INICIO DE INSULINIZACIN EN DM TIPO II.

ROSSELVY ANGULO L. (SAN JOSE CENTRO) MIGUEL A. VALDEZ S. (TORRERAMONA)

INTRODUCCIN
DM 2 se caracteriza por una resistencia a la insulina y

deterioro progresivo de la funcin beta pancretica.

Si alteracin: paciente se necesitar insulina El control estricto de la glucemia reduce la aparicin y

progresin de complicaciones
Insulina: frmaco mas potente para control ptimo Analgos de insulina: mayor flexibilidad y adaptabilidad Inicio o intensificacin si otros mtodos no son efectivos

TRATAMIENTO INICIAL DM 2
Terapia tradicional: ejercicio fsico + dieta

Metformina desde el inicio (beneficio control y peso)

Suele ser insuficiente con el tiempo 5-10 aos pacientes necesitarn insulina (HbA1 <7%) Deterioro progresivo de funcin beta pancretica

PARTICULARIDADES DE LA INSULINIZACIN EN DM2

Educacin diabetolgica.

Monitorizacin glucmica.
Advertir desde el inicio de la enfermedad, que es

progresiva y que puede requerir tto con insulina.

Contemplar que la insulinoterapia es la mejor opcin

teraputica para recuperar la buena calidad de vida.

INDICACIONES DE INSULINIZACIN TRANSITORIA.

Diabetes gestacional o lactancia.

Pacientes bien controlados con ADOs que durante un

ingreso hospitalario pueden sufrir descompensaciones.

Hiperglucemia severa Ciruga mayor

Enfermedades intercurrentes graves

INDICACIONES DE INSULINIZACIN DEFINITIVA.

Pacientes de nuevo diagnstico en los que se evidencie

agotamiento de las reservas endgenas de insulina.

Pacientes con fracaso primario a ADOs. Pacientes con tendencia a cetosis. Diabetes mal controlada con dieta y ADOs a dosis mxima,

al menos 3-4 semanas (fracaso secundario a la terapia oral).

Contraindicaciones para el uso de ADOs. Intolerancia ADOs.

CUNDO INSULINIZAR? Guia IDF vs Consenso ADA-EASD

RECOMENDACIONES DEL CONTROL METABOLICO(ADA-EASD 2009).

HbA1c Glucemia Preprandial Glucemia Postprandial HbA1c Glucemia Preprandial Glucemia Posprandial

< 7% 70-130 mg/dl < 180 mg/dl < 6.5% 70-110 mg/dl < 145 mg/dl

RECOMENDACIONES DEL CONTROL METABOLICO(IDF 2005).

* Recomendaciones generales que deben flexibilizarse, matizarse y ajustarse en funcin de las necesidades y caractersticas del paciente. * No tratamos la diabetes, sino a personas con diabetes.

TIPOS DE INSULINA.

CLASIFICACIN DE LAS INSULINAS

Se dividen segn su perfil farmacocintico en:

INSULINAS BASALES
INSULINAS PRANDIALES MEZCLAS

INSULINAS BASALES (Intermedias: NPH y NPL)

Modificadas en forma de suspensin de protamina Retrasan su absorcin desde el tejido subcutneo. NPH es humana y NPL anlogo de mayor duracin. Dos dosis (antes de desayuno y cena).

INSULINAS BASALES (PROLONGADAS)

* Insulina glargina:
- Precipita en medio neutro del tejido SC.
-

* Insulina detemir:
-Se une a la albmina. -Tras inyeccin 98% se une a la

Dura aprox 24 hrs. No presenta pico en sangre. Riesgo disminuido frente a NPH de hipoglucemia nocturna.

albmina
-Permitiendo accin prolongada y

mantenida.
-Menor riesgo de hipoglucemias y

menor aumento de peso.

- Se administra dos veces al dia.

INSULINAS PRANDIALES (rpida y

ultrarrpida)
Administracin antes de las comidas principales.

Control posterior a la ingesta.

Intentan simular respuesta insulinosecretora rpida, potente

y de corta duracin que ocurre con la insulina endgena tras la ingesta en los no diabticos
Combinacin, mayor parecido a la accin fisiolgica de la

insulina.

INSULINAS PRANDIALES(rpida y ultrarpida).

Lispro, Aspart, Glulisina:

Insulina Regular:

Concentracin mxima mayor y en la mitad del tiempo que IRH. Reduccin mas eficaz de excursiones de glucemias posprandiales. Reduccin de hipoglucemias tardias.

. Requiere una admon. 30-40 min. antes de las comidas.

Admon. justo antes o despus de las comidas.

MEZCLAS DE INSULINA
Uso 2-3 veces al da.

Antes del desayuno y cena y/o antes de la comida.

Evita problemas de uso. Inconveniente, no fcil ajuste de insulina prandial y basal. No eleccin en pacientes que precisen terapia intensiva.

TERAPIA CON INSULINA DM2

Antes de iniciar el tratamiento, seleccionar modalidad mas

simple y apropiada a las necesidades de cada paciente.

Se buscan alternativas sencillas que favorezcan el inicio del

tratamiento en los pacientes.

Objetivo prioritario es la prdida de peso: ejercicio y dieta.

Con que iniciar?

Una insulina basal una vez al da. Como insulina basal se

puede utilizar insulina detemir, insulina glargina o insulina NPH (el riesgo de hipoglucemia es mayor), o
Insulina premix (insulina bifsica) dos veces al da,

especialmente si la HbA1c est elevada, o

Varias inyecciones diarias (pauta bolus-basal) si al utilizar

otras pautas se ha descontrolado la glucemia o si se desea flexibilidad en la hora de las comidas.

