, costumes e todas as outras capacidades e hbitos adquiridos pelos homens como um membro da sociedade". Na dinmica desta disciplina o termo entrou em pares conceituais variados (cultura sociedade, cultura personalidade, cultura civilizao, cultura natureza ...). No ano de 1952 Kroeber e Kluckhon classificaram 164 diferentes definies de cultura: histricas, descritivas, normativas, psicolgicas, estruturais, etc. Esta multiplicidade pode indicar a importncia e o papel estratgico deste conceito no Ocidente. A cultura foi comparada por Geertz segunda lei da termodinmica, seleo natural e motivao insconsciente do comportamento, que so idias-chave na mitologia culta do sculo XX65 . O romantismo alemo teve a Kultur como um tema caro, instrumento da burguesia contra a aristocracia francesa (identificada como civilizao cortes), e posteriormente definindo o esprito alemo66 . Em seu uso francs, a cultura traz a idia de progresso, e no contexto alemo, volta-se para a tradio. Na Frana trata-se do expansionismo colonial, enquanto que na Alemanha, da singularidade de um povo. A cultura assumida, na Antropologia, o discurso ocidental sobre a alteridade. Originalmente a noo-chave de cultura foi resultado de um esforo de conscientizao de diferenas na civilizao ocidental, que era imediata e visvel no confronto com sociedades exticas67 . A unidade fundamental do gnero humano ganha legitimidade com a teoria de Darwin, que toma corpo no final do sculo passado68 . O evolucionismo como teoria da diferena cultural fundava-se neste postulado. Uma vez aceita esta Unidade, como explicar a diversidade? A perspectiva europia do Universalismo (ns civilizados, e os outros), como fenmeno indito na histria das idias, trabalha com este conceito bsico. A conscincia ocidental do outro tem insero histrica em contextos variveis, na relao Europa-colnias, e na medio antropolgica que a
64 Sir Edmund Burnett TYLOR, Primitive culture, citado por GEERTZ em Interpretao das culturas, p.14. 65 Gilberto VELHO e Eduardo VIVEIROS DE CASTRO, O conceito de cultura e o estado de sociedades complexas: uma perspectiva antropolgica, passim. 66 Norbert-La ELIAS, Civilization des moeurs, passim. 67 Gilberto VELHO e Eduardo VIVEIROS DE CASTRO, O conceito de cultura e o estado de sociedades complexas: uma perspectiva antorpolgica, passim. 68 Serge MOSCOVICI, A sociedade contranatura, passim.

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acompanha. A diferena reduzida medida que propiciada a entrada de grandes contingentes de consumidores (povos colonizados) no capitalismo. a idia de civilizao como progresso, que perde seu sentido de processo ao definir um estado (sociedade ocidental) a ser atingido pelos no-civilizados. Na percepo crescente da especificidade das diferenas culturais, tenta-se atravs da Antropologia reconstruir os critrios internos utilizados na auto-reflexo da cultura. Foi a abordagem da diferena cultural como dado irredutvel que se transformou na traduo para o discurso cientfico da multiplicidade vivida pelos homens, evitando a destruio cega da diferena em nome da pretensa supernovidade da civilizao ocidental. A conciliao do dilema - unidade biolgica X diversidade cultural - enfrentada, tomando-se o essencial inacabamento biolgico do ser humano aps o nascimento, sua plasticidade e abertura para o mundo69 . A cultura funciona como instncia humanizadora e mecanismo adaptativo bsico da espcie. Conforme Mauss70 , "o domnio da cultura o da Modalidade". A humanizao feita em um modo particular de vida e no atravs de uma humanidade abstrata71 . Segundo Geertz, os aspectos ontogenticos e filogenticos do desenvolvimento humano supem a inseparabilidade de Cultura e Natureza. Essa humanizao um instrumento de comunicao. A cultura tambm tem sido definida como um conjunto complexo de cdigos que asseguram a ao coletiva de um grupo72 . A noo de cdigo vem da Lingstica. Saussure apontou o carter social, insconsciente e sistemtico da linguagem-domnio central da cultura que foi elaborada por Claude LviStrauss na idia de sistema. Neste paradigma de sistema, o "todo complexo"de Tylor um todo coerente, onde regra, crena, costume ou comportamento fazem parte de um conjunto que d sentido s partes, ou seja, uma racionalidade73 . Esta concepo encaminha tese de que a atividade e pensamento humanos esto submetidos s regras inconscientes (Freud, Saussure, Mauss). Estas regras no so individuais, e sim um sistema comum ao grupo; so os

69 Peter BERGER e Thomas LUCKMAN, A construo social da realidade, passim. 70 M. MAUSS, Sociologie et Anthropologie, p. 162. 71 Claude LVI-STRAUSS, O pensamento selvagem. 72 Idem. 73 EVANS-PRITCHARD, Concepes Azande sobre bruxarias.

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estudos que focalizam a matriz social das formas de percepo e classificao no mundo (Durkheim, Mauss, Douglas). Os cdigos so essencialmente aparelhos simblicos. Esta viso aponta para a natureza social do comportamento (Turner). Novas dimenses so percebidas quando a cultura contextualizada em sociedades complexas ou heterogneas. Sahlins coloca que, na sociedade ocidental capitalista, o foco da produo simblica d-se ao nvel das relaes de produo e contrrio s sociedades tribais onde o foco estaria nas relaes de parentesco. No entanto, demonstra que a produo simblica e cultural varia em focos e atenes em relao sociedade e seu momento histrico. Nesta classificao da sociedade, a noo de heterogeneidade mais cultural e a complexidade seria mais sociolgica (Viveiros & Velho). A distino entre cultura e ideologia necessria. A ideologia estaria ligada s relaes sociolgicas entre grupos sociais especficos, e a cultura produo simblica em geral, mas trazendo inmeras contradies da sociedade (Viveiros & Velho). A idia de que sociedade e cultura so dinmicos, e portanto esto sempre se fazendo, vem de Leach74 . Os indivduos concretos interpretam, mudam e criam smbolos e significados, sendo agentes de transformao e mudana da cultura e da sociedade. As alteraes culturais no so resultados da infra-estrutura, mas emprestam sentido e intencionalidade aos processos sociais. A unidade de anlise, limite do cdigo-objeto, o problema central em um estudo antropolgico, assim como o mtodo e a postura diante do objeto colocam importantes questes. Conforme Lvi-Strauss, perceber o outro estabelecer a transformao relativa que distancia duas culturas a partir de um mesmo repertrio. A cultura como cdigo, no entanto, sustenta que, a partir das regras para a ao, possvel entender o comportamento de membros de outra cultura. Mas apenas os modelos no so suficientes para viabilizar o dilogo entre representao e prtica. A noo de distncia entre objeto e pesquisador problemtica (Brando, Da Matta, Velho). 3.1. O contraste cultural: comparao entre alguns pases.
74 E. LEACH, Political systems of Highland Burma.

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A cultura e o ambiente nestas terras diferem por sua histria, composio tnica, religio, clima e muitas outras variveis. O individualismo e a propriedade individual so dominantes culturalmente nos EUA, enquanto o coletivismo e a ideologia comunista dominam a URSS. A aristocracia e os proprietrios rurais ingleses dominam a cena em seu pas. O romantismo e a politizao da ecologia constituem a cultura francesa. Em Gana e no Japo o peso da tradio muito forte. Para um nmero cada vez maior de temas ambientais, a dificuldade no identificar o remdio, porque o remdio, tecnologica e cientificamente, geralmente conhecido. Os remdios para a chuva cida, buraco de oznio, materiais e resduos txicos, poluio do mar, desertificao e conservao de vrias espcies, esto bem estabelecidos. Precisamos de ao efetiva e conjunta75 . As razes dos problemas devem ser encontradas em cada cultura de cada povo e, citando Herman Hesse, Steppenwolf, "toda cultura tem sua caracterstica prpria, suas prprias fraquezas e foras, belezas e feiras". Em uma pesquisa feita com estudantes de vrias disciplinas acadmicas em pases selecionados do Leste e Oeste, foi solicitado que escrevessem sobre sua cultura racional, relacionada com o ambiente. Os resultados constituem um debate interessante entre a civilizao industrializada e o posicionamento do Homem e da Natureza, atualmente em rota de coliso, mas com possibilidade de reconciliao. Atualmente o impacto no ambiente global, e o impacto das naes industrializadas enorme. Um interessante artigo de Yasuhiro Murota76 situa a problemtica ambiental japonesa do ponto de vista cultural. Compara o modo de vida tradicional japons e sua viso de natureza, apontando as diferenas com a cultura ocidental. O modelo de desenvolvimento industrial japons um sucesso mundial, mas resultou, todavia, em srios problemas, tais como a rpida destruio da natureza, que tem levado o povo a repensar suas idias tradicionais e a resposta tecnolgica. Estes dilemas podem ajudar na soluo de problemas ambientais no Ocidente. Gana, bem como outras naes africanas, marcada pela pluralidade cultural. H identidades, mas essa diversidade no significa apenas multiplicidade de terras, mas tambm diferentes instituies culturais que
75 Yearn Hong CHOI, editor chefe de Environmental Management, vol.9, n2, p.95. 76 Yasuhiro MUROTA, Institute of Policy Sciences, Saitana, University of Japan.

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refletem a cultura de um povo. Resultam da organizao social que auxilia um povo a se inserir em um tempo, espao e espiritualidade77 . A organizao social que fornece a base para interaes com o ambiente e para selecionar demandas a serem impostas ao ambiente (Klausner, 1971) . A tradio espiritual nestas comunidades muito forte, tendo sido destacada por vrios autores: Rattay (1923), Dickson (1968), Busia (1954), Lystad (1958) e Tufuo e Donkos (1969). Os espritos so importantes at para o crescimento das plantas. A terra, a gua e os minerais no so propriedade individual, mas coletiva. Todos os objetos tm "foras vivas" e esto em constante interao. Os homens tambm so parte integrante da Natureza. Conforme Jefferson e Skinner78 "para a maioria dos africanos a terra mais do que a origem da riqueza: ela sagrada. D vida ao povo e se acredita que confiana traz o retorno de um tesouro". Um manejo ambiental culturalmente aceitvel vem de princpios abstratos consonantes com o conhecimento ntimo do ambiente. Conforme citado por Tymoty O'Riordan79 , a Inglaterra considera sua uma tradio no manejo da terra, que tem razes aristocrticas, e nos proprietrios de terra do sculo XVIII e XIX. Enfatiza que as razes do controle da poluio moderna comeam na era industrial vitoriana com a vigilncia (national inspectorates and Comissioners of Sewers). As razes desta tradio esto na histria social inglesa que foi maciamente influenciada pela classe, pelo poder e pela mudana do modelo de desenvolvimento agrcola para o industrial. Atualmente, afetada pela recesso na indstria, concentra a ateno nos empregos e nas polticas pblicas sociais, acarretando sbitas e profundas mudanas nas reas responsveis pela proteo ambiental. O crescimento econmico e social no pode ser desconectado de proteo ambiental e existem limites para a interveno tecnolgica. Ao adentrar o sculo XXI, a Inglaterra dever integrar conservao e desenvolvimento com o intuito de garantir a sobrevivncia do planeta. David Alexander80 refere que o governo italiano emite sinais iniciais de respostas ao efeito cumulativo da degradao ambiental. As medidas so insuficientes para reverter toda a destruio e decadncia que caracterizam as relaes Homem-Terra na Itlia.
77 Hubert DYASI. Science education programme for Africa, in Environmental Management, vol.9, n2, p.98. 78 JEFFERSON, e SKINNER, citados por Y.H. CHOI em Environmental Management, vol.9, n2. 79 Timothy O'RIORDAN, citado por Y.H. CHOI em Environmental Management, vol.9, n2. 80 David ALEXANDER, Culture and the environment in Italy, p.121.

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Os habitantes da Itlia tm uma rara, longa e variada histria na questo ambiental. Conseguiram harmonia combinada com proteo, ou com degradao da Terra. Alexander faz uma analogia utilizando a biologia, com uma relao de simbiose no primeiro caso, ou de parasitismo no segundo. Neste ensaio histrico sobre a relao homem e ambiente, tentou-se um balano, isto , se a simbiose vence o parasitismo, ou se a questo ambiental na Itlia mal administrada. As crenas dos americanos sobre a relao Homem e Natureza foram profundamente afetadas pelas ondas de imigrao europia. Os valores dos imigrantes quanto terra, individualidade, liberdade, domnio da Natureza e desenvolvimento tecnolgico, so diferentes. A presena destes temas forte no paradigma de dominncia social. Neste paradigma a elite pretende preservar seu "status quo" e os ambientalistas constituem a vanguarda, orientando um paradigma social. Foram observados por Milbrath81 conceitos, tais como: amor natureza ou dominao, compaixo entre povos, geraes futuras e outras espcies, planejamento de riscos, limites do crescimento, mudanas sociais fundamentais e novas estruturas polticas. No centro do debate est a viso de mundo de um conflito vigoroso entre Homem e Natureza, Amor e Dominao. A deteriorao de velhos esquemas conduz os americanos a novas perspectivas na relao com a natureza. A Unio Sovitica uma da mais diversas naes do planeta, tanto fisica quanto culturalmente. Seu ambiente natural rico em recursos e ecossistemas, tais como o lago Baikal, de expresso mundial. Culturalmente composta de cerca de 100 grupos tnicos, pertencentes ao 8 maior grupo lingstico, e a 6a. maior religio. Duas culturas predominam: a eslava (75% da pop. e 80% de terras) e os povos turcos islmicos. Segundo Pryde82 , para identificar a expresso cultural em um manejo ambiental preciso observar projetos locais e abordagens de vrias regies tnicas, particularmente os no eslavos. Na poltica oficial dos ltimos 70 anos, altamente centralizada e doutrinria, foram pouco valorizadas as consideraes culturais como guias de poltica ambiental. Isto no significa que crenas culturais no desempenhem
81 MILBRATH, citado por Y.H. CHOI em Environmental Management, vol.9, n2, p.162. 82 PRYDE, citado por Y.H. CHOI em Environmental Management, vol.9, n2.

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papel importante na temtica ambiental, pois os valores tradicionais so determinantes na resoluo dos problemas83 . Na Frana as idias de proteo ambiental datam de vrios sculos, mas o movimento ambientalista toma corpo a partir da segunda metade do sculo XIX. A influncia romntica de Rousseau e outros expoentes na formao de sociedades de proteo s terras francesas no de se desprezar. As recentes cruzadas ambientalistas remontam s dcadas de 60 e 70. A causa da proteo ambiental entre cientistas e ativistas aumenta as denncias de degradao ambiental em panfletos e jornais. Conquistas concretas so realizadas, tais como a legislao da qualidade de gua. As organizaes ambientalistas crescem numericamente em 1960 com os estudantes jogando um peso importante na conscincia ambiental francesa. Na dcada seguinte, os ativistas mobilizam suas platafromas de maneira poltica, contra a questo nuclear. Estas associaes ambientalistas crescem numericamente na cultura francesa e abarcam questes cada vez mais amplas, tais como as de realidade econmica e das minorias84 . 4. O subjetivo na natureza e na cultura As teses tradicionais do marxismo, da cincia ou da psicanlise vem nos fatos mgico-religiosos uma faceta invertida ou falsa do mundo, mas apenas quando aplicados mecanicamente. Nos pases "subdesenvolvidos", e especialmente na Amrica Latina, estas evidncias so ainda maiores85 . Estas premissas no perderam seu valor explicativo, mas sua interpretao no deve esquecer as particularidades dos grupos socio-econmicos e dos homens que neles vivem. A diversidade de relaes sociais e de estados psicolgicos individuais (tambm sempre sociais) so denominadores comuns do valor semntico da cultura.

83 PRYDE, citado por Y.H. CHOI em Environmental Management, vol.9, n2, p. 151, 157. 84 DUCLOS e SMADJA, citados por Y.H. CHOI em Environmental Management, vol.9, n2, p. 135 e 136. 85 Gustavo MARTIN, Teoria de la magia e de la religion, passim.

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Na busca do concreto ao mltiplo, fugindo da tentao formalista, constata-se uma dimenso alm do vivido, que a dos significados, com seus valores. O reconhecimento desta dimenso do imaginrio no implica um subjetivismo individualista86 . Segundo Maurice Godelier87 a diviso entre infraestrutura e superestrutura mais de funo do que de substncia, o que corrobora esta linha de raciocnio. Como tambm coloca Evans-Prtichard88 "O conceito domina a sensao e impe sua imagem". A representao coletiva do "homem primitivo" mstica, isto , um objeto visto igual ao que vemos, mas sua percepo diferente, pois transforma suas propriedades objetivas. Lucien Lvy-Brhl89 manteve como centro de interesse os sistemas de pensamento dos "homens primitivos" e pretendeu analisar as instituies e as formas de comportamento "nas representaes coletivas com que o esprito do primitivo organiza os seres, vivos ou no, e os objetos que os rodeiam. Pois sua prpria pessoa no a seus olhos mais que um destes seres e objetos entre outros". Em suas anlises utiliza duas categorias: as mentalidades primitivas e as civilizadas. Ainda com base em Levy-Brhl90 estas diferenas de mentalidade fazem com que seja difcil para o tcnico alcanar a objetividade, pois no pode reduzir causalidade civilizada as interpretaes dos fenmenos que ocorrem em sociedades ditas primitivas. So leis causais diferentes, como por exemplo, a denominada participao mstica. Idias de vida e morte, tempo e espao, significam diferentes conceitos em ambos tipos de mentalidade. No pensamento de Lvi-Strauss91 feita uma oposio de base entre natureza e cultura, pois: "...ao negar ou subestimar a oposio se fecha a possibilidade de compreender os fenmenos sociais, ao outorgar-lhe seu pleno alcance metodolgico se correr o risco de erigir como mistrio insolvel o problema de passagem entre as duas ordens". A proibio do incesto a sntese desta contradio entre o universal espontneo (que no homem representado pela Natureza) e o sujeito, norma, o relativo e o particular (que pertence ao mundo da cultura).
86 Mik.hail BAKHTINE, Marxisme et la philosophie du langage. Parafraseamento Alejo Carpentier, isto o "real maravilhoso". 87 Maurice GODELIER, A parte ideal do real, p.70-86 88 EVANS-PRITCHARD, Concepes Azande sobre bruxarias. 89 Lucien LVY-BRHL, La mentalidad primitiva, p.25. 90 Lucien LVY-BRHL, El alma primitiva, p.7. 91 Claude LVI-STRAUSS, As estruturas elementares de parentesco, p.549.

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Com Lvi-Strauss e Freud, o totemismo estabelece uma monologia, ou seja, torna equivalente a lgica entre as diferenas de um sistema de espcies naturais e um conjunto de grupos sociais (uma homologia entre dois sistemas de diferenas). No sistema de espcies naturais utilizam-se formas de organizao baseadas em categorias e indivduos, e no sistema cultural, em grupos e pessoas. So dois os modos de existncia: o coletivo e o individual. A relao que feita metafrica92 . Citando novamente Lvi-Strauss93 , bom relembrar trechos que, quando da descrio da eficcia simblica, estabelecem as semelhanas existentes entre a cura xamanstica e a terapia psicoanaltica, sendo uma qualificao comum a propriedade indutora que possuem. Roger Bastide94 observa que " temos podido notar, por exemplo, que a freqncia de psicoses e de neuroses tende a elevar-se em grupos aonde o xamanismo foi eliminado, mas onde o xamanismo acontece, aonde j existia, nas situaes de aculturao, sem levar a um incremento das doenas mentais ...; da mesma maneira a bruxaria e a neurose constituem uma alternativa na qual um dos termos , sendo escolhido, e negado; no ponto de podermos antever um passo dessas solues outra mediante um sistema de transformaes lgicas". Bastide prope algumas diretrizes metodolgicas, que se tornaram parmetros ao longo de seus trabalhos. Destaca, referindo-se ao mtodo comparativo95 ..."no h que ter medo de diz-lo: o mtodo comparativo e ser sempre para o objeto que propomos, o melhor". Mantm-se, ento, fiel a uma tradio durkheimiana. Para Maurice Godelier96 as religies implicam uma representao social, ou seja "...um sistema de prticas, de ritos, de rituais e de magia que tem por finalidade transformar o real em imaginrio, que professa sempre a crena de que estas aes e esses ritos so reais e objetivamente eficazes". Este sentido semelhante ao descrito em Pensamento selvagem de Lvi-Strauss, que acredita no mstico ao apresentar resultados to reais quanto os do pensamento cientfico.
92 Gustavo MARTIN, Teoria de la magia e de la religion. 93 Claude LVI-STRAUSS, Antropologia estrutural, p.138. 94 Roger BASTIDE, Sociologie et psychanalyse, p.221. 95 Idem, p.223. 96 Maurice GODELIER, Marxismo, antropologia e religio, p.51.

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A compreenso de um signo s possvel atravs de outros signos, at chegar a decifrar a rede semitica e material completa. "O conceito concreto porque a sntese de mltiplas determinaes, portanto, unidade do diverso97 " A complementariedade entre dois mtodos, de tipo BohrHeisenbergiana98 , aplicado ao Marxismo e psicanlise privilegia certa forma

de expresso de afetos e desejos, objetivao de sentimentos, de valor mais cognitivo. A teoria semitica, utilizada nos trabalhos de Bakhtine, ao fazer uso das 3 dimenses {a objetiva, o vivido (subjetiva) e a histrica} cria um mtodo de perspectiva mais ampla. Isto exclui os reducionismos mecnicos, como por exemplo, o que v na indiferena o papel da atividade psquica dos indivduos na sociedade. Conforme citado por Bakhtine99 , "a 'ideologia do cotidiano' constitui um verdadeiro saber cientfico e tcnico (curandeiros substituindo mdicos e ritos de possesso que so verdadeiras terapias psicanalistas)". O pronunciamento da ento Prefeita Luiza Erundina, em 16.07.91, durante o Encontro das Cinco Cidades, ao comentar os resultados de pesquisas da problemtica ambiental, bastante elucidativo: "as pessoas pesquisadas pensam, como ns, que os problemas ambientais de So Paulo so problemas sociais. Elas quase no falaram da escassez de verde na cidade, da poluio do ar, dos problemas ambientais. De que elas falaram? Falaram da falta de habitao, das favelas, dos cortios, da gua sem tratamento, da falta de transporte coletivo adequado. Elas falaram de problemas que so problemas ambientais, mas com carter nitidamente social e com causas estruturais que eu no vi aparecerem nos relatos aqui expostos". Conforme declarao no encontro preparatrio para a palestra Rio/92 e a Misria Urbana100 , a Exma. Sra. Ex-Prefeita de So Paulo declarou que: "Infelizmente, pases como o Brasil adotam polticas que desconsideram os seres humanos, preocupando-se apenas com o lucro. Polticas predatrias, responsveis pela drenagem de boa parte dos recursos disponveis para uma minoria privilegiada ou para pagamento de dvidas externas, o que diminui ainda mais as possibilidades de se produzir justia social e qualidade de vida, enfrentando o desequilbrio ecolgico".
97 Karl MARX, Introduo general crtica da economia poltica in Teoria marxista del mtodo, p.37. 98 Citado por Georges DEVEREUX em Etno-psicoanalise complementalista, p.18. 99 Mikhail BAKHTINE, Marxisme et la phylosophie du langage, p. 49. 100 Jornal O Globo, Rio de Janeiro, 14.01.92.

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O conceito de cultura, na interpretao mais atual de Geertz101 , essencialmente semitico. Tambm diz, em concordncia com Weber, que o homem " um animal amarrado a teias de significados que ele mesmo teceu, assumiu a cultura como sendo essas teias e a sua anlise; portanto, no como uma cincia experimental em busca de leis, mas como uma cincia interpretativa, procura do significado". Mais adiante, ao falar de dogmas metodolgicos, diz que "se voc quer compreender o que a cincia, voc deve olhar, em primeiro lugar, no para suas teorias e descobertas, e certamente no para o que seus apologistas dizem sobre ele; voc deve ver que os praticantes da cincia fazem". A anlise , portanto, escolher entre estruturas de significao, o que Ryle chamou de cdigos estabelecidos102 A cultura est localizada na mente e no corao dos homens103 . "A cultura pblica porque o significado o ", e ento "compreender a cultura de um povo expe a sua normalidade sem reduzir a sua particularidade104 ". Como receita, Geertz105 coloca que "deve atentar-se para o comportamento, e com exatido, pois atravs do fluxo do comportamento - ou mais precisamente, da ao social - que as formas culturais encontram articulao". Mais adiante106 chama a ateno dos iniciantes de "que nada contribui mais para desacreditar a anlise cultural do que a construo de representaes impecveis de ordem formal, em cuja existncia verdadeira praticamente ningum pode acreditar." "A grande variao material de formas culturais , sem dvida, no apenas o grande (e desperdiado) recurso da antropologia, mas o terreno do seu mais profundo dilema terico: de que maneira tal variao pode enquadrarse com a unidade biolgica da espcie humana?107 ". Vale, portanto, uma ressalva a priori de Geertz108 : "a anlise cultural intrinsicamente incompleta e, o que pior, quanto mais profunda, menos completa".
101 Clifford GEERTZ, A interpretao das culturas, p.15. 102 Idem, p.10. 103 Ward GOODENOUGH, Explorations in cultural anthropology, p.21 e 24. 104 Clifford GEERTZ, A interpretao das culturas, p.20. 105 Idem, p.27. 106 Idem, p.28. 107 Idem, p.33. 108 Idem, p.39.

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Nas cincias sociais, podemos observar dois plos opostos: o relativismo cultural e a evoluo cultural. Na tentativa de evitar os extremos polares, devemos, segundo Geertz109 , "procurar nos prprios padres culturais os elementos definidores de uma existncia humana, embora no constante na expresso, e ainda diferente no carter". Em uma perspectiva histrica, a pesquisa concreta e a anlise "uma caada na cultura por especfica, sob uma tica iluminista, fez uniformidades empricas em face da diversidade de costumes no mundo e no tempo". Tenta-se, ainda, "relacionar tais constantes universais com as constantes estabelecidas na biologia, psicologia e organizao social humana" (Malinowski, Murdock, Kluckhohn, Geertz). O homem "no pode ser definido nem apenas por suas habilidades inatas como fazia o iluminismo, nem apenas por seu comportamento real, como faz grande parte da cincia social contempornea, mas sim pelo elo entre eles110 ". A discusso de Durkheim sobre a natureza do sagrado, a metodologia de Weber, o paralelo de Freud entre rituais pessoais e coletivos, e Malinowski falando da diferena entre religio e senso comum so aportes utilizados, posto que o sagrado bastante presente no inconsciente coletivo no processo de sade e doena (Jung, Lvi-Strauss, Laplatine). O paradigma proposto por Geertz111 seria o que coloca que "os smbolos sagrados funcionam para sintetizar o ethos de um povo - o tom, o carter e a qualidade da sua vida, seu estilo e disposies morais e estticas - e sua viso de mundo". Os padres culturais so modelos, conjuntos e smbolos cujas relaes, uns com os outros, modelam as relaes entre as entidades, os processos ou o que quer que seja, nos sistemas fsico, orgnico, social ou psicolgico "fazendo paralelos, limitando ou estimulando-os" (Geertz). No paradoxo de Mannheim so levantadas questes, tais como a objetividade da anlise sociolgica e "ento, em que lugar, se que existe algum, cessa a ideologia e comea a cincia - eis o Enigma da Esfinge de grande parte do pensamento sociolgico moderno" (citado por Geertz). Para

109 Idem, p.49. 110 Idem, p.64. 111 Idem, p.103.

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Mannheim, o conceito de ideologia est sempre ligado situao de vida do pensador. "Os padres culturais - religioso, filosfico, esttico, cientfico, ideolgico - so 'programas': eles fornecem um gabarito ou diagrama para a organizao dos processos sociais e psicolgicos, de forma semelhante aos sistemas genticos que fornecem tal gabarito para a organizao dos processos orgnicos" (Parsons112 e Geertz). Geertz113 coloca que "a cincia a dimenso de diagnstico, de crtica e de cultura". Outra afirmao sua que "uma das coisas que quase todo mundo conhece, mas no sabe muito bem como demonstrar que a poltica de um pas reflete o modelo de sua cultura". A definio de cultura tem vrios componentes-chave e refere-se s crenas e percepes, valores e normas, costumes e conhecimento de um grupo ou sociedade114 . Inclui o que a sociedade acredita como correto para o mundo, sua vida e seu ambiente, inclusive seus valores. Portanto, cognio, percepo, valor e modos de apropriao do saber constituem caractersticas implcitas no conceito de cultura. A questo a ser colocada : como os diferentes aspectos da cultura afetam e so afetados pelo meio ambiente atravs de uma anlise comparativa transcultural como veculo do aprendizado? O meio ambiente tem vrias dimenses. Tambm no urbanismo, na sociologia, geografia, antropologia; costuma ser imediatamente subdividido em urbano e rural ou, em outros termos, natural e construdo. A escala tambm deve ser definida, pois, no caso de ambiente construdo, pode-se falar de uma cozinha de um edifcio, ou de uma cidade. Estamos particularmente interessados em como pensar em culturas diferentes, similaridades e maneiras diversas em relao ao ambiente fsico, e como relatam a percepo, cognio, atitude e valores relativos a ambiente e sade. A relao entre cultura e ambiente no um novo tpico de estudo; tem sido vista em diversas disciplinas das cincias sociais e do conhecimento. Como exemplo, temos cientistas polticos na geopoltica, concentrados no estudo de processos polticos e fatores geogrfico-culturais. Ecologistas, ao
112 PARSONS e SHILS, Toward a general theory of action, passim. 113 Clifford GEERTZ, A interpretao das culturas. 114 Irwin ALTMAN and Martin CHEMERS, Culture and enviroment, p.3.

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examinarem a migrao, tambm enfocam esta relao. Arquelogos e antroplogos interessam-se pelo modo segundo o qual povos de culturas diferentes constroem suas casas, comunidades e cidades, em relao variveis culturais e ambientais. (Vayda115 , Berry116 , Whiting117 , Leeds118 , Turnbull119 , Murdock120 ). Esta viso da ecologia cultural, no entanto, determinstica e linear. Berry121 props uma interdependncia cultural entre os fatores ambientais e culturais, um ecossistema interdependente, bastante complexo e no qual raro lograr o estabelecimento de relaes de causa e efeito. Altman desenvolveu um esquema destas interconexes. Estas variveis so intercausais e interdependentes. Este sistema de abordagem tambm depende, em sua utilizao, de interesse especfico de cada investigador122 . Tem sido premissa bsica do trabalho, a orientao entre cultura, sade e ambiente, como sistema integrado e interdependente, onde cada parte necessria para o conhecimento do todo, sendo afetado de vrias e complexas maneiras, o que significa que constitui uma artifcio isolar cada componente, uma vez que formam simultaneamente uma unidade123 Kluckhohn124 classificou a relao homem e natureza nas diversas situaes, onde na situao, 1. O povo subjugado pela natureza, estando merc de sua fora. 2. O povo domina a natureza: explora e controla o ambiente. 3. O povo faz parte da natureza, como rios, rvores, animais, tentando viver em harmonia com o meio ambiente. Um exemplo tpico, no caso 1, so populaes que vivem em regies com desastres naturais constantes, tais como Los Angeles, Itlia, Ilhas do Pacfico Sul, ou Guatemala. Outro exemplo seria a floresta, como personificado
115 A.R. VAYDA, Environment and cultural behavior, 1969. 116 J.W. BERRY, An ecological approach to cross-cultural psychology, 1975. J.W. BERRY, Ecology of cognitive style: comparative studies in cultural and psychological adaptation, 1976. 117 J.K.M. WHITING, Effects of climate on certain cultural processes, 1964. 118 A. LEEDS, Ecological determinants of cheiftainship among the Yaruro Indians of Venezuela, 1969. 119 C.M. TURNBULL, The forest people: a study of the Pygmies of the Congo, 1961. 120 S.P. MURDOCK, Correlations of exploitive patterns, 1969. 121 J.W.BERRY, An ecological approach to cross-cultural and psychological adaptation, 1976. 122 A.P. VAYDA, Environment and cultural behavior, p.377-394. 123 Irwin ALTMAN and Martin CHEMERS, Culture and environment. 124 F.R. KLUCKHOM, Dominant and variant value orientations in C. Kluckhorn, H.A. Murray & D.M. Schneider, Personality nature, society and culture. in

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no Diabo na Idade Mdia, de Nash125 . Na imaginria era judia-crist, tambm forte a passagem dos judeus pelo deserto, guiados por Deus. Os exemplos parecem historicamente ultrapassados, mas muitas destas concepes persistem at hoje, em nossos caipiras. A segunda categoria diametralmente oposta (Ittelson126 , Kluckhohn127, Nash128 , Yuan129 ). O homem separado da natureza e superior a ela. a viso predominante na cultura ocidental e pode ser percebida em vrias tarefas da vida, como produo alimentar, uso de recursos naturais, uso de terra, explorao do planeta (discurso do ndio Seattle demonstra bem esta viso ndio X Americanos130 ). A Revoluo Verde, com suas toneladas de alimentos produzidos s custas de pesticidas e fertilizantes, demonstra bem este fato. Constitui uma viso de "mundo de conquistas a serem feitas". Esta viso de mundo parece originar-se da combinao da viso judaico-crist (civilizao ocidental) e das revolues industrial e cientfica. A viso judaico-crist e os valores da civilizao ocidental tm uma linearidade em seu modo de apreender a vida. Em sua origem, o texto da Bblia claro: "no incio Deus criou o cu e a terra". A terceira categoria, que prevaleceu em algumas culturas, situa o homem como parte intrnseca da natureza. Os gregos, a despeito de certas caractersticas que os colocaram dependentes da natureza, tm uma unidade harmnica. As civilizaes orientais tambm pensam assim, e que a natureza sagrada e no deve ser explorada pelo homem. Alguns povos africanos e da Amrica (ndios), tambm ajudam a estabelecer este paradigma. A viso ambientalista mais prevalecente tem este ponto de vista com relao harmonia entre Homem e Natureza. Algumas culturas, especialmente as de tecnologia mais complexa, convivem com estas trs perspectivas de mundo.
125 R. NASH, Wilderness and the American mind. 126 W.H. ITTELSON, H.M. PROSHANSKY, L.G. RIVLIN, G.H. WINKEL, Introduction to environmental psychology. 127 F.R. KLUCKHOHN, Dominant and variant value orientation, in C. Kluckhohn, H.A. Murray & D.M. Schneider, Personality in nature, society, and culture. 128 R. NASH, Wilderness and the American mind. 129 Yi-fu YUAN, Space and place: the perspective of experience. ........Idem, Man and nature. Idem, Topophilia: a study of environmental perception, attitude and values. 130 Tudo quanto agride a terra, agride os filhos da terra. Documento divulgado pela Organizao das Naes Unidas, carta escrita em 1854 pelo chefe Seattle ao presidente dos EUA, Franklin Pierce, quando este props coprar as terras de sua tribo, concedendo-lhe uma outra "reserva".

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Durante a anlise da relao cultura x ambiente x sade, situa-se como pano de fundo uma teia de idias desenvolvidas por Yuan, e que Altman131 apresentaria graficamente. H alguns lugares no ambiente fsico (montanhas, mar, ilhas e vales), que tm despertado, ao longo da histria, um sentimento positivo ou negativo (Yuan). No caso Guarani, este sentimento constitui sua relao com a Serra do Mar (morar na montanha e olhar o mar). Altman132 , discorrendo sobre sua perspectiva de anlise na questo ambiental, diz que: "Along with a multidisciplinary orientation, it is valuable to adopt a comparative, or cross-cultural, perspective. First, such an approach increases the likelihood of a proper balance of etnic and etic orientations" (juntamente com uma orientao interdisciplinar, de valor considervel adotarse uma perspectiva comparativa, ou intercultural. Em primeiro lugar, tal enfoque aumenta a probabilidade de um equilbrio adequado de orientaes tnicas e ticas). Mais adiante, complementa que "the dialetic style of thinking helped our analysis because it is compatible with the idea of culture/environment relations as involving the interplay of a variety of forces because it assumes that culture/environment relations are in a continual process of growth, change and evolution" (o estilo dialtico de pensamento auxiliou em nossa anlise, uma vez que compatvel com a idia de que as relaes cultura/ambiente envolvem a ao recproca de vrias foras, e porque assume que as relaes cultura/ambiente esto em contnuo processo de crescimento, mutao e evoluo). 5. Epidemiologia Os problemas de construo do processo de investigao podem se referir a trs terrenos: 1. o da experincia de grupos populacionais diversos, onde aparecem como temtica recorrente a relao sujeito x objeto, e tambm o subjetivo x o objetivo, no processo. 2. o da articulao entre as distintas disciplinas e seus instrumentos de investigao. Aqui se coloca a interdisciplinaridade (confluncia de disciplinas sobre um objeto de estudo) versus a transdisciplinaridade (constituio de um corpo metodolgico em
131 Irwin ALTMAN and Martin CHEMERS, Culture and environment, p.26-27. 132 Idem, p.311.

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funo de teorizao e um objeto cientfico especfico). Nesta articulao surge outro aspecto: o lugar do quantitativo e do qualitativo nos mtodos. 3. o das possveis solues e/ou problemas prticos da investigao, no contexto do conceito de sua realizao prtica. A articulao de diversas disciplinas, mtodos e objetos de

conhecimento voltados ao estudo da vida humana na sociedade, e sua relao com o meio ambiente, situa a Cincia Ambiental "na encruzilhada de vrias cincias", parafraseando Canguilhem133 , desencadeando desafios importantes. O Prof. Pedro Castellanos134 relaciona as mudanas conceituais da cincia com a natureza e a sade, e inicia citando Prigogine: "Estamos prximos al fin de la ruptura que hace de la Ciencia un cuerpo estrao, que le d la apariencia de una fatalidad a asumir o de una amenaza a combatir. Una nueva forma abierta y compleja, mas dialctica, de comprender la naturaleza y el hombre y sus producciones, se avista en el panorama. No estn cerradas las puertas a nuevos reduccionismos, pero en todas las ciencias, un nuevo paradigma se abre paso con vigor, entre las fisuras de un modelo incapaz de considerar lo cualitativo, la emergencia de formas novedosas en la naturaleza. Las Matemticas de lo descontnuo y la de los objetos fractales, descritos en los espacios de dimensiones fraccionarias, la Fsica quntica, los estudos de Thom acerca de la embriognesis de los seres vivos, los aportes de Piaget en Biologia y Psicologa, la reinterpretacin de la teoria avolucionista con los aportes de Cordn, los de Simon sobre las Ciencias de lo artificial y los mejores desarrollos de la Teoria General de Sistemas, cuestionan en profundidad la imagen de un universo geometrizado, vaco de cualidades. Una epistemologa que apunta al estudio de la totalidades y de los procesos globales, donde lo contnuo y simtrico son mas la excepcin dentro de una realidad repleta de formas y estructuras complejas. La Epidemiologa ha permanecido durante mucho tiempo prisionera de concepciones reduccionistas y mecanicistas. Si ha de jugar un papel destacado en la transformacin de la situacin de salud de nuestras poblaciones, ha de recuperar crticamente los importantes desarrollos de la Ciencia de nuestros das
133 CANGUILHEM, 1966. 134 Pedro Luis CASTELLANOS, Avances metodologicos en Epidemiologia, p.214 e 215.

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y dejar de beber en los manantiales de los desarrollos conceptuales mas empobrecedores" (Estamos prximos do fim da ruptura que faz da cincia um corpo estranho, dando-lhe uma aparncia de uma fatalidade a assumir, ou de uma ameaa a combater. Uma nova forma aberta e complexa, porm dialtica, de compreender a natureza e o homem e suas produes, avista-se no panorama. As portas de novos reducionismos no esto fechadas, mas em todas as cincias, um novo paradigma desabrocha com vigor, entre as irregularidades de um modelo incapaz de considerar o qualitativo, o surgimento de formas inovadoras na natureza. As matemticas do descontnuo e a dos objetos fractais, descritos em espaos de dimenses fracionrias, a fsica quntica, os estudos de Thom acerca da embriognese dos seres vivos, as contribuies de Piaget para a biologia e a psicologia, a reinterpretao da teoria evolucionista com as contribuies de Cordn, as de Simon sobre as cincias do artificial e os melhores progressos da teoria geral de sistemas, questionam com profundidade a imagem de um universo geomtrico, vazio de qualidades. Uma epistemologia que aponta para o estudo das totalidades e dos processos globais, onde o contnuo e simtrico so, no entanto, a exceo dentro de uma realidade repleta de formas e estruturas complexas. A epidemiologia permaneceu durante muito tempo prisioneira de concepes reducionistas e mecanicistas. Caso se julgue um papel destacado na transformao da situao de sade de nossa populaes, tm-se de superar essas barreiras e enfrentar com vigor a tarefa de recuperar criticamente os importantes progressos da cincia de nossos dias e deixar de beber nos mananciais dos progressos conceituais mais empobrecedores). A caracterstica da interdisciplinaridade tambm muito marcante na Cincia Epidemiolgica135 . No entanto, a perspectiva tradicional tende a analisar a mudana no paradigma epidemiolgico sob uma tica que se restringe doena. Observa apenas a transio da Epidemiologia pr-moderna para a moderna como mudana no cardpio de doenas, de agudas e infeciosas para crnicas no-infeciosas. Esta viso restrita identifica como avanos, a utilizao da informtica valorizando a tcnica per si. O reinado dos mtodos quantitativos, com o uso acrtico do instrumento, desvinculado da questo social e da dimanso biolgica, constitui o resultado desta postura.
135 Cristina POSSAS, Perspectivas para a Cincia Epidemiolgica numa abordagem interdisciplinar- Fiocruz.

