GLAUCOMA

DR ORTIZ PILCO LUIS. UNFV

QU ES EL GLAUCOMA?

Es una neuropata ptica progresiva caracterizada por alteraciones estructurales (cambios especficos en el disco ptico, defectos en la capa de fibras nerviosas), que dan como resultado anomalas de orden funcional (alteraciones del campo visual) relacionados con la dificultad de flujo de salida del humor acuoso y una presin intraocular anormal .

FACTORES DE RIESGO

Anormalidades microvasculares, Raza negra (GCAA), Raza amarilla (GCAC) Predisposicin gentica Hipertensin ocular Edad Sensibilidad a los corticoides disminuir la presin intraocular: objetivo del tratamiento del glaucoma nico parmetro susceptible de ser modificado.

CLASIFICACIN DEL GLAUCOMA

Segn su patogenia, clnica y formas de tratamiento.

1. Glaucoma Congnito 2. Glaucoma Secundario: 2.1 Glaucoma Neovascular 2.2 Glaucoma Uvetico 2.3 Glaucoma Traumtico 3. Glaucoma Primario de ngulo cerrado 4. Glaucoma Primario de ngulo abierto

GLAUCOMA CONGNITO
Recin nacido y hasta los 3 aos de edad. Prevalencia: 0.05% de la poblacin. Falla en el desarrollo del trabculo. El 30% al nacer, 70% al ao, el 100% a los 3 aos. Dos tercios de los casos son bilaterales. Incidencia: uno por cada 10 a 15,000 recin nacidos. Se presenta epfora, fotofobia, megalocrnea y edema corneal. El tratamiento es quirrgico: goniotoma o trabeculotoma.

GLAUCOMA SECUNDARIO

En estos casos la presin ocular se eleva producto de una enfermedad subyacente. Hay varios tipos de glaucoma secundario. El glaucoma secundario es generalmente una afeccin unilateral. La prevalencia de este glaucoma es 0.1 % de la poblacin.

GLAUCOMA NEOVASCULAR Retinopata diabtica o trombosis de la vena central de la retina. Factores neovasculognicos a nivel de la retina isqumica: rubeosis, invade ngulo iridocorneal obstruye salida del humor acuoso directamente o produciendo goniosinequias entre el iris y la crnea. Cursan con inflamacin ocular. Tratamiento: fotocoagulacin de la retina para evitar rubeosis y trabeculectoma o mediante vlvulas filtrantes.

GLAUCOMA Y UVEITIS Glaucoma secundario que se asocia a la iridociclitis. La presin ocular sube por el cambio de las caractersticas del humor acuoso que contiene elementos anormales como protenas y clulas inflamatorias. Estos elementos obstruyen los espacios trabeculares dificultando la salida del humor acuoso y elevando la presin ocular. El tratamiento de la enfermedad subyacente generalmente normaliza la presin ocular.

GLAUCOMA TRAUMTICO

Ocurre en forma secundaria al trauma contuso del globo ocular. El glaucoma se produce por alteracin traumtica del aparato de drenaje del humor acuoso. El tratamiento puede ser medicamentoso o quirrgico similar al glaucoma crnico que veremos despus.

GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO CERRADO

Prevalencia: 0.15% en mayores de 40 aos. Mujeres > 50 aos, hipermtropes. ngulo iridocorneal con menos de 30 grados, iris se adosa al trabculo, bloquea salida del humor acuoso, brusca elevacin de la presin intraocular (llega a 50 y 60 mmHg). Edema corneal y dolor ocular por la distensin. Pupila semimidritica, cmara anterior estrecha. Cefalea, malestar general, nausea y vmitos. Tratamiento: acetazolamida 250mg cada 6 horas, manitol por va endovenosa en dosis de 1gr/Kg.

El manitol est contraindicado en hipertensin arterial, uropata obstructiva. Por va tpica: pilocarpina al 2%, 2 gotas cada 4 horas. Luego tratamiento quirrgico: iridotoma perifrica (con lser) para comunicar la cmara anterior con la posterior para mantener la profundidad de la cmara anterior y abrir el ngulo iridocorneal. Si no se controla, trabeculectoma para normalizar la presin ocular.

El glaucoma de ngulo estrecho es bilateral. Cuando se presenta en un ojo, debe ser tratado con iridotoma preventiva el otro ojo.

GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO ABIERTO

Forma ms frecuente. Afecta al 2% de poblacin > 40 aos y causa el 16% de ceguera. Asintomtica. Enfermedad bilateral, raro unilateral. Puede ser asimtrica. Diagnstico: presin ocular alta, aumento de la relacin copa/disco ptico y dao en el campo visual. ngulo iridocorneal abierto, mayor de 30 grados. Mayor resistencia al flujo de salida del humor acuoso. Prdida progresiva de fibras del nervio ptico por compresin a nivel de la lmina cribosa.

Glaucoma de presin normal: un 10% de casos presenta presin intraocular menor a 21 mm Hg, dao del nervio ptico y campo visual igual al de los pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto. Estos pacientes presentan nervios pticos susceptibles a dao por presiones oculares ms bajas. Diagnstico: excavacin aumentada de la papila con escotaduras inferotemporales del reborde asociadas a defecto tpicos en el campo visual. El tratamiento de estos pacientes es reducir un 30% el nivel de la presin que los pacientes presentan en el momento

TONOMETRA
La evaluacin de la presin intraocular (PIO) es importante para el diagnstico y tratamiento del glaucoma . La medicin de la PIO en un ambiente clnico requiere una fuerza que indente o aplane el ojo . La tonometra de Schiotz (identacin ) y por aplanacin de Goldman son los dos mtodos generalmente utilizados , existiendo adems la tonometra de no contacto (de aire). El mtodo de aplanacin se le considera como el estndar.

