DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Asesor :Dr. Ruderico Cabada Expositor: I.M Jos Castillo Lpez Hospital Distrital II1 Jerusaln La Esperanza

1. DEFINICIN
Separacin completa o parcial de la placenta normalmente implantada de la decidua basal, despus de la 22 semana de gestacin y antes del tercer estadio de la labor de parto

2. TIPOS:
Segn la presencia o no de ginecorragia: DPP evidente: aprox. 80% de los casos DPP oculta: aprox. 20% de los casos

3. INCIDENCIA:
La incidencia publicada vara de 1/86 a 1/206 partos. Estudios en Lima publican una incidencia de 1/30 a 1/142 partos

4. ETIOLOGA
Desconocida

5. FISIOPATOLOGA
El DPP es resultado de una hemorragia en la interfase decidua placenta. Se han postulado diversos mecanismos:

Lesin vascular local (pre eclampsia, DM, HTA crnica, tabaquismo, uso de cocana)

Elevacin brusca de la presin venosa uterina

transmitida al espacio intervelloso (vasodilatacin

secundaria a shock)
Fuerzas de cizallamiento producto de un traumatismo Iniciacin de la cascada de coagulacin Alteracin en la interfase decidua -placenta .

6. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

FACTOR Edad y paridad aumentada Pre eclampsia RPMO R.R 1.3 1.5 2.1 4.0 1.8 3.0

Gestacin multifetal
Polihidramnios Tabaquismo

2.1
2.0 1.4 1.9

Trombofilias
Uso de cocana DPP previo

37
2.0 10.0 10 25

7. CUADRO CLNICO
Los signos y sntomas del DPP pueden variar considerablemente.
La triada clnica fundamental es dolor abdominal, la hemorragia genital y la hipertona uterina. La intensidad de la presentacin de los sntomas suele ser proporcional al grado de desprendimiento

Las manifestaciones mas frecuentes son:

Sangrado vaginal en el tercer trimestre

Dolor e hipersensibilidad uterina Sufrimiento fetal Hipertona uterina Trabajo de parto pretrmino idioptico bito fetal

8. CLASIFICACIN
De acuerdo a los signos y sntomas clnicos GRADO 1 Ginecorragia leve e irritabilidad uterina PA y fibringeno: normales FCF: patrn normal GRADO 2 Ginecorragia leve a moderada Irritabilidad uterina en taquisistolia o tetania PA: normal FC: aumentada hipotensin postural Fibringeno: normal o bajo FCF: patrn anormal GRADO 3 Ginecorragia moderada asevera. Puede ser oculta tero tetnico y doloroso PA: hipotensin Fibringeno: 150mg/dl Feto muerto Otras anomalas de la coagulacin (trombocitopenia, disminucin de los factores)

9. DIAGNSTICO
Clnico: el Dx de DPP es clnico y debe sospecharse en gestantes

que inician con sangrado vaginal o dolor abdominal o ambos, una

historia de traumatismo y las que inician trabajo de parto prematuro sin causa aparente (Evidencia III)

Ecografa: la apariencia ecogrfica del DPP depende en gran medida en el tamao y la localizacin de la hemorragia, as como la duracin entre el desprendimiento y el momento en que se realiz el examen ecogrfico. Sin embargo su valor dx es limitado

y puede no detectarlo hasta en la mitad de los casos (II-2)

9.1. CRITERIOS ECOGRFICOS PARA DX DE DPP(evidencia III) 1. Coleccin placentaria bajo la placa crnica (entre la placenta y el L.A). 2. Movimiento como gelatina de la placa corinica con la actividad fetal

3. Coleccin retroplacentaria
4. Hematoma marginal 5. Hematoma subcorinico

6. Aumento heterogneo del espesor placentario (>5cm en un plano

perpendicular 7. Hematoma intra-amnitico) El papel ms importante de la ecografa est en determinar la ubicacin de la placenta (evidencia III)

10. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Placenta previa Rotura uterina Amenaza parto prematuro

Otros: corioamnionitis, apendicitis, colecistitis,

gastroenterocolitis, litiasis urinaria.

