Artritis sptica y osteomielitis

Presentado por: Fernanda Vsquez M. Estudiante medicina VII semestre FUCS

ARTRITIS SEPTICA

Definicin
Es la reaccin inflamatoria de la superficie articular provocada por la presencia de diferentes microorganismos. Colonizacin bacteriana del especio articular.

Epidemiologa
La artritis sptica est considerada una emergencia reumatolgica ya que puede conducir a la rpida destruccin articular y perdida funcional irreversible. Mas frecuente : en la infancia 1-3 aos en varones que mujeres (2:1) en articulaciones de m. inf

Tasa de mortalidad en el adulto varia de 10-50%

Factores predisponentes
Artritis preexistente Traumatismo penetrante Ciruga y/o inyecciones intraarticulares Enf. crnicas, hemopatas, DM Antecedentes de infeccin respiratorias 2 sem previas. Infecciones cutneas, varicela IRC, neoplasias, hemodilisis Alcoholismo, corticoterapia

Etiologa
microorganismo
Estreptococo grupo B; S. Aureus (siendo el mas comn) H. Influenzae Salmonella

presentacin
en nios < 1 mes <de 2 aos tumores, DBT inmunocomprometidos RN y adolescentes sexualmente activos mordedura de ratas tumores, Inmunodeprimidos artritis crnica monoarticular

N. gonorreae
Streptobacillus moniliformis Serratia, Corynebact pyogenes Brucella, M. tuberculosa

STAFILOCOCO AUREUS -Causa el 80% en paciente con artritis reumatoidea -Causa de infeccin poliarticular-Solo en la mitad de los casos se encuentra un foco evidente de infeccin asociada, como neumona

GRAM NEGATIVOS
Causan el 10% de las infecciones En paciente en edad avanzada con comorbilidades Slo en la mitad de los casos se encuentra un foco asociada como ITU

NEISSERIA GONORRHOEAE
1-3% artritis sptica en adultos jvenes sexualmente activos Mas comn en mujeres Poliarticular o monoarticular, poliartritis migratoria fugaz

Estafilococos coagulasa negativa

Debidos a artroscopias o cirugas Poca fiebre, sintomatologa articular leve a moderada

Otros
TBC, Estreptococo moniliformis (fiebre por mordedura de rata)

virus
Rubeola, parvovirus, VHA, VHB, HIV, parotiditis

Fisiopatogenia
En la mayora de los casos se produce por diseminacin hematgena de bacterias.
Fcil Penetracin bacteriana al espacio articular
Flujo de neutrofilos y monocitos que liberan citoquinas y proteasas. Exudado purulento caracterstico

Destruccin del hueso Respuesta inflamatoria importante en cuestin de horas Degradacin e inhibicin de sntesis de cartlago

Reaccin de la membrana sinovial con hiperplasia

Otras formas de diseminacin: Forma hematgena mas frecuente Siembras bacterianas de focos de neumona, pielonefritis, o piodermitis. Inyecciones intraarticulares Cirugas ortopdicas

clnica

Ttrada de celsus

Triada antlgica

Sintomatologa infecciosa general

-Tumefaccin -Rubor -Calor -dolor

-Actitud en flexin 30 -contractura muscular y rigidez

Curso de la clnica

Dolor, Inflamacin y fiebre

Limitacin en el movimiento en el 90%

Leucositosis en el 50% de los casos

Extremidades mas afectadas: rodilla, cadera, tobillo

Diagnostico
Historia clnica

Exploracin fsica
Anlisis de liquido articular Imgenes: Rx, TAC, RMN, ECO Hemocultivo + 50% Reactantes de fase aguda en sangre: eritro, recuento y distribucin leucocitarios Mantoux

Estudio de liquido sinovial

Incluye:
ARTROSENTESIS

1. Gram y Cultivo para aerobios y anaerobios 2. Celularidad y glucosas.

Recuento de leucos:
>100.000/mm3 Predominio de PMN (75-90%)

