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DISFUNO ERTIL NO ENVELHECIMENTO

Augusto Barbosa Reis Prof. Subst. Departamento de cirurgia da UFMG 2007- 2009 Mestre em Fisiologia pelo ICB UFMG Doutorando em Cirurgia pela FM - UFMG

Declarao da OMS: sade sexual

Sade no apenas a ausncia de doena, ela corresponde ao bem estar humano nas vertentes fsica, psquica e social, tal como consta na definio mais conhecida, proposta pela Organizao Mundial da Sade.

Existem direitos fundamentais para o indivduo, incluindo o direito a sade sexual e a capacidade de apreciar e controlar o comportamento reprodutivo e sexual de acordo com a tica pessoal e social.
liberdade do medo, da vergonha, da culpa, da opinio falsa e de outros fatores que inibem a resposta sexual e que danificam a liberdade sexual dos relacionamentos. liberdade de desordens orgnicas, da doena e das deficincias orgnicas que interferem com a funo sexual e reprodutiva.
Jardin A, Wagner G, Khoury S, et al, editors. 1st International Consultation on Erectile Dysfunction, 13 July 1999, Paris, France. p 1.

Disfuno ertil X idade


O BRASILEIRO GOSTA DE SEXO ?

ABDO 2004: Projeto Prosex 7.103 pacientes: 54,6 % (H) 45,4% (M) 56% regio sudeste annimo e auto responsivo Freqncia de indivduos sem atividade sexual
Mulheres 3081 7,7 % Homens 3775 2,5 % Ambos 6856 4,9%

Disfuno ertil X idade


Importncia do sexo para harmonia do casal
Homens % Mulheres %

Constantemente importante
Importantssimo, prioridade

47,2
48,8

55,1
41

Pouco importante
Nada importante

3,1
0,9

2,9
0,9

Obs. No variou entre as faixas etrias

Disfuno ertil X idade

CAPACIDADE DE MANTER A EREO (%) 1,7 12

31

54,4

DE completa sem DE DE minima DE moderada

Disfuno ertil X idade

70 60 50 40 30 20 10 0 40 - 49 anos 50 - 60 anos > 61 anos 29 1,3 9,6 33,7 21,1 6,7 23,3 35,1 Grave Moderada Leve 12,3

Disfuno ertil X idade


Pesquisa Multinacional de Envelhecimento Masculino
MSAM-7: 14.000 (H) 6 pases 50- 80 anos (IPSS IIEF) DE moderada e Grave em 49% dos avaliados 77,6% bastante incomodados com os sintomas Apenas 10% dos entrevistados no apresentaram DE

Alterao da ereo
(reduzida ou nenhuma) Alterao da ejaculao (reduzida ou nenhuma)

50%

47%

Alterao da ejaculao
(dor ou desconforto)

7%

Barreiras para atividade sexual no idoso Disponibilidade do parceiro (viuvez, separao, etc.) Problemas de sade prprios ou do parceiro Alteraes no desempenho sexual Impotncia no homem e dispareunia na mulher Perda da privacidade

Casa de repouso, reside na casa dos filhos, filhos e netos na residncia

Barreiras para atividade sexual no idoso


dispareunia Perda do parceiro

Doena

Medicao

Disfuno ertil

Depresso Ansiedade

Hormnios Doena Alterao da imagem corporal

Alteraes da resposta sexual com envelhecimento


Fase Excitao Homem Diminuio da congesto vascular escrotal Diminuio da elevao testicular Ereo peniana retardada Plat Prolongado Diminuio das secrees pr ejaculatrias Orgasmo Curta durao Reduo da contrao prosttica e peniana Resoluo Retrao peniana e abaixamento testicular rpidos Perodo refratrio longo
Curta durao Contraes uterinas e vaginais mais curtas e em menor quantidade Rpida reverso ao estgio pr excitatrio

Mulher
Diminuio da congesto vascular genital Diminuio das secrees vaginais Excitao retardada Reduo da elevao do tero e dos grandes lbios

Evitao sexual
Ignorncia das modificaes anatomofisilogicas Falta de interesse

Involuo psicossocial
Habituao Preocupao econmica Fadiga Comer e beber excessivos Enfermidades Temor de desempenho

Fisiologia da ereo

Estmulo parassimptico
Liberao de oxido ntrico Ativao da Gualinato ciclase Produo de Guanosina Monofosfato ciclco (GMPc) Relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos

