Вы находитесь на странице: 1из 52

BRONCONEUMONIA EN PEDIATRA

Interno de Medicina: Jos Carlos Nole Medina HVRG - Huaraz

INTRODUCCIN: La neumona es la causa de aproximadamente 1 de cada 5 muertes de menores de cinco aos en el mundo: ms de 2 millones al ao. Mata a un mayor nmero de nios y nias que cualquier otra enfermedad, ms que el SIDA, el paludismo y el sarampin juntos. Sin embargo, la falta de atencin a la neumona lleva a que sean pocos los nios que tienen acceso a las intervenciones disponibles en la actualidad. Debido a la alta morbimortalidad que representa la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) en la poblacin peditrica, sobretodo en los pases en desarrollo con alta mortalidad , es importante contar con una GPC de alta calidad que nos permita uniformizar el abordaje de la mencionada enfermedad y mejorar la calidad de atencin de los pacientes afectados.

Epidemiologia
Se estima que ms de 150 millones de episodios de neumona ocurren cada ao entre los nios menores de 5 aos en pases en desarrollo, quienes cuentan con el 95% de todos los casos nuevos en el mbito mundial. Entre 11 y 20 millones de nios con neumona requerirn hospitalizacin y ms de 2 millones morirn por esta enfermedad. Asia del Sur y frica Sub - Sahariana llevan el peso de ms de la mitad del nmero total de neumona en el mbito mundial as como el 84% del total de las muertes causadas por neumona en nios de este grupo de edad. Tres cuartas partes de todos los episodios de neumonas en nios menores de 5 aos ocurren slo en 15 pases, dos de los cuales pertenecen a Centro y Amrica del Sur

El Per en el ASIS 2005 report menos de 0,19 episodios de neumona por nio por ao en el 2005. (1)[3]. En ese mismo ao de reportaron 611 defunciones por neumona en menores de 5 aos. La mayor mortalidad se present en Puno (93 casos), Cajamarca (67 casos), Lima Sur (63 casos), Huancavelica (57 casos) y Cusco (51 casos). Una investigacin realizada por la Direccin General de Epidemiologa en la Regin Puno durante el ao 2003 sobre factores de riesgo para morir por neumona, determin que existe una mayor vulnerabilidad en los nios menores de 1 ao. El inicio y trmino del tratamiento antibitico fue un factor importante para evitar la muerte. Asimismo se identific el potencial efecto nocivo que tiene la exposicin al humo en el hogar durante el transcurso de la neumona (MINSA, ASIS 2005).

Del total de neumonas acumuladas en el ao en curso, 38,7% fueron NGR. La Mortalidad por neumonas, acumulada registrada en el mbito nacional a la SE 44 en menores de 5 aos, es de 354, con una tasa actual de mortalidad por neumona de 12,99 por 100,000 nios menores de 5 aos. La distribucin porcentual de defunciones en lo que va del 2008 es de 59,6% (211 defunciones) extrahospitalarias y 40,4% (143 defunciones) intrahospitalarias El acumulado en el mbito nacional evidencia que las neumonas y las muertes por neumona en los menores de 5 aos, disminuyeron comparado a los aos 2006 y 2007 respectivamente

Epidemiologa El principal agente etiolgico de la NAC es viral. Dentro de las causas bacterianas predomina el Streptococcus pneumoniae; otro menos frecuente es el Haemophilus influenzae tipo b y no tipificables, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae, aumentan su frecuencia en la edad escolar y no se conoce su frecuencia en lactantes .En Latinoamrica y el Per se presenta el mismo patrn descrito mundialmente.

La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar.

En general, se define neumona como la presencia de fiebre y/o sntomas respiratorios y evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografa de trax.

En 1994 la OMS, public una gua de NAC que basa el diagnstico de neumona en 5 parmetros clnicos:
Frecuencia respiratoria, Retraccin del trax, cianosis, Dificultad para alimentarse y ausencia de sibilancias.