CAMPIMETRA

Estudia las alteraciones del campo de visin perifrico y central. Mide la sensibilidad a la luz punto por punto del campo visual, representndose en una escala de grises, siendo los extremos: Negro = ausencia de sensibilidad y Blanco = mxima sensibilidad a la luz

TOMOGRAFIA OPTICA COHERENTE (OCT)

No invasivo. Proporciona informacin para diagnstico y seguimiento clnico. La tomografa de coherencia ptica, desde el 90, se ha utilizado para evaluar enfermedades retinianas y dao estructural del disco ptico. Brinda imgenes estticas en color, y permite medir el espesor de la capa de fibras nerviosas. En casos que no controlan la presin intraocular, con OCT se puede medir defectos en la capa de fibras nerviosas. An hay poca informacin del uso de OCT en los primeros estadios del glaucoma.

ADRENRGICOS

Alfa-2 selectivo, Brimonidina. Menores efectos adversos. Su mecanismo de accin: reduce la formacin de humor acuoso actuando sobre los receptores a nivel del epitelio ciliar, reduce la presin venosa epiescleral, incrementa flujo uveoescleral. Terapia antiglaucomatosa de largo plazo, adems se puede usar como coadyuvante para evitar el pico tensional en los tratamientos con lser del segmento anterior, trabeculoplastia, iridotoma y capsulotoma.

BETABLOQUEADORES
Disminuyen la produccin del humor acuoso por el bloqueo de los receptores beta del epitelio ciliar. Casi todos los estudios comparativos entre los distintos betabloquedores, tiene como patrn de comparacin el timolol por ser el ms antiguo y el ms empleado. No est claro si la disminucin del efecto hipotensor a largo plazo de los betabloqueadores que ha sido observada, se debe realmente al efecto de la taquifilaxia o a la propia progresin de la enfermedad.

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA

Ao 1954 se introdujeron en la clnica, uso oral. Su accin: disminuye la produccin del humor acuoso, reduciendo la PIO. La existencia de importantes y frecuentes efectos secundarios, reduce sus posibilidades como tratamiento a largo plazo. La acidosis metablica, hipokaliemia, parestesias, fatiga, prdida de lbido, adelgazamiento, astenia, hirsutismo, hiperuricemia, insuficiencia heptica, son algunos ejemplos de la interminable lista de efectos secundarios sistmicos.

Despus de 40 aos llega la Dorzolamida, el primer inhibidor tpico con aplicacin clnica. El mecanismo de accin de la Dorzolamida parece ser enteramente superponible a los inhibidores de la anhidrasa carbnica administrados por va sistmica y los ensayos clnicos publicados, demuestran su eficacia, tolerancia y ausencia de taquifilaxia. Efectos colaterales descritos: picor, sensacin de cuerpo extrao, quemazn, lagrimeo, visin borrosa, conjuntivitis alrgica, etc.

PROSTAGLANDINAS
Mecanismo de accin: utiliza va veo-escleral. Efecto hipotensor: > 30% de reduccin de PIO. Dosificacin: una gota/da, mayos eficacia por la noche. Efectos adversos generales: no descritos. Locales: Hiperpigmentacin de iris. Hipertricosis e hiperpigmentacin de pestaas. Quistes de iris. edema macular cistoide (ojos afquicos). Contraindicado en: uvetis activa, glaucomas origen inflamatorio y ha de ser utilizado con precaucin en caso de antecedentes de uvetis

Las prostaglandinas (autacoides), normalmente estn presentes en tejidos oculares, y modulan procesos biolgicos y respuestas. Son localmente metabolizadas, son degradados en rganos tales como los pulmones o el hgado. Su metabolismo es rpido y su vida media en la circulacin general es muy corta.
En muchos tejidos oculares transportadas por mecanismos activos, a travs de vehculos especficos ampliamente expresados en el ojo.

TRABECULECTOMA

Crear una va de salida para el humor acuoso desde cmara anterior hacia el espacio subconjuntival normalizando la presin ocular. El 80 a 90% de estas operaciones son exitosas. Se debe incluir el uso de agentes inhibidores de la proliferacin fibrosa (5 fluoruracilo o mitomicina) con el objeto de evitar cicatrizacin de la ciruga. Los pacientes que por exceso de cicatrizacin cierran la filtracin externa de humor acuoso elevndose nuevamente la presin ocular deben ser reoperados.

IRIDOTOMA CON LSER

Es el tratamiento del glaucoma de ngulo cerrado. Si la crnea no es transparente o el ojo se encuentra excesivamente inflamado, la iridotoma debe demorarse. Como el otro ojo tiene un riesgo del 80% de desarrollar un ataque de glaucoma agudo, debe realizarse una iridotoma profilctica en ese ojo. Adems, debe realizarse una iridotoma perifrica en pacientes en los que se detecte un ngulo potencialmente ocluible mediante gonioscopia. Puede producirse una hemorragia, aunque generalmente es autolimitada y sin consecuencias

VLVULAS
El empleo de tubos aloplsticos que llevan el humor acuoso desde la cmara anterior hasta reservorios ecuatoriales ha alcanzado un xito notablemente bueno en ojos con glaucoma incontrolable.
La presencia de un sistema valvular incorporado a un aparato artificial corto-circuito representa una ventaja ya que minimiza el riesgo de una hipotona profunda. Tenemos el implante de Molteno, la vlvula de Ahmed y el implante de Baerveldt.