FOBIAS ESPECIFICAS

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-IV)

A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional,

desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p. ej., volar, precipicios, animales, administracin de inyecciones, visin de sangre).
B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una

respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos.
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.

Nota: En los nios este reconocimiento puede faltar.

D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de

una intensa ansiedad o malestar.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-IV)

E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el

malestar provocados por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan un malestar clnicamente significativo.
F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe

haber sido de 6 meses como mnimo.

G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de

evitacin fbica asociados a objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitacin de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

SUBTIPOS
Tipo animal: El miedo hace referencia a animales o insectos. Este
subtipo suele iniciarse en la infancia.

Tipo ambiental: El miedo hace referencia a situaciones relacionadas

con la naturaleza y los fenmenos atmosfricos como tormentas, precipicios o agua. Este subtipo suele iniciarse en la infancia.

Tipo sangre-inyecciones-dao: El miedo hace referencia a la visin

de sangre o heridas, o a recibir inyecciones u otras intervenciones mdicas de carcter invasivo. Este subtipo presenta una incidencia marcadamente familiar y suele caracterizarse por una intensa respuesta vasovagal.

SUBTIPOS
Tipo situacional: El miedo hace referencia a situaciones especficas como transportes pblicos, tneles, puentes, ascensores, aviones, coche o recintos cerrados. El inicio de este trastorno sigue una distribucin bimodal, con un pico de mayor incidencia en la segunda infancia y otro a mitad de la tercera dcada de la vida. Su incidencia en funcin del sexo, su patrn de incidencia familiar y su edad de inicio son similares a los del trastorno de angustia con agorafobia. Otros tipos: El miedo hace referencia a otro tipo de estmulos, entre los que se incluyen las situaciones que pueden conducir al atragantamiento, al vmito, a la adquisicin de una enfermedad; fobia a los espacios (es decir, el individuo tiene miedo de caerse si no hay paredes u otros medios de sujecin), y el miedo que los nios tienen a los sonidos altos o a las personas disfrazadas.

TEMAS
Temor a ser herido, daado o muerto

Temor a quedar atrapado o perder el control debido al

encierro
Temor a ser agredido por algo raro o inusual, por fuera

del rango habitual de experiencias.

Diagnostico Diferencial
FOBIA ESPECIFICA Otros trastornos TOC Se pueden evitar situaciones relacionadas a obsesiones de contaminacin y suciedad. TEPT Puede tener un origen traumtico La evitacin de los estmulos asociados al trauma no es el eje del trastorno. TP El temor se centra en la situacin misma, y en sus peligros. El temor se centra en la posibilidad de sufrir una crisis de pnico en una situacin determinada. TAS El temor se centra en otros peligros, relacionados a la situacin o objeto fobigeno Temor a evaluacin negativa

ETIOLOGIA
TRAUMA

APRENDIZAJE OBSERVACIONAL
MODELADO CONDICIONAMIENTO CLSICO

Teoras del condicionamiento y fobias

CONDICIONAMIENTO CLASICO: Proceso de reflejos

simple.

RC

EC CONTIGUIDAD

RI

EI

Teoras de condicionamiento y fobias

El EC se convierte en seal del EI.

RC

EC

CONTINGENCIA
RI EI

Teoras del condicionamiento y fobias

Desde el punto de vista cognitivo, los diferentes caminos

hacia al temor permiten al sujeto adquirir la creencia de que una contingencia de temor existe (Rapee, 1991).
Se puede definir las fobias como:

instancias de la respuesta de lucha o huida, las cuales son inapropiadas o gatilladas excesivamente por objetos o situaciones especificas

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LAS FOBIAS ESPECFICAS

COMPONENTE COGNITIVO
IDENTIFICAR DESAFIAR MODIFICAR

COGNICIONES ERRONEAS

CONDICIONAN

La aparicin de ansiedad temor ante un objeto o situacin

TECNICAS DE REESTRUCTURACION COGNITIVA

1ras entrevistas Identificar y desafiar los tipos de

distorsiones cognitivas presentes.

