ENCARE PRCTICO DE LOS ESTADOS DE SHOCK

Jornadas de Actualizacin en Medicina Intensiva Montevideo, 28 de marzo de 2003

Prof.Agreg.Dra.Gloria Rieppi Centro de Tratamiento Intensivo
Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica

Shock Insuficiencia circulatoria perifrica

Definicin

Es una falla del sistema circulatorio en mantener una adecuada perfusin tisular.
El sitio comprometido es la unidad antomo funcional microcirculacin - intersticio - clula. Esto determina una insuficiente disponibilidad de oxgeno y otros nutrientes por debajo de los niveles necesarios para satisfacer las demandas metablicas celulares, se alteran as todas las funciones metablicas de la clula. Si no se corrige sobreviene la muerte por falla circulatoria progresiva (shock irreversible) y fallo multiorgnico.

Esta definicin tiene alguna importancia para el manejo teraputico?

Si y mucha!
Incluye tres conceptos importantes: 1.- El sitio afectado es importante para la vida en lo cuantitativo y en lo cualitativo. 2.- Exige tratamiento inmediato: de no cortar rpidamente la causa que determina el fallo, ocurre disfuncin vascular y celular. 3.- Deben estar presentes para el diagnstico de shock los signos de hipoperfusin.

Que importancia tiene revertir rpidamente el estado de shock?

Lesin isqumica inicial
Depende del grado de cada de la perfusin perifrica y de la respuesta inflamatoria sistmica.

Lesin por isquemia - reperfusin

Depende de la rapidez con que mejoramos la perfusin y del grado de respuesta inflamatoria que determina

En el caso del shock por sepsis la rapidez de la reposicin alcanza para evitar la disfuncin celular? El estado de shock debe ser revertido tan pronto como sea posible ya que la

persistencia de hipoperfusin tisular compromete seriamente el pronstico

Que pilar de la hemodinamia se ha comprometido en forma primaria?

Bomba cardaca

Obstruccin

Tono vascular

Volemia

Clasificacin fisiopatolgica
La COMBINACIN de mec. fisiopatolgicos causantes de la falla vascular perifrica ES MUY FRECUENTE: De inicio.- ej.:en el shock distributivo hay siempre hipovolemia relativa o real por hiperpermeabilidad capilar. En la evolucin.- ej: compromiso de la compliance miocrdica por shock hipovolmico mantenido Por enfermedad concomitante: ej.: shock hipovolmico en paciente con cardiopata previa.

Shock cardiognico Shock hipovolmico Shock distributivo Shock obstructivo

Diagnstico y tratamiento simultneos

El paciente est en shock? Cul es el/los mecanismos fisiopatolgicos involucrados?

Cul es la etiologa?
Qu mdidas teraputicas se deben tomar, y como las monitorizo?

Esta el paciente en shock?

El paciente presenta signos de hipoperfusin tisular?

Alteracin del sensorio, relleno capilar lento, oliguria

SI
Condicin sine qua non para el diagnstico

Es til el valor de presin arterial media?

NO es un signo cardinal en el diagnstico

Es importante discriminar que signos clnicos estn vinculados a la causa del shock y cuales a la puesta en juego de mecanismos de compensacin.

EMERGENCIA CARDIOVASCULAR
El tiempo que el paciente permanece en shock es crtico en su pronstico El diagnstico definitivo de la causa no es siempre claro de inicio Antecedentes inmediatos Examen clnico Ecocardiograma transtorxico: debera formar parte de la evaluacin inicial. Evaluar prueba teraputica con:
Monitoreo clnico es muy til (el mdico debe permanecer al lado del paciente evaluando medidas teraputicas hasta que la situacin este controlada). Monitorizacin invasiva a veces, nunca de inicio (no pueden demorar la reanimacin inicial). Es importante conocer todas las tcnicas de monitorizacin, usar la que tengamos disponible, saber interpretar los resultados y adaptar la teraputica a los mismos. Frecuencia de la monitorizacin: tanto ms frecuente cuanto ms grave sea la situacin hemodinmica y de la perfusin del paciente.

el shock cursa con gasto alto o bajo?

Esta orientacin nos permite aproximarnos al diagnstico y tratamiento
Hipotenso y con signos de hipersimpaticotona Fro, plido, sudoroso, con pulsos finos, relleno venoso ausente (independiente del grado de hipovolemia), taquicrdico y con disminucin de la presin diferencial. Hipotensin leve o severa Taquicardia, aumento la presin del pulso (media y diastlica bajas), la temperatura de la piel es normal y puede estar el tronco caliente (en particular si hay fiebre).

