Circulao fetal e neonatal O sistema cardiovascular fetal engenhosamente planejado para atender s necessidades pr-natais e permitir, ao nascimento, modificaes

s que estabelecem o padro circulatrio ps-natal. Uma boa respirao do recm-nascido depende das alteraes circulatrias normais que ocorrem no nascimento. Circulao fetal O feto no respira e, portanto, o sangue fetal no pode ser oxigenado nos pulmes. Um outro rgo deve substituir os pulmes para que o feto receba adequado suprimento de sangue oxigenado; este rgo a placenta. O sangue oxigenado retorna da placenta pela veia umbilical. Cerca da metade do sangue proveniente da placenta passa atravs dos sinusides hepticos, enquanto o restante desviado do fgado e segue pelo ducto venoso para a veia cava inferior. O fluxo sangneo que passa pelo ducto venoso regulado por um esfncter prximo da veia umbilical, o qual impede a sobrecarga do corao quando o fluxo venoso alto na veia umbilical. Aps um curto percurso na veia cava inferior, o sangue penetra no trio direito do corao. Como a veia cava inferior tambm contm sangue desoxigenado oriundo dos membros inferiores, do abdome e da pelve, o sangue que entra no trio direito no to oxigenado quanto o da veia umbilical, mas ainda um sangue bem oxigenado. A maior parte do sangue proveniente da veia cava inferior dirigida pela borda inferior do septum secundum (um esporo, que mais tarde ser o limbo da fossa oval), chamada crista dividens, para o orifcio oval, penetrando no trio esquerdo. O restante do sangue da veia cava inferior, cerca de 5 a 10%, o que adequado, j que os pulmes no esto funcionando, mistura-se, no trio direito, ao sangue proveniente da veia cava superior e torna-se, portanto, menos oxigenado. Este sangue levado aos pulmes pelas artrias pulmonares e deles volta, sem ser oxigenado, ao trio esquerdo. Uma parte do sangue, entretanto, desviado para a aorta, antes de alcanar os pulmes atravs do ducto arterioso, que une artria pulmonar esquerda aorta. No trio, o sangue proveniente do pulmo e do trio esquerdo se misturam. Do trio esquerdo, o sangue passa para o ventrculo esquerdo e, deste, para a aorta ascendente. As artrias do corao, cabea, pescoo e membros superiores recebem sangue bem oxigenado. O fgado tambm recebe sangue bem oxigenado, oriundo da veia umbilical. De 40 a 50% do sangue da aorta descendente passam pelas artrias umbilicais e retornam placenta para reoxigenao. O resto do sangue vai suprir as vsceras e a metade inferior do corpo. Observe o seguinte: (1) O sangue que circula no feto , no seu maior volume, uma mistura de sangue oxigenado e no oxigenado. (2)O nico sangue exclusivamente oxigenado que circula no feto o faz pela veia umbilical, da placenta at o ponto em que desemboca na cava inferior atravs do ducto venoso. (3)A mistura de sangue oxigenado e no oxigenado suficiente para o feto porque suas necessidades metablicas so reduzidas. (4)Como no h respirao pulmonar no feto, os pulmes no esto expandidos e oferecem considervel resistncia ao fluxo sangneo. O ventrculo direito trabalha contra esta resistncia e contra a presso da aorta, em virtude da comunicao entre a pulmonar e aorta, atravs do ducto arterioso. Deste modo a parede do ventrculo direito to espessa quanto a do esquerdo, ou mais espesso, antes do nascimento. Circulao neonatal Ajustes circulatrios importantes ocorrem no nascimento, quando cessa a circulao do sangue fetal pela placenta, e os pulmes do beb comeam a funcionar. O orifcio oval, o ducto arterioso e o ducto venoso, que permitiam que a maior parte do sangue fosse desviada do fgado e dos pulmes, param de funcionar. To logo a criana nasce, os vasos umbilicais tambm no so mais necessrios. O esfncter no ducto venoso contrai-se, fazendo com que todo o sangue que penetra no fgado seja obrigado a passar pelos sinusides hepticos. A ocluso da circulao placentria provoca uma queda imediata da presso sangnea na veia cava inferior e no trio direito. A aerao dos pulmes est associada dramtica queda da resistncia vascular pulmonar, a acentuado aumento do fluxo sangneo pulmonar e a um progressivo adelgaamento das paredes das artrias pulmonares. Este adelgaamento das paredes das artrias decorre principalmente da sua distenso com a expanso dos pulmes, que, por sua vez, ocorre com os primeiros movimentos respiratrios. Devido ao fluxo sangneo pulmonar aumentado a presso no interior do trio esquerdo fica maior que do trio direito. Essa presso atrial esquerda maior fecha o orifcio oval ao pressionar a valva deste orifcio contra o septum secundum.

