Oleh : Herlin Pramita (07120029) Perseptor : Dr. Amrin Alkamar, Sp.

Bab I Tinjauan Pustaka

Definisi
Sindroma nefrotik (SN) merupakan keadaan klinis dimana terjadinya proteinuria masif (> 3,5gr/hari atau 40 mg/m2/jam), hipoalbuminemia, edema, dan hiperlipidemia.

Epidemiologi

2-3 per 100.000 anak pertahun Terbanyak pada anak berumur antara 3-4 tahun Perbandingan wanita : pria = 1 : 2 Sindroma nefrotik yang banyak menyerang anak-anak adalah sindroma nefrotik idiopatik atau sindroma nefrotik primer Prevalensi sindrom nefrotik primer berkisar 16 per 100.000 anak Prevalensi di indonesia sekitar 6 per 100.000 anak dibawah 14 tahun

Etiologi
1. Sindroma nefrotik bawaan Ditemukan sejak lahir atau segera sesudahnya. Diturunkan secara resesif autosomal atau karena reaksi fetomaternal Edem pada masa neonatus Prognosisnya buruk dan biasanya pasien meninggal dalam bulan-bulan pertama kehidupan.

2. Sindroma nefrotik sekunder Penyakit metabolik atau kongenital: diabetes mellitus, amiloidosis, sindrom Alport, miksedema. Infeksi : hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus, AIDS. Toksin dan alergen: logam berat (Hg), penisillamin, probenesid, racun serangga, bisa ular. Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch-Schnlein, sarkoidosis. Neoplasma : tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor gastrointestinal. Obat-obatan (probenecid, fenoprofen, catopril, lithium, wafarin, penicilamine, mercury, gold, trimethadione, para metadione, AINS)

3. Sindroma nefrotik idiopatik Berhubungan dengan kelainan parenkim ginjal dan sebabnya tidak diketahui. Lebih sering ditemukan Insidennya 90% dari kasus SN anak.

Klasifikasi Histopatologis
Kelainan minimal (KM) Glomerulosklerosis (GS)

Glomeruloskerosis fokal segmental (GSFS)

Glomerulosklerosis fokal global (GSFG) Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD) Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif Glomerulonefritis kresentik (GNK) Glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP) GNMP tipe I dengan deposit subendotelial GNMP tipe II dengan deposit intra membran GNMP tipe III dengan deposit transmembran/ subepitelial

Glomerulopati membranosa (GM) Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL)

Patofisiologi
Proteinuria Glomerulus rusak peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein peningkatan filtrasi protein glomerulus eksresi protein berlebihan
1.

2. Hipoalbuminemia Disebabkan oleh proteinuria masif akibat penurunan tekanan onkotik plasma, untuk mempertahankan tekanan onkotik plasma maka hati berusaha meningkatkan sintesis albumin

3. Hiperlipidemia Penurunan albumin serum dan tekanan osmotik merangsang sel hatii untuk membentuk lipoprotein lipid/lipogenesis 4. Edema Underfilled Theory Overfilled Theory

Kerusakan Glomerulus

Albuminuria

Hipoalbumine mia Tekanan Onkotik Koloid Plasma

Volume plasma

Retensi Na & sekresi ADH

Oedema

Kelainan Glomerulus

Retensi Natrium Renal Primer

Volume Plasma

Edema

Manifestasi Klinis
Edema
Diare Hepatomegali Nyeri perut Anoreksia Gangguan pernapasan karena distensi abdomen

dengan atau tanpa efusi pleura

Diagnosis
Kriteria diagnosis SN Primer adalah : Edema Proteinuria massif (++ atau dengan pemeriksaan protein kuantitatif > 40 mg/m2/jam) atau 1 gr/L dalam 24 jam (Esbach). Hipoalbuminemia ( 2,5 g/dl). Hiperkolesterolemia (> 250 mg/dl).

