ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

PRESENTADO: Dra. Ana Esther Garca Residente de 1do ao ASESOR: Dra. Arianna Snchez Hache Residente de 2do ao

TRAUMA: Trmino general que se emplea para designar todas las lesiones internas o externas provocadas por una agresin exterior.

TRAUMA MULTIPLE: Traumatismo que afecta a ms de una parte del cuerpo . Sin la necesidad de que estas pongan en peligro la vida del paciente de forma inmediata.

TRAUMA COMBINADO

Dos o mas traumas con cinemticas diferentes.

POLITRAUMATIZADO:
Asociacin de mltiples lesiones traumticas producidas por un mismo accidente, donde por lo menos una de ellas implique riesgo vital para el paciente.

Epidemiologia

Causa cerca de 150,ooo muertes anuales en los estados unidos. Tercera causa de muerte. Principal causa de muerte antes de los 45 aos. Traumatismo causan mas muertes en nios y adolescentes que todas las enfermedades juntas.

FACTORES AGRAVANTES

Edad > de 60 aos o < de 15 aos. Embarazo. Patologa grave preexistente. Condiciones medio ambientales extremas.

PATRON DE MORTALIDAD
Tiene una distribucin de tres vrtices o

etapas.

PRIMERA ETAPA

Los primeros segundos a minutos despus del accidentes, y antes de llegar al hospital generalmente es causada por lesiones cerebrales graves, lesiones cardiacas, ruptura de aorta y de los grandes vasos . Representa el 40% de las victimas.

SEGUNDO ETAPA

Los primeros minutos hasta horas despus de producido el traumatismo. La muerte sobreviene como consecuencia de obstruccin de vas areas, un hematoma subdural, hemoneumotrax, ruptura del bazo, laceracin heptica, fracturas de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia grave, representa el 50% de las victimas.

TERCER ETAPA

Varios das o semanas despus del traumatismo, secundaria a sepsis o a falla orgnica mltiple. La calidad de la atencin dada durante cada una de las etapas previas tiene influencia en el pronstico final. Se observan las secuelas de la hipo perfusin de los rganos experimentada poco despus de la lesin.

PROTOCOLO DE ACTUACIN

En 1978 el comit de trauma del colegio americano de cirujanos elabor el denominado Curso de Apoyo Vital en Trauma (ATLS) con el objetivo de capacitar personal en la atencin inicial del paciente politraumatizado (PTM). Este consta de 3 fases: 1- Evaluacin primaria. 2- Evaluacin secundaria. 3- Tratamiento definitivo.

Signos vitales anormales GCS menor 14 o PS menor de 90 y FR <10 o >29 Traumatismo de sistema mltiple Lesin del SNC Sospecha de Fractura de pelvis Expulsin Aprisionamiento Cadas mayores de 3 veces la altura del paciente Desaceleracin rpida Accidente entre automvil y peatn Volcamiento del vehculo Exposicin a una explosin

Signos vitales anormales GCS menor 14 o PS menor de 90 y FR <10 o >29 Traumatismo de sistema mltiple Lesin del SNC Sospecha de Fx de pelvis Expulsin Aprisionamiento Cadas mayores de 3 veces la altura del pct Desaceleracin rpida Accidente entre automvil y peatn Volcamiento del vehculo Exposicin a una explosin

Evaluacin primaria A. Vas areas permeables con control de columna cervical

B. Respiracin y ventilacin C. Circulacin con control de hemorragias

D. Discapacidad neurolgica
E. Exposicin o contacto.

A. Vas areas permeables con control de columna cervical Cuerpos extraos o fracturas maxilofaciales que pudieran obstruir el paso del aire. Paciente con esfuerzo respiratorio utilizar maniobra de levantar la barbilla o introducir una cnula por va bucal o nasal.

A. Vas areas permeables con control de columna cervical Succin farngea para prevenir la aspiracin si el paciente vomita. Intubacin endotraqueal Cricotioidotomia Alinear cuello y aplicar collarn

B. Respiracin y ventilacin Si el paciente respira, se encuentra intubado y con ventilacin, se inspecciona, ausculta y palpa el trax y cuello para detectar anormalidades.

B. Respiracin y ventilacin

Inspeccin:
Ingurgitacin yugular Disminucin de la movilidad

Palpacin:
Disminucin de la movilidad

Percusin:
Timpanismo (neumotrax a tensin)
Matidez (hemotrax masivo).

