Enfermedades Hematolgicas.

Las enfermedades hematolgicas conforman un grupo de trastornos que, dependiendo de la clula sangunea afectada, pueden predisponer al individuo al desarrollo de infecciones, hemorragias, problemas de reparacin y de mala oxigenacin o inclusive a desenlaces fatales. La sangre esta constituida por plasma y elementos celulares, los leucocitos, eritrocitos y plaquetas. Las clulas sanguneas son: 1. Eritrocitos, glbulos rojos o hemates. Son clulas anucleadas cuyo citoplasma contiene solo hemoglobina, protena que se encarga del transporte de oxigeno a los tejidos. El tamao de los hemates en un adulto normal es de 7.82+-0.62 micras de dimetro; son de forma redondeada, bicncava y con un centro plido debido al menor espesor de la clula en esa rea.

2. Leucocitos segn su caracterstica morfolgica y

funcionales, pueden dividirse en: Granulocitos: miden de 10 a 12 micras de dimetro, cuyo ncleo contiene diversas lobulaciones; en el citoplasma se observan granulaciones finas que por su tincin con hematoxilina y eosina pueden clasificarse en Neutrfilos: Su funcin principal es la fagocitosis que constituyen la primera lnea de defensa del organismo. Basfilos: llamados as por el color azul obscuro con que se tien. Aparecen en los tejidos en etapas tardas de la inflamacin.

Eosinofilos: Se tie de color rosado y se presentan en los tejidos cuando el proceso inflamatorio esta en vas de resolucin, su numero se eleva cuando existe alteraciones de tipo alrgico o enfermedades parasitarias.
Linfocitos: Son clulas especializadas reguladoras de la respuesta

inmune, que aparecen en los tejidos en etapas tardas de la inflamacin, cuando la respuesta se convierte en crnica. Funcionalmente puede ser de dos tipos: Linfocitos B, que intervienen en la respuesta inmune humoral, caracterizada por la produccin de anticuerpos Linfocitos T, los cuales a su vez pueden subclasificarse en linfocitos TCD4+, que son coordinadores de la respuesta inmune y linfocitos TCD8+, encargados de la respuesta inmune celular.

 Monocitos: Clulas con una gran capacidad fagocitica y mediadoras de la respuesta inflamatoria, que intervienen en el procesamiento de los antgenos, actividad necesaria para desencadenar la respuesta inmune; tambin coordinan el inicio del proceso de reparacin de los tejidos.

3. Plaquetas. Elementos celulares sanguneos

que intervienen en el procesos de la hemostasia.

Valores normales de clulas sanguneas en sangre perifrica en un adulto normal.

Clulas sanguneas.
Eritrocitos Leucocitos PMN neutrfilos

Cifras.
4.5 a 5 millones/mm3 6,000 a 10,000/mm3 43 a 77 %

Valores absolutos.

3,000 a 7,000

PMN basfilos
PMN eosinfilos Linfocitos Monocitos Plaquetas

1a4%
0a2% 25 a 35 % 2a6% 150,000 a 450,000/mm3

0 a 300
0 a 100 1,000 a 3,500 100 a 600

ANEMIAS. La anemia no constituye por si misma un diagnostico, sino un signo de enfermedad. Es la disminucin de la hemoglobina funcional disponible. El numero de eritrocitos y especialmente la hemoglobina y el hematocrito, descienden en casos de anemia. Fisiopatologa del sndrome anmico. 1. Hipoxia tisular. 2. Redistribucin del flujo sanguneo en los rganos. 3. Incremento en el gasto cardiaco. 4. Liberacin de hemates a la circulacin.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Manifestaciones clnicas. Astenia progresiva. Cambios de humor y la irritabilidad. Falta de concentracin y memoria. Insomnio. Disnea, cefalea, zumbido de odos. Vrtigo, intolerancia al frio. Palpitaciones, insuficiencia cardiaca, anginoso.

cianosis,

dolor

Clasificacin de Anemias. 1. Normocrmicas normocticas. 2. Hipocrmicas microcticas. 3. Macrocticas o megaloblsticas. El tipo mas frecuente de anemia es la relacionada con la carencia de componentes ferrosos. Se observa en mujeres durante el embarazo, por menstruaciones abundantes y durante el crecimiento. Antecedentes del paciente con deficiencia de hierro: a. Edad. b. Sexo. c. Dieta. d. Medicamentos. e. Historial y examen clnico.