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Citando o Prof Mario Chaves136 : "Por um lado a disciplina, como um 'corpo especfico' de conhecimento ensinvel, com seu prprio acervo de educao, treinamento, procedimentos, mtodos e rea de contedo, considerada uma necessidade para o avano da cincia para a catalogao dos conhecimentos e para a estruturao universitria. Por outro lado, o Mundo real teima em apresentar seus problemas fundamentais em forma anrquica, multidimensional, exigindo entrelaamento das disciplinas". Citando o Prof. Arnaldo de A.F. Siqueira137 : "...a sociedade tem problemas e a Universidade tem departamentos". Os desafios que se colocam so de natureza epistemolgica e metodolgica, que viabilizam a construo de um novo paradigma. Este processo impe o aprofundamento da interdisciplinaridade e seu dilogo permanente com a sociedade. A determinao e causalidade, de natureza epistemolgica, nos remetem filosofia das cincias no sentido de identificar impasses e formas concretas de articulao entre a teoria e a prtica. As questes metodolgicas buscam a mediao entre categorias gerais e biologias, tais como classe social x doenas. Na perspectiva epidemiolgica, as questes epistemolgicas

apresentam trs linhas predominantes: a corrente neopositivista, a corrente ecolgica (Susser e Cassel) e a corrente do materialismo histrico. A corrente ecolgica e a neopositivista originam-se nas teorias da multicausalidade, embora com enfoques distintos. A viso convencional neopositivista de Mac Mahon e Pugh (1975) e Leavell e Clark (1978) tem base no modelo de histria natural da doena. A outra viso (modelo ecolgico), mais elaborada e de superao do raciocinio multicausal proposta por Susser (1973), baseia-se em uma crtica da lgica indutiva. Mac Mahon e Pugh definem causalidade a partir de associao entre fenmenos. So sistemas distintos, interconectados por cadeias lineares de causalidade, empiricamente observados. No modelo de Leavel e Clark, a relao estabelecida entre trs elementos define o processo sade-doena. Segundo Arouca, neste modelo o

136 Mario CHAVES, Sade, uma estratgia de mudana, p. 137 Texto com consideraes sobre o processo de reformulao dos cursos de especializao e mestrado da Faculdade de Sade Pblica, 1991, mimeo.

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ambiente considerado como uma combinao homognea e mecnica entre os nveis fsico-qumico, biolgico e social. Susser desenvolve de forma mais complexa a multicausalidade, em uma construo de modelos ecolgicos, operando na determinao de relaes entre possveis variveis de agentes, hspedes e ambientes. O social e o individual so nveis organizativos diferentes de realidade. A frmula positivista recusa a lgica indutiva, conforme Comte (Curso de Filosofia Positiva 1830-42), e a cincia deve renunciar a penetrar na essncia das coisas (Possas e Madel). Segundo Lowyi (1975), o positivismo se fundamenta na assimilao do social ao material e na compreenso do social como regido por leis naturais, invariveis e independentes da vontade humana. Canguilhem138 faz uma reviso crtica da tese positivista, de Comte e Claude Bernard, de uma identidade entre fenmenos patolgicos e fenmenos normais, que apresentaram variaes apenas quantitativas. Defende uma posio de compreenso totalizadora, vitalista e antimecanicista: "...o normal e o anormal so determinados no tanto pelo encontro de duas sries causais, independentes - o organismo e o meio - mas sobretudo pela quantidade de energia de que o agente orgnico dispe para delimitar e estruturar este campo de experincia e de empreendimentos a que chamamos nosso meio. Mas perguntar-se- - como acharamos a medida desta quantidade de energia? Essa medida deve ser procurada apenas na histria de cada um de ns". Tambm foi importante sua contribuio de retomar a dimenso histrica do corpo como objeto da prtica mdica (Donnangello). Berlinguer139 (1978) mostra que "somente dominando a sociedade possvel controlar as foras da natureza, combater aquele primrio fator patgeno que o capital, aumentar a quantidade e melhorar a qualidade de vida". Possas140 coloca que o cerne da crtica corrente marxista seria o fato de que, nela, o social tem seu contedo esvaziado, sendo apenas referido. Ressalta, ainda, que na Arqueologia de Foucault - "a anlise das transformaes do discurso a respeito da sade e da doena na evoluo das sociedades capitalistas fundamental para o entendimento das diferenas entre distintas
138 Georges CANGUILHEM, Ideologie et rationalit dans les sciences de la vie. 139 Giovani BERLINGUER, Medicina e Poltica. 140 Cristina POSSAS, Perspectivas para a Cincia Epidemiolgica numa abordagem interdisciplinar.

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posturas metodolgicas em Epidemiologia, associadas ao estruturalismo e ao mtodo dialtico do materialismo histrico". A concepo de determinao de Bunge importante na Epidemiologia (Rodrigues da Silva, Almeida Filho e Cristina Possas). Assemelha-se viso marxista de causalidade pela hierarquia dos nveis de determinao, de abstratos ou gerais at os concretos ou especficos (Marx 1857). Bunge, com sua teoria da determinao, desenvolve as categorias de objeto, modelo e representao como fundamentos do processo terico da cincia. Nesta, o espectro da causalidade na cincia moderna abrange as seguintes categorias de determinao: a) Auto determinao quantitativa: do conseqente pelo antecedente; b) Determinao causal ou causao: do efeito pela causa eficiente (externa); c) Interao ou causao recproca por ao mtua; d) Deteminao mecnica: pela adio de causas eficientes e aes mtuas; e) Determinao estatstica: pela funo conjunta de variveis independentes ou semi-independentes no interior de um modelo matemtico; f) Determinao estrutural: das partes pelo todo e vice-versa; g) Determinao teleolgica: dos meios pelos fins; h) Determinao dialtica: "da totalidade do processo, pela luta interna e pela eventual sntese subseqente dos seus componentes essenciais opostos" (Bunge, 1969). A ontologia versus gnoseologia, como essncia do conhecimento cientfico, tem sido tratada por Kant, Hume, Hegel, Marx e Habermas. Thomas Kuhn, com a teoria das revolues cientficas, identifica 3 sentidos em paradigma: 1. Padro de referncia ou modelo a ser seguido. 2. Paradigma como ferramenta de abstrao ou instrumento para o pensamento. O paradigma " um objeto para posterior articulao e especificao". Um paradigma cientfico s mantm sua natureza se puder continuar a ser desconstrudo. 3. Como viso de mundo, "o paradigma o que os membros de uma comunidade cientfica compartilham".

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Quanto forma, so matrizes disciplinares e, ento, uma estrutura de pensamento. Seus contedos podem ser de 3 ordens: 1. Generalizaes simblicas, assertivas que parecem leis (Bunge). Um paradigma generalizador proponente de objetos ontolgicos. 2. A funo de incorporar a metafsica na cincia, com crenas e julgamentos da praxis (metforas, analogias). 3. Carter institucional de paradigma. Centros de pesquisas, Departamentos, Ncleos Acadmicos, Associaes... Em um contexto de discusso de linhas de investigao em sade coletiva, Possas141 observa que "h que se compreender a teoria em sua unidade com a prtica, mas uma unidade do diverso, o que implica compreendlas simultaneamente em sua separao, o que s se torma possvel como projeto atravs da reflexo, do pensar sobre o pensamento dele distinguindo-se para nele fundir-se". 5.1. O conceito de complexidade: necessidade e possibilidade de reduo A situao de sade de um grupo populacional suscita problemas complexos para a investigao cientfica. Esta situao traduz as condies de vida deste grupo, sua forma de insero no processo de reproduo social, um dado momento histrico e determinadas condies naturais. Segundo Breilh142 : "Por otra parte, la situacin de salud de un grupo de poblacin incluye, en cualquier momento, fenmenos que se evidencian como diferencias (variaciones) en la frecuencia o intensidad a nivel de individuos; fenmenos que se evidencian como diferencias entre grupos, y fenmenos que se evidencian como diferencias entre formaciones sociales. Asi por ejemplo, al abordar la situacin de salud de una ciudade de hoy, encontraremos que algunos individuos dentro de l se enferman con mayor frecuencia que otros, o han presentado cuadros de mayor gravedad, o simplemente, algunos estn enfermos y otros n. Al mismo tiempo observaremos que un grupo marginal urbano tiene
141 Cristina POSSAS, Epidemiologia e Sociedade: heterogeneidade estrutural e sade no Brasil. 142 J. BREILH, LA Epidemiologia entre fuegos.

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un perfil de problemas que es diferente al que encontramos en otros grupos de poblacin en el mismo momento; tendr por ejemplo, una mayor tasa de mortalidad infantil, o un menor grado de organizacin. Y al mismo tiempo, observaremos que algunos problemas han perdido vigencia y otros se han acrecentado, al producirse cambios significativos en la sociedad, por ejemplo al transformarse de predominantemente agroexportadora e importadora de bienes elaborados a productora y exportadora de bienes industriales" ( De outro lado, a situao da sade em um grupo da populao inclui, em qualquer momento, fenmenos que se evidenciam como diferenas (variaes) na freqncia ou intensidade a nvel de indivduos: fenmenos que se evidenciam como diferenas entre grupos, e fenmenos que se evidenciam como diferenas entre formaes sociais. Assim, por exempo, ao abordar a situao de sade de uma cidade dos dias de hoje, encontraremos que alguns indivduos dentro dela adoecem com mais freqncia que outros, ou apresentam quadros de maior gravidade ou, simplesmente, alguns esto doentes e outros no. Ao mesmo tempo, observamos que um grupo marginal urbano apresenta um perfil de problemas que diferente do que encontramos em outros grupos da populao no mesmo momento; haver, por exemplo, uma maior taxa de mortalidade infantil, ou um menor grau de organizao e, ao mesmo tempo, observaremos que alguns problemas no existem mais e outros aumentaram, ao produziremse mudanas significativas na sociedade, como por exemplo, ao transformar-se de predominantemente agroexportadora e importadora de bens fabricados, a produtora e exportadora de bens industrializados). Tem sido uma preocupao relevante para numerosos cientistas a abordagem de problemas complexos pela investigao cientfica, sem sacrificar a riqueza dos processos. Segundo Bertalanffy143 , "a segunda mxima do Discurso do Mtodo de Descartes era fragmentar todo o problema em tantos elementos simples e separados como seja possvel". Galileu formulou, como mtodo resolutivo, que tem sido o paradigma conceitual da cincia, o enfoque de: reduzir e resolver os fenmenos complexos, a partes e processos elementares.

143 Ludwig Von BERTALANFFY, ASHBY, W.R. e outros, Tendencias actuales de la Teoria de Sistemas.

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Castellanos144 observa que: "Este mtodo daba excelentes resultados cuando los hechos observados podan dividirse en cadenas causales aisladas, es decir, en relaciones entre dos o pocas variables; pero demonstr toda su incapacidad cuando se trat de abordar problemas con muchas variables o con interacciones complejas, desde el mas simple de los sistemas, el del protn-electrn en el Hidrgeno, hasta la organizacin de los seres vivos y mas an, los procesos sociales. La ciencia no estaba preparada para abordar problemas de complejidad organizada esto es, de la interrelacin entre un nmero grande, anunque finito, de componentes de diferente caracter, cuya totalidad se expresa en la emergencia de processos nuevos que no estan presentes en sus componentes. La ciencia positiva no estaba preparada para enfrentar el viejo aserto Aristotlico de que el todo es mas que sus partes, hasta que pudo desarrollar el concepto de estructura compleja. La expresin en Epidemiologia de aquellas ideas reduccionistas fueron el monocausalismo y el pluricausalismo, con sus mas recientes variantes de factores de riesgo y de estilo de vida. Mucho del conocimiento epidemiolgico acumulado ha sido producido con este paradigma resolutivo. No cabe duda de su utilidad cuando se trata de abordar problemas planteados como la relacin entre una o varias "causas" y un efecto de salud. Por ejemplo, la relacin entre Cancer de pulmn y hbito de fumar; o entre un determinado estilo de vida, definido por dos o cuatro variables de riesgo, y la cardiopata isqumica coronaria. Sin embargo, resulta francamente inadecuado para abordar el problema de la situacin de salud de un grupo de poblacin y su relacin con las condiciones de vida" (Este mtodo dava excelentes resultados quando as aes observadas podiam dividir-se em cadeias causais isoladas, ou seja, em relaes entre dois ou poucas variveis; no entanto demonstrou toda sua incapacidade quando tratou-se de abordar problemas com muitas variveis e com interaes complexas, desde o mais simples dos sistemas, o do prton-eltron no Hidrognio, at a organizao dos seres vivos e, mais ainda, os processos sociais. A cincia no estava preparada para abordar problemas de complexidade organizada, isto , de interrelao entre um nmero grande, ainda que finito, de componentes de carter diferente, cuja totalidade se expressa no surgimento de processos novos que no esto presentes em seus

144 Pedro Lus CASTELLANOS, Avances metodologicos en Epidemiologia, p.205 e 206.

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componentes. A cincia positiva no estava preparada para enfrentar a velha assero Aristotlica de que o todo constitui mais que suas partes, at que possa desenvolver o conceito de estrutura completa. A expresso na Epidemiologia daquelas idias reducionistas foram o monocausalismo e o pluricausalismo, com suas mais recentes variantes de fatores de risco e de estilo de vida. Muito do conhecimento epidemiolgico acumulado tem sido produzido com este paradigma resolutivo. No resta dvida de sua utilidade, quando se trata de abordar problemas estabelecidos, como a relao entre uma ou vrias "causas" e um efeito de sade. Por exemplo, a relao entre o cncer de pulmo e o hbito de fumar; entre um determinado estilo de vida, determinado por duas ou quatro variveis e risco, e a cardiopatia isqumica coronria. No obstante, o problema da situao de sade de um grupo da populao e sua relao com as condies de vida se torna francamente inadequado para ser abordado). Castellanos observa que, na tentativa de utilizar um paradigma reducionista no estudo da situao de sade, "tropezamos con el empobrecimento del objeto de estudio, con la irremediable prdida de la posibilidad de estudiar los fenmenos que son peculiares del grupo" (tropeamos com o empobrecimento do objeto de estudo, com a perda irremedivel da possibilidade de estudar os fenmenos que so peculiares ao grupo). "La epidemiologa se enfrenta as ante una dificultad similar a la que tuvo que superar la Fsica cuando la ciberntica tuvo que desafiar y superer la concepcin mecanicista de que el universo se basa sobre la accin al azar de partculas annimas, e insisti sobre la bsqueda de nuevos planteamientos, de conceptos mas comprensivos y de mtodos capaces de manejar grandes cantidades de organismos e identidades. El desarrollo de la Teora de los sistemas abiertos y dinmicos. Hegel habia hecho aportes fundamentales al desarrollar los conceptos de abstrato y de concreto. Este ltimo entendido como unidad de lo diverso, como totalidad construda, descubierta, a partir del estudio de lo abstracto, de lo inmediato, aparente, de sus partes, lo indeterminado. Processo en el cual se establecen progresivamente las determinaciones del objeto, su estructura, sus relaciones y los processos que le dan origen. De esta forma cada punto en el camuno de conocer el objeto, es un grado de conocimiento que a su vez ser base para continuar avanzando y producir conocimientos que redefinirn los

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anteriores y asi progresivamente. Este avance progresivo de lo simple a lo complejo, de lo abstracto a lo concreto que se va contruyendo, fu ampliamente desarrollado por Marx como mtodo de la economa poltica, denominndolo mtodo de ascenso de lo abstracto a lo concreto, permitilndole descubrir la mercanca como categora bsica para el conocimiento del modo de produccin capitalista. Por su parte Piaget, con sus estudios de Psicoloa gentica y con su reinterpretacin de las relaciones entre Biologa y conocimiento, hizo esportes fundamentales para comprender el processo de surgimiento de lo nuevo a partir de un nivel previo de concresin de la realidad" (A Epidemiologia enfrenta, assim, uma dificuldade semelhante que teve que superar a Fsica quando a ciberntica teve que desafiar e superar a concepo mecanicista de que o universo baseia-se na ao causalidade de partculas annimas, e insistiu sobre a busca de novos tratados, de conceitos mais abrangentes e de mtodos capazes de manejar grandes quantidades de organismos e identidades. O desenvolvimento da Teoria dos sitemas abertos e dinmicos. Hegel havia feito contribuies fundamentais para o desenvolvimento dos conceitos de abstrato e de concreto. Este ltimo entendido como unidade do diverso, como totalidade construda, descoberta, a partir do estudo do abstrato, do imediato, aparente, de suas partes, do indeterminado. Processo no qual se estabelecem progressivamente as determinaes do objeto, sua estrutura, suas relaes e os processos que lhe do origem. Desta forma, cada ponto no caminho do conhecimento do objeto consititui um grau de conhecimento que, por sua vez, ser a base para continuar avanando e produzir conhecimentos que redefiniro os anteriores, e assim progressivamente. Este avano progressivo do simples ao complexo, do abstrato ao concreto que vai se construindo, foi amplamente desenvolvindo por Marx, como mtodo da economia poltica, denominando-o mtodo de asceno do abstrato ao concreto, permitindo-lhe descobrir a mecnica como categoria bsica para o conhecimento do modo de produo capitalista. Piaget, de sua parte, com seus estudos de Psicologia Gentica e com sua reinterpretao das relaes entre Biologia e Conhecimento, fez esforos fundamentais para compreender o processo de surgimento do novo a partir de um nvel prvio de concretizao da realidade). Para Mario Bunge, a chave para entender o conceito de nvel a emergncia, o aparecimento de uma novidade qualitativa em um processo.

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O mtodo no pode ser independente do problema e do objeto de estudo. Deve possibilitar a reduo da complexidade, se for vivel, conservando a riqueza dos processos. Esta opo implica descobertas progressivas, nos diferentes planos de profundidade, nas diferentes unidades de anlise para melhor descrio da problemtica especfica. 5.2 A importncia do subjetivo. A subjetividade, no conhecimento cientfico e no processo de tomada de deciso, foi abordada por Mitrov. Foi desenvolvida uma classificao que leva em conta o grau de estruturao do problema: 1. Problemas bem estruturados. Aqueles em que conhecemos as variveis intervenientes. Podem ser subdivididos em: a. Problemas com certeza - aqueles em que existe uma relao determinstica entre uma ou mais variveis e a produo do resultado. b. Problemas com risco - h uma relao probabilstica entre variveis e resultados, e as probabilidades so conhecidas. c. Problemas com incerteza - h uma relao entre as variveis e os resultados que probabilstica, mas desconhecida.

2. Problemas debilmente estruturados. Um ou mais conjuntos de variveis so desconhecidos ou no so conhecidos com suficiente confiabilidade. No se pode listar as variveis intervenientes. 3. Problemas de incerteza total. No se conhece as variveis nem as probabilidades e no existe meio de construo de um universo operativo. Problemas assim dificilmente podem ser assumidos como objetos disciplinares de investigao cientfica. Pertencem ao mundo da especulao e podem ser tratados apenas com a intuio. Mitrov estabelece a idia bsica de que a complexidade de um problema relaciona-se no s com o nmero de variveis que intervm, mas tambm com o grau de conhecimento do seu nmero, do tipo de variveis e da quantificao da sua influncia sobre o problema.

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Castellanos145 observa que: "Todo esto tiene enorme importancia metodolgica para el estudio de la situacin de salud. En primer lugar, nos destaca la relevancia de los processos subjetivos en el processo de conocimiento cientfico y abre nuestras puertas para la utilizacin del extraordinario arsenal metodolgico y tcnico acumulado por la Antropologa, la Psicologa Social y otras disciplinas cientficas con mucha experiencia en el abordaje de los processos subjetivos" (Tudo isto tem enorme importncia metodolgica para o estudo da situao da sade. Em primeiro lugar, destacanos a relevncia dos processos subjetivos no processo de conhecimento cientfico e abre nossas portas para a utilizao do extraordinrio arsenal metodolgico e tcnico acumulado pela Antropologia, Psicologia Social e outras disciplinas cientficas com muita experincia na abordagem dos processos subjetivos). Castellanos146 observa tambm a relevncia da participao dos diversos atores no processo de investigao em sade: "La necesidad de utilizar tecnicas participativas para el conocimiento de la situacin de salud tiene varias fundamentaciones. Entre ellas es necesario destacar las enormes dificultades y limitaciones de los registros tanto de tipo cuantitativo como cualitativo, por el subregistro, por los errores de registro, por el retraso y por los criterios con los cuales se registra. Pero mas grave an cuando estudiamos grupos pequeos de poblacin donde las variaciones tienen gran significacin. Un error de pocas muertes o casos en pequeas poblaciones pesa significativamente en las conclusiones. En estas circunstancias las tcnicas participativas tienesn enorme utilidad y son casi irreemplazables. Esto ltimo parece particularmente relevante cuando trabajamos con pobladores sometidos a condiciones de vida fuertemente deficitarias y que han tenido que desarrollar estrategicas de sobrevivencia. Recientes estudios parecen demostrar que las condiciones sociales externas se transforman en estrutura psquica, adquiriendo de esta manera status independiente de la realidad externa al sujeto. Esta dinmica entre el 'mundo interno' y 'mundo externo' parece conformar un espacio transicional donde se desarrollan algunos de los aspectos mas obscuros y complicados de la vida en la probresa" (A necessidade de utilizar tcnicas participativas para o conhecimento da situao da sade tem vrios fundamentos. Entre eles necessrio destacar as enormes dificuldades e
145 Pedro Luis CASTELLANOS, Avances metodologicos en Epidemiologia, p. 207. 146 Idem, p.208.

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limitaes dos registros, tanto do tipo quantitativo, como qualitativo, pelo suregistro, pelos erros de registro, pelo atraso e pelos critrios com os quais se registra. No entanto, mais grave ainda quando estudamos grupos pequenos de populao onde as variaes tm grande significado. Um erro de poucas mortes ou casos em pequenas populaes pesa significativamente nas concluses. Nestas cirscunstncias, as tcnicas participativas tm enorme utilidade e so quase insubstituveis. Este fato parece particularmente relevante quando trabalhamos com habitantes submetidos a condies de vida fortemente deficitrias e que tiveram de desenvolver estratgias de sobrevivncia. Estudos recentes parecem demonstrar que as condies sociais externas se transformam em estrutura psquica, adquirindo desta maneira uma condio independente da realidade externa ao sujeito. Esta dinmica entre o "mundo interno" e o "mundo externo" parece formar um espao transicional onde se desenvolvem alguns dos aspectos mais obscuros e complicados da vida na pobreza). Uma das mais importantes contribuies de Bernal foi o reconhecimento de que as relaes entre cincia e sociedade no so dadas e imediatas, e este um dos pilares dos nossos pressupostos147 . A epidemiologia, segundo o Prof. Sebastio Loureiro, "tem como objeto de estudo os determinantes do processo sade-doena ocorrendo em grupos populacionais. Ainda existe resistncia em aceitar maior ou mais precisa delimitao deste objeto, no sentido de definir a natureza social do processo e encontrar, nas formas de organizao da sociedade para a sua reproduo, o eixo histrico identificador dos diferentes grupos populacionais. tambm consensual que a desigual distribuio de riscos, doenas e mortes no um processo aleatrio. Entretanto a natureza social desta desigualdade , em geral, escamoteada pelas vrias noes do 'social' que corresponde a vus ideolgicos diferenciados. Assim, a busca do pensamento hegemnico importante para construo de uma nova prtica epidemiolgia, reveladora da natureza objetiva das contradies do processo sade/doena e da discriminao dos grupos populacionais em sua real condio de classe social. Atravs da prtica epidemiolgica, seja ela constituda pela investigao, interveno ou difuso do

147 G. KROBER, The social function os Science fifty years on. Impact of Sicence on society, p. 249-255.

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conhecimento, poderemos fortalecer este pensamento e tornar vivel o projeto democrtico de tornar o saber objeto de transformao da sociedade. Neste paradigma, a prtica epidemiolgica, a incluindo o conhecimento epidemiolgico, uma arma de conscincia coletiva (Breih, 1987). Seu compromisso no apenas demostrar diferenciais na distribuio de riscos, doenas e morte entre grupos populacionais, mas desestruturar as construes ideolgicas que escondem a natureza social deste processo". Um verdadeiro epidemiologista no conclui o seu estudo apenas respondendo s trs perguntas: "Onde?" "Quando?" "Quem?". Deve prosseguir com mais duas perguntas: "Por que?" e "Ento, o que fazer?" As respostas a estas perguntas levam a um compromisso tico. Poltica e tica como novas no compromisso de considerar a histria e retornar a informao sociedade, discutindo suas implicaes e seus determinantes. "Su practica obviamente siempre ha sido social y su progresso evolutivo de un paradigma a otro es el resultado de modelos hegemnicos que han sido producto de una lucha que ha tenido su lgica interna y uma matriz social en que dicha diciplina siempre ha estado inserta. En resumen su evolucin y desarrollo histrico no han ocurrido en el vacio y no son separables de los processos de cambio social y de la estructura de una sociedad148 " (Sua prtica obviamente sempre tem sido social e seu progresso evolutivo de um paradigma a outro constitui o resultado de modelos hegemnicos que tm sido produto de uma luta que teve sua lgica interna e uma matriz social em que a mencionada disciplina sempre esteve inserida. Em resumo, sua evoluo e desenvolvimento histrico no ocorreram no vazio e no so separveis dos processos de mudana social e da estrutura de uma sociedade). 5.3. As razes de quantificao da Epidemiologia atual A Bioestatstica teve um grande desenvolvimento nas primeiras dcadas deste sculo e influenciou bastante a Epidemiologia. Atualmente esta crescente tendncia de incorporao e quantificao pode ser observada atravs de um grande desenvolvimento tcnico. Susser e Mac Mahon, do Departamento de Epidemiologia de Harvard, sistematizaram a abordagem sob um paradigma que empresta nfase aos
148 J. BREILH e outros, Deterioro de la vida. Un instrumento para analises de prioridades regionales en lo social y la salud, p.24.

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estudos observacionais e experimentais, fornecendo smulas normativas relativas aos modos de delineamento de estudos. So vrios os modelos bsicos: cortes, caso-controle e modelos intervencionais. No momento em que a disciplina se transformava em Epidemiologia dos fatores de risco, observava-se uma forte tendncia ecolgica para dar conta do novo objeto. O modelo ecolgico naquele momento no parece ter sido o mesmo que "emerge da ruptura histrica que resulta na passagem de Epidemiologia das constituies pestilenciais para a Epidemiologia dos modos de transmisso e que coincide com a emergncia da Microbiologia149 ". Os Estudos Ecolgicos so mais freqentemente utilizados para detectar diferenas em indicadores de sade entre grupos populacionais agregados, segundo referncias territoriais geogrficas ou polticas, relacionadas aos indicadores econmicos e sociais. Os estudos de agregados tm uma longa tradio na sociologia e na geografia (Loureiro). "Leavell e Clark, sistematizam as idias originrias da Microbiologia e da Parasitologia, na tentativa de construir uma Ecologia Humana", segundo o Prof. Guilherme Rodrigues da Silva. A partir do modelo da histria natural das doenas, "o objetivo termina sendo reduzido a uma disciplina de sntese do conhecimento preexistente acumulado sobre as doenas na clnica, nas cincias bsicas e na prpria Epidemiologia". A Epidemiologia construtiva, por contraste s Epidemiologias descritiva e analtica, surge para produzir um novo conhecimento. Como suporte ao movimento de Medicina Preventiva, a verso ecolgica da Epidemiologia transfigura-se. As alteraes que ocorrem na Epidemiologia, acabam por fazer abortar as tentativas de incorporar as concepes tericas de ecologia. Almeida Filho150 afirma que "ironicamente o principal problema da pesquisa epidemiolgica justamente a dificuldade de abordar o social". A tentativa de moldar e incorporar uma ecologia humana indica que o modelo da histria natural representava uma tentativa de incluir o social, na determinao das doenas, mas sem suas dimenses polticas. A Epidemiologia ecolgica geogrfica, e as epidemias dos meados do sculo XIX, no a mesma Epidemiologia ecolgica da dcada de 50 (Guilherme Rodrigues da Silva).
149 Guilherme RODRIGUES DA SILVA, Avaliao e perspectivas da epidemiologia no Brasil, p.118. 150 Naomar de ALMEIDA FILHO, Epidemiologia sem nmeros. Uma introduo crtica Cincia Epidemiolgica.

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A Epidemiologia ecolgica no chega a ser dominante. Suas tentativas de mudar o cenrio se esvaem com a rejeio epistemolgica, no momento em que se consolida a Epidemiologia dos fatores de risco. A Epidemiologia social (Epidemiologia crtica) e a Epidemiologia clnica. "so as duas outras formas no-hegemnicas contemporneas de produzir conhecimento epidemiolgico"151 . Segundo Almeida Filho, estas duas formas contornam as dificuldades de dar conta do social, de modos opostos. A Epidemiologia clnica imediatista e pragmtica, pela negao do social e pelo retorno origem clnica da Epidemiologia. Na outra vertente, as propostas visam sua recuperao conceitual e a uma ampliao da dimenso do social. A Epidemiologia clnica no tem posio de hegemonia na atividade cientfica, possivelmente porque a formao e incorporao de pessoal qualificado normalmente demorada. No entanto, formada por um grupo profissional homogneo quanto classe social e articulao com capital financeiro. A Epidemiologia social (ou Epidemiologia crtica) incipiente e menos articulada, representando um questionamento da cincia estabelecida, caracterizando-se como proposta verdadeiramente contra-hegemnica. A partir da crtica da escola funcionalista americana de T. Parsons, surgiram duas tendncias principais. Uma pragmtica e parte de conceitos, tais como o de modernizao e seus efeitos, no ajustamento social da teoria funcionalista. No momento seguinte supera-os na crtica dialtica e depois os substitue por conceitos no marco histrico-estrutural, utilizados posteriormente na investigao epidemiolgica. De outro lado, outros defendem uma postura crtica mais radical, pelo caminho do exame das bases epistemolgicas (Almeida Filho). 5.4. Metodologia para investigao de sade e desigualdade No contexto ps moderno, onde impera o individualismo, "a Epidemiologia Clnica aparece, como uma releitura da Epidemiologia no sentido de readequ-la abordagem clnica-individual. Isolam-se fatores, medem-se variveis delimitadas, estabelecem-se causas, no se procedendo em nenhum momento reconstruo das totalidades" (Rita Barata152 ).
151 Naomar de ALMEDIA FILHO, Epidemiologia sem nmeros. Uma introduo crtica Cincia Epidemiolgica. 152 Rita BARATA, Epidemiologia, teoria e mtodo, 1 Congresso de Epidemiologia.

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Ainda segundo Barata, esta fragmentao do real "liberta os cientistas das generalizaes 'extravagantes' e das 'vagas totalidades', mas tambm impede a elaborao de um pensamento capaz de conduzir ao engajamento de seus trabalhos e de suas vidas no processo da histria. Porm, a mstica do ps-modernismo se esfora por cultivar a ignorncia da histria e a considerar toda a atividade como recm-inventada e como se fosse inconcebvel anteriormente". A Epidemiologia Clnica pode ser compreendida como um produto da ps-modernidade, e a "Epidemiologia Social pode ser vista como um retorno ao modernismo romntico naquilo que ele tem de paixo (e contraditoriamente, tambm de racionalidade) e onipotncia, cujo sintoma maior a pretenso de compreender as totalidades mais inclusivas da realidade concreta".(Barata) Segundo a Prof. Barata, um dilema est colocado ao "alimentar a Epidemiologia Clnica e com isso desaparecer enquanto disciplina cientfica, ou assumir, de forma independente, sem adjetivaes, a tarefa crtica da utopia, assinalando as contradies e iluses do discurso dominante sobre o processo sade-doena", porque: "Se pudemos fazer nossa a viso dos primeiros modernistas, voltaremos a tomar contato com uma cultura rica e vibrante que contm vastas reservas de foras e sade. Ser moderno experimentar a existncia social e pessoal como um torvelinho, ver o mundo e a si prprio em perptua desintegrao e renovao, agitao e angstia, ambigidade e contradio, ser parte de um universo em que tudo o que slido desmancha no ar". (Marshall Berman153 ) No Brasil, a Epidemiologia influenciada por distintas correntes de pensamento ecolgico, em diferentes momentos. Os parasitologistas preocupados com as doenas tropicais podem demonstrar estas tendncias. Os laos so to explcitos, que muitas vezes fica impossvel decidir se temos um levantamento epidemiolgico ou uma atividade de um entomologista ou parasitologista com inclinao ecolgica. Poderamos, at, considerar essa Epidemiologia de inclinao subordinada Parasitologia. ecolgica-naturalista como uma disciplina

A produo do conhecimento epidemiolgico oscilou entre o rural e o urbano; com a nfase maior dependendo da forma predominante de organizar a ao de sade. A sade pblica campanhista voltou-se predominantemente para
153 Marshall BERMAN, Tudo o que slido desmancha no ar - As aventuras da modernidade.

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o controle das doenas endmicas, associada em geral com as ameaas aos empreendimentos de abertura de fronteiras agrcolas ou de extrao mineral. Os problemas relativos ao desenvolvimento urbano mudam o foco da sade pblica para as novas conjuturas sanitrias das cidades e suas endemias urbanas (hansenase, tuberculose, meningites, varola, sarampo), bem como a elevada mortalidade na infncia. A Epidemiologia dos modos de transmisso, preocupada com as endemias rurais, como Epidemiologia ecolgica-naturalista tem fortes laos com a Parasitologia. As problemticas so centradas em doenas especficas, tais como a doena de Chagas, a esquistossomose, as leishmanioses e a malria. A morbo-mortalidade, nas cidades, j era notada por Otto Wucherer nos anos 60 do sculo XIX. Essa problemtica aumenta com o processo de urbanizao, prprio do capitalismo perifrico brasileiro, em sua fase agrriaexportadora incial e notadamente aps o incio da industrializao (Guilherme Rodrigues da Silva). A desnutrio, considerada um acidente ecolgico do espao rural, estende-se para todo espao social, principalmente na periferia das cidades. Outras endemias urbanas revelaram-se importantes em diferentes momentos: tuberculose, meningites (Barata, Galvo), varola (Fisdiman, Angulo), ttano (Fisdiman). 5.5. Histrico Mendes Gonalves154

caracterizou

perodo

histrico

da

Epidemiologia, cujo incio coincide com o da era bacteriolgica, como o da Epidemiologia dos modos de transmisso. John Snow, rejeitando a teoria dos miasmas e das constituies pestilenciais, fundamentava-se nas teorias do contgio, dominantes na explicao das doenas antes das descobertas de Pasteur. O importante era demonstrar, qualquer que fosse a sua natureza, a veiculao pela gua da semente do mal (at mesmo um miasma). A ao possvel e eficaz, seria sobre as fontes e os meios de abastecimento da gua. O objeto central da nova cincia bacteriolgica, passaria a ser ento, a preocupao com o agente. A Epidemiologia dos modos de transmisso representa a ruptura com a Epidemiologia da constituio pestilencial. Foi
154 R.B. MENDES GONALVES, Reflexes sobre a articulao entre a investigao epidemiolgica e a prtica mdica. A propsito das doenas crnicas degenerativas, in Abrasco - Textos de apoio: Epidemiologia I, p. 11-86.

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dominante, no perodo que M. Terris chamaria de "Primeira Revoluo Epidemiolgica", a Epidemiologia dos modos de transmisso, das doenas infecto-contagiosas de massa, durante os cerca de 60 anos da histria da Epidemiologia moderna, terminando com a ruptura dos anos 50 e dando lugar Epidemiologia dos fatores de risco. Nestes momentos possvel perceber modelos explicativos alternativos a estes modelos dominantes. Os modelos da patologia social, o ecolgico e a Epidemiologia crtica (ou Epidemiologia social) podem ser vistos, como formas contra-hegemnicas de produzir conhecimento epidemiolgico. 5.6. A transio dos fatores de risco para a Epidemiologia Susser, utilizando conceitos de Kuhn, marca o surgimento de um novo perodo na histria da Epidemiologia, referindo-se a um novo paradigma. Os modelos explicativos representam passagens de um momento histrico para outro, e so foras determinantes e mediadores entre condies ontolgicas e suas representaes nos objetos do conhecimento, na constituio de novos objetos pelas transformaes dos velhos objetos da prtica terica disciplinar. A explicao dos modos de transmisso basica e dominantemente do tipo probabilstico, mas a exposio dos resultados das investigaes continua em uma linguagem causalista, talvez pela presena de ingredientes causais nos modelos probabililsticos (Salmon), e de certa vontade de reduzir as explicaes no-causais (dialtica, ecolgica ou interacional, probabilstica ou estatstica, mecnica), linguagem da explicao causal. Esta viso do mundo, mais natural ou coerente, pode ser devida tradio empiricista do uso universal das explicaes causalistas nas cincias naturais. O enfoque epidemiolgico de "estilos de vida" tem motivado uma crtica fundamental, uma vez que devolve ao indivduo a responsabilidade da sade e da doena. Esta responsabilidade acompanhada pela culpa do que acontece com a sade. A sociedade atua como espectador. Neste modelo, os estilos de vida no so vistos como um produto do social, mas como "capricho individual". Os fatores determinantes do processo sade-doena so os ambientes violentos que asfixiam as grandes cidades, a falta de abrigo, sustento, casa e alimentao adequada, trabalhos estressantes e despersonalizados, isolamento e alienao da sociedade de consumo, e a pobreza.(Romero). So as razes histricas da Epidemiologia que traam a relao entre os fatores do ambiente com a sade e a doena.

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"Algunos de los problemas que han surgindo recientemente derivado de las inferencias causales de los datos epidemiolgicos: primero la tendencia a enfatizar solitariamente el componente biolgico en las investigaciones y el sobre uso de tecnicas estadsticas altamente sofisticadas" (Alguns dos problemas que tm surgido recentemente derivados das inferncias causais dos dados epidemiolgicos: primeiro a tendncia de enfatizar isoladamente o componente biolgico nas investigaes e o componente sobre o uso de tcnicas estatsticas altamente sofisticadas), (Romero155 ). Os modelos de Epidemiologia Social foram propostos por grupos latinoamericanos na dcada de 60, coincidindo com os movimentos estudantis. So representantes desta corrente de pensamento: Juan Cesar Garcia, Breilh, Samuel, Arouca e Cordeiro. Seu marco terico o enfoque dialtico e histrico, e a viso de sade como processo. Sua imagem de homem de integralidade, onde no se separam o psquico, o biolgico e o social. A sade-doena uma unidade estruturada (Romero). 5.7. Etapas da Epidemiologia A classificao de Susser,

quanto ao desenvolvimento

da

Epidemiologia nos ultimos 40 anos, define uma etapa pr-moderna na dcada de 50 e a moderna, de desenvolvimento tecnolgico, a partir de 1970. Na etapa pr-moderna com Frost, Macmahon e Morris, sua proposta metodolgica de "Dilucidar los mecanismos causales, explicar las caractersticas locales de la ocurrencia de la enfermedad, describir la historia natural de una enfermedad o bien servir de guia durante la administracin de los servicios de salud".(Elucidar os mecanismos causais, explicar as caractersticas locais da ocorrncia da doena, descobrir a histria natural de uma doena ou servir bem de guia durante a administrao dos servios de sade) (Romero). A investigao epidemiolgica desenrola-se sob a influncia de Universidades americanas como Tukane, Louisiana, Harvard, Hopkins e Chapell Hel. O Prof. Guilherme, na Epidemiologia Moderna (Susser, 1970), diz que uma tecnologia e metodologia gill permite incorporar ao arsenal epidemiolgico o estudo dos fatores de risco, a avaliao da ateno mdica, a avaliao de
155 Arturo ROMERO, El desarollo histrico de la epidemiologia en Amrica Latina, 1 Congresso de Epidemiologia.

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deteco precoce e o tratamento das doenas, a avaliao de aes especficas de medicina preventiva e de promoo de sade, os estudos clnicos de problemas, tais como a doena coronria, hipertenso, ateno mdica durante a gravidez, a modificao dos fatores de risco, o uso de marcadores biolgicos, o controle do ambiente e o uso da epidemiologia no planejamento dos servios de sade. Tudo dentro de um novo paradigma (Winkelstein y Lalande 78), que traz tona os estilos de vida e a sade potencial dos indivduos e grupos sociais. A proposta se baseia no enfoque multifatorial e no paradigma socioecolgico da sade. Estas idias repercutiram na America Latina. Em um contexto de mudana dos perfis de sade, da crise econmica, de problemas de financiamento do setor sade em fins de 70 e incio de 80, houve paradoxalmente uma incorporao tcnica acrtica. A tecnologia mdica de diagnstico e tratamento, acessada por uma minoria, se torna mais real em um setor de sade empobrecido. Esta realidade cotidiana se contrape necessidade do aumento de problemas derivados da contaminao ambiental, sobremaneira da industrial. desta poca a nfase na eqidade e no lema "sade para todos no ano 2000". Neste clima, a prtica epidemiolgica preocupa-se especialmente com o estudo da patologia infecciosa, onde o objeto de estudo a doena como fator biolgico natural do indivduo, em cuja gerao ocasionalmente pode intervir o coletivo social como fator causal externo. A Amrica Latina sofre a dependncia cultural dos Estados Unidos, que substituram a da Inglaterra e da Frana. Apesar de Pasteur, as teses "anticontagiosas" (tais como Chervin e Mitchell) ainda impregnam o ambiente cientfico. A fragilidade da teoria dos germes e de agentes especficos fez com que, pouco a pouco, esta fosse perdendo sua vigncia. O conceito de resistncia e suscetibilidade serviu de base proposta preventivista no equilbrio das formas e funes do corpo. Na etapa de formao das Repblicas Americanas, a Frana teve grande influncia com os pressupostos ideolgicos da Revoluo Francesa. Havia uma grande disputa scio-mdica entre os ambientalistas e os trabalhos de Chadwick e Engels, a explorao dos operrios ingleses, seguidos de Virchow, von Pettenkofer, Magendie, Villermi e outros reformadores da tese do contgio.

