Estudio de la Pareja Infertil

rea de Tocoginecologa
Escuela de Ciencias Mdicas Universidad Nacional del Litoral

Definicin de infertilidad Incapacidad de una pareja de concebir o llevar a trmino un embarazo luego de 1 ao de RS sin MAC (OMS 1992) 8 a 10% de la parejas en el mundo experimentan alguna forma de infertilidad (50-80 millones de personas) (OMS 1992)

Tipos de infertilidad Primaria: no presenta embarazos / partos previos. Secundaria: antecedente de embarazos / partos previos.

Conceptos importantes en infertilidad Posibilidades de una pareja frtil de lograr un embarazo: 20 al 25% por ciclo (fecundidad) La fertilidad es la capacidad de parir un recin nacido vivo. Se estima que un 10% de parejas frtiles, sin MAC, no embaraza en el 1er. ao y 5% no lo hacen dentro de los 2 primeros aos (Brit.Med.Journal1992)

Tasa acumulada de embarazos en las parejas con fertilidad probada despus de dos aos
% de embarazo
100

75

50

25

0 0 12 24

Meses 25% en el curso del primer mes 63% en los 6 primeros meses 75% en los primeros 9 meses del 80-90% en el primer ao.

Causas masculinas y femeninas de infertilidad

10%

20%

factor ovulatorio factor masculino espermomigracin

30% 30% 10%

factor tero-tubo-peritoneal inexplicado

Funcin del especialista

1. Identificar las causas de infertilidad

2. Proponer el tratamiento que ofrece las mejores posibilidades de xito en un plazo razonable considerando la edad de la paciente y el tiempo de evolucin de la enfermedad.

Resultados Dependern de: Adecuada seleccin de pacientes Preciso monitoreo de la respuesta ovrica Esquema de tratamiento adecuado a cada caso en particular

Inicio del estudio bsico

Luego de un ao de coitos regulares no protegidos. Considerar una evaluacin ms temprana en:
Mujeres mayores de 35 aos Pacientes con antecedentes o sospecha de patologa asociada con la infertilidad oligo/amenorrea enfermedad tubaria alteraciones uterinas endometriosis antecedente de patologa masculina

ESTUDIO BSICO Consulta inicial

Interrogatorio Examen fsico Solicitar estudios complementarios Iniciar el asesoramiento preconcepcional Orientar sobre un pronstico reproductivo inicial teniendo en cuenta la edad, la duracin de la infertilidad y las caractersticas de la historia clnica La evaluacin inicial se realiza en forma simultnea para ambos miembros de la pareja

ESTUDIO BSICO Historia Clnica

Antecedentes personales:
Edad Aos de infertilidad Cirugas previas Hospitalizaciones previas Antecedentes de enfermedades cardiovasculares, metablicas, renales, hepticas, infecciosas, tiroideas, hematolgicas, neurolgicas.

Antecedentes gineco-obsttricos
Menarca
Ciclos menstruales Mtodos anticonceptivos Dismenorrea Hirsutismo Galactorrea Dispareunia Dolor abdominopelviano Exposicin a ITS

Alergias Hbitos (tabaco, alcohol, dieta, ejercicio, drogadiccin) Medicacin actual

ESTUDIO BSICO Historia Clnica

Antecedentes masculinos: Cirugas Criptorquidia infecciones genitales Parotiditis Enfermedades metablicas y endocrinolgicas Traumatismos

Hbitos (tabaco, alcohol, drogadiccin)

Medicacin actual Stress, ocupacin.

ESTUDIO BSICO Historia Clnica

Examen fsico femenino Peso Talla BMI tensin arterial signos de exceso de andrgenos examen tiroideo y abdomino-pelviano Estudios prenatales: IgG Rubola, IgG toxoplasmosis, grupo y

factor, HIV, HBsAg, IgG HC, VDRL

Control ginecolgico: Papanicolaou y examen mamario.

Indicar la suplementacin de cido flico 1 mg/da.

ESTUDIO BSICO Estudios complementarios

Estarn orientados a la evaluacin de cada factor relacionado con la infertilidad Criterio costo-efectividad, teniendo en cuenta:
disponibilidad de los recursos menor invasividad.

Cada profesional estimar segn el medio en el que trabaja, el costo y los estudios disponibles para alcanzar el diagnstico.

ESTUDIO BSICO Estudios complementarios

Factor ovulatorio / endocrino Factor tuboperitoneal / uterino

Factor masculino

ESTUDIO BSICO Estudios complementarios

Factor ovulatorio/endocrino

Metodologa diagnstica para ovulacin

1) Monitoreo ecogrfico transvaginal:

desarrollo folicular seguimiento del folculo dominante evidencia de ovulacin a partir de la desaparicin del folculo dominante y la formacin del cuerpo lteo Permite mediante signos preovulatorios definir aproximadamente el momento de la ovulacin

ESTUDIO BSICO Estudios complementarios

Metodologa diagnstica para ovulacin
2) Progesterona srica
Valores mayores a 3 ng/ml indican ovulacin Un valor de 10 ng/ml indicaria una secrecin adecuada de progesterona ltea.

