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Urgencias traumatolgicas y neuroquirrgicas

M. Rivas, J. Albareda

14.1 Fracturas de huesos largos 14.2 Traumatismo abdominal 14.3 Traumatismos torcicos 14.4 Traumatismo plvico 14.5 Traumatismos raquimedulares 14.6 Atencin al traumatismo craneal 14.7 Sndrome de aplastamiento 14.8 Traumatismos faciales 14.9 Atencin inicial al paciente con fractura de cadera 14.10 Hemorragia subaracnoidea 14.11 Hematoma epidural 14.12 Hematoma subdural

14.1 Fracturas de huesos largos 555

14.1 FRACTURAS DE HUESOS LARGOS


A. Hualde, M. Rivas, J. Albareda, I. Gil

Puntos Claves
Concretar el antecedente traumtico: mecanismo lesional y cantidad
de energa.

Valorar complicaciones potencialmente graves: neurolgicas, vasculares y sndrome compartimental.

Control del dolor: analgesia e inmovilizacin adecuada. Prioridad clnica y exploracin sobre la imagen (poca expresividad radiolgica de algunas fracturas no desplazadas).

Dieta absoluta hasta que el especialista descarte la indicacin.

INTRODUCCIN
Se entiende por fractura (fx) de huesos largos la existencia de una solucin de continuidad del hmero, radio, cbito, fmur, tibia o peron.

CLNICA
Anamnesis: indagar sobre el mecanismo lesional y su intensidad (relato del traumatismo: tipo y gravedad de la lesin), antecedentes mdicos y del aparato locomotor (lesiones previas, movilidad y autonoma). Exploracin fsica: buscar asimetras, deformidades, puntos dolorosos, lesiones de partes blandas y posibles lesiones vasculonerviosas (nervios y pulsos perifricos). Pruebas complementarias: radiografa simple anteroposterior y lateral (perpendiculares entre s) a todo paciente con sospecha de fractura, y una vez realizada la reduccin pertinente por el especialista o supervisados por l. Si se decide tratamiento quirrgico solicitar estudio preoperatorio (radiografa de trax, hemograma, bioqumica, coagulacin y ECG) y dejar una va canalizada. Complicaciones agudas: lesin vasculonerviosa (nervio radial en fx diafisaria de hmero), sndrome compartimental (tensin palpable en partes blandas de antebrazo o pierna, con pulsos distales presentes o no, y dolor intenso que aumenta con la extensin pasiva de los dedos), enfermendad tromboemblica (ETE), embolia grasa (fx diafisaria de fmur), sufrimiento cutneo (flictenas, necrosis cutnea), sangrado (fx diafisaria o supracondlea de fmur y pacientes anticoagulados), infeccin (fx abiertas o cerradas

556 Seccin 14. Urgencias traumatolgicas y neuroquirrgicas con gran atriccin de partes blandas), descompensacin de patologas de base en ancianos. Complicaciones a medio-largo plazo: pseudoartrosis, artrosis precoz en fx articulares, distrofia simpticorefleja (trastorno vasomotor con rigidez articular y alteraciones trficas secuelares).

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS FRACTURAS


Consta de tres fases: realineacin sea mediante reduccin cerrada/abierta en fx desplazadas (importante recuperar la congruencia articular en fx de extremos seos), inmovilizacin temporal y posterior rehabilitacin. El objetivo es conseguir la consolidacin de la fractura y una recuperacin funcional lo ms precoz y completa posible. Medidas generales: a) Analgesia y antiinflamatorios: elegir un AINE (dexketoprofeno, ibuprofeno, diclofenaco) y valorar la necesidad de opiceos (cloruro mrfico o fentanilo, intravenosos). b) Medidas posturales: elevacin de la extremidad y crioterapia para control de la inflamacin. c) Profilaxis enfermedad tromboemblica: heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, fraxiparina) a dosis profilcticas. d) Antibioterapia: en fracturas abiertas (> 1 cm o ms graves): triple terapia con cefuroxima 750 mg iv/8 h + gentamicina 80 mg iv/12 h + metronidazol 1.500 mg iv/24 h, durante 7 das. En fracturas cerradas con gran atriccin muscular o en fracturas abiertas de < 1 cm: amoxicilina/clavulnico, durante 3 a 5 das/1 g iv/8 h. e) Vacunacin antitetnica: en fracturas abiertas. Asociar gammablolubina en caso de gran destruccin.

