GOVERNO DO ESTADO DE GOIS SECRETARIA DE ESTADO DA SADE SUPERINTENDNCIA DE CONTROLE E AVALIAO GERNCIA DE REGULAO E AVALIAO

Cooperao Gois-Quebec: Projeto Avaliao do Desempenho de Sistemas de Sade

Fausto Jaime

Aes Estratgicas da Superintendncia de Controle e Avaliao:

1. Contribuio efetiva para o processo de Regionalizao Solidria e Cooperativa prevista no Pacto pela Sade. 2. Estruturao de doze Complexos Reguladores Regionais. 3. Estruturao de dez bases regionais do SAMU 192 com suas Centrais de Regulao de Urgncias. 4. Organizao das Redes Regionais de Ateno s Urgncias. 5. Avaliao de Sistemas Regionais de Ateno s Urgncias

Reviso dos mecanismos

Planejamento Programao Regulao Avaliao e monitoramento Organizao da Legislao do SUS Alocao de Recursos Capacidades e Responsabilidades pela Gesto Regionalizao Cooperativa e Solidria

REGIO DE SADE: UM TERRITRIO EM CONSTRUO

REGIO
Encontro das identidades e dos nexus que se estabelecem num espao territorial com o poder polticoinstitucional

REGIONALIZAO
Processo de organizao de REDE uma rede de aes e servios REGIONALIZADA DE ATENO de sade numa SADE regio com o objetivo de garantir a integralidade e resolutividade da ateno

Regulao de Sistemas de Sade

Vigilncia em Sade Regulao da Sade Suplementar

Controle de Sistemas de Sade

Regulao da Ateno Sade

Programao da Ateno Sade Contratao de Servios de Sade Regulao do Acesso Assistncia Avaliao de Servios de Sade Controle da Produo Assistencial

Sistemas de Informaes

Avaliao de Sistemas de Sade

Auditoria de Sistemas Controle Social

A ORGANIZAO DAS REDES DE ATENO SADE

AS DIFERENAS ENTRE OS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE ATENO SADE E AS REDES DE ATENO SADE

ORGANIZADO POR SISTEMA FRAGMENTADO ORGANIZADO POR UM
CONTNUO DE ATENO ORGANIZADO POR UMA REDE HORIZONTAL ORIENTADO PARA A ATENO A CONDIES CRNICAS
FONTE: MENDES (2002)

REDES DE ATENO

COMPONENTES ISOLADOS ORGANIZADO POR NVEIS HIERRQUICOS ORIENTADO PARA A ATENO A CONDIES AGUDAS

A FRAGMENTAO DA ATENO SADE NO SUS

A pequena diversidade dos pontos de
ateno sade A precariedade da funo de coordenao da ateno primria sade A incomunicabilidade dos pontos de ateno sade: a carncia de sistemas logsticos

FONTE: MENDES (Comunicao pessoal)

As concepes alternativas de organizao da ateno sade no SUS

ORGANIZAO HIERRQUICA ORGANIZAO POLIRQUICA (REDES)

Alta Complex. Mdia Complexidade Ateno Bsica

FONTE: MENDES (2002)

APS

O Conceito de Redes de Ateno Sade

a organizao horizontal de servios de sade, com o centro de comunicao na ateno primria sade, que permite prestar uma assistncia contnua a determinada populao - no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa - e que se responsabiliza pelos resultados sanitrios e econmicos relativos a essa populao.
FONTE: MENDES (Comunicao pessoal)

Os Fundamentos da Construo das Redes de Ateno Sade

Os princpios organizativos Os territrios sanitrios As formas de integrao As diretrizes clnicas
Fonte: Mendes (comunicao pessoal)

Os Princpios Organizativos das Redes de Ateno Sade e sua Dinmica

Economia de escala Disponibilidade de
recursos Qualidade
Fonte: Mendes (no prelo)

Acesso

Os Territrios Sanitrios das Redes de Ateno Sade

O Municpio:
a auto-suficincia na Ateno Primria Sade

A Regio Sanitria:
a auto-suficincia na Ateno Secundria Sade (mdia complexidade)

