Funciones de la corteza cerebral y diagnstico cerebral regional.

Dra. Giselle Luna Amador R1 Neurologa HSBG-IDSS

No siempre fue aceptado que las diferentes partes del cerebro tuvieran funciones especficas. Flourens pensaba que todo el tejido cerebral era equipotencial y que ninguna localizacin era posible. Su visin influencial se impuso durante la mayor parte del siglo.

El paciente afsico de Broca demostr que las funciones del lenguaje estaban localizadas en el girus frontal inferior izquierdo (1861)

Otros pioneros de la localizacin cerebral. Gall, Spurzheim, Horsley, Sherrington, Jackson, Jasper, Penfield

Basado en sus estudios de epilepsia Hughlings Jackson fue el primero en sealar la existencia de una corteza motora.

Bartholow fue el primero de muchos que estimularon el cerebro directamente con corriente elctrica.

Muchos experimentos subsecuentes han demostrado ampliamente que ciertas reas de la corteza cerebral tienen funciones especficas. Brodmann cre mapas basados en diferencias histolgicas regionales.

La correlacin entre la histologa y funcin es imprecisa y muchas reas con histologa idntica tienen funciones diferentes. Enfermedades que envuelven reas especificas pueden causar una variada gama de manifestaciones clnicas.

La destruccin de un rea inhibitoria puede causar las mismas manifestaciones clnicas que una sobreactividad en el rea inhibida. Debido a la plasticidad del sistema nervioso otras estructuras o reas pueden asumir las funciones de una parte lesionada o necrosada.

En adicin a estar localizada en un rea especifica una funcin puede estar lateralizada a un hemisferio o al otro.

El hemisferio al que esa funcin esta lateralizada es llamado dominante para esa funcin.

Un atributo del cerebro humano es la dominancia de un hemisferio sobre el otro para ciertas funciones, esto es especialmente cierto para el lenguaje, las gnosias y las praxias.

Lbulo Frontal

Las reas de importancia clnica del lbulo frontal incluyen:

-La Franja Motora. -Las reas premotora y motora suplementaria. -La regin prefrontal. -El campo ocular frontal.

- reas motoras de habla.

El lbulo frontal anterior al rea premotora es llamada la corteza prefrontal, la porcin anterior del gyrus cingulado es a veces considerado tambin parte del lbulo frontal, aunque sus conexiones son primariamente con las estructuras del lbulo lmbico.

El rea prefrontal.
Incluye:
rea 9 al 12

rea 32
rea 45 rea 47 y otras.

Estas reas estn conectadas con las zonas somatoestsicas, visual, auditiva, y otras reas corticales por haces de asociacin largas, y con el tlamo y el hipotlamo por fibras de proyeccin. La corteza prefrontal es el lugar de mayor proyeccin para el ncleo dorsomedial del tlamo y proyecta hacia los ganglios de la base y la substancia negra, recibe fibras dopaminrgicas que son parte de la proyeccin mesocortical del mesencfalo.

Clnicamente la regin prefrontal puede ser dividida en.

- Corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC) - Corteza prefrontal medial (MPC) - Corteza orbitofrontal (OFC)

La estructura celular de la regin prefrontal es diferente en las reas 4 y la 6, la corteza es delgada y granular, las clulas piramidales de la capa 5 estn reducidos en nmero y tamao.

Estas reas del cerebro estn bastante desarrolladas en los humanos y han sido consideradas por mucho tiempo el asiento de las funciones intelectuales superiores. Mucha de la informacin acerca de las funciones de las reas de asociacin frontal ha sido debido a la observacin clinica de pacientes con degeneracin, lesiones y tumores de lbulo frontal, y en pacientes con destruccin quirrgica de estas reas.

Sta

Phineas Gage
18231860

La DLPCF, esta relacionado con la organizacin de las tareas auto ordenadas, y aqu reside la responsabilidad de ejecutar funciones.

Planear, llevar a cabo las acciones destinadas a completar una meta. Habilidades de planeamiento y organizacin. Lo abstracto, motivacin, flexibilidad cognitiva.

Control Oculomotor Percepcin del dolor. Prediccin de la concecuencias de los actos. Expresin emocional. Toma de decisiones. Personalidad. Sentido del tiempo.

La corteza prefrontal medial MPC, tiene conexiones con varios ncleos talmicos, especialmente el dorsomediano y con la corteza temporal superior. Es importante en la asociacin auditiva y visual .

