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SUMRIO
Ombro .............................................................................. 1567 mero .............................................................................. 1572 Cotovelo ........................................................................... 1576 Antebrao ......................................................................... 1582 Punho ............................................................................... 1586 Mo .................................................................................. 1589 Referncias bibliogrficas ................................................... 1590
porm incises no sentido longitudinal minimizam esse tipo de risco. O fluxo sangneo de pele no membro superior freqentemente vem dos septos intermusculares subjacentes via artrias perfurantes distribudas de maneira randomizada. Com isso, deve-se ter cuidado para evitar a separao de pele e subcutneo da fscia subjacente quando possvel. Freqentemente existem vrias abordagens para uma mesma rea ou estrutura. Aqui se aplica a mxima a melhor abordagem aquela que o cirurgio sabe fazer bem, ou seja, no necessrio saber todas as abordagens e sim saber abordar bem todas as estruturas importantes para o sucesso da cirurgia.
A exposio inadequada do campo operatrio uma das maiores causas de insucesso ou dificuldade extrema no ato cirrgico. Torna-se imperioso para o cirurgio, portanto, o real conhecimento da via de acesso estrutura a ser abordada. Ao planejar a via de acesso no pr-operatrio, o cirurgio automaticamente deve decidir tambm qual a melhor posio para o paciente. A correta deciso evitar o risco de alteraes de posicionamento do paciente e de campos cirrgicos durante o transoperatrio, aumentando a durao do procedimento e seus riscos. Ao mesmo tempo, o cirurgio escolhe o seu posicionamento confortvel e a distribuio dos demais membros da equipe para o ato cirrgico. Com a prtica diria com uma mesma equipe, isso se torna rotina. Para marcar o local da inciso, interessante realizar previamente a marcao dos pontos de referncia, geralmente proeminncias sseas, que auxiliam na correta localizao topogrfica da via de acesso. Da mesma forma, deve-se levar em conta a preferncia por uma inciso paralela ou oblqua s pregas cutneas e tambm s linhas de Langer (Fig. 81.1). Todas as incises criam cicatrizes que contraem com o tempo. Portanto, para evitar a criao de cicatrizes hipertrficas com retrao cicatricial, a inciso no deve cruzar uma prega de flexo a 90o. Os cuidados com o planejamento da inciso de pele seguem com a ateno de evitar incises diretamente sobre proeminncias sseas (olcrano, epicndilo medial, apfise estilide ulnar). A cicatrizao da pele diretamente sobre o osso gera aderncias freqentemente incmodas para o paciente. O mesmo deve ser levado em considerao em cirurgias de tendes ou nervos, em que a inciso de pele deve evitar a localizao diretamente sobre eles, diminuindo a chance de aderncia da cicatriz da pele com essas estruturas. A inervao cutnea e sua drenagem linftica e venosa nem sempre podem ser evitadas ao ser feita a inciso da pele,
C D
Figura 81.1 Desenho das linhas de Langer no membro superior. (A) Cintura escapular. (B) Brao e antebrao (C) Mo. (D) Mo (dorsal).
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ATENO
A veia ceflica visualizada correndo longitudinalmente no sulco entre o deltide e o peitoral maior. O nervo axilar deve ser palpado cruzando horizontalmente abaixo da poro inferior da glenide.
O conhecimento dos planos anatmicos e de suas estruturas (neurovasculares, musculotendneas e osteoarticulares) um pr-requisito bsico para o planejamento operatrio. Este captulo objetiva descrever as vias de acesso s cirurgias mais freqentes do membro superior. Para um aprofundamento maior em uma rea especfica, sugerimos a pesquisa dos atlas e livrostexto selecionados nas referncias bibliogrficas.
OMBRO
tero-inferior, multidirecional) Artroplastia glenoumeral (parcial ou total) Osteossntese do mero proximal Drenagem glenoumeral Bipsia e exciso de tumores Artrodese do ombro (inciso estendida)
Posio do paciente
Semi-sentado, com elevao do tronco entre 45 a 60o (posio de cadeira de praia), com coxim medial escpula (Figs. 81.2 e 81.3).
Tcnica operatria
Acrmio Clavcula Processo coracide
Identificar bem o processo coracide, a prega axilar anterior e a clavcula. A inciso inicia-se na borda inferior da clavcula, lateralmente ao processo coracide, e segue distalmente em direo prega axilar anterior. No caso de necessidade de extenso proximal, a inciso seguida em sentido longitudinal proximalmente clavcula. A extenso distal feita lateralmente prega axilar anterior, seguindo-se a linha da borda anterior do msculo deltide (Fig. 81.4).
Cabea umeral
Difise umeral
Cabea umeral
Figura 81.4 Inciso deltopeitoral (linha contnua) e sua extenso proximal e distal (linha tracejada).
ATENO
Coxim Escpula
Figura 81.2 Corte transversal na altura dos ombros mostrando o coxim medial escpula direita permitindo maior rotao externa do ombro e distendendo a cpsula glenoumeral anterior.
O nervo axilar deixa a parede posterior da axila e penetra no msculo deltide 7 cm abaixo do acrmio, distribuindo seus ramos anteriormente. Portanto, a abertura longitudinal do deltide deve ser de, no mximo, 5 cm inferior ao acrmio.
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Tendo subescapular
Sulco deltopeitoral Apfise coracide Veia ceflica M. peitoral maior Tendo conjunto Msculo peitoral maior Nervo axilar
M. deltide
Figura 81.5 Plano de clivagem na abordagem anterior do ombro entre o deltide e o peitoral maior. No sulco deltopeitoral identifica-se a veio ceflica. Figura 81.6 Afastando-se o peitoral maior e o deltide, visualizamse o tendo conjunto do bceps e coracobraquial, o msculo subescapular e, mais lateralmente, o tendo longo do bceps. O nervo axilar palpvel com a polpa do indicador sob a poro inferior do tendo subescapular mais medialmente. No tero inferior desse tendo tambm se identificam os vasos circunflexos axilares anteriores.
