CASO CLNICO CUIDADOS PALIATIVOS

DELIRIUM en Cuidados Paliativos.

Ficha de identificacin

Nombre: TML. Sexo: femenino. Edad: 44 aos. No. De expediente: 91205 Originario : Mxico DF. Residente: Estado de Mxico. Estado civil: soltera. Acude a servicio: tumores mamarios.

Interrogatorio directo. Fecha de realizacin de historia clnica: 19 de abril 2009.

Historia clnica

AHF: Madre con Ca de mama diagnosticado a los 43 aos finada por esta causa. Niega antecedentes para DM y HTA familiares

Historia clnica

APNP: Originaria del DF residente del Estado de Mxico, de oficio costurera, madre soltera, escolaridad secundaria, religin catlica. .

Historia clnica

AGO : uso de hormonales Menarca: 15 aos FUM: 28.02.09 Gestas: 3 Para: 3 Lactancia en 2 ocasiones por 9 meses IVSA: 24 aos Fecha de ltima menstruacin 28/02/2009. Su ltimo PAP fue el da 22/08/2005 como resultado de Adecuada

Historia clnica

APP: alrgicos, DM y HTA. Autodeteccin de ndulo en mama derecha en Noviembre del 2008 de rpido crecimiento acude a HG Gea Gonzlez donde toman biopsia incisional con reporte de CCI SBR 8 motivo de referencia. Vertebroplastia L3. 06/03/12. Transfusionales +

Historia clnica

Femenina de 41 aos de edad con Dx de Ca de Mama derecha T3N3cM1 EC IV (Cuello ipsilateral) Se solicitan estudios de extensin Paciente candidata a QT Paliativa a considerar manejo Qx segn respuesta Se toma BAAF de conglomerado de axila y yugulares. Se enva bloque de parafina a revisin se solicitan Receptores hormonales y HER2. Tiene estudios FINC Rx. de Trax Normal del 16.03.09, Mastografa BIRADS 5 de mama derecha.

Exploracin fsica
Signos Vitales: Peso de: 53 Kg, talla de: 1.70 m. Superficie corporal: 1.5820, IMC: 18.3391. Inspeccin General: Karnofsky de: 90 Habitus exterior: Actitud: libremente escogida . Marcha: normal Movimientos anormales: ninguno

Exploracin fsica
Comentarios de regiones anatmicas: Cabeza: Normocefala, sin exostosis ni hundimientos, pupilas isocricas, movimientos oculares conservados, cavidad oral si alteraciones, movilidad lingual respetada, vula central. Cuello: Cilndrico, pulsos carotideos homocrotos y sincrnicos con el radial, sin ingurgitacin yugular, trquea central, tiroides no palpable; con adenopatas de mas de 1 cm clnicamente positiva . Trax Anterior: Movimientos de amplexin y amplexacin normales, Ruidos cardiacos rtmicos, sin presencia de soplos, retumbos ni

Exploracin fsica

Mamas: Mamas pequeas asimtricas Mama derecha con tumoracin en interlinea de cuadrantes externos (ocupando casi todos estos) de 7x6 cm fijo a la piel, no fija a pared torcica, axila con conglomerado de 3 cm, supraclavicular adenopata de 1 cm clnicamente positiva. Trax Posterior: Adecuados movimientos de amplexin y amplexacin. Ruidos respiratorios presentes sin estertores ni sibilancias.

Exploracin fsica

Abdomen: Blando, globoso a expensas de panculo adiposo, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, sin dolor a la palpacin superficial, media o profunda. Sin presencia de visceromegalias ni otros aumentos de volumen. Peristalsis activa. Pelvis: Zonas linfoportadoras negativas. No se palpan aumentos de volumen ni visceromegalias. No hay dolor a la palpacin.

Exploracin fsica

Genitales: Monte de Venus, labios mayores y labios menores con datos de atrofia, distribucin de vello pbico de distribucin ginecoide. Exploracin Ginecolgica: Vagina larga, elstica. Crvix central, eutrfico, de aprox. 3x3cm, mvil, no doloroso a la palpacin, fondos de saco libres, tero en AVF de 7 x 5cm, anexos no palpables. . Perineal: Amplio, piel delgada, sin presencia de lesiones cutneas, regin perianal sin presencia de hemorroides.

Exploracin fsica

Extremidades superiores: Integras, simtricas, eutrficas, con adecuado tono y fuerza muscular, arcos de movilidad conservados.. Extremidades Inferiores: Integras, simtricas, eutrficas, arcos de movilidad conservados, pulsos palpables, llenado capilar inmediato, sin edema, Ollows y Hommans negativo.. Neurolgico: Alerta, orientada en tiempo espacio y persona, funciones mentales superiores conservadas. Isocoria, movimientos oculares conservados, vula central, reflejo nauseoso presente, fuerza motora 5/5, rots 2/4.