Laboratorium : Analisis urin menunjukkan proteinuria +3 atau +4, mungkin ada hematuria mikroskopis, tetapi jarang ada hematuria makroskopis. Fungsi ginjal mungkin normal atau menurun. Klirens kreatinin rendah karena terjadi penurunan perfusi ginjal akibat penyusutan volume intravaskuler dan akan kembali membaik jika volume intravaskuler membaik. Eksresi protein melebihi 2g/24 jam Kadar kolesterol dan trigliserid serum naik Kadar albumin serum biasanya kurang dari 2g/dl Kadar kalsium serum total menurun karena penurunan fraksi terikat albumin.

Komplikasi
Infeksi (sepsis, pneumonia, selulitis dan infeksi

saluran kencing)
penurunan kadar immunoglobulin cairan edema sebagai media biakan defisiensi protein penurunan aktifitas bakterisid leukosit terapi immunosupresif

penurunan perfusi limpa karena hipovolemi

 Gangguan hormon karena protein pengikat hormon

hilang dalam urin. Pertumbuhan badan yang sangat menurun atau berhenti sama sekali pada SN yang tidak terkontrol. Anemia dan gangguan tubulus renal

Penatalaksanaan
Pengobatan Suportif Terapi dietetik : masukan garam dibatasi 2gram/hari untuk mengurangi keseimbangan natrium yang positif diet tinggi kalori, protein dibatasi 2 gram/kgBB/hari. Diet vegetarian yang mengandung kedelai lebih efektif menurunkan hiperlipidemia.
1.

2. Farmakologis Terapi Inisial Prednisone 2 mg/kgBB/hari (60 mg/m2/hari) dibagi 3 atau 4 dosis, selama 4 minggu. Dosis dikurangi sampai 1,5 mg/kg/hari (40 mg/m2/hari) sebagai dosis tunggal setiap pagi selang sehari selama sekurang-kurangnya selama 4 minggu. Bila setelah 4 minggu, tidak terjadi remisi resisten steroid.

Upaya Nonspesifik Loop diuretic (furosemide dan asam etakrinat) P.O (~1-2 mg/kgBB) Infus albumin 20-25% 1g/kgBB selama 4 jam. Bila pasien tidak mampu dari segi biaya, bisa diberikan plasma sebanyak 20 mg/kgBB/hari untuk mencegah komplikasi dekompensasi jantung.

Pengobatan Relaps Pemberian prednisone dosis penuh sampai remisi (maksimal 4 minggu), dilanjutkan prednisone alternating selama 4 minggu. Jika proteinuria 2+ tanpa edema dan terbukti infeksi, beri antibiotic 5-7 hari proteinuria 2+ dengan edema, beri pengobatan steroid.

Pengobatan SN relaps sering atau Dependen Steroid 1. Pemberian steroid jangka panjang Dicoba dahulu pemberian steroid jangka panjang dosis penuh, setelah mencapai remisi, diberi steroid alternating dosis diturunkan perlahan 0,2 mg/kgBB sampai dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps antara 0,1-0,5 mg/kgBB (threshold) dapat diteruskan selama 12 bulan. Bila masih relaps pada dosis > 0,5 mg/kgBB, < 1 mg/kgBB tanpa efek samping yang berat, bisa dikombinasi dengan levamisol dosis 2,5 mg/kgBB selang sehari selama 4-12 bulan atau langsung beri CPA.

2. Levamisol Pemakaian terbatas karena efek masih diragukan. Efek samping : mual dan muntah. Dosis 2,5 mg/kgBB dosis tunggal selang sehari selama 4-12 bulan.

3. Pengobatan dengan sitostatik siklofosfamid 2-3 mg/kgBB dosis tunggal P.O/IV/puls CPA puls diberikan dengan dosis 500-750 mg/m2 LPB dilarutkan dengan NaCl 0,9% 250 ml diberikan selama 2 jam, pemberian sebanyak 7 dosis dengan interval 1 bulan (durasi pemberian 6 bulan). Efek toksisitas pada gonad bila dosis total kumulatif 200-300 mg/kgBB. Pemberian oral selama 3 bulan dengan dosis total 180 mg/kgBB masih aman untuk anak.

