HIPOCALCEMIA

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

DEFINICION
v

La hipocalcemia comprende un descenso de la concentracin normal de calcio, que es de 9.4 mg/dl. La hipocalcemia conduce a un estado de excitacin del sistema nervioso y tetania.

CAUSAS
v v v

Hipoparatiroidismo Resistencia a la accin de la PTH Deficiencia de la produccin de vitamina D activa (1,25 (OH)2D o 1,25 dihidroxicole-calciferol) Formacin de complejos o depsitos agudos de calcio

HIPOPARATIROIDISMO
v

La PTH se secreta cuando los niveles de Ca disminuyen y su ausencia provoca hipocalcemia e hiperfosfatemia. El hipoparatiroidismo tiene como principales causas la extirpacin quirrgica, autoinmunitario, familiar e idioptico.

HIPOPARATIROIDISMO QX
v

Etiologa: remocin o destruccin de las glndulas paratiroides durante una ciruga de cuello (ciruga del cncer, tiroidectomia total y paratiroidectoma) La habilidad y la experiencia del cirujano es muy importante

LABORATORIO
v

Los niveles sanguneos de calcio caen de 9.4 mg/dL a 6 o 7 mg/dL en los 2 o 3 primeros das posoperatorios Los niveles sanguneos de fosfato pueden duplicarse

CUADRO CLINICO
v

El paciente presenta tetania posoperatoria con una duracin aproximada de 1-2 das despus de la operacin. En un 50% de los casos, los pacientes no requieren tratamiento de reposicin a largo plazo.

DIAGNOSTICO
v

En primera instancia: todo paciente con diagnstico presuntivo de hipocalcemia con una cicatriz en el cuello debe considerarse el hipoparatiroidismo quirrgico. El diagnstico diferencial se determina porque en este hipoparatiroidismo las concentraciones tanto de fsforo como de calcio estn disminuidas.

HIPOPARATIROIDISMO IDIOPATICO
v

Etiologa: generalmente se observa en endocrinopatas poliglandulares autoinmunitarias tipo I La acompaan: la insuficiencia renal primaria y a la candidiasis mucocutnea Trastorno autosmico recesivo con mutacines en la protena REAI (regulador inmunitario)

CUADRO CLINICO
v

Se presenta en pacientes entre 2 y 10 aos de edad Presentan anticuerpos paratiroideos que reconocen al CaR que activan y suprimen funcionalmente la secrecin de PTH

DIAGNOSTICO
v

Presencia de anticuerpos contra CaR por mutaciones en la protena REAI (factor de transcripcin involucrado en funciones endcrinas e inmunitarias)

HIPOPARATIROIDISMO FAMILIAR
v

Trastorno poco frecuente Se transmite de manera autosmica dominante o recesiva Presente en ocasiones en recin nacidos

TRANSTORNO AUTOSOMICO RECESIVO

v

Se presenta por mutaciones en el gen PTH que interfiere su procesamiento normal Delecin de la secuencia 5 del gen que codifica el factor de transcripcin clula glial sin B

TRANSTORNO AUTOSOMICO DOMINANTE

v

Se produce por mutaciones en el gen CaR lo que permite al receptor mediar la supresin de la secrecin de PTH

CUADRO CLINICO
v

En el recin nacido se presenta como agenesia de las glndulas paratiroides Procesamiento anormal de PTH

Resistencia a la accin de PTH (Pseudohipoparatiroidismo v Consiste en la incapacidad del rgano PHP)

blanco de responder al estmulo de la PTH.

Clnicamente presenta caractersticas bioqumicas de hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo secundario.

DEFICIENCIA DE VITAMINA D
Influyen varios factores entre los que se encuentran:
v v v v

Deficiente exposicin a la luz solar Nutricin inadecuada o malabsorcin Insuficiencia renal Frmacos como fenitona y fenobarbital que activan el catabolismo de la vitamina D

Mecanismo de obtencin de vitamina D

Formacin de complejos o depsitos agudos de calcio

v v v v

Hiperfosfatemia aguda Pancreatitis aguda Transfusin de sangre citratada Mineralizacin esqueltica excesiva y rpida

Principales patologas relacionadas a la hipocalcemia

v

Raquitismo Osteomalacia Osteoporosis

RAQUITISMO
v

Se debe a la carencia de vitamina D y consecuente carencia de calcio o fosfato extracelular. La PTH evita la cada de calcio aumentando la resorcin sea, causando el debilitamiento progresivo de los huesos.