Las anemias de tipo megaloblsticas son causadas por deficiencia de acido flico, y vitamina B12. Existen anemias que se generan por un aumento en la destruccin de los hemates. Causas: Genticas: Son trastornos que se pueden heredar de manera autosmica dominante o recesiva y su gravedad depender de si el portador es heterocigoto u homocigoto, siendo mas grave en este ultimo. La produccin de hemoglobina anmala en muchas de estas anemias genera cambios importantes en la forma del hemate, hacindolo adems susceptible a su destruccin.

Algunas de estas hemoglobinopatas son: Esferocitosis hereditaria. Eliptocitosis hereditaria. Talasemia o anemia del Mediterrneo. Anemia drepanoctica o de clulas falciformes. Defectos en la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Anemias por Aceleracin en la prdida de eritrocitos. Hemorragias. Traumatismos lceras gastrointestinales Transtornos hemorrgicos crnicos ocultos Anemias por Aumento en la destruccin de eritrocitos. Anemias hemolticas Esferocitosis hereditaria Drepanocitemia Talasemia Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Hemoglubinura paroxstica nocturna Anemias hemoliticas por traumatismo de eritocitos Paludismo

Anemias por Disminucin en la produccin de eritrocitos. Anemias nutricionales Anemia ferropnica Anemias megaloblsticas Anemia por disminucin de cido flico Anemia por disminucin de vitamina B12 Anemias por Inhibicin de la mdula sea. Anemia aplstica Anemia mieloptica

Manifestaciones clnicas: 1. Anemias hemolticas adquiridas. Son causadas por diversos agentes agresores para los glbulos rojos algunos de ellos de tipo inmunolgico (citoxicidad), caracterizndose por la presencia de anticuerpos que pueden llegar a fijar complemento, del tipo IgG, IgM y IgA. Algunas formas de anemia hemoltica adquiridas suelen deberse a: Agentes infecciosos. Agentes txicos y venenos. Agentes fsicos. Aumento del riesgo de destruccin. Supresin de la funcin medular.

Diagnostico. El paciente presenta: Palidez, cansancio, debilidad, disnea y palpitaciones. Para el tratamiento es importante identificar el tipo de anemia: 1. Historia clnica. 2. Biometra hemtica. 3. Puncion medular.

Tratamiento mdico. Se implementara un esquema teraputico adecuado: A cada caso en particular. Cuando la causa de la anemia radique en trastornos dietticos la administracin de la sustancia faltante ser suficiente. En pacientes con dficits dietticos multifactoriales la correccin de la desnutricin llevara a la recuperacin del paciente; en otros casos ser necesario administrar vitamina B12 por va parental, ser tambin necesaria la adecuada dosis de Acido Folico. Los pacientes que sufren anemia hemoltica de tipo gentico tendrn un pronostico de vida que va a depender de la severidad del padecimiento.

La talasemia mayor homocigtica no tiene un buen pronostico, dado que todas las clulas sanguneas que se producen son defectuosas, en cambio quien padece deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa podr llevar una vida normal siempre que no haga uso de drogas que requieran de esta enzima para su metabolismo. Ante procesos hemorrgicos agudos por traumatismo o ulceras en el tubo digestivo, la transfusin sangunea ser irremplazable para conservar la vida del individuo.

Manejo Odontolgico del paciente con Anemia. El cirujano dentista pudiera restarle importancia a un paciente con sndrome anmico, dado que las manifestaciones clnicas son fciles de identificar, la remisin del paciente con el medico debe ser pronta y la consulta dental debe ser pospuesta. Ningn paciente con anemia debe ser sometido a tratamiento quirrgico por el hecho de que durante el procedimiento se puede perder un volumen significativo de sangre, lo que se traducira en una menor oxigenacin a los tejidos.

Si no se cuenta con una buena oxigenacin pueden presentarse retardos de reparacin y de eficiencia cicatrizal, as como propensin a la infecciones secundarias, la cicatrizacin retarda. Cuando se presenten condiciones agudas que requieran tratamiento quirrgico debe manejarse solamente el aspecto sintomtico mediante medicamentos. Esta contraindicado llevar a cabo procedimientos bajo anestesia general por inhalacin en pacientes con anemia. Los pacientes con antecedentes de anemia deben atenderse en el consultorio dental de preferencia por la maana.