TIPO DE LESIONES
Hmero proximal: cada con contusin directa sobre el hombro. Tratamiento conservador: cabestrillo de aproximacin al tronco. Tratamiento quirrgico: si incongruencia articular, conminucin o gran desplazamiento que implique riesgo de pseudoartrosis. Complicaciones: limitacin de la movilidad residual, hematoma en anticoagulados, lesin del nervio circunflejo (sensibilidad lateral del hombro) o arteria axilar (raros). Solicitar placa anteroposterior y transtorcica. Difisis humeral: cada con brazo en extensin, traumatismo directo o torsin (echando un pulso: fractura espiroidea). Tratamiento conservador: frula en U de yeso u ortesis tipo Brace. Tratamiento quirrgico: fx trasversas, conminutas o desplazadas no reductibles de forma cerrada y abiertas. Complicaciones agudas: lesin nervio radial (explorar extensin de mueca y dedos antes y despus de cualquier manipulacin). Complicaciones tardas: pseudoartrosis. Hmero distal: traumatismo directo en flexin del codo o cada sobre mano con codo en extensin. Las fx de la regin supraintercondlea habi-

14.1 Fracturas de huesos largos 557 tualmente son quirrgicas por su angulacin y afectacin articular. Valorar siempre pulsos distales y explorar los tres nervios principales (radial, mediano y cubital), antes y despus de cualquier manipulacin. Las fx del epicndilo y epitrcea, ms frecuentes en nios, habitualmente se tratan con yeso braquiopalmar dorsal (90 de flexin del codo y pronosupinacin neutra (palma de la mano frente al abdomen). Indicacin quirrgica: si desplazamiento-avulsin (epitrclea) o incarceracin intraarticular del cndilo (capitellum). Olcranon: traumatismo directo y/o traccin brusca del trceps. Indicacin quirrgica: En caso de fracturas desplazadas que, por tanto, implican una falta de integridad del tendn del trceps. Tratamiento conservador: yeso braquiopalmar dorsal con quasi 90 de flexin del codo y pronosupinacin neutra. Cabeza radio: cada apoyando la mano con el codo en extensin (la cabeza del radio impacta sobre el cndilo humeral). Exploracin patognomnica: dolor a la palpacin de la cabeza radial con la pronosupinacin. Indicacin quirrgica si escaln articular, conminucin o inestabilidad lateral. Si tratamiento conservador: frula braquiopalmar con 90 de flexin del codo y pronosupinacin neutra. Solicitar radiografa AP-LAT. Difisis radio-cbito: en fx aislada diafisaria de cbito por traumatismo directo (bastonazo), suele ser incompleta y estable, tratamiento conservador con frula dorsal antebraquial. La combinacin de fx diafisaria de radio y cbito, fx de cbito con luxacin radiocubital proximal (Monteggia) o fx de radio con luxacin radiocubital distal (Galeazzi) son quirrgicas. Fractura muy frecuente en nios, con angulacin y/o traslacin que suele requerir ciruga. Radio distal: junto a la cadera es la fractura ms frecuente en los Servicios de Urgencias. Pacientes de edad con osteoporosis tras cada apoyando la palma de la mano. Segn la desviacin del fragmento distal se habla de fx de Colles, la ms frecuente (fragmento distal a dorsal-radial); fx de Goytrand Smith (Colles invertido: fragmento distal a palmar); fx de Rhea-Barton (fx parcelar dorsal del radio distal que se desva a dorsal acompaada por el carpo) y fx de Hutchinson (estiloides radial). El grado de osteoporosis condiciona la conminucin y desplazamiento, y con ello la inestabilidad y repercusin articular que determinan la indicacin quirrgica. No obstante, siempre se realiza inicialmente una reduccin cerrada y contencin enyesada conformada antebraquial/braquiopalmar por parte del especialista. Las principales complicaciones son la distrofia simpticorefleja y la consolidacin viciosa, con deformidad y limitacin residual de la movilidad. Fmur proximal (ver fracturas de cadera). Difisis femoral: lesin potencialmente muy grave (posible lesin de importantes vasos-nervios de la extremidad, sangrado que precisa transfusin, embolia grasa o tromboembolia). Son siempre quirrgicas y si es posible de urgencia por riesgo de inestabilidad hemodinmica (vas perifricas