Factores de riesgo
Prematuridad, No recibir lactancia materna Malnutricin Bajo nivel socioeconmico Asistencia a guardera Catarros y otitis frecuentes. Presencia de inmunosupresin. Vacunacin incompleta Enfermedades preestablecidas: Cardiopatas congnitas, enfermedades neuromusculares, enfermedad pulmonar crnica.

Clasificacin
Neumona adquirida en la comunidad (NAC): es aquella que aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los ltimos 7 das o bien que aparecen en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario.
Neumona Nosocomial (NN): infeccin adquirida durante la estancia en el hospital ( se puede evidenciar a lo largo de la primera semana tras el alta )

Neumona tpica: (streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, streptococcus pygenes, staphylococus aureus): Caracterizada por un inicio brusco de fiebre, escalofros, dolor costal, tos productiva, ausencia de sintomatologa extrapulmonar. Neumona atpica (viral y bacterias intracelulares): - Se caracteriza por un comienzo insidioso, fiebre, tos no productiva, cefalea, malestar general,sintomatologa extrapulmonar. - En nios de 0-3 meses es frecuente la ausencia de fiebre. Segn el germen que la causa, la sintomatologa extrapulmonar es variable y puede orientar para el diagnstico: -Mycoplasma pneumoniae: coriza, miringitis bullosa, anemia hemoltica, exantema, miocarditis. -Chlamydia pneumoniae: sinusitis, faringitis -VRS: coriza -Otros virus: coriza, sintomatologa gastrointestinal

Etiologa

Clnica: sintomas y signos


Los hallazgos clnicos presentes en los pacientes con neumona son los siguientes: SNTOMAS: Fiebre Escalofros Tos Disnea Dolor pleurtico SIGNOS: Taquipnea Taquicardia Quejido Aleteo nasal Tiraje Crepitantes finos localizados Matidez a la percusin Frmito vocal Soplo tubrico Derrame pleural: roce pleural, aumento de matidez a la percusin, hipofonesis, egofona.

Evaluacin Clnica

Se debe considerar la posibilidad de neumona, en cualquier nio que presenta un inicio agudo de fiebre y sntomas respiratorios, en particular tos, respiracin rpida o dificultad respiratoria. (retracciones torxicas o tirajes).

Criterios de severidad

Diagnostico
Es clinico ..

IMAGENES TAC: en mala evolucin, derrame y sospecha de malformaciones. Ecografa de trax: en sospecha de derrame pleural.

Radiografa de trax

La radiografa de trax es poco til para diferenciar la etiologa viral de la bacteriana


Se recomienda, para nios con evidencia clnica de neumona, que la radiografa de trax sea obtenida cuando: Los hallazgos clnicos no son concluyentes; Se sospecha de una complicacin (como la efusin pleural) La neumona no sigue un curso habitual o no hay respuesta al tratamiento inicial ; Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomtico respiratorio (tos persistente por ms de 2 semanas); Nios que van a ser hospitalizados; La disponibilidad o no de la radiografa de trax, no debe retardar el inicio del tratamiento

SE RECOMIENDA, QUE LA RADIOGRAFA DE TRAX, SEA CONSIDERADA EN NIOS MENORES DE 5 AOS CON FIEBRE ALTA Y RECUENTO DE LEUCOCITOS ELEVADOS DE ORIGEN INCIERTO: Una radiografa de trax tambin debe ser considerada en nios que se presentan con fiebre alta (> 39C), leucocitosis (> 15,000/mm3) y sin foco infeccioso aparente, ya que aproximadamente el 26 % de dichos nios pueden tener evidencia radiogrfica de neumona.
Otro estudio, sin embargo reporta que nicamente el 6 % de lactantes febriles tenan una radiografa anormal en la ausencia de signos respiratorios. Ellos recomiendan que una radiografa debe ser obtenida en lactantes febriles nicamente cuando estn presentes signos de dificultad respiratoria

SE RECOMIENDA NO SOLICITAR RADIOGRAFAS LATERALES DE RUTINA: No hay evidencia que una radiografa lateral de rutina mejore el rendimiento diagnostico en nios con neumona aguda, excepto si se sospecha tuberculosis.