A Macrorregio Sanitria:
a auto-suficincia na Ateno Terciria Sade (alta complexidade).
Pacto pela Sade 2006

As Diretrizes Clnicas e as Redes de Ateno Sade

A gesto da clnica As linhas-guias O desenho das redes temticas ideais
Fonte: Mendes (Comunicao pessoal)

A Rede de Ateno s Urgncias

Nvel de Ateno
Ateno Terciria Sade

Pontos de Ateno Sade

Hospital Tercirio
Unidade de Internao Peditrica Terciria Unidade de Internao Peditrica Secundria

Territrio Sanitrio
Macrorregio

Ateno Secundria Sade

Hospital Secundrio

Microrregio

Hospital Secundrio Unidade Bsica de Sade

Municpio

Municpio rea de Abrangncia Micro-rea

Ateno Primria Sade

Equipe PSF
Agente Comunitrio de Sade

Componentes da Rede de Ateno Sade Os Ns da Rede:

O Centro de Comunicao:

Os Pontos de Ateno Sade

A Ateno Primria Sade

Os Sistemas de Apoio

Os Sistemas Logsticos:

O Sistema de Apoio Diagnstico e Teraputico (SADT) O Sistema de Assistncia Farmacutica (SAF) A Identificao dos Usurios (Carto SUS) Os Pronturios Eletrnicos (SISREG 3) As Centrais de Regulao (Complexos Reguladores Regionais) Os Sistemas de Transportes Sanitrios A Telessade

O Sistema de Gesto da Rede: Colegiados de

Gesto Regional.

A Modelagem das Redes de Ateno Sade

Momento 1: A Fragmentao do Sistema Momento 2: O Fortalecimento do Centro de

Comunicao da Rede: a Ateno Primria Sade Momento 3: A Modelagem Horizontal dos Pontos de Ateno Sade e dos Sistemas de Apoio Momento 4: A Reengenharia dos Pontos de Ateno Sade e dos Sistemas de Apoio Momento 5: A Modelagem Vertical dos Pontos de Ateno Sade Momento 6: A Modelagem da Gesto do Sistema Fonte: Mendes (Comunicao pessoal)

Momento 1: A Fragmentao do Sistema

HOSPITAL

HOSPITAL B

AMBULATRIO A

AMBULATRIO
B

Fonte: Mendes (Comunicao pessoal)

Momento 2 O Fortalecimento do Centro de Comunicao da Rede

O Plano Diretor da Ateno Primria Sade

APS

Fonte: Mendes (Comunicao pessoal)

Momento 3: A Modelagem Horizontal dos Pontos de Ateno Sade e dos Sistemas de Apoio
HOSPITAL A HOSPITAL B

AMBULATRIO A

AMBULATRIO B

Fonte: Mendes (Comunicao pessoal)

Momento 4: A Reengenharia dos Pontos de Ateno Sade e dos Sistemas de Apoio

HOSPITAL CENTRO DE ENFERMAGEM HOSPITAL/DIA SADT

Sistema de Assistncia Farmacutica ATENO DOMICILIAR

AMBULATRIO ESPECIALIZADO

UNIDADE BSICA DE SADE

Fonte: Mendes (comunicao pessoal)

Momento 5: A Modelagem Horizontal dos Pontos de Ateno Sade e dos Sistemas de Apoio
HOSPITAL
CENTRO DE ENFERMAGEM

HOSPITAL/DIA

APS
ATENO DOMICILIAR
AMBULATRIO ESPECIALIZADO

SADT

Sistema de Assistncia Farmacutica Fonte: Mendes (Comunicao pessoal)

Momento 6: A Modelagem da Gesto do Sistema

HOSPITAL CENTRO DE ENFERMAGEM

HOSPITAL/DIA

UNIDADE
APS
ATENO DOMICILIAR
AMBULATRIO ESPECIALIZADO

DE
GESTO

SADT

SAF

Fonte: Mendes (Comunicao pessoal)

Avaliao do Desempenho de Sistemas de Sade: Cooperao Gois-Quebec.