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A histria da Epidemiologia ilustra a relatividade dos paradigmas cientficos. A palavra de ordem de Chervin (anti-contagionista) era: non verbus, sed factos (no palavras, mas fatos). O movimento do romantismo foi aliado dos contagionistas. As formas tensas de viver, como o amor solido e a entrega da vida e do suicdio como metas, encontram-se na teoria ambgua do contgio, acumulando mais contradies que expliquem a sade, a vida e a morte. A teoria dos germes e a monocausalidade das doenas derrubaram o paradigma scio-mdico. A doutrina da etiologia epecfica das doenas, aps Koch e Pasteur, envolveu a preveno e fatores associados: nutrio, condies de trabalho e educao, em um enfoque monocausal. No auge da microbiologia, tm-se xitos enormes na luta contra as doenas. Mas eram trabalhos individuais interessados em constantes funcionais mais do que em distribuies do processo sade/doena na populao (Canguilhem). Os pases industriais foram melhorando as condies de vida de seus perfis de sade, ocasionando a perda parcial da vigncia da teoria dos germes. A proposta preventivista, dentro do positivismo como filosofia social, foi a resposta que utilizou a teoria do equilibrio das formas e funes do corpo. A ateno da sociedade desviada das mudanas, j que a doena apenas a perda do equilbrio ecolgio. A partir de 30, este o paradigma hegemnico, mas que j incorpora sade como processo, pois admite uma escala progressiva. a histria natural da doena e a causalidade mltipla. "Balance positivo contra las fuerzas biolgicas, mentales y sociales que tienden a causar pertubaciones en el equilibrio de su salud" (Balano positivo contra as foras biolgicas, mentais e sociais que tendem a causar perturbaes no equilbrio de sua sade) (Arturo Romero156 ). A concepo do mtodo, bem adaptado ao sentido moderno de sade pblica, comeou na Revoluo Francesa, estendendo-se Alemanha e Inglaterra. Na Escola de Medicina de Yale seus representantes so Rosen e Winslow. A teoria da multicausalidade e a histria natural da doena coincidem com o auge da Revoluo Industrial no ps-crise, com ampliao do comrcio mundial e a diviso do mundo em reas geogrficas de influncia.

156 Idem.

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O conceito de quarentena nasce no sculo XIV, com a idia de contgio e a expericia medieval de isolamento dos leprosos. A peste associada ao castigo divino e desencadeia o medo da populao em geral em relao s pessoas de reas infectadas. A Europa e seus interesses econmicos acharam teis a implantao de cordes sanitrios rgidos e a quarentena em postos americanos com servios inadequados de saneamento ambiental, tais como Havana, San Juan, Cartagena, Lima, Buenos Aires, Montevidu, Rio de Janeiro, Santos e Recife. Os censos de populao tiveram importncia significativa. A necessidade de "contar as pessoas" teve diferentes causas: controle dos sditos da coroa, controle populacional, vigilncia da mo-de-obra ndia e de escravos, zelo pela pureza da raa e a "custdia das almas crists". No sculo XVIII, na Frana, temos o racionalismo ilustrado, com suas razes em Descartes, no empirismo de Bacon, no desenvolvimento das cincias naturais de Newton e no governo popular de Locke. Na Amrica, esta renovao se materializa com as expedies botnicas e cientficas. "Lentamente los conocimientos cientficos autctonos y los adquiridos de Europa fueron aceptados y el nuevo paradigma del racionalismo cartesiano trat de imponerse" (Lentamente os conhecimentos cientficos autctones e os adquiridos da Europa foram aceitos e o novo paradigma do racionalismo artesiano tratou de impor-se) (Romero157 ). As diferentes definies sobre Epidemiologia atravs do tempo, s interpretam paradigmas sobre os quais esto a prtica da disciplina em um momento determinado. Sua mudana estaria colocada por evidncias, em que a sade e a doena tm sido um componente sine qua non que tenta invalidar o paradigma existente. Mas, como premissa, aceitemos que historicamente cada sociedade, em seu envolvimento, tem manifestado concepes diferentes do processo sade-doena. "En el caso de las ciencias, surge del proceso interno de construccin de conceptos a partir del processo de materializacin a partir de la adecuacion de objetos y mtodos, y en el caso de las tecnicas como la medicina, a partir del processo de materializacin de las representaciones y conceptos en actividades practicas, as como al mismo tiempo, y por consiguiente, del processo interno de
157 Idem.

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relaciones entre ciencia y tecnica. Pero al mismo tiempo, teniendo en cuenta tambin las formas del trabajo humano que les corresponden" (No caso das cincias, surge do processo interno de construo de conceitos a partir do processo de materializao, a partir da adequao de objetos e mtodos, e no caso das tcnicas como a medicina, a partir do processo de materializao das representaes e conceitos em atividades prticas, assim como ao mesmo tempo e por conseguinte, do processo interno de relaes entre cincia e tcnica. Mas ao mesmo tempo, levando em conta tambm as formas de trabalho humano respectivas) (Quevedo158 ). A idia escolstica de que a sade se apresenta mesclada com a teoria miasmtica e nos focos permanentes de febres e epidemias em que se converte este vasto continente, pode ser interpretada dentro deste marco. O contagionismo que segundo Ackernecht "era to velho que parecia como se nunca tivesse sido submetido a um exame racional", respondia tradio que vinha desde a constituio clssica epidmica hipocrtica. Mas a doutrina do contgio no fez progressos durante sculos, e liga-se magia e religio de algumas sociedades. Aps a Revoluo Industrial, o processo de industrializao, desde os primrdios do capitalismo, criou condies propicias para uma deteriorao das condies de sade da classe trabalhadora (Laurell, Arouca, Cordeiro, Loureiro, Rodrigues da Silva, Cohn, Breilh). A mortalidade precoce, a incapacidade fsica e os acidentes de trabalho esto radicalmente ligados falta de saneamento, s condies de trabalho e de habitao, e alimentao deficiente. Neste contexto, acentuaram-se as diferenas de classe, mas as epidemias ameaaram expandir-se fora dos gastos da pobreza. Neste cenrio, as condies sociais e polticas favoreceram o aparecimento de denncias que tm repercusso, dando origem a leis e aes governamentais que buscam modificar esta situao. bastante famoso o trabalho pioneiro realizado em 1843, por Edwin Chadwick. O relatrio sobre as condies sanitrias da populao trabalhadora da Gr Bretanha, foi provavelmente a fonte para o texto famoso de Engels, com o seu "The health conditions....". Este resultou, no parlamento britnico, na Lei de Sade Pblica.
158 Emilio QUEVEDO, Relaciones entre la historia de las ciencias e de las tecnicas en la Medicina, p.379/387.

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Ainda outro exemplo, onde as condies de extrema desigualdade em relao aos perfis epidemiolgicos de classe foram denunciadas atravs de estudos epidemiolgicos, foi o Relatrio da Comisso Sanitria de Massachusetts, publicado em 1850. Este relatrio apontou diferenas nas taxas de morbidade e mortalidade em distintas reas geogrficas, relacionando estes diferenciais s condies de vida e de moradia e a estilos de vida desregrados. Lemuel Shattuck, da comisso, recomendou vrias medidas, inclusive um sistema estadual de sade, um sistema de saneamento e comisses de sade a nvel estadual e local. Na Alemanha, tambm as desigualdades das condies da populao transformam-se em um fato poltico (J. P. Frank em A Misria Como Me das Doenas), resultando em uma srie de recomendaes para o estabelecimento de uma Poltica de Sade pela Alemanha, com forte contedo de interveno do Estado. O trabalho de F. Engels160 " um marco na descrio das extremas desvantagens a que estavam submetidos os trabalhadores ingleses em relao sua condio de sade e como o processo de acumulao capitalista estava na gnese da desigualdade quanto sade".(Loureiro161 ) O Prof. Guilherme Rodrigues da Silva, ao comentar um artigo de M. Susser 161 diz que: "Localiza um importante ponto de corte na histria da disciplina. Num contexto de mudanas amplas na estrutura social, a sociedade americana emerge do conflito mundial fortalecida e hegemnica. Gera-se um clima de entusiasmo pela tecnologia, s comparvel ao da Frana em 1789 com as idias de cidadania e de liberdade. Nesse clima favorvel potencializa-se a aplicao da tecnologia nas doenas infecciosas de massa, as polticas sociais na reduo da pobreza absoluta, da fome e das doenas carenciais. O conjunto destas mudanas contribuem para o aparecimento de novos perfis coletivos de morbidade e mortalidade, num quadro de tem sido denominado de transio epidemiolgica, mediante a utilizao de um conceito tomado de emprstimo da demografia".

159 F. ENGELS, The condition of the working class in England in 1844. 160 Sebastio LOUREIRO, Brasil, desigualdade social, doena e morte, 1 Congresso de Epidemiologia. 161 Artigo de 1985 referente Epidemiologia Americana no ps-Segunda Guerra Mundial.

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IV. RESULTADOS DA DISCUSSO 1. Poltica de sade a nvel estadual O conflito entre poder tcnico e poder poltico, na implementao de programas de sade no mbito da Secretaria do Estado da Sade, pode ser evidenciado por trechos de um relatrio da SUDS/SP1.: "Existe alguma dificuldade para entender o papel e as competncias dos GEPROs2.. e como se inserem na estrutura... tm, freqentemente, envolvido duplicidade de comando, confundindo-se as relaes de poder entre as autoridades tcnicas (GEPROs) e as autoridades potico-administrativas (SUDS/R, CRS). "...Os programas elaborados pelos GEPROs vm de cima para baixo, no levando em considerao as necessidades e as diferenas locais. Conseqentemente, existe um desnvel entre o que os GEPROs propem e a realidade sentida pelos SUDS/R. "...Os GEPROs so constitudos, na maioria das vezes, por pessoas de alto gabarito, mas que desconhecem a realidade local e os mecanismos institucionais de acesso rede. "Dificuldades de solues na implementao dos programas, demonstra que as estratgias de formulao e implementao de programas de sade no esto sendo eficientes..." Em seu discurso de abertura3, o Secretrio de Sade apresenta sua proposta, tendo como objetivo "romper com um sistema de sade fragmentado, centralizado, complexo, caro, sucateado e particularmente perverso por no atender s necessidades da populao". No mesmo documento as bases da mudana "seriam alcanadas em trs pilares fundamentais: 1. criao de uma nova estrutura de sade unificada e descentralizada e reconstruo fsica do sistema; 2. aprimoramento humanizao do Sistema; programtico e institucional, moralizao e

3. e um grande componente de educao: da populao, de reciclagem do pessoal da rede e de formao de novos profissionais necessrios".
1.Relatrio do Seminrio de Avaliao do SUDS/SP, restrito ao nvel gerencial, Campinas, 1988. 2Grupos Especiais de Programas. 3Documento oficial da Secretaria de Estado da Sade, 1991, "Sade, o desafio da mudana".

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No caso do desenvolvimento institucional, "o aprimoramento institucional e programtico baseia-se nas comisses cientficas e grupos especiais de trabalho". No pronunciamento oficial,"a sade o bem maior do ser humano. Sem ela no possvel atingir autntica cidadania ou qualidade de vida compatvel com o regime democrtico. Constitui-se numa riqueza interna de um pas a ser gerada num efetivo processo de desenvolvimento econmico-social. Ou seja, com um mesmo grau de desenvolvimento econmico possvel se ter condies de sade muito diversas. Assim, este fato refora a responsabilidade com as polticas especficas do setor sade, o que particularmente para o Brasil uma necessidade muito clara, pelo muito que os servios de sade podem contribuir na melhoria da qualidade de vida da populao. " um direito de todos ter acesso a um sistema de sade de boa qualidade e condizente com as necessidades; entretanto, a assistncia acabava tendo que ser comprada no balco por quem podia faz-lo, criando uma situao particularmente injusta e desigual". A viso que o Secretrio Estadual tem da populao se depreende da afirmao: "O povo, por sua vez, custa a entender os benefcios da mudana e a tomar partido, at porque a mdia brasileira, sada de um longo perodo onde a divulgao das verdades sobre as questes de sade era considerada um problema de 'segurana nacional', no teve ainda tempo para se preparar para noticiar com iseno e profundidade". O Diagnstico Governamental das Condies de Sade observa que: "Esta populao est em fase de transio demogrfica, apresentando acentuada tendncia ao envelhecimento e de queda da taxa de natalidade, o que altera o seu perfil epidemiolgico. "Dado o perodo de dificuladades econmicas pelo qual passamos, existe grande contingente de favelados e moradores de cortios com problemas graves de infraestrutura e, conseqentemente, de sade. "As condies sociais refletem baixa qualidade de vida e com uma esperana de vida ao nascer em torno de 66 anos, o que bastante inferior aos ndices dos pases desenvolvidos ou mesmo dos pases com renda 'per capita' muito inferior nossa, mas que organizaram o seu sistema de sade". Como diagnstico estrutural do sistema, o Secretrio de Sade observa: " Paralelismo de aes, duplicidade de gastos, subutilizao dos servios, distribuio geogrfica ineficiente dos equipamentos.

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Insuficincia de recursos materiais e humanos e, ao mesmo tempo, m utilizao e desperdcio. Recursos financeiros centralizados a nvel federal, com sistema de remunerao que dava devido margem s a distores, e como superfaturamento, fraudes procedimentos da

desnecessrios, resultando em srio descontrole administrativo. Inadequao dos servios oferecidos s necessidades

populao, com a falta de uma viso integral da assistncia. Inexistncia de superviso, falta de programas de treinamento e atualizao para os profissionais, pouca motivao na execuo das tarefas e no cumprimento dos horrios de trabalho, tudo isso porque o comando era fracionado e estava longe do local de trabalho. Falta de participao da populao para sugerir, reclamar ou aplaudir devido inexistncia de acesso aos gestores do sistema.

"Como conseqncia, constatava-se dificuldade de acesso da populao ao sistema de sade, determinando ausncia de eqidade e universalidade na assistncia prestada, no contribuindo, portanto, para a reverso do quadro de morbimortalidade". Em um captulo denominado "O impacto do processo de mudana", enfatizado o aumento da cobertura populacional e a relao custo/benefcio melhor. Foi referida a preocupao terica com a participao popular e a qualidade da ateno dispensada sade. "Os Conselhos, a maior proximidade da gesto dos servios com a populao, agora administrados por pessoas do prprio municpio, bem como a disposio da Secretaria de Estado em receber e valorizar reclamaes e reivindicaes, possibilitaram a melhora do desempenho dos servios de modo geral, reforando a continuidade do processo, numa situao onde no foram poucos os obstculos e adversrios das mudanas". No captulo que discorre sobre o aprimoramento programtico, mantmse as vises de programas verticais: Sade da Mulher (limitada esfera gnecoobsttrica), Sade da Criana (com enfoques fragmentados, por exemplo: vacinao, doenas respiratrias da infncia, doenas diarricas, etc.), Sade do Adulto (hipertenso arterial, viso clnica de sade ocupacional...), sade mental, bucal, AIDS, sangue, cncer.

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As aes em Sade Coletiva tm suas diretrizes discriminadas no Centro de Vigilncia Sanitria (CVS) e no Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE). No CVS: Integrao inter e intra-institucional; Implantao do sistema de informatizao e documentao; Formao e reciclagem de recursos humanos; Promoo e controle da qualidade dos servios de sade; Defesa do consumidor de bens e servios, Garantia da qualidade do meio ambiente; Elevao do nvel de conscincia da populao; Pr-gua (controle de qualidade da gua); Controle de qualidade do sangue; Controle do uso de radiao para fins de diagnstico e teraputica; Controle de infecces hospitalares; Programa de Frmaco-vigilncia; Programa de Vigilncia Sanitria do Trabalho; Programa de Controle do Uso do Metanol como Combustvel; Projetos de monitoramento (contaminao de alimentos por resduos txicos, qualidade de alimentos industrializados e medicamentos). - Projetos do Centro de Vigilncia Sanitria Um dos projetos propostos, que em geral nem sequer mencionado em documentos oficiais da Secretaria da Sade dirigidos ao pblido externo, o "Programa de Sade e Meio Ambiente4". Em sua introduo, ao definir seus campos, coloca: "No campo da ecologia, um setor de grande importncia o da Ecologia Humana, isto , o estudo do homem em relao ao seu ambiente, bem como da estrutura e do desenvolvimento da comunidade e da sociedade de que faz parte. "Do nosso ponto de vista, sempre com relao ao homem - e mais exatamente aos grupos humanos - que se define a poltica de sade do meio ambiente". Tambm anexa um prognstico:
4Gesto 86-90, coordenadora Sra. enir Guena Macedo de Holanda.

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"Finalmente, o homem desenvolve uma cultura extremamente complexa, e este desenvolvimento no se deteve ainda. Na verdade, existem duas direes para onde se pode projetar o desenvolvimento da humanidade: ou ela aparecer ao perder o controle sobre suas prprias criaes e descobertas, ou talvez seja levada, por um aperfeioamento de sua conscincia, a um maior domnio e utilizao das possibilidades e recursos do Universo e de si mesmo". Na delimitao de seus campos de atuao, define de forma restrita: Saneamento Ambiental, Substncias Qumicas de Risco para a Sade e Radiaes Nucleares. Tem objetivos gerais e especficos de alcance bastante difcil, tendo em vista o nmero de variveis que fazem o controle desses programas. Projetos do Centro de Vigilncia Epidemiolgica

"Pela primeira vez montamos reas de estudos epidemiolgicos para as doenas crnicas e ocasionados por alteraes do meio ambiente. Isto representa a recuperao de um atraso de dcadas em relao aos pases desenvolvidos, e o reconhecimento da importncia destas doenas no nosso meio. Estas doenas, tipicamente responsveis por altos ndices de morbidade e mortalidade em pases desenvolvidos, os quais praticamente erradicaram as doenas infecciosas, ocorrem em nveis importantes em nosso meio, em conjunto com as infecciosas, tpicas de pases ainda em desenvolvimento. Isto nos confere um quadro epidemiolgico peculiar e nos obriga a ampliar o leque de atuao. Ao mesmo tempo que continuamos a nos preocupar com a epidemiologia das doenas infecciosas, passamos a nos preocupar tambm com a epidemiologia do cncer, acidentes de trabalho, etc. Esperamos em breve atingir, tambm nesta rea, os expressivos resultados que estamos conseguindo no controle das doenas infecciosas. "Alm disso, o CVE tem sido responsvel pela formao tcnica de multiplicadores de treinamentos especficos e se encontra agora lado a lado com os ERSAs na luta para que se viabilize a municipalizao das aes de Vigilncia Epidemiolgica. Acreditamos que progressivamente o municpio ter condies de estudar a ocorrncia, a distribuio e os fatores condicionantes de doenas transmissveis ou no transmissveis e demais agravos sade da comunidade, o que ser um grande passo para a melhoria das condies de sade como um todo.

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"Entende-se que o prximo Governo deva continuar dando prioridade a esta rea nobre da Sade Pblica, com tnica para a municipalizao das aes, maior apoio pesquisa e implantao das reas de meio ambiente, sade do trabalhador e das doenas crnicas ainda incipientes, sem contudo deixar de primorar as reas de doenas infecciosas para o efetivo controle e, em alguns casos, a erradicao das mesmas. "O propsito ser transformar o CVE, criado em 1985 e consolidado no atual Governo, em um verdadeiro Centro de Controle de Doenas, dando-lhe a dimenso de grande censor da Sade do Estado de So Paulo, com respostas rpidas e eficientes aos problemas prioritrios de sade". Nas concluses, no se menciona para o futuro aes relativas Sade e Ambiente, nem ao menos como recurso retrico com a proximidade do advento da Conferncia Rio-92. por 15 Avaliao da Coordenadoria Regional de Sade - 45. SUDS-Regionais, englobando 119 municpios. O SUDS de

A Coordenao Regional de Sade - 4 (os Macro-Regio) - composta Caraguatatuba est jurisdicionado CRS-4. O Municpio de So Sebastio vinculado Regional de Sade de Caraguatatuba, assim como os Municpios de Ubatuba, Caraguatatuba e Ilha Bela. A CRS-4 foi escolhida como local de pesquisa pelo fato de possuir muitas caractersticas do Estado de So Paulo, tais como diferenas urbanorurais e scio-econmicas, e por ser a regio relativa ao municpio estudado. A gerncia regional est a cargo de mdicos, na maioria dos casos desta Macro-Regio, com predominncia de sanitaristas. A avaliao subjetiva de que boa a adeso proposta do SUDS. Poderamos listar alguns fatores interferentes: Na questo administrativa, pouco tempo dedicado funo, insegurana e instabilidade inerentes ao cargo de confiana, confronto com o setor privado e corporaes profissionais, articulaes boas (mas conflituosas) com as representaes polticas da regio, relacionamento com os municpios muito varivel e especfico por regio. Parecem prevalecer situaes intermedirias, isto , limites de competncia e atribuies pouco claros.
5Estas consideraes foram feitas , tomando como fonte de informao os relatrios de visitas realizados e os relatrios de superviso do CADAIS - Secretaria de Estado de Sade.

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H acmulo de funes (cotidiano de "apagar incndios") e no so

raras as articulaes diretas com o nvel central, desconhecendo-se a competncia e hierarquia regionais. Houve desvirtuamento dos objetivos dos colegiados municipais e regionais (CIMS e CRIS). As atividades de superviso tcnica no so sistematizadas e as equipes so muito diversificadas. O tipo de gerncia varia, mas so muitos os exemplos de gerncia do tipo autoritrio-centralizador. O trabalho de equipe e sua competncia tcnica-administrativa deixa muito a desejar, em vrias regies. Comisses de Sade (CIMS e CRIS)

As situaes so heterogneas, mas percebe-se sua burocratizao, manipulao pelo poder executivo e perda de espao de articuladora de poltica setorial e de participao efetiva e democrtica da populao. - Gerncia Municipal A situao dos municpios maiores (sede de regional) diferente dos pequenos. Em geral, existe uma estrutura de secretaria ou departamento de sade. No raro encontrar estruturas sem pessoal correspondente! O perfil dos gerentes muito diverso. Em municpios maiores, em geral, so mdicos, mas sem formao especfica ou experincia prvia em Sade Pblica. Alguns administradores no possuem nvel universitrio. O despreparo gerencial significativo. Constatou-se uma srie de construes de unidades e atividades de sade tecnicamente incorretas. Priorizam-se atividades de urgncia em prontosocorros, em detrimento de aes preventivas e programticas. Tambm foi constatado atraso no repasse de verbas e insuficincia destas, do ponto de vista municipal. Organizao de Servios

A universalizao de atendimento, se apenas compreendida e aceita, no constitui uma realidade.

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Dificuldades: os municpios reprimem a demanda por falta de recursos. Entretanto, fato que aumentou a cobertura em todas as regies (aumento da rede bsica a partir da AIS). A rede bsica no constitui efetivamente a porta de entrada do sistema. O acesso a hospitais e exames subsidirios ainda crtico. freqente a denncia de "cobrana por fora" nos atendimentos hospitalares. Priorizam-se os pacientes de maior nvel scio-econmico e certas patologias e procedimentos mais lucrativos (ou menos onerosos!). A hierarquizao do sistema fica comprometida pela inexistncia, nmero pequeno e no referncia de ambulatrios de especialidade. O acesso referncia terciria difcil (leitos e procedimentos especializados). A integralidade de aes est comprometida com a priorizao de atendimento s urgncias e no implantao de programas. Predominam programas tradicionalmente mais antigos e implantados (crianas, mulheres e vacinao), no se incorporando outras necessidades. O limite de funcionamento das unidades, em 1 ou 2 turnos apenas, tambm constitui fator restritivo. Note-se que a ameaa de dengue e o aparecimento de malria autctone no desprezvel, pois a SUCEM sem verbas no tem borrifado com DDI a regio, entre outros fatores. Em nossa observao, por constituir regio de estrutura incipiente, tem dificuldade de manter profissionais de nvel universitrio, que vo para regies mais atrativas, em termos de oportunidades e infraestrutura social. Com salrios baixos e pouco investimento em capacitao de recursos humanos, fica difcil fazer face a esta realidade adversa. No se mantm a coordenao de aes em sade baseando-se em critrios epidemiolgicos sociais. Recentemente, uma nova equipe no SUDS-Caraguatatuba est se rearticulando em torno do mesmo diretor que, por conhecer a regio e ter clareza de suas necessidades e instrumentos de interveno, aponta com boas perspectivas em um futuro prximo. "Diretor submetido s exigncias dos municpios. "A direo privilegia atividades burocrticas e de controle, em detrimento do desenvolvimento da rea tcnica e programtica6". No so feitas reunies regulares da Comisso Interinstitucional Regional de Sade (CRIS).
6Referncias especficas ao SUDS/R de Caraguatatuba, segundo o relat]orio CADAIS.

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Ao Programtica

Implantou-se um sub-programa de hipertenso arterial (Sade do Adulto), no entanto com baixa cobertura. Os sub-programas de Diabetes e de Sade do Trabalhador no esto implantados. Os sub-programas de Tuberculose e M. Hansen esto sendo desenvolvidos, mas deixaram de ser priorizados, inclusive a Vigilncia Epidemiolgica. No se implantou sub-programas de doenas sexualmente transmissveis. Existe um programa de Sade Mental implantado, mas no de emergncia. Na regio do vale do Paraba e litoral norte, h falta de leitos, principalmente femininos (em Sade Mental). - Sade Bucal Na maioria das regionais no existe apoio quanto formao de THD (tcnico em higiene dental) e ACD (atendente de consultrio dentrio). Existem coordenadores regionais e municipais de Sade Bucal. No satisfatrio o grau de conhecimento de Sade Pblica dos coordenadores. A manuteno de equipamentos bastante precria. 2. Municipalizao da Sade no Estado de So Paulo A municipalizao apenas uma das opes na descentralizao do sistema de sade. Esta idia tem um contexto, uma histria, e vem sendo tratada em relao a outros temas, tais como a regionalizao e hierarquizao de servios, a universalidade do atendimento, a participao da sociedade (contemplados na Constituio Brasileira e na Lei Orgnica da Sade). A municipalizao um dos tema envolvidos dentro de uma nova concepo de prtica de sade. A experincia de reviso e transformao do modelo assistencial est em curso e sua reflexo se d, portanto, durante a implantao das mudanas. Os dados fazem parte de um projeto de pesquisa, cujo objetivo principal estudar o SUDS/SUS7, com base na percepo dos gerentes regionais e
7Do Instituto da Sade da Secretaria de Estado da Sade, com financiamento do Banco Mundial, em cooperao tcnica om a Universidade de Illinois dos Estados Unidos, suspenso pelo Secretrio de Sade desde setembro de 1990. Equipe: Raymond L.Goldsteen, DPH, Karen S.Goldsteen, MPH, University of Illinois; Emily Ruiz, MD, MSC, Julio Cesar R. Ferreira, MD, MSC, Aurea Pascalicchio, MD, Denise Nudel, Enfermeira, Instituto de Sade, Secretaria de Sade de So Paulo.

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locais. Foram includos, enquanto objeto de trabalho, diretores tcnicos e assitentes de direo de SUDS-R, secretrios municipais de sade, diretores de UBS e dirigentes de hospitais. A caracterizao da percepo ser feita atravs de suas opinies e atitudes expressas. Assim se trabalhar com a percepo que estes indivduos tm do sistema e como interpretam a aplicao da poltica sua instituio. Como um fenmeno ainda recente, existem poucos textos que avaliam a implantao e implementao do SUDS/SUS com base em depoimentos dos diferentes nveis de gerenciamento. A maior parte destes se dedica a anlises econmica e poltica macroestruturais, sendo poucos os documentos que se dedicam anlise do processo a nvel do sistema de sade regional e local. A Reforma Sanitria depende fundamentalmente da vontade poltica e de profundas modificaes na estrutura do Sistema de Sade discutidas com todos os setores participantes do movimento. Entretanto, s ser viabilizada por intermdio de mudanas substantivas na cultura das organizaes e indivduos envolvidos no processo e em cada uma das etapas que a construiro. (Vide Anexo 1) 3. A Sade no Municpio de So Sebastio O municpio est situado no litoral norte do Estado de So Paulo, caracterizando-se como plo turstico. Ocupa 507 km, estende-se por 90 km de costa dp Oceano Atlntico e cercado pela Serra do Mar. Suas referncias urbanas vizinhas so Santos e So Jos dos Campos (distncia de 120 km) e so Paulo (206 km). servido pela Rodovia dos Tamoios, Rio-Santos (BR 101) e Mogi-Bertioga. A Mata Atlntica vive um processo de agresso desde o incio da colonizao, h cerca de 500 anos, e foi reduzida a apenas 5% de sua rea original. A intensa especulao imobiliria no litoral, a urbanizao desordenada e a destinao de parcelas da floresta, para atividades agrcolas, contriburam no s para a degradao da floresta, mas tambm para a "morte lenta" da cultura das comunidades tradicionais (caiaras e indgenas) que sobrevivem naquelas reas. A criao de unidades de conservao, pela presso de ecologistas que defendem a preservao da biodiversidade, sem a simultnea e adequada proteo das culturas tradicionais, contm aspectos fundamentais de resultados e conseqncias paradoxais. A Mata Atlntica ainda possui uma grande biodiversidade e um nvel de endemismo vegetal elevado. O nvel de destruio

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das florestas tropicais preocupante, pois guisa de exemplo, sabe-se que tm sido pesquisados apenas os compostos biologicamente ativos de 5 a 15% de todas as espcies vegetais de nosso planeta. No Brasil, o quadro mais grave, pois estima-se que no se conhece nada sobre a composio qumica de mais de 99% das espcies da flora brasileira8 . O litoral norte possui uma bacia hidrogrfica de 2.345 km, formada por corpos de gua do componente setentrional da baixada costeira. delimitada pelas encostas da Serra do Mar e pelo Oceano Atlntico. Seus municpios so: Ubatuba, Carguatatuba, So Sebastio e Ilha Bela9 . Nesta bacia no h pontos de amostragem. Caracteriza-se por intercalar vrias praias entre os espores rochosos. Seus cursos d'gua nascem nos contrafortes da Serra do Mar e tm pouca extenso, com vazes irregulares, de carter tonencial. A carga orgnica de seus esgotos de 774 Hg p/30 dia, com piora nas temporadas, no tratada, disposta em fossas spticas ou diretamente no mar. As praias so classificadas semanalmente quanto qualidade de suas guas (resoluo CONAMA n 20/86 da SEMA). A CETESB possui 27 estaes para controle da qualidade do ar. Possui 2 estaes volantes. No h informes especficos para o Municpio de So Sebastio. A anlise do sistema oficial de sade est baseado principalmente no Plano Diretor, realizado pelo poder municipal, para viabilizar, atravs de planejamento, o repasse de verbas da Secretaria de Estado e INAMPS/MPAS (atual Ministrio da Sade). Outras fontes de informao, tais como IBGE, SEADE, CIS, foram consultadas. As visitas ao local e reunies com profissionais de sade tambm se tornaram um valioso subsdio. No ofcio de apresentao do Plano Diretor, assinado pelo ento Sr. Prefeito Municipal Paulo Roberto Julio dos Santos, colocado que "... a sade, por ser um direito do povo, prioridade em nossa Administrao ..." Ressalta, tambm, os custos elevados do setor sade e a caracterstica da populao estar dispersa e ocupando toda a costa, o que modifica a necessidade de recursos humanos, materiais e financeiros. A populao
8 Gemina Cabral BORN, Comunidades da Estao Ecolgica de Juria-Statins, Biodiversidade e Medicina Popular. 9 CETESB, So Paulo, Relatrio de qualidade de guas interiores do Estado de So Paulo.

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flutuante (turistas nas frias e feriados) tambm deve ser objeto de planejamento e estruturao dos servios. Demografia

Populao projetada para 1989: 25.449 habitantes. Taxa de migrao: 38 %. Coefic. de fecundidade: 137,63 (alto, mas em 1970 foi de 184,6). O ndice de Swaroop - Uemura e curvas de Nlson Morais (1970, 1975, 1980 e 1984 em So Sebastio) demonstram melhora no padro de sade, mas em patamares regulares. Ressalta-se que a imigrao fator preponderante no crescimento populacional (vindos de MG e NE), com crescimento do nvel de emprego na construo civil. Nas pocas de "temporada", a populao chega a quintuplicar. O ndice de natalidade da populao alto, sendo que o de mortalidade vem decrescendo, em especial a infantil. Com a migrao, aumentou a ocupao do solo, mas sem a devida infraestrutura (favelas, cortios e acampamentos de obras). A populao flutuante tambm colabora no aumento de demanda pela rede de gua, esgoto e coleta de lixo e servios de emergncia de assistncia mdica. INDICADOR SWAROOP. UEMURA. 1970 . 1975 1980 . 1984

ANO 1970 FAIXA ETRIA < 1 ano 1a4 5 a 19 20 a 49 50 a + Total BITO 55 12 02 20 54 143 % 38,46 8,39 1,39 13,98 37,76

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ANO 1975 FAIXA ETRIA < 1 ano 1a4 5 a 19 20 a 49 50 a + Total BITO 30 05 07 24 65 131 % 22,90 3,81 5,34 18,32 49,61

ANO 1980 FAIXA ETRIA < 1 ano 1a4 5 a 19 20 a 49 50 a + Total BITO 40 03 04 26 72 145 % 27,58 2,06 2,75 17,93 49,65

ANO 1984 FAIXA ETRIA < 1 ano 1a4 5 a 19 20 a 49 50 a + IGNORADO Total BITO 24 06 13 39 87 02 171 % 14,20 3,55 6,50 23,08 51,48

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SITUAO OPERACIONAL DOS SISTEMAS DE ESGOTAMENTO SANITRIO:

TIPO DE TRATAMENTO Estao Lagoa Outros de Trata de Esta mento bilizao Secund rio CORPO RECEPTOR DE ESGOTO Lagos Crreg Oceano Outros Lagoa o

Extens o da rede (em km) Regio Administr. de So Jos dos Campos Municpio de S. Sebastio

Estao de Trata mento Primrio

Rio

Sim

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FONTE: ANURIO ESTATSTICO DE SP 1988

A tuberculose e a hansenase so endmicas e com nveis altos. A esquistossomose est se tornando um problema, devido migrao. citado a desnutrio como item bastante observado. Doenas infecto-parasitrias e do aparelho respiratrio competem em frequncia e demanda de consultas. Parecem predominar em crianas, principalmente de 0 - 1 ano, sendo que a diarria aparece como 2 causa de bito. A hipertenso arterial aparece cada vez mais. A mortalidade infantil, principalmente no perodo neonatal, alta (no tenho dado quantificado), indicando m assistncia ao parto e gestao. A AIDS, tem aumentado (porto de So Sebastio, proximidade com Santos, migrao...) Caracterstica da sade bucal da populao: Adultos: incidncia cariognica alta incidncia grande de desdentados perda precoce de dentes Crianas: incidncia cariognica alta, perda precoce de dentes decduos e permanentes, elevado comprometimento dos primeiros molares permanentes, presena elevada de placa bacteriana e grande presena de cries rampantes e de mamadeira. * sem dados quantitativos

Os Servios de Sade:

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Na Prefeitura Municpal de So Sebastio a Sade est estruturada como Departamento (organograma abaixo).
DIRETORIA DE SADE PREFEITURA MUNICIPAL DE SO SEBASTIO

DIRETOR

CHEFE DE GABINETE

EPIDEMIOLOGIA E ESTATSTICAS

SUPERV. MDICA

SUPERV. ODONT.

SUPERV. ENFERM.

AUXIL. ADMINIST.

Ateno primria: 8 Postos de Assistncia Sanitria ao longo da Costa. Observao: em meados de outubro de 89 foi inaugurado o PAS de Boracia (proximo reserva indigena). Dispem de 7 ambulncias no Municpio. Funcionamento: PAS tem auxiliar de sade e planto distncia com mdico: PAS Jaragu PAS Enseada PAS Santa Clara PAS Topolndia PAS Maresias 2 x semana (8 hs) 5 x semana (20 hs) 5 x semana (20 hs) 5 x semana (60 hs - 3 turnos) 5 x semana (20 hs)

PAS Juque 5 x semana (40 hs) PAS Barra da Una 5 x semana (20 hs) PAS Boiucanga 5 x semana (40 hs) 2 mdicos 1 G.O. (16 hs)

Consulta Odontolgica (nas escolas): 4 dentistas 1 equipe PAS Topolandia - 2 cirrgies-dentistas 1 equipe mvel - 44 hs/dia em Boiucanga CSII na sede do municpio (municipalizado):

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Atua como referncia de pediatria, tuberculose, M, Hansen e presidirios. Recursos Humanos: 2 clnicos, 1 pediatra, 1 ginecologista, 1

assistente social, 2 psiclogos, 1 cirurgio-dentista. 1. Hospital filantrpico (Santa Casa) com: Leitos: 105 (clinica mdica, pediatria, (alojamento conjunto), clnica cirrgica. Centro cirrgico - 3 salas - reas de Apoio Ambulatrio: 12 consultrios capacidade mxima (20 hs/semanais) de gineco-obstetrcia

Especialidades: Neuropediatra

necessidade (Ambulatrio na Santa Casa) Gineco-obstetrcia (2 mdicos) Cardiologia Cirurgia geral Psiquiatria - s atende particulares Odontologia Otorrinolaringologia

Pediatria Dermatologia Ortopedia Gastroenterologia Oftamologia Psicologia Molstias Infecciosas. Servios de Apoio Diagnstico e Teraputico: Laboratrio de Anlises Clnicas Servio de Radiologia Servio de Endoscopia Servio de Fisioterapia Servio de Eletrocardiografia

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Consulta odontolgica: capacidade fsica: 45.900 procedimentos por ano capacidade de recursos humanos: 19.800

Referncia: Laboratorial: Instituto Adolfo Lutz (regional) em Caraguatatuba. Superviso de Controle de Endemias (SUCEN) em Caraguatatuba com 5 agentes e 1 viatura

Ambulatrio de Especialidade: PAM (nico no litoral norte) Recursos Humanos: 2 pediatras, 1 ginecologista, 1 oftalmologista (sem equipamento), 1 cirurgio-dentista, 2 enfermeiras, 1 assistente social. O ginecologista, 2 enfermeiros e o assistente social esto em "atividades burocrticas".

Servio de Vigilncia do Posto de So Sebastio. SUCAM: controle de febre amarela e dengue.

Servios Conveniados: 1 ginecologista e 1 clnico geral credenciado em CM no consultrio. Hospital das Clinicas de So Sebastio - Irmandade de Santa Casa

Corao de Jesus. Pronto Socorro: 2 consultrios, sala de inalao e medicao, sala de pequena cirrgia e curativos. Observao: 4 leitos

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Ambulatrio do SINDIPETRO: Centro Odontolgico e Clnica Mdica.

Ambulatrio Petrobrs: Exclusivo dos funcionrios,

no

servindo

os

trabalhadores

de

empreiteiras. Atende medicina do trabalho.

Clnicas

Particulares:

pediatras,

clnicos

gerais,

otorrinolaringologista, 2 cardiologistas, 1 endocrinologista, 1 radiologista, 1 dentista, 1 psiclogo, 1 fonoaudilogo, 1 ginecologista

Variveis indentificadas como problema (pelo sistema): carncia de recursos financeiros populao com baixa densidade e ao longo de toda a costa. populao flutuante populao migrante alta taxa mortalidade alta demanda de servios mdicos crescimento urbano desordenado carncia de rede de gua, esgoto e coleta de lixo convivncia de patologias infecto cantagiosas prevenveis com doenas crnicas degenerativas e acidentes. m assistncia ao parto elevada incidncia/prevalncia AIDS. desnutrio (em que no basta suplementao alimentcia) baixa renda, moradia precria evaso escolar

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Solues: Equipe de vigilncia epidemiolgica local. (Aumento do grau de conhecimento do nvel de sade).