558 Seccin 14. Urgencias traumatolgicas y neuroquirrgicas o centrales, control seriado de constantes, evaluacin neurovascular e inmovilizacin estricta), por lo que es recomendable su asistencia inicial en las unidades de crticos de los Servicios de Urgencias. En espera de la ciruga, yeso cruropdico (inguinopdico) posterior con flexin de 15 en rodilla y quasi 90 dorsiflexin de tobillo, o traccin esqueltica transtibial si va a demorarse horas-das. Fmur distal: en pacientes jvenes implica alta energa traumtica, mientras que en ancianos con osteoporosis se produce por cadas simples o contusiones directas. Siempre quirrgicas por afectacin articular de la rodilla y posibles complicaciones vasculares. Frecuente necesidad de transfusin por sangrado importante. En espera de la ciruga, frula de yeso posterior cruropdica en 15 de flexin de rodilla y quasi 90 de dorsiflexin de tobillo. Tibia proximal: cadas desde altura impactando la meseta tibial sobre los cndilos femorales o valgos-varos forzados en pacientes osteoporticos cediendo las mesetas adems de los ligamentos. Fracturas articulares incongruentes (artrosis precoz) por lo que son casi siempre quirrgicas. Hemartros que precisa evacuacin por puncin. En espera de la ciruga frula posterior cruropdica en 15 de flexin de rodilla y 90 de dorsiflexin de tobillo. Difisis tibial: escasa cobertura de partes blandas, por lo que frecuentemente son abiertas y/o problemticas en su consolidacin por compromiso de la nutricin sea desde los tejidos daados. Muy frecuentes en jvenes por accidente de moto. Tratamiento conservador con yeso suropdico (rodilla-pie) versus cruropdico dependiendo de la proximidad del foco a la rodilla. Fracturas abiertas, trasnversas o desplazadas precisan tratamiento quirrgico. Tibia distal-tobillo: frecuentes con edad media en fumadores y obesos. Deformidad aparente e impotencia funcional absoluta. Importante reduccin suave por traccin axial lo ms precoz posible para minimizar la lesin de partes blandas y riesgo de sndrome compartimental. Son fx articulares quirrgicas salvo casos excepcionales (sin desplazamiento). Explorar sistemticamente pulsos distales y movilidad, cabeza de peron (lesin de Maissoneuve a travs de la membrana intersea) y base del 5. metatarsiano (fx por supinacin-inversin forzada del pie). Inmovilizacin con frula posterior suropdica tras reduccin axial en dorsiflexin quasi 90 del tobillo. Peron: se tratan con yeso salvo en caso de afectacin articular en tobillo con lsion ligamentosa medial que implique subluxacin lateral tibioastragalina. Fracturas abiertas: existe comunicacin entre la fractura o su hematoma con el exterior a travs de una solucin de continuidad en piel y partes blandas. Las ms frecuentes son el tercio medio y distal de tibia. Muy importante conocer el grado de contaminacin en el escenario del traumatismo y el tiempo transcurrido desde ste (peor pronstico > 6-8 horas).

14.1 Fracturas de huesos largos 559 Clasificacin (Gustilo-Anderson): I. Herida limpia < 1cm. II. Herida > 1cm con lesin moderada en partes blandas y fractura no conminuta. III. Herida amplia, anfractuosa, con lesin severa de partes blandas y/o ms de 8 horas de evolucin. IIIA. Posible cobertura sea primaria. IIIB. Bone expossed imposible cierre primario. Precisa tcnicas de ciruga plstica. IIIC. Lesin circulatoria asociada. Tipo I tratamiento similar a fx cerradas (lavado, cierre primario y antibioterpia 3 das). Los tipos II-III precisan lavado, desbridamiento amplio y antibioterapia 7 das.

