ENTEROBACTERIAS I

PhD (c ) Juna Agapito Panta Universidad Peruana Cayetano Heredia 2011

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Clasificacin.
Familia Enterobacteriaceae Familia Vibrionaceae Familia Aeromonaceae

Bacilos Gram Negativos Aerobios o Facultativos 0.3 a 1 x 1 a 6 m

Familia Campylobacteriaceae
Familia Helicobacteriaceae

Familia Pseudomonaceae
Familia Pasteurellaceae
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Familia Enterobacteriaceae.Caracteristicas generales

Gnero Escherichia Gnero Klebsiella Gnero Salmonella Gnero Shigella Gnero Citrobacter Gnero Enterobacter Gnero Morganella Gnero Proteus Gnero Serratia Gnero Yersinia
Es el grupo ms grande y heterogneo de bacilos Gram negativos con importancia clnica
Estos gneros se han clasificado segn sus propiedades bioqumicas (bateras bioqumicas), estructura antignica (serotipificacin) e hibridacin y secuenciacin de su material gentico

Fermentan la glucosa en vez de oxidarla y

con frecuencia producen gas. Son catalasa positiva, oxidasa negativa y reducen el nitrato a nitrito. Crecen fcilmente en medios comunes

A pesar de la complejidad de la familia menos de 20 especies son responsables de ms del 95% de las infecciones

Tincin Gram de E. coli

Tincin Gram de Pseudomona aeruginosa

Tincin de Flagelo en una Enterobacteria (Salmonella)

Tincin de Flagelos en Pseudomonas

Klebsiella Clasificacin
Dominio : Bacteria Clase : Gammaprotobacteria Orden : Enterobacteriales Familia : Enterobacteriaceae Gnero : Klebsiella Especies : K pneumoniae K. ozaenae K. rhinoscleromatis

Gnero Klebsiella
Es un gnero de bacterias inmviles Gram negativas, anaerobias facultativas. Presenta una prominente cpsula de polisacrido. Es un frecuente patgeno humano. Lideran un amplio rango de infecciones.
cpsula
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Gram Negativas

Gnero Klebsiella
Klebsiella pneumoniae: infecciones del tracto urinario, septicemia, e infecciones de tejidos blandos. Klebsiella ozaenae: rinitis atrfica. Klebsiella rhinoscleromatis: infecciones en vas respiratorias, causando rhinoescleroma o escleroma.

Klebsiella pneumoniae

Es la especie de mayor relevancia clnica. Desempean un importante papel como causa de las enfermedades infecciosas oportunistas. La asimilacin y la fermentacin de la lactosa se puede observar en el Agar MacConkey donde las colonias son de color rosado y en el medio Kliger o TSI son cido/cido, es decir fermentador de la lactosa mas producin de gas. En la fermentacin acetnica o prueba de Voges Proskauer son positivos. Por ltimo, sus condiciones ptimas de cultivo son en agar nutritivo a 37 C, ph de 7.0.
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Cuadro clnico
Est implicada principalmente en infecciones nosocomiales. Es el agente causal de infecciones del tracto urinario, neumonas, sepsis, infecciones de tejidos blandos, e infecciones de herida quirrgica. Son especialmente susceptibles los pacientes ingresados en UCI, neonatos, y pacientes con EPOC, diabetes mellitus o alcohlicos. Causa alrededor del 1% de las neumonas bacterianas y puede causar condensacin hemorrgica extensa del pulmn. Algunas de las complicaciones ms frecuentes son el absceso pulmonar y el empiema.

Entre los exmenes se puede mencionar: * Radiografa de trax * Toracocentesis * Cultivo y tincin de gram del lquido pleural * TAC del trax

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Diagnstico y tratamiento
El diagnstico comienza a partir de la clnica. En los casos de neumona, es especialmente til el estudio radiogrfico. El diagnstico definitivo lo obtenemos a partir del cultivo de muestras obtenidas de las mucosas del tracto respiratorio superior. El tratamiento de eleccin : consiste en la asociacin de una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona) y un aminoglucsido (gentamicina).