Cobertura dos Servios de Sade:

Popul. total 1 atend. Cob. na popul. (%)

SUDS Regional de Caraguatatuba Total CRS-4

136.663 5.749.375

41.000 99.551

30,00 19,12

MOVIMENTO NOSOCOMIAL DOS HOSPITAIS DE ASSISTNCIA MDICA GERAL E ESPECIALIZADA NO PERODO DE JANEIRO A DEZEMBRO DE 1989
Leitos Leitos Entradas Sada s (Planejado) (Operacionais) Alta bito Total Mortalid.. Pac/Dia Permannci a Hosp (%) Total da Regio de Caraguatatuba Hosp. Geral Hosp. Psiquitrico Municpio de So Sebastio (H.C.de S.Sebastio) Hospital Geral, Entidade Privada, Filantrpica 109 105 4.703 5.159 116 5.275 2,20 17.942 49,02 3,4 46,69 671 1.922 583 1.759 29.157 7.498 28.310 7.396 827 26 29.137 7.422 2,84 0,35 112.987 592.695 308,71 1.619,39 3,88 79,86 52,95 92,06 Ocupa Pacientes/Dia Mdia Mdia Taxa

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4. Os Guaranis Os Guaranis constituram o maior grupamento indgena do Estado de So Paulo e podem ser classificados em trs subgrupos: Kaiow, andeva e Mby, (conforme Egon Schaden). No Paraguai, Argentina, Uruguai e Bolvia, podem ser encontrados outros subgrupos Guarani. No Brasil algumas diferenas lingusticas e culturais foram atenuadas, talvez, devido grande disperso causada pelos movimentos migratrios em direo ao litoral Sudeste. No se tem
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conhecimento da presena de Kaiow no Estado de So

Paulo, no entanto concentram-se em aldeias no Mato Grosso do Sul e Paraguai. Os andeva vivem no Paraguai, Mato Grosso do Sul, no Estado de So Paulo, no Posto Indgena Ararib (interior) e nas aldeias do litoral (Perube, Itariri e Rio Silveira). andeva (ns) auto-denominao dos demais subgrupos Guarani. Mas de forma exclusiva so "os remanescentes dos bandos Tanigua, Apapocuva e outros" (Ladeira11 ). Os Mby ocupam terras nos Estados do Sul (Paran, Santa Catarina, Rio Grande do Sul), em So Paulo, no litoral do R.S. e Esprito Santo, leste do Paraguai, nordeste da Argentina e Uruguai. "Os Mby no consideram os Kaiova como povo Guarani e enfatizam as diferenas. Aos andeva, a quem chamam Xiripa, fazem concesses, permitindo o casamento e compartilhando s vezes, o mesmo territrio. o caso das aldeias de Itariri e Rio Silveira, que abrigam os dois subgrupos, e de onde derivam-se vrios casamentos mistos. Essa maior identificao deve-se, talvez, a uma similaridade quanto experincia religiosa desses grupos, experincia que est na base dos movimentos migratrios em direo costa brasileira". (Ladeira12 ) Segundo Ladeira, os Mby de So Paulo "atribuem o alto grau de mestiagem (ndios e brancos) existentes na aldeia de Bananal como fator e conseqncia da perda de autonomia politica da comunidade"13 ... e tm conscincia de que a administrao e a conseqente subordinao de suas comunidades ao Posto da FUNAI so os fatores dessa situao.

10 Dall' Igna Rodrigues ARYON classifica estes subgrupos como dialetos do idioma Guarani que pertence a punlia TupiGuarani do tronco engentico Tupi. 11 Maria Ins LADEIRA, Os ndios da Serra do Mar. 12 Idem. 13 Idem.

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A existncia de postos FUNAI caracteriza estas reas como "terra imprpria" e, portanto, distante do ideal de ocupao Mby. Dentre os Guarani, este subgrupo Mby que d continuidade ao processo de migrao em direo Serra do Mar, que implica disperso do grupo. Os Mby so os mais reservados quanto a interferncias externas. Seu contnuo processo migratrio acarreta uma disperso em ncleos, na faixa geogrfica do Rio Grande do Sul ao Esprito Santo. Segundo Ladeira, "Os Mby esto em contnuo processo migratrio (em contraste com os andeva do litoral, cuja populao se encontra assentada nessas aldeias h vrias geraes). Esse fato acarreta sua disperso em "pequenos" ncleos distribudos em faixa geogrfica que se estende do Rio Grande do Sul ao Esprito Santo. Alm disso, os Mby vm se sujeitando a viver em condies "especiais" para por em prtica, atravs das migraes, seu ideal religioso. Nesse sentido, a escolha do lugar onde viver parece estar tambm subordinada idia de pessoa e de localizao espacial e no somente concepo fsica de terra, embora essas duas condies no estejam dissociadas"14 . 4.1 A terra Guarani e a Serra do Mar. As aldeias Guarani na Serra do Mar, at 1960, no tiveram grandes problemas por no constiturem ameaa especulao imobiliria junto ao Litoral. Nas dcadas de 40 e 50, os especuladores usaram as alianas com os ndios, no sentido de garantir seus ttulos de posse. Foi na dcada de 40 que todas as reas Guarani tiveram este tipo de acordo. Na construo da rodovia Rio-Santos houve loteamento do prprio Parque Estadual da Serra do Mar, com a especulao imobiliria a todo vapor, o que significou aumento nas disputas judiciais. na dcada de 50 que os ndios da Aldeia do Rio Silveira comeam a figurar nos processos judiciais. (Ladeira e Barbosa). Os lderes religiosos Guarani estimularam estratgias de "fugir ao confronto" e s utilizaram este recurso jurdico em ltimo caso, e s porque era uma pendncia "pacfica", por ser nos tribunais (Ladeira)15 . Foi apenas a partir de 1980, e em conseqncia de vrias presses de entidades de apoio aos indgenas, em destaque o CTI, que a FUNAI passa a reconhecer as reas do litoral como indgenas. Conforme Ladeira, "a FUNAI

14 Idem. 15 Idem.

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referia-se a essa populao Guarani como sendo do Paran, desconsiderando o movimento histrico dos Guarani para o litoral"16 . A ao defendida por Barbosa, do CTI, foi pioneira. Foi quebrado o monoplio da FUNAI, de defesa dos direitos indgenas e os prprios ndios figuraram como autores da ao de posse da terra. Os Guarani do litoral paulista compreendem na realidade 3 grupos, que se diferenciam quanto a aspectos culturais e dialeto. So os Mby, andeva e os Kaiow. A aldeia do Silveira, como conhecida, foi durante os anos 40/50 a mais populosa das aldeias Guarani do litoral, obrigando a maior parte das famlias Mby vindas do sul do pas e ainda famlias andeva do litoral sul. A "mistura" entre os Mby e os remanescentes andeva que hoje se verifica, em algumas aldeias, teve seu incio nesta aldeia. No final dos anos 30, o mby Miguel migrou com seu grupo familiar do Rio Grande do Sul "para tentar alcanar o paraso", conforme diz sua filha, dona Aurora17 . Chegando ao litoral paulista, foram abrigados em Itariri pelo andeva Silvino, antecessor de Antnio Branco na liderana da aldeia de Itariri. No incio dos anos 40, o anderu Miguel instala-se com seu grupo na aldeia do Rio Silveira. Seis anos depois, Miguel falece e sua esposa, dona Maria Carvalho, testa do grupo familiar, parte em direo ao norte, permanecendo temporariamente em Parati-Mirim (RJ), Fazenda Guarani (MG) e por fim, em Aracruz (ES), onde fundam a aldeia Boa Esperana e vivem at hoje. O anderu Miguel foi enterrado no Rio Silveira. Com a morte de Miguel e a mudana de seu grupo familiar, a chefia da aldeia do Silveira foi assumida pelo mby Pedro, que conseguiu agregar vrias famlias Mby e andeva das aldeias do litoral sul e famlias Mby originrias do Rio Grande do Sul. Nos anos 6018 , com a morte do capito Pedro, a chefia da aldeia passa a seu filho Gumercindo, que, contrariamente a seu pai, no soube manter o equilbrio entre os Mby e andeva, que at ento conviviam no Silveira. Muitas famlias Mby abandonaram a aldeia, indo se estabelecer principalmente na aldeia de Ubatuba (Boa Vista) e outras na Barragem. O capito Gumercindo morreu em 1977, sendo, como seu pai, o capito Pedro, enterrado na aldeia.
16 Idem. 17 Depoimento de dona Aurora Carvalho, colhida por Llia Valle, em 1980. 18 Depoimentos de Fidelis dos Santos, Samuel Bento dos Santos e Jos Fernandes Soares, colhidos por Maria Ins Ladeira.

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Desde ento, a chefia ficou a cargo do andeva Samuel Bento dos Santos, filho de Bento Samuel, que foi chefe da aldeia do Bananal (Perube), durante 32 anos, at ser assassinado em 1084. A aldeia do Silveira sempre foi constantemente freqentada pelos Guarani de outras aldeias, que ali vo procura de matrias-primas para confeco de artesanato, de ervas medicinais, ou mesmo para tratamento de sade com o cacique Samuel (que goza de grande prestgio como curador, entre os Guarani). No incio da dcada de 80, o cacique Samuel, casado com uma Mby, promoveu o aumento da populao local, possibilitando o convvio entre famlias Mby e andeva, vindas principalmente das aldeias da Barragem, Mboi-Mirim, Boa Vista e Bananal. A aldeia do Rio Silveira tornou-se atualmente, assim como na dcada de 40/50, um dos mais importantes ncleos polticos para os Guarani do litoral. A velha Joana Jurema, Mby do Paraguai, viveu com seus filhos na aldeia de Serrinha, em Juque, prximo Barra do Una, onde se situa a aldeia do Rio Silveira. Assim, os Guarani vindos do Paran transitavam entre Serrinha e Silveira. Quando os filhos de Jurema se casaram com brancos, Serrinha e Silveira deixaram de receber as famlias Mby, que preferiam ficar no Silveira. Joana Jurema foi para o Paran. Em 1981, muito velha e cega, estando em Serrinha, ao ver seus parentes que iam para o Silveira, desceu o morro e foi caminhando a p at o Silveira onde preferiu ficar. Joana morreu em 1984 na aldeia da Barragem, numa casa do seu tamanho. A famlia que vive em Juque, na antiga aldeia Serrinha, "cedeu" grande parte de seu terreno, nos anos 70, a uma firma de topografia, em troca dos servios de levantamento topogrfico realizado na rea. Hoje resta um pequeno terreno, que abriga os descendentes de Joana, casados com brancos. Ainda hoje, Srgio (filho de Joana) mantm boas relaes com seus parentes que vivem na aldeia dos Silveira. O mar percebido de forma ambgua, na viso de mundo do Guarani. O mar um obstculo a transpor para chegar ao paraso e, sumultneamente, ponto de chegada como possibilidade de realizao do destino Guarani. Clastres observa que, para o Mby, "Talvez esta tradio (dos heris que conseguiram atingir o paraso atravessando a p o mar) deve ser entendida, como suspeita Cadogan, enquanto memria de migraes coletivas para o leste, outrora efetuadas pelos Mby. Mas, com ou sem valor histrico, ela possui um incontestvel valor tico: homens e deuses no esto definitivamente
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separados, a grande gua que figura a sua separao - o mar - no intransponvel; houve homens que puderam atravess-lo nos tempos passados e atingir a Terra sem Mal".19 . Nimuendaju tambm faz referncia relao dos Guarani com o Mar: " muito curioso que o mar represente papel to relevante para um povo que vive nas profundezas mais remotas do continente e cujo modo de vida integralmente interiorano. Isto fica sobretudo evidente quando os Guarani chegam de fato ao mar. A impresso do quebrar das ondas, que, como inimigo feroz, parecem estar sempre arremetendo contra a terra, -lhes lgubre: acreditam achar-se diante de uma permanente e ameaadora fatalidade... Por isso, nenhum dos numerosos bandos que atingiram o litoral estabeleceu-se na beira do mar... sempre recuaram at onde no pudessem ver nem ouvir o mar; s vezes internavam-se a mais de um dia de viagem do litoral"20 . Ladeira faz uma correlao entre a Serra do Mar e seus mitos de origem "ela o dique do Mar (yuy pairy joco). Na gesto de um dos heris andeva, Guyrapoty, faz-se meno explcita Serra do Mar"21 . Os antigos Tupi preferiam a orla martima e os Mby e andeva parecem focalizar mais a Serra do Mar. Segundo Ladeira, seu "fundamento est no mito de origem da terra em que vivemos (Yuy pya)" 22 . Pierre Clastres23 transcreveu uma verso deste mito, que conta que esta terra (terra imperfeita) foi criada por Tup (anderu Pap Miri - nosso pequeno pai primeiro), no meio do oceano, e que resultou no dilvio, destruindo a "primeira terra" (yuy tenond). Ambas as terras so predestinadas destruio: no mito, o Criador, ateando fogo terra (no oeste) destruir sua base (de madeira), conseguindo a inundao da Terra. A plenitude ser alcanada pelos que "se dedicarem s oraes, aos cantos, danas e abstinncia alimentar" (Ladeira24 ) Nimuendaju coloca que a causa das migraes Guarani para o leste o medo da inundao. As terras do leste para o Guarani foram habitadas por seu antepassados. Para Ladeira25 , "De acordo com essa tradio, as terras que buscam ocupar - e que o motivo das migraes - so seus tekoa, lugar (a) (onde
19 Helen CLASTRES, Terra sem mal, pg. 89. 20 NIMUENDAJU, p.67. 21 Maria Ins LADEIRA, Os ndios da Serra do Mar. 22 Idem. 23 Pierre CLASTRES, A fala sagrada: mitos e cantos sagrados dos ndios Guarani. 24 Maria Ins LADEIRA, Os ndios da Serra do Mar. 25 Idem.

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possvel manifestar a nossa) maneira de ser (teko)". E, para os grupos Mby/andeva migrantes, como sugere a expresso pela qual os andeva atuais nomeiam o mar: yyrekoypy, isto , a gua (yy), ao lado da qual (ypy) somos Guarani (reko)26 . Seria o caso de se indagar o porqu da banda oriental do Paraguai deixar de ser, para os Mby/andeva, teko por (belo lugar), no incio do sculo XIX. A perseverana dos Guarani foi observada por Nimuendaju, em seus relatos do incio do sculo, sobre suas caminhadas em direo ao mar. Esta persistncia pode ser observada ainda hoje, quando se forma s vezes, em locais desfavorveis ou imprprios quanto subsistncia e recursos naturais. Conforme Ladeira observa, "embora controvertidos, os estudos recentes sobre os Guarani apontam que os Mby descendem dos grupos que no se submeteram aos encomendeiros espanhis e tampouco s misses jesuticas, refugiando-se nos montes e nas matas subtropicais da regio do Guara paraguaio e dos sete povos. No sculo XIX aparecem na literatura com o nome genrico de Caingu ou Kaygu, explica Cadogan, provm de Ka'aguygua, nome depreciativo aplicado aos Mby que significa 'habitantes da mata' 27. A denominao atribuda aos Guarani, de caaigus ou caingus (gente da floresta), observada por Helene Clastres, decorrente de seu estabelecimento em territrio, que por muito tempo foi inacessvel, para fugirem de colonos e de jesutas. Doowy, citado por Ladeira, observou que Mby foi traduzido tambm como "muita gente num s lugar". Tambm pode ter o sentido de "estrangeiro, estranho, aquele que vem de fora, de longe". (Ladeira). Codogam observou que "o nome pelo quais os mby (gente ou povo) (12) se designam em suas tradies Jeguakva, ou Jeguakva tenonde porangue i. Jeguakve, em linguagem comum, significa adorno de plumas, para a cabea: jeguakva, no vocabulrio religioso, o nome utilizado para designar ao homem, humanidade masculina, e jeguakva tenonde porangue i seria os primeiros homens escolhidos que receberam o adorno de plumas (13). O correspondente feminino dessa denominao Jachukava". A base de subsistncia fsica e simblica dos Guarani so os recursos da Mata Atlntica. A populao Guarani do Estado de So Paulo, parte de
26 Expresso colhida e traduzida por Rubem Thomas de Almeida entre os andeva, de Ararib-SP. 27 Maria Ins LADEIRA, Os ndios da Serra do Mar.

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uma sociedade maior. necessrio aceitar esta condio para qualquer ao interventora nesta populao, pois suas relaes de parentesco extrapolam os limites geogrficos e polticos do Estado. Ladeira enfatiza em seus trabalhos que " fundamental o conhecimento das especificidades culturais e do processo histrico pelos quais passaram estas comunidades, principalmente se o objetivo obter alguma participao da comunidade"28 . Na avaliao do projeto de sade desenvolvida pelo Centro de Trabalho Indigenista, Ladeira observa que o xito de um trabalho depende ainda dos nveis das expectativas do projeto e da sua equipe. E tambm, pelos nveis de expectativas gerados pela equipe e pelo projeto, no interior da prpria comunidade. As "respostas" advindas das comunidades indgenas so determinadas pela sua viso de mundo, pelos seus costumes e tradies e tambm pelo momento histrico que vivem. E sobre esse ltimo aspecto que os programas de sade tm estabelecido seus critrios e parmetros, sem se dar conta de que os aspectos anteriores so preliminares. Qualquer objeto que tenha sua atuao restrita, em termos espaciais, deve ter em conta essa deficincia e, de antemo, limitar tambm suas expectativas. Os Mby vivem em processo de reorganizao social contnuo, devido a sua mobilidade. "Mas podemos", segundo Ladeira, "conceber alguns complexos territoriais e sociais atravs de estudos sobre as relaes de parentesco e as geneologias"29. Os levantamentos numricos da populao e controles de sade a longo prazo tm-se mostrado eficazes "devido s especificidades da morfologia social Mby, de sua cosmologia e concepo de territrio" (Ladeira30 ). Ladeira qualifica um equvoco costumeiro, nos programas de sade, neste trecho: "outra questo importante que tem levado ao impasse vrios programas de sade, o desconhecimento dos 'costumes e tradies' do grupo indgena envolvido. Os hbitos profilticos e alimentares, os tabus, os resguardos e os preconceitos so fortemente vinculados aos mitos de origem e,

28 Maria Ins LADEIRA, Os ndios da Serra do Mar. 29 Idem. 30 Idem.

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em geral, ou so subestimados pelos programas de sade ou nem sequer previstos"31 . Segundo Moiss Bertoni, os princpios de higiene e a dieta alimentar Guarani so exemplares e so a razo da longevidade verificada at meados desse sculo, entre esses ndios. Subentende-se, para tanto, em termos ecolgicos, condies de vida adequadas aos padres Guarani de existncia. A chave que liga terra, sade e viso de mundo citada por Ladeira: "Os Guarani, apesar das relaes freqentes com os brancos, so profundamente religiosos e arraigados s suas tradies. Entretanto, em funo do expansionismo da sociedade envolvente, suas condies de vida vm se deteriorando acentuadamente. As poucas reas de matas, que lhes so hoje destinadas, no lhes permite viver segundo seus padres, princpios e tabus. E assim, cada vez mais, vivem em constante contradio, pois o peso das tradies e de suas normas se intensificam diante das transgresses, cada vez mais freqentes e necessrias. Os Guarani vivem, assim, em permanente e consciente 'estado de culpa'. E essa realidade est diretamente relacionada com os conceitos de enfermidade e de mal estar"32. A religio, para os povos Guarani, tem um peso muito grande em sua resistncia ao mundo branco e, tambm, como pedra fundamental em sua cultura (Helene Clastres, Schaden, Cadogan, Nimuendaju e Ladeira). A marcha para o leste, dos Guarani, est ligada busca mtica da Terra Sem Mal 33 . Meli, citado em Ladeira, observa que "Animicamente, o Guarani um povo em xodo, embora no desenraizado, pois a terra que procura a que lhe servir de base ecolgica, amanh como em tempos passados. Durante os ltimos 1500 anos... os Guarani se mostraram fiis sua ecologia tradicional, no por inrcia, mas pelo trabalho ativo que supe a recriao e a busca das condies ambientais mais adequadas para o desenvolvimento de seu modo de ser... A busca da terra sem mal, como estrutura do modo de pensar do Guarani, d forma ao dinamismo econmico e vivncia religiosa, que lhe so to prprios"34 .

31 Idem. 32 Idem. 33 A Terra Sem Mal para os Guarani a terra sem fins ou onde nada tem fim, a terra perfeita onde tudo bom, o lugar de Nhanderu (nosso pai) e de sua comunidade celeste, e sua localizao geogrfica parece apontar na direo de onde nasce o sol. 34 Meli, p. 293 in LADEIRA, M.I., Os ndios da Serra do Mar.

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A noo de abundncia est na qualidade e nas caractersticas dos alimentos, das plantas, dos animais e da gua e tem ligao ntima com a eternidade. As casas devem ser construdas voltadas para o oriente, para propiciar os Guaranis se posicionarem adequadamente durante suas rezas. Os limites de localizao das casas tm a ver com o trajeto do Sol sobre este mundo (Ladeira35 ). Nos mitos de origem do Guarani, conforme a regio de procedncia de sua alma, percebem-se as qualidades dos indivduos que influiro no seu papel entre os pares, no casamento, em suas habilidades de subsistncia (Cadogan, Ladeira). No depoimento de Davi Guarani, citado por Ladeira, aparece a responsabilidade deste povo pela guarda do mundo: "Nhanderu diz que construiu o mundo para seus filhos e no construiu esse mundo para os brancos. E por ns, por nossa causa, Nhanderu no destri o mundo. Ento, se o branco acabar com o Guarani, o mundo vai sumir mesmo, Nhanderu falou assim: - O mundo que fizemos no foi feito para o branco no deve maltratar o ndio, os nossos filhos legtimos. Se isso acontecer o mundo acaba, o mundo acaba, vai desaparecer."36 . O cacique Joo da Silva da Aldeia Brocu, citado por Ladeira, refere-se ao novo "fim do mundo", "que ocorrer, conforme afirmam vrios Mby, no ano 2000. A Usina Nuclear (Angra I) que fica bem prximo aldeia do bracui, aparece nos discursos dos ndios dessa regio como o fator desencadeador da destruio do mundo. Essa aldeia tem exercido, nos ltimos anos, misto de atrao e temor, pois em suas imediaes que se dar incio ao fim do mundo e, portanto, da 'salvao' (que significa a ultrapassagem, com corpo e alma, yuy maraey) ou da condenao (a destruio pela morte para aqueles que no superarem as provas). "O primeiro terminou com gua, este aqui marcaram pra ser com fogo; Deus vai resolver o momento certo, ns no sabemos, ele que sabe tudo. O branco, estudou, sabe escrever, j sabia que o mundo vai acabar com fogo, ento disse, vamos fazer a Usina Nuclear o quanto antes pra tudo terminar logo com fogo. Essa Usina a fbrica do branco, no de Deus. Ento sabia que o jur iria acabar com o mundo fazendo Usina. Ele falou que vai deixar assim. O branco no conhece a terra do ndio, construiu Usina onde pedra no firma,
35 Maria Ins LADEIRA, Os ndios da Serra do Mar, p.109. 36 Idem.

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Itaorna. Ento se o Deus quer que ns morra tudo no Brasil, ento vai deixar, vai acontecer; no adianta correr. Ento o ndio fica tranquilo, no tem mais medo; os que tm medo j correram tudo, foram l pro Esprito Santo. Eu no tenho medo, pra que? O Luiz, Vice-cacique, no tem medo do fogo, t at fumando (risos). Daqui a cinco anos o senhor vai ver, vai tremer assim o mar, muito barulho, vai tremer tudo, gua vai fazer barulho, roncar bastante. Ento vai vim guarda, polcia com armamento, mas no vai adiantar nada. Tem muito que vai dizer pra mim, 'esse cacique velho t louco'; mas certo, o que ns vamos fazer? Nem casa, edifcio,vai adiantar; nem avio, nem navia. Outros vo dizer, 'esse cacique t louco, trouxe parente pra perto da Usina!' ander disse para Kuarahy, 't certo, esse mundo t pronto; agora vai embora que eu vou acabar tudo com fogo'. Talvez pode dar pra consertar fbrica novamente. O ndio tem que rezar bastante, tem que se preparar. Vem muito ndio l do Paraguai e da Argentina, mas o nosso governo parence que no reconhece, no pergunta por que veio. O ndio nunca falou, mas ele veio por causa do mar, porque o mundo vai acabar. A gente no sabe qual o mato, qual a serra que vai acabar, ns no sabemos; a tem que ficar perto do mar pra saber se vai ter muita gua. No tem problema, se Deus quiser que escape, pode ficar perto do mar. Se o Deus enxergar que o branco no bom pro ndio, no tem amizade, a vai castigar, o huru vai tudo morrer"37 . Segundo as pesquisas de Ladeira, a destruio do mundo assunto em vrias aldeias Guarani e dada como certa at o ano 2000. H vrias histrias que complementam e evidenciam o papel dos Guarani e o dos brancos na relao com as guas, o mato, o mar, a terra (ver tese de Ladeira). Este depoimento ilustrativo: "Este mundo foi feito para ns todos. Foi para todos ns usarmos que nosso Pai deixou. Pois ns no estamos no mundo para sermos acabados pelos brancos. Nhanderu (nosso Pai) fez o mundo para todos. Os brancos no devem ter cimes dos matos, pois ns no vamos fazer mal aos matos, pois ns no vamos ficar igual aos brancos, pois ns no vamos fazer mal a ns mesmos. E nem os brancos devem fazer mal a ns. Pois assim, fazendo mal a ns mesmos, vamos errar par Nhanderu. E nosso corpo seria comprado pelo mal. E ns mesmos j no vamos saber como viver"38

37 Idem. 38 Idem.

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Ladeira coloca, interpretando as informaes trazidas pelos Guarani e os seus mitos: "O complexo Mata Atlntica, Serra do Mar e o prprio mar representam o ideal de vida como transio. A Mata Atlntica, em termos de ecologia e de economia possui ainda os resqucios das primeiras criaes (Nhanderu mymba). As montanhas representam a construo do mundo com as formas definitivas e o mar o desafio da possibilidade"39. Fala, tambm, especificamente da ecologia, que: "A ecologia Guarani e a sua relao com os recursos naturais merecem um estudo mais detalhado, pois as relaes com o meio ambiente so determinadas por regras muito bem definidas que vo compor o espao social, poltico-religioso e econmico que definem o lugar possvel de realizao do 'modo de ser Guarani' 40 . A classificao das criaes do mundo comanda nos Guarani as normas de higiene, de sade e de alimentao. Estudos aprofundados destas relaes devem ser realizados para subsidiar os projetos de interveno e aumentar o universo conhecido por ns. Uma questo freqente que limita as aes em sade dos projetos trazida: "a questo mais pertinente entretanto a desconsiderao sobre as expectativas da comunidade acerca dos 'projetos de sade' e do 'papel do mdico' ou do agente de sade interventor. Parece que mais claro para os ndios a dimenso desse papel e o alcance da eficcia da medicina do branco, do que para os prprios agentes (brancos). Estes, de incio, sentem-se estimulados pela quantidade de problemas e deficincias que vem sua frente, cuja resoluo lhes parecem advir mais de uma determinao ou vontade de atuar do que propriamente do modo como realizar as aes"41. A relao dos Guarani com a terra nas aldeias do litoral foi relatada por Ladeira. "No incio do sculo as famlias ali estabelecidas, das quais descendem as geraes atuais, j possuam uma estreita relao com o lugar, fundamentada no conceito de TEKOA. 'TEKO' , conforme o significado que lhe d Montoya (Tesouro da Lngua Guarani, 1639, p. 363-366) modo de ser, modo de estar, sistema, lei, cultura, norma, comportamento, hbito, condio, costume... Assim, o TEKOA o lugar onde se do as condies de possibilidade do modo de ser Guarani. O TEKOA significa e produz ao mesmo tempo relaes
39 Idem. 40 Idem. 41 Idem.

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econmicas, sociais e organizao poltico-religiosa essenciais para a vida Guarani... Ainda que parea um paralogismo, tem-se que admitir que sem TEKOA, no h TEKO"42 . Essas condies, essenciais para o desenvolvimento fsico e espiritual, existem somente em lugares especficos. Nesse sentido, a prpria sobrevivncia e a reproduo do grupo dependem de uma forma de vida vinculada e somente possvel nesses lugares, os TEKOA. A averso dos Guarani com relao transferncia de rea e o fracasso dessas tentativas (j descritas por Nimuendaju) no injustificada. As epidemias e outros fatores que dizimaram inmeros grupos familiares vem comprovar, a seus olhos, a necessidade de permanecerem em seus "verdadeiros lugares". Desse modo, no contraditria a averso que sentem os Guarani com respeito transferncia de seus grupos para reas no adequadas para fundar seus TEKOA (mesmo que estas sejam at mais ricas em recursos naturais), com a sua notada mobilidade. Equivocadamente, em funo desse trnsito, so caracterizados, pela populao envolvente, como nmades, sem parada ou eternos viajantes. Entretanto, essa dinmica ocorre entre suas prprias aldeias ou fruto da busca de lugares possveis para a formao de uma nova aldeia. As questes de terra, da mobilidade e escolha dos lugares para se fixarem, no sero discutidas aqui. Entretanto, importante realar que a noo de "sade", ou melhor de bem estar, est intimamente associada ao lugar onde viver. Essa a condio bsica para a "prosperidade" da comunidade, em seu sentido amplo, desde a organizao e harmonia social da qual depende o bem estar e o sustento do grupo. O fato de viverem hoje confinados em pequenas reas, dada a indisponibilidade de terras decorrente da especulao imobiliria, construo de estradas, etc... que atingiram a fundo a serra do Mar, tornou-os mais pobres, sem os recursos naturais de que dispunham at meados desse sculo. Essa nova situao causadora de males e doenas tpicas, que afetam as comunidades Guarani que vivem sob contato intenso. E a conscincia desse fato no suficiente para apaziguar o sentimento de culpa dos Guarani, que vivem hoje em permanente estado de transgresso das normas da "boa conduta", por no conseguirem concretamente segui-las.

42 Idem.

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Um depoimento de Davi, ndio Guarani-Mby, CTI, em 1990, documentado pelo Centro de Trabalho Indgena, eloqente: "Nossos avs descobriram esses lugares, pois eles andavam pelo mundo, pela beirada do oceano". Vrios projetos de sade foram iniciados em algumas aldeias do litoral. A aldeia Morro da Saudade (Barragem-SP), por ser de fcil acesso e prxima a cidade de So Paulo, foi o tubo de ensaio de vrias experincias. As aldeias do litoral no eram, at a dcada de 80, reconhecidas pela FUNAI, exceto os Postos de Perube e Itariri. Os Guarani do litoral no pretendiam submeter-se poltica indigenista da FUNAI ou permitir a criao de postos nas aldeias. Os programas de sade no passam pela FUNAI, mas sim pela comunidade atravs de suas chefias. Os relatrios do Centro de Trabalho Indigenista tornam claro que "As aes de sade at meados dos anos 80 tinham um carter emergencial dada a situao precria de sade da populao. No caso das aes empreendidas por entidades civis, atuar no campo de sade era condio preliminar para o desenvolvimento de qualquer outro programa na rea econmica ou poltica (fundiria)". Na dcada de 70, uma equipe da Escola Paulista de Medicina fez um levantamento da populao da Barragem (Guarapiranga) e alguns atendimentos no local e no Hospital So Paulo, mas no conseguiu dar continuidade a estas atividades. As experincias com o Centro de Sade de Santo Amaro e de Parelheiros, na periferia de So Paulo, foram as primeiras aes de carter preventivo nos que no largaram a sua formalizao a nvel de Estado. A Sudelpa, em 1984, atravs da sua equipe indigenista formada por tcnicos do CTI, elaborou um projeto de sade especifico para os Guarani do Litoral. Ladeira observou que "De um modo geral, os programas de sade realizados sem a ingerncia da FUNAI procuraram considerar a especificidade tnica Guarani para conduzir as suas aes"43 . Por outro lado, as limitaes dos projetos, em termos de recursos materiais e humanos e de uma integrao efetiva com a antropologia e com programas de carter social, econmico e de saneamento, impediram uma ao
43 Idem.

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coordenada para combater de uma forma mais abrangente os diversos "males" enfrentados pelas comunidades. A utilizao para fins de poltica institucional da rea de sade fato corriqueiro na questo indgena, e pode ser observado em uma ateno de Ladeira. Com a regularizao fundiria das aldeias de So Paulo, levada a efeito atravs de um convnio entre a FUNAI e a SUDELPA, com a participao do CTI e do CIMI, essas aldeias passam a ser alvo da FUNAI para a instalao de Postos e/ou enfermarias. A crtica situao de sade em que se viam os Guarani foi o pretexto de que se serviu a FUNAI para entrar em algumas reas, atravs da proposta de construo de enfermaria e contratao de uma atendente permanente na rea. Em 1985, as aldeias de Boa Vista (Ubatuba) e Silveira obtiveram sua enfermaria dentro da rea. Nessa poca, tambm houve a alocao de um chefe de posto na Aldeia do Rio Silveira. Ladeira adota uma postura critica, mas construda com base em exemplos cotidianos, ao relacionar as aes de sade e as comunidades Guarani, que pode ser percebida nesta citao: "Hoje, os Guarani tornam, como antes, a canalizar suas expectativas e seu julgamento na figura do profissional de sade e, eventualmente, nas relaes pessoais que estabelecem com este. Quanto 'medicina do branco' e o seu 'sistema de sade', s lhes resta o desprezo. E no por menos"44 . 5. Anlise de projetos de assistncia sade das comunidades indgenas no Estado de So Paulo, desenvolvidos por entidades diversas, nos ltimos dez anos45 A partir da procura de documentos escritos que fornecessem indicaes do panorama de sade dos ndios, obtivemos alguns projetos, programaes, relatrios de atividades desenvolvidas e entrevistamos alguns participantes de
44 Idem. 45 Programa de Emergncia Nndeva, CTI, 1978. Programa de Ao de Sade - Projeto especial para ladeias guaranis, SUDELPA, 1984. Observaes sobre o Programa de Sade aos ndios Guaranis do Estado de So Paulo, CTI, 1987. Diagnstico de Sade de populaes indgenas do interior do Estado de So Paulo. Dr. Rubens Belluzzo Brando Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, 1980. Programa de Educao de Sade para o Parque Nacional do Xingu - Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina, 1987. Proposta para o Plano de Sade a ser implantado no Parque Indgena do Xingu - EPM 1987. Escola Paulista de Medicina tem sido referncia terciria para ndios, nos ltimos 25 anos.

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projetos de assistncia sade no Estado de So Paulo. Apesar de todo o empenho em procurar o mximo de informaes, devemos ressaltar as dificuldades inerentes realizao de uma anlise de projetos com material, demonstrando aspectos parciais do que foi efetivamente desenvolvido e que se constituem em propsitos e intenes iniciais nos mesmos. No limite, apenas levantaremos alguns dados que permitam uma reflexo adscrita ao tema "assistncia sade indgena". As tentativas de ao que buscam alternativas para melhorar o nvel de sade da populao em geral, ou, especificamente, de grupos indgenas, merecem nosso respeito, mas no retiram o dever do Estado em sua prestao de assistncia. Pudemos observar, entretanto, em nossas experincias pessoais de projetos no governamentais ou nos relatos analisados, que existem alguns fatores que dificultam a ao, como por exemplo, a poltica de financiamento de projetos por tempo muito curto (em geral 1 ano - sem garantia de continuidade) das agncias financiadoras. Outros fatores de peso so a relativa fragilidade das instituies de apoio causa indgena e a participao geralmente voluntria dos tcnicos, baseada, portanto, em boa vontade e disponibilidade pessoal. Ao se conhecer a realidade de sade das populaes indgenas brasileiras, reafirma-se as concluses da 8 Conferncia Nacional de Sade, segundo as quais a sade resultante de condies de alimentao, habitao, meio ambiente, saneamento, acesso e posse de terra e acesso a servios de sade. Na literatura disponvel e nos documentos em questo, de opinio unnime que estes grupos esto sujeitos a uma maior vulnerabilidade dos fatores citados, que interferem e condicionam o processo sade-doena. O Programa de Emergncia Nndeva e o Diagnstico de Sade feitos pelo Dr. Rubens Brando indicam aes de sade mais abrangentes do que apenas a assistencia sade. A sade dos ndios brasileiros definida dentro do contexto histrico da relao de suas comunidades com a sociedade brasileira envolvente. Tendo em vista este fato, percebe-se a dificuldade de apresentao de um modelo nico de ateno sade. As propostas de discusso de um modelo de sade devem considerar as circustncias geograficas, scio-culturais, e a existncia de aes e sevios de sade desenvolvidos e estruturados para este intento. O princpio constitucional de regionalizao de aes e servios deve ser conservado em sua essncia.

