Anne Castaeda Fuentes Servicio de Neonatologa H.N.G.A.I.

INTRODUCCION:

El nacimiento ambientes.

es

un

cambio

obligatorio

de

El RN experimenta una serie compleja de cambios biolgicos, fisiolgicos y metablicos. Cada RN debe completar transicin en orden para ambiente extrauterino. La transicin, es un vulnerable para el RN. este proceso de sobrevivir en el altamente

momento

OBJETIVOS :

Promover y facilitar la adaptacin normal a la vida extrauterina. Conocer los cambios que ocurren en el RN en su adaptacin a la vida extrauterina. Reconocer tempranamente los factores perinatales que afectan adversamente el periodo de transicin. Deteccin precoz de problemas significativos que puedan ser evaluados y tratados apropiadamente. Dar los cuidados ptimos al RN durante este periodo.

CARACTERISTICAS CARDIOPULMONARES DEL FETO

Circulacin Placenta-Feto: 1.- Placenta. a.- Oxigenacin de la sangre y de la elimincin de productos de desecho del metabolismo.

b.- Tasa elevada de metabolismo: Utiliza 1/3 del O2 y de la glucosa administrada por la circulacin materna. c.- Circuito de baja resistencia: Recibe aprox. 50% del gasto cardiaco fetal.

CARACTERISTICAS CARDIOPULMONARES DEL FETO

2.- Shunt Fetal y Flujo Sanguneo: a. Vena Umbilical (PaO2 =35 mmHg) lleva sangre oxigenada de la placenta al feto. b. Ductus Venoso: Mitad de la sangre de la vena umbilical bypasea el hgado a travs del ductus venoso a la vena cava inferior, la otra mitad pasa a travs del hgado va vena heptica.
c. Vena cava inferior: (PaO2=25-28 mmHg) La sangre atraviesa gradualmente de la AD hacia la AI a travs del FO

CARACTERISTICAS CARDIOPULMONARES DEL FETO

d. Aurcula Izquierda. Recibe la sangre de la AD y se mezcla con una pequea cantidad de sangre que retorna de los pulmones va las venas pulmonares.
e. Sangre del VI (PaO2=25-28 mmHg) es bombeada hacia la aorta, el cerebro y la parte superior del arco artico. Aproximadamente 2/3 de la sangre de la aorta ascendente va al cerebro y extremidades superiores. f. Vena cava superior. Recibe sangre desoxigenada que retorna del cerebro y extremidades superiores. El 97% de sta sangre ingresa a la AD y fluye al VD, solo el 3% va a la AI va el FO.

CARACTERISTICAS CARDIOPULMONARES DEL FETO

g. Aurcula Derecha. Algo de mezcla entre la sangre desoxigenada de la VCS y sangre oxigenada de la VCI, ingresa directamente a la AI va FO. h. Ventriculo Derecho. Es el ventriculo dominante (PaO2=19-22mmHg) bombea cerca de 2/3 del gasto cardiaco total. La sangre va directamente de los pulmones a la aorta descendente a traves del DA y luego a la placenta via las arterias unbilicales. i. Ductus Arterioso. Comunica la arteria pulmonar a la aorta descendente. El flujo sanguineo de derecha a izquierda atraviesa el DA debido a la resistencia vascular pulmonar elevada y baja resistencia en la placenta.

CARACTERISTICAS CARDIOPULMONARES DEL FETO

j. Flujo sanguineo pulmonar bajo. (solamente 8-10% del gasto ventricular derecho), es el resultado de una resistencia vascular pulmonar elevada.
k. Aorta descendente. Irriga riones e intestinos se dividen en dos arterias y retorna sangre a la placenta para su oxigenacion.

Ver Grfico

1.- Flujo sanguineo disminuido, debido en parte a la compresion de los capilares pulmonares por el fluido pulmonar fetal. 2.- Las arterias pulmonares tienen una capa muscular media gruesa por lo que la resistencia vascular pulmonar esta incrementada. La PaO2 baja en la vida fetal tambin contribuye a una resistencia vascular elevada. 3.- Hay secrecin activa de lquido por los pulmones. El pulmn a trmino contiene aproximadamente 30ml/Kg de plasma ultrafiltrado.

4.- Los movimientos respiratorios 11ava semana de gestacin.

fetales:

5.- Surfactante : 20ava semana de gestacin, siendo la cantidad suficiente para el soporte respiratorio a la edad de 34 semanas de EG.

