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Rojano Lpez Jos Eduardo

Definicin
Tumores benignos estrgeno-dependientes que se

originan del msculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos

Incidencia
1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva
En necropsias se ha detectado en 50% Ms frecuentes en la 3a. y 4a. dcada de la vida 90% diagnostica entre 35 y 54 aos Son muy raros antes de los 20 aos Excepcionales antes de la pubertad Son ms comunes en la raza negra (50% vs. 25%) Ms frecuentes en mujeres nulparas o infrtiles

Etiopatologa
Papel de los estrgenos y progesterona Intervienen en el aumento de tamao, estimulando de forma anormal la expresin de factores de crecimiento. 50% aumento de actividad mittica durante la fase lutenica. Permanecen relativamente activos durante la fase folicular. La actividad mittica es ms alta en mujeres jvenes, de 30 y 35 aos.

Etiopatologa
Factores de crecimiento tumoral y hormonas Regulan la proliferacin celular y el desarrollo de muy diversas lneas celulares. Factor de crecimiento similar a la Insulina (IGF-I):
Receptor especfico; efecto mitgeno sobre el ovario y endometrio.

Factor IGF-II
Modulando o activando a las clulas hipertrficas.

Factor de crecimiento epitelial (EGF): Actividad mitgena sobre ovario y endometrio. La Progesterona estimula la actividad mittica en el miometrio durante la fase ltea.

Factores de crecimiento y hormonas


Prolactina (PRL) Potencialmente mitgeno (controvertido entre autores) Hormona del crecimiento y la Insulina. Los efectos son varios y estn mediados por el incremento de los receptores de estrgenos en el tero. La GH acta directa o sinrgicamente con la progesterona. La insulina estimula la sntesis de DNA en el miometrio y en los miomas.

Anatoma patolgica
Descripcin macroscpica: Masas de forma esfrica o redondeadas. Consistencia firme y dura. Mioma nico o mltiple. Son tumores bien delimitados. Separados del miometrio adyacente por una delgada capa de tejido conectivo (pseudocpsula). Color blanco grisceo al corte. Aspecto de fibras arremolinadas. Tamao muy variable, hasta de 45 cm. de dimetro. Eventualmente afectan a los ligamentos (intraligamentarios)

Clasificacin
Segn localizacin anatmica:

Caractersticas
Miomas subserosos:
-Bajo la serosa del tero -Protruyen hacia cavidad abdominal -Pueden ser pediculados -Adheridos al epipln, intestino y otras estructuras adyacentes -Poco sintomticos.

Miomas intramurales:
-Localizado en el miometrio -No distorsionan la cavidad en gran medida -Pueden ser el origen de los submucosos

Miomas submucosos:

-El 5-10% de los miomas -Constituyen las lesiones ms sintomticas -Se originan en la pared miometrial -Protruyen hacia la cavidad endometrial -Pueden pedculados e incluso prolapsos a travs del orificio cervical

Miomas parasitarios

Cambios secundarios
Pueden haber reas de hialinizacin, licuefaccin

(degeneracin qustica), calcificacin, hemorragia, grasa o inflamacin dentro de los miomas. Histolgicamente significantes, poco inters clnico.

Degeneracin benigna
Atrfica Hialina: 65% de los miomas. Consistencia blanda Se sustituyen clulas musculares lisas por tejido conjuntivo Ms frecuente en los subserosos. Mixomatosa: 15% de los miomas. Qustica: 4% de los miomas. Las zonas hialinizadas se lican Forma verdaderas cavidades de lquido

Degeneracin benigna
Clcica (calcrea): En 4-10% de los casos. Ms comn en mujeres de edad avanzada (menopusicas) Frecuente en los miomas subserosos pediculados Histolgicamente aparecen depsitos de calcio en lminas.
Sptica

Degeneraciones benignas
Necrtica : Por dficit de aporte sanguneo o por una infeccin agregada Suele aparecer sobre otros tipos de degeneraciones Color blanco-amarillento, focal o generalizada Una forma tpica de necrosis es la carnosa o degeneracin roja Ocurre cuando el mioma crece rpidamente Hay un infarto muscular agudo - dolor severo e irritacin peritoneal Es frecuente durante el segundo trimestre del embarazo.

Degeneracin maligna
Sarcomatosa 0.5% de los casos Eventualmente raro Leiomiomatosis peritoneal diseminada

Cuadro clnico
Asintomticos:
50-80% de los casos. Las exploraciones de rutina orientan al diagnstico.

Sintomticos - Dolor plvico por degeneracin o torsin vascular - Dilatacin cervical y datos de degeneracin - Hemorragias uterinas (62%, ocasionando anemia por deficiencia de hierro) - Disminucin de la contractilidad uterina. - Aumento del permetro o volumen abdominal.

- Disfuncin por compresin uretral o vesical.