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O critrio desta regionalizao, no entanto, deve se haver com o conceito de "territrios tradicionalmente ocupados", conforme o artigo 231 da Constituio de 1988. Esta delimitao, no Sistema nico de Sade, no deve necessariamente ater-se a limites interestaduais ou intermunicipais, permitindo o uso de critrios com uma racionalidade de ocupao do espao de cada grupo indgena e que no o exponha s polticas locais (de municpios ou at de estados) mais ligados a interesses de grupos econmicos a quem no interessa a existncia destas populaes. Seria uma destritalizao diferenciada, com regies funcionais no sistema de sade (conforme proposta discutida no Seminrio de Maio de 89, em Braslia). Pudemos observar um distanciamento entre o discurso terico elaborado nas proposies dos projetos e programaes, e a prtica desenvolvida, ao se tentar efetivamente implementar atividades e servios de sade para as comunidades indgenas. Neste caminho perde-se a manuteno de princpios e diretrizes, como por exemplo, a participao das comunidades nas discusses relativas assistncia sade, integralidade das aes, sua hierarquizao e garantia de acesso a todos os nveis de complexidade de ateno sade, para possibilitar uma assistncia global. Novamente emerge a premncia de se garantir a adoo de sistemticas autnomas de referncia dos distritos a serem operacionalizados com as outras instncias do Sistema nico de Sade. Constantemente aparecem colocaes nesses documentos, referentes ao reconhecimento, respeito e incentivo s prticas do sistema teraputico dos indgenas, a fim de se preservar a identidade cultural, as tradies e prticas relacionadas ao processo sade-doena. Esta inteno estava garantida na Constituio Federal anterior (1967) e no Estatuto de ndio, apesar de sua perspectiva integracionista. Na constituio em vigor, o artigo 231 dispe que devem ser reconhecidos aos ndios sua organizao social, costumes, lnguas, crenas e tradies, assim como o artigo 283 da Carta Magna paulista. A dificuldade de se lograr este objetivo, apesar das intenes, no desenrolar dos projetos e programaes, impede o alcance desta meta, talvez at esquecida na premncia de atividades prticas e assambarcadoras. No se depreende que tenha havido formao especfica dos profissionais de sade envolvidos nos diversos projetos, no tocante a se adequarem aos propsitos manifestados. Esta colocao no deve ser tomada como crtica cida, mas apenas evidenciar a dificuldade de capacitao de
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pessoal e a complexidade da coexistncia de modelos explicativos diferentes (etiolgicos e teraputicos). Aparentemente, trabalhou-se com os conhecimentos tcnico-cientficos de assistncia sade e com concepes tradicionais da sade pblica brasileira. Nas fontes escritas, no pudemos observar medidas efetivas que incentivem as tradies e concepes ligadas sade por parte dos indgenas, apesar de ser um objetivo constantemente mencionado. Cabe ainda esclarecer que no nos exclumos dessas crticas e consideraes, uma vez que realmente difcil manter certas premissas quando a trade bsica de projeto (tempo, equipe e financiamento) freqentemnte "ameaada pelas intercorrncias da realidade". Paralelamente, fica evidenciado o dilema de qual seria a mais apropriada forma de organizao da prestao de assistncia sade aos ndios: Atravs de servios prprios, permanentes, fixos e especializados Criando equipes volantes, para a assistncia peridica, mas com na assistncia ao ndio, como a orientao (terica) da FUNAI neste Estado? formao e conhecimento necessrio para atuar na realidade que vivenciam os indgenas como aparece em relatos de inteno da FUNAI-Brasil? Com a utilizao da rede de servios ligada ao sistema oficial de sade, sendo facilitada e assim garantindo seu acesso aos ndios? - Devem os projetos centrar-se na utilizao de agentes ou monitores de sade, para atuao permanente junto s comunidades, sendo responsveis pela execuo de aes e medidas de nvel primrio de assistncia? Ou como sendo facilitadores no encaminhamento a nveis de ateno de maior complexidade? Ou, ainda, devem os ndios atuar como supervisores de apenas um programa especfico de sade? Enfim: a utilizao destas alternativas, esboadas em vrias combinaes, pode ser defendida? Analisados em conjunto, os projetos / programaes no nos permitem vislumbrar qual seria a forma mais adequada. Seria preciso mais informao e vivncia prtica. No entanto, estas reforam a necessidade de preservao do princpio de regionalizao. Fica tambm patente o risco de atuao pluralista local, multiplicidade de envolvimento institucional, pois, teoricamente, convivem entre si aes de sade da FUNAI, aes do setor pblico de sade

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(PREFEITURA, ESTADO E INAMPS / MINISTRIO DA SADE) e as aes de sade de entidades de apoio no governamentais (aqui colocadas). A diversidade de envolvimento de instituies, de concepo e racionalidades diferentes e que esto integrados e coordenados, pode significar conflitos de ao e no-determinao de responsabilidades ("tanto nos xitos quanto nas falhas"), como de fato tem ocorrido. Quanto ao princpio de participao da comunidade indgena nas decises relativas definio de aes e prestao de servios, verifica-se que de difcil execuo. Os relatrios de atividades do a entender a dificuldade de formao de profissionais de sade, consoante criao de mecanismos de participao comunitria, bem como manuteno da imposio do saber tcnico-profissional nas aes e servios desenvolvidos. Um sinal importante desse fato a falta de continuidade das programaes, interrompidas em curtos espaos de tempo ou que alteraram sobremaneira os objetivos iniciais, modificando-os, no s atravs de processo avaliativo, mas tambm por falta de planejamento inicial e/ou carncia de recursos humanos e materiais. Como exemplo, verifica-se que as intenes do programa de 1984 da SUDELPA objetivava a assistncia de urgncia e a hospitalar. J em 1986, refere-se assistncia primria a ser realizada por agentes de sade. No meio do caminho houve falta de profissionais de sade, principalmente de mdicos, que dessem prosseguimento s proposies iniciais dos projetos, evidenciando a fragilidade a que estamos submetidos. Constata-se, tambm, que, apesar do discurso elaborado pautar-se na assistncia global da sade, os relatrios mostram que as aes voltam-se fundamentalmente "assistcia mdica". No foi enfatizada a "sade integral", as aes de fato limitaram-se a algumas faixas etrias, geralmente excluindo os adultos (principalmente os homens). Os projetos persistem em aspectos de sade materna (e no de sade integral da mulher), da sade infantil e em controle de doenas parasitrias e da tuberculose. Casos como os de doenas sexualmente transmissveis (com exceo dos programas do Parque do Xingu), alcoolismo, diabetes, hipertenso arterial, doenas steo-musculares e reumticas, no aparecem como alvos de diagnsticos, ou de aes implementadas. As atividades ficam restritas a esquemas vigentes e desenvolvidos pelos rgos pblicos de sade, com limitaes evidentes da concepo da ao

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relativa sade coletiva. Exemplificando, a assistncia odontolgica expressa enquanto inteno no tem sua consecuo realizada. No fica evidente a utilizao de critrios e parmetros epidemiolgicos que norteiem a escolha das alternativas de ao a serem desenvolvidas. Observou-se, ainda, uma tendncia verticalizao das aes e programas, com a separao de atividades para assistncia mdica sanitria de aquelas dirigidas para o controle de doenas transmissveis. Isso tende a dificultar a integralidade e coordenao das aes. A questo fundamental a ser refletida a dificuldade encontrada para se conseguir uma adequao do sistema de referncia e contra-referncia a servios de maior complexidade, ou o atendimento das necessidades de utilizao de exames subsidirios. Tais fatores levam alguns projetos a se estancarem nas atividades de assistncia primria, tornando-os limitados, sem aumentar a resolutividade de servios j existentes. Convm ressaltar que estes projetos no visavam em momento algum substituir o dever do Estado, no caso, da FUNAI, em fornecer assistncia sade, mas foram movidos a mitigar as dificuldades e, portanto, as lacunas deixadas pelo setor pblico de sade. Em ltima instncia, imprescndivel lembrar que todo processo de planejamento deve comportar etapas sucessivas e interdependentes de diagnstico, deciso, ao e avaliao. No verificamos o estabelecimento de mecanismos de avaliao da eficcia e eficincia das aes desenvolvidas, que pudessem servir como retroalimentao do processo. Sem uma avaliao crtica, permanente, no no sentido controlista mas no intuito de dinamizar e adequar os projetos, talvez seja possvel atingir os objetivos, de uma maneira mais independente da boa vontade e disponibilidade pessoal de alguns profissionais. 6. A assistncia em sade da Fundao Nacional do ndio em So Paulo Os relatrios da Fundao Nacional do ndio - FUNAI, na rea de sade para o ano de 1990, descrevem projetos, e em sua apresentao referida a estrutura administrativa da FUNAI. Apontam-se as diretrizes para 1990 atravs de um diagnstico sumrio da populao indgena. Tomando por base os princpios descritos nestes projetos, podemos tecer alguns comentrios:
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Na apresentao tem-se as reas adstritas Sede de Baur e, nomeando-se as reservas, o total de ndios (1408 - considerando Bracu - Rio de Janeiro) e sua composio tnica (Guarani, Terena e Kaigang - tabela em anexo pg. 277). A equipe de sade da FUNAI para o Estado de So Paulo tem 1 enfermeira (tempo integral), 1 cirurgi dentista (tempo parcial), 1 assistente social (tempo integral mas tambm envolvida em outras reas exceto a sade) e alguns atendentes de enfermagem em determinadas reas. Nos relatrios citam-se atividades econmicas, mas no se ressaltam questes importantes e que podemos observar, tais como: o ingresso irregular de dinheiro, em geral insuficiente, com atividades econmicas marginalizadas pela nossa sociedade. uma insero no mercado econmico instvel, marginal e provavelmente pouco satisfatrio para suas necessidades de consumo. Neste e em outros trechos dos relatrios, que pudemos obter e analisar, no se evidencia que, em decorrncia do pouco dinheiro, a quantidade e a qualidade da alimentao atingida, repercutindo no estado nutricional, principalmente das crianas. Ao se mencionar a desnutrio, ficou implcito que esta se d por hbitos alimentares inadequados e que, portanto, a interveno educativa isolada atuaria no problema (questo tcnica superada atualmente nas reas de nutrio, pediatria e sade coletiva, onde o papel prioritrio da restrio econmica bem aceito). No tema desnutrio, o relatrio no menciona hbitos alimentares tradicionais na cultura indgena. Os guaranis, por exemplo, tm uma concepo de mundo onde o mgico-religioso constitui um peso grande, inclusive em sua resistncia cultural ao processo de integrao com a nossa sociedade. Seu objetivo maior atingir a transcendncia e a divindade, e uma das formas tornar-se leve, alimentar-se frugalmente, o que poderia ter ntima relao conflitiva com nosso padro alimentar e repercutir no aspecto nutricional como fator de desnutrio. No se descreve as atividades de agricultura e pecuria no interior do Estado: se h mercado comprador garantido, se a renda compatvel, se h lucro, se todos da comunidade participam. No se menciona se a coleta de palmito pequena ou predatria, se h plantio para reposio. Como se d a venda de artesanato? Existe mercado formal e garantido ? Estas perguntas so formuladas porque pudemos observar que a venda de palmito, de banana, ou mesmo o artesanato feito na beira das estradas ou
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nas feiras livres de forma irregular, "amadorstica", no intento de obter ganhos mnimos, e que seria necessrio um planejamento e organizao dos rgos tutores e da comunidade para facilitar e viabilizar alternativas econmicas de fato, para as populao indgenas. A seguir, destacaramos o seguinte trecho: "... encontram-se em adiantado grau de aculturao, o contato com a sociedade envolvente indiscriminado, embora preservem ainda alguns aspectos importantes de suas culturas..." Colocam-se vrios juzos de valor, ou critrios muito subjetivos, eivados de uma concepo pouco "antropolgica" da questo indgena. No decorrer do texto, trabalha-se com critrios de semelhana da populao indgena com a populao rural, como prova de aculturao dos primeiros, como a seguir o trecho " estas populaes possuem hbitos, costumes alimentares e vestirios que se assemelham..." no se refere a o qu os diferencia. Faz-se referncia preservao "... ainda de alguns aspectos importantes de suas culturas; como a lngua e rituais religiosos...". E as relaes de troca e parentesco, no so importantes? Quem julgou lngua e religio como fatores mais importantes ? E, a seguir, quando discute as aes de sade, "... para 1990 atender as comunidades indgenas... no tocante as necessidades bsicas...", as aes praticadas e os vrios indicadores de sade no so monitorados no sentido de uma avaliao do trabalho anterior, para ento, observados xitos e fracassos, propor e dimensionar novas atividades. Conseguiu atender ? Quem ? O qu ? Quais so as necessidades bsicas e quem decidiu que estas so as bsicas e no outras? Em outro trecho do relatrio, "...voltada para a prtica de um trabalho a nvel preventivo e educativo...", quem se responsabiliza pela integralidade das aes e/ou demais nveis e aes? "...atravs dos sub-projetos...", que so verticalizados e sob determinada lgica superada pelo conhecimento atual na sade coletiva e consubstanciada nos princpios do Sistema nico de Sade, portanto sob uma lgica equivocada e em descompasso com a Constituio Federal, o Ministrio de Sade, etc.? "...em consonncia com as especificidades em termos culturais dos grupos indgenas..." usado como "chavo", desgastado por ter perdido seu sentido forte e original, isto , sem consistncia por no ser efetuado na
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prtica, at pelo contrrio, tendo aes programticas no sub-projeto de Educao em Sade que apontam no sentido INVERSO (vide tabela pg. 287)! so "...os sub-projetos, elegidos por nossa equipe como prioridades, indispensveis para o desenvolvimento destas comunidades,

considerando o grau de aculturao, condies geogrficas, infraestrutura e scio-econmico, para intensificar e agilizar o atendimento de suas necessidades e aspiraes". Quem que decide, a partir de que tica e como foi este processo de deciso, tendo em vista as profundas diferenas de concepo de mundo entre povos indgenas e a nossa sociedade, especificamente as diferenas na concepo etiolgica e de cura das doenas? Na descrio dos sub-projetos, sua concepo verticalizada, sua superposio de objetivos e sua no-integrao podem ser percebidas no sumrio efetuado logo adiante. Gostaria de ressaltar neste projeto a inteno (percebida nos projetos da FUNAI em geral), explicitada principalmente no subprojeto de Educao para a Sade, de seu desejo de interveno na organizao scio-poltico-econmico-cultural dos ndios, com aes de: visita domiciliar, reunio comunitria, "identificao de aspectos culturais da Sade, introduo e/ou substituio de valores e hbitos alimentares e de higiene (reunio, palestra, curso), desenvolvimento de comportamento grupal e atitudes de cooperao (contato e reunio), desenvolvimento do pensamento crtico (palestra, material educativo etc)", enfim, com um vis controlista muito grande e com a perspectiva de integrao com a sociedade envolvente! Nestes sub-projetos bastante interessante observar o oramento presente, o realizado e a entrada da FUNAI e do INAMPS. Na descrio das reas indgenas, "...so as que apresentam infraestrutura fsica e de pessoal que possibilitam melhores condies...". Esta infra-estrutura muito precria, em termos de recursos fsicos e materiais e dispor dos "recursos humanos" significa apenas ter 1 atendente de enfermagem, sem formao ou reciclagem em cursos de capacitao, ou ainda condies reais de prestao de assistncia (faltam medicamentos, transporte, etc.). No decorrer da caracterizao de algumas reas do litoral, estas so citadas como "assistidas insatisfatoriamente dado s condies infraestruturais precrias e existentes". No se atem analise histrica e em que contexto essa assistncia inexistente, portanto, ao no se fazer o diagnstico etiolgico desta precariedade, dificilmente aplica-se uma teraputica eficaz. No percebida no
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planejamento e na avaliao e, portanto, o projeto, que necessita mudar esta realidade, se dar baseado em premissas inadequadas. S se trabalha, tambm, com a populao que habita as reas indgenas demarcadas, no contemplando os ndios desaldeados que moram em rea urbana e peri-urbana, em situaes de vida e sade provavelmente at piores. Na operacionalizao do sistema, o relatrio continua a referir-se apenas aos atendimentos bsicos, sem mencionar outros nveis de ateno sade e sem programas efetivos e implantados para obter esta referncia. Descreve como se fosse fcil e sem entraves o apoio de referncias das unidades de sade do Estado, do Municpio, e Universidades - tanto ambulatoriais quanto hospitalares. Esta atitude , no mnimo, de desconhecer a realidade e, portanto, inadequada. Cita o encaminhamento para a referncia especializada e especfica aos ndios, que o CESAI/SP, mas sem quantificar ou qualificar este encaminhamento. Afirma ainda que "a situao sanitria das comunidades indgenas permite afirmar que a maioria das aldeias no apresentam condies satisfatrias para a sade pela precariedade de saneamento bsico, carncia nutricional pela falta de diversificao de alimentos e a situao habitacional descrita". No faz referncia s condies de acesso gua de qualidade, ao tratamento adequado de dejetos e lixos. Recoloca a questo nutricional parcialmente, assim como a moradia, como se culpabilizasse os ndios, sem pensar nos determinantes histricos, culturais e econmicos dessa situao. O conhecimento da morbilidade incidente nestas populaes no utilizado como critrio epidemiolgico para planejar aes programticas em sade. Na definio de polticas e diretrizes dos sub-projetos novamente aparece "respeitadas as especificidades etno-culturais, privilegiando o processo educativo". Mas no se discute como faz-lo e nem realmente se faz ou uma inteno real. Trabalha-se com uma concepo equivocada, como podemos observar no trecho "Reconhecer e incentivar a prtica do sistema teraputico tradicional, como um sistema alternativo de medicina ocidental". uma afirmao que no reconhece a medicina indgena como tradicional e importante, no sendo optativa ou alternativa, mas sim como culturalmente dominante para estes povos.

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Enfatiza, na poltica de recursos humanos, a necessidade de educao continuada, mas esta inteno no tem se efetivado na FUNAI nos ltimos anos. Quando descreve a Educao nutricional, diz que "com vistas a preservar os bons hbitos alimentares da comunidade e introduzir novos alimentos adequados sade", demonstrando uma viso polarizada, maniquesta e preconceituosa da dieta dos ndios, despertando e intervindo em seus padres culturais alimentares. Refere-se, tambm, implementao do saneamento bsico apesar de no dizer como, isto , que modelo ser usado, e que, nos ltimos anos, parece ter ficado restrito ao discurso terico. DISTRIBUIO POR FAIXA ETRIA, DE ACORDO COM OS DADOS DO CENSO DA FUNAI 1989. FAIXA ETRIA 00 - 01 ano 01 - 04 anos 05 - 09 anos 10 - 14 anos 15 - 19 anos 20 - 29 anos 30 - 39 anos 40 - 49 anos 50 out Total * POPULAO (N) 022 120 295 295 414 414 414 414 317 990*

(a estes acrescentados 277, dos quais no temos a distribuio por faixa etria)

Total real = 1.267 ndios ao Estado de So Paulo. Como a FUNAI em So Paulo no dispe de mdico, todas as consultas mdicas so realizadas pelo Sistema de Sade (SUDS), sofrendo, portanto, as mesmas dificuldades descritas nas avaliaes sumrias da regio de sade. Nas regies com baixa cobertura populacional ou inexistncia de servios especficos, as populaes indgenas sofrem destes problemas, no

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mnimo da mesma forma que a populao no ndia, se no pior, pela dificuldade da lngua, costumes e restrio econmica (vide ANEXO 2). Nos programas que a FUNAI executa, o nmero de visitas domiciliares (VD) realizadas, por exemplo, nos chama a ateno. No programa de assistncia materno-infantil foram realizadas 4.446 VD em 1989, e no programa de educao em sade, 120 VD, o que totaliza 4.566 VD. Em uma populao de 1.267 pessoas, isto equivale a 3,6 VD/ano por pessoa, ou 18 VD/ano por famlia, o que muitas vezes acima do padro utilizado em planejamento, que de 0,75 VD/ano/famlia. Qual o significado deste dado? A estratgia da FUNAI de ateno sade prioriza a ida do auxiliar de enfermagem s habitaes? Estas aes so eficazes ou resolutivas? Existe avaliao de sua qualidade e importncia? No seria considerado um excesso de visibilidade destes agentes de sade, a alterao de hbitos e concepes de sade e doena desta populao? O respeito que s vezes a FUNAI prega na teoria no seria um vetor de medicalizao excessiva, em detrimento da medicina indgena tradicional e, portanto, de uma cultura? Em que modelo de sade a FUNAI se baseia? Constato que, nas estratgias e modelo de sade mais difundidos, em relao prtica dos mdicos sanitaristas, no encontro a fonte terica utilizada. Pareceme, apenas, um modelo construdo a partir do acaso, do domnio da realidade cotidiana sobre o planejamento. O agente de sade era, ento, contratado e encaminhado s reas indgenas, sem treinamento especfico, seja em tcnicas de enfermagem ou informaes antropolgicas. Observando-se os dados da FUNAI, temos, neste ano, 10.794 atendimentos de enfermagem (programa de assistncia geral e assistncia gestante) e 991 "atividades de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento" que no sabemos tratarem-se de consultas mdicas, atendimento de enfermagem ou apenas controle de peso, constituindo, portanto, um dado a no ser considerado. Na populao de 1.267 ndios (taxa de 8,5 AE/pessoa) e segundo parmetros da OMS, so necessrios 4.928 AE (peditrico e obsttrico) para a populao de 25.499 pessoas de So Sebastio (taxa = 0,19 AE/pessoa), o que corrobora as discusses dos pargrafos anteriores. Convm ressaltar que estas taxas que utilizo no tm rigor cientfico de aplicao universal, s se prestando a auxiliar na comparao de dados. No caso da vacinao, os dados da FUNAI no nos permitem saber as vacinas aplicadas segundo o tipo (Sabin, trplice, etc) e a faixa etria e, portanto, sua cobertura como feita na anlise do Programa de Vacinao (conforme se
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percebe nas tabelas referentes vacinao da Secretaria de Sade em anexo, pg. ). Possuindo, entretanto, o n de doses (1.117) aplicadas na populao indgena, conforme descrito no Programa Materno-Infantil, entendo o programa aplicado de 2 formas: 1. S foram aplicadas vacinas em crianas, portanto, na faixa de 0 a 15 anos (pop. indgena nesta faixa = 732), e gestantes (20 mulheres no ano de 1.989).A relao doses/esta populao deveria ser feita, que seria de 1.117 doses/752 pessoas = 1,48 dose/pessoa. 2. Foram aplicadas vacinas em todas pessoas da populao em que havia indicao, por exemplo, no caso de vacina antirbica nas mordeduras de co em adulto, ou vacina antitetnica em ferimentos de adultos, e seriam 1.117 doses de vacinas em 1.267 pessoas (total da pop. indgena do Estado), com uma taxa de 0,88 dose de vacina por pessoa. Estes dados devem ser comparados com as doses de vacinas necessrias para So Sebastio (pop. = 25.499), que corresponde a 9.794 doses ou taxa de 0,38 dose de vacina/pessoa. Qual o significado deste dado? Os ndios tomam ou precisariam tomar mais doses de vacina do que a populao no ndia? Estaria sendo utilizado um esquema de vacinao diferente do preconizado pelo Ministrio da Sade? Toda a vacinao, entretanto, efetuada nos prprios servios de sade (municipais, estaduais e federais), devendo seguir o esquema de vacina tradicional. Portanto, os dados da FUNAI devem ser analisados sob outra tica, dispondo de informaes mais detalhadas. Como estas no esto disposio no momento, fica a sugesto de uma avaliao mais acurada destes dados. Ao enfocarmos o item "consultas mdicas da FUNAI ralizadas", temos no Programa de Assistncia Mdica Geral 926 CM (realizadas no SUDS), no Programa Materno-Infantil 137 CM gestantes e 991 acompanhamentos de crescimento e desenvolvimento de crianas sem especificao da atividade (CM ou AE), totalizando 1.063 consultas mdicas em 0,83 cm/ por habitante. Segundo o padro OMS de 2 cm/hab, seriam necessrias 2.534 consultas nesta populao indgena (vide tabela pg. ), distribuda nas quatro reas bsicas (Clnica Mdica, Pediatria, Cirurgia e Gineco - Obstetrcia) e nas especialidades. No h consultas especializadas e sabemos, conforme relatrios, das deficincias de oferta de servios populao em geral. O mesmo raciocnio aplica-se ao acesso a exames subsidirios, tanto anatomopatolgicos quanto
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radiolgicos ou procedimentos especializados. Pode-se perceber, atravs das tabelas, sua necessidade premente, sendo que nos dados da FUNAI constam apenas exames protoparasitolgicos de fezes realizados em algumas das reas indgenas (775 exames em Perube, Kopenoti, Nimuendaju, Icatu, Boa Vista e Vanuire). Observamos os dados de morbidade da populao indgena nos meses de julho a dezembro de 1989, (definido pelos agentes de sade, atendentes de enfermagem da FUNAI e diagnsticos mdicos espordicos), sendo que, de 20 a 30%, estiveram doentes nesta populao, chegando em dezembro a 50%, o que nos leva a concluir que, ou os ndios ficam muito doentes e procuram muito o servio de sade, ou est superestimado este nmero por "medicalizao" excessiva, por exemplo. Constituem, no entanto, dados a serem pesquisados e avaliados. As doenas diagnosticadas enquadram-se, em sua maioria, na categoria "doenas infecciosas e parasitrias", sendo passveis, portanto, de diminuio significativa de sua incidncia e prevalncia, com modificao das condies gerais de vida, isto , alimentao, moradia, trabalho, saneamento e educao. Tambm seriam importantes medidas de educao em sade. O nmero de casos de desnutrio, principalmente na faixa de 0 a 5 anos e com incidncia predominante na faixa dos 2 aos 5 anos (desmame + oferta inadequada quantitativa e qualitativa de alimentos proteico-calricos), varia de 12 a 20 casos ao ms. Como se trata de patologia em geral crnica e no aguda, pode-se inferir que so seguidos em mdia 16 casos (os mesmos?) ao ms. Os dados variam muito ms a ms, o que nos leva a questionar sua consistncia. Quem faz o diagnstico de desnutrio, com que parmetros e de que grau de desnutrio est se falando? No entanto, 16 casos em 144 crianas de 0 a 5 anos, ou uma taxa de (11,11%) = 11,5 casos em 120 crianas de 2 a 5 anos (9,58%), considerado um alto ndice de desnutrio, que merece avaliao e interveno. Existe uma grande lacuna de informao sobre doenas que pertencem categoria crnica-degenerativa, tais como o diabetes e a hipertenso arterial, que nem sequer so mencionadas. Tambm no se faz referncias a distrbios situados na esfera da sade mental e, apenas para exemplificar, a incidncia de alcoolismo grande, sendo que pudemos constat-la nas visitas e entrevistas efetuadas nas regies.

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No se dispe, igualmente, de informaes sobre as mulheres, como por exemplo, cncer de tero ou de seio. No existem? E quanto aos fumantes? E o uso de anticoncepcional? Pudemos observar que a oferta de servios de sade falha em quantidade e qualidade. Na prtica, muito difcil o acesso a consultas, at mesmo nas reas bsicas; no existem realmente aes programticas. As consultas mdicas oferecidas dizem respeito em geral a aes curativas e espordicas, portanto, sem eficcia, eficincia ou resolutividade a mdio e longo prazos. No existem programas que tenham critrios epidemiolgicos e sociais, e com metas objetivas de interveno e melhora do padro sanitrio destas populaes. Na falta de atividades rotineiras e de informao adequada preciso considerar com muita reserva os dados de sade disponveis, porque no prxima a relao da FUNAI com as populaes indgenas, pela ausncia de profissionais de sade, infraestrutura material e fsica. As consideraes decorrentes se encaminham mais em direo a probalidades do que a um diagnstico de sade. Nos relatrios mensais de atividades da FUNAI - Bauru constam 156 pacientes internados durante o ano, na populao do Estado de So Paulo de 1.267 indivduos, o que significa que a taxa de internao de 12,3% No Estado de So Paulo temos seguido o IBGE de 32.361.700 habitantes em 1989 (21,95% da populao brasileira), com 3.041.473 internaes, segundo a DATAPREV (22,33% de internaes do Brasil), com um gasto de Cr$ 1.187.117,10. A taxa obtida de n internao/ populao de 10,64%. No Brasil tivemos na populao de 147.404.300 habitantes um nmero de internaes de 13.622.466, o que significa uma taxa de 10,82%. 7. A experincia no atendimento clnico na rea de Silveiras, em So Sebastio As consideraes sero feitas a partir de relatrio de atividades fornecido pela Dra. Mamy, da Secretaria Municpal de Sade de So Sebastio, e de observao participante46 .

46 O trabalho foi desenvolvido de 9/89 a 2/91, pela equipe composta por: Dr. Aldo Pedro Concliano Junior, Dra. Elizabeth Edna Duarte, Dra. Sandra Mamy Umehara, Dr. Leo Jardim Alves de Souza, Dra. Marisa Aufgusto Abrunhoza, Dr. Luis Roberto Rosa Tourinho.

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Como surge o projeto Ambulatrio-Reserva Indgena para a Secretaria Municipal de Sade? A partir de uma necessidade comum e vivenciada pelos integrantes da equipe de sade da Costa Sul de So Sebastio, que na prestao de asistncia nos PAS (Pronto Atendimento Sade) notaram as condies de abandono dos moradores da Reserva Indgena de Boracia, aliada ansiedade dos funcionrios locais da FUNAI (2), em relao sade desta comunidade. Sucedeu-se s reunies informais um atendimento ambulatorial, apesar das condies precrias de estrutura fsica e material. O ingrediente principal do trabalho foi o entusiasmo, e a equipe esperava "com o tempo nos integrarmos com a comunidade indgena, entendendo seus costumes e crenas, de modo a respeit-los e em busca de um equilbrio entre a nossa noo de sade e a da comunidade". O limite estava dado quanto ao tempo disponvel a tal projeto e dificuldade de identificao desse "Equilbrio". Nessa poca fica estipulada a nfase a ser dada assistncia curativa e, apenas em um segundo plano, a discusso das linhas programticas. O apelo das aes prticas sobrepuja a questo "como fazer?" e a equipe "busca em conjunto a integrao entre a interveno mdica e odontolgica e a concepo de sade-doena-cura da comunidade". A equipe acredita que o processo lento e que a orientao mais valorizada seria a de "oferecer a esta comunidade uma certa garantia de no sermos apenas uma tnue e passageira esperana, como tantos outros projetos". Existem muitas dificuldades, tais como o transporte de doentes, a comunicao em geral e at o material de trabalho. Existe o "aval" institucional, mas que no se materializa, devido aos limites da poltica de sade. A divulgao desta experincia, vivenciada pela equipe de trabalho, pode ser o catalisador da soma de esforos de vrias instituies, com o intuito de obter uma Ao de Sade eficaz (em termos de resolutividade e consistncia). A maior preocupao a de oferecer alternativas ao sistema observado, que apenas de pronto atendimento, medicalizao e paternalismo, ao qual estas comunidades esto submetidas. Com esta base de aes programticas e em face aos grandes limites (tempo, instituio, recursos), no se deve esperar um diagnstico perfeito dentro de "padres epidemiolgicos". Trata-se, ento, do possvel e esperado, e
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no de um ideal. Colocaremos, portanto, os dados obtidos pela equipe, durante o perodo de agosto de 89 a dezembro de 1990, com a ressalva de que as consultas odontolgicas e mdicas tambm podem ter sido efetuadas em outras unidades de sade e portanto no foram computadas. Caractersticas demogrficas: Estes dados esto contidos nos demais captulos e, apenas a ttulo de resumo, esclarecemos que no municpio de So Sebastio os ndios Guarani se concentram em 2 ncleos populacionais, sendo um deles prximo ao litoral do Bairro de Boracia e o outro s margens do Rio Silveira, na Mata Atlntica, e portanto de acesso mais difcil. A populao flutuante caracterstica dos Guaranis, tendo a sua migrao importncia fundamental em sua cultura (detalhada em captulos anteriores). Existe um contato com a sociedade envolvente que no homogneo. Algumas crianas freqentam a escola pblica (comum) de Boracia e alguns adultos tm atividades de lazer com a populao local. Populao em dezembro/janeiro de 1990, a partir de nosso

levantamento:
Pop. 00 - 01 ano 01 - 04 anos 05 - 14 anos 15 - 35 anos + de 35 anos TOTAL dezembro 1 7 14 10 6 38 48 86* janeiro 1 6 13 28 Total 2 13 27 44

acrescente-se a este nmero, 5 crianas (at 14 anos) que no estavam presentes e so moradores.

Temos, portanto, uma populao jovem, isto , 47 (do total de 91) pessoas tm at 14 anos. Foram realizadas 275 consultas distribudas segundo a faixa etria. 0 a 14 anos 170 odontolgicas neste perodo,

C.O.

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adultos Total

105 275

C.O. C.O.

Nestas consultas odontolgicas as atividades realizadas foram:

Procedimentos Restauraes Extrao de dente permanente Remoo de trtaro No especificado Nmero 213 76 17 14

Os ndios eram levados ao consultrio da Unidade Bsica ou da Escola com o carro particular do funcionrio da FUNAI. Atualmente, devido avaria mecnica do veculo, o servio est suspenso. Na rea, a auxiliar de enfermagem da FUNAI realizou 37 aplicaes tpicas de flor e 1.105 bochechos fluorados, mas sem superviso direta do odontlogo. Houve 468 consultas mdicas distribudas conforme a idade (faixa etria), na tabela:
Faixa etria 0 a 14 anos Adultos Gestantes* Total N deConsultas mdicas 329 101 38 468

As 38 consultas de pr-natal foram realizadas em 08 gestantes, neste perodo, portanto com concentrao de 4,7CM por gestante.

Crianas: A vacinao feita atravs de campanhas e rotineiramente, quando solicitado pela FUNAI. No h carteira individual de vacina, portanto no dispomos do quadro real de cobertura criana a criana. Foram feitas as seguintes doses de vacina: BCG 13 doses Sarampo Sabin 11 doses 1 dose - 5 (faixa etria 0 a 1 ano) (faixa etria prxima a 1 ano) (faixa etria 0 a 1 ano)

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2 dose - 8 3 dose - 6 Reforo - 9 Reforo - 29 Trplice 1 dose - 5 2 dose - 7 3 dose - 5 Reforo - 2 Reforo - 6 Toxide-tetnica Anti-tetnica 1 dose - 12 2 dose - 19 Dupla Adulto 2

(faixa etria 0 a 1 ano) (faixa etria 0 a 1 ano) (faixa etria 0 a 1 ano) (faixa etria 2 a 5 anos) (0 - 1 ano)

(2 a 5 anos) (6 a 15 anos) (6 a 15 anos) (11 a 15 anos)

A vacinao computada em um livro de registro, onde constam a dose, tipo de vacina, faixa etria e data de aplicao, sem identificao do vacinado. No perodo em questo no morreu nenhuma criana e houve 8 nascidos vivos. No se tem registro de abortamentos. Foram submetidas avaliao de peso e altura na mesma poca, dezembro de 90 a janeiro de 91, e podemos observar sua distribuio nos grficos utilizados pela Secretaria Municipal e pela Estadual de Sade, para acompanhamento de crescimento . Foram feitos grficos para indivduos masculinos e femininos, na faixa etria de 0 a 4, a 11 meses, e 5 a 14 anos, como se pode observar a seguir. Os ndios so aparentemente menores e menos pesados quando comparados nossa populao, mas este um dado de observao emprica e que pode servir de tema a outros estudos. A tabela de doenas predominantes na rea, neste perodo da experincia, foi feito pela auxiliar de enfermagem da FUNAI e computa casos atendidos. So diagnsticos mdicos e tambm casos de atendimento de enfermagem. A ttulo de ilustrao na faixa etria de 0 a 1 ano, os casos de diarria, em numero de 46, significam que houve 46 atendimentos, mas no sabemos quantas crianas tiveram diarria no perodo. O mesmo raciocnio aplicvel aos demais dados. Mulheres:

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Foram acompanhadas 8 gestaes sem intercorrncias graves. Os partos foram: 03 domiciliares e 04 hospitalares. Uma das gestantes encontra-se prxima a termo. A vacinao anti-tetnica realizada foi dividida em 03 - 1 dose e 04 - 2 dose. So encontradas grandes dificuldades rotineiras na realizao da preveno do cncer e planejamento familiar. So questes pontuais, mas que merecem ateno multidisciplinar para se obter uma atitude e ao programtica conseqente. Adultos: A vacinao antitetnica foi: 1 dose - 33 2 dose - 26 Reforo - 01 No existem atualmente casos suspeitos ou diagnosticados de molstia de Hansen ou de tuberculose. Foi encontrado 1 caso de tuberculose contrada h muitos anos e que foi, inclusive, submetido lobectomia pulmonar. Constatou-se 2 mortes entre os adultos, mas no se tem diagnstico da "causa mortis". Um desses casos teve at atendimento de urgncia para insuficincia respiratria, mas veio a falecer imediatamente. No perodo, foram efetuados exames de protoparasitolgico de fezes por uma funcionria (bioqumica) da FUNAI. A FUNAI tem como meta a realizao destes, duas vezes no ano. A constatao da parasitose intestinal e seu tratamento so feitos de forma global, sem registro individual. Quando necessrio, a equipe municipal de sade tambm solicita o exame, mas sob critrio mdico, tratamento e registro individual do caso.

No perodo, tem-se exames de: outubro 89 - Realizados 39 PPF com 26 positivos 13 negativos setembro 90 - Realizados 86 PPF com 64 positivos 22 negativos
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Alm da coleta do exame e tratamento dos casos, no foi tomada nenhuma medida preventiva geral visando diminuir a incidncia de parasitoses. A seguir podemos observar o tipo de parasitose encontrada, mas sem contagem de ovos ou referncia a poliparasitismo. Resultados dos exames protoparasitolgicos de fezes, rea indgena de Silveiras, Municpio de So Sebastio, Estado de So Paulo, Brasil 1989/1990:
Ms/Ano Exames (PPF) outubro 89 setembro 90 Indivduos com resultado positivo 29 64 Indivduos com resultado negativo 13 22 42 86 Total

Resultados de exames protoparasitolgicos de fezes, rea ndigena de Silveiras, Municipio de So Sebastio, Estado de So Paulo, Brasil, ms de setembro de 1990:
Faixa etria 0 a 14 a 15 a ou + Total
Ascaris Lubricoides Giardia Lamblia H. nana Ancilostoma duodenale S. Stercoralis T. Trichiuris Taenia sp

Total

19 18 37

12 0 12

23 4 27

6 5 11

8 0 8

1 3 4

0 1 1

69* 31* 100*

estes nmeros so discrepantes ao n de indivduos com resultados positivo devido ao poliparasitismo em alguns casos (quadro anterior).

Resultado de exames protoparasitolgicos de fezes, rea indgena de Silveiras, Municpio de So Sebastio, Estado de So Paulo, Brasil, ms de outubro de 89:
Exame (PPF) Faixa etria maiores de 14 a
Ascaria Lumbricoides Giardia Lambila S. Stercoralis E. Histolytica H. nana Ancilostoma duodenale

Total

16

29

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menores de 14a Total

0 16

0 7

0 2

0 2

0 1

0 1

0* 29

no tenho dado disponvel quanto a se foram colhidos apenas PPF de > de 14 anos ou se foram negativos todos os PPF de < de 14 anos.

Consideraes finais: 1. Os profissionais de sade so responsveis por uma rea abrangente do Municpio de So Sebastio, com pequena parcela do tempo dedicada especificamente comunidade indigena (Vide Anexo 3). 2. Foi dado um grande passo na Secretaria Municipal de Sade, com a deciso institucional de reconhecer a especificidade da sade dos ndios da regio. 3. A estrutura operacional desta assistncia ainda muito precria. So necessrios recursos para equipamento, remdios e transporte, uma vez que servios rurais em populao dispersa so mundialmente reconhecidos como mais dispendiosos. 4. A avaliao de 16 meses destas aes, prestadas em visitas semanais, ou at quinzenais em muitas fases, demonstra um impacto epidemiolgico aparentemente pequeno. Foi importante a percepo do grau de dependncia de remdios, o paternalismo e o descaso que esta populao indgena encontra a sua volta. Evitou-se maiores agravos sade, mas no se interferiu na qualidade de vida, pois mantm-se o mesmo grau de desnutrio, parasitose intestinal e condies de alimentao, higiene.... Esta constatao nos remete abordagem mais ampla, pois sade no apenas ausncia de doena ou prestao de servios mdicos. Depende de fatores muito mais gerais de condio de vida, trabalho, casa, escola, lazer, e que no sofreram alteraes. So necessidades que devem aparecer nos projetos para obtermos impacto nos indicadores de sade (Vide Anexo 3). 5. As dificuldades e desafios de um programa desta natureza evidenciam a necessidade de sadas institucionais com projetos viveis. No adianta apenas disponibilidade e entusiasmo para mudanas no nvel de sade de uma populao. H que se ter vontade poltica e, ento, concretizar medidas para viabilizar uma equipe multidisciplinar com recursos materiais adequados.

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V. CONCLUSO As aes de sade podem ser exercidas nas vrias etapas da trajetria da vida. O momento inicial de importncia transcendental: quando e como faz-lo, sem descuidar-se de sua interveno com o ambiente. A importncia do ambiente fsico e social sobre o indivduo e seu gradiente de sanidade to grande, que aes de sade individuais tm pequeno impacto nos indicadores de sade (mesmo nos tradicionais).
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As aes de sade sobre o ecossistema fazem parte do processo gerador de sade. A melhoria do nvel de vida se traduz em indicadores de alimentao, moradia, vesturio, lazer, condies de estudo, saneamento, sade, transporte e trabalho. No discurso sanitarista tradicional, os problemas de sade pertencem populao, agrupada por idade, sexo e zona geogrfica. So enfocados sob uma tica de mercado, de problemas de consumo e de conduta. Ampliando esta perspectiva, a epidemiologia trabalha na construo de um novo modo de entender a sade/doena coletiva, enquanto processo social e poltico. So projetos de investigao, onde se discute a vida e o trabalho, enquanto processos. So utilizados parmetros quantitativos e qualitativos, sendo que estes ltimos com maior enfoque sobre fatores econmicos e de classe social. A incorporao da questo cultural, no apenas como varivel e sim como processo propriamente dito, uma iniciativa muito recente e minoritria. O planejamento clssico em sade tambm trabalha com parmetros rgidos e quantitativos e, nas ltimas duas dcadas, vem acarretando a discusso sobre a participao democrtica dos "atingidos" pelos projetos e a existncia do conflito como parte integrante e importante do processo. , tambm, a partir do planejamento estratgico na sade, em que "os atores sociais de determinado cenrio" podem questionar o saber e o poder "tcnico", que se percebem vrias relaes entre a organizao e o meio ambiente. Os planejadores em sade tambm esto "descobrindo" a importncia de fatores culturais que, em geral, so vistos como obstculos a vises unilaterais de "progresso". As cincias sociais participam destas discusses em questes convergentes e nos levam a rever evidncias e postulados anteriores, consagrados na doena e na sade. A histria da medicina pode ser percebida de forma linear. Para alguns (talvez para a maioria de historiadores e mdicos), partiu-se de crenas mgicoreligiosas (superties) e conquistou-se "a maturidade", com o triunfo da "objetividade" baseada no enfoque sobre o corpo-mquina biolgico. Para outros (talvez para a minoria), a medicina parte de uma concepo objetivista de homem doente e vai observando a varivel "relacionalidade" em toda sua complexidade.