Aps a abertura da pele e do subcutneo, identifica-se sob a fscia a veia ceflica no sulco deltopeitoral. Havendo dificuldade para encontrar o sulco, a manobra de rotao externa do mero coloca o peitoral maior sob tenso e faz suas fibras superiores ficarem mais facilmente identificveis. A veia ceflica retrada com cuidado medial ou lateralmente aps a abertura da fscia junto ao sulco (Fig. 81.5). Essa veia costuma ser retrada lateralmente junto com o deltide, com o cuidado de cauterizar suas ramificaes mediais. Com o deltide retrado para lateral e o peitoral maior para medial, visualizam-se o tendo conjunto medialmente (com origem no processo coracide) e o subescapular revestindo a cabea umeral anteriormente e inserindo-se na pequena tuberosidade do mero. A essa altura, pode-se identificar os vasos cincunflexos anteriores do mero no tero inferior do tendo subescapular e lig-los se necessrio. O nervo axilar tambm pode ser palpado e identificado, seguindo-se com o dedo indicador medial e inferiormente ao tendo do subescapular (Fig. 81.6). Se houver necessidade de melhor exposio do campo operatrio distalmente, a parte mais superior do tendo do peitoral maior junto ao mero pode ser desinserida. Para abordagem da articulao glenoumeral, procede-se a abertura do subescapular atravs de uma inciso longitudinal do tendo 1 a 2 cm medial sua insero na pequena tuberosidade. A rotao externa do mero melhora a exposio do tendo alm de afastar o nervo axilar do local da inciso no tendo (Fig. 81.7). O tendo subescapular isolado da cpsula subjacente por meio de disseco romba cuidadosa e reparado com fios. A cpsula ento exposta e incisada verticalmente, expondo a articulao glenoumeral (Fig. 81.8). Abordagem superior
Indicaes Abordagem do manguito rotador, acromioplastia e bur-
M. deltide T. subescapular
M. peitoral maior
sectomia subacromial.
Abordagem da articulao acromioclavicular (AC) (planejando-se a inciso mais medialmente na sua metade superior).
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Cabea umeral
Figura 81.8 Exposio da articulao glenoumeral aps abertura do tendo subescapular e da cpsula articular. Figura 81.9 Linha de inciso na abordagem superior do ombro.
Posio do paciente
Inicialmente, identificam-se os pontos de referncia: processo coracide, articulao acromioclavicular e bordas ntero-lateral e pstero-lateral do acrmio. A inciso de pele demarcada iniciando lateralmente ao processo coracide e seguindo junto ao ngulo ntero-lateral do acrmio at um ponto mdio entre seus ngulos pstero-lateral e ntero-lateral, sempre paralela sua borda lateral (Fig. 81.9). Aps abertura da pele e do subcutneo, posicionam-se os afastadores nas bordas medial e lateral, isolando bem o subcutneo da fscia do deltide at a altura da articulao acromioclavicular no lado medial e at visualizar-se bem o deltide lateral 5 cm distal ao acrmio na parte lateral da inciso. A fscia do deltide deve ser preservada ntegra nessa fase, pois facilitar o fechamento ou a reinsero muscular, segurando melhor os pontos no final do procedimento. Com os flaps de pele e subcutneo retrados, identifica-se a borda anterior do acrmio (visualmente apenas ou pela palpao). Nos casos em que a acromioplastia est indicada, o deltide desinserido (com bisturi eltrico) desde junto articulao acromioclavicular, seguindo-se anteriormente pelo acrmio at seu ngulo ntero-lateral, partindo da paralelo s fibras do msculo deltide por, no mximo, 5 cm distalmente (pelo risco de leso do nervo axilar). Para que a abordagem no se estenda para alm disso, ao fazermos fora com os afastadores no deltide, pode ser dado um ponto na borda inferior da sua abertura (Fig. 81.10). Um detalhe tcnico a ser reforado a importncia de preservar tanto a fscia superior quanto a inferior do deltide quando desinserido, o que facilitar sua reinsero. A acromioplastia ntero-inferior, precedida pela desinsero ou resseco do ligamento coracoacromial, facilitada por uma trao inferior do brao, que aumentar muito o espao subacromial. Um ostetomo reto pode ser usado para proteger
e afastar a bursa e o manguito rotador da superfcie inferior do acrmio. A osteotomia realizada ressecando-se as bordas anterior e ntero-inferior do acrmio, tomando-se como parmetros a borda anterior da clavcula distal e a linha da superfcie inferior do acrmio, respectivamente (Fig. 81.11). Nos casos em que a acromioplastia aberta no est indicada, o deltide no desinserido, sendo apenas abordado a partir do ngulo ntero-inferior do acrmio paralelo s suas fibras. Uma vez afastado o deltide, visualiza-se a bursa subacromial, por vrias vezes visivelmente hipertrofiada nos casos de pacientes com sndrome do impacto (Fig. 81.12). Ressecandose a bursa, o manguito rotador est exposto. Nos casos em que h leso do manguito, visualizamos o tendo longo do bceps e a cabea umeral, que so normalmente recobertos pelo manguito rotador ntegro (Fig. 81.13). Quando a abordagem for direcionada apenas para a articulao acromioclavicular (nos casos de osteossntese ou resseco de clavcula distal, reduo e fixao de luxao acromioclavicular), o planejamento da inciso ser mais centrado nesta articulao (Fig. 81.14). Aps a abertura de pele e subcutneo, visualiza-se essa articulao incisando-a horizontalmente. Desinserem-se o deltide para anterior e o trapzio posteriormente, cada um em uma camada nica, expondo-se a articulao, o acrmio medial e a clavcula distal para o procedimento (Fig. 81.15). Abordagem lateral
Indicaes Osteossntese de mero proximal (grande tuberosidade) Reparo de leso do manguito rotador Resseco de depsitos de clcio (peritendinite
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Clavcula Acrmio
Acrmio Clavcula
Ligamento coracoacromial Processo coracide M. deltide (poro anterior) Ponto de segurana 5 cm distal M. deltide (poro lateral)
Bursa subacromial
Figura 81.10 Abertura entre deltide anterior e lateral do ngulo ntero-lateral do acrmio at no mximo 5 cm distalmente. O ligamento coracoacromial pode ser identificado junto ao acrmio ntero-inferior.
Clavcula
Bursa subacromial
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Articulao acromioclavicular
Msculo trapzio
Acrmio
Clavcula
Msculo deltide
Figura 81.14 Inciso para abordagem de clavcula distal centrada na articulao acromioclavicular ou levemente medial a ela.
Posio do paciente
Figura 81.15 Inciso horizontal para exposio da articulao acromioclavicular (retirando-se o trapzio posteriormente e o deltide para anterior).