3) Determinacin de LH Determinacin srica de LH : costosa e invasiva, y frecuentemente se requiere ms de un valor para evaluar la curva

Kits comerciales para predecir ovulacin con LH urinario. La interpretacin de los resultados depender de la habilidad de la paciente y la calidad del producto que se utilice.

ESTUDIO BSICO Estudios complementarios

Factor ovulatorio/endocrino Factores endcrinos y disfuncin ovulatoria Tiroideopatas: evaluar TSH Alteraciones de la Prolactina: considerar patolgico a dos determinaciones de prolactina srica alteradas en condiciones basales. Alteraciones hipotlamo-hipofisarias: evaluar FSH y LH. Alteraciones ovricas: evaluar estradiol en fase folicular temprana. Sospecha de hiperandrogenismo: solicitar Testosterona, Androstenediona, DHEAS, 17 OH progesterona. Sospecha de Insulinoresistencia: agregar glucemia e insulina en ayuno

ESTUDIO BSICO Estudios complementarios

Factor ovulatorio/endocrino Evaluacin de la reserva ovrica

Perfil hormonal de da 2-3 del ciclo:

FSH, relacin FSH/LH, estradiol (inhibina B)

Ecografa ginecolgica transvaginal de da 2-3 del ciclo para recuento de folculos antrales y volumen ovrico. Hormona antimlleriana (HAM)
Su ventaja radica en que se puede determinar en cualquier momento del ciclo

ESTUDIO BSICO Estudios complementarios

Factor tuboperitoneal/uterino 1- Histerosalpingografa (HSG)

Se considera en la actualidad el estudio inicial para identificar la patologa uterina y tubaria(65 % de sensibilidad y 83 % de especificidad para obstruccin tubaria). Permite evaluar: morfologa y tamao de la cavidad uterina permeabilidad tubaria distribucin del contraste dentro de la cavidad pelviana (factor adherencial)

1. 2. 3.

ESTUDIO BSICO Estudios complementarios

Factor tuboperitoneal/uterino 2- Laparoscopa (VLC) permite obtener informacin complementaria a la HSG Se utiliza: 1. para verificar la patologa identificada en la HSG 2. en caso de pacientes con antecedentes de patologa pelviana, cirugas pelvianas previas signos y sntomas que sugieran la presencia de endometriosis adherencias 3. de acuerdo a criterio del profesional para completar el diagnstico de infertilidad inexplicada (ESCA).

ESTUDIO BSICO Estudios complementarios

Factor tuboperitoneal/uterino 3- Histeroscopa

Es el mtodo ms especfico para evaluar patologa de la cavidad uterina. Es ms costoso e invasivo que la HSG. Se sugiere indicar el estudio frente al hallazgo de patologa en una HSG o como complemento de una CTL

ESTUDIO BSICO Estudios complementarios

Factor tuboperitoneal/uterino 4- Otros estudios complementarios:

Ecografa: Permite el diagnstico de patologa uterina (miomas, plipos, adenomiosis) patologa anexial(quistes, HSX) Histerosonografa:Permite evaluar la cavidad uterina mediante la instilacin de solucin salina en la cavidad y la visualizacin ecogrfica. No aporta informacin sobre un factor tuboperitoneal. Hidrolaparoscopa transvaginal: (simultneamente con histeroscopa con cromotubacin) Permitira la evaluacin conjunta de todos los factores mecnicos en un solo paso y en el consultorio.

ESTUDIO BSICO Estudios complementarios

Factor tuboperitoneal/uterino

1. HSG con Prueba de Cotte

2. Completar con la informacin obtenida en la eco realizada para evaluar el factor endocrino
3. Agregar otros estudios complementarios en caso de identificar patologa. 4. La laparoscopia se sugiere frente a la sospecha de patologa pelviana. 5. Queda en consideracin el uso de la laparoscopa para la paciente con ESCA menor de 35 aos.

ESTUDIO BSICO Estudios complementarios

Factor cervical Test Postcoital (Sims Huhner) Test de simple realizacin y bajo costo Existe una falta de estandarizacin en los aspectos tcnicos, en el tiempo que debe transcurrir desde el coito hasta la toma y en la interpretacin Los resultados son subjetivos y presenta una importante variabilidad inter e intraobservador La recomendacin es que su utilizacin queda a consideracin de cada caso particular segn criterio mdico Cultivo del moco cervical Se sugiere incluir el cultivo para aerobios, anaerobios, ureaplasma, mycoplasma y deteccin de chlamydia dentro del estudio inicial.

ESTUDIO BSICO Estudios complementarios

Factor masculino Debe iniciarse en paralelo con la evaluacin de la mujer. El espermograma es el estudio bsico para su evaluacin. En caso de ser patolgico debe repetirse un segundo espermograma La realizacin del estudio bsico no debe extenderse ms all de dos ciclos menstruales

MUCHAS GRACIAS