Definio da avaliao
Avaliar consiste fundamentalmente em fazer um juzo de valor a respeito de uma interveno, atravs de um dispositivo que permite fornecer informaes cientificamente vlidas e socialmente legtimas sobre uma interveno ou qualquer um de seus componentes.

Definio da avaliao
De forma tal que os diversos atores envolvidos, que tenham reas distintas de julgamento, possam se posicionar com relao interveno e construir (individual ou coletivamente) um juzo que possa se traduzir em aes.

Definio de interveno
A interveno pode ser vista como um sistema organizado de aes visando, num determinado ambiente, durante determinado perodo, a alterar o curso previsvel de um fenmeno para corrigir uma situao problemtica.

Interveno
Tcnica Medicao Tratamento Organizao Um programa Uma poltica Sistema complexo (Sistema de sade)

OS COMPONENTES DE UMA INTERVENO

SITUAO PROBLEMTICA

Efeitos

Objetivos

Servios Recursos Contexto

ATORES ENVOLVIDOS NUMA INTERVENO

Avaliadores Cidados e seus representantes

SITUAO PROBLEMTICA
Populao

Efeitos
Usurios /pacientes

Objetivos

Administradores/gestores

Servios
Pessoal Profissionais Planejadores Pagadores

Recursos

CONTEXTO

Os sistemas de sade, como todo sistema organizado de ao complexa devem, ao longo do tempo, assumir quatro grandes funes, para manter sua existncia e se desenvolver:

Adaptar-se, colher no seu ambiente os recursos necessrios para oferecer servios. Atingir metas que so valorizadas (prevenir, diagnosticar e tratar problemas de sade e problemas sociais, reduzir desigualdades em relao aos cuidados e sade).

Os sistemas de sade e de servios sociais, como todo sistema organizado de ao complexa devem, ao longo do tempo, assumir quatro grandes funes, para manter sua existncia e se desenvolver: Produzir de maneira integrada, organizar a coordenao entre as partes, garantir a qualidade, ser produtivo. Preservar e produzir valores e sentido.

Modelo integrador do desempenho: 4 dimenses baseadas na teoria da ao

Atingir metas

Manter valores

Produo

Modelo integrador do desempenho Integrao dos diferentes modelos

Atingir metas
1-Atingir metas 9-Sistema de ao racional (resultados) 8-Comparativo

Produo
Manter valores
4-Relaes humanas 5-Grupos de interesses 2-Processos internos 7-Erros 9-Sistema de ao racional (processo) 8-Comparativo

Dimenses e sub-dimenses do desempenho do modelo integrador e configuracional EGIPSS

Equilbrio estratgico Equilbrio alocativo

Atingir metas
Eqidade Eficcia Eficincia

Equilbrio ttico equilbrio contextual Manter valores

Valores organizacionais Clima organizacional

equilbrio legitimado

Produo
Produtividade Volume de cuidados e servios Qualidade dos cuidados e servios

Equilbrio operacional

Adaptao
Funo no modelo integrador/ Dimenso do desempenho
Adaptao
Adaptao

Sub-dimenso do desempenho Definio

# enfermeiras/mdicos na urgncia /emergncia por 10.000 habitantes

Aquisio de recursos
Adaptao s necessidades da populao

Capacidade de adquirir recursos

At que ponto os recursos e a estruturao do sistema se ajustam s necessidades da populao. Abrangncia e intensidade do capital social do sistema, do suporte e do apoio que recebe.

Adaptao

Mobilizao da comunidade

Adaptao
Adaptao Inovao e transformao

Indicador do NHS servio de ambulncias: Levar os cuidados ao paciente

Adaptao Atrair clientes

Capacidade do sistema de inovar, se transformar e se adaptar ao ambiente, s foras externas afetando o sistema (novas tecnologias, globalizao, envelhecimento)

Capacidade de manter uma presena de mercado atraindo a clientela (situao de concorrncia favorvel)

Manter valores
Funo no modelo Sub-dimenso do integrador/ desempenho Dimenso do desempenho
Manter valores Consenso sobre os valores do sistema - respeito da dignidade - segurana - servio pblico - sade

