Trauma torcico

grave
Alfredo Serrano Moraza
Alejandro Prez Belleboni Andrs Pacheco Rodrguez Francisco E. Hermoso Gadeo

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Epidemiologa
La segunda causa de muerte tras TCE grave
25% de todos los fallecidos por trauma grave

La mayor parte evitables

Mortalidad: 10 %

Si aislado 5 % Si asociado a TCE o abdominal 25 % Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 % Superior en nios (slo 5-10 % ingresos)

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Manejo y valoracin inicial

ABC Lesiones de riesgo vital

Obstruccin de la va area Trax inestable (volet costal, flail chest) Neumotrax (NTX) a tensin Neumotrax simple / abierto Hemotrax (HTX) masivo Taponamiento cardiaco

Dg. en la valoracin inicial. RX no necesaria

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Valoracin secundaria

Revaloracin de las lesiones sospechadas

RX, TAC, Eco, SpO2, GAB Otras lesiones: potencialmente letales:

hemotrax no exanguinante contusin pulmonar rotura traqueobronquial contusin cardiaca (cerrada) lesin traumtica de aorta rotura diafragmtica lesin mediastnica (penetrante)

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Fisiopatologa

Hipoxia

hipovolemia alteracin Va/Q pulmonar alteraciones en las presiones intratorcicas

Hipercapnia

alteraciones en las presiones intratorcicas reduccin del nivel de conciencia

Acidosis

hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular

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Mecanismo lesional

Trauma cerrado

Deceleracin Compresin

Tx. Penetrante

diferente comportamiento segn agente productor

Ambos

Diferentes manejo inicial y pronstico

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Segn su incidencia
Tx. cerrado

Pared torcica
* fx. costales * torax inestable * fx. esternal

Otras:
* rotura esofgica * lesiones diafragmticas

50%

5%

20% Les. cardiovasculares 25% Lesiones pulmonares

* contusin pulmonar * hemotrax * neumotrax * rotura trqueo-bronquial * contusin cardaca * rotura artica * rotura / taponamiento cardaco

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LESIONES ESPECFICAS
Formas anatomoclnicas

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Fx. costales 1
la lesin ms frecuente en el trauma directo ancianos > adultos >> nios lesiones en anillo costillas 5 a 9 aislada / mltiples: busque lesiones asociadas

Manejo:

Oxgeno a alto flujo Valore VM Almohadillado suave analgesia. No vendajes cferenciales Respire profundamente TS no emergente Vigile factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.

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Fx. costales 2
Fracturas 1 - 2

Mortalidad hasta 30 %

Ms energa Frecuentes lesin de aorta y/o bronquios Pres. en 90 % de roturas traqueo-bronquiales Posible lesin arteria subclavia Puede producir neumotrax

Fracturas 10 - 12

Lesiones de rganos slidos abdominales

Presentes hasta en un 30 %

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Fx. esternn
infrecuente: 5-8% en TT cerrado altsima energa Trauma frontal directo por: Deceleracin: volante, salpicadero Otros objetos Altsima energa - Sospeche lesiones graves:

Desgarro aorta torcica Rotura traqueo-bronquial Rotura diafragmtica Trax inestable Trauma cardaco

Mortalidad 25-45 %

Contusin pulmonar Contusin /taponamiento cardacos

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Trax inestable
Volet costal, Flail chest

Causa:

Trauma cerrado (accid. trfico)

Otras: precipitados, laborales,

agresiones, trauma neonatal ancianos

Factores pronsticos: edad avanzada Mortalidad 25-40 % 7 fx. costales

3 les. Asociadas
shock TCE grave

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Trax inestable 2
Manejo

Sospeche Lesin Medular Aguda (LMA) ABC, O2 Valore IOT VM ( PEEP) Limite lquidos IV

Manejo contusin pulmonar

Monitor ECG Traslado de alto riesgo a centro til Estabilizacin mecnica trax

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Contusin pulmonar RX vs. TAC

altt. t = 0 30 min.
75 %
58 % subestima rea contundida

Animales (perro) (1)