Glucosa < 50 % Protenas elevadas

DX. Segn el liquido articular

Diagnostico diferencial
Osteomielitis epifisaria Artritis viral (varicela zoster, parvovirus,B19, rubola) Artritis por hongos y micobacterias Artritis traumtica. Endocarditis bacteriana Leucemia. Celulitis profunda Enfermedad del suero. Colitis ulcerosa. Prpura de S-Henoch Fractura. Enfermedad de LeggCalv-Perthes. Epifisiolisis de la cabeza del fmur. Sinovitis txica

Tratamiento
QUIRURGICO

CLINICO

Tratamiento ideal
Puncin del liquido Toma de Hemocultivo
Con liquido purulento o bacterias en el Gram, iniciar tratamiento parenteral por una semana y despus completarse por VO mnimo 3-4 semanas en total.

Drenaje articular Reevaluacin del liquido

EDAD

ANTIBITICO DE ELECCIN
CEFALOSPORINA DE 1 G. + AMG CEFALOTINA+AMIKACINA 15 mg/Kg/da 13-24 hrs CEFALOSPORINA DE 2 G. + CEFUROXIMA 100mg/Kg/ C/ 6-8 hrs IV 40mg/Kg/ C/ 8hrs VO CEFALOTINA 100mg/Kg/da C/6-8hrs

ALTERNATIVA
CEFOTAXIMA 100-150mg/Kg/da. C/68hrs

NEONATOS

< 5 aos

CEFOTAXIMA DICLOXACILINA CLINDAMICINA 20-40 mg/Kg/da C/6-8hrs 20-30mg/Kg/da C/6-8hrs VO AMPILICINAAMOXICILINA + SULBACTAM

>5 aos

GONOCOCICA

CEFTRIAXONA 50-100mg/Kg/ 24hrs IV

Tratamiento en recin nacidos

Menores de 7 das dicloxacilina 120 mg/kg/da, c/ 6 hr + cefotaxima 100 mg/kg/da,c/ 12 h, IV De 7 das a 28 das dicloxacilina 100mg/kg/da, c/ 8 hr + cefotaxima150 mg/kg/da, c/ 8hr, IV. Mayores de 28 das dicloxacilina 100mg/kg/da, C/8 hr + cefotaxima 200 mg/kg/da, c/6 hr , IV

Tratamiento quirrgico
Puncin y lavado articular Artroscopia
Permite el lavado y aspirado bajo visin Al inicio o despus de punciones seguidas sin resolucin

Artrotoma
Artritis sptica de cadera

Factores de mal pronostico

Retardo en el inicio del tto > 7 das Edad< 1 ao Infeccin de cadera y hombro Osteomielitis concomitante Strpto b hemoltico grupo B o G Compromiso de > 4 articulaciones Cultivos positivos despus de 7 das de tto adecuado Husped inmunocomprometido

OSTEOMIELITIS

Definicin
Osteon: hueso; Myelo: mdula; itis: inflamacin

Proceso inflamatorio infeccioso agudo o crnico de la mdula sea y tejido seo adyacente. Causada por una infeccin bacteriana o fngica

Epidemiologa
El 50% de los casos ocurre en los primeros 5 aos de vida por la riqueza vascular del hueso. Predominio 2:1 en varones En el 30% de los casos existe algn antecedente traumtico La fuente de origen es habitualmente hematgena.

 La sintomatologa est habitualmente presente Los huesos ms afectados son los largos

Los huesos planos se comprometen en el 1 a 4%

Etiologa

Etiologa frecuente segn edad

Rn
Nios 3-5 aos Anemia falciforme

Streptococcus
H influenzae Salmonella

Vrtebras en adultos

Brucella, tuberculosis

Clasificacin segn evolucin clnica

Aguda subaguda crnica

< 2 semanas 2-4 semanas

> 4 semanas

Osteomielitis aguda
Es hematgena es frecuente en los nios y la localizacin mas frecuente es a nivel de la rodilla. Con alta frecuencia, va asociada con factores socio-econmicos-culturales negativos. De preferencia en varones.