Definio

Consenso sobre as maneiras de ser e agir, reconhecidas como ideais. Sistema comum de referncias que permite aos atores cooperar para realizar de forma eficiente o projeto coletivo no qual esto envolvidos.
[Traduo] uma vasta categoria de variveis, organizacionais mais do que psicolgicas, que descrevem o contexto organizacional das aes dos indivduos. Essas variveis organizacionais incluem as prticas interpessoais (o clima social) e os significados estabelecidos com intersubjetividade, que resultam de processos organizacionais lgicos. (Glick 1988)

Manter valores

Clima organizacional

Grau de absentesmo dos funcionrios na urgncia/emergncia

Produo
Funo no modelo integrador/Dimenso do desempenho
Produo

Sub-dimenso do desempenho
Produtividade

Definio

Otimizao da produo em funo dos recursos

Produo

Qualidade Ver a figura 4

Nmero de reinternaes aps alta da emergncia % dos enfartes agudos do miocrdio recebendo tratamento (tromblise) nos 60 minutos aps a chamada de emergncia Produo Produo Volume de cuidados e de servios Coordenao da produo

Conjunto de atributos do processo que favorece o melhor resultado possvel tal como definido com relao aos conhecimentos, tecnologia, s expectativas e s normas sociais. A qualidade definida pela correspondncia do processo de cuidados com as normas profissionais, de consumo e sociais, em vrias dimenses do processo.

Conjunto dos acordos formais que permitem um encadeamento lgico das partes de um todo para um determinado fim.

Atingir metas
Funo no modelo integrador/ Dimenso do desempenho
Atingir metas

Sub-dimenso do desempenho

Definio

Atingir metas

Satisfao global da populao Nmero de queixas envolvendo os servios de urgncia/emergncia Eficincia

Nvel de avaliao da populao com relao ao sistema.

Resultados de sade atribuveis aos servios do sistema.

Resultados de sade em funo dos valores investidos Responsabilidade coletiva de solidariedade para distribuir de forma justa (em funo das necessidades) os servios de sade/a sade entre os indivduos, os grupos, as regies, etc.

Atingir metas

Eficincia

Atingir metas

Eqidade

Falta dados dinheiro know how para avaliar o desempenho?

No Brasil

Voc utiliza esses dados?

Paradoxo
Muitos dados mas Pouco utilizados, Nem sempre confiveis Nunca os que precisamos.

Muitos dados igual a nenhum dado, no serve.

Por que os dados so to pouco utilizados ?

Ningum est realmente interessado em utiliz-los. No h modelo que permita interpretlos.

No h frum no qual os dados possam ser discutidos pelos atores envolvidos.

No h realmente estmulo melhoria contnua do desempenho.

Utilidade: O que se avalia s um ponto de partida para a ao e a mudana

A tecnologia e a arquitetura, baseadas no objetivo (por que e para quem), nos valores (que determinam o que se quer avaliar, o qu) e nas exigncias (que determinam o que se pode avaliar, o como) apenas so o ponto de partida:
Para ir dos dados preciso fazer sentido, isto , dar margem interpretao

ao

Dimenses e sub-dimenses do desempenho classificadas segundo a teoria da ao social

ATINGIR METAS Satisfao global da populao, Eficcia, Eficincia, Outras metas especficas (eqidade, lucro etc.)

equilbrio estratgico equilbrio na alocao equilbrio contextual MANTER VALORES Consenso sobre os valores do sistema Clima organizacional equilbrio operacional

equilbrio legitimado

equilbrio ttico PRODU0 Produtividade Volume de cuidados e servios Qualidade dos cuidados e servios Coordenao da produo

O desempenho definido como um construto multidimensional que remete a um juzo elaborado atravs da interao entre as partes envolvidas sobre as qualidades essenciais e especficas que caracterizam o valor relativo da organizao ou do sistema. Podemos inferir essas qualidade da maneira como uma organizao cumpre cada uma das quatro funes - perspectiva normativa - e da natureza do equilbrio e das tenses que existem entre as funes - perspectiva configuracional.