 ES : mual, muntah, depresi sumsum tulang, alopesia,

sistitis hemoragik, azospermia, dalam jangka panjang dapat menyebabkan keganasan. Oleh karena itu dilakukan pemantauan pemeriksaan darah tepi yaitu hemoglobin, leukosit, trombosit, setiap 2-3 kali seminggu.

4. Siklosporin SN yang tidak responsive terhadap steroid atau sitostatik 5 mg/kgBB/hari.

Pengobatan SN Resisten Steroid Siklosporin dapat menimbulkan remisi total sebanyak 20% pada 60 pasien dan remisi parsial pada 13%. Efek samping : hipertensi, hiperkalemi, bersifat nefrotoksik Perlu pemantauan kadar CyA dalam serum, kreatinin darah berkala, biopsy ginjal setiap 2 tahun. Resisten terhadap kortikosteroid, sitostatik dan siklosporin diuretic + ACE inhibitor untuk mengurangi proteinuria. Yang biasa dipakai adalah captopril 0,3 mg/kgBB 3 x sehari. Tujuan pemberian ACE inhibitor ini adalah untuk menghambat terjadinya gagal ginjal terminal.

Prognosis
Buruk untuk nefrotik sindrom kongenital, pada dalam 2-18

bulan akan terjadi kematian karena gagal ginjal Baik untuk anak dengan kelainan minimal glomerulus karena kebanyakan anak respon tehadap terapi steroid 50% mengalami 1-2 kali relaps dalam 5 tahun 20% dapat relaps dalam kurun waktu 10 tahun 30 % anak yang tidak pernah relaps setelah inisial episode. 3% anak yang respon terhadap steroid menjadi steroid resisten. < 1% terjadi progresif renal insufisiensi Kematian pada pasien kelainan minimal biasanya disebabkan oleh infeksi dan komplikasi ekstra renal.

Bab II ILUSTRASI KASUS

Identifikasi Pasien
Nama Jenis Kelamin Anak ke Umur Alamat Tgl Masuk MR : MF : Laki-laki : 7 dari 7 bersaudara : 8 Tahun 2 bulan : Tabing : 31 Agustus 2012 : 772930

Anamnesis
Keluhan Utama Perut tampak bertambah membuncit sejak 4 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tampak sembab sejak 8 hari yang lalu, awalnya pada mata dan wajah

makin lama bertambah sembab diseluruh tubuh. Sembab awalnya pagi hari dan berkurang pada siang dan sore hari. Perut tampak membuncit sejak 8 hari yang lalu, bertambah membuncit 4 hari ini Demam tidak ada Batuk pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada Mual, muntah tidak ada, nyeri perut tidak ada Riwayat buang air kecil seperti air cucian daging tidak ada Riwayat buang air kecil berwarna keruh tidak ada Riwayat keluar batu saat buang air kecil tidak ada Buang air besar warna dan konsistensi biasa Anak sudah dibawa berobat ke poli 4 hari yang lalu, telah dilakukan pemeriksaan laboratorium urinalisis dengan hasil protein (+++). Pasien dianjurkan untuk dirawat tapi keluarga menolak . karna perut tampak makin membuncit keluarga membawa pasien ke IGD RSUP DR. M Djamil, Padang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Anak sudah dikenal menderita sindrom nefrotik sejak 6 bulan yang lalu, kontrol teratur ke poli anak. 2 bulan yang lalu anak didiagnosa dengan Sindrom nefrotik dependent steroid, saat ini mendapat terapi prednison alternating doses minggu ke 9 dan CPA ( ) hari ke-63.
Riwayat demam dan disertai sakit tenggorokan dan nyeri menelan tidak ada. Riwayat ada penyakit di kulit dan gatal tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien