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A cultura biomdica difusa e dominante dentro de nossa sociedade ocidental e as representaes de doena no se constroem sem a influncia dessa mesma sociedade. Essa cultura, possuidora de social e imaginrio prprios, no tem a neutralidade que a ela se atribue. Todo o discurso da doena compreende um trabalho de elaborao e seleo que se deriva de uma viso terica (escola de pensamento). Em nosso discurso mdico, "transformamos sentimentos em noes intelectuais e trocamos automaticamente imagens concretas em elementos abstratos de diagnstico" (Les cliniciens et las lettres, Victor Segalen, Paris). No modelo estritamente materialista, repele-se ou subestima-se o fator ideolgico cultural na anlise cientfica. As consideraes referentes aos sistemas cosmolgicos, como indicadores entre culturas distintas e linguagens que possam permitir sua compreenso, no constituem questes facilmente colocadas. A busca de modelos de base metacultural uma forma de romper a tradio mdica vigente e projetar o horizonte histrico-cultural atravs de linhas de fora (Anderson, Timberlake, Menendez, Dias Guerrero). O que a doena? So grandes as diferenas do estar doente, sentir-se doente, e o doente diagnosticado (ilness, sickness, disease), entre indivduos e povos. No seu sofrer e no modo de reagir s doenas, so vrias as conceituaes que surgem, e percebe-se a necessidade de contextualizar seu aspecto histricosocial-cultural (Auge, Young, Laplantine, Zempleni). Conforme o grupo scio-cultural, existem formas especficas de perceber e explicar as noes de sade e doena, que variam segundo sua viso de mundo, de vida e morte, seu sistema de valores e crenas, sua relao com o desenvolvimento e o universo relacional. Estas noes mudam com o tempo, so dinmicas, afetando mentalidades e estruturas sociais (Schlesinger, Junqueira, Baruzzi). Neste processo de investigao, deve emergir uma relao com a tradio/modernidade que ultrapasse primeiro o romntico e o buclico, e depois o "democratismo cultural", inspirado nas tradies da "gente brasileira". No basta apenas o respeito s tradies e valores referentes sade, alimentao, religio, educao e lazer, quando o poder do capital desmorona os valores de tempo, trabalho, propriedade, terra, enfim, da prpria cidadania.
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Podemos enumerar vrias questes emergentes: A oferta de servios de sade melhorou ou piorou a vida? A sade, o bem estar e a qualidade de vida so funes do sistema de sade? Quais so os indicadores mais adequados ao sistema de sade e interface sade/meio ambiente/desenvolvimento? H uma questo de fundo que me parece forte: possvel uma norma de sade idntica, valendo para e por todos? Reconhecer os nveis de espao e as comunidades (locais, nacionais e regionais) implica a relativizao dos conceitos e o direito de ser diferente. No Brasil as reas sociais no tm sido priorizadas na distribuio de verbas (quantitativa e percentualmente), e a utilizao do dinheiro pblico tem se caracterizado pela disperso na mquina burocrtica e pela corrupo (sob vrias formas), sendo reservada apenas uma pequena parte para a execuo de polticas de sade. As questes fundamentais envolvidas nessa temtica so: 1. Dificuldade de acesso aos servios de sade, falta de transparncia das instituies e desarticulao nas vrias reas de sade; 2. Falta de igualdade e eqidade na prestao da assistncia (bem como na sociedade); 3. Dificuldade na participao acompanhamento de aes; 4. Descentralizao poltica e administrativa, ou centralizao?; 5. Incorporao de tecnologias discutida sob todos os aspectos, para que se evite a medicalizao e a tecnologizao de aes de sade (e do mundo!?...) As populaes mais atingidas pela distoro poltica de sade, que no est sendo efetivamente pblica, so marginalizadas pela nossa sociedade segundo critrios tnico-raciais (ndios, negros, brancos, judeus, etc.), scioeconmico-culturais e de populaes urbanas e rurais de acordo com suas diferentes formas de ocupao do espao ambiental (seringueiros, cortiados, favelados, moradores de periferia urbana, garimpeiros, etc.). No entanto, pude observar, no decorrer desses anos de prtica mdica, que a incorporao de tecnologia sem uma anlise crtica tambm conduz "m qualidade" de assistncia (at em grandes hospitais de primeira linha na cidade), atingindo inclusive as elites que tm acesso escolha. Portanto, minha crtica ao sistema de sade no se restringe apenas ao sistema oferecido s camadas mais pobres, muito mais ampla.
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da

gesto,

fiscalizao

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1. O imaginrio social Nossa civilizao de respostas e certezas no sabe como lidar com o desconhecido, o medo e a sombra. A imaginao e a representao no so vistas por si, mas sempre referidas, como percepo, sensao e realidade. O reflexo nas fronteiras do social-histrico, em sua quantidade e qualidade, vem se situando nos domnios da lgica-ontologia herdada e, portanto, segmentada (fragmentria). As questes so pensadas, abrem-se e ampliam-se espaos de discusso, mas logo a seguir se pratica um reducionismo, pelas motivaes e formas utilizadas na imaginao e no imaginrio. Ningum (ou nada) garante a coerncia e a identidade do modo de ser dos objetos, portanto da lgica e da antologia. Menos ainda, a coerncia, que por ventura existe, ser da mesma ordem e do mesmo tipo do j conhecido. Especialmente o imaginrio radical e o social histrico implicaram um questionamento profundo da significao. O ser como sentido nico e no mltiplo (Plato, Aristteles ou Hegel), sendo ento um sentido determinado (determinismo) e a viso hegelo-marxista da sociedade e da histria: "soma e seqncia de aes de uma multiplicidade de sujeitos, determinados por relaes necessrias e por meio dos quais um sistema de idias se encarna num conjunto de coisas (ou o reflete)". Esta viso em excesso torna-se, na histria efetiva, a iluso, o acaso, a contingncia. "A causalidade sempre negao da alteridade, posio de uma dupla identidade: identidade na repetio das mesmas causas produzindo os mesmos efeitos, identidade ltima da causa e do efeito, posto que cada um pertence necessariamente ao outro ou os dois a um mesmo" (Godelier). , no entanto, a questo da sociedade e da histria essencialmente uma questo de origens das diferenas e da natureza? O reducionismo da histria e da sociedade/natureza nos encaminha natureza biolgica do homem e a seu representante, que o funcionalismo. Todavia, este torna-se apenas um causalismo e da, portanto, a supresso da questo. E a grande questo imposta o surgimento da alteridade radical, o novo absoluto. Kant acha e encobre o que denominou de imaginao transcendental. Hegel e Marx s dizem o fundamental ao transgredirem "o saber sobre ser e pensar". Freud tambm oculta sua indeterminao enquanto imaginao radical.
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Compartilho as perguntas de Castoriadis1 : "O que a unidade e a identidade de uma sociedade? Como e porque h alterao temporal de uma sociedade, em que alterao, e o novo, o que significa? Em que e porque h vrias sociedades? Porque h diferena entre sociedade e se ento existe a aparncia, porque o idntico aparece como diferente?" Qual a dinmica do pensamento herdado para pensar uma coexistncia e o modo de estar junto de uma diversidade de termos? No tenho maneiras de pensar a sociedade dentro destes limites, como coexistncia ou como unidade de uma diversidade. Na lgica herdada, no existe o "pensvel" como unidade de uma pluralidade ou de um conjunto determinvel de elementos distintos e definidos. A histria no pode ser pensada por esquemas tradicionais de sucesso, mas como emergncia da criao ou alteridade radical. A interdisciplinaridade, ao reconhecer saberes e trabalhar na transversal do conhecimento, desrespeita os limites e, portanto, as barreiras. Abala o "status quo" e, portanto, questiona o poder. esta a grande arma ou o "calcanhar de Aquiles" da discusso trazida pela diversidade e pelo reconhecimento das minorias. um processo contra-hegemnico ao poder institudo. Os enfrentamentos em toda a Amrica Latina constituem um claro exemplo de um processo de busca de justia e auto determinao dos povos, tornando implcito o controle das riquezas naturais em benefcio de todos. A dimenso e os desafios do processo sade-doena evidenciam a precariedade das abordagens fragmentrias de reas especializadas do conhecimento. O dilogo fundamental entre reas do saber na direo de suas conexes, de uma sntese, apontam para um modelo terico que compatibilize indicadores quantitativos, mas relacione indubitavelmente os fatores qualitativos. uma estrutura modelar matricial em que as variveis tm entradas em um sistema aberto e interagem no apenas associadas, mas potencializadas. um modelo que enaltece todo o processo de pensar e estabelecer conexes, e no apenas o produto final. As interpretaes tentam transcender as variveis tempo e espao indo na direo de uma teoria holstica, reconhecendo a interao no-linear. No processo de investigao qualitativa das condies de sade na perspectiva das "minorias" (critrio sociolgico), incorporou-se a varivel cultura
1 Cornelius CASTORIADIS, A instituio imaginria da sociedade.

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na metodologia utilizada na epidemiologia e planejamento em sade, num marco terico de anlise dialtica. Este um objetivo de longo prazo e que conviver com vrios percalos na correlao de foras que configuram uma diversidade de idias de "pensar" e "fazer" sade e doena. Esta idia no concorrente, mas sintonia com a realizao de projetos de pesquisa que tenham o endereo de valorizao do Homem (individual e coletivo) em seus mltiplos aspectos e especificamente em seus direitos de cidadania. 2. "Necessidade da populao" X requisitos de um modelo de sade mais democrtico A questo fundamental a ser discutida: a que interesses deve servir o sistema de sade? E quem deve, portanto, traar suas diretrizes? As necessidades de sade sentidas pela populao e o setor de tcnicos mais diretamente envolvidos que devem dar forma ao modelo assistencial de sade. Considera-se muito pouco utilizar nossos "culos institucionais", mas, ao aperfeioar uma terceira viso, que esta seja o resultado de um amplo processo de discusso de um modelo que possa atender determinados requisitos, tais como: ateno integral sade. O indivduo inserido na famlia e na comunidade. enfoque clnico-epidemiolgico e social na soluo de problemas de sade. melhor acesso da populao e ateno mdica quanto distncia, tempo e recursos. melhor qualidade de ateno mdica em termos tcnicos, cientficos e com enfoque humanista. equipe multidisciplinar de sade com educao continuada garantida. integrao docncia-ateno de sade nos servios. reconhecimento do status da ateno primria similar hospitalar. Os vrios nveis de ateno devem ter qualidade e um sistema hierarquizado de encaminhamento. melhor controle de gastos e do custo dos sistemas. reconhecimento das diferentes representaes de sade e doena da populao e de seus sistemas etiolgicos e de cura.
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avaliao de influncias ecolgicas e ambientais na sade. recolocao da sade como marco fundamental em um enfoque holstico do processo sade-doena e a enfermidade como exceo e no regra.

Ao utilizar, como parmetro bsico, as necessidades de sade da populao, qualquer reorientao de atividades ou servios deve observar esta diretriz. Da esbarrarmos sempre na atualidade de aumentar o grau de conhecimento e discusso do conceito, to comentado ultimamente, "as necessidades da populao". Ao levarmos o conceito de necessidade especificidade dos povos, a noo de diversidade recupera a percepo de sade e doena no cotidiano das pessoas e, portanto, recoloca a questo em pauta. A percepo de anseios e necessidades desta populao impede que apresentemos modelos prontos e acabados de interveno e pressupe um projeto democrtico e conjunto. As categorias que trabalham no setor sade tm saberes compartimentados, e um dos mecanismos que tenta viabilizar a comunicao atravs de "lnguas" to diferentes o grupo multidisciplinar. A redefinio da relao mdico-paciente, ampliando para uma relao equipe de sadepopulao, tem sido minha preocupao cotidiana, independente do local de trabalho ou cargo/funo exercido. Ao ampliar o campo da medicina social na interface com o meio ambiente, atravs das cincias ambientais, coloca-se como fundamental a leitura que as vrias reas do conhecimento fazem dos problemas, com evidncia na transdisciplinariedade. Na perspectiva neoliberal, o caminho para a modernidade confronta com a realidade entre integrados e no-integrados, os que consomem e os que no consomem, ou apocalpticos (utilizando a categoria adotada por Umberto ECO), revisitando aquela expresso que compara o Brasil com uma "Belndia" (a Blgica do 1 mundo e a ndia das Castas ou a distribuio espacial dos guetos da Africa do Sul). No Rio de Janeiro tem sido freqente a proposio de "zonas seguras" para parte da populao e turistas, como foi mostrado na ECO-92. Este cenrio se daria, ao Sul do Equador, com a diluio do conflito Leste-Oeste e a subseqente rediviso internacional em trs blocos (Japo, China e Tigres; Europa, inclusive Leste e Urss; USA, Canad e Mxico). No

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parece haver nenhum vislumbre de atenuao dos problemas Norte-Sul. (Guimares, Reinaldo) Giovanni Berlinguer2 , ao debater a situao do Planeta face ruptura da solidariedade, usou um a metfora exemplar: "A imagem de nosso planeta como uma astronave, cujos passageiros devem encarar um destino comum, no somente sugestiva, mas tambm realista". Citando outra expresso nutica, mais tradicional: "Estamos todos no mesmo barco" (Guimares). "No entanto, quando o barco afunda, a diferena revelada. No naufrgio do Titanic, em 14 de abril de 1912, entre os passageiros britnicos morreram, 10% dos que viajavam na 1 classe, 16% da 2 classe e 45% da 3. um episdio real, mas tambm a metfora de uma condio humana difusa. "Para justificar esta assertiva," segundo Guimares, " preciso migrar da transio demogrfica, para a transio nosolgica, fenmenos relacionados, mas distintos. Este, tambm chamado de substituio nosolgica, tem "em MC Keown seu melhor explicador e foi l que aprendemos que nos pases de industrializao antiga, as doenas da pobreza (a maioria delas incidentes nas faixas jovens da populao) foram completamente substitudas pelas ecopatias e ergopatias (mais incidentes no adulto e no velho), primeiro pela melhoria das condies materiais de vida, depois pela Reforma Sanitria (ao menos na Inglaterra) e s mais recentemente pelos avanos tecnolgicos diretamente vinculados prtica mdica". A viso de mundo que personifica a civilizao ocidental como centro do mundo ainda permanece. Mas este barco est com o casco velho e cheio de furos, que aumentam. O modelo hegemnico da racionalidade cientfica moderna tem sido muito discutido nos ltimos anos e seus limites tm ficado cada dia mais evidentes. Minha expectativa a de que novas ordens surjam de experincias nascidas ao Sul do Equador, tendo a certeza de que no apenas um simples desejo nacionalista, mas uma avaliao ponderada de cenrios futuros. H cerca de 15 anos, pensar as minorias ou procedimentos de cura que no fossem "cientficos" era uma heresia para a maioria das pessoas. claro que haviam alguns intelectuais de vozes dissonantes, como Moscovici e Edgar Morin, na Europa, e aqui sanitaristas, como Mrio Chaves, Carlos Gentille de Mello ou Pessoa.
2 Durante a abertura do VI Congresso Mundial de Medicina Social, em 1989, nas Ilhas Canrias.

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Entretanto, as correntes politicas ideolgicas de tendncia mais esquerda, dos romnticos utopistas e anarquistas do sculo passado, passando por Marx, at os "mitos atuais do socialismo", o real e o terico, discutem estas questes h muito. recente a incorporao de temas ambientais ou sade/problemas das minorias no cenrio da MDIA, dominada pelo capitalismo. No h ingenuidade em se pensar que as correntes de direita no discutam estes temas, mas h que se notar uma maior penetrao ou, diria, visibilidade dos mesmos na pauta de discusses. A conquista de espao nos meios de comunicao ntida. A direita ficou mais conscientizada? Melhoramos nossos argumentos? Ou estamos em crise? Atualmente configuram-se os momentos histricos de ruptura de paradigmas, at ento aceitos, e o surgimento de novas verdades. As idias j existiam, mas sempre represadas. Agora, passam a serem vistas como possibilidades reais. O mundo caminha para uma forma mais feminina, equilibrando o masculino predominante, plural e de pequenos grupos que se interrelacionam. H muito estas idias so sentidas. H 15 anos parecamos loucos celerados por pensar e ousar falar nestas tendncias. Quem ousava falar no cotidiano era discriminado como "bonzinho mas um pouco esquisito". Era necessrio ter um currculo acadmico e um grande nome para transparecer seriedade nestas idias diferentes. Hoje, em meio a tantos modismos, j possvel o slogan: "Viva a diferena!" A pluralidade no assusta tanto. A democracia pode ser plural, o feminismo torna-se feminino e a ecologia no algo de "gente esquisita bem nascida". O operrio do ABC protesta contra a gua suja da represa da Guarapiranga e a dona de casa da Penha fala da pssima qualidade do ar de So Paulo, megalpole. Nossas crianas j conhecem os ndios brasileiros e torna-se mais raro as professoras que vestem nossas crianas de apaches no dia do ndio. Ressurgem movimentos de valorizao da cultura nacional, mas com uma diferena importante: parecem-se menos com o "estilo broa de milho" de cultura popular e mais com os espaos de vivncia e a divulgao da cultura. 3. Banlieue do mundo desenvolvido A avaliao do desempenho do governo brasileiro nas polticas pblicas da rea social, especificamente em sade e na questo ambiental, no leva a arroubos de otimismo. H um grande descompasso entre o discurso e a prtica.

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Temos acompanhado um mecanismo de desmonte dos servios pblicos pela falta de financiamento e investimento de qualquer ordem. As anlises dos setores sociais no governo indicam claramente a tentativa de preservar a estratificao de clientelas, na linha do discurso " minha gente" e " descamisados", para as populaes na faixa da pobreza. Esta a linha de consumo, de clientela e no da definio de Direitos Universais da Cidadania, estabelecida na Constituio. Esta lgica aprofunda as desigualdades no acesso ao cuidado e sade. a liquidao do setor pblico de sade e a montagem com financiamento estatal do empresariamento da assistncia mdica. Basta apenas relancear nmeros, pois, se 82% dos Hospitais do pas so privados, ao lado de 1,4% de Postos e 0,7% de Centros de Sade privados, temos apenas a lgica contbil em ao. A ateno primria que no d lucro fica com a iniciativa governamental e os setores menos onerosos so loteados para a iniciativa privada. A crise sanitria grave e a deterionao das condies urbanas e rurais fica mais evidente mediante a persistncia de problemas como o dengue, a febre amarela, o clera e o desconhecimento das ecopatias. Avaliaes mais abrangentes do nvel de sade e acesso aos servios pblicos de Sade na populao indgena, tanto do ponto de vista estatstico quanto qualitativo, no constituem a regra, aqui no Brasil. Esse comentrio no significa desconhecimento, mas indicativo da prioridade de informaes em nosso pas. Os profissionais que, direta ou indiretamente, se envolvem com a sade da populao indgena sabem muito bem o caos e a precariedade do atendimento de sade e os agravos a que estas populaes so submetidas. A situao grave em muitas comunidades, gerada por problemas tais como posse de terra, contatos com frentes de colonizao e recursos naturais explorados predatoriamente, constri uma terra de conflitos em potencial que se traduzem em violncia, alcoolismo, epidemias e desagregao social. Estes fatores dizimam populaes e trazem sempre presente o risco de extino das mesmas. A questo indigena relevante pela sua importncia histrica, cultural e social. A sade emerge nesta problemtica, porque o processo de contato com o "homem ocidental" constitui um determinante de primeira grandeza neste quadro. As diferenas culturais profundas entre a nossa civilizao e as populaes indgenas, quando espelhadas no binmio sade-doena, tm de ser ressaltadas. No se trata apenas de hbitos alimentares ou corporais, e sim
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da prpria concepo de sade, interpretao e comportamento face s doenas e suas prticas de cura utilizadas "desde sempre". Neste panorama multifacetado, emergem vrias formas de assistncia sade, atravs de vrias organizaes (governamentais, filantrpicas, religiosas, entidades civis e indivduos isolados) e com caractersticas muito diversas, s vezes at conflitantes. A maioria destas aes restringe-se ao nvel primrio de ateno, convivendo com grandes deficincias de infraestrutura, tais como a falta de transporte ou de vacinas. Ateno mais complexa ou hospitalar tem a carncia absoluta como regra geral. Programas de sade que fogem a estas regras, muito pouco alvissareiras, so isolados e dependentes de muito empenho pessoal de "raros teimosos". No ano em que se "comemora" 500 anos de Amrica, convm no esquecer que estimava-se 3 a 5 milhes de ndios no Brasil, que foram reduzidos a 1.200.000 no comeo do sculo (so estimativas da FUNAI e da UNI). Atualmente restam apenas cerca de 240.000 pessoas. Os vrios graus de contato com a sociedade envolvente e a heterogeneidade dos problemas de sade, diferentes quanto regio geogrfica e etnia, devem ser variveis que originam diferentes solues assistenciais. Um ianommi na floresta de Roraima tem diferentes necessidades de sade se comparado a um Guarani da periferia da Grande So Paulo. A poltica indigenista do Estado deve ser mais explcita e democrtica, no servindo apenas aos interesses da "doutrina de segurana nacional". Os projetos de desenvolvimento (do tipo Polonoroeste ou agroindstrias do Sul do pas) ou energticos (do tipo hidreltricas) tm que ser decididos pelo Congresso Nacional e respeitando o meio ambiente, conforme preconiza a Constituio Brasileira. Na Constituio Brasileira, promulgada em 1988, houve conquistas na rea social, especificamente na sade, que contm princpios afins com o iderio de sade como direito de cidadania. Foram contempladas com estas conquistas a universalidade da cobertura e do atendimento, a sade como direito de todos e dever do Estado, a participao da comunidade na gesto administrativa, a descentralizao, a integrao da Rede Pblica de Servios e os trs nveis de direo (federal, estadual e municpal), o financiamento pela seguridade social, mas no houve destaque questo da sade indgena.

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4. O acesso ao sistema Os sistemas de Sade tm, como objetivo fundamental, propiciar acesso oportuno e suficiente a servios, aos membros de uma comunidade. Acessibilidade implica existncia do servio, amplitude e disponibilidade quantitativa e qualitativa, isto , satisfao adequada de necessidades. A utilizao do servio a prova de acesso, ou seja, localizao geogrfica pertinente e ausncia de barreiras (econmicas, sociais, culturais, de organizao, etc.). A disponibilidade de recursos deve ser compatibilizada com o direito Sade. Na avaliao da destinao de um oramento, pode ser lida a verdadeira opo na poltica de Sade de um governo. Fica evidente a precaridade dos recursos fsico-financeiros na prestao de aes de sade, direito constitucional de todo cidado brasileiro e dever do Estado, executado pela agncia governamental responsvel pelos indios. O quadro a seguir ilustrativo:
1990 Pop.residente no Brasil % ndios Pop. no-ndia 1.46 98.44 Oramento % 0.02 99.98 Assist. Sade (NC$ 1.000,00) 9.273.000 3.708.442

FONTE: dados contidos na proposta oramentria para o exerccio de 1990, datada de novembro de 89 e elaborada pela Comisso Especial de Seguridade Social (Decreto Presidencial 97947 de 11.07.89).

O que equivale a dizer que a populao tem 73 vezes mais oramento disponvel para sua sade do que os ndios. (sem esquecermos os dados anteriores e histricos - o Brasil aplica pouco em Sade !) A mesma conta para Sade e Assistncia Previdenciria quadro:
1990 Pop. residente no Brasil % ndios Pop.no-nida 1.46 98.44 9.273.000 57.019.009.000 Oramento Sade + Assist. Sade % 0.0016 99.984

origina o

A populao indgena tem 91,25 vezes menos verbas que a brasileira, para Sade e Previdncia.

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Se estabelecermos uma relao com o PIB gasto no setor sade, teremos: Populao 1989 Projeo para 1.990 Relativo aos ndios 7,64 % 11,96% 7,8%

O gasto com sade previsto para 1.990 aumentou de 7,64% para 11,96% na populao geral (reivindicado pelos profissionais de sade e pela populao). No entanto, os ndios perfazem 63,9% do gasto do PIB da sociedade geral, o que demonstra menor priorizao ou maior discriminao negativa. As grandes mudanas do cenrio mundial com a derrubada de paradigmas e os "Ventos do Leste" reacendem as questes diferenciadas de minorias tnicas. O Brasil no pode se furtar a esta influncia da "aldeia global". A dificuldade de acesso do pblico (e de tcnicos) informao e a falta de discusso de polticas governamentais compem o cenrio brasileiro, que intencionalmente deixa as populaces margem nos processos decisrios (planejamento e execuo de aes). Na sede regional da FUNAI, em So Paulo, a equipe de sade no dispe de mecanismo prprio de transporte (carro, ambulncia). No dispe de nenhum mdico sequer, nem de antroplogo, indigenista, socilogo... . E nas reas indgenas (apenas em algumas, no em todas) dispe de atendentes de enfermagem. Os profissionais no so submetidos a reciclagens peridicas em assuntos tcnicos e no so postos a par das alteraes de polticas e estruturas do setor pblico de sade e da abordagem antropolgica quanto s naes (ou mesmo temas gerais) indgenas. Desde sempre, as aes em sade foram "oferecidas" s populaes indgenas do Estado de So Paulo pelos poderes municpais, estaduais ou federais. Vm sendo mantidas atravs de Postos de Sade Municpais, Postos Ambulatoriais e Hospitais Estaduais, Hospitais Filantrpicos e Ambulatrios Hospitais do Inamps. Estas aes passam por todas as dificuldades de ausncia de especificidade e barreiras de acesso. As reas de sade e educao sempre foram usadas pelo Governo, atravs de aes concretas e interventoras, para efetivar a poltica indigenista, que integracionista e baseada no desenvolvimentismo econmico (vide anos 70) e que quer retornar neste novo e moderno governo. Camuflados no discurso
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de preservar a cultura indigena, os ndios sero "harmonicamente integrados nao". No se pergunta ou se oferece opes de escolha aos povos indgenas. A histria tem demonstrado que os coloca em nossa sociedade, mas marginalizados e como cidados de segunda classe. A introduo do dinheiro e o estmulo de consumo (sandlia havaiana, cala jeans, relgio no pulso e rdio de pilha, seu novo visual) atuam como clivagem de seu modo de produo e organizao social. A poltica paternalista da FUNAI incentiva os ndios a se assemelharem ao "padro branco de asceno social", e cria "novas" lideranas, que no so as tradicional e culturalmente legtimas, introduzindo um novo poder. Instituies como a FUNAI esto deliberadamente despreparadas para os objetivos declarados. uma das grandes mquinas que consome seu parco oramento apenas para sua sobrevivncia, sem dispor de seus fundos para as finalidades originais. indicador expressivo da ausncia de vontade poltica de resolver a questo, seja de sade, de educao ou de demarcao de reas indgenas. 5. Sade como direito de cidadania e como dever do Estado Os regimes jurdicos contemporneos das naes da Amrica refletem fundamentalmente as atitudes e o marco poltico dos imprios coloniais de seu estabelecimento independncia. Esta influncia profunda se estende forma e contedo do regime poltico e jurdico. Atinge as atitudes e as expectativas da sociedade frente ao governo, e o papel do Estado frente ao povo. Influi na idia de "direitos humanos", que o homem comum acredita. A colonizao atravs de "degredados" e uma igreja forte so a nota importante no processo brasileiro, e de uma forma genrica, muito visvel na abordagem da questo indgena. A Constituio Federal de 1988 busca a redefinio dos papis institucionais, tendo por base alguns princpios: universalizao e equalizao do atendimento sade; descentralizao na gesto dos servios; integrao institucional entre os vrios rgos e entre os vrios nveis de ateno; novas relaes entre os servios pblicos e os privados; definio de uma poltica de recursos humanos e de cincia e tecnologia, e desenvolvimento de formas de participao de profissionais e usurios nos servios de sade. Embora em termos concretos a diretriz de universalizao parea se desenvolver com a incorporao crescente de novos segmentos da populao,
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o acesso aos servios, por parte de cada segmento, se mantm diferenciado, impedindo a realizao da perspectiva de eqidade no direito aos servios de sade. A resoluo dessa questo depende fundamentalmente da definio e concretizao de uma poltica diferente de financiamento no setor, portanto de vontade poltica, de uma distribuio mais eqnime dos servios no espao geogrfico e de uma reorganizao administrativa com atribuies claras de competncias e responsabilidades. No Brasil e em So Paulo, no setor pblico, uma srie de polticas definidas e transformadas em programas no so implementadas. H um hiato entre o discurso, demonstrando uma priorizao real diferente dos pressupostos iniciais. Ao analisar a mquina administrativa, so evidenciados os processos administrativos inadequados, a baixa cobertura e efcincia, os servios no integrados. Persistem uma srie de bices utilizao e qualidade dos servios. Nos aspectos scio-comportamentais da realidade, persistem muitas resistncias mudana, atividades e prticas de sade diversas no convivem entre si. patente a no-participao da comunidade na tomada de deciso. Devo ressaltar o alto grau de problemas sociais que atuam como determinantes de primeira grandeza no processo sade-doena. A relao mdico/paciente insatisfatria, a medicina desumanizada, as prticas mdicas so condenveis e as questes relativas pouca informao e consentimento do paciente podem ser bastante notadas. Para avaliar a situao de sade no Municpio de So Sebastio, trabalhou-se com indicadores de cobertura das necessidades de sade e de grupos prioritrios. A inteno foi de analisar a qualidade dos servios de sade associada a seu efeito e custo. A discrepncia entre o real existente e o ideal planejado percebido nos vrios captulos. Suas razes so mltiplas e foram sendo citadas, mas o foco de luz permanece na hiptese central que aponta o fator cultural como prioritrio e no devidamente reconhecido. A questo ambiental no aparece claramente na formulao das polticas de sade. Ressalta-se, em geral, mais a sua ausncia e, mesmo quando surge no cenrio, a importncia do cultural no evidente. Aponta-se a diferena entre populao geral e populao guarani: a oferta de servios de sade menor e seu oramento setorial mais reduzido.
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As respostas devem nos direcionar s causas histricas, s concepes diversas de mundo e especificamente relao Homem/Natureza. A questo cultural est intimamente ligada a uma postura democrtica e plural, aliada a uma viso tica. Os achados que foram sendo apontados durante este trabalho podem trazer contribuies comptiveis com a melhora dos servios de sade e a capacitao dos recursos humanos. Podem ser utilizados como informao e vivncia, em questes similares. importante frisar, tambm, que questes de sade podem ser resolvidas com aes amplas e recursos extra-sade, assim como a participao da populao nas tomadas de deciso. Poderia, por fim, recomendar um investimento maior de recursos nos setores discriminados negativamente, tais como os grupos indgenas, com o objetivo de, em nome da justia, atenuar as desigualdades em direo eqidade.

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198

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VIEIRA, M.P.A.et alii. A pesquisa em histria, So Paulo, tica, 1989. VIEIRA FILHO, Joo Paulo. Aspectos da assistncia sade prestada pela FUNAI, mesa redonda, Escola Paulista de Medicina, 1988.

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ZAIDI, S. Akbar. Poverty and disease: need for structural change. Social Science and Medicine, 27(2):119-127, 1988.

199

358.

ZEMPLENI, Andreas. La maladie et ses causes. L'ethnographie: causes, origines et agents de la maladie chez les peuples sans criture, Paris, Editions L'Harmattan,1985.

200

ANEXOS

201

ANEXO 1

Municipalizao da Sade no Estado de So Paulo * 1. Histrico 2. Material e mtodos 3. Discusso dos resultados 4. Perfil dos prefeitos 5. Perfil dos secretrios 6. Grau de municipalizao 7. Programas de Sade 8. Estrutura e funo do Sistema Municipal de Sade 9. Mecanismos de gesto colegiada 10. Secretrios municipais e demais administradores 11. Dando margem a mecanismos de cooptao 12. A municipalizao efetiva 13. E a estrutura ideal? 14. Concluso 202 204 206 208 213 214 214 217 221 222 224 227 230 236

*Do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade, com financiamento do Banco Munidal, em cooperao tcnica com a Universidade de Illinois dos Estados Unidos, suspenso pelo Secretrio de Sade desde setembro de 1990. EQUIPE: Raymond L. Goldsteen DPH, Karen S. Goldsteen MPH Universsty of Telinois, Emily Ruiz, MD, MSC, Julio Cesar R. Pereira, MD, MSC, Aurea Pascalicchio, MD, Denise Nudel, Enfermeira, Instituto de Sade, Secretaria de Sade de So Paulo.

202

1. Histrico da municipalizao da Sade no Estado de So Paulo Na dcada de 60, principalmente depois de 1964, houve uma centralizao de recursos e decises no Poder Executivo, bem como supresso de direitos fundamentais que afetaram todos os setores, no sendo exceo o setor sade. Mesmo neste contexto de "liberdade restrita", a III Conferncia Nacional de Sade, em 1963, j consagra a municipalizao dos servios de sade como receita para a base de um verdadeiro Sistema Nacional de Sade. A linha do governo ditatorial consolida na dcada de 70 um modelo privatizado de sade, desarticulado, fragmentado e dicotomizado em aes de preveno e cura, previdencirio e no previdencirio, trabalhador urbano e trabalhador rural. Neste perodo, a pretexto de extenso de cobertura para a maior parte da populao, subsidiou-se uma expanso que j vinha ocorrendo desde a dcada de 60 em funao da politca previdenciria, drenando-se recursos para o setor privado atravs de investimento do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) e custeio pelo Ministrio de Previdncia e Assistncia Social (MPAS). A partir de 1966, os vrios institutos so unificados para atender o previdencirio e, em 1977, criado o Sistema Nacional de Previdncia e Assistencia Social perseguindo a racionalidade tcnica. Entre as experincias contra-hegemnicas a este modelo podemos citar o exemplo do PIASS. Na transio do final da dcada de 70 e incio de 80, convivem a crise do milagre econmico e do modelo de assistncia. Nesta fase, o aumento das reivindicaes populares por maior liberdade e participao so assumidos como plataforma de governo de oposio. Nessa realidade de escassez de recursos da Previdncia e necessidade de democratizao do pas, surgem propostas de mudanas na poltica de sade. O PREV-SADE dava um tom maior preveno e parceria dos secretrios estaduais. O Plano do Conselho Consultivo de Administrao e Sade Previdenciria (CONASP) visava "reorientar a assistncia a sade no mbito da Previdncia". Neste contexto surge o programa de Aes Integradas de Sade (AIS) que destinou recursos tradicionalmente usados na compra de servios privados para o mbito dos Estados e Municpios. Estes planos governamentais so influenciados pelas Conferncias Nacionais de Sade, particularmente a VII, em 1980. Nesta fase comea a tomar corpo o movimento da Reforma Sanitria, incluindo a sua

203

participao orgnica no aparelho estatal, a partir de 1985, sob o comando do MPAS. De 83 a 86, durante a vigncia do programa AIS, deve ser ressaltada a "parceria" entre Ministrios e Estado/Municpio ainda se dando nos moldes de compras de servio, similar iniciativa privada. Em 1987, o MPAS passa a reformular o convnio AIS atravs de termos de compromsso aditivos. Foi formalizada, em julho de 1987, por decreto presidencial, a criao do Programa dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade, o SUDS. Os documentos oficiais consagram o "SUDS como marco na administrao pblica brasileira de descentralizao e unificao dos servios de sade em todo o pais". O SUDS no apenas uma "criao governamental", mas est ligado, enquanto conquista o fato poltico transcedente, a todo processo histrico de lutas do PIASS, das Conferncias de Sade, dos movimentos populares, dos sindicatos, dos partidos polticos. E vinculado a estas linhas que se consolida o Sistema nico de Sade nos artigos 196 a 200 da Constituio, promulgada em 1988, cuja regulamentao se d atravs da Lei Orgnica da Sade. A verso final desta ltima aprovada pelo Congresso Nacional em agosto de 1990, sendo sancionada a Lei no 8080 pelo Presidente da Repblica em 1 de setembro deste mesmo ano. O reconhecimento de Estados e Municpios alm da sociedade civil como participantes e gestores do sistema de sade o grande fato a ser ressaltado (ao menos em tese). H inmeras diferenas e semelhanas entre este programas, porm este no o objeto deste texto (panormico e simplificado). O processo de implantao do Sistema nico de Sade no se d uniformemente e apresenta diferentes ritmos e caractersticas, em funo das diferenas conjunturais locais. Os depoimentos que subsidiam este relatrio foram colhidos durante o perodo de transio da implantao do SUDS/SUS e refletem de certo modo a no uniformidade e os diferentes ritmos e caractersticas do processo, dependentes das diferenas conjunturais de cada local. O ESTADO DE SO PAULO. POLTICA DE GOVERNO GESTO 8690. A poltica estadual definida nesta gesto, analisada a partir do programa partidrio e, tambm aps a vitria eleitoral, centraliza-se na "defesa e implantao da municipalizao". Mas, mesmo no governo anterior (Montoro), j haviam sido dados vrios passos no sentido da descentralizao de atividades de poderes. Esta bandeira municipalista sustenta a trajetria poltica pregressa

204

do governador dessa ltima gesto. A transcrio parcial de uma entrevista do Governador Orestes Qurcia, publicada em janeiro de 1990, na revista CEPAM(14 ), demonstra este fato: "...Como exemplo da transferncia de recursos financeiros, podemos apontar a municpalizao da sade, atravs da qual repassamos dinheiro aos municpios, para que melhorem o atendimento prestado populao. Quanto aos equipamentos, significativo o repasse s prefeituras de instrumentos mdicos e consultrios dentrios, alm de veculos como ambulncias, caminhes, tratores, por exemplo. Sempre defendi o princpio, segundo o qual tudo o que pode ser feito pelo Estado, no deve ser feito pela Unio; e tudo o que pode ser feito pelo municpio, no deve ser feito pelo Estado. Partindo dessa premissa, devemos lutar pela descentralizao, cada vez maior, da administrao pblica, a exemplo do que fizemos em So Paulo na rea de sade e estamos iniciando no setor da educao." 2. Material e mtodos A Secretaria de Estado da Sade de So Paulo organizada administrativamente em 5 Coordenadorias Regionais (CRSs), compostas por 63 SUDS-R com 572 municpios. O objetivo do projeto foi encaminhar um questionrio aos secretrios de sade de todos os municpios do Estado. As questes visaram traar um perfil mnimo destes secretrios, registrar a opinio destes, relativa aos diferentes componentes do sistema, muitos dos quais princpios SUDS/SUS, verificar o grau de "implantao" de servios, verificar o relacionamento do secretrio com os demais componentes do sistema, conhecer sua viso de gerenciamento e organizao, na rea de sade, tentando tambm captar atravs do discurso os fatores que facilitariam ou dificultariam a adeso ao novo sistema em implementao. O questionrio continha dados de identificao geral do respondente, 11 questes de mltipla escolha, todas com espao para quaisquer comentrios considerados pertinentes ou necessrios relacionados questo formulada, e 3 questes abertas.(Anexo). Na investigao, trabalhou-se com pessoas escolhidas por ocuparem uma posio institucional, pblica e de liderana. Foi dada prioridade s pessoas pblicas porque "ao revelarem os processos sociais, polticos e ideolgicos dos quais todo indivduo participa o fazem, no sentido de formular de modo mais

205

acabado, um projeto poltico direcionado para um determinado alvo". Aspsia Camargo reconhece a importncia de diferenciar as "duas espcies de atores histricos: os que exercem funes de liderana e aqueles que se diluem no anonimato." A forma de expresso diferente:os primeiros pelas "experincias comuns compartilhadas" e os segundos por "aes individualizadas e nicas". Na concluso dessa autora " os primeiros inserem-se no tempo da poltica e os segundos no tempo da cultura". "Sempre que a relevncia do discurso entra em jogo, a questo torna-se poltica por definio pois o discurso que fez do homem um ser poltico." "As percepes do social no so de forma alguma discursos neutros: produzem estratgias e prticas (sociais, escolares, polticas) que tendem a impor uma autoridade custa de outros, por elas menosprezados, a legitimar um projeto reformador ou a justificar, para os prprios indivduos as suas escolhas e condutas." Na busca de apreciar a poltica de sade atravs do tema municipalizao, contemplou-se como objeto da pesquisa os gerentes pblicos do sistema de sade e, especificamente neste texto, os secretrios municipais. Em um segundo momento se incluiro as "pessoas comuns" por serem "o cimento da sociedade". Muitos estudos recentes na sade coletiva procuram ressaltar a importncia do "homem comum". Utilizou-se tambm, como referencial terico, os trabalhos de Cook e Gay sobre resistncia e adaptao a mudanas de poltica. Embora Maria Tereza Fleury cite que os estudos para a apreenso do universo atravs do "diagnstico de clima e cultura organizacional, se apiam em tcnicas de levantamento de opinio, que vo desde o questionrio com perguntas fechadas, utilizando escalas, a entrevistas estruturadas ou semi-estruturadas... cuja nfase mais quantitativa", tambm destaca a "dimenso do poder, intrnseca aos sistemas simblicos, e o seu papel de legitimao da ordem vigente e ocultamento das contradies das relaoes de dominao..." A nosso ver, no se trabalhou com algumas destas questes bsicas. Acreditamos que a percepo resultante da influncia sofrida da cultura da(s) organizao(es) a que os indivduos pertencem, valores individuais, corporativos, e das diferentes situaes e experincias vivenciadas por estes indivduos, ou melhor, da interao de todos estes fatores(20). No caso de implantao de novas polticas, fundamental perceber as relaes de poder "porque o momento de mudana

206

um momento de ruptura, de transformao, de criao, que envolve sempre risco - principalmente o risco nas relaes de poder". Operacionalizao da Pesquisa. Aps a elaborao do questionrio descrito acima, utilizou-se, como pr-teste para o estudo, sua aplicao aos participantes de uma reunio de diretoria do CONASSEMS (Conselho Secretrios Municipais de Sade), onde haviam cerca de 20 secretrios. Nesta ocasio, aps uma breve explicao dos objetivos do trabalho, os secretrios presentes responderam ao questionrio na presena de um dos membros da equipe de pesquisadores para esclarecer eventuais dvidas. Para os demais municpios, os questionrios foram enviados pelo correio, juntamente com a smula do projeto e uma carta, orientando o preenchimento dos mesmos (Anexo). Os questionrios foram codificados, segundo o manual anexo (Anexo 2). Os dados objetivos foram colocados em um programa DBASE e analisados atravs do software SPSS. Todos os comentrios foram transcritos e agrupados em fichas, para se proceder anlise de contedo das respostas. A anlise de contedo foi incorporada como instrumento de trabalho por se tratar de "um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes, visando obter, por procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que permitem a inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo/recepo (variveis inferidas) destas mensagens". Como ainda tem como os objetivos "enriquecer a leitura" e torn-la "vlida e generalizvel", a anlise de contedo pode ser considerada um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes "cujo campo de aplicao extremamente vasto". A tcnica para proceder anlise de contedo foi basicamente a descritiva e por categorias. 3. Discusso dos resultados Uma idia das caractersticas da maioria dos municpios dos quais obtivemos resposta do Secretario Municipal de Sade, assim como o perfil e as expectativas dos prefeitos em exerccio, durante o trabalho de campo, pode ser obtida atravs das tabelas a seguir: Perfil dos Municpios. Tendo como base a pesquisa realizada pelo CEPAM, pudemos classificar 221 dos 324 municpios dos quais temos

207

resultado, em termos de tamanho, papel funcional e zona de influncia (a Grande So Paulo foi excluda desses dados).
TABELA 1 Papel funcional em relao populao de 221 municpios

pesquisados do Estado de So Paulo:

Populao Papel Funcional

<20 000

20 - 50 000

50 - 100 000

>100 000

Agroindustrial Agrcola Industrial Agrocomercial Centro Tercirio Turstico Agrcola Vars. Turstico c/Traos Agrcolas Agrocomercial Vars. TOTAL

11 88 5 2 21 11 138

10 3 6 11 2 5 2 2 41

4 9 4 3 3 1 24

11 4 2 1 18

TABELA 2

Papel

funcional

em

relao

ao

grau

de

influncia

exercido

de

221 municpios pesquisados no Estado de So Paulo.