En caso de presentarse procesos infecciosos ser recomendable el uso de cultivos bacterianos, o antibiogramas. En los pacientes que sufren de anemia aplastica, deben evitarse eventos hemorrgicos, se observan cambios en la formacin plaquetaria y leucocitaria. La falta de glbulos blancos expone a infecciones en cavidad bucal por bacterias, hongos y virus; existe tambin la posibilidad de encontrar una estomatitis ulcerativa en la mucosa bucal y la faringe, as como linfadenopatia cervical y submandibular.

Por lo tanto en estos pacientes los parmetros a seguir son: a. No llevar a cabo procedimientos con cifras de plaquetas menores a 50,000/mm3. b. Ante cifras menores a 1,000 neutrfilos/mm3 de sangre proporcionar profilaxia antibitica. c. Ante manifestaciones de sndrome anmico solicitar al medico la administracin de un paquete globular.

Manifestaciones Bucales de Anemia.

La mayor parte de los cambios que se presentan en la mucosa son parecidos, sin importar el tipo de anemia: Cuando la anemia es por deficiencia de hierro, se observa una queilitis angular muy frecuente en edentulos, usualmente asociada a infeccin por Candida albicans, glositis, las mucosas muestran un aspecto de plido a ictrico. El epitelio de las mucosa bucal se torna atrfico. La lengua se afecta inicialmente punta y los bordes laterales. El aumento del riesgo de traumatismo o ulceracin, y el ardor pueden traducirse en una marcada disfagia.

En anemia ferropenica, es importante un diagnostico temprano, ya que existe documentada predispocion a la generacin de un carcinoma epidermoide en la mucosa atrfica de las vas areas superiores. Los pacientes con anemia perniciosa, la lengua es uno de los rganos particularmente afectados siendo posible observar cambios como atrofia inicial en las papilas filiformes y despus en las fungiformes, adems pueden presentarse cambios fisulares que mas tarde se tornan lobulares, dndole a la lengua un aspecto rojo intenso y vidriado.

En estados avanzados pueden aparecer ulceras muy dolorosas una reas de atrofia grave, sobre todo en pacientes que utilizan prtesis. Se observa tambin una queilitis angular generalmente asociada a alguna forma de candiasis atrfica. En sujetos con talasemia se observan cambios seos que radiogrficamente se aprecian como engrosamiento y borramiento trabecular, adems observarse zonas radiolucidas circulares en el hueso alveolar, que pueden provocar movilidad y migracin dental, y que clnicamente pueden detectarse por mal posicin dental y mal oclusin.

En la anemia drepanoctica o de clulas falciformes existe osteolisis de leve a avanzada, perdida del trabeculado y apariencia de espacios medulares amplios e irregulares, lo que ocurre secundariamente a una hiperplasia compensadora de la medula sea. En los infantes que han sufrido eritoblastosis fetal no es extrao observar cambios del tipo de pigmentaciones en esmalte y dentina de color verdoso, pardo o azulado que no alteran el desarrollo de la segunda denticin, aunque existe la posibilidad d que estos cambios locales se acompaen de hipoplasia adamantina. El efecto es solo en la apariencia de los dientes deciduos.

Enfermedades hematologicas.
Policitemia. Aumento de la masa total de hematies. Seudo-Policitemia. Elevacion de hematies hemoglobina y hematocrito, sin elevacion global de los eritrocitos. Clases de Policitemia. Policitemia de las alturas. Policitemia secundaria a enfermedades pulmonares obstructuras cronicas. Policitemia relacionada a alteraciones renales. Policitemia originada por exeso de androgenos y corticosteroides.

Policitemia Vera. Se presenta aumento de la masa global corporal de los hematies + leucocitosis + trombocitosis displasia mieloide. Laboratorios: Globulos rojos 6.000.000/mm3 Hb= 18g Hto= 54% Clinica: Mas en varones de 50 a 60 anos Sangre hiperviscosa, con estasis circulatoria y mala oxigenacion de los tejidos. Complicaciones: Insuficiencia cardiaca Isquemia cerebral Ataque coronario fenomenos tromboembolicos. Tratamiento: Flebotomias.