A parede ventricular direita mais espessa do que a parede do ventrculo esquerdo nos fetos e nos recm-nascidos, porque o ventrculo direito vinha trabalhando com mais intensidade. Ao final do primeiro ms, a parede do ventrculo esquerdo fica mais espessa do que a parede do ventrculo direito, pois agora o ventrculo esquerdo que trabalha mais. Posteriormente, a parede do ventrculo direito torna-se mais fina, devido atrofia associada a uma carga de trabalho mais leve. O ducto arterioso contrai-se ao nascimento, mas h, com freqncia, uma pequena ligao sangnea entre a aorta e a artria pulmonar esquerda, que persiste por alguns dias. O ducto arterioso geralmente deixa de ser funcional nas primeiras dez a quinze horas aps o parto, mas nos bebs prematuros e naqueles com hipoxia persistente, pode permanecer aberto por muito mais tempo. O oxignio constitui o fator mais importante do controle do fechamento do ducto arterioso. Tal fechamento parece ser mediado pela bradicinina, substncia liberada pelos pulmes durante sua inflao inicial. Aparentemente, a ao desta substncia depende de um contedo elevado de oxignio do sangue artico, que resulta da ventilao dos pulmes ao nascimento. Quando o PO2 do sangue que passa pelo ducto arterioso atinge 50mmHg, a parede do ducto se constringe. Os mecanismos atravs dos quais o oxignio causa a constrio ductal ainda no so bem compreendidos. Os efeitos do oxignio sobre a musculatura lisa do ducto podem ser diretos ou mediados pelos seus efeitos sobre a secreo de prostaglandinas. O ducto do beb prematuro responde menos ao oxignio. Durante a vida fetal, a abertura do ducto arterioso controlada pelo baixo nvel de oxignio no sangue que passa pelo ducto e pela produo endgena de prostaglandinas, que atuam sobre as clulas musculares do ducto, mantendo-as relaxadas. A hipoxia e outras influncias mal definidas do origem produo das prostaglandinas E1 e E2, que mantm o ducto aberto. Inibidores da sntese de prostaglandina, como a indometacina, podem provocar a constrio do ducto arterioso aberto em bebs prematuros. A mudana da circulao sangnea do padro fetal para o do adulto no uma ocorrncia sbita. Algumas mudanas ocorrem com o primeiro movimento respiratrio, enquanto outras levam horas ou dias. Durante o estgio de transio, pode haver um fluxo da direita para a esquerda pelo orifcio oval. Embora o ducto arterioso se contraia ao nascimento, via de regra ele permanece patente por dois ou trs meses. O fechamento dos vasos fetais e do orifcio oval , inicialmente, uma alterao funcional; mais tarde h o fechamento anatmico resultante da proliferao dos tecidos endotelial e fibroso. Modificaes ocorridas no nascimento Logo aps o nascimento, ou melhor, aps a primeira respirao, as artrias umbilicais contraem-se para evitar que o sangue escape do corpo da criana. Gradualmente elas se transformam em estruturas fibrosas, os ligamentos umbilicais mediais. Por sua vez, a poro infra-abdominal da veia umbilical transforma-se no ligamento redondo do fgado, e o ducto venoso no ligamento venoso. Estabelecida a respirao pulmonar, o sangue venoso dirigido para os pulmes, para oxigenao, em substituio placenta. medida que os pulmes se expandem, reduz-se a resistncia que opem ao fluxo sangneo e aumenta a presso na aorta. Assim, no ducto arterioso, o sangue passa a circular da aorta para