Influncia Papel Funcional

Local

Zonal

Sub-zonal

Sub-regional

Regional

Agroindustrial Agrcola Industrial Agrocomercial Centro Tercirio Turstico Agrcola Vars. Turstico c/Traos Agrcolas

17 87 9 5 2 2 24 2

3 1 6 7 1 1

2 3 2 2 1 3 -

3 8 5 3 2 -

1 4 1 -

208

Agrocomercial Vars. TOTAL

11 159

1 20

1 14

1 22

5. Perfil dos Prefeitos So vrias as instituies que atuam na rea da Sade. No caso, a Prefeitura Municipal a instituio responsvel pela administrao de servios municipais e, paralelamente, sociedade civil, um elemento do poder local. A perda da autonomia municipal, a partir das mudanas ps 64, e sua dependncia das demais esferas de governo (federal e estadual) tm sido muito discutidas. Nos ltimos anos, a retomada de atividades efetivas dos municpios associada descentralizao surge como manifestao 1) do discurso tecnocrata, voltado para racionalizaoe eficincia 2) do discurso liberal, que prope a autonomia das municipalidades 3) do discurso da "esquerda" e da democracia, com a importncia estratgica da municipalizao. O movimento de defesa da autonomia municipal e fortalecimento do poder local, entende o municpio como instncia poltico-administrativa, com competncia para gerir os servios pblicos locais. A partir da publicao e vigncia da Constituio de 88 at a reviso constitucional (1993) a autonomia municipal estar sendo testada na prtica. As conquistas na Constituio, garantindo mais espao ao poder pblico municipal foram considerveis. preciso esforo para no haver reverso neste quadro. A mxima popular "...quem pede dinheiro fica subordinado.." tem sido muito acionada no verdadeiro embate que se trava entre os poderes federal e municipal (sem omitirmos o estadual que tambm deve ser considerado). Apresentamos a seguir alguns dados extrados de um estudo da Fundao Prefeito Faria Lima - Centro de Estudos e Pesquisas da Administrao Municipal, CEPAM, em 1989, que mostra o perfil dos novos prefeitos e suas prioridades em termos de administrao municipal.

209

QUADRO 1 -

Formas de apoio dos governos Estadual e/ou Federal esperadas pelos prefeitos
NVEIS DE GOVERNO

Formas de apoio

Federal (%)

Estadual (%)

Federal e Estadual (%)

Sem informao (%)

Transferncias de recursos financeiros Alocao de pessoal especializado Destinao de equipamentos Apoio dos rgos regionalizados No espera nenhum apoio TOTAL 2 60 0,4 2 468 0,4 2 581 0,4 453 1186 98,7 7 1,5 150 32,7 81 17,6 221 48,1 9 2,0 166 36,2 134 29,2 150 32,7 2 0,4 101 22,0 24 5,2 332 72,3 40 8,7 49 10,7 340 74,1 30 6,5

QUADRO 2 -

Setores considerados prioritrios pelos prefeitos, segundo o nvel de urbanizao dos Municpios:
NVEL DE URBANIZAO (POPULAO URBANA)

SETORES

TOTAL

AT 5 000

DE 5 001 A 20 000

DE 20 001 A 50 000 64 13,9 19 29,7 5

ACIMA DE 50 000 61 13,3 16 26,2 3

Total (%) 1 Saneamento Bsico Infra-estrutura (%)

459 100,0 90 19,6 40

186 40,5 27 14,5 19

148 32,2 28 18,9 13

210

Urbana Habitao

(%) (%)

8,7 282 61,4

10,2 110 59,1

8,8 91 61,5

7,8 36 56,3

4,9 45 73,8

Transporte e Sistema Virio(%) Segurana Pblica Industrial Agricultura e Abastecimento(%) 8 Sade (%) Educao e Cultura Turismo (%) Esportes (%) Promoo Social e Comunitria Administrao e Legislao Munic. (%) Sem resposta (%) (%) %) %) %) Desenvolvimento

39 8,5 11 2,4 142 30,9 67 14,6 254 55,3 141 30,7 26 5,7 14 3,1 73 15,9 10 2,2 56 12,2 -

14 7,5

10 6,8 2 1,4

6 9,4 2 3,1 22 34,4 10 15,6 30 46,9 15 23,4 8 12,5 5 7,8 1 1,6 10 15,6

9 14,8 7 11,5 15 24,6 1 1,6 25 41,0 26 42,6 1 1,6 1 1,6 8 13,1 2 3,3 9 14,8

49 26,3 34 18,3 124 66,7 52 28,0 12 6,5 11 5,9 39 21,0 5 2,7 15 8,1

56 37,8 22 14,9 75 50,7 48 32,4 5 3,4 2 1,4 21 14,2 2 1,4 22 14,9

O setor Sade mais prioritrio, para Municpios pequenos (67,7% o tem como prioridade) em relao ao total (55,3). A questo habitacional aparece como prioridade para todos prefeitos.

211

QUADRO 3 -

Diretrizes poltico-administrativas dos prefeitos segundo o nvel de urbanizao dos Municpios:

NVEL DE URBANIZAO (POPULAO URBANA)

DIRETRIZES POLTICO ADMINISTRATIVAS Total (%) Busca de Recursos Junto aos Governos (*) Estadual e Federal (%) Junto aos Bancos Estatais e Privados (%) Promoo de Aes para Melhora das Condies do Servidor Municipal (%) Modernizao e Racionalizao da Adm.Municipal(%) Busca de Envolvi/o da Cmara Municipal nos Projetos do Governo (%) Abertura de Canais de Participao da Comuni// e na Gesto Municipal (%) Busca de Solues Alternativas p/ Problemas Locais(%) Sem resposta (%)

TOTAL

AT 5 000

DE 5 001 A 20 000

DE 20 001 A 50 000 64 13,9 49 76,6 13 20,3 16 25,0 32 50,0 15 23,4 23 35,9 17 26,6 9 14,1

ACIMA DE 50 000 61 13,3 36 59,0 13 21,3 20 32,8 41 67,2(**) 15 24,6 22 36,1 27 44,3 3 4,9

459 100,0 358 78,0 56 12,2 137 29,8 191 41,6 116 25,3 186 40,5 219 47,7 31 6,8

186 40,5 154 82,8 13 7,0 54 29,0 56 30,1 48 25,8 78 41,9 108 58,1 12 6,5

148 32,2 119 80,4 17 11,5 47 31,8 62 41,9 38 25,7 63 42,6 67 45,3 7 4,7

* Na importncia dada a procura por recursos externos fica ntido que existe a dependncia estrutural dos municpios e portanto sua pouca autonomia para soluo de

212

problemas. Este dado mais visvel nos pequenos municpios. A participao popular tambm aparece como meta dos projetos dos prefeitos eleitos em 1988 (cerca de 40%). A melhora da administrao municipal apareceu como importante (67,2%) nos municpios com maior nvel de populao e urbanizao.

QUADRO 4 -

Os problemas municipais na opinio dos prefeitos, segundo o nvel de urbanizao dos Municpios:
NVEL DE URBANIZAO (POPULAO URBANA)

PROBLEMAS MUNICIPAIS

TOTAL (%)

AT 5 000 (%) 186(40,5) 123(66,1) 15(8,1) 103(55,4) 7(3,8) 71(38,2) 39 21,0 16 8,6 8 4,3 26 14,0 6(3,2) 42 22,6 52(28,0) 30(16,1) 13(7,0) 57 33

DE 5 001 A 20 000 (%) 148(32,2) 83(56,1) 24(16,2) 86(58,1) 12(8,1) 19(12,8) 20 13,5 18 12,2 8 5,4 23 15,5 2(1,4) 36 24,3 45(30,4) 37(25,0) 7(4,7) 18

DE 20 001 A 50 000 (%) 64(13,9) 36(56,3) 17(26,6) 35(54,7) 5(7,8) 8(12,5) 6 9,4 13 20,3 7 10,9 15 23,4 8 12,5 16(25,0) 12(18,8) 4(6,3) 2

ACIMA DE 50 000 (%) 61(13,3) 28(45,9) 24(39,3) 43(70,5) 4(6,6) 15(24,6) 8 13,1 11 18,0 7 11,5 11 18,0 8 13,1 13(21,3) 16(26,2) 7(11,5) 4

Total Desemprego Falta de Segurana Policial Condies Precrias de Habitao Popular Falta de Postos/CSs Falta de PS/Hospital Falta de Salas de PrEscola Primeiro Grau Segundo Grau Falta de Escolas Superiores (%) Falta de Professores Falta de Creches/Asilos/ Enti//es Assistenciais Falta/Defic.Rede Esgoto Abastec/gua Defic. Limpeza Pblica Defic. Falta/Inadeq.Cemitrios Falta ou Inadequao (%) (%) (%) Falta de Escolas de Falta de Escolas de

459(100,0) 270( 58,8) 80( 17,4) 267( 58,2) 28( 6,1) 113( 24,6) 73 15,9 58 12,6 30 6,5 75 16,3 8( 1,7) 94 20,5 126( 27,5) 95(20,7) 31( 6,8) -

213

de Estao Rodoviria Equipa/Lazer Escassos

12,4 121( 26,4)

17,7 61(32,4)

12,2 34(23,0)

3,1 16(25,0)

6,6 10(16,4)

Deficincia no Abastec. de Alimentos para Consumo Interno Falta/Defic.Transportes Ilumin.Pblica Defic. Precariedade ou Falta de Estradas/Caminhos(%) Falta de Proteo Ambiental Mau Estado Cons.Ruas/Av. Sem Resposta 65( 14,2) 45( 9,8) 50( 10,9) 19(4,1) 77 16,8 19(10,2) 25(13,4) 21(11,3) 9(4,8) 23 12,4 25(16,9) 10(6,8) 18(12,2) 8(5,4) 28 18,9 14(21,9) 4(6,3) 5(7,8) 1(1,6) 11 17,2 7(11,5) 6(9,8) 6(9,8) 1(1,6) 15 24,6

*Quando indicam sade, pretendem viabilizar a construo de hospitais, pronto socorro, contratar mdicos e pessoal especializado.

4. Perfil dos secretrios Dos 572 questionrios enviados aos secretrios municipais de sade, retornaram 324, correspondentes a 57% do total. Todos os ERSAs foram representados excetuando-se os ERSAs de 1 a 8 que correspondem ao municpio de So Paulo, cujo secretrio de sade no devolveu o questionrio preenchido. Na CRS1 tivemos um retorno de 74% dos questionrios, da CRS2 de 52%, da CRS3 de 52%, da CRS4 de 56% e da CRS5 de 60%. Dos 324 questionrios respondidos, 69(21.3%) foram respondidos por um assessor e no pelo prprio secretrio. Os secretrios municipais de Sade tem uma idade mdia de 40 anos, 218 (67.3%) so do sexo masculino, 292 (83%) tem nvel universitrio, sendo que 49(15%) tem alguma especializao a nvel de ps-graduao e 5(l.5%) tem ttulo universitrio (mestre ou doutor). Cento e noventa e cinco(60%) dos que possuem nvel universitrio so mdicos, 16 (5.1%) so enfermeiros, 14(4.1%) so da rea de cincias sociais, 87(21.5%) tem outra formao. Apenas 85(25.9%) so especialistas em Sade Pblica e 5(l.6%) tm o grau de mestre.

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Duzentos e vinte e quatro (69%) informaram no ter qualquer formao especfica em Sade Pblica. Sessenta (18.5%) secretrios esto no cargo a menos de 1 ano e 41.4% a menos de dois. Por outro lado, 24 (9.9%) esto h mais de 8 anos ou seja mais de duas gestes, existindo casos de pessoas no cargo h mais de 20 anos. Com relao a filiaes de diferentes naturezas s 55 secretrios responderam esta questo. Destes, a maioria, 40(73%) se diz filiada a partido poltico. Dos filiados, o partido mais citado foi o PMDB(15-38%), seguido pelo PT(5-13%). Vale ressaltar que 11 pessoas(28%) possuem cargo eletivo como vice-prefeito, vereador ou outro cargo poltico. 64.8% pertencem a outras organizaes ou servios de sade, sendo mais comum pertencer ao quadro de uma Santa Casa, seguido por cargo em UBS. 73.1% diziam pertencer a outras organizaes comunitrias, sendo mais citadas as associaes filantrpicas; 84.6% pertencem a outras associaes, na sua maioria associaes de classe. 5. Grau de municipalizao Praticamente 94% dos municpios esto com a maior parte ou todos os servios municipalizados. A anlise por servios mostra que 92.5% das UBS e PAMS esto municipalizados contra 15,4% dos hospitais, 8.4% dos PSs, 2.8% dos laboratrios, 3,7% dos gabinetes odontolgicos. Cerca de 5% dos secretrios responderam que toda a rede de servios se encontrava municipalizada. A rigor o movimento, iniciado no Programa AIS, de descentralizao se restringe aos equipamentos pblicos e ateno primria de sade. 6. Programas de Sade Com relao aos programas de ateno sade, o depoimento da maioria dos secretrios de que houve expanso nos programas citados (57%). Vinte e seis por cento relataram que os programas se mantiveram constantes. No caso de sade mental e sade do idoso, embora a maior parte das respostas seja de expanso, a segunda situao mais frequente foi de inexistncia do programa. Vale ressaltar que tradicionalmente os municpios eram responsveis pela ateno de emergncia. O depoimento atual demonstra que a maior parte dos municpios est atuando atravs de programaes, em que pese a no referncia a atividades de vigilncia sanitria e epidemiolgica.

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TABELA 3 Situao Programa Crnico Degenerat. Assist.Curativa Assist.Preventiva Sade Mental Sade do Idoso Sade do Adulto Urgncia/PA Materno Infantil

Situao dos Programas de Sade no ltimo ano.

DIMINUIU IGUAL AUMENTOU NO EXISTE NO REPONDEU 10 10 22 13 7 6 7 10 85 110 70 95 85 97 78 66 80 681 137 232 196 119 109 231 228 228 1482 53 3 4 97 102 3 2 2 280 14 9 7 10 9 6 4 4 64

(refere-se a 1989) Fatores que facilitam o incremento de programas: foram ressaltados a melhora de condies materiais como construo de unidades ou melhora de capacidade fsica em geral, tendo sido citados tambm equipamentos. Um dos principais motivos dados como fator de melhora foi o incremento em termos de recursos humanos principalmente atravs da contratao de profissionais, onde se d destaque aos mdicos. "A melhora ocorreu principalmente pelo aumento da capacidade fsica, pelo aumento de recursos humanos e pela aquisio de equipamentos necessrios ao desenvolvimento dos programas" Alguns indivduos consideraram a municipalizao ou investimento do municpio como fator importante/determinante da melhora. A implantao do SUDS ou convnio de adeso foi citado como fator de melhora quase to freqentemente quanto os fatores ligados incorporao da poltica de sade na esfera municipal.

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29

"...municipalizao

dos

servios

de

sade

melhorou

significativamente a qualidade dos servios do municpio" 041 "Aps a celebrao do termo de adeso ao SUDS o municpio teve condies de contratar mais mdicos e outros profissionais, assumindo toda a ateno bsica de sade" Gerenciamento s foi citado uma vez como fator de melhora. Este mesmo indivduo mencionou a universalizao e conscientizao da populao como fator facilitador do incremento de programas. "A maioria dos programas e servios recebeu um incremento nesse perodo devido consolidao do sistema nico de sade na regio, c/ criao de novos programas e melhor gerenciamento dos j existentes. Alm disso, houve tambm maior fluxo da populao usuria dos servios de sade como consequncia da universalizao do sistema e da conscientizao da populao" Fala-se tambm em melhora de demanda e qualidade dos servios como fatores incrementadores de programas. Em vrios casos passada a idia de construo ou reconstruo do sistema a partir da muncipalizao ou as novas condies criadas. Nas citaes sobre programas especficos, j que o foco da questo era esse, a assistncia cronico-degenerativa e mental foi a mais freqentemente ressaltada, talvez por ser a mais recentemente incorporada ao sistema. Chama ateno ter sido salientado o aumento em programas de natureza preventiva, preveno de cncer ginecolgico e teoricamente algo j incorporado h muito nas unidades de sade . vacinao,

Houve vrios comentrios em que se pode perceber certa queixa com relao impossibilidade de realizar programas ou "assistncia preventiva", "culpando" a demanda e o aumento de atendimento curativo, de emergncia ou PA. 26 "Devido grande demanda de assitncia mdica o servio no consegue melhorar as atividades de preveno com exceo da imunizao. H deficincia nas atividades de incentivo ao aleitamento, acompanhamento do desmutrido, palestras educativas, vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria.." 266 "Os programas esto praticamente extintos, percebendo-se maior demanda em PA; diminuiu-se a assistncia preventiva por falta de profissionais. J na rea curativa aumentou consideravelmente no PS" Fatores que dificultam o incremento de programas: Com relao s razes levantadas para justificar inexistncia ou no aumento de programas

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foram citadas com maior frequncia as de estrutura (unidades ou equipamento), e a insuficincia de recursos humanos ou outras questes relacionadas, como rotatividade de mdicos e questes salariais. Uma questo colocada com frequncia foi a demora ou a irregularidade no repasse de verbas. 138 "Rotatitividade grande de mdicos no servio. Programas s acontecem com fixao de profissional mdico. Para programas bem feitos precisamos de profissionais e principalmente de verbas" 186 "No anos de 1989, bem como de 1990, a SES no manteve regularidade no repasse das verbas de municipalizao, assim como a forma de reajuste da mesma no acompanhou a escalada inflacionria, o que significa que a Prefeitura Municipal custeou, quase que sozinha, o programa, fato que impediu a incrementao dos servios" Nos programas de sade a inexistncia de referncias temtica ambiental ficou patente! No mximo a referncia se d em vigilncia epidemiolgica, o que no tem correlao linear com as questes ambientais, sendo apenas uma de suas facetas. Outras respostas que aparecem com menor frequncia foram: citao explcita de gerenciamento deficiente ou dificuldades gerenciais, e dificuldades em relao s condies scio-econmicas, e de vida da populao. 8. Estrutura e funo do sistema municipal de sade Na avaliao em relao aos diferentes componentes envolvidos no sistema, foram considerados fundamentalmente bons ou muito bons: o pessoal, os mdicos, a qualidade dos servios e da assistncia. Foram considerados fundamentalmente regulares ou ruins: os recursos, o sistema de referncia e contra-referncia, a desburocratizao, a avaliao de servios e sistema de informao, embora no to acentuadamente nos caso destes dois ltimos. Houve uma diviso bastante equitativa com relao descentralizao, em que aproximadamente metade dos secretrios classificou como boa ou muito boa, e a outra metade, como regular ou ruim. No caso de contratos com o setor privado 73,5% dos secretrios afirmaram desconhecer como se encontrava este item. Em geral a descentralizao do SUS bastante mencionada e vista como positiva. Mas o processo de mudana pareceu acarretar maior burocratizao, segundo os secretrios municipais.

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TABELA 4 Conceito Item Pessoal Mdicos Recursos Ref. e Ca-Refer. Contratos Sist.de Informao Avaliao Servios

Avaliao dos componentes do sistema:

MUITO BOM BOM REGULAR RUIM NO SEI SEM RESPOSTA 25 30 4 7 3 8 14 24 24 12 31 160 153 67 40 55 86 122 171 166 52 122 114 105 147 110 59 137 123 110 114 125 113 15 24 88 142 63 59 38 8 9 118 43 10 12 18 25 144 34 27 11 11 17 15

Qualidade Servios Qualidade Assist. Desburocratizao Descentralizao

".....O servio de referncia e contra-referncia funciona precariamente com acmulo de encaminhamentos ao INAMPS, gerando demanda reprimida nas reas especializadas, agravada pela falta de respostas da contra-referncia. No existe desburocratizao, pelo contrrio, os profissionais gastam grande parte do seu tempo no preenchimento de papis, deixando o paciente em segundo plano." Para os secretrios, os recursos humanos no tem sido priorizados. Foi muito ventilada a ausncia de isonomia salarial, o baixo salrio e a falta de reciclagem. A todo momento referido um estrangulamento na referncia e contrareferncia dos servios. ".....Assim, apesar da desinformao sobre a sistemtica e objetivos dessa nova era, h boicote, nitidamente proposital, dos funcionrios estaduais

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que no aceitam ter o "chefe" por perto. Encaminham parentes para os "BAUS", no usam "Referncia e Contra-Referncia" etc..." "O pequeno municpio sofre muito com a questo da referncia e contrareferncia, em parte pela distncia dos centros de referncia e em parte pelo pouco caso na elaborao do centro de referncia, com o paciente se perdendo entre o clnico local quase sempre disponvel e o especialista distante" "O que na minha opinio ocorreu foi uma srie de mudanas essenciais nos servios de sade pblica com ausncia de recoordenao de tudo: pessoal, programas, objetivos, treinamento e, antes de tudo, ajuda na montagem efetiva de um servio de sade municipal integrado." H falta de profissionais no mercado, decorrente dos baixos salrios oferecidos pelo setor pblico (falta isonomia salarial). O servio de referncia e contra-referncia funciona precariamente com acmulo de encaminhamentos ao INAMPS, gerando demanda reprimida nas reas especializadas agravada pela falta de respostas da contra-referncia. No h desburocratizao, pelo contrrio, os profissionais gastam grande parte do seu tempo no preenchimento de papis, deixando o paciente em segundo plano. Na avaliao do desempenho dos diferentes servios, os secretrios consideram melhor o desempenho das unidades bsicas, 78.7% de muito bom e bom, seguidos dos consultrios particulares, 60.5% de muito bom e bom. Os piores desempenhos so atribudos aos hospitais filantrpicos, 42% de regular e ruim, seguidos pelos hospitais pblicos, 30.6 de regular e ruim, e no to acentuadamente pelos hospitais privados, 22.2% de regular e ruim, porm com grande nmero de resposta no aplicvel. TABELA 5 Conceito Servio UBS Ambulatrios Privados Hospitais Pblicos Hosp.Filantrpicos Hospitais Privados Consultrios 60 20 7 14 15 33 195 104 59 108 60 163 61 71 81 107 54 47 2 23 18 29 19 10

Avaliao de desempenho dos servios:

EXCELENTE BOM REGULAR RUIM NO SEI SEM RESPOSTA 6 106 159 66 176 71

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Gerncia Pblica

32

181

79

23

Uma parte dos comentrios se referem ao desempenho da gerncia local ou anlise do sistema de sade local como um todo. Foi muito pouco comentada a gerncia privada. Mesmo com relao gerencia pblica no houve possibilidade de traarmos ou caracterizarmos um grupo dominante de opinies. A nica linha, um pouco mais freqente, foi a atribuio da deficincia da gerncia pblica escassez de verbas ou repasses deficientes. "Na verdade no existe gerenciamento prprio do municpio em sade pblica. A nica atividade mais prxima da atividade gerencial o preenchimento do plano municipal de sade" "...gerenciamento est em mos leigas que no passaram do nvel primrio de escolaridade" Com relao avaliao dos servios propriamente dito, so apontadas deficincias a nvel de recursos financeiros, humanos, mdicos, e grande demanda por parte da populao, em funo de suas condies scioeconmicas. "O Sistema todo est sofrendo dificuldades fInanceiras e nada funciona perfeitamente no sentido de dar um atendimento populao" "...falta de recursos humanos e financeiros" " A classe mdica no tem interesse em nosso sistema de sade, havendo boicotes Os servios sobre os quais houve maior nmero de comentrios foram os hospitais filantrpicos e UBS. Os primeiros, provavelmente, por serem os servios hospitalares mais freqentes nestes municpios; as UBS, por serem os servios que concretamente se encontram sob gerncia dos secretrios municipais. Com relao s Santas Casas, foram salientadas questes gerenciais relacionadas s mesas diretoras, s dificuldades financeiras e de outros recursos, e grande demanda. Com relao s UBS, o principal problema apontado foi a insuficincia de RH, principalmente de mdicos. Os comentrios favorveis sempre se referiram aos recursos humanos e financeiros e ao esforo feito no sentido de aproveitar ao mximo o equipamento de sade "...hospitais filantrpicos, ... sempre tm dificuldades econmicas, com honorrios, trabalham no vermelho dificultando internaes ..."

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"...a organizao da Santa Casa local um verdadeiro cartel, onde um pequeno grupo se impe com fins lucrativos, impedindo qualquer tentativa do municpio em melhorar os servios" "A nossa Santa Casa precisa ser modernizada. A mesa administrativa quase que vitalcia. Isto emperra o desenvolvimento" "...nas UBS faltam mdicos e outros profissionais de sade. Faltam programas, educao em SAUDE, ,medicina preventiva; enfim, tudo o que deve ser feito nas UBS. " A UBS oferece todo atendimento bsico primrio e tem se empenhado para desenvolv-lo da melhor maneira dentro de sua disponibilidade de recursos humanos e financeiros 9. Mecanismos de gesto colegiada As comisses interinstituticionais de sade foram criadas com o Programa AIS, tendo composio institucional, que objetiva articular instituies com areas de atuao geograficamente similares, de nivel de governo tanto federal, estadual como municipal. As entidades filantrpicas e as associaes populares tambm participavam dos colegiados. O canal de participao popular nos colegiados surge como presso da sociedade civil organizada, mas foi descaracterizada, sob a forma de "concesso do poder pblico" que ao chamar para si esta normatizao, conduz o processo ao sabor de suas convenincias. Este processo agudizado com o SUDS e especificamente no Estado de So Paulo, onde o Secretario de Sade dispe, na gesto 86-90 de muito poder, que tambem potencializado pelo governador do Estado. Quarenta e sete por cento dos secretrios municipais consideram o desempenho das comisses de coordenao regional e interinstitucional municipal bom, na maior parte, enquanto 52% consideram que este desempenho s bom s vezes. 7.1% consideram que o desempenho nunca bom. As razes apontadas para o bom desempenho das comisses foram basicamente aquelas ligadas a caractersticas ou qualidade das pessoas que as compem. "A CIMS composta de poucos elementos tem boa atuao pois so pessoas muito envolvidas com os problemas do municpio" Vrios secretrios destacaram, como melhor, a atuao da CIMS em relao CRIS, ao compararem o desempenho de ambas. Foi destacada a

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dificuldade com relao aos elementos da comunidade que geralmente no participam das comisses. A razo apontada para que o desempenho nem sempre seja bom, foi o fato destas comisses se encontrarem em estgio inicial de trabalho, no estando ainda consolidadas. Tambm foram destacados a falta de autonomia ou respresentatividade, e do apoio do poder pblico. Tambm foram citadas falhas dos membros como responsveis pelo mal desempenho. S houve um comentrio entretanto no sentido de extinguir as comisses. "...ainda no so instituies respeitadas pelo sistema..." " Falta de representatividade; falta de prerrogativas e iseno poltica, falta de sustentao poltica e jurdica, comprometimento dos componentes e desinteresse (consequncias dos fatores acima)" Na prtica, o exerccio de presso e fiscalizao do poder pblico, a nivel dos colegiados, foi muito dificultado. Nos locais onde a sociedade civil estava mais organizada, por exemplo os movimentos de sade da Zona Leste de So Paulo, era claramente impedida sua participao nos colegiados, alegando fragilidade das organizaes populares, questionando sua representatividade ou a normatizao pouco clara das regras do jogo da participao, favorecendo o poder governamental a definir, com critrios pouco transparentes, quem poderia atuar; tentou-se muita cooptao de lideranas neste processo. 10. Secretrios municipais e demais administradores Quando argudos a respeito da relao com o diretor do SUDS, 63.6% negam relao conflitante em qualquer momento. Somente 5.2% tem uma relao sempre ou quase sempre conflitante com o diretor do SUDS. Entretanto vemos que 44.8% se dizem satisfeitos em trabalhar com a equipe da Secretaria Estadual, enquanto 59.2% tem s alguma ou nenhuma satisfao nesta relao. A situao com relao aos administradores de unidades bsicas e mdicos do setor pblico semelhante. No houve tendncia definida, ao se posicionarem com relao aos administradores de hospitais pblicos e hospitais privados, havendo 38.2% de "sem respostas" e "no sei". Com relao aos administradores dos hospitais filantrpicos predominaram as respostas "muito e alguma satisfao". A definio mais clara se d com relao equipe da secretaria municipal, com 66% de muita satisfao e aos mdicos do setor

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privado onde a satisfao claramente pequena, 72.2%. Os secretrios consideram, em sua maioria, a gerncia pblica local muito boa ou boa, 65.7%. Poderamos dizer que existe um primeiro grupo em que ocorre uma relao cordial e muitas vezes paternalista. "...toda vez nos ajuda, acompanhando de perto os problemas" Nesta, o diretor do SUDS visto como algum que d ateno, elogia, tenta resolver os problemas do municpio ou da secretaria e soluciona problemas. Dentro deste agrupamento, verificamos tambm a referncia a caractersticas pessoais destes diretores: "amigo" e "compreensivo". Tambm h referncias a caractersticas positivas em termos de gerenciamento, como competncia, e capacidade tcnica, como fator de boa relao. H um segundo grupo em que a forma de relao aparentemente o dilogo para o entendimento e o encaminhamento das questes comuns, ressaltadas ou no as afinidades a nvel pessoal. "..sempre discutimos e avaliamos os problemas que surgem no municpio e procuramos juntos resolver da melhor forma possvel" Caminhando no sentido contrrio, o tercerio agrupamento avalia dificuldades no relacionamento em termos de trabalho, atribuindo-as no ao diretor do SUDS, mas principalmente a questes como falta de autonomia deste, o emperramento pelos nveis acima do Diretor, na prpria Secretaria. Tambm so citadas, como razo de conflito, as questes financeiras Sempre que h conflito, pelo repasse de verbas" Ainda so responsabilizados como elementos determinantes de conflito as razes tcnicas e diferenas de prioridades. Em um caso, foi citado o tratamento partidarizado das questes. H ainda um grupo que relata no ter acesso ao diretor do SUDs. Podemos incluir neste grupo o tipo de relao em que o conflito se d por caractersticas pessoais do diretor do SUDS, sendo citado principalmente o autoritarismo. "...est sempre em reunio e raramente atende o telefone" "...rspido, sem preciso nas informaes, soberbo..." "...existem arestas quando o diretor quer impor" Com relao influncia na poltica de sade local, 53.1% consideram sua influncia grande ou total, e 45%, moderada ou muito pequena. Em relao autonomia, 48% a consideram grande e total, 51%, moderada, muito pequena ou inexistente. Analisando as duas questes em conjunto 104 (38.6%) consideram sua autonomia e influncia no direcionamento da poltica de sade

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local grande e 78 (36.7%) consideram ambas moderada. De uma forma geral a influncia considerada maior do que a autonomia. A falta de autonomia atribuda principalmente a problemas estruturais da Secretaria de Sade Municipal, impossibilidade de gerenciar recursos, ou por estes serem poucos, ou pela interferncia ou entraves polticos "..geralmente h determinadas barreiras, pois a dificuldade que encontro est na falta de compreenso da nova poltica de sade que ainda no foi entendida por alguns profissionais da rea e alguns polticos partidrios" "As decises so centralizadas pelo Chefe do Executivo Houve vrios depoimentos, destacando a tomada de decises como atividade feita juntamente com a CIMS Entre os fatores citados para a existncia de autonomia do secretrio no houve causas predominantes, sendo citadas desde a vinculao a diretrizes de governo, at questes pessoais. "As diretrizes polticas da sade constam de nosso programa de governo, portanto so de consenso da administrao e do partido. As relaes com a Cmara so boas e com o movimento de sade tambm" "Sou filho do prefeito" No processo de descentralizao, fica evidente o grau de importncia que assume o municpio, e que esta se encontra centralizada no papel do Prefeito. Alguns depoimentos mostram o conflito tcnico versus o poltico. "A municipalizao coloca a poltica de Sade nas mos do Prefeito. Em nosso municpio o mesmo tem-se aberto s nossas reivindicaes, sem no entanto deixar de pesar o lado poltico nas decises finais." "Em nosso caso, h um conflito entre rea e ao tcnica e aes polticas." "O grau de influncia dos setores gerenciais na poltica de sade cada vez menor, medida que os Prefeitos e Diretores Regionais estabelecem termos de convnios e os impem aos rgos de sade." 11. Dando margem a mecanismos de cooptao "O Prefeito Municipal "aberto" e acata minhas sugestes que informalmente tento colher entre outros profissionais, para no correr o risco de ser totalmente antidemocrtica, j que a CIMS continua centralizada." Mas a restrio da verba tambm muito lembrada:

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"Dadas as verbas irrisrias que o municipio recebe, o Secretrio de Sade tem pouca influncia frente ao exectuivo que arca com todas as despesas." Com relao ao grau de satisfao em trabalhar com os demais administradores, vemos que o alto grau de dificuldades no exerccio do cargo de Secretrio Municipal fica evidente na maioria dos depoimentos. A satisfao com o trabalho reveladora das formas com que os indivduos encaram esse desafio. Seria muito reducionismo caracterizar de forma polar a satisfao ou no com o exerccio do trabalho. A riqueza dos depoimentos estar nesta diversidade que evidenciaremos atravs destes exemplos: "Sade Pblica no Brasil no faz nenhuma satisfao a quem trabalha com ela. O dimensionamento dado pelos rgos pblicos sade, muitas vezes politico, interessado muito mais em nmeros estatsticos do que em resolutividade efetiva. Enquanto no tivermos um "Estado" que exera efetivamente suas funes (sociais), no haver quem, com bom nvel de conscincia, possa dizer que se realiza, trabalhando na rea da Sade". "A satisfao pouca, pois na vivncia de hoje so poucos funcionrios que abraam a causa para o bem comum; quando chega a hora de ir embora, ningum fica, alm daquilo que proposto para o bom andamento do servio, cada um no seu lugar". "H um grande afastamento entre equipes municipais estaduais sob o ponto de vista de unificao de gerenciamento e hierarquia; acredito que isso se deva implantao parcial do SUDS com ausncia de assistncia a fatores importantes tais como: peculiaridades prprias de cada municpio (em todos os setores e em especial na rea da sade), unificao objetivo da rea municipal, falta treinamento". "Infelizmente o nvel de satisfao varia com o nvel de ganho financeiro no trabalho. Um mesmo profissional no setor pblico ruim no trato geral e quando atua no setor privado. Tenho bons profissionais mdicos que esto na UBS; so regulares e, no hospital filantrpico, onde no tem presso do volume tambm so bons". "Apesar de estar h pouco tempo coordenando os servios de sade, estou gostando bastante, pois a cada dia pra mim um desafio em poder melhorar cada vez mais os servios local. "Os mdicos do setor pblico e privado so os mesmos; os mdicos nas UBS concorrem com seus proprios consultrios e apesar da queixa de baixos

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salrios, da insistncia do no cumprimento do horrio, continuam a se utilizar da rede para garantir a clientela e fechar o campo para impedir a penetrao de outros profissionais. H uma pequena parcela no ideal profissional que ainda os mantm nos servios pblicos". "Para mim, grande a satisfao em trabalhar na sade, gosto muito de ajudar as pessoas a viverem bem". "Vale comentrio". "No poderia classificar por grupos de profissionais; estaria cometendo injustias - existe satisfao no trabalho quando em contato com profissionais com propostas de sade pblica". "E no poderia ser de outro modo; se no me trouxesse alguma satisfao, no aceitaria colaborar nessa rea. uma satisfao enorme, quando se pensa que tudo leva a minorar o sofrimento do nosso semelhante. o que nos deve animar; animar a todos que militam nessa rea. O doente o "fulcro" de todas as realizaes nesse campo". "Como j foi citado anteriormente, o processo de municipalizao da Sade vem em desencontro a interesses de muitos. Na sede do Municpio os mesmos profissionais da UBS local comandavam o hospital filantrpico. Assim na nova forma de trabalhar, tentamos retornar os pacientes para a correta hierarquizao do sistema. Tentamos acabar com os esquemas "viciados" da cobrana do paciente no consultrio particular e concomitantemente do governo, etc." "O que na maioria das vezes encontro, so administradores preocupados com os lucros (dinheiro) e nem um pouco. com o nvel de atendimento de sade do povo". "Falta de orientao adequada dos tcnicos do Estado a todos os setores envolvidos no Sistema de Sade; at h pouco, gerou medos, insatisfaes e principalmente uma luta velada em termos de cada parte envolvida para tentar suplantar a outra". "De forma geral, os servios particulares so excessivamente intervencionistas, com qualidade discutvel, eticamente problemticos, e, sobretudo, criam espectativas negativas na populao. O servio pblico deficiente e "desleichado", no se integrando com os servios locais, burocratizado, apesar de a classe mdica ser de bom nvel e acessvel s demandas sociais e de sade da populao".

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A prpria questo abre muitas brechas a interpretaes variadas. Foi um equvoco no discriminar o que entendemos por poltica consistente, progressiva e efetiva Por outro lado, esta nova indefinio deixa margem para que as pessoas se colocassem e descriminassem quantitativamente e qualitativamente vrios tpicos. 12. A municipalizao efetiva Com relao municipalizaao, 94% tem os servios totalmente ou na maior parte municipalizados, e 45% apresentam um pequeno nmero de servios ou nenhum municipalizado. Entretanto quando analisamos a relao dos tipos de servios municipalizados, vemos que s no caso da UBS, a maior parte dos municpios as tem muncipalizadas. Com relao aos demais servios, esses no esto municipalizados na maioria dos municpios. S 4,7% dos respondentes disseram que toda a rede estava municipalizada. TABELA 6 Municipalizado Servio Hospital UBS PAM PS Laboratrio Unidade Mista Gabinete Dentrio Tudo SIM 33 125 13 18 6 11 8 10 NO 101 29 201 196 208 203 206 204

Servios de sade municipalizados:

De um modo geral, o nmero de aspectos positivos levantados foram equivalentes aos negativos. Como aspectos positivos ou vantagens, foram citados melhora em termos gerenciais, como maior eficincia, maior rapidez e resoluo de acordo com necessidades locais e com base no conhecimento da realidade: "gerenciamento nico portanto maior agilidade e eficincia"

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"gerenciamento

consciente

ao

lado

dos

problemas

melhor

administrao das necessidade dos municpios" "O municpio conhece melhor os problemas e a maneira para resolvlos" Outro grupo destaca a proximidade da comunidade com os nveis de deciso e maior democratizao das decises, com maior conhecimento: "Para a populao, a vantagem est em saber de quem se deve exigir melhora nos servios de sade" "O gerenciamneto a nvel local tem maior agilidade nas aes de sade, seja a nivel de realizaes e cobranas; maior participao da populao nos problemas de sade local" "Houve mais conscientizao a nvel de autoridade local de problemtica da sade, forando um planejamento e tomada de deciso, bem como maior envolvimento da comunidade" " maior extenso e controle dos servios; maior possibilidade de democratizar a administrao dos servios" Outro fator que apareceu com grande freqncia foi a descentralizao e autonomia: "...descentralizaao pode promover maior ateno s necessidades especficas do municipio, de modo eficaz e gil, enquanto a nvel local..." "...Autonomia quanto aplicao dos recursos e planejamento local, facilidade para contratao de profissionais de sade, apoio do governo do Estado nas metas programadas para rea da sade" Bastante destacado como fator positivo foi o aumento de recursos: "Nenhuma falta de recursos financeiros e recursos humanos" "Houve certa concentrao de recursos financeiros e humanos, beneficiando o pblico" Aquilo que podemos chamar de um ltimo grupo destacou as questes referentes a melhora de atendimento populao: " acesso facilitado da populao aos servios existentes, melhor integrao dos servios existentes (unidades bsicas, hospital e laboratrio)" "direcionamento especfico dos programas camadas necessitadas, com maior eficincia, devido distancia do problema/administrao" "a municipalizaao foi a soluo, houve melhora clara, evidente e palpvel em todas as UBS com incremento e resolutividade"

229

"...vantagens para os pacientes que dispem de atendimento gratuito 24hs/dia com medicamentos de urgncia e exames complementares de excelente qualidade (Rx,ultrassonografia, etc.)" "...Atendimento indiscriminado a todas as pessoas" Como aspectos negativos h um primeiro grupo que destaca como problema o atraso, a irregularidade ou o pequeno repasse de verbas "No cumprimento do repasse de recursos financeiros pelo Estado nas datas combinadas, sendo que esses recursos, quando repassados, encontramse defasados" " Infelizmente em virtude dos repasses finaceiros fora de prazo todo o planejamento e a execuo ficam prejudicados" "..O repasse das verbas no tem sido condizente com nossa realidade e necessidade" "...Atrasos freqentes na chegada dos recursos. Falta de entendimento por parte do setor poltico sobre a diretriz bsica do SUS" "..municpios tm sido obrigados a assumir a manuteno e um sistema muito caro sem retaguarda dos governos estadual e fedederal, no sentido de garantir uma constana no repasse de verbas relativamente s suas despesas locais Outro grupo de respostas destaca questes polticas ligadas interao com municpio, estado, unio..: "...Falta de cumprimento pelos governos estaduais e federais com seus deveres financeiros, aliados a uma avalancha de propostas tcnicas que misturam a utopia s necessidades do Municpio" "os repasses de verbas vo diretamente para as prefeituras e na maioria das vezes so manipulados com objetivo poltico, se esquecendo da ppria sade" "muita burocracia e cobrana do estado. Atraso no repasse" "...recursos muito burocratizados e centralizados com muitos intermedirios no sistema" "..Interferncia de setores no relacionados sade no direcionamento e posicionamento do atendimento populaao" "...Cultura poltica local extremamente neptica e clientelista" "...Autoritarismo e apadrinhamento nos cargos principais" " ...fazer poltica com a Sade, diminuir ou dificultar os repasses; ou o prefeito no se entender com o conselho municipal de sade, com CIMS, etc

230

" sade nas mos de polticos que a cada 4 horas so trocados, havendo provavelmente troca de funcionrios" ".. "Nebulosidade" do SUDS. Papel da Unio e do Estado frente ao municpio; falta de recursos (humanos e principalmente financeiros). Falta ainda credibilidade no setor pblico" "falta de estruturao poltica antes de ser iniciado o SUDS, ocasionando despreparo dos prefeitos para uma filosfia de tal monta, ou seja, permanece a politicagem sobre o sistema de sade" Outra questo que aparece com freqncia relativa a recursos humanos: "a poltica de RH, fundamental para o exerccio dos programas fica dependendo de uma poltica salarial local. Acreditamos que a nica soluo para viabilizar o sistem ser a instituio de pisos salariais a nivel nacional para a rea de sade" "..gerou confuso trabalhista, visto as diversas entidades patronais (Estado, Unio, Municpio)." "...dificuldade em se conseguir contratar profissionais especializados" Um ltimo grupo coloca alterao na qualidade dos servios como conseqncia da municipalizao: "...Paternalismo sobre o paciente, que abusa do sistema, exigindo dos profissionais e do prprio SUDS-R a soluo de seus problemas" "..Queda da qualidade dos servios, insatisfao dos funcionrios, desproporo entre gastos estaduais e municipais" " falta de conscentizao dos profisisonais e da populao gera um atendimento mais curativo do que preventivo que a finalidade da sade pblica" "municpio "herdou" do estado um servio pblico (CS) ineficaz e com dificuldades para mudanas a curto prazo" "..aumento exagerado da demanda em curto prazo, com queda acentuada da qualidade dos servios 13. E a estrutura ideal? Os comentrios/respostas dos secretrios, que acreditam possuir estrutura mnima, foram menos freqentes do que as respostas negativas ou as daqueles que consideraram no ter estrutura mnima.