Aumento do fluxo sanguneo para o pnis

Mecanismo da Ereo

13
Gur S, et al. Int J Androl 2009;32:93

DE CEPC

NO

Dimmeler S, Zeiher AM. J Mol Med 2004;82:671

14

Fisiologia da ereo

Disfuno Ertil
Conceito: a incapacidade de conseguir e/ou manter a ereo para conseguir uma atividade sexual satisfatria1
Conhecida popularmente como impotncia estimado que a DE acometa em torno de 30 milhes de homens em algum grau nos EUA.2 Foi estimado que em 1995 haviam >152 milhes de homens com algum grau de DE em todo o mundo.3 Projees para 2025 estimam uma prevalncia de aproximadamente 322 milhes de homens com DE3.
1. 2. 3. NIH Consensus Development Panel. Impotence. JAMA. 1993;270:8390. Benet AE, Melman A. Urol Clin North Am. 1995;22:699709. Ayta IA, McKinlay JB, Krane RJ. BJU Int. 1999;84:5056.

Disfuno ertil Fatores de risco


Anlise multivariada, 428 homens, 40-69 anos,1998-2000

Idade (incremento anual) Condies mdicas Diabetes Hipertenso Hiperplasia prosttica


Moreira-Jr ED, et al. Urology 2003;61:431

RR (IC 95%) 1.07 (1.04-1.10) 2,49 (1.01-6.14) 1.89 (1.07-3.37) 3.67 (1.17-11.48)

Condies crnicas comuns que podem estar relacionadas a DE.


Doena cardiovascular (incluindo hipertenso; Derrame; infarto do miocrdio aguda/ angina) Diabetes tipo 1 e 2 Trauma raqui medular (TRM) Esclerose multpla Doenas de neurnios motores Cirurgias urolgicas Dislepidemia Depresso Anormalidades endocrinlogicas Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) Artrite rematide Falncia Renal Ulceras Ejaculao precoce Ejaculao retardada Desejo sexual hipoativo

Chun J, Carson CC. Urol Clin North Am. 2001;28:249258.

Perfil Pacientes-Doenas e Condices relacionadas a DE


Jovens: trauma raqui medular e portadores de diabetes mellitus tipo 1.1 Participantes de programas de sade a longo prazo (HAS, ps IAM).1 Imaturidade e inexperincia sexual so encontrados principalmente em grupos jovens. Pacientes com seqela ps TRM tem geralmente mais de 21 anos.1 Deficincia fsica1,2 Mas... a DE continua no sendo discutida, acompanhada ou tratada.
1. 2. Jardin A, Wagner G, Khoury S, et al, editors s. 1st International Consultation on Erectile Dysfunction, 13 July 1999, Paris, France. p 8081. Nortvedt MW, Riise T, Myhr K-M, et al. Mult Scler. 2001;7:231235.

DE presente, mas, sub diagnsticada ?


Lembre-se: Os fatores de risco para outras condies, tais como Doenas Cardio- Vasculares, podem tambm estar associados com a presena do DE. Estes incluem: Fumantes Hiperlipidemia Etilismo e uso de substncias ilcitas Obesidade Algumas circunstncias crnicas podem tambm causar DE ou aumentar a severidade da DE quando ela esta presente. Incluem-se tratamentos para: Artrite reumatide Diabetes Cardiopatias Depresso Hipertenso Arterial
Chun J, Carson CC. Urol Clin North Am. 2001;28:249258.

DE, DCV, diabetes e depresso mutuamente reforando o ciclo


Medicaes Fatores Estilo de vida DE

DCV & diabetes* Fatores psicossocias

Depresso

Fatores demogrficos

Estado de sade
Adaptado de Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86:41F45F.

DE e estilo de vida
Etilismo1,2 Drogas/abuso de substncias ilicitas2 Tabagismo13

Obesidade4
1. 2. 3. 4. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. J Urol. 1994;151:5461. Benet AE, Melman A. Urol Clin North Am. 1995;22:699709. Mannino DM, Klevens RM, Flanders WD. Am J Epidemiol. 1994;140:10031008. Blanker MH, Bohnen AM, Groeneveld FPMJ, et al. J Am Geriatr Soc. 2001;49:436442.

Tratamento

Tratamento
Ao Central
Iniciadores da ereo Apomorfina

Promotores da ereo
Testosterona Ioimbina Trazodona

Ioimbina
Trazodona Melatonina PT-141

Ao Perifrica
Iniciadores da ereo Papaverina Promotores da ereo Fentolamina Inibidores da FDE 5 Fitoterpicos

Alprostatil (Pg E1)


VIP PT-141

Testosterona

Tratamento

Tratamento

125 mcg, 250 mcg, 500 mcg and 1,000 mcg

Tratamento

Tratamento

O Tratamento dos problemas erteis pode causar um impacto positivo na Qualidade de Vida e no Relacionamento com as parceiras. Diminui a depresso1 Aumenta a sensao de bem estar3 Aumenta a auto afirmao e a sade mental3 Aumenta os contatos sociais, melhora da qualidade do lazer1 Melhora a relao com a parceira4
1. 2. 3. 4. Seidman SN, Roose SP, Menza MA, et al. Am J Psychiatry. 2001;158:16231630. Paige NM, Hays RD, Litwin MS, et al. J Urol. 2001;166:17741778. Giuliano F, Pea BM, Mishra A, et al. Qual Life Res. 2001;10:359369. Mller MJ, Ruof J, Graf-Morgenstern M, et al. Pharmacopsychiatry. 2001;34:9195.

