ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Dr. Jonathan Ortega Caldern

Residente de Primer Ao de Medicina Interna Universidad de Guayaquil- Hospital Oncolgico Nacional.

LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CONCEPTO : La enfermedad trofoblastica gestacional comprende una serie de trastornos relacionados con la fertilizacion y se deriva de una proliferacin anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribucin materna ocasional, tendencia variable a la invasin local y a metstasis, y cuyo denominador comn es la hipersecrecin de Beta hCG .

LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL COMPRENDE:

MOLA :

Mola hidatidiforme (embarazo molar - MH). Mola invasora (MI) Mola Invasora.
NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (NTG).

Tumor trofoblastico del sitio placentario (TTSP). Coriocarcinoma (CC). Tumores Trofoblsticos Epitelioides (TTE).

Epidemiologia
La incidencia notificada de ETG vara ampliamente en todo el mundo, desde la ms baja de 23 por 100.000 embarazos (Paraguay) a la ms alta de 1.299 por 100.000 embarazos (Indonesia). La incidencia notificada en los Estados Unidos es de cerca de 110 a 120 por 100.000 embarazos. La incidencia notificada de coriocarcinoma, la forma ms dinmica de TTG, en los Estados Unidos es de cerca de 2 a 7 por 100.000 embarazos.

Etiopatogenia : Factores de Riesgo.

Si a una mujer se le diagnostic anteriormente con una MH, tiene un riesgo de 1% de MH en embarazos posteriores. Esto aumenta a aproximadamente 25% con ms de una MH previa. El riesgo relacionado con la edad de la madre es bimodal, con un aumento del riesgo para las madres menores de 20 y mayores de 35 aos (y, en particular, para las madres de >45 aos).

Las alteraciones cromosmicas podran llegar a esclarecer el origen de estas neoplasias: Las molas completas podran ser diploides , con cariotipo 46 xx estando compuesto el genoma por cromosomas paternos. Las molas parciales tienen un origen triploides 69 xxy .

ETIOPATOGENIA : Factores de Riesgo.

Clasificacin celular de los tumores y neoplasias trofoblsticas de la gestacin

Mola hidatidiforme (MH).
MH completa. MH parcial. Mola invasora (corioadenoma destruens).

NTG.
Coriocarcinoma. Tumor trofoblstico de sitio placentario (TTSP; muy poco frecuente). Tumor trofoblstico epitelioide (TTE; an menos frecuente).

MH completa
Una mola completa se presenta cuando un espermatozoide nico fecunda un vulo expulsado de su ncleo materno , con la consiguiente duplicacin cromosmica, o por dos espermatozoides; lo que resulta en cada caso en un cariotipo diploide.

El primer caso siempre produce una mola con un cariotipo de 46 XX.. El ltimo caso puede producir un cariotipo de 46 XX o 46 XY. Cerca de 90% de la MH completas son 46 XX..

MOLA HIDATIFORME COMPLETA

Fig. 1. La principal caracterstica de la mola completa es la degeneracin hidrpica de la mayora de las vellosidades y la proliferacin del trofoblasto, que puede ser llamativa o mnima segn cada caso (H.E., Neg. X40).

M.T.CARDEMIL-2009

Sntomas :
Hemorragias vaginales

Preeclamsia hiperemesis-grandes quistes ovricos : hipertiroidismo

Ausencia de latidos cardiacos fetales.

Aumento de tamao del tero

MH parcial
Una mola parcial se presenta cuando un espermatozoide nico fecunda un vulo que retiene su ncleo, con la posterior duplicacin de cromosomas, o cuando dos espermatozoides lo fecundan . Los cariotipos triploides posibles resultantes son 69 XXY, 69 XXX o 69 XYY. los cromosomas de la mola lunar parcial son solo cerca de dos tercios de origen paterno.

Las molas parciales habitualmente muestran un feto, que hasta puede ser viable, y el lquido amnitico es visible.

Fig. 2. La mola parcial tiene dos poblaciones de vellosidades coriales: unas son de tamao normal y otras son marcadamente hidrpicas (H.e., Neg. X40).

Fig. 3. En la mola parcial son frecuentes las vellosidades con contornos festoneados y al menos algunas vellosidades contienen cisternas centrales (H.E., Neg. X40).

Hemorragias vaginales

No quistes ovaricos .

Estudio Histolgico del material evacuado

No aumento de tamao del tero

Diagnostico :

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DIAGNSTICO ECOGRAFICO EMBARAZO MOLAR.

ECOGRAFA:
Ausencia de estructuras embrionarias en la mola completa Cavidad ocupada por ecos de baja amplitud y vesculas anecoicas: COPOS DE NIEVE En mola parcial: ESPACIOS QUSTICOS EN PLACENTA RELACIN DIMETRO TRANSVERSO SACO GESTACIONAL CON A.P. > 15

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GONADOTROPINA CORINICA HUMANA

MARCADORES BIOQUMICOS:

El ms importante:

HCG
til para DIAGNSTICO y SEGUIMIENTO. Embarazo normal: hasta 100.000 UI/ml en sem 12 Mola: HCG (> 200.000 UI/ml)

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DIAGNSTICO - PATOLOGIA

Siempre realizar estudio histolgico sistemtico en toda gestacin no evolutiva, de todos los productos de la concepcin obtenidos, para descartar una posible mola.

Mola invasora .
Las molas invasora (corioadenoma destruens) son lesiones localmente invasora, rara vez metastsicas, caracterizadas microscpicamente por invasin trofoblstica del miometrio con estructuras vellosas identificables.

Habitualmente tienen un cariotipo diploide, pero pueden ser aneuploides.

Microscpicamente, estas
lesiones se caracterizan por
.- hiperplasia de elementos citotrofoblsticos sincitiales

.- por la persistencia de estructuras vellosas.