 Pasien adalah anak ke-7 dari 7 bersaudara, lahir

spontan, ditolong Bidan, BBL 3500 gr, PBL lupa, Langsung menabis kuat. Riwayat Imunisasi dasar lengkap, ulangan tidak ada. Riwayat pertumbuh dan perkembang dalam batas normal Higiene dan sanitasi lingkungan cukup

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi jantung Frekuensi nafas Suhu Panjang badan Berat badan Status gizi (TB/U) Sianosis Ikterik Edema

: Tampak sakit sedang : Sadar : 120/70 mmHg : 98 x /menit : 30 x/ menit : 37,3 oC : 120 cm : 24 Kg : 107% (gizi baik) : tidak ada : Tidak ada : Ada

 Kulit Kepala Rambut Mata

Telinga Hidung Mulut KGB

bening. Leher

: Teraba hangat, sianosis tidak ada, ikterik tidak ada : Bulat, simetris, normochepal : Hitam, Tidak mudah dicabut. : Edema palpebra (+/+), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 2mm/2mm, refleks cahaya (+/+) normal : Tidak ditaemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Mukosa bibir dan mulut basah, tonsil T1-T1, Faring tidak hiperemis. : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah : JPV 5-2 cmH2o

 Paru

inspeksi palpasi perkusi auskultasi Jantung inspeksi palpasi perkusi

: normochest, simetris kiri dan kanan, : fremitu kiri = kanan : sonor : Vesikuler, Rhonki tidak ada, Wheezing tidak ada. : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba 1 jari medial linea mid klavikula sinistra RIC V, kuat angkat, luas 1 jari. : batas Jantung atas : RIC II parasternalis kiri Batas jantung kanan : Linea sternalis dextra Kiri : 1 jari medial linea mid klavikula sinistra RIC V : irama teratur, Frekwensi 98 kali per menit, Bising tidak da

auskultasi

 Abdomen

inspeksi

: Tampak membuncit, pelebaran vena tidak ada. palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, undulasi positif. Lingkar perut 67 cm perkusi : Shifting dullness (+) auskultasi : bising usus (+) normal

 Punggung Alat kelamin Anus Ekstremitas

: Nyeri ketok tidak ada Deformitas tidak ada : laki-laki, edema skrotum (+) Status pubertas A1P1G1 : colok dubur tidak dilakukan

akral hangat, refilling kapiler baik, Edema pre tibia (+/+), deformitas tidak ada. reflek fisiologis (bisep, trisep, patella) +/+ normal reflex patologis (babinski, chaddok, openheim, gordon, schaefer) -/-

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah Hb Leukosit Differential count HT Trombosit
: 11,4 mg/dl : 4.600 /mm3 : 0/0/2/76/18/4 : 34 % : 446.000 /mm3

Kimia klinik Cl Kalium Natrium Kalsium Protein total Albumin Globulin Ureum darah Creatinin

: 109 mmol/L : 4,0 mmol/L : 134 mmol/l : 6,7 mg/dl : 5,4 g/dl : 1,5 g/dl : 3,9 g/dl : 34 mg/dl : 0,5 mg/dl

Urinalisa Protein Glukosa Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Epitel Bilirubin Urobilinogen

:+ :: 2-4 / LPB : 0,1/ LPB ::: + gepeng ::+

Feses Warna Konsistensi

: Kuning : lunak

Diagnosis Kerja
Sindrom Nefrotik Dependent Steroid ( dalam terapi )

Terapi
MB Nefrotik 1500 kkal/hari Garam 1 gr/hari Protein 40 gr/hari Prednison 1x6 tab (po) Lasix 1x 20 mg (po) Captopril 3x 6,25 mg (po) KCL 3X 500 mg (po) CPA (siklofosfamid) 1X 50 mg (po) Calsium lactat 3x300 mg (po)