Pergunte Trate o paciente e no apenas o seu pnis

Aborde as necessidades do casal e no apenas a condio.


Adaptado de John Dean. EAU. 2002.

DECLNIO ANDROGNICO DO ENVELHECIMENTO MASCULINO

DAEM
Sndrome clnica e bioqumica Idade produo de andrgenos Diversos rgos e sistemas qualidade de vida

Mecanismos de ao da Testosterona
Dihidrotesto
5 redutase

Testosterona
aromatase

Estradiol

Receptor de Andrognio

Receptor de Andrognio

Receptor de Estrognio

Genitlia externa Prstata Pele Cabelos, pelos

Msculo Medula ssea Osso Crebro Tecido adiposo

Osso Crebro Mama

R. Meirelles IEDE/PUC-Rio

DAEM
Prevalncia de hipogonadismo
Baltimore Longitudinal Study on Aging

< 325 ng/dL < 0,153 nmol/nmol

(T / SHBG)

Tenover JS. Int J Impot Res 2003;15 Suppl 4:S3

R. Meirelles IEDE/PUC-Rio

DAEM
Em 2025 30 milhes de indivduos > 60 anos
(15% da populao brasileira)

DAEM
Prevalncia de Hipogonadismo em Homens Idade (anos) Baltimore Mayo clinic Longitudinal (%) Study (%) 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ 02 09 34 68 91 02 06 20 34 Canadian MDs (%) 05 30 45 70 -

DAEM

10% de homens tratados

US Food and Drug Administration Updates 2004

Testosterona
T Total 30 anos 1% a.a.

T T
T Biodisponvel

38% 19%

60% 80% 2% 1%

T Livre 30 anos 2% a.a.


Tariq SH et al. Rev Endocr Metab Disord 2005;6:77

40

DAEM
Como dosar Testosterona ? Testosterona total e livre pela manh Testosterona Bio disponvel = T livre + T albumina ndice Andrognico livre = T / SHBG Testosterona salivar (Screening)

DAEM - Algoritmo para diagnstico


Questionrio

Sintomas e sinais de hipogonadismo

Screening

T Total

< 230 ng/dL


(<8 nmol/L)

230-345 ng/dL

> 345 ng/dL


(> 12 nmol/L)

< 7,2 ng/dL

Tratamento T

T Livre
calculada

> 7,2 ng/dL

No tratar com T
Testosterona:
nmol/L = ng/dL X 0.0347

C. Bettocchi www.him-link.com Nieschlag E et al. ISA, ISSAM, and EAU recommendations. J Androl 2006;27:135 (modificado)

42

DAEM
Mudanas no eixo Hipotlamo Hipofisrio Gonadal com a idade Declnio da testosterona a partir da quinta dcada SHBG aumenta com a idade Aumento do estradiol aumento da adiposidade no idoso Diminuio do nmero e volume das clulas de Leydig Piora do suprimento sanguneo do testculo

DAEM
ETIOLOGIA DO HIPOGONADISMO PRIMRIAS Tratamento oncolgico (QT / RxT) Sndrome de Klinefelter Orquite ps caxumba Trauma Iatrogenia Desnutrio

DAEM
ETIOLOGIA DO HIPOGONADISMO SECUNDRIAS Tu hipotalmico ou hipofisrio Tu de testculo ou adrenal AIDS Cirrose heptica Hipotireoidismo Hiperprolactinemia Insuficincia renal Hemocromatose Obesidade Medicamentos
glicocorticides

espirolactona
cimetidina flutamida cetoconazol

DAEM
Climatrio Masculino
Nervosismo
Rigidez peniana libido Irritabilidade Fadiga Depressso Problemas de memria Distrbios do sono

90,5 %
90,1 % 80,5% 80,2% 80,2% 77,2% 75,8% 59,3%

Werner, JAMA 1946

Testosterona total (ng/dL)

Pacientes (n)

588

441
Perda de libido Perda do vigor p < 0,001 p < 0,001

353
Obesidade p < 0,001
p = 0,001 p = 0,004 p = 0,002 p < 0,001

294 235

Humor depressivo Alterao do sono Perda de concentrao Diabetes Mellitus tipo 2

Aumento da prevalncia dos sintomas com a diminuio dos nveis de testosterona

Fogachos Disfuno ertil

p < 0,001 p = 0,003

Zitzmann M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4335 (modificado)

DAEM
Caractersticas Clnicas Incio insidioso e progresso lenta libido Disfuno ertil Mudanas no humor, atividade intelectual, orientao espacial, fadiga, depresso.