Manejo Odontologico del Paciente con Policitemia.

Ningun paciente con P.V puede ser intervenido sin examenes previos y estricto control medico. 2. No dar anestesicos por inhalacion. 3. Las emergencias bucales deberian atenderse solo de manera paliativa.
1.

Manifestaciones Bucales de la Policitemia.

1.

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Eritema intenso. Sangrado gingival. Petequias. Equimosis. Hematomas. Ulceraciones. Epistaxis.

Trastornos Leucocitarios.
Pueden afectar: 1. Numero -> + frecuente. 2. Forma. 3. Funcion. Numero: + 10.000 Leucocitosis. -4.000 Leucopenia. Causas de Leucocitosis: Necrosis por isquemia, intoxicacion, quemaduras, infecciones, traumatismos severos, estres.

Neutrofilia: Infarto del miocardio. Infecciones bacterianas. Infecciones por hongos. Enfermedades de tipo inmunitario. Hemorragias. Quemaduras graves. Administracion de cortisonas.

Eosinofilia: Alergia a farmacos. Asma, Penfigo, Artritis reumatoidea. Infecciones parasitarias. Enfermadad de Hodgkin.

Basofilia:

Sinusitis. Nefrosis. Colitis ulcerativa. Viruela-Varicela. Monocitosis: Infecciones bacterianas. Neoplasias malignas. T.B. Sifilis. Endocarditis Bacteriana. Brucelosis. Malaria. Linfocitosis: Infecciones cronicas. Infecciones virales. Leucemias

Neutropenia: Cifras inferiores a - 1.800 x mm3 Leve - 500 x mm3 Moderada - -500 x mm3 Severa

Eosinopenia: Infecciones agudas. Administracion de cortisonas. Basofilopenia: Administracion de cortisonas. Urticaria. Edema angioneurotico.

Linfopenia: Cifras menores a - 1.500 x mm3 * Insuficiensia cardiaca. * Necrosis pancreatica. * Neumonia. * Lupus. * T.B. * Malaria.

Manejo Odontologico Leucocitarios.

1.

Del

Paciente

Con

Transtornos

Origen Pulpa Periodonto ( neutrofilos, drenajes quirurgicos) Leucocitosis formula desviada a la izquierda. Leucopenia -> Riesgo de infeccion. Tratamiento: Amoxicilina 3g Via oral 1 hora antes de la consulta. Eritromicina 1g a 800mg 2 horas antes. Clindamicina 300mg 1 hora antes. Estricto control de la placa bacteriana.

Examenes Complementarios.
numero de GB.
Hemograma

formula leucocitaria.
Cultivos antibiogramas.

Manisfestaciones Bucales de los Transtornos Leucocitarios. Agrunolocitosis-> tratamiento con quimioterapia. osteomelitis ulceras aftosas septicemias amikacina 500mg c/12 h I.V. Neutropenia: ulceras profundas de olor necrotico-> anestesicos topicos ; bacitracina-neomicina ; nistatina ; hidroxido de magnesio. pericoronitis. absceso periapicales. antibioticos cultivos.

Leucemias. Concepto: Neoplasias malignas por aumento anormal e incontrolado de clulas germinales que originan los GB, que pueden invadir a otros rganos del SRE como Bazo Hgado Ganglios linfticos y otros no hematopoyticos.
Clasificacin: Por el tipo celular. Granulociticas (mielociticas) Monociticas. Linfociticas.

Por madurez o diferenciacion citologica: Agudas. Cronicas.

Agudas: celulas: inmaduras. Linfociticas o Mielociticas ninos. adultos. Sintomas de inicio: subdito y agresivo. Diagnostico: numero de leucocitos muy elevados o muy bajos (2000 x mm3) anemia normocitica normocronica trombocitopenia.

Cronicas: celulas maduras. Sintomas: cuadro clinico benigno. Diagnostico: numero de leucocitos elevados.