Errores a evitar
Inadecuado tratamiento del dolor, con analgesia ineficaz (nula administracin de opiceos) y retraso en la reduccin de la fractura.

Tcnica inadecuada en el tratamiento inicial de la fractura abierta, sin


un lavado adecuado y antibioterapia precoz y correcta.

No solicitar dos incidencias radiolgicas perpendiculares, retrasando


el diagnstico de la fractura y su adecuado tratamiento.

Olvidar que la clnica domina a la exploracin radiolgica en el tratamiento y diagnstico correcto de muchas fracturas.

BIBLIOGRAFA
Batra S, McMurtrie A, Batra M, et al. Distal radius fracture management in the emergency departments in UK: are we doing enough? Int J Clin Pract 2007;61(7):11316. Jain N, Symes T, Doorgakant A, et al. Clinical audit of the management of stable ankle fractures. Ann R Coll Surg Engl 2008;90(6):483-7. Walker CA, Gregori A, OConnor P, et al. Sick notes, general practitioners, emergency departments and fracture clinics. Emerg Med J 2007;24(1):31-2.

560 Seccin 14. Urgencias traumatolgicas y neuroquirrgicas

14.2 TRAUMATISMO ABDOMINAL


M. Rivas, M. de Aza, R. Palacn, J. Callao

Puntos Claves
Todo traumatismo abdominal es un traumatismo grave. El averiguar el mecanismo de accin del traumatismo nos ayudar a
predecir lesiones intraabdominales

Dado lo imprevisible de la evolucin, solicitar ante todo traumatismo


abdominal las pruebas cruzadas sanguneas.

INTRODUCCIN
Todo paciente con traumatismo abdominal ha de ser tratado como un paciente grave a su llegada a Urgencias. La causa ms frecuente de traumatismo abdominal grave son los accidentes de trfico. Se clasifican, segn la integridad de la piel, en cerrados y abiertos, los cuales pueden ser penetrantes o no penetrantes en funcin de la integridad del peritoneo. Anamnesis: detalles del accidente, velocidad, daos en los vehculos, tipo de arma. Es importante obtener datos sobre el mecanismo causal para poder predecir lesiones esperables. Inspeccin: identificar heridas, laceraciones, distensin abdominal y contusiones (marcas de cinturn). Auscultacin: la ausencia de peristaltismo (leo) en un politraumatizado puede ser debida a lesin intraperitoneal, lesin extraperitoneal (lesin medular, hematoma retroperitoneal) o a ausencia de lesiones. Percusin: matidez (lquido) o timpanismo (aire). Palpacin: bsqueda de puntos dolorosos y de signos de irritacin peritoneal. Suele ser necesario el sondaje vesical (contraindicada si hay sangre en meato, hematoma escrotal o desplazamiento prosttico en tacto rectal) y, a veces, nasogstrico (disminuye el riesgo de distensin gstrica y de broncoaspiracin) contraindicada si hay sospecha de fractura de base de crneo). Pruebas complementarias: bioqumica, hemograma, coagulacin, pruebas cruzadas. Serie radiolgica (trax, abdomen, pelvis, columna). a) Ecografa: de primera eleccin en pacientes politraumatizados hemodinmicamente inestables: tcnica rpida, porttil. Especialmente til para el diagnstico de lesiones en rganos slidos. No es vlida cuando se sospechan lesiones retroperitoneales. b) TC: la informacin que brinda de todos los espacios abdmino-plvicos es excelente, incluido el espacio retroperitoneal. De eleccin si el paciente se encuentra mnimamente estable. c) Puncin-lavado peritoneal: prcticamente en desuso.