La corteza orbitofrontal OFC tiene conexiones importantes con el sistema lmbico, incluyendo la amgdala.

Se asocia a sndromes de desinhibicin que van desde socialmente desadaptados a la mana , sobre todo en el hemisferio derecho.

Las reas de asociacin frontal pueden estar involucradas en varios procesos degenerativos, especialmente aquellos de demencia frontotemporal. El cambio ms temprano es la perdida de memoria, principalmente la memoria reciente y de recuerdo inmediato. Esto se sigue por juicio pobre en situaciones sociales y ticas, comportamiento inadecuado, y desinters en el vestir e higiene personal.

 Promiscuidad sexual. Prdida de la capacidad de sobrellevar negocios y finanzas. Puede llevar a cabo acciones bien organizadas pero ser incapaz de lidiar con situaciones simples para su edad y educacin. Tareas que se desvan de un protocolo establecido y situaciones no familiares se vuelven difciles. Hay prdida de atencin, y distraccin fcil.

 El tiempo necesario para llevar a cabo un problema intelectual esta prolongado, y el paciente se fatiga rpidamente. Labilidad emocional, con humor vacilante y explosiones de llanto, ira o risa, a pesar de un temperamento normal de inicio. Puede haber marcada irritabilidad, el humor es frecuentemente eufrico, con un incrementado sentido de bienestar. Bromas sin sentido Witzelsucht

Apatia, indiferencia, falta de iniciativa y espontaneidad. Abulia

Sntomas similares pueden ocurrir en neoplasias del lbulo frontal, Witzelsucht y euforia, o indiferencia y apata son manifestaciones tempranas y pueden ser evidentes antes que la perdida de memoria y que el juicio pobre. Hay otros signos de enfermedad intracranial, debilidad, convulsiones, ataxia frontal, prensin, anosmia y defectos de la visin. La hipertensin intracraneana usualmente ocurre tarde.

Aunque severas discapacidades pueden ocurrir con lesiones al lbulo frontal anterior algunas lesiones si son unilaterales pueden causar pocos sntomas, particularmente si son en el hemisferio no dominante.

Lbulo Parietal

La corteza sensitiva primaria (Somatoestsica) (reas 3,1,2), ocupa todo el gyrus postcentral excepto la parte mas baja del mismo, continuando a la superficie medial al lbulo paracentral.

En la profundidad del surco central el rea 3 esta adyacente al rea 4, La corteza postcentral es granular y homotpica con 6 capas bien desarrolladas. El rea 5 a, el rea preparietal en la porcin superior del lbulo parietal , posterior al rea 2 contiene grandes y profundas clulas piramidales algunas tan grandes como las pequeas clulas de Betz en el rea 4.

El rea 5b la parietal superior ocupa una gran parte del lbulo parietal superior, extendindose sobre la superficie medial del hemisferio hasta incluir el precuneo.

El rea 7, parietal inferior constituye la mayor porcin del lbulo parietal inferior, incluye los gyrus Supramarginal y Angular.

La corteza somestesica primaria recibe enormes proyecciones del ncleo ventral posterolateral y nucleo ventral posteromedial.

Son regulados los impulsos del tracto espinotalmico, lemnisco medial, y tractos trigeminotalmico que envan fibras a travs de la extremidad posterior de la capsula interna al gyrus postcentral. El lbulo parietal superior e inferior son reas de asociacin sensitiva y se conectan con el gyrus precentral por fibras de asociacin ya que reciben fibras del ncleo lateral dorsal y del posterior.

Las funciones del lbulo parietal son esencialmente aquellas de recepcin, correlacin, anlisis, sntesis, integracin, interpretacin y elaboracin de los impulsos sensitivos primarios recibidos del tlamo. El rea somatoestsica es el centro de recepcin inicial de los impulsos aferentes.

Tctil Presin Posicin

Es necesario para discriminar niveles mas crticos y finos de la sensacin y para reconocer intensidad. La estimulacin produce parestesias en el lado contralateral, as como entumecimientos, hormigueos, sensacin de constriccin, de movimiento y ocasionalmente sensacin de calor pero rara vez dolor.

Estas sensaciones pueden preceder o acompaar convulsiones jacksonianas; la propagacin de la anormalidad sensitiva sigue el mismo patrn general que en el rea motora.
Las reas sensitivas de asociacin son esenciales para la sntesis e interpretacin de impulsos, apreciacin de similaridades y diferencias, interpretacin de la relacin espacial y cualidades bidimensionales, evaluacin de variaciones en forma y peso y localizacin de sensacin.

