Interno Ignacio Beltrn EEQQ: Traumatologia 22 agosto 2012

Se

considera fractura expuesta cuando la ruptura de la piel y partes subayacentes generan una comunicacin entre la fractura y el medio externo.

Por tanto involucra todos los hechos anatomicos y fisiopatologicos propios de una herida: -Lesin partes blandas -Desvascularizacin y desvitalizacin de tejidos -Contaminacin y riesgo de infeccin de piel, celular y hueso (Osteomelitis)*

 Es frecuente Ocurre en cualquier parte Considerada urgencia no derivable Obliga a tratamiento inmediato El xito de procedimiento en la mayora

de

los casos depende del preceder medico La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible En orden jerrquico, casi en todas las circunstancias estn en juego la vida, la extremidad, la funcin y la esttica

CLASIFICACION DE GUSTILO

Riesgo de infeccion 0-2 % 2-5%

TIPO I TIPOII

Herida < 1 cm con contaminacin ,conminucin y lesion de partes blandas minimas Laceraciones > 1 cm y lesion moderada de partes blandas, pero la cobertura de la herida es adecuada y el desgarro periostico no es extenso. Traumatismo de alta energia, lesion extensa de partes blandas y contaminacion sustancial, pero la cobertura de la herida sigue siendo adecuada despues de completar el desbridamiento. Tejidos insuficientes para cubrir adecuadamente la fractura (prdida de tejidos blandos). Requiere procedimientos de cobertura. Fractura expuesta vinculada con una lesin arterial que exige reparacin Herida por arma de fuego, accidentes agricolas, mas de 6 hrs , amputacin traumticas. Catastrofes naturales.

TIPO III A

5-10%

TIPO III B

10-50%

TIPO III C

25-50%

TIPO III

La clasificacin se debe hacer en el quirfano y no en la sala de urgencias, tras haber completado la exploracin y el desbridamiento quirrgico

 ANAMNESIS

*Cmo?Donde? Y Cundo? *Magnitud del dao local y en otra zona (Politraumatizado) *Altura caida, suelo, velocidad del vehiculo, OH, tiempo transcurrido desde la lesion Valor medico, medico-legal, pronostico y tto.

*Signos vitales *Segmentario: Cabeza, cuello, torax, EE, buscando otras lesiones. (fte asoc con TEC) *Localizado en el segmento fracturado: -Magnitud de lesion de partes blandas -Existencia de colgajos de piel -Grado de desvitalizacin de piel y colgajos. -Existencia de ruptura de vasos importantes. -Magnitud de la perdida sanguinea -Posicion del segmento fracturado. -Alteraciones de la irrigacion e inervacion

LABORATORIO: -Hemograma -Grupo sanguineo -GSA -etc.

IMGENES: -Radiografia: En dos proyecciones, que abarquen el hueso fracturado,incluyendo articulaciones proximal y distal. *Pedir Rx en otras zonas que se sospecha lesin -TAC -RNM

tratamiento

Evitar o prevenir la infeccion

Alineacion y reduccion

Inmovilizacion

Cubrir al hueso con tejidos blandos

ATB

Irrigacin de la herida

El tto de la fractura propiamente tal en el momento de la urgencia es secundario. La primera atencin tiene el objetivo de que la fractura expuesta evolucione a una fractura cerrada, libre de infeccin. Cualquiera sea la situacion de los fragementos: angulacion , desviaciones, etc., el especialista podra en un plazo proximo repararlos Por lo que es medular cumplir los 4 objetivos del tratamiento inicial.

ABCDE ATB la monoterapia con una cefalosporina de primera generacin para las fracturas de
tipo I y II, con el agregado de un aminoglucsido (por lo general, gentamicina) para las fracturas de tipo III Cefazolina 1 gr cada 8 hr . Gentamicina 3-4 mg/kg aadir penicilina (20 mill/ dia) o ampicilina cuando hay alto riesgo de infeccin por anaerobios (lesiones agricolas) TIENE QUE SER PRECOZ F x tipo I : Cefazolina 1 gr c/8h por24 hrs Fx tipo III : Cefazolina 2 gr inicial y 1 gr c/8 hr despues + Gentamicina 3-5 mg/kg IM ( 1 vez al dia) por 5 dias

DESBRIDAMIENTO INMOVILIZAR DERIVAR O si hay especialista tto especifico

-aseo , con SF abundante * DT

Las fracturas expuestas representan un desafo aun para los cirujanos ortopdicos ms experimentados. Se deben administrar antibiticos lo antes posible. El desbridamiento quirrgico precoz sigue siendo esencial, aunque hay pruebas limitadas que avalan una regla de las seis horas firme. La irrigacin copiosa es crucial, pero contina habiendo interrogantes acerca de la solucin y el mtodo de irrigacin ptimos. La fijacin interna precoz es inocua y ofrece una serie de beneficios; el mtodo ptimo de estabilizacin depende del hueso comprometido y otros factores. La pruebas existentes avalan la tendencia actual hacia la cobertura y el cierre ms precoces de las heridas por fractura expuesta. El cierre asistido por vaco reducira el tamao de la herida y mejorara la cicatrizacin, pero se requieren ms estudios en el campo de la ortopedia. Los tratamientos complementarios, como el injerto seo profilctico precoz y la protena morfognica sea humana recombinante-2 (rhBMP-2), posiblemente mejoren la consolidacin sea y otros parmetros evolutivos