QUADRO OPERACIONAL PARA A AVALIAO DO DESEMPENHO DOS SISTEMAS DE SERVIOS DE SADE

Para cada uma das dimenses do desempenho, listamos os indicadores utilizados. Definimos um indicador como [Traduo] um elemento mensurvel que fornece informaes a respeito de fenmenos complexos que no so fceis de entender. Essa definio mostra as caractersticas essenciais de qualquer indicador: refletir sem sombra de dvida o que ele est tentando medir. (Guisset et al., 2003)

CRITRIOS DE SELEO DOS INDICADORES

Os principais critrios de seleo de um indicador so:

a disponibilidade, a confiabilidade, a validade.

a validade de contedo (content validity), a validade prtica ou de critrio (face validity), a validade de construto (construct validity), a validade de atribuio causal (causal validity).

CRITRIOS DE SELEO DOS INDICADORES

Para resumir, h trs aspectos a serem considerados numa estratgia de escolha dos indicadores :

a qualidade dos dados e o acesso

aos dados; a qualidade das medies; a qualidade da inferncia.

Avaliao global e integrada do desempenho dos sistemas de sade (EGIPSS) : estratgia de seleo dos indicadores
Validade de atribuio causal Validade de construto
QUALIDADE DE INFERNCIA

Validade de contedo Confiabilidade

QUALIDADE DAS MEDIDAS

Dados disponveis e existentes

Dados originais (tarefa da coleta de dados)

QUALIDADE DOS DADOS E ACESSO AOS DADOS

A deciso estratgica : Utilizar a criao das redes regionais de servios de sade para concretizar todo o potencial da regionalizao cooperativa e solidria.

A contribuio da regionalizao
Direcionar os recursos para as necessidades

Integrao dos servios

Melhorar a qualidade e as prticas com base nos
dados convincentes

Reforar a ao sobre os determinantes Melhorar a imputabilidade

Aumentar a participao cidad.

Fonte: Lewis et Kouri, 2004

Monitorar e apoiar o progresso

Instaurar um sentimento de urgncia

Institucionalizar o novo modelo

Nosso desafio: Promover uma mudana profunda

Precisar a viso

Subsidiar os atores para avanar

Adaptado de Kotter, 1995

Mobilizar os apoios para o processo de mudana

Monitorar e apoiar o progresso

Instaurar um sentimento de urgncia

Institucionalizar o novo modelo

Nosso desafio: Promover uma mudana profunda

Precisar a viso

Subsidiar os atores para avanar

Adaptado de Kotter, 1995

Mobilizar os apoios para o processo de mudana

Monitorar e apoiar o progresso

Instaurar um sentimento de urgncia

Institucionalizar o novo modelo

Nosso desafio: Promover uma mudana profunda

Precisar a viso

Subsidiar os atores para avanar

Adaptado de Kotter, 1995

Mobilizar os apoios para o processo de mudana

Precisar a viso
Abordagem populacional

Continuum de Interveno
Abordagem de Programa Abordagem de Organizao em Rede

Funcionamento em rede: Elementos especficos

Autonomia de cada um dos parceiros /
liberdade de exprimir-se e de tomar iniciativas / mobilizao e implicao Contribuio especfica com um valor acrescentado , reconhecida e valorizada Viso compartilhada Apropriao dos mesmos valores fundamentais

Funcionamento em rede: Elementos especficos

Capacidade de adaptao s mudanas
/ flexibilidade Ajuda / abertura / disponibilidade Processo que da resultados a todos Confiana baseada no aceito de cada um dos parceiros pelos outros.