14.2 Traumatismo abdominal 561

TIPOS DE LESIONES Traumatismo abierto (penetrante)


Las principales causas son las heridas por arma blanca, arma de fuego, asta de toro. En el caso de las heridas por arma de fuego, las lesiones son consecuencia de las heridas que el proyectil produce durante su trayecto y de estructuras cercanas, debido a la alta energa cintica del mismo. Indicacin de laparotoma urgente. Si el proyectil entr por la parte alta del abdomen, debemos descartar lesin torcica baja. En las heridas por arma blanca, si la herida penetra en peritoneo, se indica laparotoma de urgencia. Si hay evidencia de penetracin en cavidad abdominal pero sin datos de lesin visceral, se puede llevar a cabo una vigilancia armada. En las heridas por asta de toro, dada la alta posibilidad de trayectos varios, se indica laparotoma de urgencia. En todos, ser obligado una buena profilaxis antibitica y antitetnica. Nunca retirar, si no es en quirfano, un objeto punzante alojado a nivel abdominal por la posibilidad de ocasionar hemorragia.

Traumatismos cerrados
Lesin gastro-intestinal: las vsceras huecas se perforan debido a heridas, compresiones bruscas, traumatismos directos o deceleraciones, produciendo peritonitis. Parte del tubo digestivo es retroperitoneal, lo que puede enmascarar la lesin (algunas partes de duodeno y colon). Mencin especial merece la lesin del mesenterio y mesocolon, por donde discurren los vasos que riegan intestino delgado y colon. Su lesin puede producir hematoma contenido o hemoperitoneo. Diagnstico: a) Clnica: dolor, peritonismo y sepsis. b) Radiologa: aparicin de neumoperitoneo, leo paraltico. c) Ecografa: lquido libre, lesin de vsceras macizas. d) TC: lquido libre, neumoperitoneo, colecciones lquidas retroperitoneales. Tratamiento: si se sospecha perforacin, laparotoma exploradora. Antibioterapia. Tratamiento del choque hemodinmico. Lesiones del bazo: es el rgano que se lesiona con mayor frecuencia en los traumatismos abdominales cerrados. Produce desde hematomas subcapsulares contenidos hasta desgarros o estallido visceral, produciendo hemoperitoneo, a veces masivo. Sospecharlo ante todo traumatismo abdominal grave, especialmente del hemiabdomen izquierdo. Clnica: dolor, irritacin peritoneal, matidez si hay hemoperitoneo importante, dolor referido en hombro izquierdo, choque. Diagnstico: ecografa y/o TC. Tratamiento: segn tipo de lesin, estabilidad hemodinmica y evolucin seriada de diversos parmetros clnicos, analticos y de imagen, la actitud vara desde vigilancia armada (preferiblemente en UCI) hasta laparotoma urgente. Tratamiento precoz del choque si existe.

562 Seccin 14. Urgencias traumatolgicas y neuroquirrgicas Lesiones del hgado: su lesin puede ser muy variada, desde pequeos hematomas subcapsulares hasta desgarros, estallidos viscerales o rotura de los vasos del hilio, produciendo hemoperitoneo que puede llegar a ser masivo. Sospechar su lesin tambin ante traumatismos torcicos derechos. Clnica: dolor, irritacin peritoneal, matidez si hay hemoperitoneo importante, choque. Diagnstico: ecografa y/o TC. Tratamiento: segn el grado de trauma heptico (fundamental la TC), desde expectante y de vigilancia armada en UCI hasta laparotoma de urgencia. Tratamiento del choque hemodinmico. Lesiones del pncreas: ocurre tras lesiones graves por aplastamiento e impactos y compresin del epigastrio sobre la columna vertebral. Clnica: dolor de caractersticas pancreticas, irritacin peritoneal. Diagnstico: ecografa y/o TC. Laboratorio (hiperamilasemia).Tratamiento: suele ser conservador. Lesiones renales: por traumatismos lumbares o en flancos. Sospechar su lesin tambin en lesiones torcicas bajas postero-laterales. Su lesin oscila desde hematomas perirrenales o renales hasta heridas o estallidos del rgano. Clnica: dolor, hematuria, oliguria. Diagnstico: ecografa y/o TC, urografa y sedimento de orina. Tratamiento: conservador en el trauma renal leve o moderado. Ciruga en casos graves, a veces es precisa la nefrectoma. El del choque si se presenta.

Errores a evitar
Pensar que un traumatismo abdominal abierto es ms grave que uno
cerrado.