Primera vez: clnica dolor y cuidados paliativos 21.06.11

Acude paciente Femenina de 43 aos con Dx de Ca mama EC IC con AT a nivel locorregional, ganglionar inguinal y carcinomatosis peritoneal. en proceso de quimioterapia 5 ciclo Diagnstico Algolgico: Sndrome doloroso nociceptivo visceral de localizacin en el nacimiento del peritoneo probable secundario a AT.

Primera vez: clnica dolor y cuidados paliativos 21.06.11

Lucia paciente con importante AT a nivel abdominal, iniciaremos manejo analgsico a base de opioide dbil y rescates con gotas, se enva a la CE de clnica del dolor para su valoracin y ajuste en especial es importante valorar la posibilidad de realizar procedimiento de intervencionismo.

1.- tylex CD comp tomar 1 cada 8 hrs 2.- tradol gotas tomar 15 gotas en caso de dolor intenso 3.- metoclopramioda 10 mg vo cada 8 hrs 4.- lactulax 15 ml vo cada 24 hrs Cita a la CE de clnica del dolor en 1 mes.

Historia de nausea y vomito durante su evolucin

28/07/11: nausea controlada con metoclopramida.

05/09/11: nausea frecuente, se agrega ondasertron tableta cada 6 horas. 21/10/11: Femenino de 43 aos de edad con dx de Ca de Mama derecha T3N3cM1 EC IV (Cuello ipsilateral). Antecedente hidronefrosis del rin derecho, con deterioro de la funcin renal (14.02.2011). Mets seas L3 documentado por IRM marzo 2011, ha sido valorada por clnica del dolor por disnea y dolor lumbar.

07/03/12: atencin inmediata ; acude por vomito intenso. Ondasetron va oral . 9/03/12: ingreso a hospitalizacin por intolerancia a la va oral. (6) Se encuentra en QT paliativa con CBP/GMZ, a valorar respuesta despus de 4 ciclos de Qt. A valorar siguiente dosis de Qt paliativa con carboplatino y gemciteben. 12/03/12: nausea y vomito Aprepitant 80 mg cada 24 hrs por 3 dias con lo que se controla la nausea y vomito.

Historia de nausea y vomito durante su evolucin

13/03/12: mejora , vomito, Panendoscopia Hernia hiatal Tipo I de 3 cm. Esofagitis grado A de los Angeles. Reflujo duodenogastroesofgico. Gastropata nodular y eritematosa en cuerpo y antro.

18/03/12:continua sin delirium se supende haldol 19/03/12 inicia con delirium hipoactivo. 20/03/12: Na: 118 K: 4.4 Cl: 87, Gluc: 116 Urea:25 BUN: 11.8, Creat:0.68, Ac rico 2.1 Mg :1.94 Hb 16.7 Hto: 46.2, Plaq: 118. Grave. Somnolienta. 21/03/12: Delirium, alucinaciones visuales. Grave.

15/03/12: inicia con delirium hipercativo, de predominio en las noches, por lo que se anexa haldol 5 mg cada 24
17/03/12: sin delirium se

22/03/12: Sin tolerar por

Historia de nausea y vomito durante su evolucin

23/03/12: aun sin tolerar la va oral se enva a Cuidados Paliativos por servicio tratante. 27/03/12: manejo Cuidados paliativos 28/03/12: fase agnica, disnea. 29/03/12: defuncin

CONSENSO MANEJO DE NUSEA Y EL VMITO INDUCIDOS POR QUIMIOTERAPIA (NVIQ)

EFECTOS DE EMESIS INDUCIDA POR QMT

Uno de los efectos adversos ms temidos de los pacientes Deterioro en la calidad de vida

PACIENTE

Efectos adversos sobre la salud del paciente

Carga econmica para los servicios de salud

Tipos de nusea y vmito inducidos por quimioterapia (NVIQ)

El tipo de nusea y vmito se define por el momento en que se presentan en relacin con la fase del ciclo de quimioterapia1

Anticipatorios

Agudos

Tardos

Antes del tratamiento

Da 1

Da 2

Da 3

Da 4

Da 5

NVIQ = nusea y vmito inducidos por quimioterapia 1. Navari. J Support Oncol. 2003; 1:89-103