Raquitismo tipo 1 dependiente de vitamina D: Conocido tambin como seudoinsuficiencia de vitamina D, es una enfermedad autosmica recesiva con niveles disminuidos de 1,25 (OH)2D pero normales de 25(OH)D. Esto se debe a mutaciones en el gen de 25(OH)D 1hidroxilasa.
v

Raquitismo tipo 2 dependiente de vitamina D: Raquitismo hereditario resistente a 1,25 (OH)2D, autosmica recesiva con raquitismo similar al de pacientes (nios) con deficiencia de vitamina D.
n

OSTEOMALACIA
v v

Raquitismo del adulto En los adultos rara vez se presentan deficiencias dietticas graves por falta de vitamina D, ya que a diferencia de los nios, el crecimiento seo es muy lento. La principal causa es la esteatorrea, que al impedir la absorcin de grasas se inhibe tambin la de vitamina D (liposoluble) y forma jabones hidroflicos con el calcio, eliminndose en las heces.

HIPERCALCEMI A
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
n n n

n n n n n

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Hipercalcemia Concomitante con Malignidad Sarcoidosis y otros trastornos granulomatosos. Endocrinopatas Tumores Endocrinos Diurticos Tiazdicos Hipervitaminosis Sndrome de Leche-lcali

CLASIFICACION SEGN Clasificacin segn el MECANISMO mecanismo

fisiopatolgico. Aumento de la resorcin sea

Aumento de la Miscelnea absorcin intestinal de calcio

Ingesta de calcio Frmacos: litio, teofilina, Hiperparatiroidismo primario y secundario. elevada + excrecin tiazidas. Tumores malignos. Insuficiencia renal disminuida. Hipertiroidismo. Insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis. Inmovilizacin. Insuficiencia adrenal. crnica. Otros (hipervitaminosis A, Sndrome de leche Feocromocitoma. Hipercalcemia cido retinoico). alcalinos. Hipervitaminosis D. hipocalcirica familiar e Uso de derivados de la hiperparatiroidismo vitamina D. grave neonatal. Granulomatosis (Sarcoidosis y otras). Linfoma.

Clasificacin segn la frecuencia. Causas comunes

Causas poco comunes

Inmovilizacin. Hiperparatiroidismo (incluido Litio. hiperparatiroidismo ectpico). Neoplasia maligna primaria (pulmn, Vitamina D a dosis txicas. Hipertiroidismo. rin, ovario, cabeza y cuello y Sndrome de leche alcalinos. esfago). Insuficiencia renal. Sndrome de neoplasia endocrina Enfermedad maligna que daa hueso mltiple. Enfermedades granulomatosas. (mieloma, linfoma y metstasis). Diurticos tiazdicos. Hipercalcemia hipocalcirica familiar.

As podemos dividir la Hipercalcemia de acuerdo a los niveles de concentracin de calcio srico en:

Leve: <12.5 mg/dl Moderada: 12.5 a 15 mg/dl Grave: >15 o 16 mg/dl

El Hiperparatiroidismo constituye la causa principal de Hipercalcemia la cual se define con:

Valores de calcio srico >10.5mg/dl. Valores de fosfato disminuidos (normal <0.12mg/dl).

La caracterstica principal de la defensa contra la Hipercalcemia es la supresin de PTH, esto:

Disminuye la resorcin sea. Disminuye la produccin renal de 1,25 (OH)2D3 Inhibe la absorcin de calcio. Incrementa las perdidas urinarias de calcio

FISIOPATOGENIA

CUADRO CLNICO

CUADRO CLNICO
RENALES
n n n n n n

Hipercalciuria Nefrolitiasis Nefrocalcinosis Poliuria Polidipsia Insuficiencia renal

CUADRO CLNICO
SEOS
n

Ostetis fibrosa con:

Resorcin subperistica Osteoclastomas Quistes seos

n n n

Osteoporosis radiogrfica Osteomalacia o raquitismo Artritis

CUADRO CLNICO
GASTROINTESTINALES
n n n n n n

Estreimiento Indigestin Nuseas Vmito lcera pptica Pancreatitis

CUADRO CLNICO
CARDIOVASCULARES
n n n

Hipertensin Acortamiento del segmento ST Acortamiento del intervalo QT

CUADRO CLNICO
NEUROLGICOS Y PSIQUITRICOS
n n n n n n n

Parestesias Letargo, fatiga Depresin Prdida de memoria Psicosis a paranoia Cambios de personalidad, neurosis Confusin, estupor, coma

LABORATORIO Y GABINETE
n n n n n n n

Ca srico P srico 1,25 (OH)2 D PTH-MI PTHrP Rayos X Densitometra sea

Tratamiento de Hiprecalcemia
o

Restaurar la funcin renal: Deteriorada por filtracin glomerular disminuida y deshidratacin. Diuresis con solucin salina: Aumentar excrecin de calcio
o

Manuel

TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA
Manejo inicial: verificacin del estado de hidratacin n rehidratacin con solucin salina segn se requiera. Hipercalcemia leve (menos de 12.5mg/dl) n. mantener buena hidratacin n. investigar la causa.
1.

TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA
2. Hipercalcemia moderada (12.5-15 gm/dl) n causa deshidratacin n hidratacin con SSI: volumen plasmtico y restaura excrecin urinaria de Ca n Verificar funcin renal y cardiaca, generalmente 5-10 litros de SSI y al mismo tiempo, furosemida IV en dosis de 80-100 mg cada 2 hrs. 3. Hipercalcemia grave( 15-16 mg/dL) n Fosfato IV

TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA
n

En insuficiencia renal: reducir las cifras de Ca: dilisis con un lquido de intercambio bajo en calcio.

TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA
Bifosfonatos IV n 7.5 mg/kg en 250 ml de SSI/da, por 3-7 das n Inconveniente: del inicio tardo de la accin, dada su absorcin intestinal n normaliza los niveles de Ca en la hipercalcemia de origen neoplsico.
n n n n

Calcitonina y esteroides calcitonina 2/U/kg/6hrs esteroides 5 a 15 mg de prednisona o equivalente cada 6 hrs. calcitonina reduce la resorcin sea por osteoclastos y la respuesta es corta cuando se usa solo. Esteroides: inhibicin del factor activador de osteoblastos y disminucin de la absorcin de

OSTEOPOROSIS

Trastorno sistmico caracterizado por una reduccin de la masa sea y deterioro en la microarquitectura del hueso, lo que conduce a fragilidad y mayor riesgo de fractura. Osteopenia: disminucin continua de la densidad sea hasta llegar a osteoporosis y fracturas.

EPIDEMIOLOGIA

Ms de 200 mill. de mujeres a nivel mundial presentan osteoporosis, el nmero de fracturas de cadera secundaria a la enfermedad se incrementar de 1.66-6.26 mill. por ao, para el 2050. Osteoporosis responsable de ms de 1.5 mill. de fracturas anualmente de las cuales ms de medio milln son vertebrales, 300 000 de cadera, 200 000 del carpo y 300 000 de otros sitios; aprox. 37 500 mueren cada ao a consecuencia de sus complicaciones. La prevalencia de fracturas vertebrales es de un 42% en mujeres de edad avanzada y su rpido incremento se asocia con la menopausia. La frecuencia de las de cadera incrementa con la edad, particularmente despus de los 70 aos.

FISIOPATOGENIA DE LA OSTEOPOROSIS
n

Remodelado seo: la formacin sea es consecuencia de un fino mecanismo entre formacin, por los osteoblastos y destruccin por los osteoclastos. Pico mximo de densidad sea (PMDO): cantidad ms alta de calcio por cm que se alcanza.

Factores que determinan un bajo PMDO: Gentico. Baja ingestin de calcio. Vida sedentaria. Nutricin. Hipogonadismo. Ejercicio extremo. Stress. Enfermedades concurrentes.

FASES DE REMODELACION OSEA

n n

Activacin: atraccin de un nmero de osteoclastos hacia la superficie sea. Resorcin: sustancias como PTH, factores de crecimiento tipo insulina (IGFs), hGH, 1-25 dihidroxivitamina D y hormonas tiroideas, aumentan frecuencia de activacin, hormonas gonadales y calcitonina son inhibidoras. Inversin: se deposita un material tipo cemento, compuesto de proteoglucanos, glucoprotenas y fosfatasa cida. Acoplamiento: osteoclastos atrados a superficie del hueso, ms tarde se sintetizar la matriz sea por los osteoblastos.

La participacin de los osteoblastos se hace a travs de la sntesis de compuestos pleiotrpicos como las citokinas que activan a osteoclastos. Citokinas incluyen interleucinas(IL) 1,6 y 11, factores estimuladores de la formacin de colonias de granulocitos-macrfagos y factor de necrosis tumoral (TNF).

FACTORES DE RIESGO

Nutricionales: Genticos: Intolerancia a lcteos. Historia familiar positiva. Baja caucsicos). Razaingestin de calcio. Abuso de alcohol. Constitucin delgada. Abuso de cafena. Estilo de vida: Dietas hiperproteicas. Ejercicio excesivo. Dieta vegetariana con exceso de fibra. Tabaquismo. Vida sedentaria.

Medicamentos y otras enfermedades: La osteoporosis se ha vinculado a algunos medicamentos, incluyendo esteroides y otras enfermedades tales como problemas de la tiroides.