Intentar retirar en la Sala de Urgencias un objeto penetrante en el abdomen.

BIBLIOGRAFA
Management of hemorrhage in patients with abdominal trauma: application of the European Guidelines for the management of bleeding following major trauma. Cir Esp 2009;85(Suppl 1):29-34. Richards CF, Mayberry JC. Inicial management of the trauma patient. Crit Care Clin 2004;20(1):1-11. Smith JE, Hall EJ. The use of plain abdominal x rays in the emergency department. Emerg Med J 2009;26(3):160-3.

14.3 Traumatismos torcicos 563

14.3 TRAUMATISMOS TORCICOS


R. Palacn, F. J. Garca, M. Rivas, D. Lahoz

Puntos Claves
La contusin pulmonar es la lesin intratorcica ms frecuente. Las fracturas costales (> 4) implican una mayor morbilidad y complicaciones, especialmente en mayores de 45 aos.

En el trauma pulmonar existe un grave riesgo de sndrome del distrss


respiratorio del adulto y de neumona.

En el caso de necesitar un tubo de trax, es beneficioso el empleo de


profilaxis antibitica durante las primeras 24 horas.

INTRODUCCIN
El traumatismo torcico (TT) se da de forma aislada o, ms frecuentemente, asociado a traumatismos en otras localizaciones. El TT incluye todo traumatismo sobre pared torcica (partes blandas, estructuras seas), pulmones, mediastino (rbol traqueobronquial, esfago torcico, grandes vasos, corazn, etc.) y diafragma. Los TT se dividen en dos grupos, atendiendo a si la pleura parietal est lesionada o no desde el exterior: a) Penetrantes o abiertos: producidos por objetos punzantes o armas de fuego. Si un objeto punzante queda clavado no retirarlo, salvo en quirfano, por el riesgo de hemorragia. b) No penetrantes o cerrados: producidos por accidentes de trfico, accidentes laborales, cadas de altura, efectos de onda expansiva en explosiones, deceleraciones bruscas, etc. Es mucho ms frecuente.

CLNICA
Analizar rpidamente la gravedad y necesidad de soporte vital avanzado. Asegurar la ventilacin y descartar pneumotrax. Inspeccionar ambos hemitrax buscando heridas, laceraciones, hematomas, palpacin de ambas parrillas costales (fracturas costales evidentes, crepitacin de partes blandas, puntos dolorosos). Auscultacin cardiopulmonar. Pruebas complementarias: bioqumica y hemograma, gasometra arterial, estudio de coagulacin, pruebas cruzadas, ECG y radiografa de trax porttil. El TC es la prueba de eleccin.