.- aspecto histolgico, se pueden parecer a los coriocarcinomas.

Sin embargo, a diferencia de un coriocarcinoma, pueden retroceder espontneamente.

DATOS CLINICOS DIAGNOSTICOS.

Las pacientes con utero grande para la edad gestacional , o con niveles sricos de HCG > 100.000 mUI/ml (embarazos molares de alto riesgo) tienen el riesgo de desarrollar mola invasiva en un 50 % .
SINTOMA DE PRESENTACION :

Hemorragia vaginal anormal.

Neoplasias trofoblsticas de la gestacin

Coriocarcinoma El coriocarcinoma es un tumor maligno del epitelio trofoblstico. , invaden los tejidos normales y se diseminan hasta sitios distantes; los ms comunes son los pulmones, el cerebro, el hgado, la pelvis, la vagina, el bazo, los intestinos y los riones.

Coriocarcinoma

 El msculo uterino y los vasos sanguneos se invaden con reas de hemorragia y necrosis. Tienen un cariotipo aneuploide y cerca de tres cuartos contienen un cromosoma Y.

Cuadro Clnico
PROGRESIN Y DISEMINACIN RPIDA , MUERTE POCOS MESES DESPUS DE LA PRESENTACIN CLNICA

LA CAUSA INMEDIATA DE LA MUERTE SUELE RELACIONARSE CON LA HEMORRAGIA.

Metstasis hemorrgicas

Hematuria, Hemoptisis, hematoquesia, Infarto Cerebral y Hemorragia Vaginal

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE NTG (FIGO, 2000) 4 valores meseta (o aumentados de HCG durante 3 semanas: das 1, 7, 14, 21). Aumento del 10% ms del valor de HCG, por 3 valores durante 2 semanas. Diagnstico histolgico de coriocarcinoma Persistencia de HCG por 6 meses, luego de evacuacin de mola.

Coriocarcinoma
La mayora se presentan luego de : un embarazo de MH un aborto espontneo un embarazo ectpico pero alrededor de un cuarto vienen precedidos de un embarazo a trmino. Casi todas las NTG que estn precedidas por un embarazo no molar son coriocarcinomas; las raras excepciones son (TTSP).

Fig. 4. El coriocarcinoma es un tumor maligno compuesto de trofoblasto y que carece de vellosidades coriales (H.E., Neg. X100).

Tumores Trofoblsticos de Sitio Placentario (TTSP)

La enfermedad por TTSP es el resultado de un tumor muy poco frecuente que se origina en el sitio de implantacin placentaria y se asemeja a una forma exagerada de endometritis sincitial. Las clulas trofoblsticas se infiltran en el miometrio y hay invasin vascular.

 Tasas de crecimiento mucho ms bajas que el coriocarcinoma y la presentacin despus de un embarazo a trmino a menudo se demora por meses o aos. Sin embargo, cerca de 35% de los TTSP exhiben metstasis a distancia en el momento del diagnstico. Los sitios comunes de metstasis incluyen los pulmones, la pelvis y los ganglios linfticos. Tambin se observaron metstasis en el sistema nervioso central, los riones y el hgado.

Inmunohistoquimica : El lactgeno placentario humano est presente en las clulas del tumor. La tincin con inmunoperoxidasa para la gonadotropina corinica humana (GCh) es positiva solamente en algunas clulas dispersas. Son generalmente resistentes a la quimioterapia. Por consiguiente, la histerectoma es el tratamiento primario estndar si el tumor est confinado en el tero.

TUMORES TROFOBLSTICOS EPITELIOIDES (TTE) El TTE es un tumor trofoblstico de la gestacin extremadamente poco frecuente. Se lo llamo ,coriocarcinoma atpico, parece ser menos dinmico , se lo considera como una entidad diferenciada. Se origina a partir del trofoblasto intermedio del corion extravellositario de las membranas fetales.

Desde el punto de vista patolgico, tiene un patrn celular monomrfico de clulas epiteliales y se puede parecer al cncer de clulas escamosas del cuello uterino cuando aparece en el conducto cervical.

Su comportamiento clnico : a un TTSP que vara de benigno a maligno. metstasis, habitualmente en los pulmones.

NUEVA ESTATIFICACIN DE ETG (FIGO, 2000)

Marcador Pronstico OMS

Estadios de los tumores y las neoplasias Trofoblsticas de la gestacin.

Figo la fderation internationale de gyncologie et dobsttrique (figo) y el american joint committee on cncer (ajcc) disearon la estadificacin para definir la neoplasia trofoblstica gestacional. El sistema figo es el que se usa con mayor frecuencia. en algunos registros de tumores se promueve el registro de la clasificacin en ambos sistemas.

Indicaciones de Histerectoma
Fertilidad cumplida 1ra opcin teraputica para el TTSP en cualquier estadio Persistencia de foco residual uterino resistente a la quimioterapia. Control de complicaciones (hemorragia y necrosis tumoral). Enfermedad extrauterina con pobre o mala respuesta a quimioterapia. Tumor extendido y enfermedad diseminada.

Tumores y neoplasias trofoblsticas de la gestacin:

Tratamiento Manejo de la mola hidatidiforme :

La quimioterapia es necesaria cuando se presentan las siguientes caractersticas: Valor cuantitativo en aumento de la GCh beta durante dos semanas (3 valores cuantitativos). Diagnstico de tejido de coriocarcinoma. Estabilizacin de la GCh beta durante tres semanas. Persistencia de GCh beta detectable despus de seis meses de la evacuacin de la mola Enfermedad metastsica. Elevacin de la GCh beta despus de un valor normal. Hemorragia posevacuacin que no obedeci a tejidos retenidos

Gracias por su Atencin :