Cadeira de praia
Tcnica operatria
Identifica-se a borda lateral do acrmio quase junto ao ngulo ntero-lateral e planeja-se a inciso longitudinal descendo pela face lateral do brao por 5 cm, no devendo prolong-la alm disso pelo risco de leso do nervo axilar (Fig. 81.16). Aps abertura de pele e subcutneo, o deltide aberto longitudinalmente, paralelo s suas fibras, do acrmio at 5 cm distalmente, expondo a bursa subacromial. Deve-se colocar uma sutura entre as fibras musculares no pice inferior da abertura para que no haja maior disseco dessas fibras colocando em risco o nervo axilar (Fig. 81.17). Aps afastada ou ressecada a bursa, com o brao em rotao neutra, visualiza-se o tendo do supra-espinhoso inserindo-se junto grande tuberosidade umeral (Fig. 81.18). Com a rotao interna e externa do brao, pode-se visualizar melhor os tendes do infra-espinhoso e do subescapular, respectivamente. Abordagem posterior
Indicaes Tratamento de instabilidade posterior de ombro Osteotomias de glenide Tratamento de fraturas da glenide Drenagem de artrite sptica (essa abordagem facilita a
Figura 81.16 Inciso lateral do ombro at, no mximo, 5 cm distal superfcie lateral do acrmio evitando leso do nervo axilar.
drenagem no ps-operatrio)
Posio do paciente Decbito lateral com o ombro a ser operado para cima
Tcnica operatria
(Fig. 81.19) ou Posio cadeira de praia a 80o nas mesas cirrgicas em que uma metade do encosto pode ser removida e o tronco do lado a ser operado fica completamente exposto.
Identificam-se inicialmente a espinha da escpula e o acrmio posterior. A inciso demarcada ento ao longo da espinha escapular at o ngulo pstero-lateral do acrmio (Fig. 81.20). Aps a abordagem de pele e subcutneo, procede-se a desinsero do deltide posterior da espinha da escpula. Deve haver cuidado para desinserir apenas o deltide, isolando-o bem do infra-espinhoso subjacente. Facilita, nesse sentido, iniciar a
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Escpula
Nervo axilar
Clavcula
Escpula
Acrmio
Figura 81.18 Aps a abertura da bursa subacromial, visualiza-se a insero do tendo supra-espinhoso na grande tuberosidade umeral.
desinsero mais lateralmente, onde fica mais fcil estabelecer o plano diferenciado do infra-espinhoso, e a seguir medialmente ao longo da espinha da escpula (Fig. 81.21). Uma vez afastado o deltide posterior, visualizam-se o infra-espinhoso e o redondo menor paralelo a este inferiormente. O plano entre esses dois msculos deve ser identificado por disseco romba, e muitas vezes com o prprio dedo realiza-se melhor essa diviso. Esse plano de diviso intermuscular nem sempre fcil de ser individualizado. Ele tambm um plano internervoso (msculo infra-espinhoso inervado pelo nervo supra-escapular e redondo menor inervado pelo nervo axilar), o que torna imprescindvel sua localizao correta. Identificado o plano de clivagem, o infra-espinhoso afastado superiormente e o redondo menor para inferior, expondo-se a cpsula articular posterior do ombro (Fig. 81.22). A articulao glenoumeral e o labrum posterior da glenide podem ser identificados aps uma abertura longitudinal da cpsula. Em caso de necessidade de uma maior exposio articular posterior (p. ex., para osteotomia da glenide), isso pode ser conseguido desinserindo-se o tendo do infra-espinhoso a 1 cm da insero umeral e tracionando-o medialmente. Essa trao deve ser cuidadosa, lembrando sempre que o nervo supra-escapular penetra no msculo logo abaixo da espinha da escpula (Fig. 81.23).
MERO
ATENO
Deve-se ter cuidado na abordagem posterior do ombro com o nervo supra-escapular que passa junto base da espinha da escpula quando vai da fossa supra-espinhosa para a fossa infra-espinhosa posteriormente.
Abordagem ntero-lateral
Indicaes Osteossntese de mero proximal e difise Osteotomias do mero Tratamento de osteomielite ou tumor umeral
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Espinha da escpula
Acrmio
Msculo infra-espinhoso Cpsula articular glenoumeral posterior Msculo redondo menor Msculo deltide (desinserido)
Inciso
Figura 81.20 Abordagem posterior de ombro ao longo da espinha da escpula at a borda posterior do acrmio.
Figura 81.22 Afastando-se o msculo infra-espinhoso superiormente e o redondo menor para inferior visualiza-se a cpsula glenoumeral posterior.
Acrmio
M. infraespinhoso
mero
M. redondo menor
Figura 81.23 Desinserindo-se do mero o tendo infra-espinhoso, amplia-se a exposio da articulao glenoumeral posterior.
Figura 81.21 Abertura do deltide posterior desinserido da espinha da escpula. Afastando-se o deltide posterior visualizam-se os msculos infra-espinhoso e o redondo menor.
direo prega axilar, passando lateralmente a esta e seguindo em direo borda lateral do msculo bceps. Desce, ento, paralela ao bceps em linha reta at mais ou menos 5 cm proximal prega do cotovelo, onde angular medialmente (30 a 45o) at alcanar essa prega (Fig. 81.24). Essa abordagem ampla pode ser dividida em proximal, mdia e distal, de acordo com a necessidade de exposio. A por-
Tcnica operatria
Proximalmente, identificam-se a clavcula, o processo coracide e a prega axilar. No tero mdio e distal, os principais pontos de referncia so o ventre muscular do bceps e a prega de flexo do cotovelo. Para uma abordagem umeral ampla, de proximal a distal, o ponto inicial logo abaixo da clavcula e lateral ao processo coracide. A inciso de pele se seguir em
ATENO
O nervo radial deve ser sempre identificado na abordagem da difise umeral, mantendo-o identificado durante toda a cirurgia e evitando retrao excessiva.
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Difise umeral
M. bceps
M. braquial
Figura 81.24 Abordagem ntero-lateral do mero (ampla) (linha contnua). Abordagem da difise umeral nos teros mdio e proximal (linha tracejada).
