Estrabismo

Perdida del paralelismo de los ejes visuales oculares y ausencia de visin binocular.

La movilidad ocular incluye tres de los 12 nervios craneales estos transmiten informacin desde centros corticales superiores (corteza frontal y occipital) Para la visin binocular es indispensable mantener el paralelismo de los ejes visuales Movimientos precisos y al mismo tiempo en ambos ojos

Msculos extraoculares -Seis para cada ojo -Cuatro rectos y dos oblicuos 4 = Recto superior, inferior, interno (medial), externo (lateral) 2 = Oblicuo superior (mayor) e inferior (menor)

Inervacin Nervios craneales 3 Oculomotor -Rectos superior, inferior, interno y oblicuo inferior (tambin elevador del parpado y esfnter de la pupila) 4 Troclear - Oblicuo superior 6 Abducens - Recto externo

Corteza cerebral y centros superiores

Mesencfalo (ncleos de los pares craneales)

Msculos extraoculares

Aduccin: dirige el ojo hacia adentro Abduccin: Dirige el ojo hacia fuera Incicloduccin: rotacin interna Excicloduccin: rotacin externa

Los movimientos conjugados de los ojos o de ambos globos oculares en conjunto se llaman VERSIONES

Para que las versiones se lleven a cabo son necesarios estmulos de activacin a ciertos msculos (agonistas) y estmulos de inhibicin sobre otros (antagonistas) Dos leyes de inervacin motora - Ley de inervacin reciproca (ley de Sherrington) - Ley de correspondencia motora (Ley de Hering)

Exploracin de los movimientos oculares Debe hacerse en las nueve posiciones de la mirada 1.- Posicin primaria de mirada al frente 2.- Cuatro posiciones secundarias en los puntos cardinales 3.- Cuatro posiciones terciarias las oblicuas de la mirada

Inspeccin general Se hace que el paciente mueva los ojos hacia los puntos cardinales Posible detectar si se trata de un estrabismo con o sin limitaciones de las ducciones Prueba del reflejo corneal (Mtodo de HIRSCHBERG) El paciente mira una fuente de luz frente a sus ojos Recibe el reflejo de luz justo en el centro de la pupila El ojo desviado recibe el reflejo descentrado Usos: Pacientes pequeos que no cooperan con la exploracin Pacientes con muy mala agudeza visual en un ojo

Reflejo descentrado hacia el lado temporal: en las desviaciones hacia dentro, convergentes o endodesviaciones Reflejo descentrado hacia el lado nasal: Desviaciones hacia fuera, divergentes o exodesviaciones

Prueba de oclusin El paciente ve un estimulo determinado (luz, objeto pequeo) Observamos cual ojo parece estar fijando el objeto Se ocluye el ojo que parece fijar el objeto Observamos que ocurre con el ojo contralateral (descubierto)

Si el ojo descubierto se mueve para asumir la fijacin: Deducimos que este no estaba fijando desde el principio, por tanto estaba desviado Si al fijar el objeto el ojo se mueve hacia fuera: Desviacin convergente = endo
Si al fijar el objeto el ojo se mueve hacia dentro: Desviacin divergente = exo Se mueve hacia abajo: Estaba desviado hacia arriba = hiper Se mueve hacia arriba: Estaba desviado hacia abajo = hipo

Los estrabismos pueden ser constantes o latentes, si estn siempre presentes se llaman TROPAS. FORIAS: Estrabismo que solo aparece en determinados momentos - Cuando se rompe la fusin de las dos imgenes obtenidas por cada ojo -Ejemplo: cuando se ocluye un ojo del paciente -Endoforias, exoforias, hipoforias, hiperforias

Tipos frecuentes de estrabismo

Convergentes congnitos o Endotropia infantil

Aparecen en primero meses de edad

Corteza cerebral (supranuclear) mantiene un tono

basal mas alto de los rectos internos

Representa el 55% de todos los estrabismos

Exotropa intermitente
Estrabismo divergente

Aparece en los primero aos de vida

Origen en la corteza cerebral (supranuclear) Desviacin de la mirada hacia afuera cuando estn
cansados, tienen sueos, o se les aplica un estimulo lumino intenso (luz solar)

Pueden mantener la mirada fija a frente, llega el

momento en hay una desviacin divergente de duracin variable

Endotropia acomodativa
Hipermetropia alevada hay necesidad de acomodar
todas las distancias

El reflejo de acomodacin se acompaa de

convergencia, ese esfuerzo produce endotropia.

Con el tiempo se hace mas notorio, y se puede corregir

con lentes en etapa temprana, de no ser as solo se corregir con ciruga.

Estrabismo neurogenicos
Lesiones en lo pares craneales encargados del movimiento
ocular (III, IV, VI)

Frecuente en pacientes diabeticos o con hipertension

arterial

En nios debe descartarse problemas mayores como

tumores

Las principales causas de parlisis oculomotoras son la

diabetes y los aneurismas de la comunicante posterior para el III par craneal, los traumatismos craneoenceflicos para el pattico y la hipertensin endocraneal para el sexto par craneal.

Estrabismos secundarios a mala vision

En todo paciente con perdida de la vision en un ojo,
tendr tendencia a desviarse.

Es de suma importancia descartar la presencia de un

retinoblastoma, catarata, leucoma etc.

Tratamiento
Debe iniciarse lo antes posible.

El principal objetivo es una buena agudeza visual,

previniendo o corrigiendo la ambliopa, si sta existiese (oclusin).

La segunda prioridad ser un buen aspecto esttico y

una adecuada visin binocular.

Es preciso corregir el defecto de refraccin, pero si a

pesar de esto persiste la desviacin, hay que recurrir a la ciruga

 Se trata con ciruga debilitando los msculos en

hiperfuncin y reforzando lo de hipofuncin.

Estrabismos con problemas en la acomodacion e

hipermetropia , Lentes.

Toxina botulinica para endotropia congenita, y algunos

estrabismos paraliticos

Debilitamiento
Retroinsercion muscular: fija
el musculo mas atrs del globo ocular de suposicion original.

Miotomia marginal: elonga el

musculo al hacer 2 cortes

Reforzamiento
Reseccion: logra su efecto al cortar un secrtor al
musculo.

Plegamiento: se dobla el musculo sobre si mismo y asi

incrementa su accion

Diagnostico diferencial

Epicanto
Es la causa mas frecuente de pseudoestrabismo

Puente de nasal plano, y existe un pliegue cutaneo del

parpado superior al inferior

Esto hace que el paciente aparente una desviacion

hacia adentro en especial en aduccion.

Con el reflejo corneal se corrobora que ambos ojos

estan en posicion central.

El epicanto se resuelve con el crecimiento del nio.

Nistagmo
Oscilacin rtmica de los ojos

Pendular y sacadico
Pendular es sinusoidal Sacadico, una fase lenta en sentido contrario al objeto de
fijacin y una fase rpida

Tienen una posicin en la mirada que mejora la agudeza

visual, pero genera una posicion compensadora de la cabeza.

Disfuncin en tallo cerebral o cerebelo

Hipertelorismo
Puede llegar a simular una mirada divergente