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Olivero
TRAUMA
- 3ra CAUSA DE MUERTE (1-45 AOS)
Son importantes: el mecanismo de lesin, localizacin y el estado hemodinmico del paciente Las lesiones abdominales no reconocidas, continan siendo causa de muerte prevenibles
La evaluacin inicial, se ve afectada por intoxicacin alcohlica, drogas, lesin cerebral, mdula espina, costillas, pelvis. etc.
EPIDEMIOLOGIA
El 2 % de las consultas por trauma corresponden a trauma abdominal Casi el 90% requiere internacin y algo menos de la mitad una laparotoma exploradora Las lesiones abdominales no reconocidas son la causa de muerte prevenible PT mas frecuente
FISIOPATOLOGIA
Traumatismos cerrados: generalmente por mecanismos de aceleracin y desaceleracin bruscas o lesiones por hper presin (golpe directo, aplastamiento u onda expansiva) Las vsceras solidas son las mas vulnerables (hgado, bazo y rin, en este orden) Las vsceras huecas por mec. de asa cerrada (estallido) Traumatismos abiertos: la posibilidad de lesin es directamente proporcional al tamao del rgano (I.D., hgado, estomago y colon respectivamente. En HAF en visc. huecas dao perforativo contusin. En visc. macizas D.P D.C efecto de cavitacin.
ANATOMIA
Esquemticamente al abdomen se lo divide en: Cavidad Intraperitoneal:
Regin superior o toracoabdominal: diafragma,
hgado, bazo, estomago y colon transverso (mvil) Regin inferior: intestino delgado, porcin intraper. del colon y la vejiga intraper.
Espacio Retroperitoneal:
Contiene parte del duodeno y colon, los riones, urteres, grandes vasos, vejiga ep y al recto (dif diag.)
MANEJO INICIAL
Etapa Prehospitalaria:
Cubrir las heridas II. Inmovilizar objetos empalados III. Evaluacin: (ausc)
I.
Llega
el paciente politraumatizado
Historia Clnica
posicin del paciente en el vehculo Trauma penetrante: tipo de arma, tiempo transcurrido
B. Examen fsico
Inspeccin: lesiones Auscultacin: R.H.A. Percusin: Matidez Palpacin: rebote, resistencia muscular Evaluacin de heridas: por el cirujano en condiciones estriles, anestesia local Estabilidad plvica: fracturas Perin, genitales, T.R. Sangre en meato urinario, hematoma de escroto, prstata cabalgada, T.R. con presencia de sangre; Ex. vaginal
Sonda gstrica :
Alivia dilatacin gstrica Reduce riesgo de broncoaspiracin Facilita un probable lavado peritoneal Mejor va oral, si hay fracturas faciales graves (lmina cribiforme)
Sonda vesical :
Monitoreo de gasto urinario Precaucin: sangre en meato urinario,
Uretrografia Retrgerada
Si hay lesin uretral : Talla vesical
Trauma Abdominal
Grupo y Rh Glucosa Amilasa Potasio Niveles de alcohol H.G.C. (embarazo) Orina: sangre. drogas
Trauma Abdominal
(Medidas Generales)
1.
Funciones Vitales 2. Ventilacin: trquea, trax inestable 3. Va: Fludos, PVC 4. SNG 5. Sonda Vesical: 40-60 ml/h 6. PVC Alta: Taponamiento cardaco Baja: Hipovolemia 7. Fluidos: SF , Sangre, Ringer 8. Grupo, Rh, Hto. seriado 9. Vacuna para ttanos 10. Antibiticos adecuados
La evaluacin del abdomen no intenta realizar el diagnstico de cul es el rgano lesionado, sino determinar si existe o no la necesidad de una laparotoma inmediata. La mayora de las veces no se trata de casos claros, (a diferencia del trax) debiendo el mdico esmerarse y profundizar su capacidad diagnostica (anamnesis, testigos, evaluacin minuciosa y repetida, y la combinacin de mtodos diagnsticos). El dolor y los signos de hipovolemia son la forma mas frecuente de presentacin.
Menor dificultad diagnostica Constatar la penetracin peritoneal Exploracin de la herida Localizar el o los proyectiles y su trayectoria (rx) Determinar compromiso peritoneal Dada la alta incidencia de lesiones viscerales en estos traumatismos, y la gravedad de las mismas, debe indicarse la laparotoma exploradora inmediata En heridas penetrantes de trax inferior tener en cuenta la elevacin de el diafragma
ofrecen Se trata de determinar la presencia de algn elemento que nos indique la necesidad de realizar una laparotoma La mayora de las veces es la presencia de sangre intra peritoneal, pero tambin puede ser aire extra visceral o retroperitoneal, bilis, orina, fibras vegetales o cualquiera que implique lesin GI La ausencia de signos iniciales no descarta hemoper. Requiere la utilizacin de mtodos complementarios, alguno en particular o la combinacin de varios.