TERAPIA DE INICIO

 QUE HACER CON LOS ADOS?

MEJOR CONTINUAR.

Evita el deterioro glucmico en las primeras fases del ajuste. Disminuye la dosis de insulina necesaria. Potencia el efecto de la insulina.

TRATAMIENTO COMBINADO DE ADOS CON INSULINA PROLONGADA BASAL

Indicado en hiperglucemia prepandrial > 150 mg/dL y

postpandriales >200 mg/dL, HbAc1 (7-9%) a pesar de ADOs.

Tipos: Glargina/Detemir Se puede administrar en la cena, frena produccin nocturna

de glucosa.
Administrar en desayuno, si hiperglucemia antes de c0mer o

cenar
Siempre administrar a la misma hora.

Tratamiento combinado de ADOs con insulina basal..(cont.)

Continuar con ADOs

Comenzar con dosis baja en desayuno o

cena de insulina basal.

Ajustar dosis en funcin de autocontroles

de glucemia capilar + 1-2 unidades de insulina si glucemia > de 110 mg/dl.

Tratamiento combinado de ADOs con insulina basal (dosis).

DOSIS: 0,2 U/Kg (no < 10UI).

Ajustar insulina en funcin de la glicemia capilar en ayunas.

Ir aumentado 2 en 2 U cada 3-7 das hasta alcanzar objetivo. Objetivo 70-110mg/dL. Al inicio: dos perfiles semanas y luego 1 semanal (pre y post). Dosis final: 0,3-0,5 U/Kg/da.

AJUSTE DE DOSIS INICIAL DE INSULINA BASAL

8 0

TRATAMIENTO INSULINA PREMEZCLADA (prandial/basal) con o sin Metformina

INDICACIONES:

Pacientes con peor control glucmico inicial (HbA1C >9%).

Glucemias capilares pre y post >200mg/dL. En tto en dosis plenas de ADOs. Pacientes con ADOs + Insulina prolongada (HbA1C >7%), en los que la terapia intensiva no es posible.

Si paciente obeso, suspender ADOs, salvo Metformina.

TRATAMIENTO INSULINA PREMEZCLADA (prandial/basal) con o sin Metformina

-

Dos dosis de I.Regular + intermedia NPH en desayuno y cena. ( Humalina 30/70, Mixtard 30) Dos dosis de AIUR + intermedia NPH (Novomix 30, Humalog Mix)

Si glicemia elevada post pandrial: asociar tercera dosis de IAR o IUR antes de la comida.
DOSIS: 0,3-0,5 UI/Kg. 2/3 (60%) antes desayuno y 1/3 (40%) antes de la cena. Dosis final: 0,5-0,7 UI/Kg. Obesos: 1,5 UI/Kg. Ajustar + 1-2 UI por cada 50mg/dL. Control 1-2 veces por semana hasta alcanzar objetivos

INTENSIFICACIN CON 2 MEZCLAS BIFSICAS

AJUSTE DE MEZCLA BIFSICA

TRATAMIENTO INTENSIVO CON MULTIDOSIS (BASAL/BOLUS)

Necesario nivel de autocontrol y conocimientos sobre ajuste

de insulina y dieta---elevado.
INDICACIN: -

Pacientes <50 aos Embarazadas Estilo de vida cambiante con horarios variables y motivado en el autocuidado Enfermedades interrecurrentes

TRATAMIENTO INTENSIVO CON MULTIDOSIS (BASAL/BOLUS)

Ha demostrado disminuir HbA1C en mayor medida que el

tratamiento con insulinas premezcladas

Se consiguen objetivos de control en un porcentaje superior

de pacientes
Requiere cierta educacin y colaboracin Menor tendencia a hipoglucemias ADA y Sociedad Europea de DM, los pacientes deberan

seguir tto intensivo con multidosis y solo emplear mezclas si se ajustan a las dosis y proporcin de insulina lenta/rpida que el paciente precisa.

TRATAMIENTO INTENSIVO CON MULTIDOSIS (BASAL/BOLUS)

TIPOS DE INSULINA: se emplean 3 dosis de IAR o IUR antes

de las comidas y una dosis NPH o anlogos prolongados.

DOSIS: 0,4-0,6 UI/kg 40-50% como insulina basal y 50-60%

como bolos en las comidas

-

Ajustar cada insulina segn controles capilares.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

CONCLUSIONES
El deterioro progresivo de la clula beta pancretica en la

DM2 conduce al tratamiento insuficiente con HO y hace que muchos pacientes necesiten insulina para alcanzar/mantener los objetivos de control glucmico .
No existe un tratamiento universalmente efectivo, sino que

en cada paciente ser necesario buscar la estrategia teraputica ms eficaz.

La adicin de insulina basal al tratamiento previo con ADOs

es la terapia ms simple, segura y eficaz para iniciar el tratamiento con insulina cuando ADOs son insuficientes para alcanzar objetivos glucmicos.

 Cuando el tratamiento con insulina basal combinada con

ADOs necesita avanzar se recomienda introducir insulina prandial (i.regular o AIAR) inicialmente en la comida principal.
La eleccin de la modalidad del tratamiento depender del

paciente y de la destreza del mdico con cada una de estas estrategias.

FIN
Gracias