a pulmonar esquerda, isto , ocorre um fechamento funcional do ducto. Em algumas semanas ou meses, processa-se o fechamento anatmico: ele se oblitera e passa a constituir o ligamento arterioso, fibroso. Com o funcionamento pulmonar, aumenta o fluxo sangneo do pulmo para o trio esquerdo, e assim, igualam-se as presses dos trios, direito e esquerdo. Mesmo que o forame oval no esteja fechado, a igualdade de presses nos trios impede qualquer fluxo significativo de sangue entre eles. Em algumas semanas ocorre o fechamento anatmico do forame oval: forma-se a fossa oval e o limbo da fossa oval. Finalmente, a presso da circulao pulmonar cai para 1/5 da presso da circulao sistmica. Ocorre ento a preponderncia do ventrculo esquerdo: sua parede torna-se duas ou mais vezes mais espessa que a do direito. O conhecimento da circulao fetal, do desenvolvimento do corao e dos vasos sangneos, das modificaes circulatrias no nascimento e da fisiologia circulatria e respiratria, est na base da compreenso das malformaes congnitas do corao.

Circulao Fetal As caractersticas hemodinmicas da circulao fetal esto orientadas a assegurar que o sangue oxigenado proveniente do espao vilositrio atinja o crebro e o corao em mxima saturao de O2 (CLYMAN & HEYMANN, 1999).A circulao fetal comea na placenta com a coalescncia dos vasos na insero do cordo umbilical. O cordo umbilical normal formado por duas artrias e uma veia. Estes vasos aps entrarem no feto divergem imediatamente. A veia umbilical segue em sentido ceflico trazendo sangue oxigenado; as artrias umbilicais prosseguem, em sentido caudal, ao longo da margem da bexiga at as artrias ilacas (FILLY, 1996). O sangue oxigenado da placenta chega pela veia umbilical at o fgado, entra na circulao heptica e atinge a veia cava inferior. Parte segue diretamente da veia umbilical para a veia cava inferior atravs do ducto venoso (CLYMAN & HEYMANN, 1999) (Figura 01). Figura 01 Fotografia de pea anatmica corte sagital do feto. A seta indica o ducto venoso. VD ventrculo direito e AD trio direito (SAITO, 2000). KISERUD et al. (2000) concluram que o fgado fetal recebe 70% a 80% do sangue da veia umbilical, sendo 20% a 30% desviados pelo ducto venoso at o forame oval. O fluxo sangneo pela veia cava inferior representa 65 a 70% do retorno venoso ao corao, sendo 1/3 deste proveniente do ducto venoso (CLYMAN & HEYMANN, 1999). O sangue na parte torcica da veia cava inferior no homogneo em sua composio e distribuio, pois duas correntes formam o fluxo: a primeira corresponde parte abdominal da cava inferior e a segunda ao ducto venoso. As duas correntes sangneas permanecem sem se misturar, provavelmente em funo da alta velocidade do fluxo sangneo no ducto venoso. Alm disso, a crista dividens orienta o sangue do ducto venoso na direo do forame oval, de tal sorte a no se misturar com o sangue dessaturado de O2 do trio direito, alcanando diretamente o trio esquerdo (REZENDE & ORLANDI, 1998). No trio esquerdo mistura-se grande poro do sangue oxigenado oriundo da cava inferior, que atravessou o forame oval, com pequena quantidade proveniente das veias pulmonares. Do trio esquerdo passa o sangue ao ventrculo esquerdo e deste para a aorta. Este sangue antes de juntar-se quele oriundo do ducto arterioso distribudo para a cabea, coronrias e extremidades superiores (Figura 2).