Figura 81.25 Abordagem da difise umeral aps abertura de pele e subcutneo. O deltide identificado proximal e lateralmente, o peitoral maior, proximal e medialmente, o bceps segue-se medial difise umeral e o braquial recobre a difise umeral em seu tero mdio.
o proximal dessa abordagem, tambm conhecida como deltopeitoral, foi descrita nas pginas anteriores. Para a abordagem da difise umeral (tero superior e mdio), a inciso pode iniciar-se a partir de 5 cm distalmente ao processo coracide. Segue-se lateral ao sulco axilar e junto borda anterior do deltide, encontrando a linha lateral do msculo bceps e descendo paralelo a ela. Dependendo da extenso distal necessria da abordagem, a inciso dever ser inclinada medialmente a 5 a 7 cm da prega de flexo do cotovelo, alcanando-a sempre de maneira oblqua (Fig. 81.24). Aps a abertura de pele e subcutneo, proximalmente, as fscias superficial e profunda devem ser abertas com cuidado para no lesar a veia ceflica. Visualizam-se as inseres do deltide e do peitoral maior e logo abaixo a origem umeral do braquial lateralmente ao bceps (Fig. 81.25). Retraindo-se o bceps medialmente e desinserindo-se o braquial lateralmente, est exposta a difise umeral (Fig. 81.26). Seguindo-se a abordagem diafisria dos teros mdio e distal, afastando-se a pele e o subcutneo, identifica-se o bceps medialmente. Retraindo-se o bceps para medial, identificase melhor o braquial e, mais lateral e distalmente, o braquiorradial. Entre os dois ltimos, cruzando de superior para inferior e de lateral para medial, passa o nervo radial. Nesse ponto da cirurgia, deve-se identificar bem o nervo radial, que perfura o septo intermuscular lateral em mdia 14 cm proximal prega anterior do cotovelo e desce inicialmente lateral ao braquial e depois entre o braquial e o braquiorradial. O nervo pode ser encontrado inicialmente pela palpao do dedo indicador e identificado a seguir. Apresentando-se o nervo radial bem visualizado, a difise umeral pode ser exposta incisando-se longitudinalmente as fibras do braquial, desinserindo-o diretamente do osso.
Msculo deltide
Figura 81.26 Exposio da difise umeral aps inciso e afastamento do peristeo e da musculatura adjacente.
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Epicndilo lateral
Figura 81.27 Abordagem lateral distal do mero paralela difise lateral umeral at o epicndilo lateral.
Figura 81.28 Plano de clivagem entre o braquiorradial anteriormente e a poro lateral do trceps posteriormente para abordagem lateral da difise umeral.
Posio do paciente
Decbito dorsal com o brao abduzido 60o apoiado em mesa acessria lateral
Tcnica operatria
Tcnica operatria
Identifica-se o cndilo lateral do mero. A inciso demarcada desde o cndilo lateral subindo pela face lateral do brao em seu tero distal (Fig. 81.27). A abordagem de pele e subcutneo deve cuidar para evitar leso de ramos cutneos sensitivos, principalmente o ramo cutneo lateral do antebrao. Afastando-se a pele e o subcutneo, expe-se a fscia sobre o braquiorradial anteriormente e a poro medial do trceps posterior linha mdio-lateral do mero (Fig. 81.28). O nervo radial dever ser identificado proximalmente ao braquiorradial, entre este ltimo e o braquial proximalmente, cruzando de posterior para anterior. Uma vez visualizado o nervo radial, para exposio do tero distal do mero deve-se incisar a fscia na linha mdio-lateral longitudinalmente. Desinsere-se junto ao peristeo parte do trceps para posterior e o braquiorradial anteriormente, expondo-se, assim, a poro lateral do tero distal do mero com o nervo radial identificado na poro proximal e anterior da inciso (Fig. 81.29). Abordagem posterior
Indicaes Osteossntese de difise umeral (tero mdio e distal) Explorao do nervo radial no sulco espiroidal Abordagem de leso tumoral do mero posterior (ter-
Como ponto de referncia, deve-se identificar o acrmio posterior e a fossa olecraniana, alm da difise umeral. A inciso de pele estende-se na linha posterior da difise do mero, desde 5 a 8 cm distal ao acrmio at a fossa olecraniana (ou ponta do olcrano com o cotovelo em extenso) (Fig. 81.30). Com o afastamento de pele e subcutneo, visualizam-se sob a fscia a poro longa do trceps medialmente, a poro lateral do trceps lateralmente e a insero do deltide superiormente (Fig. 81.31). Essa diviso dos ventres musculares do trceps se identifica mais facilmente aps a abertura longitudinal da fscia. Proximalmente, junto insero do deltide, palpa-se com o indicador a diviso entre as pores lateral e longa do trceps. A disseco e a abertura do espao entre os dois podem iniciar-se com o dedo mesmo e prosseguir de maneira cuidadosa, com disseco romba, pois o nervo radial e a artria braquial profunda cruzam logo abaixo dessa camada muscular a essa altura de medial proximal para lateral distal (Fig. 81.32). Essas duas pores do trceps se fundem em um tendo nico distalmente, que deve ser aberto longitudinalmente com bisturi. Afastando-se as pores lateral e longa do trceps (com cuidado para no haver estiramento do nervo
o mdio e distal)
Posio do paciente Decbito lateral com o lado afetado para cima com um
ATENO
O nervo radial apresenta-se no intervalo entre o braquiorradial e o bceps/braquial proximalmente, e seu ramo intersseo posterior (motor) segue sob o supinador distalmente. Deve-se evitar trao sobre o nervo e tambm sobre o supinador.
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mero
Figura 81.29 Exposio da difise umeral entre o braquiorradial e o trceps, com visualizao direta do nervo radial proximalmente.
Figura 81.31 Aps abertura de pele e subcutneo, deve-se encontrar o plano de clivagem entre as pores lateral e longa do trceps longitudinalmente, abrindo-se sua fscia. Este plano mais bem identificado proximalmente, sob a poro posterior do msculo deltide.
Acrmio mero Linha de inciso Msculo trceps (poro longa) Artria braquial profunda e nervo radial Msculo trceps (poro medial) Msculo trceps (poro lateral)
Nervo radial
Figura 81.32 Aps abertura entre pores lateral e longa do trceps, identificam-se o nervo radial e a artria braquial profunda proximalmente entre as pores lateral e medial do trceps. A poro medial do trceps recobre a difise umeral posteriormente. Figura 81.30 Abordagem posterior da difise umeral desde 5 cm distal ao acrmio at a fossa olcraniana.
COTOVELO
radial), visualiza-se no plano profundo, encobrindo a difise umeral, a poro medial do trceps (Fig. 81.32). Esta deve ser aberta na sua linha mdia longitudinalmente e desinserida subperiostalmente para exposio da difise umeral (Fig. 81.35).
Abordagem lateral
Indicaes Resseco ou osteossntese da cabea do rdio Retirada de corpos livres Reparo do ligamento colateral lateral
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Nervo radial Msculo trceps (poro lateral) Difise umeral Msculo trceps (poro medial) Epicndilo lateral
Figura 81.33 Exposio da difise umeral aps inciso longitudinal e abertura da poro medial do trceps.