564 Seccin 14. Urgencias traumatolgicas y neuroquirrgicas

TIPOS DE LESIONES
Fracturas costales: son las lesiones ms frecuentes en los traumas torcicos. a) Fractura de las 3 primeras costillas: son infrecuentes. Indican traumatismo violento. Pueden coexistir con lesiones de grandes vasos, rotura traqueobronquial, fracturas de columna vertebral, hemoneumotrax. b) Fractura de la 3. a la 7. costilla: pueden producir hemoneumotrax. c) Fracturas de la 8. a la 10. costilla: se debe descartar, adems, la existencia de lesin heptica, esplnica o diafragmtica. Clnica: en la fractura simple, dolor torcico espontneo o provocado por los movimientos respiratorios y por la palpacin externa. En la fractura complicada, adems, clnica de las lesiones asociadas (por ejemplo, neumotrax). Diagnstico: clnico, radiografa de trax (el 50% no se ven en la radiografa inicialmente). TC si se practica por otro motivo. Valorar ecografa torcica. Tratamiento: el de las complicaciones, si aparecen. En todos los casos, analgesia pautada intensa. Valorar la observacin en Urgencias ante fracturas costales sin otras lesiones asociadas iniciales. Trax inestable (volet costal): se define como el movimiento anmalo de la caja torcica (movimiento paradjico) producido por la fractura bifocal de dos o ms costillas contiguas. Clnica: insuficiencia respiratoria de intensidad variable, dolor. Diagnstico: visualizar los movimientos paradjicos. Radiografa de trax. Tratamiento: analgesia intensiva. Constituye una urgencia vital. Puede precisar intubacin y ventilacin mecnica. Fractura de esternn: en muchas ocasiones pasa inadvertida. Precisa de gran energa para producirse, por lo que puede asociarse a contusin cardaca, pulmonar o rotura traqueobronquial. Clnica: dolor. Deformidad si hay desplazamiento. Clnica de las complicaciones (por ejemplo, contusin cardaca) si las hay. Diagnstico: clnica. Radiografa de esternn. Tratamiento: analgesia. En fracturas muy desplazadas: ciruga. Neumotrax (vase captulo especfico). Hemotrax: ocupacin por sangre del espacio pleural. Se asocia frecuentemente a neumotrax (hemoneumotrax). Se puede dividir en: a) Hemotrax simple: sangrado de < 1.500 cc que no provoca inestabilidad hemodinmica, o sta es leve-moderada. Presentan inestabilidad hemodinmica leve-moderada. Insuficiencia respiratoria. Diagnstico: hipoventilacin, matidez a la percusin. Rx trax. TC. Tratamiento: drenaje torcico si el hemotrax es importante. b) Hemotrax masivo: acmulo de gran cantidad de sangre (> 1.500 cc) producida por la rotura de un gran vaso, estallidos pulmonares o rotura cardaca con lesin de pleura mediastnica. Clnica: insuficiencia respiratoria grave y choque hipovolmico. Diagnstico: auscultacin con disminucin-abolicin del murmullo vesicular, matidez a la percusin, los propios del choque hipovolmico. Confirmacin: toracocentesis diagnstica. Radiografa de trax. TC. Tratamiento: el del choque hipovolmico y, adems, tubo de drenaje torcico. Ciruga urgente tras lo anterior en la mayora de las ocasiones.

14.3 Traumatismos torcicos 565 Contusin pulmonar: es una zona de exudado inflamatorio y sangre en el parnquima pulmonar, produciendo desestructuracin del mismo. Lesin muy frecuente en traumatismos torcicos de mediana y gran intensidad. Clnica: insuficiencia respiratoria variable, hemoptisis, febrcula. Diagnstico: hipoventilacin y crepitantes a la auscultacin, matidez en la zona afecta. Radiografa de trax (inicialmente puede ser normal, apareciendo los infiltrados varias horas, e incluso das, despus del traumatismo). TAC. Tratamiento: analgesia, ventiloterapia, tratamiento de la insuficiencia respiratoria segn gravedad (oxgeno en mascarilla, intubacin y ventilacin mecnica). Complicaciones: sobreinfeccin con el desarrollo de neumona. Rotura traqueobronquial: precisa de un traumatismo violento. Se produce por cizallamiento del bronquio, compresin traqueobronquial contra la columna vertebral, o por traumatismo directo. Clnica: variable, segn la localizacin y la severidad de la rotura. Los sntomas ms frecuentes son neumotrax (uni o bilateral), neumomediastino, insuficiencia respiratoria variable (desde gravsima e inmediata hasta leve y progresiva), hemoptisis, enfisema subcutneo. Diagnstico: radiografa de trax, fibrobroncoscopia, TC. Tratamiento: el de la insuficiencia respiratoria segn gravedad (oxgeno en mascarilla, intubacin y ventilacin mecnica). Si la lesin es distal, la intubacin puede agravar el problema, teniendo que proceder a la intubacin selectiva del bronquio no afectado. El tratamiento del neumotrax si est presente. En casos graves, ciruga urgente. Rotura de grandes vasos: a) Rotura de aorta: lesin muy grave, requiere diagnstico y tratamiento inmediatos debido a su elevadsima mortalidad. Mecanismos principales de produccin: deceleracin brusca, heridas por arma de fuego. Puede ser total por rotura de toda su pared, con hemorragia masiva y muerte; o parcial provocando aneurisma sacciforme o disecante. Clnica: es variable, con dolor torcico (a veces irradiado), choque, disfagia, disfona, sntomas de bajo gasto distal. Diagnstico: diferencia importante de tensin arterial entre extremidades superiores e inferiores, o entre ambas extremidades superiores. Radiografa de trax (ensanchamiento mediastnico). TC. Arteriografa. Tratamiento: el del choque y ciruga urgente. b) Rotura de arteria pulmonar: rara. Altsima mortalidad. Rotura esofgica: muy poco frecuente. Clnica: dolor, neumo-mediastino, cuadro sptico (mediastinitis). A veces, neumotrax y/o derrame pleural. Diagnstico: radiografa de trax (neumomediastino,...). Esofagograma. Tratamiento: quirrgico urgente. Rotura de diafragma: ms frecuente en hemidiafragma izquierdo. Pasa desapercibida en numerosas ocasiones, a veces incluso durante una intervencin quirrgica. Puede haber herniacin de vsceras abdominales al trax. Clnica: muy variable. Puede ser asintomtica o producir sntomas como consecuencia de la herniacin visceral: insuficiencia respiratoria, clnica digestiva (dolor, cuadros suboclusivos, intolerancia alimenticia). Diag-