FACTORES RELACIONADOS

Edad: El riesgo aumenta con la edad. Sexo: En las mujeres es ms probable contraer la enfermedad que los hombres. Raza: Las personas caucsicas y las asiticas tienen mayor riesgo de presentar osteoporosis.

CLASIFICACION
Primaria - Posmenopusica (tipo 1). 5-20% mujeres 6-7 dcada de vida Falta de estrgenos. - Senil (tipo 2) Hombres y mujeres >70 aos. Insuficiencia renal 1,25 dihidroxi vit-D Deficiencia en produccin de vitamina D por parte de la piel. n Secundaria (tipo 3) Ocasionada por trastornos clnicos especficos como tirotoxicosis
n

Enfermedad Endcrinas pulmonar crnica obstructiva n Homocistinuria Hipogonadismo n n Menarca tarda Enfermedades del tejido conectivo n Menopausia prematura Artritis reumatoide n Exceso de glucocorticoides Osteognesis imperfecta n Hiperparatiroidismo Espondilitis anquilosante n Hipertiroidismo n Otras n Hiperprolactinemia Enfermedades malignas de la mdula sea n DM 1 n Drogas Enfermedades del aparato digestivo Heparina n Enfermedad heptica crnica Sobredosificacin de hormonas tiroideas n Enfermedades inflamatorias del colon Anticoagulantes n Gastrectoma Quimmioterapia n Sprue
n

CAUSAS DE LA OSTEOPOROSIS SECUNDARIA

Anlogos de GnRH Litio

CUADRO CLINICO
Asintomtico Disminucin de estatura o joroba Fracturas osteoporticas n Vertebrales por compresin n Cadera n Costillas n Pelvis n Antebrazo n Hmero Dolor

DIAGNOSTICO
n n n

Densitometra. Ultrasonido. Tomografa computarizada cuantitativa (QCT). Marcadores bioqumicos de recambio seo.

Valores de la OMS en mujeres caucsicas (USA) segn la edad

osteoporosis ------------------= o de -2.5 DS Osteopenia ------------------- -1.1 DS---- -2.49 DS Normal (joven) ----------------------- -1 DS o +

Edad (aos) Normal Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis establecida

25 84% 15% 1% 1%

50 66% 33% 1% 1%

65 40% 40% 13% 7%

80 10% 35% 27% 27%

MARCADORES QUIMICOS DE RECAMBIO OSEO Muestra Produccin

Formacin Fosfatasa alcalina total Suero Fosfatasa alcalina sea Suero Osteocalcina PICP Resorcin TRACP Hidroxiprolina Glucsidos de hidroxilisina Piridinolina Desoxipiridinolina Suero Orina Orina Orina Orina Osteoclastos Tejido conjuntivo (colgena) Tejido conjuntivo (colgena) Hueso y cartlago (colgena) Hueso y dentina (colgena) Suero Suero Hgado/hueso Osteoblastos Osteoblastos Osteoblastos, piel (fibroblastos)

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento:
n n n

Resistencia sea Equilibrar remodelacin Restaurar micro-arquitectura del hueso

PREVENTIVO
Para prevenir fracturas: n Dieta n Prevenir cadas y accidentes domsticos n Nios: 1200 mg Ca++ n Cuidar el cuerpo: postura, ejercicio, no n Adulto: 1000 mg sedentarismo n Menopausia: 1500 mg n Visita al mdico n Baos de sol Alimentacin, No tabaquismo, n Estilo de vida: n ni alcoholismo, zapatos cmodos Vitamina D n Visita al mdico: Tratamiento mdico
n

Ejercicio

Medicamentos

Antirresorcivos Especficos

1. Calcio y Vitamina D n 1.000 mg/da Ca n 400-800 U Vitamina D. 2. Calcitriol n Suprime secrecin de PTH 3. Estrgenos n 0.625 mg/da incrementa la DMO de 2.5 a 5%

Moduladores Selectivos de la Respuesta a Estrgenos

4. MSRE n Reloxifeno. n Agonista de estrgenos en hueso e hgado. 5. Calcitonina n Inhibe reabsorcin osteoclstica sea. 6. Bisfosfonatos n Antirresortivos, inhiben Osteoclastos. n Risedronato, Alendronato, Ibandronato.

Agentes Formadores de Hueso

7. Hormona Paratiroidea n Concentraciones altas intermitentes incrementan la DMO. 8. Andrgenos n Aumentan la masa sea. n Testosterona en varones. n Decanoato de nandrolona y progestina andrgena en mujeres.

Aspectos no Farmacolgicos Control del dolor. Ejercicio. Conservacin del estado nutricional. Prevencin de cadas. Prevencin de accidentes. Depresin teraputica adecuada.

n n n n n n