Posio do paciente
Decbito dorsal com o brao apoiado em mesa de mo e com o cotovelo em flexo de 90o.
Tcnica operatria
Figura 81.34 Inciso lateral do cotovelo estendendo-se do epicndilo lateral distal e posterior cabea do rdio.
Palpam-se o epicndilo lateral do mero e a cabea radial. A inciso de pele inicia-se proximal ao epicndilo lateral, no intervalo avascular, estendendo-se distal e posteriormente de maneira oblqua por cerca de 6 cm sobre a fscia dos msculos ancneo e extensor ulnar do carpo (Fig. 81.34). A origem do ancneo elevada subperiostalmente do mero e afastada posteriormente, permitindo exposio adequada da cpsula (Fig. 81.35). A inciso longitudinal da cpsula expe a articulao rdio-capitelo (Fig. 81.36). Abordagem posterior Para expor a articulao do cotovelo posteriormente, podemos abord-la transtendo tricipital, desinserindo esse tendo, bem como realizando a osteotomia do olcrano.
Indicaes Artroplastia do cotovelo Luxao irredutvel ulno-umeral Fraturas do mero distal Sinovectomia/drenagem Posio do paciente
Msculo ancneo Cpsula articular
Epicndilo lateral
Figura 81.35 Afastando-se o intervalo entre o ancneo e o extensor ulnar do carpo, visualiza-se a cpsula articular.
A inciso de pele inicia-se na linha mdia sobre o trceps, cerca de 10 cm acima da linha articular, desviando-se gentilmente para lateral na ponta do olcrano e continuando-se distalmente
sobre o aspecto lateral da borda da ulna por uma distncia de 5 a 6 cm (Fig. 81.37). Aborda-se o trceps longitudinalmente na sua linha mdia proximalmente, estendendo-se distalmente pela crista subcutnea da ulna por 4 cm. O msculo e o tendo tricipital so abertos longitudinalmente, expondo-se o mero distal. O ancneo desinserido e afastado lateralmente, e o flexor ulnar do carpo afastado medialmente. O tendo tricipital desinserido parcial ou totalmente do olcrano medial e lateralmente. O nervo ulnar deve ser visualizado e protegido no tnel cubital. Essa abordagem d um acesso li-
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Msculo supinador
Mais indicada em fratura condilar em T ou Y de mero distal. Aps identificao e isolamento do nervo ulnar, realiza-se per-
Tendo tricipital
Figura 81.37 Abordagem posterior do cotovelo iniciando-se proximalmente na linha mdia do brao posteriormente, desviando lateralmente da proeminncia ssea do olcrano (linha contnua); para a abordagem posterior ampla, segue-se mais distalmente sobre a ulna (linha tracejada).
mitado ao mero distal e articulao do cotovelo e no recomendada para osteossntese de mero distal.
Abordagem posterior ampla de Bryan-Morrey
Realiza-se uma inciso longitudinal medial linha mdia, aproximadamente 9 cm proximal e 8 cm distal ponta do
Figura 81.38 Exposio ulnoumeral posterior aps abertura longitudinal do tendo tricipital. O nervo ulnar deve ser sempre identificado.
1579
mero
Trceps
Olcrano
furao, com broca 3,2 mm, da tuberosidade do olcrano em direo ao canal medular da ulna, cruzando o local da osteotomia (que deve ser ao nvel da incisura troclear da ulna) para osteossntese do olcrano ao final do procedimento. Realizase a osteotomia em V, com pice distal, iniciada com serra e terminada com ostetomo, procurando quebrar o osso subcondral (Fig. 81.42). A insero capsular, incluindo a poro posterior do ligamento colateral ulnar, liberada. O tendo tricipital, juntamente com a poro osteotomizada do olcrano, rebatido proximalmente (Fig. 81.43). Fletindo-se o cotovelo, a articulao est exposta. Se necessrio, pode-se desinserir os ligamentos colaterais radial ou medial, reparando-os para que sejam reinseridos no final. Aps o procedimento, a poro osteotomizada recolocada em seu local de origem e fixada com parafuso esponjoso. Essa osteossntese pode ser realizada tambm com cerclagem com fios de ao. Abordagem medial
Figura 81.39 Liberao do trceps de medial para lateral e exposio do mero distal e da ulna proximal posteriormente. O nervo ulnar j est transposto anteriormente para maior segurana.
Indicaes Fraturas do epicndilo medial Resseco de corpos livres Acesso coronide anterior Liberao anterior e posterior do cotovelo Posio do paciente
Identifica-se o epicndilo medial do mero, e a inciso curva, de 8 a 10 cm, levemente posterior nesse epicndilo (Fig. 81.44). importante identificar a borda medial supracondilar
Trceps
Tendo tricipital
Figura 81.40 Exposio articular ampla aps liberao do ancneo e dos ligamentos colaterais.
Nervo ulnar
Figura 81.42 Exposio do tendo tricipital junto ao olcrano e liberao de suas bordas medial e lateral. Isolamento do nervo ulnar medialmente: marcao da osteotomia do olcrano na incisura troclear da ulna em U com pice distal.
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mero
Fossa olecraniana Nervo ulnar Nervo ulnar Epicndilo medial Septo intermuscular (elevado aps aberto)
Trclea
Olcrano osteotomizado
Figura 81.45 Visualizao do nervo ulnar passando posteriormente ao epicndilo medial e j liberado do septo intermuscular medial proximalmente. A origem da musculatura flexo-pronadora tambm identificada.
Figura 81.43 Aps a osterotomia do olcrano, o tendo tricipital rebatido proximalmente, expondo a fossa olecraniana e a trclea.
veia braquiais permanecem anteriores ao msculo braquial, que retrado anteriormente (Fig. 81.46). Uma inciso proximal feita at o osso, mantendo-se superficial a cpsula articular. Identificada a cpsula anterior, ela pode ser incisada ou excisada, dependendo do procedimento a ser realizado. Abordagem anterior
Indicaes Fraturas com fragmentos anteriores deslocados Exciso de tumores Reinsero do bceps na tuberosidade bicipital Explorao de sndromes compressivas nervosas Posio do paciente
Brao Antebrao
do mero, o septo intermuscular, a origem dos msculos flexopronadores e o nervo ulnar. O nervo cutneo medial do antebrao tambm deve ser identificado e protegido anterior ao septo intermuscular medial. Esse septo ento incisado proximalmente por 5 cm, identificando-se o nervo ulnar logo profundamente a este (Fig. 81.45). O nervo ulnar protegido e as veias na base do septo so cauterizadas. Para exposio de cpsula anterior, realizada elevao da musculatura anterior flexo-pronadora com origem no epicndilo medial. Subperiostealmente, todas as estruturas anteriores ao mero distal so elevadas o suficiente para colocao de um asfastador de Bennett. O nervo mediano e a artria e a
Epicndilo medial
Figura 81.46 Exposio da cpsula anterior do cotovelo elevandose a musculatura flexo-pronadora do epicndilo medial.