PUNCIN ABDOMINAL
Es el mas antiguo de todos los mtodos usados Tiene solo un 60% de sensibilidad para el
hemoperitoneo, tal es as que su mayor crtica es la sobre indicacin de laparotomas (neg) Tcnica. Indicaciones:
Examen abdominal equvoco (lesiones, contract) II. Examen fsico no confiable (tec, intoxicados) III. Examen semiolgico impracticable
I.
Contraindicaciones: I. Que ya exista ind de laparotoma (absoluta) II. Adherencias intracavitarias, coagulopatas, la obesidad mrbida, cirrosis descompensada, embarazo avanzado (relativas)
Criterios de positividad I. La aspiracin de mas de 5 ml. de sangre u otro liquido como orina, bilis, o material entrico. II. La salida del liquido por un tubo previamente colocado en el paciente (sonda vesical o sng) III. En caso de dudas se enva una muestra de liquido al laboratorio. Tienen valor +, el hallazgo de mas de 100.000 gr o 500 gb por mm3, la presencia de fibras vegetales, pigmentos biliares, bacterias, o cifras de amilasa superiores a 175 ui El LPD tiene un 2% de falsos negativos La utilidad del LPD est en relacin a la
ECOGRAFA
El mtodo diagnostico de mayor difusin actual
como primer mtodo a utilizar en la contusin abdominal. Tiene alta sensibilidad para detectar sangrado intraperitoneal Es de rpida implementacin, no invasivo, bajo costo y fcil repeticin para el seguimiento del paciente. No requiere traslado. Si bien puede realizar diagnostico de lesin en algunos traumatismos de vsceras solidas, durante el manejo inicial del paciente solo se requiere que diagnostique la presencia intraperitoneal de lquido.
inicial son:
I.
Fondo de saco de Douglas (recto-vesical o rectovaginal) II. Espacio de Morrison (heptico renal derecho) III. Lecho esplnico IV. Parietoclico derecho V. Parietoclico izquierdo
Estos son los puntos declives en la posicin de
caractersticas del parnquima heptico, esplnico, renal, urter y vejiga, retroperitoneo, hemopericardio, hemotorax.
sensibilidad cercana al 92% para detectar sangrado intraperitoneal, y con una alta especificidad de lesin. La gran ventaja es que permite la evaluacin simultanea de varias vsceras y puede identificar el sitio de lesin, sobre todo en rganos slidos. Mtodo de eleccin para pncreas y retroperitoneo, funcionalidad renal y rbol vascular con el contraste endovenoso.
que la ecografa.
paciente a otro lugar fuera del shock-room, el tiempo de ejecucin, por lo que solo puede implementarse en pac. termodinmicamente estables y bajo un continuo control.
Indicacin
Ventajas
Diagnstico temprano Ms especfico para lesiones No invasivo Repetible 92- 98% confiable 86 97% confiable Depende del operador Se distorsiona con gas intestinal subcutneo No detecta lesiones en diafragma, intestino y poco en pncreas Costoso y consume tiempo No detecta algunas lesiones de diafragma, intestino y pncreas
Desventajas
indica si fueron insuficientes los datos que brindan las placas de trax y pelvis. Los signos que se pueden encontrar estn referidos a lesiones de partes oseas que hacen sospechar compromiso visceral concomitante. La presencia de aire libre en cavidad (neumoperitoneo), sugiere la lesin de una vscera hueca La presencia de aire retroperitoneal demarcando el psoas, sugiere una ruptura del duodeno o colon retroperitoneal. (perfil)
ARTERIOGRAFIA
ENDOSCOPIA ESTUDIOS CONTRASTADOS G.I.