DAEM
Quem tratar ?
Quadro clnico presente Exames laboratoriais alterados

Tratamento
Formas de reposio

Via

Dose
200 400 MG / 2-4 SEM
50 MG / 2 3 DIAS

T 1/2

Durao

Enantato /cipionato
Propionato Undecanoato Adesivos Gel Bucal

IM IM
IM IM
TRANSDRMICO

4,5 dias
19 hs 55 dias

12 dias
60 h 90 dias

1000 MG / CADA 3M

5 MG

1 dia
1 dia 2h

24 h
24 h 6 10 h

TRANSDRMICO

50 - 100 MG

ORAL

30 mg 40 160 mg/dia

Undecanoato

ORAL

1,6 h

34h

International Braz j Urol (suppl 1) 2006

Benefcios do tratamento Osteoporose:


Snyder (36 meses) no evidenciou aumento significativo da densidade mineral ssea. Estudos de longo prazo devem ser realizados

Libido e funo sexual


Jain (meta anlise): melhora da libido Em animais regula sntese de xido ntrico

Qualidade de vida e cognio


(Controverso) Correlao positiva / melhora do humor (gel) / melhora da funo cognitiva inversamente proporcional ao nvel pr tratamento.

Benefcios do tratamento
(Recomendaes) Parece ser benfica para: a massa e fora muscular Densidade mineral ssea Lpides plasmticos Dvidas Sensibilidade a insulina Incidncia de fraturas Humor Reduo de quedas Funo sexual Infartos do miocrdio Mortalidade cardiovascular Sensao de bem estar

Riscos do tratamento
CARDIO-VASCULARES
AUMENTO DA RETENO DE LQUIDOS ERITROCITOSE (POLICITEMIA) ALTERAO DO PERFIL LIPDICO

SONO GENITAIS

PRECIPITA OU PIORA APNIA DO SONO

ATROFIA TESTICULAR INFERTILIDADE PRIAPRISMO PRSTATA ACNE

PELE

PELE OLEOSA

AUMENTO DA MASSA MUSCULAR

PESO MAMA

GINECOMASTIA CNCER DE MAMA

International Braz j Urol (suppl 1) 2006

Contra-indicaes do tratamento
Contra-indicaes Relativas
Apnia do sono DPOC ICC Sndrome nefrtica Alteraes da funo heptica

Contra-indicaes Absolutas
Sintomas urinrios do trato urinrio inferior Poliglobulia

Cncer de prstata Cncer de mama

Monitorizao: 3,6,12 meses aps inicio da reposio hormonal, depois uma vez ao ano.

Testosterona srica e prevalncia de cancer de prstata P = .04 P = .04


25

Cancer de Prostatea (%)

20 15

10
5 0

<250 ng/dL
N=345. Morgentaler A, Rhoden EL. Testosterona Urology. 2006;68(6):1263-1267.

>250 ng/dL

<1.0 ng/dL

>1.0 ng/dL

Total

Testosterona livre

T alta um problema para CaP ?


Anlise de 18 estudos longitudinais de todo o mundo 3886 homens com CaP e 6438 controles Nenhuma associao de CaP com andrognicos sricos
Homens com CaP tem concentrao de T igual a homens sem CaP Homens com T mais elevada no tem maior risco do que homens com T menor

Roddam AW, et al. J Natl Cancer Inst. 2008; 100:170-183.

T e cancer de Prstata
Meta-anlise de 19 estudos controlados com placebo Estudos de TRT em homens com T baixa ou baixa-normal Comparao de homens tratados com T vs placebo revelaram no haver diferena em:
Cancer de prstata PSA >4.0 ng/ml Score de sintomas urinrios
Calof OM, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005;60:1451-1457.

Voc consideraria TRT em um homem com histria de cancer de prstata ?


Sim (em casos selecionados) No No sei

23%

73% 4%

Urology Times Online Poll (accessed March 12, 2009)

T e Cancer de Prstata
Fico:
Maior nvel de Testosterona leva a maior crescimento de CaP

Fato:
Existe um limite para a capacidade dos andrognios em estimular o crescimento da CaP