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A inciso iniciada a cerca de 5 cm proximal e lateral prega flexora do cotovelo e estende-se distalmente ao longo da margem anterior do msculo braquiorradial. Abaixo do cotovelo, a inciso desviada para medial, evitando cruzar a prega do cotovelo em ngulo reto. Segue transversamente em relao ao tendo do bceps e ento desvia distalmente no aspecto volar medial do antebrao, descendo cerca de 7 cm distal prega do cotovelo (Fig. 81.47). Proximalmente abordado o intervalo entre o braquiorradial lateral e o bceps e o braquial medialmente (Fig. 81.48). Atravs de disseco romba cuidadosa, identifica-se o nervo radial nesse intervalo. Devido aos ramos do nervo radial serem laterais, este deve ser cuidadosamente afastado com o msculo braquiorradial. A fscia entre o braquiorradial e o pronador redondo liberada distalmente. Ao nvel da articulao, o braquiorradial afastado lateralmente e o pronador redondo medialmente. A artria radial pode ser identificada sob o aspecto medial do tendo do bceps, dando ramos musculares e recorrentes (Fig. 81.49). Os ramos musculares so ligados e procura-se preservar os recorrentes. Os ramos devem ser cuidadosamente ligados e revisados aps soltar o garrote para evitar formao de hematoma. O nervo intersseo posterior, ramo do nervo radial, penetra no supinador e continua distalmente no dorso do antebrao. A disseco continua distalmente, expondo o supinador, que cobre a poro proximal do rdio. Se uma abordagem mais distal for desejada, o antebrao supinado expondo-se a insero do supinador no rdio proximal. Incisa-se a sua insero, elevando-a subperiostealmente em direo lateral (Figs. 81.50 e 81.51).
Plano de clivagem
Lacertus fibrosus
Figura 81.48 Plano de clivagem para exposio anterior do cotovelo entre o braquiorradial, o bceps e o braquial.
Msculo braquiorradial
Msculo bceps Nervo radial Msculo braquial Ramo superficial do nervo radial
Figura 81.49 Identificao do nervo radial descendo profundamente ao msculo supinador. A artria radial e seus ramos recorrentes tambm devem ser visualizados.
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Nervo radial
Abordagem anterior O acesso anterior ao antebrao pode ser segmentado em proximal e mdio-distal.
Antebrao proximal Indicaes Fraturas proximais de rdio Tumoraes Liberaes de sndromes compressivas Posio do paciente
Tcnica operatria
Artria radial Msculo supinador Msculo pronador redondo
Figura 81.50 Medialmente ao nervo radial, a cpsula anterior do cotovelo pode ser identificada aps o afastamento do msculo braquial. A abertura da cpsula e do supinador expe a articulao e o rdio proximal.
A inciso inicia-se logo abaixo da prega flexora do cotovelo lateralmente ao tendo do bceps e medial fossa antecubital e estende-se distal e lateralmente, direcionando-se ao processo estilide radial (Fig. 81.52). Se necessrio, a disseco pode ser estendida proximalmente para localizar o nervo radial no intervalo entre o braquiorradial e o braquial. Aps a inciso de pele e subcutneo, a abertura longitudinal da fscia identifica o intervalo muscular proximal entre o braquiorradial e o braquial (junto com tendo do bceps). Distalmente, a disseco continua entre o braquiorradial e o pronador redondo, que vem descendo de medial para lateral (Fig. 81.53). Retraindo-se o braquiorradial com cuidado, identifica-
Msculo bceps Nervo radial Msculo braquiorradial Msculo braquial Capitelo Msculo supinador (aberto) Rdio
T. bceps
Figura 81.52 Inciso anterior no antebrao proximal com incio logo abaixo da prega flexora, lateral ao tendo bicipital e estendendo-se em direo apfise estilide do rdio.
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Msculo braquial Msculo braquial Ramo superficial do nervo radial Msculo braquiorradial Tendo bicipital Msculo braquiorradial Arcada de Frohse
Msculo supinador Linha de disseco Msculo pronador redondo Ramos recorrentes da artria radial Msculo pronador redondo
Figura 81.53 Abertura do plano intermuscular d-se entre o braquiorradial e o braquial proximalmente e o braquiorradial e pronador redondo mais distalmente.
Figura 81.54 A abertura do intervalo entre o braquiorradial e o braquial proximalmente identifica o nervo radial j dividido proximalmente em ramo superficial (sensitivo) e ramo intersseo posterior (motor). Este ltimo penetra profundamente ao msculo supinador pela arcada de Frohse.
se o nervo radial j dividido proximalmente altura do epicndilo lateral em ramo superficial (sensitivo) e ramo intersseo posterior (motor). Este ltimo penetra no msculo supinador pela arcada de Frohse. Para abertura do supinador e abordagem do rdio, necessrio fazer a ligadura de ramos da artria radial cruzando sobre esse msculo (Fig. 81.54). Aps a abertura do supinador, usando-se a rugina bem junto ao osso com o antebrao em supinao e o nervo bem lateralizado, o rdio proximal est exposto (Fig. 81.55).
Antebrao mdio-distal Indicaes Fraturas tero mdio do rdio Tumoraes Posio do paciente
Msculo braquiorradial
Nervo radial
Tendo bicipital
Rdio
Identifica-se o bordo medial do braquiorradial e inicia-se a a inciso longitudinal de pele, que pode ir at a apfise estilide do rdio (Fig. 81.56). A exposio do tero mdio usa o plano de disseco entre o braquiorradial lateralmente e o flexor radial do carpo (FRC) medialmente. Aps desenvolver esse intervalo, a artria radial deve ser afastada lateralmente com o braquiorradial, tomando-se o cuidado de cauterizar seus ramos para evitar hematoma ps-operatrio (Fig. 81.57). Profundamente encontraremos, de proximal para distal: a insero do pronador redondo, as origens radiais do flexor superfi-
Figura 81.55 Abertura do msculo supinador e exposio do rdio proximal. O nervo radial deve ser isolado lateralmente com cuidado.