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Para os que consideraram ter o mnimo, em termos de gerenciamento, foram citados elementos ligados estrutura fsica, a recursos humanos e a recursos financeiros suficientes. Alguns consideraram estes recursos suficientes em funo da pequena estrutura e/ou da quantidade de servios oferecidos no serem muito abrangentes ou bsicos Em termos de recursos humanos alguns pontos destacados foram quantitativos suficiente, e qualidades como conhecimento dos problemas de sade da populao e realidade do municpio e compromisso com o trabalho na rea da sade. Ainda com relao a recursos humanos tambm foi considerado como importante o fato de haver pessoas para cargos de gerncia em todos os nveis desde aqueles das unidades bsicas at aqueles que compem a estrutura gerencial da secretaria. Estrutura mnima: Secretrio Municipal; Coordenador Geral da Sade; Assessoria Tcnica mdica, odontolgica, de enfermagem; Diretores de Departamentos e de Distritos, e Interlocutores de Programas. J contamos..... Sim; o conhecimento da realidade municipal; formao superior na rea de sade; dedicao exclusiva; boa interao com o Prefeito; acreditar no SUS "Equipe responsvel pela sade comprometida com a sade e capacidade de supervisionar, orientar e desenvolver metas. J criamos estes recursos" "...J existe: 1 departamento de sade, 3 divises (sade, higiene, odontologia), sees (UBS, CS, PS, Laboratrio), 1 setor de odontologia, 1 seo de saneamento, 1 seo de controle de endemias "Dinheiro. Possumos o mnimo necessrio" Embora com concepes diferentes, foi destacada de diferentes formas a importncia da existncia de uma estrutura para a SMS. Ainda nesta rea tambm foram considerados importantes a orientao e o apoio dos diferentes grupos comunitrios. Para os que consideraram no ter o mnimo, o ponto mais destacado foi o financeiro. Alguns secretrios tinham to clara a necessidade em termos monetrios que citaram a receita necessria em moeda corrente para o ano ou custo mensal de manuteno da Secretaria. Os recursos humanos tambm foram um destaque em termos de necessidade em termos quantitativos, de especialidade e termos qualitativos ou treinamento ou "dedicao". Uma das razes causais mais citada foi a baixa

232

remunerao. Tambm bastante destacada a necessidade de quadro gerencial nos diferentes escales da estrutura da Secretaria. "Se o Estado bancasse 50% do custeio da rede e cedesse recursos significativos para investimentos" "Para manter e ampliar no momento seria necessrio 12.262.341 BTN's. No possumos...." "Seria realmente o cumprimento de acordos financeiros feitos em cima da negociao de verbas pelo municpio para que os secretrios municipais. no tivessem que fazer milagres 118...aumento nos valores monetrios por parte do SUDS (e que esses recursos no atrasassem e fossem beteenizados), e se fizesse uma exigncia de que as prefeituras aumentassem sua quota para, pelo menos, 10% do oramento municipal" Os recursos negociados seriam suficientes se fossem repassados na poca certa e se o recurso do minicpio fosse totalmente aplicado "...necessrio uma estrutura mnima de um mini-hospital, com funcionamento 24 horas/dia e condies para assistncia bsica "Planto de 24 horas com servios bsicos, tais como RX, laboratrio, centro obsttrico, sala de pequenas cirurgias. No possumos esses recursos. "Ambulatrio com especialidades bsicas para 20 000 habitantes, Servio de pronto atendimento e pronto socrorro, servios auxiliares de menor complexidade, hsopital geral de 50 leitos, servios de vigilncia epidemiolgica e sanitria atuantes, servio de assistncia social e recursos humanos de nvel tcnico mdio inexistentes no local. Temos apenas alguns desses recursos Os recursos da Municipalidade esto cada vez mais diminudos pelo fato de: os mdicos exigem muito para residir no Municpio. Os mdicos, em cidade pequena, precisam ser melhor remunerados, pois nao tm outra opo, nem mesmo consultrio podem ter. Da.. Um s mdico pouco, mais um seria o ideal: o municpio no pode arcar com as despesas alm do ordenado: casa para morar. O mdico merece, mas o municpio no pode. E da? o povo sofre... "...recursos humanos ainda carentes em nossa estrutura, por falta de verba adequada Recursos humanos suficientes em nmero, e conscientizao dos mesmos de que o servio pblico precisa ser valorizado. No temos todos os recursos humanos, principalmente mdicos

233

"Seria realmente o cumprimento dos acordos financeiros feitos em cima da negociao de verbas pelo municpio para que os secretrios municipais no tivessem de fazer milagres "Um rgo estruturado a nvel municipal (Departamento ou Secretaria) com pessoal prprio e determinaes claras quanto s competncias, possibilitando um planejamento adequado das atividades na rea da sude, com acompanhamento e avaliao constantes "Criar o Departamento de Sade Municipal" Tambm bastante freqente a citao da necessidade de estruturao da SMS, tendo sido apresentadas vrias propostas de organograma. Bastante criticada a responsabilidade do SUDS/SESSP com relao ao cumprimento dos acordos financeiros, valores de repasse defasados e demora no repasse. Com relao a recursos fsicos, embora citadas necessidades ligadas a unidades bsicas, ambulatrio de especialidade, laboratrio, sem dvida o recurso mais citado como necessrio foi o hospital. Pessoa que deve fazer o gerenciamento local precisa pelo menos conhecer as necessidades de sua populao e ter formao superior e carter forte, tendo sempre em mente que a meta final o bem estar da populao e no da poltica. Deixo para a populao julgar meus atos "...constituio de uma equipe tcnica de gerenciamento, chefias mdicas nas UBS, reciclagem de pessoal ...quadro razovel com 6 Departamentos: Administrao, Planejamento, Avaliao e Controle, Servios Bsicos, Servios Especializados, Servios de Emergncia e Hospitlares, Sade Bucal "..Lei Orgnica Municipal adequada. Criao do Conselho Muncipal de Sade. Criao do DHS e sua coordenao. Amplo relacionamento entre os diversos setores de sade..." "..Recursos humanos, que so 65% de nosso sistema; recursos materiais, 30% do nosso sistema, recursos financeiros, na ordem de 100% para cobrir as anteriores. No possumos esses recursos..." Equipe tcnica de assessoria gerncia. Recursos financeiros minimamente compatveis para manuteno e pequena ampliao dos servios de sade

234

"..Investimenos:

equipamentos,

construo

de

PAS

em

bairros

descobertos, e barco ou lancha para atendimento das comunidades isoladas, sem acesso por terra. Autonomia do tcnico em relao ao poltico.." Uma parte dos secretrios est satisfeito com a estrutura/organizao do sistema, at porque em muitos casos este foi organizado pelo prprio ou de acordo com o estabelecido pelo prprio secretrio. A satisfao com relao organizao se deve em geral a este encontrar-se de acordo com a legislao vigente: "J o reorganizei seguindo rigososamente a letra e "esprito" do captulo de sade da Constituio Federal de 1988". "Est em fase de organizao do servio de sade segundo as diretrizes do SUDS: universalizao, regionalizao, hierarquizao do sistema pblico de sade local". A maior parte gostaria de alteraes parciais, ou totais a nvel de recursos. "No h necessidade de reorganizao; bastaria regularizar os recursos e criar sistema de referncia, quer ambulatorial, quer hospitalar (principalmente, este ltimo onde a equipe do CS poderia continuar a dar ateno aos pacientes do municpio) e ambulatrio de referncia principalmente para especialidade". "No mudaria nada; este sistema s no funciona por falta de dinheiro, para que se possa contratar e pagar melhor seus profisisonais e investir mais". "Pouco a acrescentar para timo funcionamento. Salrios justos e equiparao (isonomia) dos salrios (Municpio e Estado), para que haja estmulo". "Atravs de treinamento para superar a deficincia profisisonal, mais recursos financeiros estruturais e organizacionais". "Nosso sistema local de sade j foi reorganizado no 1o. trimestre de 89, falta-nos no momento a integrao dos servios da UBS com o Hospital local; para qus se possa obter um melhor resultado, advindo da continuidade do trabalho, do atendimento primrio com a complementao do secundrio". "Continuando a melhorar as UBS, tentando criar ambulatrios ou servios de especialidade, melhorando(?) os servios de referncia e contra referncia dos nveis secundrio e tercirio". "Implementaria as equipes de assistncia familia e daria maior nfase participao da comunidade nas discusses sobre sade".

235

"Aumentando os locais de atendimento e diversificando os profisisonais, cobrindo assim todas as especialidades, fornecendo assistncia integral ao paciente". "Mais autonomia s UBS para resoluo de seus problemas; integrao de fato do sistema com retaguarda hospitalar, atravs de sistema nico de sade (Hospital Municipal em construo); dando mais autonomia no gerenciamento dos recursos ao setor sade". "Um melhor aproveitamento da CIMS, ficando realmente com a CIMS o poder de organizao e deciso na rea da sade". "Aumentaria os poderes do coordenador de sade, diminuindo a interferncia do poder executivo sobre a sade, e a contratao de novos mdicos". "A nvel de municpio como Departamento de Sade, ligado ao Executivo, entrosado com o restante da administrao, criando as Diretorias a nvel de unidade e com autonomia, contando com chefias de sade, caberia a coordenao, planejamento e controle. A nvel de comisso do legislativo, CIMS e CRIS o sistema de auditoria e controle". "Eliminaria os entraves polticos efetiva muncipalizao com recursos e autonomia". "Com mudanas radicais atravs de auditorias competentes, na avaliao dos desmandos em gastos excessivos com material didtico que no atinge o objetivo no esclarecimento da populao alvo, onde a necessidade maior a ao da sade em todos seus nveis, onde desburocratizar e descentralizar ainda o melhor caminho, mudanas radicais em toda a estrutura das aes de Sade". "Salrios adequados; chefias mdicas em cada UBS; equipe tcnica e administrativa cobrando execuo dos programas, horrio de trabalho, orientando; reciclagem constante do pessoal da rede; organizar um esquema de PA para cada UBS como porta de entrada do sistema; mais atendimento agendado; controle de recursos pela Secretaria, distribuindo recursos para cada unidade de despesa de acordo com as prioridades, garantindo suprimento constante das mesmas; criao de um sistema de referncia/contra referncia dentro do municipio (UBS-> Hospital Municipal); ativar o Hospital Municipal (cerca de 50 leitos) principalmente nas reas de Obstetrcia, Pediatria e Clnica de Adulto; Servios de Radiologia, Laboratrios prprios do municpio; organizao de um ambulatrio de especilaidades".

236

"...implementaria mais a descentralizao, hierarquizao, criando condies para efetivar o atual modelo (SUDS) Poderamos finalmente ressaltar algumas consideraes resultantes da anlise de dados: 1 - A velocidade no processo da muncipalizao, no Estado de So Paulo, foi grande e por deciso poltica do governo (vide Qurcia e porcentagem de municpios aderentes atravs dos convnios). 2 - Os municpios no estavam administrativamente estruturados, os profissionais nao estavam capacitados e inexistiam servios de sade "completos". 3 - Os municpios menores so mais frgeis, economica e tecnicamente, sendo que nestes a injeo de verbas produz alteraes estruturais e poltcas mais visveis. 4 - A maioria dos princpios que rege o SUS, como participao da populao, programas de sade, regionalizao e hierarquizao encontram-se em fase incipiente dentro dos sistemas de sade muncipais. 5 - A municipalizao se restringe ateno primria e a equipamentos pblicos. 6 - A interface sade e ambiente no pode ser comentada pela sua ausncia. Esta relao no est ainda emergente. Mesmo questes tradicionais de sade pblica, aparecendo na vigilncia sanitria e epidemiolgica no so considerados prioridade. A trade Laboratrio x Hospital x Centro de Sade domina a cena, ocupando espaos de interconexo prprios da viso mais ampla de sade coletiva. 14. Concluso A descentralizao pode ter sentidos muito diferentes. A poltica chilena, na era Pinochet, ou a reforma italiana, conforme Berlinguer, podem ser compreendidas como descentralizao. Esta ambiguidade de significados fica patente nestes exemplos polares onde so dspares o contexto politico, a participao do povo e a estrutura administrativa correspondente (5,52) As tendncias e desdobramentos em um cenrio neoliberal ou em um contexto progressista so diferentes e exigem uma reflexo que qualifique seus contedos. A viso liberal aponta na direo da reduo do Estado a algumas funes bsicas, indispensveis ao livre mercado da privatizao de servios e

237

financiamento, atrves de recursos pblicos, de servios privados (vale transporte, vale refeio, cesta bsica...). No setor progessista poderia encaminhar democratizao da administrao pblica com multiplicao das estruturas de poder (diviso do poder decisrio). O discurso da gerncia dos servios de sade no garante necessariamente sua eficcia, sem mudana consistente nas prticas tcnicas e administrativas dos profissionais de sade. relevante tambm a pergunta a ser feita: eficcia dos sevios de sade para quem, e sob que ponto de vista ? O compromisso e a responsabilidade dos dirigentes com os objetivos da organizao (setor pblico de sade) a partir de interesses e necessidades da populao (o "para fora" da organizao) premissa fundamental para atingir a eficcia pretendida dos servios de sade (35,37,39,40) Nessa perspectiva est dada a necessidade de abordar o tema gerncia de servios no processo de mudana do setor. As instituies de sade esto sendo exigidas, com nfase cada vez maior, por mais e melhores servios. A complexidade destas demandas foi aliada s gritantes dificuldades das condies scio-econmicas, agudizadas ao extremo neste ltimo ano com a estagnaflao e falncia do Estado. No nos permitem aes e decises voluntaristas baseadas em experincias ultrapassdas e fracionadas apenas do setor sade. A ousadia de viso estratgica (democrtica) e a capacitao tcnica so coadjuvantes na busca de solues alternativas. Eficincia e eficcia tambm resultam da capacidade gerencial de resposta aos desafios propostos na transformao do contexto social, seja no nvel scio-econmico, poltico ou cultural. A alterao da qualidade dos servios pblicos de sade demanda uma nova postura dos gerentes quanto alocao de recursos, com responsabilidade quanto aos resultados e compromisso com as diretrizes da organizao. Na gerncia dos servios pblicos de sade devemos observar o papel desempenhado pelos servios contratados e conveniados. As mudanas na "compra" e controle devem passar pela redefinio na relao com o setor privado. O sistema tem efetivamente sofrido um estrangulamento financeiro, identificado e salientado nos Estados (Processo de Avaliao dos SUDSCONASS - Agosto 1989) e agora neste Estudo, pelos Secretrios Municipais e

238

Diretores regionais (SUDS-R), decorrente de situao economica nacional difcil, mas tambm da mudana de orientao no Executivo Federal aps 1988. (36) Um argumento bastante utilizado pelo Estado, que foi usado tambm no passado pelo poder federal, era: 1. falta de organizao e de quadro de pessoal das prefeituras qualificado para assumir este papel novo com a municipalizao. 2. dirigentes de sade no plano municpal so oriundos do setor privado lucrativo ou filantrpico. Estes fatores so restritivos nos processos de gerenciamento de servios locais. Uma questo que se coloca o da redefinio dos papis de cada nvel de governo. Trata-se da "transferncia de poderes", e, a nosso ver, primordialmente da "capacidade de exerc-los". Quem perde funes, e quem recebe no tem muito claro o desempenho dos novos papis. As relaes que ocorrem entre governo e sociedade tem alteraes visveis. A adaptao do sistema em So Paulo exemplifica a multiciplicidade de formas com que uma mesma diretriz encampada nas vrias regies, refletindo desigualdades tanto culturais, como polticas ou scio-econmicas. So posturas ativas ou passivas, pr ou contra, assumidas na sua implantao. Apesar de trabalhar na busca de definio do perfil gerencial dos administradores pblicos (secretrios municipais e diretores de ERSA) e na sua percepo do sistema de sade, no se acredita que a questo, seja da descentralizao ou seja de outros grandes problemas do sistema de sade, torne-se apenas "fator gerencial. "As crticas ao setor pblico so no sentido de sensibilizar os que fazem a medicina pblica neste pas, desde a classe medica, at dirigentes de unidades. Paralelamente ao aumento de investimentos vamos administrar o sistema atravs de um gerenciamento moderno, de uma administrao por objetivos que levem a um sistema nico com comando nico em todos os nveis conforme, prev a lei orgnica de Sade" (ALCENI GUERRA, Sade em Debate n 29 CEBES, Junho/90 JSSN 0103 - 1104). No praticamos este reducionismo. Alm dos gerentes pblicos entrevistamos uma amostra da populao como controle do que pensa da sade e dos servios e de sua efetiva participao, e atuamos na direo de visualizar problemas estruturais. Pretende-se oportunamente uma avaliao do processo, tanto a nvel terico como de sua aplicao, Reforma Sanitria - SUS. Estaria-se incluindo a

239

crtica a que este iderio (inicialmente propagado pelos setores mais progressistas politicamente) e que em muitos estados foi implantado por governos de "direita ou centro" (em que pese o artificialismo destes conceitos...) e ento, de que formas podemos pensar e fazer uma transformao, que aponte para a pluralidade, eqidade e, enfim, democracia. A "direita" tem aprendido tanto a usar o discurso da sade pblica que, no nvel de palanque, sem a histria e o contexto, tem ficado mais difcil reconhecer imediatamente as filiaes poltico-partidrias. Tem havido uma pasteurizao das idias defendidas pela "Reforma Sanitria". A utilizao poltica (clientelista) que porventura se possa fazer neste processo tambm preocupao central. Basta ler os jornais para perceber a "movimentao" do governo federal com relao aos municpios, tendo em vista as eleies. Mas, perceber esses atores neste cenrio de interesse imediatista no altera o compromisso, terico e prtico, com as idias do Sistema nico de Sade, contidas na Constituio Brasileira promulgada em 1988. No devem restar dvidas quanto identidade nesse processo. Nesta discusso de municipalizao dos servios, e especificamente no setor Sade, lcito ressaltar o atual interesse do Governo Federal, s que de uma forma clientelista, manipulando as verbas destinadas ao municpio com vista aos prximos pleitos (presidncia ou prefeitura), a exemplo do processo de tranferncia de verbas do nvel estadual para o municipal que pudemos acompanhar atravs do depoimento dos secretrios municipais. Para finalizar, temos algumas sugestes para melhorar o desempenho da municipalizao da Sade: Viabilidade Financeira. 1. Repasse automtico de recursos federais e estaduais para viabilizar a execuo das novas responsabilidades do Municpio mas com controle e avaliao. Comando nico (a nvel tcnico e poltico). 2. Gesto nica do sistema local incluindo hospitais, laboratrios, etc. Compromisso social. 3. Planos de Sade elaborados com a populao, tendo clareza de objetivos e compromissos. Articulao poltica intersetorial. 4. Poltica de sade articulada com educao, saneamento e habitao, incluindo a definio de polticas nacionais. Poltica de recursos humanos. 5. Programa de educao continuada para todos profissionais, com planos de Arreira e salrios dignos.

240

Papel do Municpio, Estado e Federao. 6. Definio clara dos papis de cada nvel de governo".

"No vejo como considerar seriamente, nas condies atuais da sociedade brasileira e das organizaes de servios de sade no Brasil, a possibilidade de viabilizar uma proposta de poltica de sade ou de organizao de servios de sade radicalmente alternativa(...). Ou esta proposta construda(....). Entendo, ao mesmo tempo, que no se deve declinar de defend-la". Donnangelo, MCF (debatedora). Uma poltica de desenvolvimento de recursos humanos para a sade. In: CMARA DOS DEPUTADOS - Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade. Braslia, 1980, p. 83-88).

241

ANEXO

I II

Tabela: Povos indgenas Mapa: Povos indgenas do Brasil - CEDI - 1986 Produo de atividades de Sade pela FUNAI, ano 1989 (fonte: relatrios da FUNAI): 1. Assistncia Mdica Geral 2. Programa de Odontologia Sanitria 3. Programa de Doenas Trasmissveis Parasitose Intestinal, Tuberculose 4. Programa Materno-Infantil 5. Programa Educao para Sade 6. Morbidade - reas Indgenas 7. Recursos Financeiros 243

242

III Tabelas:

244 245 247 247 248 249 253

IV Tabela: Curve of world's population; Doubling times for the human population V Grficos: Populao urbana e rural; Dvida externa bruta Amrica Latina e Caribe VI Tabelas: 256

255

Tamanho da pop. e taxas de aumento; Indicadores de sade 257

VII Grficos:

Taxa de mortalidade infantil; Taxa bruta de natalidade; PIB; Base comercial - Amrica Latina e Caribe 258

242

Povos Indgenas:

POVO TERENA/KAINGANG TERNA/KAINGANG ANDEVA KAINGANG GUARANI (M'BYA) GUARANI (M'BYA) GUARANI (M'BYA) GUARANI (M'BYA)

TERRA INDGENA AI ICATU AI VANUIRE AI ARARIB AI JARAGU AI BOA VISTA DO` SERTO DO PRO-MIRIM AI GUARANI DO RIBEIRO SILVEIRA AI GUARANI DA BARRAGEM

MUNICPIO BRANA TUP AVA SO PAULO UBATUBA SO SEBASTIO SANTOS SO PAULO

POPULAO 73 166 250 12 53 110 136

SUDS-R 18 (ARAATUBA) 51 (TUP) 23 (BAURU) 7 (N.S. do ) 29 (CARAGUATATUBA) 29 (CARAGUATATUBA) 8 (SANTO AMARO)

GUARANI (M'BYA) GUARANI (M'BYA) GUARANI (M'BYA) GUARANI (ANDEVA) GUARANI (ANADEVA)

AI M'BOI MIRIM AI KRUKUTU AI RIO BRANCO DO ITANHAM AI PERUBE AI GUARANI DA SERRA ITATINS

SO PAULO S. BERNARDO DO CAMPO ITANHAM PERUBE ITARIRI

30 36 47 102 63

8 (SANTO AMARO) 9 (SANTO ABDR) 52 (SANTOS) 52 (SANTOS) 49 (REGISTRO)

243

244

III Produo de Atividades de Sade pela Fundao Nacional do ndio, ano 1989 (fonte: FUNAI, relatrios): 1. Assistncia Mdica Geral
julho meta Cl. mdica Assist. enf. Peq. cirurgia Intern. hosp. Suporte laboratorial Encaminhamento Superviso 1300 8640 ---exec 467 6665 29 agosto meta 1300 8640 ---exec 565 7493 34

2
setembro meta 1300 8640 ----exec 669 8295 35 outubro meta 1300 8640 ---exec 750 9055 39 novembro meta 1300 8640 ---exec 848 9735 42 dezembro meta 1300 8640 ---exec 926 10547 48

180 ----

159 626

180 ----

179 744

180 1011

192 ----

180 1196

247 ----

180 1303

272 ----

180 ----

295 1387

1. Assistncia Mdica Geral

3
abr/mai/jun planej. 1300 8640 24 --140 180 resolv. 224 3737 6 17 59 82

jan/fev/mar planej. Cl. mdica Assist. enf. * atendim. * reunio Peq. cirurgia Intern. hosp. Suporte laboratorial 1300 8640 24 --140 180 resolv. 391 5956 13 27 97 144

245

2. Programa Odontologia Sanitria (FUNAI)

meta anual

execu tado

% exec/meta

jan/fev/ mar * 139

abr/mai jun *** 26

julho **** 138

ago

set

out

nov

dez

Consulta odontolgica Procedimentos Dente extrado perman + temp Dente restaur. amlgama + outro material Aplic. de flor Outros procedimentos

1000

501

50.10

111

58

10

10

150 250 50 220

98 438 85 227

65.33 175.20 170.00 103.18

35 65 0 34

15 17 0 0

26 152 1 174

4 7 0 0

39 104 15 10

11 57 64 5

3 36 5 0

0 0 0 0

Atendimento realizado pela equipe da Fac. de Odontologia da UNESP e SUDS.

*** Consulta odontolgica em centro de sade (SUDS). **** Equipe da Fac. de Odontologia da UNESP em ICATU, VANUIRE e CS (SUDS).

246

2. Programa Odontologia Sanitria (FUNAI)

meta anual

execu tado 501

% exec/meta

jan/fev mar *

abr/mai jun *** 26

julho

ago

set

out

nov

dez

**** 138 111 58 10 9 10

Consulta odontolgica Procedimentos Exodontia (dente) Tartarectomia (dente) Restaurao (dente) Pulpotomia (cons) Endodontia (dente) Aplicao de flor Bochechos com flor Educao oral n assist.palest. Material educativo Preparos e forramentos Escovao de dente

1000

50.10

139

150 100 250 20 100 50 7920 800 300 0 0

98 47 438 0 2 85 8604 605 11 178 9371

65.33 47.00 175.20 0.00 2.00 170.00 108.64 75.63 3.67 -

35 32 65 0 2 0 ** 1458 ** 186 ** 4 0 0

15 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0

26 0 152 0 0 1 309 117 7 174 0

4 0 7 0 0 0 452 111 0 0 0

39 10 104 0 0 15 6121 58 0 0 0

11 5 57 0 0 64 236 69 0 0 866 6

3 0 36 0 0 5 705 64 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

* e ** ***

Atendimento realizado pela equipe da Fac. de Odontologia da UNESP e SUDS. Consulta odontolgica em centro de sade (SUDS).

247

****

Equipe da Fac. de Odontologia da UNESP em ICATU, VANUIRE e CS (SUDS).

3. Programa de Controle de Doenas Transmissveis - Controle de Parasitose Intestinal

meta anual Coleta de material PFP (amostras) Material educativo Impl. de medidas de higiene (palestra) Atend. de enferm. tratam. e orient. Assist. de enferm. (reunio) 1600 24 1172 16 73.25 66.67 950 8 122 3 58 0 147 4 47 0 78 0 243 1 127 0 total exec. % exec/met a 1000 3 24 725 1 8 72.50 33.33 33.33 * 438 1 0 ja/fev mar abr/ma i jun 25 0 3 ** 47 0 0 *** 605 0 0 0 0 0 0 0 0 120 0 0 0 0 0 julh o ago set out nov dez

* **

PIN Perube, Kopenoti, Nimuendaju, ICATU. 47 ndios Aldeia Boa Vista.

*** 120 ndios PIN VANUIRE.

4. Programa Materno-Infantil (FUNAI):

meta atual Acompanh. do cresc. e desenvolv. Aval. pr-natal (CM) consulta gestante 1074 168 exec. / ano 991 137 % exec/meta 92.27 81.55 jan/fev mar 485 72 abr/mai jun 251 36 563 46 637 74 8 719 82 10 804 85 15 913 109 12 991 78 10 julho ago set out nov dez

248

Assist. gestante *atend. enferm. *reunio Vacinao (doses aplicadas) Visita domiciliar 216 24 1360 2800 247 21 1117 4446 114.35 87.50 82.13 158.79 135 13 555 2213 51 100 6 116 1376 424 292 314 60 395 53 415 138 449 34 423 27 29 14 -

Realizado nos CS e ambulatrios (SUDS)

5. Programa Educao para a Sade:

plano Visita domiciliar (visita) Reunio comunitria Identificao de aspectos cluturais de sade Introduo e/ou substituio de valores e hbitos aliment. e higiene: * renio *palestra * curso Preveno DST * reunio Preveno de infeces e/ou infestaes * reunio Desenvolv. de comp. grupal e atitudes de cooperao * contato e reunio 100 30 24 24 8 15 250 250

exec/an o 120 14 457

taxa 48.00 182.80

jan/fev mar 42 11 83

abr/mai jun 29 3 68

julho -

ago 24 0 70

set 15 1 60

out 16 2 135

nov 5 0 50

dez 7 0 9

18 15 1 1

75.00 62.50 12.50 6.67

8 8 -

6 9 -

13

43.33

289

289.00

31

35

40

30

95

33

30

249

Desenvolv. do pensamento crtico (palestra) Elaborao de material educativo (ME) 100 49 49.00 6 30 11 6 0 21 1

18

16

88.89

15

6. Morbidade - reas Indgenas: Doenas de maior preedominncia na rea - faixa de 0 a 5 anos (1989, pop: 1.267)
DOENAS + FREQENTES julho Gripe Diarria Infec. respitria Escabiose Desnutrio Desidratao 29 43 9 20 19 agosto 28 40 11 17 20 MESES TOTAL DO SEMESTRE novembro 56 25 12 13 18 4 dezembro 94 64 59 34 12 14 380 221 136 112 96 25

setembro 64 23 26 12 10 3

outubro 109 26 19 16 17 4

Doenas de maior predominncia na rea (totais e taxas por ms) (Ano 1989, pop: 1.267)
Doenas predominantes jul / taxa ago / taxa set / taxa out taxa / nov / taxa dez / taxa

250

Gripe Amigdalite Desidratao Inf. resp. Asma bronq. Escabiose Hiperenso Gastroent. Otite Epilepsia Desnutrio Diarria Conjuntivite

71 16 0 21 0 55 5 3 2 0 19 75 0

5.60 1.26 0.00 1.66 0.00 4.34 0.39 0.24 0.16 0.00 1.50 5.92 0.00

60 17 0 24 0 45 6 4 7 0 20 62 0

5.37 1.34 0.00 1.89 0.00 3.55 0.47 0.32 0.55 0.00 1.58 4.89 0.00

185 35 3 46 17 27 10 0 4 0 10 30 0

14.60 2.74 0.24 3.63 1.34 2.13 0.79 0.00 0.32 0.00 0.79 2.37 0.00

233 35 4 29 11 44 12 0 7 3 17 30 0

18.39 2.76 0.32 2.29 0.87 3.47 0.95 0.00 0.55 0.24 1.34 2.37 0.00

150 45 6 21 11 67 24 3 8 5 18 44 0

11.84 3.55 0.47 1.66 0.87 5.29 1.89 0.24 0.63 0.39 1.42 3.47 0.00

94 26 16 112 11 127 4 10 24 0 14 88 14

15.31 2.05 1.26 8.84 0.87 10.02 0.32 0.79 1,89 0.00 1.10 6.95 1.10

Doenas de maior predominncia na rea (Totais e taxas por ms): (Ano 1989, pop.: 1.267)
Doenas predominantes Gripe Amigdalite Desidratao Inf. resp. Asma bronq. Escabiose Hipertenso Gastroent. Otite Epilepsia Desnutrio Diarria Conjuntivite 71 16 0 21 0 55 5 3 2 0 19 75 0 5.60 1.26 0.00 1.66 0.00 4.34 0.39 0.24 0.16 0.00 1.50 5.92 0.00 68 17 0 24 0 45 6 4 7 0 20 62 0 5.37 1.34 0.00 1.89 0.00 3.55 0.47 0.32 0.55 0.00 1.58 4.89 0.00 185 35 3 46 17 27 10 0 4 0 10 30 0 14.60 2.76 0.24 3.63 1.34 2.13 0.79 0.00 0.32 0.00 0.79 2.37 0.00 233 35 4 29 11 44 12 0 7 3 17 30 0 18.39 2.76 0.32 2.29 0.87 3.47 0.95 0.00 0.55 0.24 1.34 2.37 0.00 julho taxa (%) agosto taxa (%) setembro taxa (%) outubro taxa (%)

Doenas de maior predominncia na rea (ano 1989, pop.: 1.267):

251

meta anual Coleta de material PPF (amostras) Material educativo Impl. de medidas de higiene (pal.) Atend. de enferm. tratam. e oreint. Assist. de enferm. (reunio) 24 1600 24 1000 3

total exec. 725 1 8 1172 16

% exec/meta 72.50 33.33 33.33 73.25 66.67

jan/fev mar * 438 1 0 950 8

abr/mai jun

julho

ago **

set *** 0 0 0 47 0

out

nov

dez

25 0 3 122 3

47 0 0 58 0

605 0 0 147 4

0 0 0 78 0

120 0 0 243 1

0 0 0 127 0

* **

Perube, Kopenoti, Nimuendaju, ICATU. 47 ndios Aldeia Boa Vista.

*** ndios PIN VANUIRE.

Ms de setembro 89:
Doenas predom. 0a1 Gripe Inf.resp. Amigdalite Diarria Escabiose Asma bronq. Hipertenso Desnutrio Otite Desidrat. Gastroent. Epilepsia Total geral 24 17 2 19 8 5 0 3 3 3 0 0 2a5 40 9 10 4 4 3 0 7 0 0 0 0 6 a 10 26 4 12 0 3 1 0 0 0 0 0 0 11 a 15 23 3 3 2 0 3 0 0 0 0 0 0 Grupo etrio Total de casos 16 a 25 27 1 5 0 5 1 0 0 0 0 0 0 26 a 35 6 1 0 2 4 2 0 0 1 0 0 0 36 a 45 12 2 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 46 a 55 13 5 2 0 1 1 6 0 0 0 0 0 56 ou + 14 4 0 1 2 1 4 0 0 0 0 0 185 46 35 30 27 17 10 10 4 3 0 0 367 14.60 3.63 2.76 2.37 2.13 1.34 0.79 0.79 0.32 0.24 0.00 0.00 28.97 % da pop.

Ms de outubro 89:

252

Doenas predom. 0a1 Gripe Inf. resp. Amigdalite Diarria Escabiose Asma bronq. Hipertenso Desnutrio Otite Desidrat. Gastroent. Epilepsia Total geral 24 9 5 12 10 5 0 0 2 1 0 0 2a5 85 7 9 14 9 12 0 2 0 3 1 0 6 a 10 20 10 9 0 7 0 0 4 3 0 2 0 11 a 15 18 0 2 0 1 0 0 1 1 0 0 0

Grupo etrio

Total de casos 36 a 45 12 5 2 0 1 0 3 0 0 0 0 0 46 a 55 6 0 0 0 0 0 4 1 1 0 0 0 56 ou + 20 2 3 1 0 0 4 1 0 0 0 0 233 44 35 30 29 17 12 11 7 4 3 0 425

% da pop. 18.39 3.47 2.76 2.37 2.29 1.34 0.95 0.87 0.55 0.32 0.24 0.00 33.54

16 a 25 35 7 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0

26 a 35 13 4 3 2 1 0 1 2 0 0 0 0

Ms de novembro 89:
Doenas predom. 0a1 Gripe Escabiose Amigdalite Diarria Hipertenso Inf. resp. Desnutrio Asma bronq. Otite Desidrat. Epilepsia Gastroent. 19 5 4 9 0 4 4 0 2 1 0 2 2a5 37 8 4 16 0 8 14 0 1 3 1 1 6 a 10 23 16 9 6 0 7 0 4 1 2 0 0 11 a 15 17 5 8 2 0 1 0 0 2 0 0 0 Grupo etrio Total de casos 16 a 25 19 2 7 2 1 0 0 1 0 0 4 0 26 a 35 5 9 5 2 0 0 0 1 1 0 0 0 36 a 45 12 8 1 1 0 0 0 2 0 0 0 0 46 a 55 5 10 1 2 12 0 0 2 1 0 0 0 56 ou + 13 4 6 4 11 1 0 1 0 0 0 0 150 67 45 44 24 21 18 11 8 6 5 3 11.84 5.29 3.55 3.47 1.89 1.66 1.42 0.87 0.63 0.47 0.39 0.24 % na pop.

253

Ms de dezembro 89:
Doenas predom. 0a1 Gripe Escabiose Inf. resp. Diarria Amigdalite Otite Desidrat. Conjuntivite Desnutrio Asma bronq. Gastroent. Hipertenso Epilepsia 40 13 47 8 0 10 3 0 3 0 2 0 0 2a5 54 21 12 56 3 2 11 0 9 1 4 0 0 6 a 10 17 9 25 13 9 10 2 14 2 3 0 0 0 11 a 15 18 35 11 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 Grupo etrio Total de casos 16 A 25 11 8 4 7 7 0 0 0 0 1 0 0 0 26 35 28 0 2 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 A 36 45 6 20 3 3 0 1 0 0 0 0 4 1 0 A 46 A 55 11 0 3 1 4 1 0 0 0 1 0 1 0 56 ou + 9 21 5 0 0 0 0 0 0 3 0 2 0 194 127 112 88 26 24 16 14 14 11 10 4 0 15.31 10.02 8.84 6.95 2.05 1.89 1.26 1.10 1.10 0.87 0.79 0.32 0.00 & na pop.

7. Recursos Financeiros Aprovados (FUNAI - dez/89)

Projeto Sub-projet $ Assist. Md. Sanitria Assist. Md. Geral Assist. Mat. IInfantil Educ. Sade Odont. Sanit. Sub-total Contr. de doenas transmissveis Infraestrutura de sade Contr. parasitose intestestinal 4052.21 1970.00 1051.70 1827.84 8901.75 1177.23 18182.78 FUNAI % total 62.22 86.78 48.47 64.10 64.49 52.63 100.00 $ 2460.00 300.00 1118.00 1023.50 4901.50 1059.50 INAMPS AIS % total 37.78 13.32 51.53 35.90 35.51 47.37 0.00 6512.21 2270.00 2169.70 1851.34 13803.25 2236.73 18182.78 Total

254

7. Recursos Financeiros em Execuo (FUNAI - dez/89):

Projeto Assist. Md. Sanitria Sub-projeto $ Assist. Md. Geral Assist. Mat. Infantil Educ. Sade Odont. Sanit. Sub-total Contr. de doenas transmissveis Infraestrutura de de sade Contr. parasitose intestinal 757.00 10.13 6719.00 89.87 7476.00 1737.83 3115.80 44854.77 3251.21 22.37 70.93 74.56 100.00 6030.00 1277.08 15307.24 77.63 29.07 25.44 0.00 7767.83 4392.88 60162.01 3251.21 FUNAI % total $ 6000.16 2000.00 38175.361 86,42 1825.78 47.72 INAMPS AIS % total 13.58 52.28 44175.52 3825.78 Total

7. Recursos Financeiros - aprovados / executados - totais:

Projeto Assist. Md. Sanitria geral Assist. Mat. Infantil Educ. Sade Odont. Sanitira Sub-total Contr. de doenas transmissveis Infraestrutura de sade Contr. parasitose intestinal 18182.78 7476.00 41.12 2270.00 2169.70 2851.34 13803.25 2236.73 3825.78 7767.83 4392.88 60162.01 3251.21 168.54 358.01 154.06 435.85 145.36 Sub-projeto Assist. Md. aprovado / executado 6512.21 44175.52 % exec / aprov 678.35

255

256

257

VI. Tamanho da populao - atual e projetado - e taxas de aumento

Populao (bilhes) Taxa de aumento anual (%) 1950 1985 2000 a a a 1985 2000 2025 1,2 1,6 1,9 2,6 2,6 2,1 1,3 0,7 1,3 1,9 3,1 2,0 1,6 0,8 0,3 0,8 1,4 2,5 1,4 1,0 0,6 0,1 0,6 0,9

Regio Mundo frica Amrica Latina sia Amrica do Norte Europa URSS Ocenia

1985 4,8 0,56 0,41 2,82 0,26 0,49 0,28 0,02

2000 6,1 0,87 0,55 3,55 0,30 0,51 0,31 0,03

2025 8,2` 1,62 0,78 4,54 0,35 0,52 0,37 0,04

Fonte: Department of International Economic and Social Affairs. World population prospects; estimates and projections as assessed in 1984. New York, United Nations, 1986.

258

Indicadores de sade:
Expectativa de vida ao nascer (anos) Regio Mundo frica sia Amrica do Sul Amrcia do Norte Europa URSS Ocenia 1950-55 49,9 37,5 41,2 52,3 64,4 65,3 61,7 61,0 1980-85 64,6 49,7 57,9 64,0 71,1 73,2 70,9 67,6 Taxas e mortalidade infantil (mortes por mil nascidos vivos) 1960-65 117 157 133 101 43 37 32 55 1980-85 81 114 87 64 27 16 25 39

Fonte: CMMAD, com base em dados de: World Resources Institute / International Institute for Environment and Development. World resources 1986. New York, Basic Books, 1986.