TEMOR IRRACIONAL: Sobrestimar las posibilidades de un resultado negativo al enfrentar el miedo Subestimar la propia habilidad para afrontar o confrontar el objeto temido o situacin Lista de afirmaciones que las contradigan pueden desarrollarse con el

paciente, en sus propias

palabras, para que resulten mas crebles y aprendan a contrarrestar estos pensamientos

TECNICAS DE REESTRUCTURACION COGNITIVA

Desarrollar habilidades para combatir la ANSIEDAD

ANTICIPATORIA.
DETENCION DEL PENSAMIENTO

DIFERIR LAS PREOCUPACIONES

DIFERENTES TECNICAS DE DISTRACCION

TECNICAS CONDUCTUALES
Abordan el componente comportamental Diseadas para reducir la ansiedad fisiolgica Tcnicas:
Exposicin o afrontamiento imaginario Dramatizacin o simulacros Afrontamiento en vivo

DESENSIBILIZACIN SISTEMATICA
Desarrollada por Joseph Wolpe (Psiquiatra sudafricano en

1958) Entrenaba pacientes en Relajacin Muscular Progresiva (RMP) Solicitaba a estos que desarrollen una jerarquia de escenas atemorizantes Afronten progresivamente los miedos de menor a mayor Se desensibilizaba el temor: pidiendoles que recordasen imaginariamente una las escenas.
Y aparenandolas:

Con tcnicas de Relajacin Muscular.

Aun se utiliza actualmente: Como preparacin para la exposicin en vivo Instancias en las cuales es difcil implementar la exposicin en la vida real

EXPOSICION EN VIVO
(Intervencion mas efectiva y poderosa para superar una FE)
Se basa en una confrontacin o afrontamiento repetido a las

situaciones fbicas de la vida real

Periodos inciales: Persona acompaante o terapeuta que

ayuda al paciente.
En forma gradual el paciente realiza afrontamientos solo
Para adquirir seguridad en s mismo ante las situaciones temidas

1ro debe establecerse una jerarqua de situaciones

progresivamente ms temidas referidas a la situacin u objeto fobgeno en la vida real.

EXPOSICION EN VIVO
Dos formatos para aplicarla: exposicin de manera intensiva o masiva EXPOSICION MASIVA:
invitando al paciente a entrar en la situacin fbica durante 1 o 2 hrs diariamente, de 7 a 10 das.

EXPOSICION ESPACIADA: formato semanal

Haciendo exposicin asistida con el terapeuta 1 vez por semana con tareas para la casa para practicar exposiciones, con o sin unapersona de apoyo, varias veces entre las sesiones de terapia.

EXPOSICION EN VIVO
Variantes TECNICA DE ESCAPE CONTROLADO (Hardy, 1986):
Permite al paciente retirarse temporariamente de la situacin fbica (si la ansiedad llega a un umbral crtico). Luego volver a la situacin en la misma sesin, cuando la ansiedad disminuya.

TCNICA DE EXPOSICIN SOSTENIDA (similar a la inundacin o

flooding):
Alentar al paciente (sin forzarlo) a permanecer en la situacin fbica, no importa cuan intenso sea el nivel de ansiedad

EXPOSICION EN VIVO
PSICOEDUCAR AL PACIENTE: Debe asumir el compromiso de enfrentar la situacin temida. Tolerar la incomodidad inicial Insistir en practicar la exposicin repetidamente durante un periodo de tiempo lo suficientemente prolongado para extinguir la ansiedad. Permitirle que detecte su sensibilidad particular ante

situaciones, que es lo que le preocupa?:

Proximidad espacial Proximidad temporal Intensidad de la exposicin Necesidad de apoyo Duracin de la misma

El terapeuta debe: Explorar cuales son los elementos especficos de la situacin fbica que le permite al paciente mantener un cierto control de la ansiedad

PROCEDIMIENTO PARA LA EXPOSICION

CICLO (hasta que la persona se sienta cansada o se haya

extinguido la respuesta ansiosa):