A.) Cambios Circulatorios en la Vida Post natal: 1.- Cuando el cordn unbilical es clampado:
La placenta es separada de la circulacion y las arterias y vena unbilical se contraen. Incremento en la presin arterial sistmica.

2.Los 3 shunts fetales se funcionalmente durante la transicin.

cierran

Ductus

arterioso: La elevacin en la PaO2 y las prostaglandinas tambin contribuyen al cierre ductal.

 Foramen

Oval: La disminucin de la RVP lleva a una caida de las presiones en el VD y AD, y el incremento de la RVS produce un incremento de las presiones en la AI y VI.

Estos sucesos causan el cierre del FO. El FO es sellado por el depsito de fibrina y productos celulares durante el 1* mes de vida. factor que incremente la presin en la AD puede reabrir el FO y permitir un shunt de derecha a izquierda.

Cualquier

Ductus

Venoso: Su cierre es debido a la ausencia de retorno venoso umbilical. Funcionalmente se cierra dentro de los 2 a 3 dias ( ligamento venoso ).

B.) Adaptacin Pulmonar al Nacimiento:

1.- Los pulmones: rgano importante para el intercambio de gases. La respiracin es una continuacin de los movimientos y reflejos establecidos ya intratero.
2.-Factores responsables del inicio de la respiracin postnatal: Estmulos sensoriales (fro, luz, dolor), estmulos qumicos ( hipoxemia, hipercarbia y acidosis ); y reflejos mecnicos causados por la elasticidad de la caja torcica despus del nacimiento.

3.- La inflacin inicial del pulmn requiere una presin intratorcica negativa de 30-40 cms de H2O. Las respiraciones siguientes en el recien nacido normal, presiones de 15 20 cms de H2O. 4.- 2/3 de liquido pulmonar fetal es removido durante el trabajo de parto y durante el pasaje a traves del canal del parto. Se reabsorve a traves de la circulacin y linfaticos.

Los vasos pulmonares responden al incremento de la PaO2 con vasodilatacin. La RVP disminuye progresivamente hasta niveles del adulto entre las 2 o 3 semanas de edad.

5.- Hay un incremento de la capacidad residual funcional con cada respiracin. 6.- La compliance pulmonar mejora en las horas siguientes secundario a la circulacin de la catecolamina. Esta tambien disminuyen la secrecin del liquido pulmonar e incrementan su reabsorcin a traves del sistema linfatico.

Ver Grfico

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA. Prdida del transporte de glucosa transplacentaria con disminucin de la glucosa srica. Incremento de los niveles de glucagon y disminucin de la insulina.

TERMOGENESIS: Activacin del sistema nervioso simptico causado por el stress del fri. No escalofros para termognesis (grasa parda).

HORMONAL Y METABOLICO: Incremento del consumo de oxgeno. Aumento en los niveles de epinefrina y norepinefrina. Disminucin del calcio srico con su nadir a las 24 hrs. Aumento de la hormona paratiroidea, 1-25 OH vitamina D y calcitonina.

SISTEMA NERVIOSO: Adaptacin interactiva con padres y ambiente. Incremento de la actividad motora. RENAL: Incremento en la produccin de renina. Incremento en la reabsorcin del sodio. Reduccin del compartimiento EC (diuresis) Mejora de la tasa de filtracin glomerular.

HEMATOLOGICO: Reduccin marcada de la eritropoyetina y la eritrogenesis. Incremento postnatal del nmero de leucocitos y neutrfilos en sangre. Mejora en la carboxiglutation de los factores de coagulacin vitamina K dependientes.

GASTROINTESTINAL:
Evacuacin de meconio. Induccin de enzimas intestinales con la alimentacin. Establecimiento de coordinacin efectiva entre succin, deglucin y respiracin.

A)Primeras Horas de Vida : Transicin : Secuencia de eventos, que suceden en el recin nacido recuperndose del estres del parto y adaptndose a la vida extrauterina. Son resultados de descargas simpatica que se reflejan en cambios en la frecuencia cardiaca, en el color, respiracin, actividad motora, funcin gastrointestinal y temperatura corporal.

Descripcin Clasica de Desmonds Presenta tres estadios : 1)Primer Estadio ( 0 30 min): Primer periodo de reactividad los cambios son predominantemente simpaticos .
a) Incremento de la frecuencia cardiaca 160 180 x(10 a

15)

100 120 x(30)

b) Respiraciones irregulares 60 80 x
c) Presencia de quegido, aleteo nasal, retracciones, crepitantes, breves periodos de cese en la respiracin (<10)

d) Recien nacido est alerta, presenta movimientos gustatorios, tremores, llanto, movimiento de la cabeza. e) Disminucin de la temperatura y un incremento generalizado en la actividad motora con aumento del tono muscular. f) Ruidos hidroareos ausentes , la produccin de saliva es mnima.