Osteomielitis
hematgena Directa

Metfisis de huesos largos

Infeccin de tejidos blandos

vrtebras

Fracturas compuestas, desgarros traumticos extensos y heridas por bala

Osteomielitis aguda primaria

Alojamiento de bacterias Proliferacin Bacteriana Trombosis de los vasos

Edema y exudado
Necrosis sea avascular secuestro

Osteomielitis crnica

> Proliferacin intrasea

Neoformacin sea

patogenia
Receptores especficos para colgeno y protenas seas.

Glicoclix bacteriano: Formacin de biocapa

NECROSIS

Secuestro seo

Abscesos subperistico

Fstula

Fractura patolgica

Cambios radiolgicos de importancia antes de la primera semana

Dolor antes de que aparezcan signos de inflamacin

Cuadro Clnico

Inmovilidad de las extremidades afectadas y de articulaciones adyacentes

Rubor y edema indican presencia de abscesos extracortical

Irritabilidad , fiebre y hallazgos locales significativos

Fiebre con escalofros, no se ven cambios radiolgicos de importancia antes de los 10-14 das

Dolor severo, constante, pulsante en la regin afectada y algunas veces signos de inflamacin

En nios >de 2 aos Limitacin de movimientos articulares, en menor grado que en el lactante

Manifestaciones menos dramticas que en el lactante

Diagnostico
Alteraciones hematolgicas y bioqumicas

Clnica

Imgenes Dx: Rx, RMN, TAC

Diagnostico microbiolgico directo

Diagnostico
Hemocultivo:
60% positivo en: osteomielitis hematgena
Nios

40% negativo por:

Formas crnicas Osteomielitis isqumicas Osteomielitis por contigidad

Gram

 Puncin /aspiracin Cultivo Positivo en un 48%

Diagnostico diferencial

Artritis supurativa Fiebre reumtoide Celulitis Esguince Erisipela escorbuto

Tratamientos
Precoz Quirrgico + mdico

Antimicrobianos bactericidas
Aguda: 4 a 6-8 semanas IV Crnica : 4 a 8 semanas IV + >2 meses

Antibiticos
Penicilina es el medicamento de eleccin:
Dar un 1000000 U c/3 hrs, IM hasta que la temperatura vuelva a la normalidad

Continuar con un 1200000 U c/24hrs IM por 3 semanas Se aconseja combinar el tratamiento anterior con 0.5 gm de Estreptomicina c/6hrs

EDAD

GRMENES

ANTIBIOTIVO EMPRICO

RECIEN NACIDOS

S. Aureus Bacilos Gram (-), Streptococcus del grupo AyB

Dicloxacilina 150-200 mg/Kg/d + Cefotaxima 100-150mg/Kg/d

MENORES DE 5 AOS

S. aureus, H. influenzae (no vacunados) y Streptococcus

Cefuroxima 100150mg/Kg/d o Cefotaxima 150 mg/Kg/d

MAYORES DE 5 AOS

S. aureus

Dicloxacilina 150-200 mg/Kg o Cefalotina 100-150 mg/Kg

Pronstico
Tratamiento precoz y adecuado recuperacin en un 40% de los casos.

Tratamiento tardo e insuficiente osteomielitis crnica

Osteomielitis Crnica
Se da en los enfermos que una vez pasado el perodo agudo, con tratamiento o sin el, presentan supuracin crnica del hueso

En el examen radiolgico: Hay evidentes alteraciones del hueso, como tejido y como rgano

Hay zonas necrticas densas y zonas osteolticas de extensin variable Cavidades intra-seas
Segmentos seos aislados y deformaciones de la forma del hueso

 Extensa alteracin de estructuras seas. Imgenes osteolticas alternan con zonas osteosclerticas, infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolticas.

Tratamiento
Tres tipos de operaciones:
1. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al antibitico, reposo y elevacin 2. La operacin radical requiere esperar una cierta delimitacin del secuestro y comprende tres etapas:

A. Las fstulas a veces mantienen la supuracin por la rigidez de sus paredes, es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar

B. El cierre cutneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado, colgajo cutneo muscular; cuando es muy extensa la lesin.
C. Eventual instalacin antibitica, o detergentes con succin continua de la herida en el postoperatorio inmediato.

Las amputaciones que antes de los antibiticos eran frecuentes, cada vez se hacen menos y slo se indican en casos especficos.

GRACIAS