Aproximarse

Retirarse
Recuperarse Repetir

PROCEDIMIENTO PARA LA EXPOSICION

1)

Aproximarse:
A la situacin fbica y permanecer all (hasta tanto la ansiedad no supere cierto nivel o la persona sienta que la situacin se vuelva inmanejable) Ya en la situacin fbica deben utilizarse los recursos de manejo de la ansiedad previamente aprendidos Si el nivel de ansiedad no es muy elevado proceder al prximo nivel de jerarqua establecido

2)

Retirarse:
Cuando la ansiedad se vuelve inmanejable a pesar de haber aprendido distintos recursos para disminuirla No es lo mismo que escapar de la situacin, sino que es un recurso para prevenir verse inundado y correr el riesgo de resensibilizarse a la situacin, lo cual podra reforzar la intensidad de la fobia

3) 4)

Recuperacin:
Esperar que los niveles de ansiedad disminuyan a los niveles mnimos, hasta recuperar la sensacin de control de la situacin

Repetir:
Luego que los niveles de ansiedad se mantuvieron bajos-reentrar a la situacin fbica y permanecer all tanto se pueda

PROCEDIMIENTO PARA LA EXPOSICION

Tener en cuenta
Generalmente la mayora de tratamientos para FE son breves

abarcando unas pocas sesiones

Progresos pueden ser disparejos, cada persona tiene su ritmo

para hacer los afrontamientos

Prcticas regulares y metdicas son herramientas indispensables Para mantener los efectos a largo plazo es conveniente: Disear tcticas de mantenimiento Fomentar controles peridicos que permitan el manejo de posibles

recadas

TECNICAS COMPLEMENTARIAS
Respiracin diafragmtica o abdominal

Relajacin muscular progresiva

Visualizacin imaginaria (precedida por la anterior) Tcnicas de distraccin(complemento para las primeras

etapas de exposicin):
Distraerse de los sntomas ms preocupantes y del espiral de

retroalimentacin positiva que pueden generar Efectivas para: Afrontar y permanecer en la tarea de exposicin Recursos:
Leer Conversar con una persona acompaante acerca de temas triviales Observar lo que esta ocurriendo en el entorno inmediato

TECNICAS DE IMAGINERA AVERSIVA

Variacin de DS, utilizada en situaciones donde es difcil hacer

exposiciones en la vida real

1ro invitar al paciente a realizar en forma escrita una descripcin

detallada del peor escenario posible respecto de su fobia

Luego grabar el escrito en una cinta de audio y se insta al paciente a

escucharla todos los das, hasta que se desensibilice frente al contenido

Cuando el peor escenario resulta difcil de describir, se puede invitar

al paciente a desarrollar una jerarqua de escenas que vaya progresando de a poco hacia la peor:
Cada escena debe ser escrita en detalle Registrada en una cinta de audio Confrontada repetidamente

RESPIRACION ABDOMINAL
1ro brindar al paciente la siguiente informacin:
su respiracin refleja el nivel de tensin que tiene cuando est tenso su respiracin se transforma en superficial y rpida

(movilizando la parte superior del trax) cuando esta relajado respira de manera ms completa y profunda (empleando el abdomen)

BENEFICIOS: aumentar el aporte de oxgeno al cerebro y a los msculos estimula el sistema nervioso parasimptico, promueve un estado de calma y quietud SIGNIFICA: Respirar desde el abdomen o con el diafragma desde la base de los pulmones (totalmente opuesto a la respiracin cuando uno esta nervioso o tenso)

RELAJACION MUSCULAR PROGRESIVA

Desarrollada originalmente por el Dr. Edmund Jacobson y

readaptada por Joseph Wolpe.

Tcnica sistemtica para lograr un profundo estado de

relajacin.
Implica contraer y relajar varios grupos musculares lo que

provoca un profundo estado de relajacin

Especialmente til en aquellas personas cuya ansiedad

de asocia con contracturas musculares.

Ayuda a reducir la ansiedad anticipatoria.