IMPORTANTE

LA RADIOGRAFA DE CONTROL DEBE SER TOMADA SOLO LUEGO DE COLAPSO LOBAR, APARENTE NEUMONA REDONDA, O CUANDO HAY PERSISTENCIA DE SNTOMAS(B)

Un estudio reciente ratifica que la radiografa de trax de control no es necesaria en casos de NAC si el nio tiene una evolucin favorable

Patrn intersticial (ms frecuente en etiologa viral) y alveolar (ms frecuente en etiologa bacteriana). Considerar: Neumona Lobar: Neumococo Neumatoceles: Estafilococos aureus Absceso Pulmonar: Anaerobios Neumona intersticial: Micoplasma pneumoniae

EXMENES DE LABORATORIO

LOS REACTANTES DE FASE AGUDA NO DISTINGUEN ENTRE INFECCIONES BACTERIANAS Y VIRALES EN NIOS, Y NO DEBEN SER MEDIDOS DE RUTINA, EXCEPTO EN PACIENTE QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIN (HEMOGRAMA, PROTENA C REACTIVA) (B)

En nios con neumona, la Protena C Reactiva mayor de 3560 mg/L ocurre ms frecuentemente en aquellos con etiologa bacteriana. En promedio, con una prevalencia de 41 %, una razn de probabilidades (OR) de 2.58, el valor predictivo positivo de la Protena C Reactiva mayor de 4060 mg/L es 64%, lo cual predice dbilmente etiologa bacteriana en nios con neumona clnica y radiolgica. (A)

Hay diferencias en el nivel de Protena C Reactiva, Velocidad de Sedimentacin Globular, y el recuento absoluto de neutrfilos entre la infeccin neumoccica sola y la infeccin viral sola, pero la especificidad y la sensibilidad son pobres

(leucocitosis > 15000: sensibilidad 33 %, especificidad 60 % neutrfilos > 10000: sensibilidad 28 %, especificidad 63 % Protena C Reactiva > 60 mg/L: Sensibilidad 26 %, especificidad 83 % para S pneumoniae contra una infeccin viral). No se pudo identificar puntos de corte que distinguieran confiablemente las infecciones virales de las bacterianas o mixtas.

Se recomienda que el nmero de leucocitos y la frmula leucocitaria sean solicitados solo cuando se necesite informacin complementaria para ayudar a decidir el uso de antibiticos en pacientes que requieren hospitalizacin o cuya evaluacin clnica no es concluyente

SE RECOMIENDA QUE LOS CULTIVOS DE SANGRE NO SEAN RUTINARIAMENTE OBTENIDOS, EXCEPTO EN EL PACIENTE QUE REQUIERE HOSPITALIZACIN. (B) Cuando la neumona esta diagnosticada en un ambiente ambulatorio, la probabilidad de un cultivo de sangre positivo es menos de 2.7% (D) Los cultivos de sangre pueden ser tiles para pacientes hospitalizados con formas de neumona ms severas, resistentes o inusuales. Su utilidad, sin embargo, es limitada cuando los antibiticos son administrados previos a la obtencin de la muestra. (C)

El Hemocultivo puede ser til para identificar patgenos bacterianos y su sensibilidad antibitica, pero slo 5% - 10% de hemocultivos seran positivos en nios con neumona.

SE RECOMIENDA QUE LOS CULTIVOS, ESTUDIOS VIRALES RPIDOS O EXMENES SEROLGICOS PARA PATGENOS ESPECFICOS, NO SEAN REALIZADOS RUTINARIAMENTE, PORQUE LOS RESULTADOS, ESPECIALMENTE AQUELLOS QUE NO ESTN DISPONIBLES INMEDIATAMENTE, USUALMENTE NO AFECTAN LAS DECISIONES DEL TRATAMIENTO INICIAL (B) Ninguna prueba serolgica sola tiene la especificidad y la sensibilidad suficientemente alta para ser diagnstica de infeccin neumoccica, por s sola. Una gama de pruebas, por lo tanto tiene que ser realizada. Pruebas actuales son particularmente en los ms pequeos