- Policitemia, eritrocitosis, leucocitosis, fiebre. - Hiperpolimenorrea - Manchado premenstrual o tincin leve prolongada despus de la menstruacin. - Tumores en pelvis pueden producir sensacin de pujo o comprimir los nervios produciendo dolor que se irradia a espalda y extremidades inferiores. - Los tumores cervicales pueden producir exudado seroSanguinolento, hemorragia vaginal, dispareunia e infertilidad. - Puede producir sntomas urinarios - Congestin plvica venosa, edema extremidades inferiores, estreimiento. - Incontinencia intermitente - Aborto espontneo

Diagnstico
Palpacin bimanual regular de tero,

o de abdomen inferior. Histerosalpingografa Ultrasonido plvico


Sensibildad del 80% Especificidad del 90%

Resonancia nuclear magntica Laparoscopa Histerosalpingografa e histeroscopa

Diagnstico

Diagnstico

Tratamiento
Depende de la edad, paridad, estado del embarazo,

deseo de embarazos futuros, salud, sntomas, tamao, localizacin. Conducta expectante en la mayora
Leiomiomas pequeos y asintomticos La proximidad de la menopausia Controles peridicos (cada 3-6 meses)

Tratamiento
Tratamiento mdico

a) Alivio de los sntomas (menorragias) b) Reduccin del tamao del tumor


Progestgenos No efectivos en la menorragia secundaria al mioma Pacientes perimenopusicas con mioma Andrgenos dbiles (danazol y gestrinona) Reducir las prdidas menstruales Relativa disminucin del 20% del volumen del mioma uterino Beneficios transitorios de los sntomas

Tratamiento
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas Alivio del dolor plvico en mujeres con miomatosis Incluyendo el dolor propio de la degeneracin
Combinacin de estrgenos y progesterona No ha demostrado utilidad

Tratamiento
Anlogos de GNRH Goserelina (3.6 mg/da) Buserelina (3.75 mg/da) Triptorelina Leuprorelina Abolicin de la funcin hipotlamo-hipofisaria o desaparicin

de la secrecin de FSH-LH, y cada del estradiol a cifras similares a las determinaciones en las mujeres castradas. Disminucin de la vascularizacin tumoral o reduccin del flujo de la arteria uterina Reducen el tamao del 30 al 70% No producen muerte celular por lo que vuelven a crecer.

Histerectoma

Frecuencia 5.8 por mil 6% son inapropiadas Pacientes con deseos reproductivos cumplidos. Miomas sintomticos de gran tamao. Fracaso al tratamiento conservador. Descenso del 33% con la aparicin del tratamiento mdico

Histerectoma vaginal Si el tamao permite su extraccin

Histerectoma abdominal Laparotoma media infraumbilical en incisiones anteriores. Patologa anexial importante Miomas voluminosos Incisin de Pfannenstiel

Histerectoma laparoscpica

Miomectoma por Laparoscopa

Miomectoma histeroscpica

ASA DIATERMICA

ASA DIATERMICA

MIOMA SUBMUCOSO REMOCION DEL MIOMA UTERINO

RESECTOSCOPIO

Miomectoma histeroscpica

EMBOLIZACIN UTERINA
Miomas sintomticos, muy vascularizados y no pediculados fundamentalmente en miomas recidivantes ya sometidos a ciruga.

Embolizacin uterina

Miomatosis uterina y embarazo


Est aumentando en la actualidad, debido a la

tendencia de las parejas en retrasar la primera gestacin ms all de los 30 aos Mioma nico en el 88% de los casos Mioma mltiple en el 12% Aparecen complicaciones en el 10% de todos los casos. 2do y 3er trimestre aumentan rpidamente de tamao y producir privacin vascular y cambios degenerativos subsecuentes.

Miomatosis uterina y embarazo


El tratamiento expectante con reposo en cama y

narcticos, alivia dolor. Parto a trmino sin complicaciones la mayora Pueden producir inercia uterina, mala presentacin fetal. Puede interferir la contraccin uterina post parto produciendo hemorragias post parto.

Evolucin de los miomas


Pocos cambios de tamao durante la gestacin 20% aumentan de volumen, 80% no se modifican e incluso algunos se reducen Crecimiento 31,6% durante el 1er trimestre y hasta la 10 sem. Crecen durante el embarazo, se reducen en el puerperio Degeneracin ms caracterstica: la necrobiosis asptica (5-8%) Degeneracin roja Dolor muy intenso en formas graves. Puede acompaarse de contracciones uterinas. Sntomas generales: fiebre, leucocitosis, palidez, astenia, nuseas, vmitos, etc.

Adenomiosis
Presencia de glndulas y estroma endometrial dentro

del miometrio. Por lo general es en el fondo uterino. Crecimiento de 10 a 12 cm de dimetro Consistencia del tero irregular y vascularizacin aumentada.

Sntomas y signos Hipermenorrea 50% Dismenorrea 30% Diagnstico Histerografa de contraste RM Tratamiento Histerectoma Quimioterapia

Plipos endometriales
Masa que se proyecta fuera o lejos de la superficie de

tejidos circunvecinos. Es visible macroscpicamente como una estructura esfrica o cilndrica que puede ser pedunculada. Ms frecuente entre 29 y 59 aos Pueden ser aislados o mltiples. 1 a 2 mm de dimetro o ms. La mayora en fondo uterino Pueden desarrollar alteraciones malignas como carcinomas endometriales y sarcomas aislados

Signos y sntomas Metrorragia Hemorragia menor pre y/o postmenstrual Dolor uterino tipo clico Diagnstico Ecografa transvaginal RM Histerosalpingograma (irregularidades en el contorno de la cavidad uterina o defecto de llenado). Histeroscopia
Malignizacin en un 5% adenocarcinoma

Tratamiento Escisin quirrgica Quimioterapia Histerectoma

Bibliografa
Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. Manual

Moderno. 1997. Ginecologa y Obstetricia. Williams. 2006 Cto. 6 edicin