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Gnero: Proteus
Bacterias gram negativas, que incluye patgenos responsables de muchas infecciones del tracto urinario. Las especies de Proteus normalmente no fermentan lactosa (no tienen una galactosidasa). Son oxidasa negativas y ureasa positivas (hidroliza la urea a NH3 y dixido de carbono). Algunas especies son mtiles.

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Gnero: Proteus
Tienden a ser organismos pleomrficos, no esporulados ni capsulados y son productoras de fenilalanina desaminasa. Con la excepcin de P. mirabilis Todos los Proteus reaccionan positivos con la prueba del indol.
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Gnero: Proteus
Se encuentran en suelos, agua, aguas servidas y material animal en descomposicin, as como en el tracto intestinal humano. Proteus mirabilis Proteus vulgaris Proteus myxofaciens

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Cuadro clnico y tratamiento

Incluido entre los principales 8 causantes de septicemia. Causan infecciones urinarias (ms del 10%) Enteritis (nios), abscesos hepticas, meningitis, otitis media y neumona con o sin empiema. Es un frecuente invasor secundario de quemaduras y heridas, as como infecciones nosocomiales. Son sensibles a la ampicilina y cefalosporinas Muchos aislamientos son sensibles a aminoglucsidos y a la combinacin de trimetroprima y sulfametoxazol.

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Diagnstico
Una muestra de orina alcalina es un posible signo de P. mirabilis. P. mirabilis puede diagnosticarse en el laboratorio debido a su caracterstica motilidad agrupada, e inhabilidad para metabolizar lactosa en el medio agar MacConkey. P. mirabilis produce un muy distintivo olor a pescado podrido.

Agar Mac Conkey

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Gnero: Enterobacter
Bacterias Gram negativas Facultativamente anaerbicas. Muchas de estas bacterias son patgenas y causan infecciones oportunista, otras descomponen y viven en la materia orgnica muerta o viven en el ser humano como parte de una poblacin microbiana normal. Algunas cepas patgenas causan principalmente infeccin del tracto urinario y del tracto respiratorio.

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Gnero : Enterobacter
Todas son mviles Oxidasa negativo, catalasa positivo Todas descarboxilan ornitina (excepcin E. agglomerans) Con 11 especies descritas. De importancia mdica: E. cloacae, E. aerogenes

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Diagnstico y tratamiento
Se han descrito casos de infecciones del tracto urinario, de herida quirrgica e incluso bacteriemia. No obstante, lo ms frecuente son infecciones nosocomiales en pacientes inmunocomprometidos. El tratamiento de eleccin en las infecciones por E. cloacae consiste en la asociacin de un carbapenem (ertapenem, imipenem, meropenem) y un aminoglucsido (gentamicina). Se recomienda hacer siempre un antibiograma, dado que se conoce la aparicin de mltiples resistencias por expresin de cefalosporinasas

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Gnero: Citrobacter

Junto con Enterobacter, Klebsiella y Escherichia forma el grupo coliforme de bacterias entricas. Son bacterias mviles, Fermentadores variables de la lactosa, Algunos son citrato positivos y otros negativos, Algunas especies tienen antgenos somticos O, flagelar H y de superficie K, lo que hace que den reacciones cruzadas con otras Enterobacteriaceae. Son aerobios Se encuentran frecuentemente en el agua, suelo, comida y el tracto intestinal de animales y humanos como flora saprofita. Pueden producir infecciones importantes, especialmente en huspedes inmunodeprimidos. Infecciones urinarias, meningitis neonatal y abscesos cerebrales. Es uno de los patgenos ms importantes en UCI

Citrato +

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Mecanismo de Resistencia Antimicrobiana

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B-lactamasas de espectro extendido BLEE

Enzimas que se caracterizan por conferir resistencia a: Penicilinas y cefalosporinas incluyendo las de 3 (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima) y 4 generacin Los monobactmicos ( cefepime y aztreonam)
Se originan en mutaciones de los genes de las B-lactamasas y son transmisibles por plsmidos Cambio en el gen ampC, responsable de la produccin inducibles de B-lactamasas

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B-lactamasas de espectro extendido BLEE

- Son inhibidas por el c.clavulnico, tazobactam y sulbactam - Principales cepas producutoras de BLEE enterobacterias Escherichia coli (5-10%) Klebsiella pneumoniae (50%) Proteus mirabilis (15-20%) Klebsiella oxytoca