Aspirados nasofarngeos de todos los nios menores de 18 meses deberan ser enviados para la deteccin de antgenos virales (como immunofluorescencia). La deteccin de antgenos virales en aspirados nasofarngeos es altamente especfica para el virus Sincicial respiratorio, virus influenza, y Adenovirus. La sensibilidad de esta prueba se acerca al 80 %, particularmente en lactantes

MANEJO MEDICO

CRITERIOS DE MANEJO AMBULATORIO Sin factores de riesgo


Acceso fcil al servicio de salud (procedencia) Buen estado general Ausencia de complicaciones evolutivas ( derrame, excavacin, multifocal) Apoyo familiar. CONTROL EN 48 HORAS

CRITERIOS DE MANEJO HOSPITALARIO


Por manifestaciones clnicas:

Por hallazgos radiolgicos:

Que presente polipnea. Dificultad para la alimentacin Cianosis. Postracin importante

Por factores de riesgos:


Afectacin radiolgica multifocal Existencia de derrame pleural, empiema, absceso cavitacin, o neumatocele. Lactantes menores de 3 meses. Enfermedad de base Ambiente sociocultural deprimido Malnutricin

Por respuesta al tratamiento:

Persistencia y/o empeoramiento de los sntomas tras 24 horas de tratamiento. Necesidad de tratamiento intravenoso (vomito, rechazo del alimento). Necesidad de estudio.

COMPLICACIONES
Neumona necrotizante Derrame pleural Neumotrax Pioneumotrax Neumatoceles Absceso pulmonar

SE RECOMIENDA CONSIDERAR LOS SIGUIENTES CRITERIOS DE ALTA:

(Consenso de Expertos Local) (D) - Tolera va oral. - Hidratado. - Afebril mayor de 24 hr. - No taquipnea. - Saturacin de O2 mayor de 90% con FiO2 21% (Considerar el valor de la hemoglobina). - Buen estado general. - Confiabilidad en cumplir el tratamiento por parte de los familiares.

PREVENCION
LA VACUNA CONJUGADA NEUMOCCICA (vacuna 9- valente) ES EFECTIVA EN LA PREVENCIN DE NEUMONA RADIOGRFICAMENTE CONFIRMADA (37% DE REDUCCIN) (A)

La vacuna heptavalente solo tendra capacidad de cubrir a la mitad de los serotipos aislados en el Per, segun un estudio de portadores en Lima responsables de 40 Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en Nios neumona neumoccica . En el estudio de enfermedad neumoccica invasiva en Lima, se encuentra que la vacuna heptavalente tiene una cobertura de 68.8% para los serotipos causantes de neumona .

PREVENCION
LA VACUNA CONTRA EL Hib ES EFICAZ EN PREVENIR EL 21.2% DE NEUMONIAS RADIOLOGICAMENTE CONFIRMADAS. (A)

EN RELACION A LA VACUNA CONTRA INFLUENZA, LA UNICA EVIDENCIA PROVENIENTE DE ENSAYO CLINICO SEALA QUE LA VACUNA TRIVALENTE ATENUADA INTRANASAL CONFIERE PROTECCION CONTRA NEUMONIA EN NIOS DE 5 A 18 AOS. (B)

OTRAS MEDIDAS DE PREVENCION


Se recomienda indicar la lactancia materna, pues disminuye la incidencia de neumona hasta en 32%(b)
Se recomienda la reduccin a la exposicin al humo de cigarrillo y del humo del combustible. reducir tambien exposicin al humo de combustible intradociliario(b) Se recomienda que las siguientes medidas de prevencin sean discutidas con los familiares: lavado de manos especialmente cuando haya exposicin a personas con enfermedades respiratorias, limitar la exposicin a otros nios(d) La suplementacion con 70mg semanales de zinc en pacientes de 2-12 meses, durante 12 meses, disminuy la incidencia y mortalidad de neumona.(a)