Efectos secundarios de la QMT

1. Prdida del cabello 2. Vmito 3. Nusea 75% de los pacientes con QAE presentaron
NVIQ

58% de los pacientes con QME presentaron

NVIQ

4. Infeccin 5. Prdida de peso

Fisiopatologa de las NVIQ

Diagnostico diferencial:

Obstruccin intestinal
Disfuncin vestibular Metstasis cerebrales Desequilibrio electroltico Uremia Medicamentos concomitantes Gastroparesia Ansiedad psicofisiolgica o nusea y vmito anticipatorios

Vas que intervienen en la NVIQ

Sustancia P

Receptores NK1

SNC
Dopamina Receptores de dopamina

Quimioterapia emetognica

NVIQ

SN perifrica

Serotonina

Receptores 5-HT3

Signos y sntomas de las nauseas

La nusea y el vmito son efectos adversos independientes y se les debe evaluar por separado La sensacin de nusea es subjetiva

La nusea puede acompaarse de:

Rubor facial Taquicardia Deseo apremiante de vomitar

Para evaluacin objetiva:

Emplear escala visual anloga para evaluar grado de nusea

Efecto de las nauseas y vmitos

Efecto negativo sobre la calidad de vida

Afecta el desempeo fsico Deteriora el desempeo social Disminuye el desempeo cognitivo Reduce la calidad de vida en general

Falta de apego o de aceptacin de la quimioterapia

Potencial emetognico de frmacos quimioteraputicos individuales por va IV1

Riesgo alto Estimado en >90% sin profilaxis

Riesgo moderado Estimado en 30 a 90% sin profilaxis Oxaliplatino

Citarabina >1 g/m2 Carboplatino Ifosfamida Ciclofosfamida < 1500 mg/m2

Riesgo bajo Estimado en 10 a 30% sin profilaxis

Cisplatino
Clormetina Estreptozotocina Ciclofosfamida 1500 mg/m2 Carmustina

Paclitaxel
Docetaxel Mitoxantrona Topotecn Etopsido Pemetrexed Metotrexato Mitomicina

Dacarbazina
Dactinomicina

Doxorubicina
Daunorubicina Epirubicina

Idarubicina
Irinotecn

Gemcitabina
Citarabina 1,000 mg/m2 Flurouracilo Bortezomib Cetuximab Trastuzumab

Clculo de potencial emetogenico del esquema

Frmaco quimioteraputico 2-clorodesoxiadenosina 5-fluorouracilo <1000 bleomicina busulfn carboplatino carmustina 250 mg/m2 carmustina > 250 mg/m2 ciclofosfamida (oral) ciclofosfamida 750 mg/m2 ciclofosfamida > 750 mg/m2 1500 mg/m2 ciclofosfamida >1500 mg/m2 cisplatino 50 mg/m2 cisplatino < 50 mg/m2 mg/m2 Nivel 1 2 1 1 4 4 5 3 3 4 5 5 4 4 Frmaco quimioteraputico clorambucilo (oral) clormetina dacarbazina docetaxel doxorubicina 2060 mg/m2 doxorubicina > 60 mg/m2 epirubicina 90 mg/m2 estreptozocina etopsido fludarabina gemcitabina hexametilmelamina (oral) hidroxiurea idarubicina ifosfamida Nivel 1 5 5 2 3 4 mitomicina 3 5 2 1 2 3 1 3 3 mostaza de L-fenilalanina (oral) paclitaxel procarbazina (oral) tioguanina (oral) vinblastina vincristina vinorelbina 1 2 4 1 1 1 1 mitoxantrona < 15 mg/m2 2 3 Frmaco quimioteraputico metotrexato 50 mg/m2 metotrexato >50 mg/m2 < 250 mg/m2 metotrexato 250-1000 mg/m2 metotrexato >1000 mg/m2 Nivel 1 2 3 4

citarabina > 1000 mg/m2

La prediccin de emesis se califica del 1 al 5, donde el 5 es extremadamente emetognico

Clculo grado

Identificar el frmaco ms emetognico del esquema Establecer la contribucin emetognica relativa de los otros frmacos del esquema, aplicando las siguientes reglas:

Compuestos de nivel 1: no contribuyen a la emetogenicidad total Compuestos de nivel 2: uno o varios aumentan la emetogenicidad total en un nivel Compuestos de los niveles 3 o 4: aumentan la emetogenicidad en un nivel por cada compuesto

Factores de riesgo de nauseas y vmitos anticipatorios

Edad menor de 50 aos Nusea y vmito despus de la ltima quimioterapia Sudoracin o debilidad generalizada despus del ltimo tratamiento Susceptibilidad al mareo por movimiento Trastorno emocional Expectativa de efectos adversos