RX TAC

38 % 100 %

Humanos

[Pros]

(2)

RX TAC

23 % 40 %
contusin pulmonar, H/NTX
41 % cambio tratamiento

[Pros]

(3) (4)

TAC > S deteccin

[Pros]

TAC > S deteccin contusin pulmonar, derrame pleural RX > S detecc. fx. costales 6:1 RX TAC
(1) J Comput Assist Tomogr 1989;89:189 (2) J Trauma 1995;39:1081-6 (3) J Trauma 1997;43:405 (4) Chest 1991;100:667

Recomendacin

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Neumotrax simple
Incidencia 10-30% TT cerrado casi en el 100 % del TT penetrante morbi-mortalidad depende de: atelectasias lesiones asociadasa Causas una fractura desgarra el pulmn efecto bolsa de papel espontneo en jvenes astnicos tras ejericicio, tos, viaje avin sd. Marfan

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Neumotrax abierto

Significativo si > 2/3 trquea Mov. paradjico pulmn afecto Gran aumento del espacio muerto

Manejo

Apsito oclusivo valore NTX a tensin Oxgeno a alto flujo Valore VM a presin positiva Monitor ECG / limite lquidos IV Transporte de alto riesgo a centro til

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Neumotrax a tensin

Trauma cerrado / penetrante Hipoventilacin MUY GRAVE PCR en minutos Diagnstico clnico NTX oculto 20- 30 %

Pequeo tamao o RX d. supino

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NTX a tensin

Probables Diagnstico Disnea grave - muy grave clnico Agitacin, sensacin de muerte ACP silente Shock intratable / colapso / PCR en AESP (DEM)

Taquicardia Pulso dbil y rpido bradicardia PCR Hipotensin grave

Menos probables

Distensin yugular ausente en hipovolemia Percusin timpnica Enfisema SC Desviacin traqueal hacia el lado sano Cianosis (tarda)

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NTX a tensin
Manejo

Diagnstico resolucin inmediata ABC, O2, va IV, monitor ECG Drenaje inmediato Con aguja Tubo torcico Valore IOT VM Traslado a centro til

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NTX oculto
NTX oculto 20- 30 %

Dg. frecuente por TAC torcico RCT N 39 TT cerrado

TAC vs. observacin

(incluyendo 9 pac. en cada grupo en VM)

do these patients need chest tubes?

Brasel

Misma incidencia de complicaciones (NTX, distress) Ningn paciente tuvo distres por NTXO

que requiriera TAC urgente

J Trauma 1999;46(6):987-90

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NTX oculto en VM
TT cerrado 19 TAC vs. 21 observ.
Enderson et al.

RCT N 40

ningn paciente sufri complicaciones graves no aument su estancia en UCI ni hospital

en 8 pacientes el NTX progres 3 desarrollaron NTX a tensin

Los pacientes con NTX oculto en VM deben tener un drenaje torcico

J Trauma. 1993;35(5):726-9; discussion 729-30

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Hemotrax
Fisiopatologa

Sangre en espacio pleural mx. 3000 ml Incidencia 70 - 80% en TT penetrante/cerrado grave Freq. asociado a NTX. Art. Intercostal hasta 50 ml/min.

Masivo les. cardaca-grandes vasos Drenaje inmediato

FP:

Hipovolemia Reduccin ventilacin hemitrax afectado

Mortalidad 50 % inmediata 25 % 5-10 min. 25 % > 30 min.