Monitorar e apoiar o progresso

Instaurar um sentimento de urgncia

Institucionalizar o novo modelo

Nosso desafio: Promover uma mudana profunda

Precisar a viso

Subsidiar os atores para avanar

Adaptado de Kotter, 1995

Mobilizar os apoios para o processo de mudana

Monitorar e apoiar o progresso

Instaurar um sentimento de urgncia

Institucionalizar o novo modelo

Nosso desafio: Promover uma mudana profunda

Precisar a viso

Subsidiar os atores para avanar

Adaptado de Kotter, 1995

Mobilizar os apoios para o processo de mudana

Subsidiar os atores
Zonas de melhoria potencial

Qualidade

Continuidade

Pistas de ao
Acessibilidade

Prevenir

Curar

Apoiar

Monitorar e apoiar o progresso

Instaurar um sentimento de urgncia

Institucionalizar o novo modelo

Nosso desafio: Promover uma mudana profunda

Precisar a viso

Subsidiar os atores para avanar

Adaptado de Kotter, 1995

Mobilizar os apoios para o processo de mudana

Institucionalizar o novo modelo: estratgias-chaves

Mecanismos de coordenao e de participao com os parceiros regionais e das redes locais: governana clnicoadministrativa. Convnios de parcerias com grupos, centros de pesquisa e universidades. Plano estratgico dos recursos informacionais.

Monitorar e apoiar o progresso

Instaurar um sentimento de urgncia

Institucionalizar o novo modelo

Nosso desafio: Promover uma mudana profunda

Precisar a viso

Subsidiar os atores para avanar

Adaptado de Kotter, 1995

Mobilizar os apoios para o processo de mudana

Monitoramento e Avaliao: estratgias-chaves

Sistema de indicadores permitindo avaliar o desempenho numa perspectiva sistmica. Conjunto de indicadores analisados visando a documentar as limitaes e os avanos, numa tica de melhoria contnua.
Institucionalizao da Avaliao.

A avaliao do desempenho do sistema de sade

Fazer uma avaliao global e integrada do
sistema (perspectiva sistmica).

Fazer com que possam ser comparadas,

seguindo a mesma metodologia:

As redes locais entre si e em relao

rede regional, em termos globais e segundo os contnuos especficos;

A regio em relao s outras regies e

ao estado.

A avaliao do desempenho do sistema de sade

Desenvolver a apropriao e a
mobilizao em favor de uma melhoria contnua em todos os patamares.

Contribuir para a evoluo das

prticas de gesto da responsabilidade.

Funes essenciais do sistema

Alcance dos objetivos: uma orientao em direo aos objetivos fundamentais. Adaptao: uma interao com o contexto ou o meio ambiente para se adaptar e adquirir recursos. Produo: uma integrao dos processos internos para produzir servios ou bens. Respeito aos valores: a presena e a apropriao de valores e normas que facilitam o exerccio das funes j mencionadas.

Quadro privilegiado: o modelo integrador de avaliao

Adaptao

Alcance dos objetivos

Aquisio dos recursos Adaptao s necessidades Mobilizao da comunidade Inovao e transformao Governana do sistema Ao sobre os determinantes scioeconmicos Adaptao s exigncias e tendncias

Satisfao global das pessoas

Eficcia (resultados de sade ligados aos servios) Eficincia Eqidade

Respeito aos valores

Produo

Dignidade humana Liberdade Igualdade Solidariedade

Produtividade Qualidade Volume dos cuidados e servios Coordenao da produo Satisfao com referncia aos servios prestados

Cronograma da Cooperao Gois Quebec

Tarefa
Objetivos da avaliao Que? Sistema regional de ateno s urgncias Para quem? Gestores (3 nveis); conselhos de sade estadual e municipais Para que? melhoria continua do desempenho Reviso da literatura (Pr-seleo dos indicadores) Validao dos indicadores (disponibilidade, pertinncia, confiabilidade) Seleo final dos indicadores & Estabelecimento das normas (Misso em Quebec)

Operador Responsvel
BR

Data limita
29/09/06

GRIS BR

31/12/06 28/02/07

BR GRIS

31/03/07

Cronograma da Cooperao Gois - Quebec

Tarefa
Coleta dos dados Relatrio preliminar Tratamento estatstico Identificao dos desvios Identificao das zonas de melhoria e estratgias de aes Processo de capacitao (Misso em Gois) uso das ferramentas eletrnicas e metodolgicas Relatrio final Difuso dos resultados

Operador Responsvel
BR GRIS

Data limite
36/06/07 30/06/07

BR GRIS

30/06/07 30/07/07

BR BR

31/08/07 31/09/07

Artigo cientifico

GRIS & BR

31/09/07

Muito obrigado!
Fausto Jaime
faustojaime@gmail.com