Anticipatorios Agudos (primeras (antes del tratamiento) 24 horas)

Tardos (2 a 5 das)

La nusea y el vmito tardos son comunes

59% de los pacientes que reciben

quimioterapia de diversos niveles de emetogenicidad experimentan NVIQ tarda despus de su primer ciclo

Las guas teraputicas recientes expresan preocupacin porque demasiados pacientes no reciben tratamiento para prevenir la nusea y el vmito tardos

Antiemticos

Corticosteroides:

Dexametasona 4mg (5mg) Metaclorpramida

Antagonistas de los receptores de dopamina

Antagonistas de los receptores 5-HT3

Granisetron 1mg oral

Ondasetron 4 y 8mg EV, 4 mg Oral, sublingual Palonosetron (superior)

Antagonistas de los receptores Dopa-5-HT3 Antagonistas de los receptores NK1

Aprepitan 125mg/80mg/80 mg

Vas de accin de los antiemeticos

Antagonistas de receptores NK1

Sustancia P

Receptores NK1

SNcentral
Dopamina Receptores de dopamina

Quimioterapia
Fenotiazidas Butirofenonas

NVIQ

SN perifrica

Serotonina

Receptores 5-HT3

Antagonistas de receptores 5-HT3

Guas 2011. ASCO. Antiemticos. Riesgo emtico por agentes antineoplsicos intravenosos

Journal of Clinical Oncology. vol. 29 no 31 2011. Antiemetics.

Guas 2011. ASCO. Antiemticos.

Journal of Clinical Oncology. vol. 29 no 31 2011. Antiemetics.

Guas 2011. ASCO. Antiemticos.

Journal of Clinical Oncology. vol. 29 no 31 2011. Antiemetics.

Guas 2011. ASCO. Antiemticos.

Journal of Clinical Oncology. vol. 29 no 31 2011. Antiemetics.

Dosis antiemticas por categora de riesgo por quimioterapia

Journal of Clinical Oncology. vol. 29 no 31 2011. Antiemetics.

Dosis antiemticas por categora de riesgo por quimioterapia

Journal of Clinical Oncology. vol. 29 no 31 2011. Antiemetics

RECOMENDACIONES

AGENTES ALTAMENTE EMETOGENICOS La combinacin de 3 drogas de un antagonista del receptor NK1. (1-3 das de aprepitant; 1 da por fosaprepiatant), receptor agonista de 5HT3 (por un da), dexametasona (1-3 o 1-4 das).

Journal of Clinical Oncology. vol. 29 no 31 2011. Antiemetics

Recomendaciones

AGENTES MODERADAMENTE EMETOGENOS La combinacin de 2 drogas de palonosetron (solo un da) y dexametasona (1-3 das). Se puede sustituir por ondasertron . Poca evidencia de aprepiant.

Journal of Clinical Oncology. vol. 29 no 31 2011. Antiemetics

Esquemas antiemticos para los diferentes niveles de riesgo emetognico en las fases aguda y tarda de la NVIQ: recomendaciones de la ESMO1
Nusea y vmito agudos Potencial emetognico 1. Alto 2. Antraciclina + ciclofosfamida (AC) 3. Moderado diferente de AC 4. Bajo 5. Mnimo Antiemticos 1. Antagonista de los receptores NK1 [I, A] + antagonista de los receptores 5-HT3 + corticosteroide 2. Antagonista de los receptores NK1 [II, A] + antagonista de los receptores 5-HT3 + dexametasona 3. Antagonista de los receptores 5-HT3 + corticosteroide [I,A] 4. Un solo frmaco, como un corticosteroide [III, IV, D] 5. No se administra profilaxis rutinariamente [V, D] Antiemticos 1. Antagonista de los receptores NK1 [II, A] + corticosteroide 2. Antagonista de los receptores NK1 [II, A] + dexametasona 3. Antagonista de los receptores 5-HT3 + corticosteroide [I,A] 4. No se administra profilaxis rutinariamente 5. No se administra profilaxis rutinariamente

Nusea y vmito tardos Potencial emetognico 1. Alto 2. Antraciclina + ciclofosfamida (AC) 3. Moderado diferente de AC 4. Bajo 5. Mnimo

Algunos efectos adversos comunes de los tratamientos antiemticos

Antagonistas de los receptores de dopamina1 Corticosteroides2

Efectos extrapiramidales, desorientacin, sedacin Trastornos gastrointestinales, ansiedad, insomnio

Antagonistas de los receptores 5HT3

Antagonistas de los receptores NK1

Estreimiento, cefalea, diarrea, elevacin transitoria de las aminotransferasas

Fatiga, hipo, dispepsia