La sobreactividad de estas reas causan sntomas mnimos, parestesias vagas, o hiperestesias en el lado contralateral. Lesiones destructivas afectan principalmente las gnosias (conocimiento y reconocimiento). La apreciacin simple de las sensaciones primarias se conserva, pero las funciones asociativas estn alteradas.

 Las lesiones del lbulo parietal produce anormalidades de las sensaciones de alto nivel, que requieren la corteza de asociacin.

Estereognosias Grafestesia Discriminacin de dos puntos Localizacin tctil.

Los pacientes con lesiones del lobulo parietal en hemisferio no dominante presentan varias formas de apraxias. Hemiinatencion Heminegligencia Anosognosia.

El lbulo parietal inferior especialmente el gyrus supramarginal y angular y las reas cercanas al lbulo occipital y temporal estn funcionalmente asociadas a los sistemas visuales y auditivos.

El gyrus supramarginal y el angular del hemisferio dominante son importantes en el lenguaje y funciones relacionadas, las lesiones puede causar afasia, agnosia y apraxia.

Las radiaciones pticas corren por la profundidad del lbulo parietal hasta llegar a la corteza visual, una lesin localizada profundamente en el parietal puede causar ya sea un defecto cuadrntico inferior o hemianptico.

Se ha reportado que lesiones pticas han causado atrofia muscular contralateral y cambios trficos en la piel, la denervacin puede producir hipotona, enlentecimiento del movimiento- especialmente de los msculos proximalesataxia y movimientos seudoatetosicos del hemicuerpo contralateral.

Convulsiones motoras focales y parlisis parcial que involucran partes contralaterales pueden ocurrir en lesiones parietales.

Esto puede ser debido a una comunicacin inadecuada entre el rea 4 y 6 o podran indicar que el lbulo parietal tambin posee alguna funcin motora.

Lbulo Occipital

El lbulo occipital es ms cercano a una entidad estructural y funcional que los dems lbulos cerebrales; todas sus funciones estn directa o indirectamente relacionadas a la visin.

La corteza visual primaria esta localizada en los labios de la cisura calcarina y adjacente al Cuneus por encima y el gyrus lingual por debajo.

La corteza es granular y extremadamente delgada, la franja 4 es relativamente gruesa con una prominente banda externa de Baillarger ( Linea de Gennari). El area estriada recibe impresiones primarias visuales : Color . Tamao. Forma. Movimiento. Iluminacin.

La actividad ictal o la estimulacin elctrica de la corteza calcarina produce alucinaciones visuales sin forma, como escotomas y destellos de luz. Lesiones destructivas causan defectos en el campo visual proporcionados por las reas afectadas.

La regin paraestriada (rea 18) y le periestriada (rea 19) reciben e interpretan impulsos del rea 17. las reas 18 y 19 son las cortezas de asociacin visual, esenciales para el reconocimiento e identificacin de los objetos.

La memoria visual es guardada en la corteza de asociacin.

Reconocimiento y percepcin visual. Revisualizacin. Asociacin visual. Orientacion espacial.

La corteza de asociacin es mas gruesa que la corteza estriada, con un incremento en el tamao y el numero de la franja 3, pero casi una completa ausencia de clulas grandes en la capa 5.

La estimulacin de estas regiones ocasiona alucinaciones visuales con forma. La destruccin causa dificultad para la fijacin ocular y para mantener la atencin visual, prdida de la visin estereoscpica, deficiencias en la memoria visual, dificultad en la localizacin correcta y discernimiento de los objetos y prdida de la orientacion espacial de la imagen.

Hay prdida de la habilidad de discriminar el tamao, forma y color. El paciente puede no localizarse a si mismo u objetos en el espacio, puede tener adems percepcin deficiente de la relacin espacial y puede distorsionar los objetos ( Metamorfosia). Las lesiones que afectan los lbulos occipitales de forma bilateral dan como resultado diferentes grados de prdida de la visin, a menudo acompaados de otros dficits (Sindromes biposteriores)

Hemianopsia bilateral. Hemianopsia altitudinal bilateral superior. Hemianopsia altitudinal bilateral inferior. Escotomas homnimos bilaterales.