LAPAROTOMIAS:
Teraputicas (necesarias) en las que se encuentran
lesiones que requieren maniobras quirrgicas reparadoras (suturas, resecciones) No teraputicas (innecesarias)
de lesiones retroperitoneales (falsos +) Negativas: presencia de lesiones pero que no requieren tratamiento quirrgico, incluyendo la perforacin del peritoneo
VIDEOLAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Permite la exploracin y visin directa del
abdomen Presenta buena sensibilidad para el diagnostico de lesiones hepticas, gstricas, colnicas y diafragmticas; as como para certificar el compromiso peritoneal en las heridas penetrantes No es tan til para las de I.D. y esplnicas, y tiende a subestimar el vol. del hemoperitoneo La sensibilidad global encontrada fue de 87% y para deteccin de lesiones de visc. hueca 18% Inconveniente del neumoperitoneo y anestesia
Diagnstico precoz de lesiones Evitar intervenciones innecesarias Orientar teraputica Tratar determinadas lesiones Disminuir longitud de la incisin
INDICACIONES
Trauma abdominal cerrado - Inconciencia - Trauma mltiple - Hipotensin inexplicable
-
Posibilidades Teraputicas
-
Grupos de trabajo en centros especializados, en casos seleccionados, han implementado protocolos no operatorios para su tratamiento Este tipo de conductas solo puede llevarse a cabo en centros de alta complejidad y experiencia en trauma, y cumpliendo estrictas normativas de observacin y seguimiento
Trauma Abdominal
Indicaciones de Laparotoma
1.
2. Trauma cerrado con hipotensin recurrente a pesar de una adecuada resucitacin 3. Datos tempranos de peritonitis 4. Hipotensin con herida penetrante 5. Sangrado de estmago, recto tracto genitourinario por trauma penetrante 6. Herida por arma de fuego que compromete cavidad peritoneal retro peritoneal 7. Evisceracin
Se denomina Control del dao al tipo de intervencin quirrgica en la que se efectan rpidas y simples maniobras para el control de la hemorragia y de las lesiones viscerales (que originan perdida de sustancias contaminantes) seguidas de cierre inmediato de la laparotoma.
INDICACIONES:
Hipotermia (temp 35C o menos) Coagulopatia (tp 16 o >; kptt > de 55) Acidosis (Ph menor de 7,30 por inadecuada
perfusin tisular) Determinacin del cirujano de lesin masiva sangrante no pasible de reparacin primaria Transfusin de mas de 10 unidades(grd) Arritmia severa intra-operatoria Situacin de necesidad
Hipotermia
Leve: de 32 a 35C II. Moderada: de 28 a 32C III.Grave: de 20 a 28C IV. Profunda: menos de 20C
I.
Por grandes transfusiones de sangre y cristaloides utilizados para la resucitacin del shock, de la baja temperatura ambiental que son expuestos necesariamente los pacientes al ser desvestidos o por falla de termorregulacin en ciertos TEC graves.
Coagulopatia
La hipotermia lleva a la disfuncin plaquetaria, y el recambio de la volemia produce el lavado de los factores de coagulacin y de las plaquetas producindose deficiencia en el sistema de la coagulacin
se realiza rapidamente un packing de los cuatro cuadrantes Control del sangrado vascular, visceral y cierre de perforaciones de vsceras huecas. Cierre de cavidad abdominal (completo, piel solamente, o abdomen abierto y contenido para prevenir el sndrome compartimental adominal)
UPFC y 6 a 12 U de plaquetas por cada 10 UGRD transfundidos) Correccin de hipotermia (recalentamiento activo interno y externo) La resucitacin lleva entre 24 y 72 hs Las indicaciones para reintervenir al paciente de urgencia son:
o Resangrado o Presencia de sndrome compartimental abdominal
definitivas Se retiran los packs, se controla la hemostasia y se completa el tratamiento de las lesiones viscerales
COMPLICACIONES
Grandes colecciones
(en el postoperatorio)
Fisiopatologa:
o La presin abdominal normal es 0 pudiendo variar
con los movimientos respiratorios o El aumento de la presin abdominal por encima de 20mmhg produce diversos cambios funcionales en los distintos rganos y sistemas.
Alteraciones reno-urinarias:
Alteraciones cardiovasculares:
Alteraciones respiratorias: Alteraciones hepticas: Alteraciones cerebrales:
que lleva al shock, que produce mas edema intestinal y retroperitoneal. CLINICA
Punzando el abdomen una aguja tipo Verres o Abbocath Punzando la vena femoral A travs de una sonda Foley intravesical