2)Segundo Estadio (30 2 Hrs) : Periodo de respuesta disminuida

a) Tendencia a dormir o una respuesta disminuida en la actividad motora. Tono muscular retorna a la normalidad. b) La respiracin es sincronica (40 60x)

Un incremento en el diametro A-P del torax puede estar presente. c) La frecuencia cardiaca permanece en un rango de 100 120x

d) RHA audibles, ondas peristaticas pueden ser visibles , moco oral esta ausente.

3) Tercer Estadio (2 8 hrs) : Segundo periodo de reactividad.

a) Presenta taquicardia, cambios subitos del tono muscular, color, y RHA, periodos breves de respiraciones rapidas. b) Eliminacin de meconio

c) Mayor reactividad a estimulos. d) El recin nacido parece estar relativamente estable y en condiciones de ser alimentado.

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

Prdida del transporte de glucosa transplacentaria con disminucin de la glucosa srica. Incremento de los niveles de glucagon y disminucin de la insulina.

TERMOGENESIS:

Activacin del sistema nervioso simptico causado por el stress del frio. No escalofros para termognesis (grasa parda).

HORMONAL Y METABOLICO:

Incremento del consumo de oxgeno. Aumento en los niveles de epinefrina y norepinefrina. Disminucin del calcio srico con su nadir a las 24 horas y su subsecuente elevacin. Aumento de la hormona paratiroidea, 1-25OH vitamina D y calcitonina.

SISTEMA NERVIOSO: Adaptacin interactiva con padres y ambiente. Incremento de la actividad motora. RENAL: Incremento en la produccin de renina. Incremento en la reabsorcin del sodio. Reduccin del compartimiento EC. Mejora de la tasa de filtracin glomerular.

HEMATOLOGICO:

Reduccin marcada de la eritropoyetina y la eritrogenesis. Incremento postnatal del nmero de leucocitos y neutrfilos en sangre. Mejora en la carboxiglutation de los factores de coagulacin vitamina K dependientes.

GASTROINTESTINAL:

Evacuacin de meconio. Induccin de enzimas intestinales con la alimentacin. Establecimiento de coordinacin efectiva entre succin, deglucin y respiracin.

El Conocimiento de los cambios normales que ocurren durante el periodo de transicin permiten reconocer tempranamente al recien nacido que no esta realizando una adaptacin extra uterina normal.

Observacin de signos y sntomas que puedan sugerir desarrollo de problemas. Si la transicin es complicada, el RN debe ser transferido a una UCI.

Factores Maternos:
Hipertensin crnica ,diabetes mellitus, enf renal, infeccin, abuso de alcohol o drogas, toxemia, isoinmunizacin Rh.

Factores Obsttricos:
RCIU, gestacin mltiple, RPM, cesrea, HTT, oligo o polihidramnios, SFA.

Factores Neonatales : Prematuridad, post-trmino, PEG, GEG, infeccin, trauma obsttrico, malformaciones congnitas mayores, apgar <= 4 al minuto, la necesidad de reanimacion neonatal, anemia, policitemia etc

Narcticos, Barbitricos y Magnesio Efectos Neonatales: Al nacimiento pueden o no requerir reanimacin neonatal. Despus del primer periodo de reactividad : Respiracin irregular, T inestable, succin pobre, actividad espontnea disminuida, retardo en la eliminacin de meconio y orina, tono muscular aumentado.

Primer periodo de reactividad : prolongado y las manifestaciones clnicas son ms acentuadas. Volumen de lquido pulmonar es mayor: taquipnea, aleteo nasal, quejido, retracciones costales, necesidad de oxigeno durante las primeras hs de vida.

Etiologa : diversa
Efecto sobre el embarazo : Flujo sanguneo disminuido, Funcin de la placenta disminuida. Efectos sobre el feto y neonato : Muerte fetal, RCIU, SFA y asfixia perinatal, Transicin anormal con adaptacin cardiopulmonar alterada, Morbilidad neonatal ( hipoglicemia, SAM, policitemia, depresin neonatal etc )

Taquipnea persistente, aleteo nasal, quejido y retracciones Rales difusos y persistentes Cianosis persistente y O2 prolongado Episodios de apnea persistente Palidez marcada Inestabilidad en la T Llenado capilar lento Presin arterial inestable Secreciones orales excesivas