Etiologia: Viral -> Epstem Barr HTLV-l Radiaciones explosiones nucleares Rx. Sustancias Quimicas. Benceno agentes alquitrantes cloranfenicol. Transtornos cromosomicos y geneticos. Cromosoma Filadelfia (22 con traslocacion) Produce leucemia mieloide reciproca del numero 9. Sindrome de down. Sindrome de ruptura cromosomica. Sindrome de Klinefelter. Gemelos univitelinos.

CLINICA: Anemia grave. Trombocitopenia. Disminucin del nmero de granulocitos funcionales. Infiltracin y crecimiento de organos. (linfadenopatias hepatomegalia esplenomegalia dolor oseo infecciones bucales) Complicaciones metabolicas. ( hiperuricemia artritis gotosa insuficiencia renal)

TRATAMIENTO MEDICO.
1.

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Controles sanguneos permanentes. Biopsia medular. Farmacos citotxicos. Transplantes medulares. Antibioticoterapia. Transfusiones (paquetes de: GB Plaquetas) Control renal (halopurinol)

MANEJO ODONTOLOGICO.
Ante la variedad y complejidad de signos y sintomas la complicacin ms frecuente de los leucemicos es la hemorragia y la infeccin. Las posibilidades de manejo son los siguientes:
1.

Pacientes con leucemia crnica o agudizacin odontologo debe cercionarse de lo siguiente:

el

Diagnostico: Si se trata de leucemia crnica se puede intentar mayor variedad de procedimientos dentales. Terapia: Identificar y conocer que clase de antimetabolicos y citotoxicos estan empleando. Cuenta Sanguinea: Contaje leucocitario, eritrocitos y plaquetas ya que de estos valores depende el riesgo de hemorragia y de infeccin.

El paciente en remisin debe ser en este momento entervenido para eliminar los irritantes locales y disminuir los riesgos de infeccin periodontal y pulpar.

LEUCEMIA AGUDA. Los pacientes con leucemias agudas graves: Solo deben recibir tratamientos sintomatico de las lesiones bucales. 2. Atender las urgencias derivadas de los problemas periodontales infecciosos agudos, los tratamientos de rutina estan contraindicados. 3. Cuando el paciente esta estable se instale un control bucodental estricto en especial de caries, pulpares y periodontales.

Paciente Leucemico en receso. 1. Conocer el tipo de leucemia que padece. 2. Conocer que y cuando fue el ltimo tratamiento que recibio. 3. Conocer el estado general del paciente con una biometria hematica. 4. Los parametros deben ser de por lo menos: 70.000 Plaquetas. 10g Hemoglobina. + de 2.000 Neutrofilos.

Paciente con Tratamiento Antileucemico o Transplante de Mdula. 1. Pacientes con menos de 1.000 neutrofilos con tratamientos de leucemia y con focos infecciosos en cavidad bucal se sugiere solo usar profilacticamente antibioticos de amplio espectro. Ej: Ticarcilina= 75mg/ K I.V. c/6h Gentamicina= 1.5mg/K. 2. Es importante tener un estricto control de la salud dental y periodontal.

3. Control cada 4 a 6 meses, para prevenir complicaciones y

establecer prioridades.

4. Esta contraindicada la cirugia periodontal, empleo de

implantes, ningun procedimiento quirurgico debera hacerse sino esta presente el medico-cirujano responsable del paciente.

Consideraciones Farmacologicas. Antimetabolicos citotoxico pueden producir: Ulceraciones disestesias sangrado infecciones, su tratamiento es sintomatico y hay compromisos plaquetarios por lo tanto evitar Salisilatos.
Las Infecciones agregadas seran tratadas con:

Resultados del antibiograma.

En las Infecciones micoticas debe usarse el antimicotico mas

potente y que menos efectos secundarios cause.

 Las infecciones virales responden a tratamientos topicos y

orales o parenterales, siempre el mismo farmaco.

Profilaxis antibiotica solo cuando sea un cuadro evidente de

peligro de produccion de Sepsis, este tratamiento debe ser con antibioticos de amplio espectro.

MANIFESTACIONES BUCALES DE LA LEUCEMIA. Palides de la piel mucosas hemorragia gingival expontanea. Petequias eritema en mucosa bucal y piel. Ulceraciones en mucosa bucal y faringea. Dolor ardor mal olor sin halo eritematoso. Infiltracin de las encias por leucocitos. Parestesias por infiltracion leucemica del V y VII par.