I. I.
Tratamiento
Si se presenta algn sntoma de S.C.A. y La presin abdominal es mayor de 20 mmhg. TTo de urgencia:
LAPAROTOMIA DESCOMPRESIVA ABDOMEN ABIERTO Y CONTENIDO
TRAUMATISMO HEPATICO
Es uno de los rganos mas afectados tanto en los traumat. penetrantes como contusos Su lesin grave es uno de los factores resp. de la mortalidad prehospitalaria Es el causal del 16% de las muertes por accidentes Siempre debe ser sospechado en pacientes sometidos a desaceleracin brusca, fracturas costales bajas ,cadas, HAB, etc
Signos y sntomas:
Los referidos a la hipovolemia
Diagnostico:
ECO
TAC
descompensacin hemodinmica o de presuncin de coleperitoneo y/o lesiones asociadas debe ser explorada sin perdida de tiempo (50%)
Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V
Maniobra Atrio-cava
Complicaciones:
Hemorragia
Hemobilia Bilirragia
Necrosis heptica
Infeccin Hematomas
Abscesos
Ictericia
TRAUMATISMO ESPLENICO
Ocupa el primer lugar en frecuencia de lesin en los traumatismos cerrados (vivos) Ocupa el quinto lugar en las lesiones penetrantes del abdomen Se debe sospechar ante mecanismos de desaceleracin brusca, accidentes vehiculares o cadas, especialmente con fracturas costales o heridas en dicha reg.
Signos y sntomas:
Los referidos a la hipovolemia Los referidos al hemoperitoneo (en forma progresiva o solapada, o con shock hem)
Diagnostico:
ECO TAC
III IV
Esplenectoma
Complicaciones:
Hemoperitoneo (+ frec. en las esp. parciales) Infeccin de la herida Abscesos sub frnicos Infecciones intercurrentes en otros rganos Hematomas del lecho Pancreatitis y/o fstula de cola de pncreas
Complicaciones alejadas:
Mayor incidencia de infecciones y sepsis (estreptococo, meningococo, escherichia coli, haemophilus influenza o diferentes virus)
TRAUMATISMOS GASTRICOS
Es muy infrecuente la lesin por contusin Se suelen producir por heridas penetrantes ( HAB o HAF ) La incidencia es del 0.3 al 1% y del 7 al 15% El mecanismo mas comn es un brusco aumento de la presin intraabdominal
Signos y sntomas:
Dolor con defensa muscular leo Hematemesis
Diagnostico:
Rx de trax (65%) LPD, laparoscopia, endoscopia, seriada
Categorizacin: Tratamiento:
complicaciones:
Absceso de pared Absceso intraabdominal Sepsis y FMO Hemorragia por SNG Dehiscencia de sutura con peritonitis y fstula
TRAUMATISMOS DUODENALES
La incidencia oscila entre el 3 y 5% de los traumatismos abdominales Las heridas penetrantes son responsables en el 75% de los casos En los traumatismos cerrados se produce por impacto directo con aplastamiento duodenal contra la columna, por desaceleracin o por cizallamiento La segunda porcin es la mas afectada y en la mayora de los casos existe les. asociada
Signos y sntomas:
Frecuentemente enmascarada por hemoperitoneo
Diagnostico:
Rx de abdomen y seriada TAC con doble contraste (el mas sensible)
Categorizacin: Tratamiento:
En lesiones contusas no perforantes
En lesiones perforantes
Complicaciones:
Fstula duodenal Sepsis consiguiente Complicaciones de las lesiones asociadas que
En su mayor parte son debidas a heridas penetrantes Tienen alta morbimortalidad por las complicaciones spticas Las lesiones inadvertidas siguen siendo una causa frecuente de muerte evitable
Signos y sntomas:
Diagnostico:
peritoneal y ausencia de RHA Proctorragia, dolor abdominal o anal y fisuras en la mucosa esfinteriana
Rx de abdomen ( 65%) L.P.D. TAC, ECO, laparoscopia, anoscopia, fibrocolono
I.D.: sutura simple o reseccin segmentaria Colon: segn clasificacin de Flint Ano: cuerpos extraos endo lum. Extraccin
lege of Medicine)
Complicaciones:
La morbilidad oscila entre el 12 y el 42% y es
directamente proporcional a la demora entre la injuria y el tratamiento quirrgico La mortalidad es del 10% (por FMO) Shock hipovolmico, coagulopatias o lesiones asociadas Dehiscencia de las suturas intestinales Abscesos Peritonitis Sepsis
Fractura Plvica
Se asocia a lesiones vasculares y viscerales Mecanismos A. Compresin antero posterior Disrupcin sinfisis del pubis Fractura sacroilaca Hemorragia importante B. Compresin lateral Rotacin interna Compresin del pubis sobre vejiga uretra Poco sangrado Maniobra de compresin slo una vez por peligro de sangrado Rx. de pelvis, confirma el diagnstico clnico
Hematoma Retroperitoneal
1. Centromedial 2. Renal y perirenal 3. Plvico
Trauma cerrado
P. Inestable
P. Estable
Trauma Abdominal
Trauma Penetrante
Arma blanca
Observ.
Observ.
P. Estable
Sin p
Observ.
Laparotoma Exploradora
Observ. (?)
Muchas Gracias