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ATENO
O ramo superficial do nervo radial desce pelo antebrao profundamente ao braquiorradial, at tornar-se superficial, emergindo entre os tendes do braquiorradial e extensor radial longo do carpo no tero mdio distal do antebrao. Sua leso deve ser evitada pois causa um neuroma extremamente doloroso.
cial dos dedos e do flexor longo do polegar e o pronador quadrado. Eles devero ser liberados subperiostealmente para exposio da difise radial de acordo com o necessrio (Fig. 81.60). Se possvel, evita-se a desinsero ou abertura total do pronador redondo. Acesso posterior
Indicaes Fraturas do rdio Tumores Leses do nervo intersseo posterior Posio do paciente
Msculo pronador redondo (aberto) Msculo flexor superficial dos dedos Msculo flexor longo do polegar Msculo flexor radial do carpo Msculo pronador quadrado
Figura 81.57 O plano de clivagem est entre os msculos braquiorradial e flexor radial do carpo. A artria radial deve ser identificada e afastada lateralmente.
Figura 81.58 Para exposio do rdio mdio distal, deve-se liberar os msculos pronador redondo, flexor superficial dos dedos, flexor longo do polegar e pronador quadrado.
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Figura 81.61 Desenvolve-se o intervalo entre o extensor radial curto do carpo e o extensor comum dos dedos para abordagem dorsal do rdio.
Tcnica operatria
Os pontos de referncia so o epicndilo lateral do mero e o tubrculo de Lister. Uma inciso reta feita 1 a 1,5 cm anterior ao epicndilo lateral em direo ao tubrculo de Lister (Fig. 81.60). No tero proximal na disseco superficial, devemos cuidar os nervos cutneo posterior e cutneo lateral do antebrao. Aps incisar a fscia profunda, o plano de disseco entre os msculos extensor radial curto do carpo (ERCC) e extensor comum dos dedos (ECD) (Fig. 81.61). Afastando-se esses msculos, encontramos o supinador, cujas fibras oblquas so orientadas de proximal para distal e ulnar para radial. O nervo intersseo posterior pode ser palpado passando perpendicularmente orientao das fibras musculares do su-
pinador (Fig. 81.62). Para proteger o nervo, ele identificado na distalmente ao supinador; a disseco ento deve ser de distal para proximal, elevando-se o supinador subperiostealmente do rdio. Esses passos devem ser executados com o antebrao supinado para afastar o nervo mais posteriormente. No tero mdio do antebrao o plano de disseco entre o ERCC e o abdutor longo do polegar (ALP). A fscia profunda incisada na borda radial do ALP. O extensor curto do polegar e o ALP so dissecados para permitir o seu afastamento. Ento o ERCC afastado lateralmente, permitindo fcil acesso ao rdio posterior. No tero distal, a disseco entre o ERCC e o ELP (Fig. 81.63). Acesso cirrgico ulna A exposio cirrgica da ulna o mais simples de todos os acessos cirrgicos do antebrao. O plano de disseco entre o extensor ulnar do carpo (EUC) e o felxor ulnar do carpo (FUC). mais fcil dissecar de distal para proximal, pois distalmente a ulna no est coberta pelos ventres musculares EUC e FRC (Fig. 81.64). A exposio deve ser feita subpeMsculo extensor comum dos dedos
Figura 81.60 Abordagem posterior do antebrao. A inciso pode estender-se do epicndilo lateral do mero proximalmente at o tubrculo de Lister distalmente.
Figura 81.62 O msculo supinador identificado entre os msculos extensor comum dos dedos e extensor radial curto do carpo. O nervo intersseo posterior identificado na sua poro distal.
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ATENO
O aspecto mais importante na abordagem dorsal do rdio evitar a leso do nervo intersseo posterior.
Sinovites Tumores
Posio do paciente
Msculo abdutor longo do polegar (ALP) Msculo extensor curto do polegar (ECP) Msculo pronador redondo (desinserido) Msculo ERCC
Msculo extensor longo do polegar (ELP) Rdio Nervo radial Msculo supinador (desinserido do rdio)
Deve-se palpar a base do terceiro metacarpal e o tubrculo de Lister (TL). A inciso inicia-se junto base do terceiro metacarpal, seguindo-se em linha reta para o rdio, passando levemente ulnar ao TL 3 cm proximalmente a este (Fig. 81.65). Aps a inciso, deve-se preservar as veias dorsais e elevar os retalhos com pele e tecido celular subcutneo. O retinculo extensor deve ser incisado ulnar ao tubrculo de Lister (Fig. 81.66), expondo o tendo do extensor longo do polegar e afastando-o radialmente. O quarto compartimento afastado para o lado ulnar por disseco subperiosteal e mantendo-o dentro de seus canal fibro-sseo (Fig. 81.68). A cpsula dorsal pode ser aberta longitudinalmente ou preservando-se os ligamentos dorsal radiocarpal (DRC) e dorsal intercarpal (DIC), incisando-os em linha com suas fibras (Fig. 81.67).
Acesso volar Indicaes Abordagem do tnel do carpo Leses nervosas Leses de tendes flexores Osteossntese de rdio distal Abordagem volar dos ossos do carpo Posio do paciente
Figura 81.63 No tero mdio, o rdio exposto entre o ERCC e o ALP No tero distal, entre o ERCC e o ELP . .
Figura 81.64 Abordagem da ulna entre os tendes (msculos) do flexor ulnar do carpo e do extensor ulnar do carpo.
riostealmente, fazendo com que o flexor ulnar no carpo proteja o feixe vasculonervoso ulnar.
PUNHO
Acesso dorsal Indicaes Fraturas do punho Leses ligamentares do carpo Leses de tendes extensores
Figura 81.65 Inciso para abordagem dorsal do punho desde a base do terceiro metacarpal at proximal ao tubrculo de Lister.
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Figura 81.66 Corte transversal do rdio e da ulna no punho mostrando a abertura do retinculo dos extensores entre o terceiro (ELP) e o quarto (EDC) compartimento extensor. O tendo do ELP afastado radialmente para facilitar o acesso ao rdio.
Figura 81.68 Inciso para abordagem volar do punho. As pregas de flexo devem ser incisadas em um ngulo de 45 a 60o.
mento cuidadoso do nervo mediano e dos tendes (Fig. 81.69). Ao abrirmos a cpsula longitudinalmente, visualizamos os ossos do carpo (escafide e semilunar principalmente) e estendendo-se esta abordagem para proximal visualizamos a articulao do punho e rdio distal (Fig. 81.70). A abordagem do rdio distal pode ser estendida proximalmente com a abertura das fibras do msculo pronador quadrado, ganhando acesso tambm ao lado ulnar do rdio e da articulao radioulnar distal.