566 Seccin 14. Urgencias traumatolgicas y neuroquirrgicas nstico: radiografa de trax (elevacin diafragmtica, vsceras abdominales en el trax). TAC. Ecografa. Pruebas diagnsticas digestivas. Tratamiento: quirrgico en fase precoz, habitualmente por laparotoma. Contusin cardiaca: es frecuente, suele pasar desapercibida, casi siempre por traumatismos violentos contra la parte anterior del trax con fractura de esternn (por ejemplo, accidente de trfico con golpe del volante contra el trax). a) Pericarditis traumtica. Clnica: dolor de tipo pericrdico. Diagnstico: bajos voltajes ECG, tonos apagados, alteraciones de la repolarizacin. Ecocardiograma (derrame pericrdico leve-moderado). Tratamiento: Analgesia. Control evolutivo. b) Contusin miocrdica. Clnica: asintomtica o dolor y deterioro hemodinmico variable (por la propia contusin o por arritmias). Casos graves: aneurisma ventricular, rotura cardaca diferida. Diagnstico: ECG. Ecocardiograma. TAC. Enzimas cardacas. Tratamiento: mantenimiento de una buena hemodinmica, antiarrtmicos si procede, vigilancia estricta (hemodinmica, ECG, enzimtica, ecocardiogrfica). Rotura cardaca. Taponamiento cardaco: sobre todo en traumatismos abiertos (arma blanca, arma de fuego), pero tambin puede existir en traumatismos cerrados (por ejemplo, rotura diferida tras contusin miocrdica). Puede producir taponamiento. Clnica: suele existir taponamiento cardaco aunque haya apertura del pericardio, con choque refractario a la infusin de volumen. En ocasiones no hay taponamiento. Diagnstico: el del hemotrax masivo si lo hay. En caso de taponamiento (situacin crtica): bajos voltajes ECG, tonos inaudibles, ingurgitacin yugular bilateral, ecocardiograma (si da tiempo a hacerlo). Tratamiento: pericardiocentesis inmediata y ciruga (igualmente de extrema urgencia).

Errores a evitar
Olvidar la realizacin de un ECG en todo trauma torcico grave. Retrasar la introduccin de un tubo de trax en un trauma grave con
sospecha de neumotrax.

Insuficiente tratamiento analgsico, especialmente en las fracturas costales.

La radiografa normal de trax no excluye la existencia de fracturas costales. Son frecuentes los falsos negativos.

BIBLIOGRAFA
Holdgate A, Dunlop S. Review of branch aortic injuries in blunt chest trauma. Emerg Med Australas 2005;17(1):49-56.

14.3 Traumatismos torcicos 567


Lee C, Revell M, Porter K, et al. The prehospital management of chest injuries: a consensus statement. Faculty of Pre-hospital Care, Royal College of Surgeons of Edinburgh. Emerg Med J 2007;24(3):220-4. Wanek S, Mayberry JC. Blunt thoracic trauma: Flail chest, pulmonary contusion, and blast injury. Crit Care Clin 2004;20:71-81. Web: www.trauma.org/thoracic/CHESTflail.html.

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