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Hemotrax
Manejo:

ABC + lquidos IOT VM O2 a alto flujo, monitor ECG Drenaje torcico, pref. tubo torcico

Manejo preferente NTX vs. HTX

Lquidos IV (normoperfusin moderada) Transporte SVA a centro de referencia

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Drenaje torcico

De emergencia
Neumotrax a tensin o con importante deterioro hemodinmico de causa no explicable

Otras indicaciones
Absolutas Neumotrax a tensin abierto o simple Relativas Fracturas costales y ventilacin a presin positiva

Hemotrax
PCR (bilateral)

Hipoxia e hipotensin graves en el tx. torcico penetrante

Hipoxia e hipotensin graves y signos en un hemitrax
EAST Trauma Practice Guidelines

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Hemotrax
Ciruga

drenaje inicial > 1500 ml (20 ml/kg) drenaje persistente > 500 ml/h (7 ml/kgxh) hemotrax creciente en RX hipotensin persistente a pesar de tto. adecuado, tras descartar otras fuentes descompensacin tras resucitacin inicial sin otra causa evidente

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Trauma cardiovascular
Sospecha ante todo TT grave

Contusin cardaca Taponamiento Diseccin/rotura artica

Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

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Contusin cardaca
Manejo ABC, O2 a alto flujo Lquidos IV

Con precaucin (crepitantes en bases, T4 nios)

Monitor ECG
Arritmias: tratamiento estndar ECG x 12 si posible

Vasopresores en hipotensin Transporte en SVA a Centro de Trauma

Contusin cardaca
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ECG
ECG N sin complicaciones Altt. ECG OR 3.2 26.0

Incidencia ECG aN 54 %
descenso inespecfico ST cambios en la onda T altt. conducc, desv. ejes, disritmias

Contusin cardaca
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CK-MB

baja sensibilidad

Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

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Contusin cardaca

Troponinas

S Troponina I 100 % Troponina T 27-31 %

(vs. 9 % CK-MB)

E 100 % 91 %

Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

Contusin cardaca
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Eco TransEsofgico

S 39-50 % E 82-97 % para complicaciones

Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

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Taponamiento cardaco

Manejo

ABC, O2 a alto flujo Lquidos IV Pericardiocentesis

Prehospitalaria:

PCR en DEM

Transporte en SVA a Centro de Trauma

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Pericardiocentesis

Taponamiento cardaco
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Pericardiocentesis de emergencia
Clase I Shock en el trauma grave Shock cardiognico PCR
Guiada por ECO Guiada por ECO Guiada por ECO

Clase IIa

Clase III
A ciegas

A ciegas

A ciegas

EAST Trauma Practice Guidelines

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Diseccin/rotura artica
Causas:

Accid. Trfico, precipitados, aplastamiento torcico,

patadas de animales

TT cerrado (15% de todos los fallecidos en trauma cerrado)

Presente en 1 de cada 6 fallecidos en AT

85% de forma instantnea 10-15% sobrevive al traslado

1/3 en 6 h 1/3 en 24 h 1/3 en 3 ms das

Es necesario sospecharla

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Diseccin/rotura artica

Manejo

ABC, O2 a alto flujo TAS mnima en la diseccin

limitando

el uso de lquidos

Transporte en SVA a Centro de Trauma

Dotado de ciruga vascular Vigilando velocidad y vibraciones

Diseccin/rotura artica
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TAC

S 74-100 %

E 82-100 % (23 %)

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Diseccin/rotura artica

ETE

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Toracotoma de emergencia
Indicaciones aceptadas Indicaciones relativas Contraindicaciones
En el trauma penetrante: PCR sin actividad cardiaca previa observada

En el trauma penetrante: - PCR con actividad cardiaca previa (pre o intra-hospitalaria) - hipotensin (TA < 70 mmHg) que no responde

En el trauma penetrante no torcico: PCR sin actividad cardiaca previa observada (pre o intrahospitalaria)

En el trauma cerrado: - hipotensin (TA < 70 mmHg) que no responde - hemorragia masiva por el tubo torcico (> 1500 ml)

En el trauma cerrado: PCR sin actividad cardiaca previa observada (pre o intrahospitalaria)

En el trauma cerrado: - Tx. torcico cerrado sin actividad cardiaca - Tx. cerrado mltiple - Tx. craneoenceflico grave

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