Cursa con gasto cardaco bajo

Cursa con gasto cardaco alto

Ecocardiograma Saturacin venosa de O2 baja (<65%) Medida del GC

Ecocardiograma Saturacin venosa de O2 alta. Medida del GC

Cursa con gasto cardaco bajo

hay ingurgitacin yugular (PVC alta) o no? CON I. YUGULAR 1.- Cardiognico
Infarto de miocardio en partic compr VD Rotura del septum (a/v disfuncin valvular aguda) Contusin miocrdica

SIN I. YUGULAR 1.- Cardiognico

Infarto agudo de mioc Disfuncin valv.mitral artica aguda

2.- Hipovolmico
Hemorragia Prdida de lq. al intersticio (trauma, hiperperm.capilar, etc) Prdidas externas (vmitos, diarrea, poliuria)

2.- Obstructivo
Tromboembolismo pulmonar masivo Taponamiento card. Neumotrax hipertens. Derrame pleural masivo Hipertens.abdominal

3.- Distributivo
Shock anafilctico Shock neurognico(espinal, drogas, dolor, etc.)

SIGUE

Cursa con gasto cardaco bajo

hay ingurgitacin yugular (PVC alta) o no? SIN I. YUGULAR
Insuficiencia suprarrenal. Shock sptico (hipovolemia habitual al inicio del shock o no adecuadamente reanimado con fludos, depresin miocrdica severa, vasodilatacin profunda y refractaria al tratamiento).

4.- Obstructivo Obstruccin de vena cava inferior Obstruccin aguda de la valv. mitral Diseccin de aorta

Cursa con gasto cardaco alto

Shock sptico Shock anafilctico Shock por mediadores de la inflamacin (no sptico.- ej: politrauma, falla heptica, DRAA aspirativo, pancreatitis severa) Crisis tiroidea Fstula arteriovenosa hemodinmicamente significativa

Aspectos teraputicos el ABC

CIRCULACIN
Mantener una adecuada cabeza de presin La PAM ideal no es necesariamente la ms alta que se pueda obtener (los vasopresores tienen efectos deletreos), sino aquella que determina una perfusin global ms adecuada. En casos especiales optimizar PPCerebral, PPCoronaria, PPRenal. Hipotensin controlada (en trauma), si no hay contraindicaciones, hasta corregir causa de sangrado. Monitorizacin: CLNICA, Sat venosa de O2, gasto cardaco

RESPIRACIN
Necesidad de va de aire Corregir hipoxemia Disminuir trabajo de msculos respiratorios.

Aspectos teraputicos el ABC

Continuacin....

ETIOLOGA Tratar enrgicamente desencadenante Tratar factores contribuyentes (ej.: arritmia, dolor) PERFUSIN Procurar lo ms precozmente posible una adecuada presin de perfusin tisular. Esto no es igual a PAM adecuada Objetivos:
Diuresis > 0.5 ml /Kg/h Lactato (igual o menor de 2 mEq/L) pH intragstrico (> a 7.32; delta PgCO2-PaCO2) Dficit de bases (< a 2 mEq/L)

OTROS ASPECTOS:
Variacin en la respuesta a las drogas Tratamiento de arritmias Correcin de acidosis metablica (pH <7.15) Evitar alcalemia e hipotermia

Esquema de tratamiento
Pronta reposicin de la volemia Aporte de glbulos rojos en la hemorr.: con qu Hb y oportunidad? Drogas vasopresoras: siempre transitorio Evaluacin y tratamiento de la causa de la hipovolemia Manejo hipotensivo en el politrauma casos seleccionados, hasta corregir causa de sangrado.

Shock hipovolmico

Esquema de tratamiento
Mantener adecuada presin de perfusin coronaria (imprescindible en patologa coronaria). Optimizar la precarga ventricular Disminuir la postcarga ventricular Revascularizacin coronaria (en IAM) Ciruga cardaca Tratamiento de las arritmias Si el shock es por drogas depresoras del miocardio: trat. especfico

Shock cardiognico

Esquema de tratamiento
Fludos: es el paso inicial

Shock sptico

Vasopresores: noradrenalina, dopamina, adrenalina

Inotrpicos: dobutamina Antibioticoterapia precoz: emprica orientada Tratamiento quirrgico precoz si corresponde

Esquema de tratamiento
Recordar que puede revertir rpido con tratamiento, persistir el estado de shock, o recurrir luego de perodo asintomtico Fludos Adrenalina (tratamiento etiolgico) Vasopresores Tratamiento secundario
corticoides antihistamnicos H1 y H2

Shock anafilctico

Prevencin

Esquema de tratamiento
Depende de la causa de obstruccin Tratamiento de la hipertensin abdominal: mdico y quirrgico Tratamiento de la embolia pulmonar con shock: fibrinolticos Tratamiento de la ocupacin pericrdica: pericardiocentesis bajo ecografa (extraccin de pocos cc. puede ser suficiente hasta ciruga; ciruga siempre en causa traumtica) Ciruga cardaca: aneurisma disecante, obstruccin aguda de vlvula mitral. Tratamiento de la ocupacin pleural: toracentesis quirrgico

Shock obstructivo