Auscultacin:
Abolicin del murmullo vesicular.

B. Respiracin y ventilacin Anormalidades Desviacin de la trquea Crepitacin Trax poli fracturado Heridas torcicas abiertas Fractura del esternn Ausencia de ruidos respiratorios en uno o ambos hemitrax.

C. Circulacin con control de la hemorragia Hemorragias externas. Estado hemodinmico. Vas venosas. Monitorizacin de los signos vitales.

C. Circulacin con control de la hemorragia

CLASE I Perdida sangunea (ml) Perdida sangunea % Frecuencia del puso Presin Arterial Presin del Pulso (mmhg) Tratamiento Hasta 750 CLASE II 750-1500 CLASE III 1500-2000 CLASE IV 2000

Hasta 15% 100 Normal Normal o Elevada

15-30% 100-120 Normal Reducida

30-40% 120-140 Reducida Reducida

40% 140 Reducida Reducida

D. Discapacidad neurolgica
Valoracin

conciencia.

neurolgica del nivel de

Dimetro Escala

y reactividad pupilar.

de coma de Glasgow.

Medicin Apertura ocular

Escala de Glasgow
Respuesta
Espontneos Ante instrucciones verbales Ante estmulos dolorosos No hay respuesta

Calificaci n
4 3 2 1

Leve 13-14 Moderado 12-9

Grave 3-8

Respuesta verbal

Orientado y conversa Desorientado y conversa Palabras incoherentes Sonidos incomprensibles Sin repuesta Obedece instrucciones verbales Localiza el dolor Flexin- retraccin Flexin anormal (descorticacin) Extensin (descerebracin) Sin respuesta

5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Respuesta motora

E: Exposicin o contacto
Desnudar

completamente al paciente, previniendo la hipotermia , buscando equimosis, laceraciones, cuerpos extraos y fracturas abiertas.

Revaluacin

de los pasos A,B,C,D y de lo procedimientos realizados.

EVALUACIN SECUNDARIA
H- Hora del accidente. I - Identidad de la victima. S - Salud previa/ embarazo. T - Txicos( frmacos, drogas, alcohol ) . O- Origen del accidente(mecanismo de produccin). R - Relato de los testigos. I - Ingesta reciente. A- Alergias. L- Lesional (mecanismo).

EXPLORACION FISICA
Cabeza y cara Cuello Trax Corazn Pulmn Abdomen Pelvis Recto y genitales Extremidades (estabilizando las fracturas) Espalda Neurolgico

Completar evaluacin neurolgica y de los procedimientos realizados.

Sondaje Gstrico Sondaje urinario Rx bsicas: Rx lateral columna cervical PA, AP trax AP pelvis Estudios diagnstico de abdomen : Puncin Lavado Peritoneal ECO Abdomen Laparotoma Exploratoria TAC FAST Estudios diagnstico craneoenceflico TAC Crneo Pruebas de laboratorio

Se busca liquido en : 1. Pericardio 2. Fosa hepatorrenal de Morrison 3. Alrededor de la vejiga 4. Regin periesplenica

Clnicas de lesiones especificas de importancia

Neumotrax a tensin
INSPECCIN: Disnea, distencin yugular Trax asimtrico PALPACIN: Hemitrax abombado, desviacin de la trquea. PERCUSIN: Hiperresonancia. AUSCULTACIN: Ruidos respiratorios disminudos o ausentes

INSPECCIN: Plidez cutnea, sudoracin y disnea. PALPACIN: Piel fra y sudorosa. Hemitrax abombado. PERCUSIN: Matidez en hemitorax afectado. AUSCULTACIN: Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes.

INSPECCIN: Movimiento asimtrico del trax. Paciente disneico, ciantico. PALPACIN: Deformidad del trax. Crepitacin de las costillas. PERCUSIN: Matidez AUSCULTACIN: Crpitantes

INSPECCIN: Aspiracin de aire por la herida a la inspiracin. Salida de aire por la herida a la espiracin. Paciente disneico y taquipneico. PALPACIN: Enfisema subcutneo, trax abombado. PERCUSIN: Hiperresonancia. AUSCULTACIN: Ruidos respiratorios disminudos o ausentes

BIBLIOGRAFIA

Tintinalli Judith E., Enfoque inicial del paciente traumatizado, 6ta ed, vol. II, pgs. 1837-1843.