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B-lactamasas de espectro extendido BLEE

BLEE

-lactamasa

Pas de origen

Especies en las que se detectaron inicialmente Enterobacteriaceae P. aeruginosa/BGNNF E. coli, Salmonella spp. P. aeruginosa P. aeruginosa E. coli E. coli K. pneumoniae/P. aeruginosa S. marcescens E. cloacae

TEM TEM-1, TEM-2 SHV SHV-1/LEN CTX-M KLUA Kluyvera OXA OXA-10 PER VEB PER TLA CME-1 GES/IBC BES Y. enterocolitica SFO AmpA S. fonticola

Francia Alemania Alemania/Argentina Turqua / Francia Francia Vietnam/Tailandia Mxico Guayana/Sudfrica Brasil Japn

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CTX= cefotaxima, CRO=ceftrazone, CAZ=ceftazidima, AMC=amoxicilina +ac. clavulnico

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Carbapenemasas
Mezcla heterognea de B-lactamasas capaces de hidrolizar(inactivar), carbapenemes junto a otras penicilinas y/o cefalosporinas Pueden ser propias de especie o adquiridas Resistencia a Carbapenemes en Enterobacterias Carbapenemasas Otras B-lactamasas + impermeabilidad E-flujo
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Carbapenemasas Adquiridas
Metalo B-lactamasas MBL
BGNNF>> Enterob.

Serin Enzimas
Enterob.>>BGNNF KPC, GES, Sme, IMI,NMC

Oxacilinasas
Acinetob>>Enterob

VIM,IMP,SPM,GIM, SIM,AIM, NDM

Gr. OXA-23, OXA-24, OXA-48, OXA51,OXA-58 S a C3G y C4G

R a C3G y C4G S a AZT

Inh. por EDTA

KPC y GES R a C3G, C4G y AZT

Inh. por CLV

Sin hibidores

GRUPO 3

GRUPO 2f

GRUPO 2d

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Carbapenemasas
Clasificacin
Class A

Enzima
KPC, SME, IMI, NMC, GES

Most Common Bacteria

Enterobacteriaceae
(rare reports in P. aeruginosa)

Class B IMP, VIM, (metallo-b-lactamse) GIM, SPM

P. aeruginosa Enterobacteriacea Acinetobacter spp. Acinetobacter spp.

Class D

OXA

Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase

Las infecciones por Enterobacteriaceae resistentes a carbapenemes o productoras de carbapenemasas (EPC) han emergido como un importante desafo en la salud.
Actualmente, Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenemes o productora de carbapenemasas (KPC) es la especie de EPC ms frecuentemente encontrada.

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Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase

Una de las dificultades en la deteccin de las EPC es que pueden tener un MIC elevado pero an dentro del rango de sensibilidad a los carbapenemes. Como estas cepas son sensibles a los carbapenemes no son identificadas como potenciales riesgos de infeccin clnica.

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 En 2009, el CLSI public unas recomendaciones de Enterobacteriaceae sensibles a carbapenemes con una CIM elevada o con una zona disminuidad de difusin en disco para detectar la presencia de carbapenemasas usando el test modificado Hodge (MHT).

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Test for Carbapenemase Detection

Modified Hodge Test (MHT) Carbapenem Inactivation Assay Susceptible E. coli Carbapenem Disk
1. Hisopar una cepa de E. coli ATTC
Realizar una estra con cepa sospechosa desde el centro a la periferia (cultivo fresco) Colocar Disco

Test Isolate
2.

3.

4.

Incubar

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H. Yigit, et al. AAC 2003

 Enterobacterias que sean resistentes a cefalosporinas de expectro extendido y tengan MIC a carbapenemicos (MER=Meropenem, IMP= Imipenem y ERT= ertapenem) de 2 a 4 ug/ml pueden producir KPC u otra carbapenemasa.
Nota: La mayora de las enterobacterias tendr 0.5 ug/ml o menos de MIC

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Prueba CLOXA/OXA AMP-C

Es inhibidor especfico de AMPC (y no de KPC) Permite superar la baja especificidad del cido bornico para detectar en cepas con altos niveles de AMPC (Enterobacter y Citrobacter)

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