Follow UP
01/09/2012 S/: Bengkak seluruh tubuh ada tapi sudah berkurang, perut membuncit ada sudah berkurang, demam tidak ada, sesak nafas tidak ada, mual dan muntah tidak ada, BAK jumlah 800 cc/24 jam, warna biasa, BAB ada warna dan konsistensi biasa. O/: Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : sadar. Tekanan darah : 110/60 mmhg Frekuensi Nadi : 100 x / menit Frekuensi nafas : 30 x/ menit Suhu : 37,0 C BB : 23 kg

 Kulit

: Teraba hangat Mata : Edema palpebra tidak ada, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter pupil 2 mm, refleks cahaya +/+ Leher : Tidak ada pembesaran KGB, JVP 5 + 2 cm H2O Paru I : normochest, simetris, retraksi tidak ada P : Fremitus kiri sama dengan kanan P : Sonor A : Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

 Jantung

inspeksi palpasi

: iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba 1 jari medial linea mid klavikula sinistra RIC V, kuat angkat, luas 1 jari. perkusi : batas Jantung atas : RIC II parasternalis kiri Batas jantung kanan : Linea sternalis dextra Kiri : 1 jari medial linea mid klavikula sinistra RIC V auskultasi : irama teratur, Frekwensi 100 kali per menit, Bising tidak ada

 Abdomen I

: Tampak membuncit, pelebaran vena tidak ada P : Supel, hepar dan lien tidak teraba undulasi positif. Lingkar perut 55 cm P : Shifting dullness (+) A : Bising usus (+) normal. Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik, udem ada berkurang

 Balance cairan

po 1300 cc Pe IWL 400 cc Urine 800 cc Balance = + 100 cc Diuresis = 1,5 cc/kgbb/jam.

 Terapi :

MB Nefrotik 1500 kkal/hari Garam 1 gr/hari Protein 40 gr/hari Prednison 1x6 tab (po) Lasix 1x 20 mg (po) Captopril 3x 6,25 mg (po) KCL 3X 500 mg (po) CPA 1X 50 mg (po) Calsium lactat 3x300 mg (po)

02/09/2012 S/: Bengkak seluruh tubuh sudah tidak ada, perut membuncit tidak ada, demam tidak ada, sesak nafas tidak ada, mual dan muntah tidak ada, BAK jumlah 1000 cc/24 jam , warna biasa, BAB ada warna dan konsistensi biasa. O/: Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : sadar. Tekanan darah : 100/70 mmhg Frekuensi Nadi : 87 x / menit Frekuensi nafas : 24 x/ menit Suhu : 36,6 C BB : 21 kg

 Kulit

: Teraba hangat Mata : Edema palpebra tidak ada, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter pupil 2 mm, refleks cahaya +/+ Leher : Tidak ada pembesaran KGB, JVP 5 + 2 cm H2O Paru I : normochest, simetris, retraksi tidak ada P : Fremitus kiri sama dengan kanan P : Sonor A : Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

 Jantung

inspeksi palpasi

: iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba 1 jari medial linea mid klavikula sinistra RIC V, kuat angkat, luas 1 jari. perkusi : batas Jantung atas : RIC II parasternalis kiri Batas jantung kanan : Linea sternalis dextra Kiri : 1 jari medial linea mid klavikula sinistra RIC V auskultasi : irama teratur, Frekwensi 90 kali per menit, Bising tidak ada

 Abdomen I

: Tampak tidakmembuncit, pelebaran vena tidak ada P : Supel, hepar dan lien tidak teraba undulasi positif. Lingkar perut 50 cm P : Shifting dullness (-), Timpani A : Bising usus (+) normal. Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik, udem tidak ada

 Balance cairan

po 1400 cc Pe IWL 400 cc Urine 1000 cc Balance = 0 cc Diuresis = 1,8 cc/kgbb/jam.

Kesan : Stabil

 Terapi :

MB Nefrotik 1500 kkal/hari Garam 1 gr/hari Protein 40 gr/hari Prednison 1x6 tab (po) Captopril 3x 6,25 mg (po) CPA 1X 50 mg (po) Calsium lactat 3x300 mg (po)