11. EXMENES AUXILIARES

Laboratorio: Hb, GS y Factor RH, pbas. Cruzadas, plaquetas y perfil de coagulacin, creatinina, examen de orina completa,

Gram s/c, urocultivo

Ecografa obsttrica; monitoreo fetal

MANEJO:
El manejo del DPP debe ser individualizado, caso por caso, dependiendo de la gravedad del desprendimiento y la EG en que ocurre (evidencia II- 2) Medidas generales Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias y Bsicas FONP Y FONB- (Categoras I-1, I-2, I-3, I-4) Reconocer los signos de alarma y factores asociados. Ante la sospecha diagnstica, estabilizar y referir inmediatamente. No realizar tacto vaginal, ni colocar espculo. En caso de presentar signos compatibles con shock actuar segn lo sealado en la Gua de Prctica Clnica de shock hipovolmico.

 Referencia oportuna con las siguientes medidas:

- Colocacin de 2 vas EV seguras de Cloruro de Sodio al 9 con catter

endovenoso N 18. - Va area permeable, si tiene oxgeno con catter nasal a 3 litros por minuto. - Posicin decbito lateral izquierdo. - Abrigo adecuado. - Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.

- Estimar prdidas sanguneas.

- El acompaante debe ser un potencial donante de sangre. Comunicar al lugar de referencia. Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia. Referir a establecimiento FONE, acompaado por profesional capacitado en atencin de parto y manejo de shock hipovolmico.

Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales

Esenciales - FONE (Categoras II-1, II-2)

Aplicar medidas generales realizadas en establecimientos con FONP y/o FONB. Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas. Asegurar buen acceso a va venosa: va endovenosa segura, flebotoma o catter central. Realizar examen clnico general y preferencial obsttrico. Determinar el estado general de la paciente.

 Monitoreo materno-fetal estricto: - Presin arterial, pulso, latidos fetales, dinmica uterina y tono uterino cada 15 minutos.

- Delimitar fondo y altura del tero. - Colocar pao perineal permanente para cuantificar el sangrado. - Controlar diuresis horaria.

Estabilizar en emergencia segn gravedad del shock y solicitar

exmenes auxiliares respectivos Solicitar depsito de sangre.

De acuerdo a la gravedad, hospitalizar (sala de hospitalizacin,

cuidados intermedios, UCI) o definir que pase a sala de operaciones.

MANEJO ESPECFICO
Terminar el embarazo por cesrea independientemente de la edad gestacional. DPP y feto vivo > 24 SS, con signos de SFA se debe terminar por cesrea

salvo que el parto vaginal sea inminente

En madre hemodinmicamente y BF adecuado, puede tener chance de parto vaginal si las condiciones obsttricas son favorables Madre hemodinmicamente estable y feto muerto < 24 S, chance de parto vaginal si las condiciones obsttricas son favorables

Inminencia de parto: dilatacin mayor a 8 cm Intentar el parto vaginal con

soporte hemodinmico. En caso de bito fetal la decisin de la va del parto se

har individualmente. tero infiltrado (tero de Courvalier) que no se contrae: reposicin de fibringeno, puntos de T. Lynch o histerectoma.

Se considerar signo de SFA

Desaceleraciones tardas repetitivas en la FCF
Desaceleraciones variables sostenidas con prdida de la variabilidad Bradicardia fetal sostenida.

COMPLICACIONES
MATERNAS
Shock hipovolmico IRA CID tero de Couvelaire atona uterina

FETALES: Hipoxia Anemia Trastornos del SNC Muerte fetal

Prematuridad

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Sanchez SE, Pacora PN, Farfan JH, Fernandez A, Qiu C, Ananth CV, Williams MA. Risk factors of abruptio placentae among Peruvian women. Am J Obstet Gynecol. 2006 Jan;194(1):225-30. Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidades resolutivas: gua tcnica/Ministerio de Salud. Direccion General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Lima: Ministerio de Salud 2006 Kaminsky LM, Ananth CV, Prasad V, Nath CA, Vintzileos AM. The influence of maternal cigarette smoking on placental pathology in pregnancies complicated by abruption. Am J Obstet Gynecol. 2007;197(3): 275.e1275.e5. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC. Fundamentos de obstetricia (SEGO). Madrid, 2007

Shen TT, DeFranco EA, Stamilio DM, Chang JJ, Muglia LJ. A populationbased study of race-specific risk for placental abruption. Pregn Childbirth. 2008;8:43.