Acesso volar para o escafide
Indicao
Figura 81.67 A inciso capsular dorsal pode ser feita longitudinalmente (linha tracejada) ou paralela aos ligamentos dorsais (linha contnua).
Tcnica operatria
A inciso inicia-se no meio da palma e cruza a prega volar do punho em ziguezague ulnar ao tendo do palmar longo (Fig. 81.68). Na regio palmar, aps afastamento de pele e subcutneo, incisa-se a fscia em linha com a inciso de pele, visualizando-se o palmar longo proximalmente e o retinculo flexor distalmente. O retinculo aberto longitudinalmente ulnar linha mdia para diminuir o risco de leso do ramo recorrente do nervo mediano que sai radial e distal ao retinculo (Fig. 81.69). Essa inciso no deve ir alm do retinculo distalmente pelo risco de lesar o arco palmar superficial. Aberto o tnel do carpo, visualizam-se o nervo mediano e seus tendes. Para abordagem da cpsula volar, procede-se o afasta-
Identifica-se a tuberosidade do escafide. A inciso inicia-se proximal e longitudinal, centrada entre a artria radial e o flexor radial do carpo, 1,5 cm proximal prega de flexo do punho. Na prega, o trao de inciso angula-se radialmente em direo base do primeiro metacarpal, passando sobre a
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No tnel do carpo, o ramo tenar recorrente do nervo mediano originase radialmente, e, s vezes, sua sada do tnel pode ser at transligamentar em vez de distal ao retinculo. Portanto, a inciso do retinculo flexor deve ser realizada sempre ulnar sua linha mdia.
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Nervo mediano
Figura 81.69 Aps a abertura do ligamento transverso do carpo, afastando-se os tendes flexores e o nervo mediano, visualiza-se a cpsula anterior. Mais proximalmente, o pronador quadrado recobre o rdio distal.
Inciso
Figura 81.71 Inciso volar para escafide centrada na tuberosidade do escafide e cruzando a prega de flexo a 60o.
Tendes flexores e nervo mediano Semi-ulnar Feixe neurovascular ulnar Escafide Rdio Ligamentos radiocarpais palmares e cpsula articular Escafide (tuberosidade) Artria radial Msculo pronador quadrado Rdio
Figura 81.70 Abrindo-se a cpsula volar e liberando-se o pronador quadrado, as articulaes radiocarpal e rdio distal apresentam-se expostas.
tuberosidade do escafide (Fig. 81.71). A bainha do FRC incisada, e seu tendo afastado para o lado ulnar. A artria radial deve ser identificada. Na parte distal da inciso necessrio ligar o ramo superficial da artria radial. A prxima camada encontrada a cpsula volar, que pode ser incisada longitudinalmente ou em Z, ganhando acesso ao escafide (Fig. 81.72). Se houver necessidade de enxertia ssea do rdio, devese abrir parte do pronador quadrado proximalmente.
Figura 81.72 Abordagem volar do escafide entre a artria radial e o flexor radial do carpo, visualizando-se sua tuberosidade. Para exposio integral do escafide volar, incisa-se em Z ou longitudinalmente a cpsula e os ligamentos radiocarpais volares.
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Inciso anterior
Indicaes Leses neurovasculares Leses de tendes flexores Leses de placa volar Resseco de tumores Drenagens Fasciectomia palmar Fraturas articulares de falanges Posio do paciente
Reforando a regra geral, na face palmar deve-se evitar cruzar pregas palmares no eixo perpendicular. Est indicado marcar na pele o plano de abordagem antes de incisar. Tanto na palma da mo como nos dedos, realizam-se incises em ziguezague (Fig. 81.73) estende-se diagonalmente em cada falange, da borda ulnar de uma prega borda radial da prega seguinte, cuidando para no fazer ngulos menores que 45o; os retalhos devem ser levantados no plano subcutneo. No caso de incises em dois ou mais dedos, atentar para que as incises no se unam na palma da mo, procurando deix-las afastadas, criando um retalho mais largo, com melhor vascularizao. Cuidado tambm na identificao e proteo dos feixes vasculonervosos e, ao levantar os retalhos, no lesar as polias tendinosas. Inciso mdio-lateral
Indicaes Osteotomia/osteossntese de falange Drenagens Tenoplastias Leses ligamentares Posio do paciente
Figura 81.73 Incises palmares anteriores na mo cruzando as pregas de flexo em um ngulo de 45 a 60o.
(A)
Feixe vasculonervoso
Fletindo-se os dedos ao mximo, marcam-se os vrtices dorsais das pregas horizontais volares; unindo-se esses pontos, esta a linha de inciso. Aps a abordagem de pele e subcutneo, afasta-se a borda volar com o feixe vasculonervoso englobado, entrando-se dorsalmente a ele (Fig. 81.74). As incises podem ser feitas inclusive ao nvel dos metacarpais, para descompresso compartimental da musculatura hipotenar.
Figura 81.74 Abordagem mdio-lateral ao dedo, incisando-se os ligamentos fasciais e mantendo o feixe vasculonervoso bem identificado e volar abordagem. (A) A linha de inciso mdio-lateral do dedo traada ligando-se os vrtices das pregas de flexo digital.
Inciso dorsal
Indicaes Tenorrafias/tenoplastias de extensores Osteossnteses/osteotomias de falanges e metacarpais Capsulotomias/tenlises Resseco de tumores Posio do paciente
ATENO
Na abordagem volar dos dedos e da palma da mo, a visualizao dos feixes neurovasculares fundamental.
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Tcnica operatria
Demarcando-se a rea a ser abordada, a inciso de pele pode ser realizada de maneira longitudinal reta, ou em S, com uma leve curvatura (Fig. 81.75). A pele nessa regio bem mais delicada que a palmar, e o subcutneo escasso, porm com grande nmero de veias. O tendo extensor visualizado diretamente. Para abordagem do metacarpo ou da falange, podese fazer uma inciso longitudinal paralela ou transtendo extensor (Fig. 81.76). Para abordagem articular, procede-se a capsulotomia longitudinal (Fig. 81.77).
Figura 81.77 Afastando-se o tendo extensor, expe-se a cpsula articular dorsal, que pode ser aberta longitudinalmente.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Tendo extensor
Figura 81.76 A inciso longitudinal transtendo extensor ou a inciso paralela ao tendo extensor podem ser usadas para abordagem de planos mais profundos.