Otros defectos de la lesin occipital bilateral involucran una funcin cortical mayor.
Agnosia del color Prosopagnosia Simultanagnosia

Adems pueden no estar conscientes de su dficit o pueden estar al tanto pero negar su existencia.
Anosognosia de la ceguera

El paciente puede actuar como si pudiera ver, intentar caminar, chocar con los objetos y caerse sobre cosas ( Anton, Anton-babinski, ceguera cortical con negacin). Ceguera cortical
Stroke Parada Cardiorespiratoria.

Trauma craneal

Meningitis bacteriana.

Encefalopata Multifocal P.

Fenmeno postictal

El sndrome de Balint consiste en :

Ataxia ptica. Apraxia ptica. Simultanagnosia.

Se ve tpicamente en pacientes con lesin parietoccipital bilateral.

Lbulo Temporal

Las radiaciones auditorias corren desde el cuerpo geniculado medial hasta la corteza auditiva (reas 41 y 42) en el gyrus temporal superior. El rea 41 esta compuesta por una corteza granular similar a la de la regin occipital y parietal; el rea 42 tiene clulas piramidales grandes en la franja 3.

La audicin esta representada bilateralmente en los lbulos temporales, aunque hay una predominancia contralateral. Las zonas aledaas en el gyrus temporal superior permiten la diferenciacin y la interpretacin de los sonidos.

El gyrus temporal superior puede tambin recibir impulsos vestibulares y la estimulacin elctrica del rea auditiva causa vagas alucinaciones visuales, la estimulacin de reas adyacentes causa vrtigo y sensacin de inestabilidad.

 Como la audicin esta representada bilateralmente, la destruccin unilateral de la corteza auditiva no causa sordera, aunque puede haber dificultad para la localizacin y una disminucin bilateral de la agudeza auditiva

Estudios audiomtricos sofisticados pueden revelar un defecto moderado en la audicin del odo contralateral en un paciente con una lesin del lbulo temporal unilateral.

Las lesiones bilaterales pueden causar sordera y los pacientes con sordera cortical pueden parecer ajenos a su dficit del mismo modo que los pacientes con sndrome de Anton. Si se involucran las porciones vestibulares del temporal puede haber dificultades para el equilibrio y el balance. Una lesin en el rea posterosuperior del temporal causa la afasia de Wernicke

Las lesiones que involucran las vas geniculocalcarinas del temporal (Loops de Meyer) el paciente puede tener defectos del campo visual.

La ablacin bilateral en animales del temporal ha desencadenado sndrome de Kluver bucy.

Formas parciales se pueden ver en pacientes con lesiones del temporal.

Lesiones del temporal pueden causar alucinaciones visuales y perversiones.

Autoscopy Macropsia Micropsia Lejana, cercana. La estimulacin elctrica puede causar alucinaciones, ilusiones, automatismos y respuestas emocionales; Jackson describi convulsiones caracterizadas por alucinaciones visuales y olfatorias, automatismos y sntomas gstricos y autonmicos.

Observ que estos ocurran en lesiones del lbulo temporal medial en el rea del uncus llamndolas crisis uncinadas y actualmente se le llaman as a las convulsiones parciales complejas con alucinaciones olfatorias.

Automatismos Ilusiones y alucinaciones (Visuales, auditivas, olfatorias y del gusto) Piloereccin.

Existe alteracin de la consciencia y amnesia en el periodo del evento, dej vu, y sus variantes dej pensee y dej vacu, conocindose adems su inversa Jamais vu. Las convulsiones parciales complejas pueden incluir manifestaciones squicas. Ansiedad Miedo Ira Pensamientos obsesivos Acciones compulsivas Sentimientos de irrealidad.

Los automatismos son comunes y consisten en breves o prolongados movimientos automticos inapropiados pero aparentemente intencionados, pueden ser masticacin, tragar, y fruncimiento de labios.

Estos fenmenos estn asociados con descargas elctricas en o lesiones en las porciones media y anterior del lobulo temporal, incluyendo el gyrus del hipocampo, uncus, complejo amigdaloide, gyrus parahipocampo y las conexiones de estas estructuras.

Un sndrome similar al de Kluver y Bucy se ha observado en humanos cuando la ciruga de lbulo temporal bilateral se ha intentado. Una serie de herramientas son utilizadas actualmente para la localizacin de focos de convulsiones incluyendo las imgenes. MRI PET SPECT Electroencefalograma

Las neoplasias del lobulo temporal siguen en frecuencia al frontal en los sintomas mentales y puede incluir: Ansiedad Depresin Miedo Ira Paranoia Defectos en la memoria Trastornos cognitivos apata